Capítulo VI. Aproximación histórica a la construcción social participativa de políticas públicas en salud y salud mental para enfrentar el desplazamiento forzado y atender las víctimas del conflicto armado en Colombia
Historical approach to the participatory social construction of public health and mental health policies to confront forced displacement and care for the victims of the armed conflict in Colombia
p. 151-172
Résumés
En esta investigación se realiza una aproximación al desarrollo de la participación social en la construcción de las políticas públicas y lineamientos en salud y salud mental para la población en situación de desplazamiento forzado y víctima del conflicto armado interno. En tal sentido, se establece un análisis histórico a partir de la documentación asociada a dicho desarrollo y el análisis de expertos en este campo. Además, se da cuenta de las limitaciones en este desarrollo, relacionadas con la priorización de la mirada económica sobre la salud, la salud como servicio y la implementación restringida de los avances documentales en el sector.
In this research, an approach is made to the development of social participation in the construction of public policies and guidelines in health and mental health for the population in forced displacement situation and victim of the internal armed conflict. In this sense, a historical analysis is established based on the documentation associated with said development and the analysis of experts in this field. It realizes the limitations in this development, related to the prioritization of the economic perspective on health, health as a service and the restricted implementation of documentary advances.
Entrées d’index
Keywords : social participation in health, forced displacement, victims of armed conflicto, public policies
Palabras claves : participación social en salud, desplazamiento forzado, víctimas del conflicto armado, políticas públicas
Texte intégral
1. Introducción
1Los espacios participativos, de construcción de política pública en Colombia, han sido limitados y solo hasta 2017 se establece una política nacional de participación en salud social (ppss), que realiza un recuento del desarrollo de la participación social en este campo, de las limitaciones que se han configurado y da algunos lineamientos para considerar en el ejercicio participativo (Ministerio de Salud y Protección Social, 2017a).
2A pesar del amplio desarrollo mundial que ha tenido el concepto de participación en las políticas públicas, de la participación en la región (Valverde Mosquera, 2019) y de la participación social en salud, la injerencia de la participación en la construcción de las políticas de salud en general y aquellas dirigidas a la población víctima del conflicto en Colombia ha sido limitada, de carácter reciente, oscilante en sus características y producto parcial de la Ley de Víctimas, Ley 1448 de 2011 (Ministerio del Interior, 2012).
3El desarrollo de lineamientos para la atención en salud y la atención psicosocial para víctimas del desplazamiento forzado y del conflicto armado, a pesar de la Ley 1448 y del desarrollo del Programa de Atención Psicosocial y Salud Integral a Víctimas (papsivi) (Ministerio del Interior, 2012), solo se hace realidad hasta el año 2017 con la elaboración de un protocolo para la atención en salud para las víctimas con enfoque psicosocial (Ministerio de Salud y Protección Social, 2017b). Dicho protocolo es respaldado parcialmente por la Política Nacional de Salud Mental de 2018, que enuncia el enfoque psicosocial como una de sus aproximaciones y, por tanto, lo consolida como el acercamiento necesario para la población colombiana víctima del conflicto armado, lo cual guarda estrecha relación con su salud mental (Ministerio de Salud y Protección Social, 2018).
4El desarrollo de este capítulo implica entonces abordar el ejercicio participativo en el abordaje –amplio– de la salud, la salud mental y el planteamiento de lineamientos de atención para las víctimas del desplazamiento forzado y, en general, del conflicto armado en este campo.
5Además, en esta discusión se debe considerar que también han existido posturas críticas relacionadas con la construcción de la salud y la política públicas en salud, no como espacios reales de participación social, sino como formas o prácticas discursivas de control de las sociedades, en general, y de la población víctima de los conflictos. Lo planteado, desde esta postura crítica, en las políticas públicas en salud es una “medicalización de la sociedad y la intervención focalizada en individuos y poblaciones” (Restrepo, 2012, p. 39). En términos de Restrepo (2012), corresponde a un fenómeno que se da a través de la “naturalización de nociones como trauma, riesgo, vulnerabilidad y salud mental en la atención a víctimas del desplazamiento forzado en Colombia” (p. 39).
6También existen posturas críticas en torno al desarrollo de la participación social en las políticas públicas (Valverde Mosquera, 2019) y las de salud, posturas en las que, a modo de ver de algunos autores “los gobiernos han trabajado y han puesto todo el énfasis en generar un ‘orden’ verticalmente proyectado, planificado y dirigido, con el fin de generar un rígido control institucional de y sobre la sociedad civil –a nombre de su bienestar–, evitando la participación real” (Illanes, 2018, p. 8). Aunque la afirmación de Illanes corresponde al caso chileno, es necesario preguntarse si representa una práctica compartida en el contexto latinoamericano.
7Lo anterior remite además a la necesidad de reconstruir la estructuración histórica de la participación social en salud desde los años sesenta y setenta del siglo pasado, no solo en los términos de organismos multilaterales, sino además de la experiencia contextualizada en Iberoamérica.
8Es claro, por tanto, el contexto amplio y complejo en el desarrollo de las políticas públicas en salud y de la necesaria participación ciudadana social, familiar y comunitaria en ellas, que, sin embargo, requiere de discusión y un abordaje plural y crítico. Así mismo, de una mirada que considere la trayectoria histórica socio-normativa (Escudero & Molina Bulla, 2011) en el campo de la salud en general y aquella dirigida a las víctimas de violencia sociopolítica y los diversos contextos en los que se establece, lo que incluye a las víctimas del conflicto armado y particularmente a las víctimas del desplazamiento forzado.
