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Reveses de la política criminal

 | 
Marcela Gutiérrez Quevedo
, 
Ana Lucía Moncayo Albornoz

Obstáculos que impiden la materialización del derecho a la salud de las personas privadas de la libertad en Colombia

Obstacles that prevent the materialization of the right to health of the incarcerated people in Colombia

Angélica María Pardo López

Résumé

La crítica condición de salud de las personas privadas de la libertad en las cárceles de Colombia está ampliamente diagnosticada, a pesar de lo cual este problema no ha tenido solución a través de los años. El derecho a la salud de los reclusos sufre debido a unas deplorables condiciones de vida y salubridad que son generadas inevitablemente por la incapacidad del Estado de hacerse cargo de tan numerosa población carcelaria. Como parte de esta incapacidad, y concurriendo al agravamiento del problema, existe una muy deficitaria atención en salud dentro de los establecimientos carcelarios. Las actuales formas de abordar el problema y algunas propuestas para solucionarlo se tratan en este artículo.

Texte intégral

Introducción

  • 2 Entidades como la Defensoría del Pueblo, la Contraloría General de la República y el Departamento N (...)
  • 3 Por ejemplo, la Oficina de las Naciones Unidas del Alto Comisionado para los Derechos Humanos, el C (...)

1La difícil situación de salud de las personas privadas de la libertad en Colombia ha sido ampliamente documentada por diferentes entidades del Estado2 y otras independientes, como organizaciones no gubernamentales, universidades y medios de comunicación3. No es un hecho nuevo para las autoridades este problema, al punto que el derecho a la salud en los establecimientos carcelarios ha sido uno de los principales elementos que ha justificado, dos veces, la declaratoria de un estado de cosas inconstitucional carcelario4 que, por lo demás, al momento de la publicación de este artículo, se encuentra vigente.

2A pesar de los esfuerzos institucionales que se han hecho para dar solución a este problema, como los cambios en los modelos de atención, la declaratoria de emergencia carcelaria y las inversiones en infraestructura, la salud de las personas privadas de la libertad continúa en evidente peligro. La falta de evolución en este apremiante tema motivó que la presente investigación tratara de establecer los obstáculos que provocan esa inmovilidad, para lo cual se entrevistaron a diferentes funcionarios que se desempeñan en el sistema carcelario y se consultaron múltiples documentos relativos al tema.

3Los objetivos de este trabajo son exponer el panorama que hoy atraviesan los establecimientos carcelarios colombianos en materia de salud; presentar algunas de las razones que los funcionarios carcelarios expusieron como las más importantes respecto al crítico panorama; esbozar algunas consideraciones sobre el derecho a la salud en cuanto no solo implica la atención médica sino también unas determinadas condiciones de vida; exponer la relación existente entre la morbilidad y el hacinamiento carcelario y, por último, plantear unas medidas sistemáticas que podrían contribuir al mejoramiento del derecho a la salud de los reclusos.

4La metodología utilizada para la presente investigación tiene un carácter cualitativo. La información utilizada para la escritura de este artículo fue obtenida a partir de fuentes primarias (entrevistas con funcionarios del sistema carcelario), secundarias (informes, estudios académicos, artículos periodísticos) y la normatividad y jurisprudencia vigentes.

Aclaración previa

  • 4 Definición planteada por la autora del artículo.

5Este trabajo utilizará como definición de hacinamiento carcelario el número de personas reclusas que excede la capacidad de determinado centro carcelario4. Esta definición supone que “capacidad” es el número de personas privadas de la libertad que determinado centro carcelario puede retener y a las que puede prestar los servicios necesarios en condiciones de dignidad.

  • 5 Amnistía Internacional afirma que 4 m² es el espacio mínimo que un prisionero debería tener en una (...)

6De modo que se asimilará hacinamiento a sobrepoblación con fines prácticos y a sabiendas de que esta equiparación tiene el problema de que lo que se entiende por un cupo carcelario “digno” es un asunto poco pacífico en términos de espacio. El que las celdas (o lugares para pernoctar) sean individuales o colectivas debe ser tenido en cuenta a la hora de calcular el espacio mínimo suficiente respetuoso de la dignidad de las personas privadas de la libertad. Así mismo, este cálculo debe variar de acuerdo con la cantidad de tiempo que el recluso pasa dentro de su celda o fuera de ella haciendo otro tipo de actividades. Estas mediciones van desde los 3 hasta los 10 m2, con base en diferentes estudios5 (International Committee of the Red Cross, 2011; Amnistía internacional, 2000).

El panorama del derecho a la salud en los establecimientos carcelarios

  • 6 La prestación de servicios fue asignada al Fiduconsorcio mediante el contrato 363 de 2015. Esta ate (...)
  • 7 En el listado de referencias se pueden encontrar en detalle.

