Version classiqueVersion mobile
OpenEdition Books

Cátedra Unesco. Derechos humanos y violencia: Gobierno y gobernanza

 | 
Marcela Gutiérrez Quevedo
, 
Ángela Marcela Olarte Delgado

Capítulo VI. Garantía del derecho a la salud para víctimas del conflicto armado con enfoque diferencial: dificultades, avances y nuevas propuestas

A differential approach of the guarantee of the right to health for victims of armed conflict: difficulties, developments and new proposals

Carlos Iván Molina Bulla

Résumé

Esta investigación aborda la propuesta estatal para la garantía del derecho a la salud para las víctimas del conflicto armado colombiano, haciendo énfasis en el enfoque diferencial planteado en dichas indicaciones. Esta indagación se realizó a través del análisis crítico: documental, en el trabajo de campo y de la aproximación gubernamental al concepto del enfoque diferencial desarrollado en el protocolo de atención en salud, por parte del Estado, para las víctimas. Se identifican las debilidades y retos para la implementación de dicho protocolo, en el uso del concepto de enfoque diferencial y la apropiación de la interseccionalidad como un concepto emergente.

This research addresses the State proposal for the guarantee the right to health for victims Colombian armed conflict, emphasizing the differential approach proposed in said indications. This investigation was carried out through a critical analysis: documentary, in the field work and the governmental concept the differential approach developed in the health care protocol for victims by the State. The weaknesses and challenges for the implementation said protocol are identified, in the use the concept differential approach and the appropriation intersectionality as an emerging concept.

Texte intégral

1. introducción

1La investigación que se presenta a continuación, realizada en el curso del año 2017, aborda el desarrollo de las intervenciones que garanticen el derecho a la salud y la salud mental de las víctimas del conflicto armado colombiano, con énfasis en el enfoque diferencial.

2De acuerdo con la indagación planteada por la Facultad de Ciencias Sociales de la Universidad Externado de Colombia de 2015 y 2016 –en el marco de la Cátedra Unesco–, se hizo evidente la alta frecuencia de vulneraciones para la población víctima del conflicto armado colombiano y las discapacidades asociadas, previas o suscitadas con ocasión de conflicto (Parra Romero & Molina Bulla, 2016; Molina Bulla, 2017).

3Así mismo, de acuerdo con las estadísticas sobre conflicto armado y sus víctimas, se registraban –a primero de octubre de 2017– más de ocho millones y medio de víctimas (8.554.639), de las cuales 8.227.623 son reportadas como víctimas del conflicto armado (Unidad de Víctimas, 2017).

4Como se puede observar en la tabla 6.1, todos los hechos victimizantes identificados implican un alto riesgo para la salud, y en particular para la salud mental, al tratarse de eventos violentos, potencialmente traumatizantes y vulneradores de los derechos humanos:

tabla 6.1 víctimas del conflicto armado. reporte general, desagregado por hecho.

Hecho

Personas

Abandono o despojo forzado de tierras

5.475

Acto terrorista/Atentados/Combates/Hostigamientos

96.473

Amenaza

367.440

Delitos contra la libertad y la integridad sexual

23.514

Desaparición forzada

167.881

Desplazamiento

7.283.749

Homicidio

991.139

Minas antipersonal/Munición sin explotar/Artefacto explosivo

11.165

Pérdida de bienes muebles o inmuebles

111.908

Secuestro

36.278

Sin información

124

Tortura

10.699

Vinculación de niños, niñas y adolescentes

8.435

Fuente: rni –Red Nacional de Información–. Fecha de corte 1 de octubre de 2017.

5Por otro lado, de la misma fuente de información se logra establecer la frecuencia de las características que exigen el abordaje con enfoque diferencial en las víctimas, como se puede observar en la tabla 6.2.

6Por tanto, esta investigación plantea la necesidad de definir, a partir de los espacios específicos, el desarrollo gubernamental de programas y protocolos de atención en salud para las víctimas del conflicto en el marco del enfoque diferencial y cuáles de ellos se establecen como medidas restaurativas del derecho a la salud de acuerdo con la Ley de víctimas y restitución de tierras (Agencia Presidencial para la Acción Social y la Cooperación Internacional –Acción Social–, 2011).

tabla 6.2 víctimas del conflicto armado. enfoque diferencial.

tabla 6.2 víctimas del conflicto armado. enfoque diferencial.

Fuente: rni –Red Nacional de Información–. Fecha de corte 1 de octubre de 2017.

7Esta aproximación reconoce además la existencia de un marco legislativo que incluye la Ley antes mencionada, los procesos reglamentarios asociados, la Ley 1616 de Salud Mental de 2013 (Senado de la República de Colombia, 2013) y la Ley Estatutaria de la Salud 1751 de 2015 (Senado de la República de Colombia, 2015), que establece la salud como derecho fundamental.

8Este marco normativo ha precipitado, además, una serie de acciones de atención en salud y de salud mental con enfoque psicosocial y enfoque diferencial –entre otros– que deberían garantizar, de acuerdo con la Ley de Víctimas, un programa para su atención. Es así como lo enuncia el papsivi (Ministerio de Salud y Protección Social, s. f.) y como veremos, producto de este ejercicio, la construcción de un protocolo para la atención integral en salud para las víctimas con enfoque psicosocial (Ministerio de Salud y Protección Social, 2017).