9En este capítulo y en relación con lo planteado, se desarrolla un análisis histórico de la construcción de políticas públicas/lineamientos en salud/salud mental dirigidas a población víctima del desplazamiento forzado (del conflicto armado y de la violencia sociopolítica) y el proceso social participativo en su construcción, así como las limitaciones y tensiones presentes o identificadas en dicha discusión/construcción. En tal sentido, se aproxima a conocer los desarrollos de dicha política y su propuesta participativa, así como la experiencia y percepción que sobre dicha participación tienen expertos en política pública, atención psicosocial y salud mental, y que han trabajado en torno a la elaboración de estos lineamientos o en contextos de crisis humanitarias.
10En tal sentido, la pregunta base de esta investigación es: ¿existen, en la historia reciente, espacios de participación social efectiva para el desarrollo de políticas/lineamientos en salud para víctimas de conflicto armado o del desplazamiento forzado en Colombia?
2. Metodología
11Corresponde a un análisis histórico de la construcción de política pública en torno a un eje específico de participación social en las decisiones en salud para las víctimas del conflicto armado colombiano. Se acude al desarrollo participativo planteado en documentos normativos –fruto del papsivi–, los lineamientos y el protocolo de atención integral en salud a víctimas (Ministerio de Salud y Protección Social, 2017b), así como al análisis de su desarrollo de acuerdo con las narrativas obtenidas a través de entrevistas a profundidad en 2019 a expertos nacionales que han participado en el campo de la salud mental a los largo de las últimas décadas y en la asesoría a estos lineamientos estatales, como el desarrollo del protocolo de atención integral en salud con enfoque psicosocial a víctimas del conflicto armado (Ministerio de Salud y Protección Social, 2017b), lo que definió su elección para las entrevistas.
3. Fuentes
12En primera instancia, los documentos de política pública desarrollados para las víctimas en lo que se refiere a la participación social en salud y los elementos participativos en la construcción de la atención integral en salud.
13En segundo lugar, se acude a la narrativa de expertos en la construcción de políticas en salud/salud mental en contextos generales y dirigidas a las víctimas del desplazamiento forzado, y su análisis sobre la construcción participativa de la norma frente al desplazamiento forzado y las víctimas del conflicto armado interno.
14Lo anterior permite una aproximación comprensiva de la política pública desde la óptica de la participación, de su línea de tiempo y del desarrollo social participativo para la comunidad en situación de desplazamiento forzado y víctima del conflicto armado como formas de la violencia sociopolítica en Colombia.
4. Marco conceptual y teórico
15En relación con la atención en salud para víctimas del desplazamiento forzado, del conflicto armado y la violencia sociopolítica, en este capítulo se tienen en cuenta las consideraciones que, sobre la atención en salud, están planteadas en la Ley de Víctimas (Ley 1448 de 2011), en el sentido de establecer como elementos básicos la atención psicosocial, así como una atención integral en salud con enfoque psicosocial (Ministerio del Interior, 2012).
16Generar lineamientos para hacer realidad la atención en salud se ve reflejado en el desarrollo del papsivi y en los lineamientos de atención en salud que desde 2013 se intentaron concretar, viendo la luz en 2017 (Ministerio de Salud y Protección Social, 2017b). El trámite para su desarrollo e implementación ha sido analizado en otros documentos, en donde se da cuenta de las dificultades para su avance efectivo (Molina Bulla, 2017).
17Los lineamientos de atención en salud hacen énfasis en los enfoques de atención primaria y diferencial. Se plantea una mirada ampliada y se intenta establecer una aproximación no medicalizada de los diferentes tipos de intervención, a pesar de establecer el ejercicio para su elaboración inicial en torno a la construcción de medicina basada en la evidencia. Para obtener una postura más convocante, se requirió de ajustes en su consolidación a partir de una consulta con asesores y con la comunidad (Ministerio de Salud y Protección Social, 2017b).
18Los ajustes realizados en la metodología para el protocolo se articulan con la participación en salud, como lo plantea el artículo 14 de la Ley 1448 de 2011, en donde se establece como principio general la participación conjunta:
La superación de la vulnerabilidad manifiesta de las víctimas implica la realización de una serie de acciones que comprende: el deber del Estado de implementar las medidas de atención, asistencia y reparación a las víctimas; el deber de solidaridad y respeto de la sociedad civil y el sector privado con las víctimas, y el apoyo a las autoridades en los procesos de reparación; y la participación activa de las víctimas.
19Por otro lado, en términos del modelo de aproximación y el concepto de participación social en salud se considera base primordial en salud lo planteado por la declaración de Alma Ata de 1978, en donde se establece que: “Las personas tienen el derecho y el deber de participar individual y colectivamente en la planificación e implementación de su atención sanitaria” (who/paho, 1978, p. 1).
20Además, como citan Restrepo Vélez y Vega Romero (2009) a partir de Alma Ata:
La atención primaria sanitaria: Requiere y promociona un autodesarrollo comunitario e individual al máximo posible, con participación en la planificación, la organización, el desarrollo y el control de la atención primaria sanitaria, haciendo un uso más completo de los recursos locales y nacionales, y de otros recursos disponibles; y para finalizar, desarrolla, a través de una formación apropiada, la habilidad de las comunidades para participar (p. 155).