7La situación de salud al interior de las cárceles colombianas no podría ser más preocupante. Aunque desde años atrás la salud en el entorno carcelario ha sido deficitaria, todos los problemas parecieron haberse agudizado con el cambio de modelo de atención, esto es, cuando la atención en salud pasó de estar a cargo de Caprecom a estar en cabeza del Fiduconsorcio, Fondo de Atención en Salud para las personas privadas de la libertad, a partir del inicio del año 2016[6]. Los medios de comunicación nacionales han reportado desde ese momento al menos 33 muertes de reclusos atribuibles a la falta de atención médica7.

  • 8 De acuerdo con el informe estadístico de mayo de 2016 (fecha del informe de la Defensoría) presenta (...)

8El último de los informes que la Defensoría del Pueblo presentó al Congreso de la República (2016) evidencia la gravedad de la situación. Los datos más críticos revelan que 9.443 reclusos, es decir, más de 5% de la población carcelaria8 a cargo del Instituto Nacional Penitenciario (Inpec) presenta enfermedades graves como vih, cáncer, diabetes, tuberculosis e hipertensión arterial. Además, se registran al menos 2.200 casos de reclusos que padecen enfermedades mentales.

9En varios de los establecimientos, los medicamentos son insuficientes para la demanda existente. Después de la asunción del nuevo modelo de atención en salud por parte del Fiduconsorcio, se retrasó durante meses la entrega de medicamentos en casi 60% de los establecimientos carcelarios, lo cual es particularmente grave respecto a los pacientes reclusos que sufren de las enfermedades graves antes referidas, ya que si no se les administra el tratamiento que requieren, su vida peligra seriamente.

10A pesar de la gran necesidad que hay de personal médico para tratar estas dolencias graves, otras de carácter menor y para llevar a cabo programas de diagnóstico y prevención, la Defensoría registra que solo hay un médico por cada 768 internos y un odontólogo por cada 962. La insuficiencia de personal se torna patente si se compara con los estándares internacionales establecidos por la Organización Mundial de la Salud (oms). De acuerdo con esta entidad, una proporción de 23 médicos por cada 10.000 habitantes es apenas aceptable para lograr un cubrimiento en el nivel primario de salud (Organización Mundial de la Salud, 2009).

11Llevado lo anterior a escala de miles para tener más claridad, se tiene que de acuerdo con la oms debe haber por lo menos 2,3 médicos por cada 1.000 habitantes. En las cárceles colombianas hay en promedio 1,3 médicos por cada 1.000 reclusos.

12Por una parte, ha habido demoras en la contratación del personal médico, y por otra, los pagos de los que se han contratado no se han hecho o se han hecho tardíamente, razón por la cual muchos de los prestadores han renunciado o suspendido sus servicios. Además, las autorizaciones para recibir consultas de medicina especializada no son tramitadas con la debida celeridad, de modo que muchas de ellas se encuentran represadas desde el año 2015 (Defensoría Delegada para la Política Criminal y Penitenciaria, 2016).

13En lo que toca a los programas de salud pública, la Defensoría refiere una notoria falta de continuidad en ellos y destaca la gravedad de esta ausencia respecto a reclusos que padecen vih, tuberculosis y enfermedades mentales. Tampoco hay programas de prevención y promoción para poblaciones de especial atención, como las mujeres gestantes, los adultos mayores y los hijos de reclusas menores de tres años.

  • 9 El Código Penitenciario (Artículo 168, Ley 65 de 1993) regula lo relativo a la declaratoria de emer (...)
  • 10 El Estado de emergencia carcelario por motivos de salud fue prorrogado por seis meses más.

14El lamentable panorama de salud en las cárceles motivó que mediante Resolución 02390 del 10 de mayo de 2016, el director general del Inpec declarara el Estado de Emergencia Penitenciaria y Carcelaria en los Establecimientos de Reclusión del Orden Nacional9. Este estado de emergencia regiría hasta el 31 de diciembre de 2016, pero en caso de no haberse superado la crisis para ese entonces, la emergencia podría ser prorrogada, lo que en efecto sucedió mediante Resolución 6401 del 21 de diciembre de 2016 [10]. Las medidas más urgentes previstas consisten en: la realización de brigadas de salud; la modificación del manual de funcionamiento del Inpec para que sus funcionarios profesionales en salud, que en la actualidad desempeñan funciones administrativas, sean habilitados para ejercer funciones asistenciales; y la ejecución de obras de mantenimiento, rehabilitación y dotación de las áreas de sanidad de las cárceles (Instituto Nacional Penitenciario y Carcelario, 2016).

15Los problemas de salud de las personas privadas de la libertad se han exacerbado con la puesta en marcha del nuevo modelo de atención. Sin embargo, no es posible afirmar que haya habido algún momento en el cual la situación fuera mucho mejor. La Corte Constitucional ha declarado por dos veces un estado de cosas inconstitucional carcelario, en el que la salud ha jugado un papel fundamental. El último de estos pronunciamientos no ha sido levantado, incluso fue reiterado a finales de 2015, por lo que en la actualidad el nuevo estado de cosas inconstitucional carcelario se encuentra vigente.