2. antecedentes en el marco de la cátedra unesco

9En el camino adelantado por el Centro de Investigaciones sobre Dinámica Social (cids, Facultad de Ciencias Sociales y Humanas), ha sido un interés particular el seguimiento a la política pública en salud mental para la población en situación de desplazamiento forzado, inicialmente, y para la población víctima del conflicto armado colombiano, después de la Ley 1448 de 2011 (Molina Bulla, 2007; 2009). Así mismo, ha sido el interés en esta aproximación de diez años abordar el desarrollo en lineamientos de atención en salud con enfoque psicosocial para la población víctima del conflicto armado y brindar elementos que contribuyan a la construcción de jurisprudencia, política pública y legislación acorde con las necesidades de esta población (Molina Bulla, 2011; 2013).

10Durante los dos años anteriores, en el marco de la Cátedra Unesco se realizó un proceso de aproximación, con énfasis en la política dirigida a la población con discapacidad y de indagación conceptual sobre la atención a la población víctima (Parra Romero & Molina Bulla, 2016). Así mismo, se estableció una aproximación al desarrollo conceptual del concepto de discapacidad, a los actores que participan en su atención y a diversos agentes que dieron cuenta de las dificultades en el abordaje en torno a la discapacidad y ante todo la discapacidad mental/psicosocial en relación con el conflicto armado (Molina Bulla, 2017).

3. objetivos

11Realizar una aproximación crítica al proceso de construcción de lineamientos e indicaciones en la atención en salud, haciendo énfasis en la perspectiva gubernamental para el enfoque diferencial en el marco de la atención integral en salud para las víctimas del conflicto armado colombiano.

4. metodología

12Se plantea una aproximación de carácter cualitativo, con énfasis en una lectura crítica al proceso de desarrollo de las intervenciones en salud, planteadas para la población víctima y en el protocolo de atención en salud para las mismas, con énfasis en el enfoque diferencial, en contraste con la aproximación desde el concepto emergente de interseccionalidad, en el protocolo de atención. La aproximación se realizó a través de: un análisis documental de la normatividad, de los lineamientos de atención y un análisis del proceso de construcción de dichos lineamientos a partir de la observación participante en el ejercicio de construcción del protocolo de atención integral en salud con enfoque psicosocial a víctimas del conflicto armado colombiano (Ministerio de Salud y Protección Social, 2017).

5. resultados

5.1. sobre el marco normativo

13Dentro del marco normativo identificado previamente vale la pena considerar, al modo de ver de este análisis:

  • La Constitución Política de 1991: dentro de la cual se rescata una perspectiva de Estado social del derecho, lo que contrasta con el enunciado de la salud como un servicio y no como un derecho fundamental.

  • El Bloque de Constitucionalidad: que corresponde –ante todo– a compromisos internacionales suscritos por el Estado que obligan al respeto de la salud como un derecho y que han sido rescatados por sentencias y por la ley de salud mental (Molina Bulla, 2017).

  • Las sentencias asociadas –en particular la Sentencia T-025 de 2004–, y aquellas que han rescatado el enfoque diferencial aun antes de la Ley de Víctimas.

  • La Ley de Reforma a la Salud 1438 de 2011, en la que se enuncia la salud mental como un derecho, en su Artículo 65.

  • La Ley de Víctimas 1448 de 2011, asociada al desarrollo del papsivi. En este marco normativo se retoma la necesidad del enfoque diferencial.

  • La Ley de Salud Mental 1616 de 2013, en el que se recuerda el derecho a la salud mental, la necesidad de una política nacional de salud mental y la garantía en la prestación de servicios.

  • La Ley Estatutaria de Salud 1715 de 2015, que plantea la salud como un derecho. Sin embargo, el derecho a la salud planteado por esta ley corresponde al derecho a unos servicios estatalmente establecidos en el marco del Sistema de Seguridad Social. No es un derecho de primer orden.

14Aunque el protocolo de atención a víctimas contempla otros elementos normativos (Ministerio de Salud y Protección Social, 2017), en el análisis se han privilegiado aquellos que tienen relación con el derecho a la salud mental y a la discapacidad.

5.2. sobre los antecedentes en la intervención: el desarrollo de las intervenciones en salud a partir del papsivi

  • 1 Trabajo de campo 2016 y 2017, en las investigaciones de la Cátedra Unesco.

15De acuerdo con la aproximación realizada al desarrollo de las intervenciones en salud planteadas por la Ley de Víctimas, a través de la observación participante de 2016 y 2017, lo planteado por las asociaciones de pacientes, en los foros de discusión normativa y de los expertos en el campo de la salud mental con enfoque psicosocial, han sido una serie de dificultades en: la calidad de la atención en salud, en su implementación, en la continuidad de los equipos psicosociales y, por ende, en la continuidad de esta atención1.

  • 2 Trabajo de campo en: Sesión de Control Político en Comisión Séptima de Cámara de representantes 201 (...)
  • 3 Sesión de Cátedra Abierta Itinerante Salud Mental y Construcción de Paz, Universidad Externado de C (...)

16Adicionalmente, se planteaba más recientemente, desde la Unidad de Víctimas y gracias a otros espacios de discusión2, la dificultad para sistematizar la experiencia favorable que se ha desarrollado en la atención psicosocial durante los últimos años, sin que exista un interés concreto de la academia para realizar dicha sistematización3.

17En tercer lugar, los actores involucrados en la atención, en el seguimiento, en la construcción de lineamientos, dan cuenta del riesgo de que las intervenciones dirigidas a las víctimas incrementaran la revictimización, lo que implicó, entre otras razones, la necesidad de concretar el protocolo de atención a víctimas de 2017 (Ministerio de Salud y Protección Social, 2017), pendiente desde el planteamiento del papsivi en 2013.

18Existen, a pesar de las dificultades anteriores, una serie de ganancias mencionadas por los actores en los espacios de participación, ganancias que no necesariamente son o eran reconocidas antes del desarrollo del protocolo de atención a víctimas de 2017.