21Así mismo, estos conceptos se asocian en la actualidad con el desarrollo de la Política Nacional de Participación Social en Salud (ppss) que considera dicha participación “como derecho y práctica social”. En términos de esa política, “es la posibilidad material de producir bienestar y la realización del derecho a la salud”. En el desarrollo de este ejercicio de construcción conjunta de la salud, “todos los actores sociales de una comunidad hacen parte en las deliberaciones y decisiones sobre cualquier problema que afecta a la comunidad, en el entendido que la salud es un bien público” (Ministerio de Salud y Protección Social, 2017a).
22La Política Nacional de Participación Social en Salud es expedida por la Resolución 2063 del 9 de junio de 2017 y se basa en un documento técnico anexo que aborda de manera sucinta el desarrollo histórico de la participación social en Colombia, así como los principios de dicha participación (Ministerio de Salud y Protección Social, 2017a). Lo anterior incluye la capacidad de participar en las decisiones sobre necesidades y prioridades, y la asunción de las responsabilidades y obligaciones para la formulación de planes y adopción de medidas en salud, así como para evaluar los resultados en dicho campo (Ley 1715 de 2015).
23La construcción de la política de participación social en salud (ppss) se dio en un espacio de análisis de información secundaria y primaria, este último gracias los aportes de ciudadanos y trabajadores con trayectoria en espacios participativos y talleres relacionados con la metodología planteada en 2014 y retomado en 2015 luego de expedida la Ley Estatutaria de la Salud de ese año (Ley 1715). También se tuvieron en cuenta la retroalimentación de los grupos participantes, así como de expertos, y la retroalimentación en una tercera fase de parte de referente territoriales de salud (Ministerio de Salud y Protección Social, 2017b).
24La descripción del proceso de construcción resalta el hecho de acudir a los actores sociales que tuvieran un rol “representativo” en las organizaciones y así como a las comunidades en las que desarrollan o agencian dicha labor. El proceso participativo, que tuvo en cuenta elementos territoriales y organizativos, da cuenta de un propósito de base amplio en su formulación. Sin embargo, en este punto es del caso resaltar las diferencias asociadas a la elección de quienes construyen la participación social y cómo esta elección se relaciona con las corrientes o enfoques de participación social.
25Por un lado, podría considerarse la participación social en salud de base comunitaria y obrera que se plantea la búsqueda, la protección y el goce efectivo de los derechos, así como de la “democracia verdadera” (Illanes, 2018) u otra forma de participación en la que se buscan espacios representativos asociados a organizaciones contextualizadas que participan de lo público. Lo anterior lleva a un abanico de interpretaciones y actuaciones sobre el ejercicio de la participación, algunas de las cuales son descritas en la política elaborada (leyes de participación, “donde no hay doctor”, comisiones de salud del pueblo, campañas patrióticas sanitarias, actividades de autoayuda, comisiones, etc.).
26Es allí donde toma importancia histórica el papel de la Declaración de Alma Ata (who/paho, 1978) en apoyo de estas propuestas en nuestro contexto regional iberoamericano, y que para Colombia se verán representadas en los consejos locales de salud.
27Adicionalmente, en 1991 se estableció un marco favorable de democracia participativa en relación con la nueva Constitución Política, que enarbola la búsqueda del Estado social de derecho, que también se vio apoyada por un ejercicio de descentralización en salud que ya había sido promovido con la Ley 10 de 1990. La crisis de las democracias representativas se ve reflejada en la participación en salud, dada la necesidad de que la participación en salud dé cuenta realmente de los consensos ciudadanos (Ministerio de Salud y Protección Social, 2017b).
28Es del caso aclarar que, desde una perspectiva fenomenológica, no se acoge en este capítulo una noción unívoca de participación y en cambio se espera rescatar la multiplicidad de sus expresiones en el campo. Sin embargo, lo anterior no obvia establecer la exigibilidad estatal de la política de participación social en salud, con base en la política de participación en salud de 2017 y la Constitución Política de 1991.
5. Resultados
29A continuación, se plantea la descripción de los resultados en términos de una trayectoria de la participación social en salud y atención a la población en situación de desplazamiento forzado y víctimas del conflicto armado. Esto es, una identificación de la línea de tiempo en este desarrollo a partir de los documentos y los expertos entrevistados.
30Se establece a través de la indagación las siguientes etapas en este desarrollo:
Primera fase -Atención en salud sin participación y sin enfoque psicosocial (medicalización y patologización de las víctimas)
Segunda fase - De derechos en el ámbito constitucional (hito de 1991)
Tercera fase - El desplazamiento forzado y la salud (intervenciones más allá de la medicina y los equipos de salud al inicio del siglo xxi)
Cuarta fase - El Estado y el enfoque psicosocial actual (participación de otros modelos y discursos en torno al conflicto armado y las víctimas)
Quinta fase - Prospectiva ( ¿intervenciones en el marco del derecho a la salud y la participación social parcial?)
5.1. Primera fase - atención en salud sin participación y sin enfoque psicosocial (medicalización y patologización de las víctimas)
31En la construcción estatal de políticas en salud predomina en la segunda mitad del siglo pasado la herencia higienista y eugenésica que se ve reflejada en una marcada medicalización y, ante todo, patologización de la salud, lo cual se centra en el abordaje individual y poblacional. Lo anterior se ve también en la estructura de los consejos nacionales de salud mental de los años setenta del siglo xx, primordialmente académicos y disciplinares. Esta mirada medicalizada explica el predominio de la atención centrada en la enfermedad, a pesar de eventos emergentes como el inicio de la atención primaria en salud, con la Declaración de Alma Ata y la noción de participación planteada en esta (Escudero & Molina Bulla, 2011). No hay en ese momento un reconocimiento en el país de las víctimas en un sentido global y de la afectación de los derechos humanos, ni del conflicto armado interno que permita considerar un manejo diferencial como población vulnerable y vulnerada.