16Al respecto, la Corte ha sido clara en afirmar que existe una violación grave y sistemática al derecho a la salud, ya que a las personas privadas de la libertad no solo no se les debe garantizar la atención de las dolencias que puedan llegar a sufrir, sino que además se sabe que pierden el nivel de salud que tenían antes de entrar en prisión, pues se les somete a condiciones extremas de insalubridad y se les violan otros derechos relacionados, como el agua y la alimentación.

17Durante la última década, las tutelas interpuestas por personas privadas de la libertad cuyo motivo principal de queja es el derecho a la salud aumentaron de manera considerable, son ya más de 1.000 las tutelas presentadas al año desde 2008 (Corte Constitucional, 2013).

18Esa corporación ha tutelado en muchas ocasiones el acceso a los servicios de salud mental, el derecho al diagnóstico, a ser intervenido quirúrgicamente de manera oportuna, a recibir medicamentos, a que se atiendan las afecciones padecidas en prisión y aquellas que aunque no representen un inmediato peligro para la vida afecten la dignidad de la persona y el derecho a ser trasladado a un lugar salubre e higiénico, cuando el riesgo para la salud sea mayor. Se trata de las diferentes fases de la prestación del servicio de salud que son desatendidas en los centros carcelarios.

Los obstáculos relacionados con la atención en salud

19A pesar de que el panorama de salud en las cárceles está suficientemente diagnosticado, de que existe conciencia institucional sobre las flagrantes violaciones que sufren las personas privadas de la libertad y de los esfuerzos que al respecto se han hecho, los progresos a través de los años son nulos. ¿Qué es lo que está obstaculizando la materialización del derecho a la salud de los reclusos?

  • 11 Las entrevistas se le hicieron a una persona que aún desempeña un trabajo y a otra que ya ha cesado (...)

20El presente aparte es una recopilación de los principales problemas que identificaron diferentes funcionarios del sistema penitenciario como obstáculos al derecho a la salud de las personas privadas de la libertad11. Se trata de temas relacionados con la atención médica y no con otros componentes del derecho a la salud, como la alimentación, el agua, un espacio habitable, etc., pues ellos no fueron referidos por los entrevistados.

Empalme Caprecom-Fiduconsorcio

21Uno de los elementos determinantes en la desmejora que durante el último año y medio se ha presentado en los establecimientos carcelarios es la falta de empalme entre Caprecom y el Fiduconsorcio. A continuación, una breve explicación del cambio de modelo y la falta de transición: Mediante el Decreto 2519 del 28 de diciembre de 2015 se ordenó la liquidación de Caprecom, la eps pública que estaba a cargo de la atención en salud de las personas privadas de la libertad desde 2011. La liquidación de Caprecom tuvo su origen en la incapacidad de la entidad para pagar deudas cercanas a los 1,4 billones de pesos, que había contraído principalmente con la red hospitalaria pública.

  • 12 De acuerdo con la ley 1709 de 2014, la Uspec es la entidad encargada de proveer los servicios neces (...)

22La prestación de los servicios de salud quedó entonces de nuevo a cargo del Ministerio de Salud y de la Unidad de Servicios Penitenciarios y Carcelarios (Uspec)12.

  • 13 14 Artículo 66 Ley 1709 de 2014.

23Por otra parte, la ley 1709 de 2014 creó un ente llamado Fondo Nacional de Salud de las Personas Privadas de la Libertad, que es una cuenta especial de la nación, con independencia patrimonial, contable y estadística y sin personería jurídica13. En este fondo reposan recursos del Presupuesto General de la Nación que tienen como destino el cubrimiento de los servicios de salud y medicamentos que sean requeridos por las personas privadas de la libertad de acuerdo con el modelo de salud que estableció la Resolución 5159 de 2015.

24La Uspec contrató con el Fiduconsorcio la administración del fondo. Se trató de un contrato de fiducia mercantil en el que la Uspec es el fideicomitente y el Fiduconsorcio (conformado por la Fiduprevisora y la Fiduagraria) es la entidad fiduciaria. El principal objeto del contrato es que el Fiduconsorcio administre los recursos del fondo y haga los pagos correspondientes a la atención en salud de las personas privadas de la libertad que provean los diferentes prestadores (Contrato de fiducia mercantil n.º 363 de 2015 entre la Uspec y el consorcio Fondo de atención en salud de las personas privadas de la libertad, 2015).