19Dentro de la aproximación a campo, en los espacios antes referenciados, se planteaban fortalezas como:

    • 4 Sesión de control político en Comisión Séptima de Cámara de Representantes, 2015.

    En la atención en salud a las víctimas, en los que se describen avances desde la perspectiva del Ministerio de Salud, aunque dichos avances sean limitados para otros actores4.

    • 5 Sesión de Cátedra Abierta Itinerante Salud Mental y Construcción de Paz, Universidad Externado de C (...)

    En la atención psicosocial brindada y la experiencia lograda por la Unidad de Víctimas y en otros ámbitos, pero que no ha sido sistematizada hasta el momento de la manera que rescate su desarrollo5.

  • La experiencia estatal en otros ámbitos y sectores y en los contextos locales.

  • La experiencia de ong locales en la atención a las víctimas del conflicto armado.

  • La experiencia internacional, como la desarrollada por Pérez Sales y Fernández Liria (2015), los desarrollos del Grupo de Acción Comunitaria (Grupo de Acción Comunitaria, s. f.) y que ha servido de apoyo para la discusión.

  • 6 Véase http://www.javeriana.edu.co/mentalpuntodeapoyo/

20Adicionalmente, y de acuerdo con el análisis planteado, se puede describir en esta discusión una trayectoria conceptual en la normatividad y en la atención a las víctimas, desde el concepto de atención integral en salud hacia el de atención psicosocial, y del énfasis en la población en situación de desplazamiento forzado, hacia el discurso sobre las víctimas del conflicto armado, tal como lo describen Escudero y Molina (2018) en la investigación sobre la evolución del concepto psicosocial en la atención a víctimas de Universidad Javeriana-husi-Colciencias. Lo anterior queda plasmado en la línea de tiempo de la Historia Viva que representa el presente trabajo6.

5.3. sobre el protocolo de atención integral en salud con enfoque psicosocial a víctimas del conflicto armado

21Hacia el final de 2016 e inicio de 2017 fue posible participar en el desarrollo del Protocolo de atención en salud para víctimas del conflicto armado –divulgado en septiembre de 2017– (Ministerio de Salud y Protección Social, 2017).

  • 7 Se puede obtener el documento completo en https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDig (...)

22La ganancia del ejercicio observación participante, pero ante todo de la lectura crítica del documento concreto7, con lineamientos e indicaciones específicos, es la posibilidad de abordarlo, tanto en su desarrollo como en sus recomendaciones en general y particulares, para la garantía del derecho a la salud y con especial énfasis en el concepto gubernamental de enfoque diferencial que este documento plantea.

23Adicionalmente, frente a la revisión crítica establecida en esta investigación, es singular en el desarrollo del acceso al derecho a la salud, el análisis que se puede hacer del enfoque diferencial en este documento y el planteamiento emergente de interseccionalidad que enuncia, como propuesta traída de otras esferas de la discusión política.

24Ahora bien, con el fin de contextualizar en primera instancia el ejercicio institucional realizado en el Protocolo, debemos decir que los autores consideraron para su desarrollo cuatro líneas de trabajo iniciales: la generación de recomendaciones basadas en evidencia científica, el desarrollo de espacios de participación con población víctima de conflicto armado, el desarrollo de la ruta integral de atención a víctimas del conflicto armado y el análisis de política pública de las leyes, decretos, sentencias que garantizaran la atención en salud de las víctimas del conflicto armado (iets, 2016b).

25Dado el cambio en el plan propuesto –fruto de la opinión y postura crítica de expertos– el desarrollo metodológico del Protocolo fue modificado en sus etapas (Ministerio de Salud y Protección Social, 2017).

26Desde la mirada experta, se requirió una ampliación del ejercicio de fundamentación de las indicaciones, lo cual fue acogido por la institucionalidad, a saber:

  • Etapa 1. Búsquedas y revisiones sistemáticas de la literatura.

  • Etapa 2. Proceso de participación y deliberación a través de metodologías de diálogos de saberes.

  • Etapa 3. Proceso de revisión cualitativa de la Ley de Víctimas y sus Decretos Ley y reglamentarios bajo metodologías de análisis de política.

  • Etapa 4. Generación de las indicaciones preliminares para la atención integral con enfoque psicosocial y diferencial para víctimas del conflicto armado. Métodos mixtos para la integración y análisis de la información de múltiples fuentes.

  • Etapa 5. Instalación de los procesos participativos para orientar las indicaciones en atención integral en salud con enfoque psicosocial.

  • Etapa 6. Consenso formal de expertos temáticos y metodológicos con la sociedad civil (representante de población víctima del conflicto armado).

  • Etapa 7. Socialización territorial.

27Aunque en el desarrollo de su texto inicial de 2016 el Protocolo planteaba el enfoque diferencial como uno de sus nortes, se limitaba a un énfasis en grupos étnicos y en niños, niñas y adolescentes. En el desarrollo de las discusiones del protocolo, y tras otros aportes, se fue ampliado el espectro de la aproximación a las víctimas y a su intervención en salud.

28El documento definitivo plantea entonces, en las indicaciones, el enfoque diferencial, aunado a los enfoques: psicosocial, de derechos y el enfoque de acción sin daño. El enfoque diferencial se define en los siguientes términos:

  • 8 En este segmento se reconoce el trabajo realizado en el documento “Elementos para la incorporación (...)