32La participación social para aquel momento era ante todo de carácter institucional (Escudero, 2019), estaba más reglada y, en otros ámbitos de salud, tenía una limitada participación real, luego el reconocimiento de discursos diversos era también limitado. En tal sentido y de acuerdo con los entrevistados, los espacios de participación se ven restringidos en la construcción de política pública en salud, relegada a las posturas estatales e institucionales (Escudero, 2019; Herazo, 2019).
33A pesar de lo anterior, se plantean intentos iniciales de espacios participativos desarrollados en primera instancia a partir de la oms y tardíamente, con el siglo xx, con el trabajo desde el Ministerio de Salud (Restrepo, 2019). En contraste con estos elementos iniciales se identifican algunos desarrollos locales en Bogotá, basados en espacios eclesiásticos y dispensarios asociados a las parroquias, con la influencia de la teología de la liberación, y en espacios comunitarios, que luego son asumidos como centros de salud por el Distrito Capital. Existieron también opciones, avances de equipos interdisciplinares y modelos basado en el trabajo en equipo en sitios específicos del país (Escudero, 2019).
34En tal sentido, en este periodo predomina para la atención de lo que serían descritas en el siglo xxi como víctimas del conflicto, la atención integral en salud entendida como el abordaje de las consecuencias físicas y psicológicas de la guerra (Escudero, 2019), sin que en ello existiera un ejercicio participativo de las víctimas del conflicto, conceptos que para el momento tampoco se hacen visibles. Predomina además la atención en salud a las fuerzas armadas y las consecuencias del conflicto, lo que da sentido a un predominio de una mirada medicalizada de las consecuencias, fruto de la influencia –también– del desarrollo en este campo de la psiquiatría norteamericana y de las clasificaciones diagnósticas en torno al concepto de trastorno de estrés postraumático (American Psychiatric Association, 2014).
35Como se puede observar, además, es el campo de desarrollo social lo que construye y define la comprensión de la salud, la salud mental y el abordaje que ha hecho de fenómenos como la violencia sociopolítica, así como los discursos y las prácticas asociadas, tal como se ha planteado en otros espacios y lo apoyan autores expertos (Restrepo, 2012; Molina-Bulla, 2015; Herazo, 2019; Escudero, 2019) que participaron con sus experiencias en esta investigación.
5.2. Segunda fase - de derechos en el ámbito constitucional (hito de 1991)
36Existen, a partir de la última década del siglo xx, algunos actores y grupos con posturas asociadas al rescate de derechos en salud en general (Herazo, 2019) y de las víctimas de la “violencia de grupos al margen de la ley”, pero su alcance e injerencia en la construcción participativa resulta limitada. Se inicia paulatinamente la participación de carácter representativo de las instituciones, más que el espacio real de la participación comunitaria. A modo de ver de Escudero (2019), esta situación persiste aún en el momento actual y el ejercicio de la participación se ve todavía limitado por esta razón.
37Es entonces más clara la dificultad asociada con el abordaje de las víctimas y su reconocimiento, ya que los espacios institucionales para su participación no son tampoco evidentes (Herazo, 2019) y por tanto sus necesidades quedan subordinadas al discurso prevalente que niega el conflicto y que restringe los espacios de participación en general. Todo lo anterior a pesar del reconocimiento Constitucional en 1991 de la participación social, de la Ley 100 de 1993 y políticas ulteriores.
38En términos de Restrepo (2019), con la Constitución de 1991 se inaugura un espacio de discusión propicio para hablar de participación social en salud en la formación del recurso humano y de la representatividad democrática del país. Sin embargo, se establece también como un objeto de disputa, en el terreno, el abordaje y los protagonistas de ese espacio de disputa, con varios actores en tensión.
39También se planteaba, para aquel momento, una idea de superación de los diagnósticos como centro del énfasis de las intervenciones en salud y establecer como meta la participación política, inclusive en salud, a partir de la Ley 100 de 1993 –paradójicamente–, del tema de la descentralización en los años noventa y de la búsqueda de “cómo garantizar la representatividad”.
40Sin embargo, “la participación se acabó apenas se legisló” en palabras de Restrepo (2019). Cuando se establece la participación como requisito, paradójicamente se convierte en una trampa para que esta no se dé, en la medida que se hacía verificable, procedimental, pero finalmente burocrática. Aunque se les da visibilidad a los colectivos, en la minucia se genera una tecnología –en términos de Foucault (2008)– que se limita a una lista de comprobación de la asistencia.
41Hay que distinguir entonces entre dos procesos distintos: uno de empoderamiento, que logran los movimientos, y el de participación real en la discusión de la salud (Restrepo, 2019).
42Todo lo anterior a pesar de que existía apoyo de la oms y ops que, por medio de Helena Restrepo difundió la participación, los hábitos de vida saludables, la reorganización de los sistemas de salud, los entornos, la comunicación de salud, o con Gustavo de Roux a la cabeza y después Camilo González Pozo en el Ministerio de Salud, al inicio con una mirada más sociológica y posteriormente con una perspectiva de seguridad social (Restrepo, 2019).
43En relación con los ejercicios nacionales, no es claro el desarrollo de estos procesos ni cómo se estaba dando, primordialmente en términos del desarrollo de la Ley 100 de 1993 y el modelo de aseguramiento, en particular en salud mental y los espacios dirigidos a la población víctima del desplazamiento forzado.