25Caprecom perdió toda su capacidad jurídica con una sola excepción: conservó competencias sólo para desplegar todas las actividades necesarias para prestar el servicio de salud a las personas privadas de la libertad con cargo al fondo, mientras se producía el completo empalme con el Fiduconsorcio. Para este empalme se estableció un término legal de ocho meses contados a partir del 1 de diciembre de 2015. Sin embargo, el 20 de enero de 2016 Caprecom solicitó al Fiduconsorcio reasumir sus competencias, pues se encontraba en imposibilidad de cumplir con el objeto contractual. Fue así que el Fiduconsorcio tuvo que asumir la contratación de la atención en salud de la población privada de la libertad sin que hubiera un periodo de transición o empalme. Estaba previsto que el empalme ocurriera en ocho meses, pero en la realidad solo en pocos días el Fiduconsorcio se tuvo que ocupar de la prestación del servicio de salud. Esto ocasionó que se atrasaran todas las contrataciones (prestadores internos, externos, medicamentos, recolección de residuos, etc.) y creó un gran caos que ha cobrado sus efectos en la salud de los reclusos a partir de entonces.

Examen médico de ingreso (emi)

26La atención social en salud a cargo del Inpec tiene dos grandes componentes: la gestión de acceso y el monitoreo del acceso a los servicios.

27Ambos componentes dependen en gran medida del examen médico de ingreso. Cuando una persona llega al establecimiento debe ser valorada en los aspectos médico y odontológico. Si en este examen se determina que el recluso tiene alguna enfermedad o condición de salud especial, es labor del departamento de sanidad hacer seguimiento de la condición sanitaria de este recluso y garantizar el tratamiento de su enfermedad mientras esté privado de la libertad. Si en este examen se determina que se trata de un recluso sano, es labor del área de sanidad hacerlo participe de los programas de salud pública y prevención de la enfermedad. A partir del examen médico de ingreso hay una trazabilidad del estado de salud de las personas privadas de la libertad. Si este examen queda mal hecho o no se hace, como en efecto sucede, es probable que la salud del recluso sufra consecuencias negativas.

Personal insuficiente

28De acuerdo con los datos de la Defensoría para mayo de 2016, a escala nacional hay un promedio de solo un médico por cada 768 internos y un odontólogo por cada 962.

29Estos datos globales, sin embargo, son algo más positivos que los registrados en ciertos establecimientos carcelarios particulares, como es el caso de la cárcel La Picota, que con una población de 8.500 reclusos, cuenta apenas con siete médicos y cinco odontólogos, es decir, un médico por cada 1.214 internos y un odontólogo por cada 1.700, lo cual tiene como resultado que sólo15 reclusos de cada patio (de aproximadamente 700 personas) puede tener acceso a un médico cada 15 días.

30La gravedad de la insuficiencia de personal médico en el ámbito carcelario se puede apreciar mejor si se tiene en cuenta que las prisiones son lugares violentos e insalubres donde los riesgos de accidentes son mayores y el ambiente es propicio para el contagio de enfermedades.

Dificultades logísticas

  • 14 Este proceso se llama referencia de acuerdo con la Resolución 5159 del 30 de diciembre de 2015. Def (...)

31Cuando un recluso se enferma y logra una consulta con el médico del establecimiento, este lo valora y lo remite, si es necesario, a medicina especializada. Esta cita con el médico especialista debe ser gestionada por el área de sanidad de la cárcel. El personal de sanidad se comunica con el Fiduconsorcio a través de un call center y hace autorizar la cita14. Cuando llega el día de la cita, el recluso debe ser trasladado por el Inpec al prestador extramural.

32En este punto suele haber barreras, pues es posible que no haya disponible un carro, le falte gasolina, necesite reparaciones o no se haya comprado el seguro obligatorio. También es posible que no se disponga de guardia para trasladar al interno. Puede así mismo pasar que haya tardanzas y que la cita se pierda. Además, priman las remisiones judiciales sobre las remisiones de salud, por lo que de presentarse el caso que se requiera trasladar a internos a diligencias judiciales y a atenciones médicas, se hará traslado de todos ellos en un mismo carro, pero se dará preferencia al cumplimiento de las citas judiciales. Estos detalles logísticos juegan en contra de la salud de los reclusos, pues si se pierde una cita es necesario comenzar el procedimiento desde el principio, por lo que una enfermedad puede avanzar mucho en un término que probablemente llegará a ser de incluso meses.

  • 15 Este proceso se llama contrarreferencia, de acuerdo con la Resolución 5159 del 30 de diciembre de 2 (...)

33Cuando el anterior proceso tiene éxito, el recluso asiste a la cita con el médico especialista, quien formula los medicamentos o tratamientos que sean necesarios y de esto se hace una contrarremisión al área de sanidad de la cárcel15. Una vez hecha la contrarreferencia, sanidad debe hacer autorizar los procedimientos indicados por el médico ante el Fiduconsorcio. El mismo procedimiento de autorización se surte con los medicamentos. Si alguna de estas remisiones o contrarremisiones se pierde, se debe comenzar todo el procedimiento de nuevo, ya que no hay un sistema que permita la trazabilidad de los servicios de salud que se prestan a los reclusos.