Se recomienda que la atención integral en salud con enfoque psicosocial para población víctima del conflicto armado se realice a través de un enfoque diferencial, el cual es comprendido como un escenario de reconocimiento y aceptación de la diversidad que caracteriza a la condición humana, y de esta manera permite dar respuesta de forma integral a las necesidades específicas de las poblaciones y las personas víctimas del conflicto armado. En este marco las identificaciones de condiciones de vulnerabilidad pueden ser individuales o múltiples, de tal forma que entre más grupos poblacionales sean asociados a una persona víctima, más susceptible es esta de ser vulnerable y, por ende, será necesario tener en cuenta un enfoque diferencial8 para su tratamiento o atención […] lo anterior se entiende como un abordaje en el marco de la interseccionalidad [cursivas añadidas] (Ministerio de Salud y Protección Social, 2017, p. 46).

29A propósito del enfoque diferencial, el documento rescata elementos adicionales, dentro de los cuales se encuentra entenderlo como “método de análisis, actuación y evaluación”; en la acción y la gestión pública como una “herramienta de emancipación de grupos sociales estructuralmente oprimidos”; lo liga con el enfoque de derechos; con el desarrollo de la “noción de igualdad desde la diversidad” y la atención centrada en la persona (Ministerio de Salud y Protección Social, 2017, pp. 24 y 25).

30El Protocolo hace énfasis, a la hora de abordar este enfoque, en:

  • Grupos étnicos.

  • Personas con identidades de género y orientaciones sexuales no hegemónicas.

  • Niños, niñas y adolescentes.

  • Personas con discapacidad.

  • Mujeres.

31Adicionalmente, como decíamos, el Protocolo apropia en su texto el concepto de interseccionalidad desde la siguiente perspectiva:

La interseccionalidad se define como una “herramienta en el marco de la justicia social que parte de la premisa [de] que los sujetos viven identidades múltiples, formadas por distintos roles, que se derivan de las relaciones sociales, la historia y la operación de las estructuras del poder”. Así mismo, esta herramienta deberá ser utilizada en la atención integral en salud con enfoque psicosocial dado que contempla al individuo víctima del conflicto armado en sus múltiples dimensiones físicas, biológicas, sociales, culturales, históricas, políticas y simbólicas (Ministerio de Salud y Protección Social, 2017).

32Este concepto es tomado del documento “Estrategia de atención psicosocial a víctimas del conflicto armado” (iets, 2016a), y este a su vez lo cita de la aproximación de Mara Viveros (2010) y la Asociación para los Derechos de la Mujer y el Desarrollo (2004). Aunque no profundiza en la perspectiva que plantea este concepto y el aporte que desarrolla al hablar de estructuras de poder, sí resulta novedosa su articulación inicial.

33Ahora bien, en cuanto a las indicaciones establecidas para la incorporación del enfoque diferencial, el documento plantea dichas indicaciones de manera segmentada: para el Ministerio de Salud, para los Equipos Multidisciplinares, así como para cada grupo poblacional o vulnerable antes mencionado.

34Para el Ministerio de Salud y Protección social y el iets, las indicaciones –a propósito de este enfoque– están dirigidas, por ejemplo, a: identificar la población vulnerable, ajustar la aproximación al diálogo intercultural, identificar las características individuales, evitar el estigma de género o dar seguimiento a las recomendaciones establecidas y compromisos (Ministerio de Salud y Protección Social, 2017), aunque no queda claro cómo hacerlo.

35En cuanto a los equipos multidisciplinares en salud (ems), se alcanza a avanzar en elementos de la intervención e indicaciones sobre buenas prácticas a la hora de aproximarse a las víctimas que tengan en cuenta la diversidad cultural.

36Por último, realiza indicaciones para la incorporación del enfoque diferencial, dirigidas al proceso de atención en salud, en particular para personas con identidades de género y orientaciones sexuales no hegemónicas; mujeres y personas con discapacidad.

37Sin embargo, es evidente que apropiar estas indicaciones –con los enfoques anunciados– implica un proceso de necesario de entrenamiento y capacitación, aunque no queda claro en el Protocolo a cargo de quien, con qué recursos o con el seguimiento de qué entidad se realizará esta capacitación necesaria y ampliada.

6. análisis

38En el análisis crítico realizado de la información recolectada en la observación participante y la revisión documental, y en el acompañamiento y entrevistas sobre los procesos de construcción de la atención en salud para las víctimas del conflicto armado colombiano en indagaciones anteriores, se han resaltado algunos riesgos en dicho proceso, dentro de los que se encuentran:

  • La politización del discurso sobre la atención a las víctimas,

  • La restricción de la discusión sobre la atención en salud a las barreras de acceso al sistema general de seguridad social, así como

  • Los problemas de concertación del diálogo y de construcción intersectorial de los lineamientos y de la atención (Molina Bulla, 2017).

39Dentro de la aproximación más reciente, y al analizar el proceso que se ha dado y los documentos obtenidos, se han vislumbrado algunas dificultades en la construcción, como son:

  • La divergencia entre el concepto de rehabilitación en términos jurídicos –planteado en la Ley de Víctimas y en el papsivi– y lo que se entiende por rehabilitación en salud –en la tradición clínica–;

  • La articulación entre atención psicosocial y atención en salud mental, cuyos conceptos e intervenciones no tienen una clara comunicación, y

  • El ejercicio metodológico de definición de las mejores tecnologías en salud para la atención a la población víctima del conflicto, basadas en una aproximación desde la evidencia (Molina Bulla, 2017).

40En primera instancia, el dilema sobre la evidencia se hace explícito en el análisis documental y la observación participante que se desarrollaron en esta investigación. Dentro de los hallazgos, el cambio en la metodología en el ejercicio de concreción de las “mejores indicaciones” para abordar la atención a las víctimas da cuenta de un inicio en el que no se tiene en cuenta la evidencia más contextualizada, de corte cualitativo y experiencial en el país sobre la atención a víctimas. En cambio, se tiende a abordar y privilegiar una evidencia cuantitativa –de la medicina o la salud basada en la evidencia–, todavía limitada en su fortaleza y en su aplicación en el país, lo que genera propuestas desrealizadas o descontextualizadas frente al conflicto armado colombiano.