44Son, entonces, espacios específicos de desarrollo y con propuestas de participación que superaran la idea de la atención en salud, pero que, en términos de Restrepo (2019), contrastaban con ese énfasis de la época en la atención, en los costos y los que la simple la presencialidad era la base de la representación y la participación, como estaba planteado en la Ley 10 de 1990. Por tanto, mucho de lo propuesto en términos de la participación en los territorios termina limitándose a una idea de oferta de servicios, de unos prestadores dentro del marco de la atención, del sistema de salud, en lo que los expertos están de acuerdo (Restrepo, 2019; Escudero, 2019; Herazo, 2019).
45Sin embargo, en este marco ambiguo surge la Política Nacional de Salud Mental de 1998, y en la que las consecuencias del conflicto armado (o la violencia) aparecen esbozadas en términos del desplazamiento forzado –no de víctimas del conflicto armado– y el planteamiento en el que se requiere su atención en salud, pero en ningún caso hay claridad sobre los espacios de participación comunitaria real y mucho menos de las víctimas (Ministerio de Salud de Colombia, 1998).
46Lo anterior tiene sentido dada la mirada restrictiva de la salud y de la participación, a pesar de las propuestas que se desarrollaban y el apoyo desde oms y ops. Esto resalta la diferencia de los discursos en todos los niveles, la cual es planteada por María Helena Restrepo (Restrepo, 2019).
47Gracias a la Constitución de 1991 es claro que se establece un marco de derechos sociales más amplio (desc), pero esto contrasta con la noción económica de la salud como servicio (Asamblea Nacional Constituyente, 1991). Dicha mirada económica es explícita en la Ley 100 de 1993, dentro de la cual existe un espacio para la atención de la situación de desplazamiento en el ámbito transitorio de la población “vinculada” (Congreso de la República, 1993). Esto, desde una perspectiva de garantía de la atención “universal”, pero limitada en la práctica por las características del sistema, la negación del discurso constitucional de derechos y una mirada empobrecida de la participación social de los grupos más vulnerables y vulnerados, no solo las víctimas.
48Ahora bien, en torno a la población en situación de desplazamiento y de acuerdo con la Evaluación y estudio técnico de los proyectos de atención psicosocial a psdv 2000 a 2005 (2006), citado por el Ministerio de Protección Social del momento –ahora Ministerio de Salud–, se afirma que para antes de 2002 los avances en términos de atención a las víctimas del desplazamiento forzado eran limitados:
El Ministerio de Salud expide desde el Área de Salud Mental la Política de Salud Mental, donde aparece lo psicosocial desde un enfoque clínico y de enfermedad mental. Sustentado en lo terapéutico como estrategia de atención, apenas si perfilando [sic] algunos proyectos con actividades de capacitación para la generación de ingresos (Ministerio de Protección Social, 2009, p. 9).
49Con base en lo anterior se puede afirmar que los avances en torno a una mirada distinta de la visión medicalizada de la intervención en salud y salud mental para la población en situación de desplazamiento forzado, así como su participación, solo iniciaría en el marco de una nueva aproximación en el siglo xxi, gracias a una noción más amplia de víctimas de conflicto. Sin embargo, esta nueva aproximación se dará con un carácter eminentemente institucional, que seguiría limitado en su alcance, como plantea Herazo (2019), en tanto se ve restringida a la elaboración de documentos sin mayor implementación posterior.
50Hay que reconocer que, a pesar de las limitaciones, el gran logro de esta época fue “hacer visible un país invisible”, con una idea inicialmente más participativa y con diferentes formas posibles de pertenencia y representación en salud. Posteriormente se limita a la prestación de servicios, lo que también fue evidente en la implementación en toda América Latina, por parte de la ops, en donde la renovación de la atención primaria se asimiló a la prestación de un servicio de salud (Restrepo, 2019).
51En relación con lo anterior, en el año 2000 toma fuerza la mirada neoliberal, la mirada desde el aseguramiento y la preminencia de un enfoque de gestión del riesgo, ante todo económico. La participación se convierte en una mirada y evaluación desde los costos para cada uno de los actores del sistema en términos de la enfermedad, y la participación se comprende como cobertura universal (Restrepo, 2019).
52Se inicia para este momento la participación de los familiares de pacientes y los usuarios gracias a la labor del Ministerio de Protección Social al convocar otros actores a nuevos espacios de diálogo. Esta propuesta contrasta con la idea paralela de la sostenibilidad económica del sistema, dentro de lo que se involucra gradualmente una nueva lectura del costo de la violencia y la necesidad de intervenir dicho fenómeno dados sus desenlaces económicos. Solo esto lleva a una visibilidad práctica de las víctimas (Restrepo, 2019).
5.3. Tercera fase - el desplazamiento forzado y la salud (intervenciones más allá de la medicina y los equipos de salud al inicio del siglo XXI)
53Es claro que, para el momento de decidir en torno a políticas públicas y lineamientos para la atención en salud en el nuevo siglo, se establece una ampliación del campo de acción gracias a otras disciplinas participantes y una mirada desde el ámbito de la protección que se debía articular con otros sectores. Lo anterior se ve reflejado en la labor en torno a la atención a la población en situación y condición de desplazamiento forzado que desarrolló el sector (Ministerio de Protección Social, 2009).
54Se da un proceso derivado de la importancia gradual de los derechos humanos en contraposición con la mirada económica del sistema, en donde se insiste en una participación política como contexto de desarrollo propicio. Este contexto se había relacionado con los movimientos de izquierda y con el proceso de paz que suscitó la Asamblea Constituyente en el siglo anterior (Restrepo, 2019).