34Finalmente, cuando un interno tiene programada una cita con un prestador externo necesita el permiso del director de la cárcel, si está condenado, y del juez que conoce su caso, si está sindicado. El que se necesite permiso del juez entorpece el proceso y genera con frecuencia pérdida de las citas.

Sobrecarga de trabajo en las áreas de sanidad

35Los funcionarios encargados en las áreas de sanidad deben encargarse de gestionar el examen médico de ingreso, la atención médica extramural, y deben responder los derechos de petición, tutelas y desacatos. Así mismo, tienen que responder los requerimientos de las diferentes entidades públicas (Defensoría, Procuraduría, etc.), archivar, coordinar la prestación intramural, la entrega de medicamentos y garantizar los programas de promoción de la salud y prevención de la enfermedad a la población privada de la libertad sana.

36Las exigencias judiciales quitan una parte sustancial del tiempo al personal de sanidad, que debe destinar la mayor parte de sus energías a contestar demandas y derechos de petición en desmedro de la gestión en la salud de los reclusos.

37Esta sobrecarga de trabajo puede ser la causa de lo que en su sentencia T-388 de 2013 la Corte Constitucional llama una práctica inconstitucional institucionalizada, que consiste en negar la atención a los reclusos hasta que lleguen a las últimas instancias judiciales a su disposición. En palabras de la Corte, “[...] son muchas las prácticas adoptadas por el Sistema penitenciario y carcelario que son contrarias al orden constitucional vigente”. Un ejemplo de esto ocurre cuando se deja “[…] sin atender a una persona, a pesar de la grave situación de salud que tiene” y se prestan los “[…] servicios de salud complejos y urgentes sólo a quienes presentan acción de tutela, la ganan e insisten en el cumplimiento de la orden en un desacato” (p. 148).

Trazabilidad de la atención en salud

38Hace falta un sistema informático que permita hacer trazabilidad de la atención en salud que se presta a cada recluso. En muchas ocasiones, las remisiones o contrarremisiones se pierden, lo que genera que todo el proceso anterior se pierda también y haya que empezar de nuevo.

39Tampoco existe una base de datos interinstitucional que permita saber cuáles son las necesidades, cuál sería la mejor forma de operación y dónde hay mayor necesidad de intervención. La Corte Constitucional ordenó crear esta base de datos unificada en su sentencia T-762 de 2015, a propósito de la confirmación del nuevo estado de cosas inconstitucional en materia carcelaria, sin embargo, hasta el momento esa orden no se ha cumplido.

Custodia de la historia clínica

40Un tema importante en la organización intramural de la atención en salud es la custodia de la historia clínica y su falta de sistematización. Como de acuerdo con la ley la custodia de la historia clínica corresponde al prestador de salud (Ministerio de Salud, Art. 13, 1999), y como el prestador de salud intramural es una persona natural, es imposible que con los pocos médicos que se cuenta se administren las historias clínicas de tantos pacientes. Si la historia clínica se pierde, el proceso médico de los reclusos se interrumpe.

Desigualdad y corrupción al interior de las cárceles

41El hecho de que algunos internos tengan privilegios y paguen para que les preste la atención que les corresponde entorpece la actividad del resto del sistema, pues pone los escasos recursos de la prisión a disposición de algunos reclusos sin respetar el orden o la prioridad con que deberían ser asignados.

El derecho a la salud frente a la atención en salud

42Abordar el problema de la salud de las personas privadas de la libertad desde el componente de atención en salud es probablemente una de las causas principales de que los esfuerzos no den resultados. Cuando se abordan los problemas de salud de los reclusos se hace referencia normalmente a las patologías que los afectan y se olvida lo relacionado con las condiciones de vida. La salud de las personas privadas de la libertad es un reflejo de las condiciones en que viven, por lo tanto, no debería ser medido teniendo en cuenta solo indicadores relativos a la atención médica (García-Guerrero, 2012).

  • 16 Componentes del derecho a la salud de las personas privadas de la libertad de acuerdo con los están (...)

43Aunque no se puede negar la importancia de un adecuado cuidado médico dentro de las cárceles, un ambiente saludable, un espacio habitable adecuado (ventilación, luz, calefacción), buenos estándares de higiene y el acceso a comida y agua de buena calidad son fundamentales y hacen parte de la salud de las personas privadas de la libertad16. Las dietas inadecuadas y las condiciones de vida antihigiénicas contribuyen de forma determinante a incrementar la presencia de enfermedad y muerte (Lines, 2008).

44De hecho, aun si se tuviera suficiente personal médico y se contara con tratamientos de calidad, si las condiciones de vida no son lo suficientemente buenas, la salud de los destinatarios de esos servicios no tiene la vocación de mejorar.