41Este dilema de la salud pública y/o la salud de las poblaciones se presenta cuando solo se basa en una evidencia epidemiológica cerrada, lo que contrasta con una evidencia basada en el contexto, más desarrollada en torno a la atención a víctimas y más cercana a la realidad social. Este punto se hace crítico en la discusión de las indicaciones en salud para población víctima, cuando la primera evidencia es pobre en sus hallazgos y la segunda es considera banal en sus alcances –para algunos actores– en el proceso mismo de construcción de aquellos indicadores.

42Sin embargo, se debe resaltar de nuevo que finalmente el grupo que construyó el Protocolo de atención en salud a víctimas de 2017 (del iets) apropió de manera favorable una postura más amplia e hizo las modificaciones del caso y en el curso del desarrollo de las indicaciones en el protocolo se hizo permeable a ampliar la mirada, lo cual se puede constituir en un ejercicio-ejemplo para otras experiencias de construcción de guías, lineamientos o protocolos en salud y que se ve reflejado en el resultado final (Ministerio de Salud y Protección Social, 2017).

  • 9 Trabajo de Campo, 2017. En diálogo con el Dr. Alfonso Rodríguez.

43Otro dilema al analizar el proceso de desarrollo de las indicaciones en el protocolo y de los enfoques en la atención a víctimas y que surten en el protocolo, corresponde a la discusión sobre qué es lo psicosocial. Los diferentes grupos que trabajan este campo se adscriben a una forma de entender este concepto y se generan ambigüedades sobre su evaluación y seguimiento. Algunos autores preferirían continuar sin una definición explicita9. Otros la asumen de manera taxativa.

  • 10 Cátedra Abierta Itinerante Salud Mental y Construcción de Paz, Universidad Externado de Colombia, 1 (...)

44Sin embargo, los esfuerzos limitados para construir una evidencia –no necesariamente de la medicina basada en pruebas– sobre lo psicosocial de manera que pueda apoyar las decisiones en salud10, pone en riesgo la sostenibilidad de la inclusión de dicho concepto en diferentes ámbitos de la política pública, inclusive en el ámbito de la atención a víctimas del conflicto armado.

45Por ejemplo, la pérdida u omisión de las experiencias y la evidencia en el área psicosocial durante dos décadas dio al traste, en el pasado, con el eje IV de “Factores psicosociales” de la clasificación norteamericana de psiquiatría del DSM IV-TR (American Psychiatric Association, 2000) que, sin contar con la evidencia que lo soportara, fue omitido en el DSM-5 (American Psychiatric Association, 2014). Esta es una responsabilidad prioritaria de la academia y que reclaman los grupos que con mucho esfuerzo atienden a las víctimas.

  • 11 Sesión con Subcomité de Administradores, lvi Congreso Nacional de Psiquiatría, Medellín 2017. Discu (...)

46Por último, una dificultad reiterada y tratada en otras aproximaciones en el ámbito de la salud mental y en la atención a víctimas corresponde a los problemas que implica la formación de los equipos de profesionales en esta área, en el enfoque de derechos, en el protocolo analizado y en la atención primaria en salud mental como un concepto aledaño. Dicha formación se requiere esté contextualizada, sea sostenible y consistente en el marco del sistema de seguridad social en salud11. Esto es crucial además y va a la par de la necesidad de sostenibilidad del modelo de atención del modelo pais y su proyección.

  • 12 Se refieren a la discusión párrafo por párrafo de la evidencia y del sustento de las indicaciones.
  • 13 Ojalá desde la academia, de acuerdo con los expertos.
  • 14 Trabajo de campo: entrevistas con expertos: entrevista con Pau Pérez y diálogos sobre el protocolo.

47Para finalizar, desde una perspectiva internacional, a la hora de abordar la generalidad del documento, aunque “pesado”12 en su armada, “mantiene la estructura de tres niveles de atención y con los dos años de seguimiento darían para pensar en que en el texto puede ser viable y […] la posibilidad de (implementación) realizando un seguimiento”13, y para ello “ver de qué manera funciona en la práctica”14.

6.1. el protocolo y el concepto de enfoque diferencial en su contexto

48En cuanto al abordaje y análisis crítico del concepto de enfoque diferencial, es claro que la meta, a propósito del mismo, migra gradualmente desde su enunciación en la Sentencia T-025 de 2004 a una propuesta basada en la perspectiva de enfoque diferencial en el documento “Elementos para la incorporación del enfoque psicosocial en la atención, asistencia y reparación” (Unidad de víctimas, usaid & oim, 2014), integrado en 2016 en las bases teóricas de las indicaciones planteadas por iets (2016) y ahora, finalmente, en el Protocolo de atención integral en salud con enfoque psicosocial de 2017 (Ministerio de Salud y Protección Social, 2017).

49El enfoque diferencial planteado busca establecer la posibilidad de abordar de manera prioritaria a la población más vulnerable, de tal forma que las brechas suscitadas por las mayores afectaciones en esta población sean mitigadas:

Las poblaciones reconocidas como diferenciales —por situaciones de edad, género, etnia, orientación sexual o discapacidad— tienen derechos particulares, dado que han atravesado históricamente por situaciones de vulnerabilidad (establecidas en los estándares de derechos humanos internacionales) que se han profundizado a partir de las victimizaciones sufridas con ocasión del conflicto armado (Unidad deVíctimas, usaid & oim, 2014).