55Inician además otros procesos y espacios de participación interdisciplinar que brindan la oportunidad para una mayor deliberación en torno al tema de salud y en salud mental (Restrepo, 2019), aunque esto ya venía ocurriendo en algunos espacios académicos, universitarios y de la atención a final del siglo xx (Escudero, 2019), o en territorios específicos, como fue el caso de Bogotá (Restrepo, 2019).
56A nivel nacional, los “Lineamientos de intervención psicosocial de la población en situación y condición de desplazamiento por la violencia en Colombia 2004-2010” (Ministerio de Protección Social, 2009) establecen y priorizan el abordaje psicosocial, pero con particular énfasis en la intervención. Aunque reconocen la prevalencia de los derechos y una mirada holística y diferencial, no son explícitos a la hora de establecer el marco de participación de la comunidad y en particular de las víctimas o personas en condición de desplazamiento forzado.
57Los lineamientos rescatan ante todo la intervención en atención psicosocial y el desarrollo de proyectos en esta área. La caracterización de los actores es indispensable para el abordaje del problema, pero no es claro de qué manera participan en el proceso diagnóstico y en la resolución de las afectaciones en salud, más allá de potencialización de las comunidades, logrando: “La superación de situaciones traumáticas, el restablecimiento de los dd. hh. y, la construcción de una nueva realidad social” (Ministerio de Protección Social, 2009, p. 12).
58En este ámbito se rescata también que, en la elaboración de la Propuesta de Política Nacional del Campo de la Salud Mental (Ministerio de Protección Social, 2007), se realizó un ejercicio participativo y de elaboración de encuestas a los pacientes y a sus familiares en distintas zonas del país. Dichas encuestas giraron en torno a sus necesidades en el marco de una noción de atención primaria en salud mental (Escudero, 2019).
59Con lo anterior podemos entonces establecer que para esta etapa se amplía la mirada sobre la población en general y la más vulnerable/vulnerada, abandonando gradualmente una mirada patologizante en salud y salud mental, con una intención de carácter más amplio e interdisciplinar, de enfoque psicosocial. Sin embargo, se continúa haciendo énfasis en la intervención de la comunidad afectada desde una perspectiva estatal/institucional, sin tener en consideración su participación activa. Los roles y jerarquías se mantienen dentro de este campo de desarrollo, aunque los actores que participan sean más reconocidos y la base de este ejercicio se haga más intersectorialmente.
60Una manifestación de apertura corresponde a la injerencia de otras formas de medicina que tomaron fuerza, de otras terapéuticas y miradas que se empieza a trabajar en relación con proceso de consolidación de equipos de salud para atender a la población desplazada en el marco de una mirada psicosocial y que ligará la atención primaria en salud con este tipo de atención hacia 2009 (Restrepo, 2019).
61Sin embargo, a modo de ver de Herazo (2019), los espacios de participación se ven restringidos y finalmente se reducen a aquello que el sistema de aseguramiento permite. A pesar de las disciplinas participantes, el espacio de decisión suele ser nuevamente de carácter médico y otras propuestas quedan limitadas a los documentos.
62A pesar de un mayor trabajo desde la promoción y la prevención en esta etapa, persiste la restricción de la atención a las víctimas en el marco del modelo de aseguramiento, lo cual marca una línea tendencial en la aproximación al problema en este análisis, lo que además determina y restringe la participación social en salud, así como su desarrollo sustantivo.
63Como veremos en el siguiente apartado, a pesar de una mirada más amplia en torno a todas las víctimas del conflicto armado y con un mayor énfasis en el enfoque psicosocial, las restricciones del modelo de aseguramiento en salud no cambian y persisten.
5.4. Cuarta fase - el estado y la mirada psicosocial con énfasis en las víctimas del conflicto (participación de otros modelos y discursos con participación limitada)
64Aunque es posible articular la participación con el desarrollo del discurso sobre los derechos, no es clara su relación con un desarrollo real con la comunidad, ya que se establece en la norma y no en la práctica o se restringe a los derechos de personas y su diagnóstico, como es el caso de los trastornos mentales en la Ley de Salud Mental de 2013 (Escudero, 2019). Adicionalmente, la participación ha dependido ante todo del esfuerzo y la movilización de la comunidad, más que de una disposición estatal real para promover dicha participación. En términos de Herazo (2019), el llamado estatal a la participación se limita a un ejercicio institucional con el fin de llenar una formalidad, como ya mencionaba Restrepo (2019).
65A pesar de ello, se da un proceso participativo distinto al contexto nacional, en algunos espacios del nivel local y contrapuesto a la mirada economicista del Gobierno, con manifestaciones en el caso de Bogotá y relacionados con los gobiernos de izquierda (Restrepo, 2019). Estos procesos participativos que brindaban una mirada más estructurada y avanzada del proceso con respecto al resto del país retroceden en los últimos años en Bogotá, que retorna a una mirada nuevamente hospitalaria.
66A pesar de ello, surgen líderes en el campo de salud y salud mental, con una mirada de determinantes sociales de la salud que avanza en torno a la atención de las comunidades estigmatizadas y vulneradas como es el caso de las víctimas del conflicto armado. Este avance corresponde a una mirada de salud mental más amplia, en términos de acoger otras poblaciones –lgbt, indígenas, trabajadoras del cuerpo, etc.– en torno al cuidado y no tanto en términos de la enfermedad o las personas con trastornos, en el caso de Bogotá. Se refuerza la idea de la intervención, menos individualizada y más en términos de problema de la salud pública (Restrepo, 2019).