45La falta de atención médica primaria, y de acceso a medicinas y tratamiento, combinado con precarios niveles de higiene, ausencia o mala calidad del agua y exposición a temperaturas extremas llevan a una situación en que no solo la salud, sino también la dignidad de las personas privadas de la libertad se ve gravemente vulnerada. Esto es justo lo que sucede en el sistema carcelario colombiano, pues a las personas privadas de la libertad no solo no se les garantiza la atención de las dolencias que puedan sufrir, sino que además pierden el nivel de salud que tenían antes de entrar a prisión, ya que se les somete a condiciones extremas de insalubridad. En palabras de la Corte Constitucional, en su sentencia T-388, “es tanto como encerrar bajo llave a personas que se sabe se van a enfermar gravemente” (Sala Primera de revisión. Corte Constitucional, 2013).

46Ahora bien, todos estos elementos, incluida la capacidad institucional para brindar una atención médica adecuada, dependen en gran medida de que la población privada de la libertad no sobrepase la capacidad del sistema carcelario. El hacinamiento carcelario está asociado con el detrimento de la salud de los reclusos.

La relación entre hacinamiento y morbilidad

47De acuerdo con el diccionario de la Real Academia Española, la morbilidad es la proporción de personas que enferman en un sitio y en un tiempo determinados.

48El hacinamiento carcelario, por su parte, se presenta cuando el número de personas reclusas excede la capacidad de determinado centro de reclusión. El caso de Colombia es paradigmático en términos de hacinamiento. De acuerdo con el último informe estadístico presentado por el Inpec (mayo de 2017), la tasa de encarcelamiento intramuros es de 236 reclusos por cada 100.000 habitantes, una de las mayores del mundo según World Prison Brief. Para una capacidad de 78.690 cupos en todo el sistema carcelario, existe una población de 115.878, lo que significa un hacinamiento de 47%.

49Estos dos fenómenos están estrecha y directamente relacionados con que a mayor hacinamiento, mayor es el índice de morbilidad.

50A pesar de esto, el hacinamiento carcelario no es un fenómeno que normalmente se estudie desde el punto de vista de la salud. En lugar de esto, se aborda desde los puntos de vista legal, judicial e incluso político. También es usual que sea visto como un problema de organización de recursos (García-Guerrero, 2012). Desde la perspectiva de la salud, sin embargo, el hacinamiento carcelario no se aborda más que de modo residual.

51La oficina de las Naciones Unidas contra la droga y el delito afirma que la población carcelaria es más propensa a tener, desde antes de la prisionalización, problemas de salud, toda vez que proviene mayoritariamente de sectores marginados de la población con acceso insuficiente a servicios de salud adecuados (Unodc, 2013). Estos problemas se agravan, como es lógico, en contextos de sobrepoblación. Un espacio sobrepoblado es propicio para la propagación de enfermedades, especialmente aquellas de carácter infeccioso y parasitario. Características del hacinamiento tan naturales como el aumento del contacto físico, la falta de ventilación y de luz, la imposibilidad de dormir sin ser molestado y de moverse libremente, así como pasar más cortos periodos de tiempo al aire libre, generan que las afecciones de salud tengan una mayor presencia.

52Además, la población carcelaria tiene mayores riesgos de sufrir patologías mentales debido al encierro. Estos riesgos son exacerbados cuando adicionalmente hay hacinamiento.

53Por otra parte, la sobrepoblación carcelaria torna mucho más difícil la administración del lugar y somete a grandes presiones los recursos que inicialmente estaban diseñados para un número menor de usuarios. De ese modo, se dificulta la provisión de servicios médicos y de raciones suficientes de comida. La infraestructura sanitaria de acueducto y alcantarillado se queda corta y a medida que aumenta la población carcelaria, se incrementan las posibilidades de que quienes están sanos se enfermen y quienes estén enfermos se empeoren. Por si fuera poco, la falta de espacio limita la posibilidad de programar actividades educativas, culturales, recreacionales o de rehabilitación, lo que repercute en la salud mental de los reclusos, quienes, además de las insalubres condiciones, se encuentran sometidos a un ocio improductivo y propicio para la violencia y los vicios.

54A continuación se refieren algunas de las afecciones a la salud directamente relacionadas con el hacinamiento carcelario:

Tuberculosis y otras enfermedades infecciosas

55Diferentes estudios han encontrado una clara relación entre las prisiones sobrepobladas y la prevalencia de enfermedades altamente contagiosas como la tuberculosis (tb) (Todrys K. W. et al., 2011; Shah Sa et al., 2003. Citados por García-Guerrero, 2012). La presencia de un gran número de personas encerradas en espacios pobremente ventilados es altamente propicio para la aspersión de esa enfermedad (Travis, Western y Redburn, 2014). De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud y el Comité Internacional de la Cruz Roja: “los comportamientos ilegales, como el consumo de alcohol y drogas o las relaciones sexuales (consentidas o no) pueden tener lugar sin control. Estas condiciones son un buen caldo para el brote de enfermedades epidémicas, incluyendo la tb y el vih” (Bone et al., 2000).