50A pesar de la intención favorable e inicial del enfoque, las indicaciones planteadas y los elementos conceptuales enunciados, se han presentado dificultades asociadas a la implementación del mismo y que demandan la verificación de su impacto.

  • 15 Trabajo de campo, entrevista al líder indígena Misak-Misak, diciembre de 2017.

51Al modo de ver de representantes de pueblos indígenas, por ejemplo, la mirada estandarizada del enfoque diferencial para todas las poblaciones vulnerables opaca el propósito del enfoque15. Así también, en la búsqueda de intervenciones proporcionales a las vulneraciones, se segmenta poblacionalmente a la comunidad y a las familias, sin lograr una atención integral y, por otro lado, se corre el riesgo de construir inequidades frente a la población receptora (Molina Bulla, 2015).

52Adicionalmente, la comprensión del enfoque diferencial, al ser llevado al marco de un enfoque de gestión del riesgo del Ministerio de Salud y Protección Social, limita además el alcance del primer enfoque, ya que se privilegia la mirada de aseguramiento, de factores de riesgo individuales y poblacionales.

53Por otro lado, a partir del análisis, se debe rescatar la inclusión emergente del concepto de interseccionalidad, que tiene su origen en el feminismo afrodescendiente de Estados Unidos, el cual contempla una mirada amplia en la que la imbricación de las relaciones sociales no se limita a la simple suma de características o factores:

La interseccionalidad es una problemática sociológica en el sentido en que las intersecciones de clase, género y raza hacen referencia a una articulación concreta, la de las formas de dominación que son experimentadas de acuerdo con las características sociales de los grupos concernidos. Es decir, alude al hecho de que cada actor social es producido por la imbricación de las relaciones de clase, género y raza (Viveros Vigoya, 2010).

54Sin embargo, no resulta clara la comprensión de esta imbricación relacional a la hora de ser traído el concepto de interseccionalidad al protocolo de atención a víctimas, no es claro en su alcance y el desarrollo que se le quiere dar. Mucho más cuando en este tipo de construcciones se reconocen la complejidad de las vulnerabilidades y de las relaciones, se hace un análisis profundo de procesos históricos de esas relaciones, de los derechos, de los grupos y comunidades que no se reducen a la suma de características, como sucede con el enfoque diferencial.

55De acuerdo con el tipo de análisis que exige la interseccionalidad, existe una necesidad de comprensión profunda de las inequidades que tienen su base en elementos políticos, históricos y del poder mucho más complejos que lo enunciado en el Protocolo de atención en salud a víctimas y en las indicaciones establecidas en él (Ministerio de Salud y Protección Social, 2017).

  • 16 Trabajo de campo. Entrevista a experto en intervenciones sociales, 2017.

56Siendo así, ni el enfoque diferencial, ni la interseccionalidad se pueden conceptualmente entender como una valoración de factores de riesgo individuales o poblacionales para asegurar, como sucede en el modelo de gestión del riesgo establecido en el marco del sistema de salud. Adicionalmente, el uso aislado o poco articulado del concepto de interseccionalidad le resta valor a su inclusión –a pesar de que se trate de un concepto estructurado– e implica el riesgo de ser tomado como la moda del momento16.

57El uso poco profundo de este tipo de conceptos ha sido cuestionado en trabajos anteriores en la construcción de políticas de salud mental. Es el caso que ya se dio con el concepto de salud mental, apropiado en el campo de la salud en el siglo pasado, pero que carecía en su implementación inicial de una construcción de sentido. La interpretación y apropiación que se estableció ante este vacío fue el que ya existía de higiene mental, de enfermedad, de degeneración y de trastorno, y no desde una perspectiva de salud (De Santacruz & Molina, 2011).

58De la misma manera, conceptos como el de la interseccionalidad corren el riesgo de una interpretación banal, basada en el modelo hegemónico de las intervenciones en salud con una mirada de aseguramiento, cuando no se analizan más profundamente, y sí como una intersección de riesgos o una suma de factores aislados y descontextualizados de la realidad de las víctimas del conflicto armado colombiano.

7. conclusiones

  • 17 En tanto la Ley Estatutaria que lo limita al acceso a servicios.

59Considerando los elementos previos, podemos contemplar algunos obstáculos a enfrentar para el acceso al derecho a la salud17 y para los enfoques establecidos en la atención en salud para las víctimas del conflicto armado, teniendo a mano el proceso para su desarrollo, un protocolo de atención explícito de 2017 y una Ruta Integral de Atención que formaliza las indicaciones para la atención a la población víctima de conflicto armado colombiano. Dentro de estos retos encontramos:

  • Las dificultades de los servicios de salud en el marco del sistema de aseguramiento.

  • La reducción de la atención a las víctimas a procesos habituales de atención para la población general con sus limitaciones cotidianas.

  • Las dificultades para continuidad de la atención en los dos años de seguimiento en los territorios, dado que los equipos son cambiantes.

60Desde la perspectiva normativa y jurídica se presentan dificultades para poder establecer claramente:

  • La sustentabilidad de conceptos, como el enfoque diferencial y la inter

  • La garantía de rehabilitación y restitución de los derechos, distinto a la rehabilitación en el marco de la salud.

  • El cumplimiento local-territorial de las exigencias de atención y la reparación a las víctimas, ante la inestabilidad de los equipos y la persistencia del conflicto armado en muchos de esos territorios.

61Por otro lado, en cuanto a los retos para la implementación de la atención y el acceso a los servicios, se identifican:

  • La formación adecuada y oportuna de los equipos locales (ems).