67Lo anterior guarda relación en torno al proceso y acuerdo de paz, en tanto se produce una nueva mirada sobre las víctimas en donde se establece una responsabilidad compartida de los responsables directos y del Estado por omisión. Moviliza esto el tema de la afectación, así como el grado de aceptación de los hechos victimizantes. Gracias a ello se da un proceso de aproximación más amplio que no queda limitado al concepto del trauma, lo que genera además un marco de aproximación que se hace menos medicalizado. Este reconocimiento del conflicto y de otras formas de entender la afectación amplía la mirada de la participación de las víctimas, dado que incluye a otros grupos de personas históricamente excluidos (Restrepo, 2019).
68Se debe reconocer que, en esta etapa, en cuanto a la atención a víctimas, el discurso de derechos fortalece el desarrollo normativo, como veremos a continuación.
69Se puede realizar una aproximación al concepto de participación en salud en el desarrollo de dos documentos estatales: la Ley de Víctimas (Ley 1448 de 2011) y los lineamientos de atención en salud para víctimas en el protocolo de 2017. Así también en la metodología participativa planteada en la construcción de este último, fruto del empoderamiento de los expertos que participaron en su elaboración y asesoramiento.
70Se puede afirmar que el ingreso formal de la aproximación psicosocial de manera más amplia se da en esta etapa, no solo en términos de intervención, sino desde un enfoque más amplio, que se establece en las nuevas normas y es consecuente con los avances de la Ley 1438 de 2011 en torno a la atención primaria en salud (Congreso de la República, 2011).
71En cuanto a la Ley 1438 de 2011, el numeral 10 del artículo 168 establece: “Garantizar los mecanismos y estrategias para la efectiva participación de las víctimas con enfoque diferencial en el diseño de los planes, programas y proyectos de atención, asistencia y reparación integral”.
72Así mismo, la Ley 1438 de 2011 plantea en su título viii, “Participación de las víctimas”, que:
es deber del Estado garantizar la participación efectiva de las víctimas en el diseño, implementación ejecución y sentimiento al cumplimiento de la ley y los planes, proyectos y programas que se creen con ocasión de la misma. Para esto se deberá hacer uso de los mecanismos democráticos previstos en la Constitución y la ley, para lo cual deberá, entre otros: Garantizar la disposición de los medios e instrumentos necesarios para la elección de sus representantes en las instancias de decisión y seguimiento previstas en esta ley, el acceso a la información, el diseño de espacios de participación adecuados para la efectiva participación de las víctimas en los niveles nacional, departamental y municipal. Llevar a cabo ejercicios de rendición de cuentas sobre el cumplimiento de los planes, proyectos y programas que se diseñen y ejecuten en el marco de esta ley y en cumplimiento de lo dispuesto por el artículo 209 de la Constitución Política. Estos ejercicios deberán contar con la participación de las organizaciones de víctimas.
73En cuanto a los lineamientos de atención integral en salud para las víctimas de 2017, se estableció un ejercicio participativo definido dentro de distintas etapas a saber las número 2, 5 y 6:
Etapa 1. Búsquedas y revisiones sistemáticas de la literatura.
Etapa 2. Proceso de participación y deliberación a través de metodologías de diálogos de saberes.
Etapa 3. Proceso de revisión cualitativa de la Ley de Víctimas y sus decretos ley y reglamentarios bajo metodologías de análisis de política.
Etapa 4. Generación de las indicaciones preliminares para la atención integral con enfoque psicosocial y diferencial para víctimas del conflicto armado. Métodos mixtos para la integración y análisis de la información de múltiples fuentes.
Etapa 5. Instalación de los procesos participativos para orientar las indicaciones en atención integral en salud con enfoque psicosocial.
Etapa 6. Consenso formal de expertos temáticos y metodológicos con la sociedad civil (representante de población víctima del conflicto armado).
Etapa 7. Socialización territorial (Ministerio de Salud y Protección Social, 2017b, pp. 37-48, bastardillas fuera del original).
74A pesar de existir más espacios de participación en la normatividad, como es el caso del protocolo de atención, a modo de ver de los expertos no se ha logrado aún una verdadera participación de la comunidad y falta bastante camino por recorrer para este tipo de ejercicios (Escudero, 2019). Escudero (2019), Restrepo (2019) y Herazo (2019) plantean de manera coincidente cómo estos avances han dependido además de actores particulares con interés en aportar, a cuenta propia, en el desarrollo de lineamientos y participativo. La movilización social ha sido favorable, pero la institucionalidad no responde a ello y esto limita sus alcances.
75Por otro lado, la Política de Participación Social en Salud (ppss) de 2017 abre un nuevo camino de desarrollo, pero dos años después no es tan claro su panorama e incidencia real. Para los expertos consultados su alcance ha sido muy limitado y, en el caso de Herazo (2019), corresponde a un ejercicio que tiene muy pobres posibilidades de desarrollo en el marco del sistema de aseguramiento en tanto este tiene fines distintos a los que la participación plantea, esto es una mirada de carácter eminentemente económica.
76Para finalizar esta etapa, mucho de lo que se ha planteado ha quedado en expectativas que no han sido resultas para la gente, lo que cuestiona la viabilidad de la política pública y sus lineamientos. A esto se suman las restricciones de la verificación de la noción de víctima y las restricciones del sistema, con dispositivos individuales sin proyectos de construcción colectiva que hablaría de lo participativo. En la normatividad y protocolos está enunciado lo colectivo, pero no desarrollado en implementación de la política y sin desarrollo de procesos colectivos necesarios. A ello contribuye una idea de transacción económica y la evaluación de cálculo económico, con políticas de subsidiariedad que reduce las expectativas de las víctimas a lo económico individual (Restrepo, 2019).