56Se estima que la transmisión de tuberculosis intramuros contribuye entre 6,3% y 8,5% en el total de casos de esa enfermedad dentro de la comunidad en general. (Bone et al., 2000). Además, una infraestructura médica inadecuada y un acceso inconsistente a la medicación aumentan el riesgo de desarrollar cepas resistentes de tuberculosis entre la población carcelaria (Lines, 2008).

57La misma relación se ha encontrado respecto a la meningitis bacteriana, la infección por staphilococcus aureus (resistente a la meticilina) y la neumonía (Kuruvila M. et al., 2004; Baillargeon et al., 2004 y Hoge et al., 1994. Citados por García-Guerrero, 2012. p. 40).

Enfermedades de la piel

58Se ha documentado que las afecciones de la piel, tanto infecciosas como no infecciosas, tienen mayor presencia en espacios sobrepoblados (Almeida et al., 2004; Baillargeon et al., 2002. Citados por García-Guerrero, 2012).

vih y enfermedades de transmisión sexual

59Un sector de la literatura refiere que el contexto de la prisión en condiciones de sobrepoblación aumenta el riesgo de contraer enfermedades de transmisión sexual (Todrys et al., 2011; Todrys, 2010; Polonsky et al., 1994; Miranda et al., 2000. Citados por García-Guerrero, 2012) (Unodc, 2013). Este riesgo puede deberse al uso más generalizado de sustancias psicoactivas inyectables entre la población privada de la libertad (Lines, 2008).

Tabaquismo pasivo

60Debido a la falta de espacio, es muy difícil que los reclusos no fumadores no se vean afectados por sus pares fumadores (García-Guerrero, 2012).

61Se estima que en las cárceles, las concentraciones de humo de segunda mano son entre 1,5 y 12 veces mayores que en las del domicilio de un fumador promedio (Travis et al., 2014).

Salud mental

62El hacinamiento carcelario afecta el bienestar mental de las personas privadas de la libertad y exacerba los problemas ya existentes (Travis et al., 2014). De acuerdo con la Defensoría del Pueblo, en Colombia existen al menos 2.200 personas privadas de la libertad que padecen algún tipo de enfermedad mental (Defensoría Delegada para la Política Criminal y Penitenciaria, 2016).

63Además, la ansiedad producida por el encierro y exacerbada por el hacinamiento pueden desembocar en mayores índices de violencia auto y heteroinfligida (McCay, 2010; Anselmi y Mirigliani, 2010; Kupers, 2010; Virtanen et al., 2011. Citados por García-Guerrero, 2012) y en el aumento del uso de sustancias psicoactivas.

Suicidios

64El hacinamiento carcelario también está asociado con la comisión de suicidios. De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud, las personas privadas de la libertad tienen siete veces mayores probabilidades de cometer suicidio (Lines, 2008). Sin embargo, otros estudios sugieren que las tasas de suicidio en las prisiones más sobrepobladas tienen diez veces mayor probabilidad de ocurrir (Leese y Thomas, 2006; Fruehwald et al., 2002; Preti y Cascio (2006). Citados por García-Guerrero, 2012).

65La posibilidad de cometer suicidio está, entre otras, asociada a la vida en entornos sociales hostiles en los cuales reina la violencia y la inseguridad. Adicionalmente, la prisionalización implica una adaptación psicológica a factores estresantes que no siempre resulta exitosa. Estos factores se relacionan con las deficientes condiciones médicas e higiénicas, la insuficiencia de espacio y el distanciamiento de las fuentes de apoyo social. En efecto, reportes afirman que los establecimientos de reclusión ocupan el séptimo lugar en una lista de los 30 lugares donde suceden con más frecuencia casos de suicidio en Colombia (Cifuentes Osorio, 2013) 84 por cada 100.000 habitantes. En nuestro pa\u00eds por cada mujer se quitan la vida cuatro 4 hombres. El Centro de Referencia Nacional sobre Violencia (crnv).

66De acuerdo con otro estudio, en Colombia la tasa de suicidios en prisión es de 30 casos por cada 100.000 internos, una cifra que sobrepasa por mucho a la de la población general, que es de siete casos por cada 100.000 habitantes. (Rubio et al., 2014). No obstante, de acuerdo con datos de Cifuentes (2013), la cifra general de suicidios en Colombia no sobrepasa los cuatro casos por cada 100.000 habitantes, lo cual visibiliza aún más la crítica situación de las cárceles.