  • El acceso equitativo de la comunidad a la atención, primordialmente en zonas dispersas.

  • La continuidad en los procesos de acompañamiento por equipos estables.

  • 18 Trabajo de Campo, entrevista informal, Pau Pérez, 2017.

62En cuanto al seguimiento del protocolo y de su implementación, en entrevista con Pau Pérez, se plantea la necesidad de dar continuidad a través del monitoreo de la mesa psicosocial: “Serán las víctimas y las organizaciones quienes, igual que parece que en Bogotá no hay grandes quejas, verán si las hay en otros sitios”. Para este tipo de procesos plantea lo que se requiere: “un conjunto de indicadores, indicadores de tiempo, qué se atiende y el tiempo de atención”. En este proceso, la academia debería tener un rol protagónico18. Todo lo anterior va de la mano y es consistente con la evidencia construida internacionalmente para la atención a las víctimas de violencia sociopolítica y desastres (Pérez Sales & Fernández Liria, 2015).

63Ante las problemáticas suscitadas en la consolidación de una atención adecuada para las víctimas se plantea “Continuar con los puentes de comunicación con los expertos, la academia y Colciencias para identificar tempranamente evidencia local que puede documentar cambios efectivos en la atención integral en salud con enfoque psicosocial a víctimas del conflicto armado” (Ministerio de Salud y Protección Social, 2017).

64Finalmente, en el desarrollo conceptual, la aproximación al enfoque diferencial y a la interseccionalidad corren el riesgo de ser interpretados en el marco de un modelo restringido de riesgo individual y poblacional –modelo de gestión del riesgo–. El costo es que no se dé cuenta de la complejidad de las relaciones y de las vulneraciones estructurales asociadas con el conflicto armado, estableciendo actuaciones coyunturales que no cuenten con la profundidad requerida o la planteada en el origen de estos conceptos.

Bibliographie

8. referencias

Agencia Presidencial para la Acción Social y la Cooperación Internacional –Acción Social– (2011,10 de junio). Ley de víctimas y restitución de tierras. Obtenido de Centro de Memoria Histórica: http://www.centrodememoriahistorica.gov.co/descargas/ley_victimas/ley_victimas_completa_web.pdf

American Psychiatric Association (2000). DSM IV-TR. Arlington, va: American Psychiatric Publishing.

American Psychiatric Association (2014). DSM-5. Arlington, va: American Psychiatric Publishing.

Asociación para los Derechos de la Mujer y el Desarrollo (2004, agosto). Interseccionalidad: una herramienta para la justicia de género y la justicia económica. Obtenido de Instituto Nacional de las Mujeres: http://www.inmujeres.gub.uy/innovaportal/file/21639/1/2_awid_interseccionalidad.pdf

De Santacruz, C., & Molina, C. I. (2011). Línea de tiempo de la APS en Colombia. Congreso Nacional de Psiquiatría. Cali.

Escudero de Santacruz, C., & Molina B., C. I. (2018). Atención primaria en el campo de la salud mental en Colombia. Líneas de tiempo de un proceso de encuentros y desencuentros. Bogotá: Pontificia Universidad Javeriana, Programa aps, Facultad de Medicina.

Grupo de Acción Comunitaria (s. f.). Centro de recursos en salud mental y derechos humanos. Disponible en línea: http://www.psicosocial.net/

iets (2016a, mayo). Estrategia de atención psicosocial a víctimas del conflicto armado. Obtenido de Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud: http://www.iets.org.co/victimas/PublishingImages/Paginas/papsivi/V1.%20Marco%20conceptual%20Atenc%20Psicosocial%20070516.pdf

iets (2016b). Pauta informativa. Obtenido de Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud: http://www.iets.org.co/victimas/Paginas/Pauta-informativa.aspx

Ministerio de Salud y Protección Social (2017,1 de septiembre). Protocolo de atención integral en salud con enfoque psicosocial a víctimas del conflicto armado. Obtenido de Minsalud: https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/ride/de/ps/Protocolo-de-atencion-integral-en-salud-papsivi.pdf

Ministerio de Salud y Protección Social (s. f.). Programa de atención psicosocial y salud integral a víctimas- papsivi. Obtenido de Minsalud: https://www.minsalud.gov.co/proteccionsocial/Paginas/Victimas_papsivi.aspx

Molina Bulla, C. I. (2007). Capital global y política pública en salud mental: la pertinencia de la Política Nacional de Salud Mental ante las consecuencias emocionales, individuales y familiares del desplazamiento forzado. En Gutiérrez, M., Cátedra Unesco. Derechos humanos y violencia: gobierno y gobernanza. El desplazamiento forzado interno. Bogotá: Universidad Externado de Colombia.

Molina Bulla, C. I. (2009). Desarrollo e implementación de políticas públicas de salud mental y población en situación de desplazamiento forzado: construcción y desafíos. En Gutiérrez, M., Derechos humanos y violencia: gobierno y gobernanza. Las políticas públicas frente a las violaciones a los derechos humanos. Bogotá: Universidad Externado de Colombia.

Molina Bulla, C. I. (2011). Indicadores de salud mental para la población en situación de desplazamiento forzado. En Gutiérrez, M., Cátedra Unesco. La investigación y la gobernanza: reorientación de las políticas públicas sobre el desplazamiento forzado y justicia transicional. Bogotá: Universidad Extrernado de Colombia.

Molina Bulla, C. I. (2013). Proceso de atención en salud mental a la población víctima del conflicto armado: una mirada desde el campo de la salud mental. En Gutiérrez, M., Cátedra Unesco y Cátedra Infancia: derechos humanos y políticas públicas. Bogotá: Universidad Externado de Colombia.