5.5. Conclusiones. quinta fase - prospectiva ( ¿intervenciones en el marco del derecho a la salud y participación parcial?)
77En relación con lo que viene a futuro se reconoce que han existido avances en torno al desarrollo participativo; sin embargo, el retorno a una mirada patologizante persiste, lo cual se relaciona con un retroceso hacia una mirada individualizada de los problemas, lo que se hace manifiesto en la atención a víctimas (Escudero, 2019).
78En tal sentido, la propuesta de la Política Nacional del Campo de la Salud mental de 2007 y el espíritu de la Encuesta Nacional de Salud Mental de 2015, que contemplaron el sufrimiento sin patologizarlo, pensando en lo colectivo, no son tenidos en cuenta de forma explícita. Solo se cita y acoge lo que dicen otros autores, en otras latitudes y otros idiomas (Escudero, 2019).
79En cuanto a la ppss de 2017, ha tenido muy poca resonancia y no es tenida en cuenta a pesar de que el Ministerio de Salud la haya publicado. El proceso puede hacerse de manera formalmente normativa, pero al darle tanto espacio a dichas normas y no a su implementación, la participación se pierde en medio de los criterios ya establecidos. Los discursos van más allá de la práctica real.
80Además, el modelo de salud y el sistema determina las restricciones (Escudero, 2019), que recuerdan cómo los discursos sobre las consecuencias de la guerra solo son visibles cuando afectan la economía del Estado, lo que justificó las medidas sanitarias que llevaron al hospital moderno hace dos siglos, como lo planteó Michel Foucault (2008).
81En relación con las víctimas del conflicto armado, es imposible obviar que ellas se hacen oír, aún más dada la cantidad de organizaciones que las convocan, pero ocurre lo mismo que en el pasado en tanto se inscriben en el modelo estatal y se les institucionaliza nuevamente, enfrentando la exigencia de una idea de evidencia epidemiológica cerrada (Escudero, 2019).
82Se hace evidente la diferencia entre lo que se espera desde la perspectiva de las víctimas en torno al fin del conflicto y la recuperación de la cotidianidad, lo que la academia espera, en la formalidad epidemiológica, en ocasiones descontextualizada y los que el Estado establece en su burocratización y énfasis económico. Sería indispensable a futuro establecer unos puentes para un verdadero ejercicio participativo de la comunidad, pero en un lenguaje y forma de corte interinstitucional, participativo y pautado, en otros términos.
83Esto se asocia con la implementación del “Protocolo de atención integral en salud para las víctimas” (Ministerio de Salud y Protección Social, 2017b), ya que el análisis de los expertos habla de un impacto y desarrollo limitados o nulos. “El riesgo también es llegar a saber si algo cambio en realidad, si hacemos lo mismo y si a aquello a lo que se llama enfoque psicosocial y participación no es lo mismo de otro tiempo” (Escudero, 2019). Es un trabajo que ha dependido del interés de las instituciones y en estas, ante todo, de las personas, de su entusiasmo, de su ánimo para hacerlo, en lo cual coinciden los expertos consultados.
84En términos prospectivos, el escenario a futuro en torno a la participación social en salud para las víctimas del conflicto armado seguirá siendo limitado y tendencial, si no pesimista, ante un deterioro de la situación. Aunque hay más movimientos sociales y mayor empoderamiento de los colectivos, las instituciones siguen siendo parroquiales y conservadoras (Escudero, 2019).
85Ante este panorama, se puede afirmar, finalmente, que:
Los espacios participativos de construcción de política pública en Colombia han sido limitados en el pasado y siguen dicho camino en la actualidad.
A pesar del amplio desarrollo mundial que ha tenido el concepto de participación social en salud, su injerencia en la construcción de la política de salud en general y dirigida a la población víctima del conflicto armado en Colombia ha sido también limitado, ceñido a miradas científicas cerradas, hegemónicas e intereses económicos prevalentes.
La participación en la Ley de Víctimas 1448 de 2011 y en el desarrollo de una política estatal para la atención en salud y atención psicosocial para víctimas, no solo del desplazamiento forzado, sino del conflicto armado en general, ha quedado en un ejercicio limitado; de allí que se explique su baja injerencia en las intervenciones reales y la implementación de los lineamientos diseñados.
El desarrollo de este capítulo se dirigió a abordar históricamente el ejercicio social participativo planteado en la elaboración de las políticas públicas en salud dirigidas a la población víctima del desplazamiento forzado –en un inicio– y posteriormente de las víctimas del conflicto armado. Es claro que se requerirá para un futuro profundizar en la implementación territorial, la participación social efectiva –desde el diagnóstico mismo–, la formación de profesionales desde una mirada psicosocial real no medicalizada, horizontal y basada en experiencias demostrativas de implementación colectiva, gracias quizás a un nuevo contexto sociopolítico y al diálogo interdisciplinar y de participación democrática constitucionalmente fundamentada.
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Auteur
-
Carlos Iván Molina Bulla
Médico psiquiatra epidemiólogo; docente investigador del Centro de Investigaciones sobre Dinámicas Sociales de la Facultad de Ciencias Sociales y Humanas de la Universidad Externado de Colombia. Línea de investigación de Salud Mental, Conflicto y Violencia del Área de Investigación de Salud, Conocimiento Médico y Sociedad.. Enlace orcid: https://orcid.org/0000-0002-4381-953X.
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