Molina Bulla, C. I. (2015). Salud mental, identidad, memoria histórica y post-conflicto armado: una aproximación fenomenológica a la resolución de los conflictos. En Gutiérrez, M., Cátedra Unesco: justicia transicional y memoria histórica (pp. 175-201). Bogotá: Universidad Externado de Colombia.

Molina Bulla, C. I. (2017). Construcción de la política pública para la población con discapacidad mental, víctima del conflicto armado: espacios y actores. En Gutiérrez Quevedo, M., & Sarmiento Álvarez, B. X., Debates pendientes frente a los derechos. Bogotá: Universidad Externado de Colombia.

Parra Romero, D. M., & Molina Bulla, C. I. (2016). Discapacidad en el marco del conflicto armado. En Gutiérrez Quevedo, M. & Sarmiento Álvarez, B. X., Problemas, representaciones y políticas frente a graves violaciones a los derechos humanos (pp. 237-252). Bogotá: Universidad Externado de Colombia.

Pérez Sales, P., & Fernández Liria, A. (2015). Trauma: del apoyo psicosocial a la psicoterapia. Guía de procesos y programa de intervención desde una perspectiva comunitaria. Bogotá: Irredentos Libros.

Senado de la República de Colombia (2013, 21 de enero). Ley 1616 de Salud Mental. Obtenido de wsp. presidencia. gov. co: http://wsp.presidencia.gov.co/Normativa/Leyes/Documents/2013/ley%201616%20del%2021%20de%20enero%20de%202013.pdf

Senado de la República de Colombia (2015, 16 de febrero). Ley Estatutaria de Salud. Obtenido de Ministerio de Salud y Protección Social: https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/ride/inec/igub/ley-1751-de-2015.pdf

Unidad de Víctimas (2017,13 de noviembre). Registro Único de Víctimas (ruv). Obtenido de rni -Red Nacional de Información: https://rni.unidadvictimas.gov.co/ruv

Unidad de Víctimas, usaid & oim (2014). Elementos para la incorporación del enfoque psicosocial en la atención, asistencia y reparación a las víctimas. Obtenido de Unidad deVíctimas: https://rni.unidadvictimas.gov.co/sites/default/files/Documentos/Elementos%20para%20la%20incorporacion%20del%20enfoque%20psicosocial%20en%20la%20atencion,%20asistencia%20y%20reparacion.pdf

Viveros Vigoya, M. (2010). La interseccionalidad: perspectivas sociológicas y políticas. Seminario Internacional Direitos Sexuais, Feminismos e Lesbianidades- Olhares diversos (pág. 15). Cedefes: Brasil.

Notes

1 Trabajo de campo 2016 y 2017, en las investigaciones de la Cátedra Unesco.

2 Trabajo de campo en: Sesión de Control Político en Comisión Séptima de Cámara de representantes 2016, liv Congreso Nacional de Psiquiatría en Armenia, entrevistas informales con el profesor Pérez, representantes de asociaciones de pacientes del Nodo Comunitario y Foro de Salud Mental y Conflicto Armado, Universidad Externado de Colombia, 2017.

3 Sesión de Cátedra Abierta Itinerante Salud Mental y Construcción de Paz, Universidad Externado de Colombia, 19 de abril de 2017.

4 Sesión de control político en Comisión Séptima de Cámara de Representantes, 2015.

5 Sesión de Cátedra Abierta Itinerante Salud Mental y Construcción de Paz, Universidad Externado de Colombia, 19 de abril de 2017.

6 Véase http://www.javeriana.edu.co/mentalpuntodeapoyo/

7 Se puede obtener el documento completo en https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/ride/de/ps/Protocolo-de-atencion-integral-en-salud-papsivi.pdf

8 En este segmento se reconoce el trabajo realizado en el documento “Elementos para la incorporación del enfoque psicosocial en la atención, asistencia y reparación a las víctimas” (Unidad de Víctimas, usaid & oim, 2014).

9 Trabajo de Campo, 2017. En diálogo con el Dr. Alfonso Rodríguez.

10 Cátedra Abierta Itinerante Salud Mental y Construcción de Paz, Universidad Externado de Colombia, 19 de abril de 2017.

11 Sesión con Subcomité de Administradores, lvi Congreso Nacional de Psiquiatría, Medellín 2017. Discusión coordinada por Cecilia de Santacruz y Carlos Iván Molina –Universidad Javeriana–.

12 Se refieren a la discusión párrafo por párrafo de la evidencia y del sustento de las indicaciones.

13 Ojalá desde la academia, de acuerdo con los expertos.

14 Trabajo de campo: entrevistas con expertos: entrevista con Pau Pérez y diálogos sobre el protocolo.

15 Trabajo de campo, entrevista al líder indígena Misak-Misak, diciembre de 2017.

16 Trabajo de campo. Entrevista a experto en intervenciones sociales, 2017.

17 En tanto la Ley Estatutaria que lo limita al acceso a servicios.

18 Trabajo de Campo, entrevista informal, Pau Pérez, 2017.

Table des illustrations

Titre tabla 6.2 víctimas del conflicto armado. enfoque diferencial.
Légende Fuente: rni –Red Nacional de Información–. Fecha de corte 1 de octubre de 2017.
URL http://books.openedition.org/uec/docannexe/image/2632/img-1.jpg
Fichier image/jpeg, 154k

Auteur

Médico psiquiatra epidemiólogo, docente investigador, Centro de Investigaciones sobre Dinámicas Sociales –cids–, Facultad de Ciencias Sociales y Humanas, Universidad Externado de Colombia.

© Universidad externado de Colombia, 2018

Conditions d’utilisation : http://www.openedition.org/6540