67Como se puede ver, un exceso de población carcelaria en determinado establecimiento conduce a la limitación de las condiciones de vida y de los recursos existentes, con lo cual se aumentan las probabilidades de padecer una enfermedad o lesión, lo que se agrava con el hecho de que estos riesgos no se puedan tratar por insuficiencia de personal médico.

Soluciones

68Dado que el estado de salud de las personas privadas de la libertad está directamente relacionado con el nivel de ocupación de los establecimientos, es imperativo reducir el número de personas que se alojan en las cárceles.

69En palabras de la Organización Mundial de la Salud y el Comité Internacional de la Cruz Roja en su Manual para el control de la tuberculosis en prisiones:

[…] la reducción de la tasa de encarcelamiento es esencial para una mejora de la salud en las prisiones. El descenso del hacinamiento puede reducir la transmisión de enfermedades infecciosas, mejorar sustancialmente las condiciones de vida y aliviar la violencia y el deterioro de la salud mental asociada a la prisión. Además, un descenso en el número de presos puede significar más recursos para mejorar las condiciones de vida de la prisión tanto para los presos como para el personal penitenciario (Bone et al., 2000).

70Ahora bien, para mejorar los niveles de ocupación de las prisiones, la respuesta más lógica es reducir el número de las personas que van ella. Pero reaccionar a este problema aumentando el número de cupos (ampliando, por ejemplo, la infraestructura carcelaria) es una medida equivocada, toda vez que se dirige a remediar los síntomas (sobrepoblación) de una causa estructural, cual es una política criminal punitivista, reactiva e irresponsable.

71No se puede esperar que el sistema carcelario y, en especial, el sistema de salud carcelario puedan responder a una población reclusa que crece de forma ilimitada. No es posible mantener unas condiciones de vida dignas ni proveer atención médica en un contexto de sobrepoblación y de sobrecarga de las posibilidades existentes.

72La Corte Constitucional ha reconocido que:

[…] la crisis estructural en la prestación de los servicios de salud a las personas privadas de la libertad hace que, difícilmente, las autoridades concretas y específicas de cada centro penitenciario e incluso el Inpec, a nivel nacional, puedan tomar medidas concretas y específicas para superar las obstáculos y barreras al acceso a los servicios de salud (Corte Constitucional, 2013).

73En efecto, solucionar problemas particulares como los expuestos en el apartado referente a la atención en salud no puede tener consecuencias más que temporales mientras subsista el hacinamiento. En otras palabras, las mejoras de la salud no pueden ser evaluadas exclusivamente en relación con el aumento de personal médico y los recursos técnicos, puesto que el sistema carcelario no debería crecer de manera indefinida, frente a lo cual hay que tomar medidas concordantes.

74Para este propósito son varios los instrumentos de carácter legislativo, judicial y penitenciario que deberían ser utilizados.

75En primer lugar, se debe considerar la existencia de algunos tipos penales cuyas únicas consecuencias son negativas. Solo por mencionar un ejemplo, el delito de inasistencia alimentaria. Los progenitores encarcelados por este delito aumentan la población carcelaria sin que el encarcelamiento ofrezca a la víctima o a la comunidad alguna consecuencia positiva: a la par que sigue existiendo la deuda alimentaria, el progenitor queda expuesto a los efectos criminógenos de la prisión.

76También se debe evaluar la proporcionalidad de las penas contempladas en la actualidad por la ley. No solo son muy largas (hasta 60 años) sino que además existen muchas exclusiones legales que impiden que una porción grande de condenados acceda a beneficios como la libertad condicional o la ejecución condicional de la pena. No se debe olvidar que la función más importante de la pena es la resocialización, no el simple castigo.

  • 17 Artículos 38 y siguientes del Código Penal. Ley 599 de 2000.

77Además, se deben utilizar las sanciones distintas a la prisión disponibles en el ordenamiento penal existente1718 y considerar la introducción de medidas alternativas en el cuerpo legal penal. La prisión no debe ser la única ni la principal respuesta frente a la infracción de normas de carácter penal. Alternativas como la justicia restaurativa podrían resolver una parte de los conflictos sociales que hoy terminan en el sistema judicial y carcelario.

78Por otro lado, las personas privadas de la libertad que aún no han sido condenadas en Colombia supera el 30% (Oficina asesora de planeación del Inpec, 2017). Es de imperiosa necesidad evitar que la detención preventiva sea la norma, en vez de la excepción. La falla en la aplicación de esta medida ha generado que una proporción muy grande de personas estén pasando años en la cárcel sin que se les haya desvirtuado la presunción de inocencia que las cobija. Según el Inpec, hay 7.000 detenidos de manera preventiva hace más de dos años (2017). Un tiempo de procesamiento judicial más rápido podría ayudar a remediar esta situación una vez se ha detenido a alguien de forma preventiva.

79Una vez en firme la condena de pena privativa de la libertad en prisión, se debe procurar, ya en el ámbito penitenciario, reducir el tiempo que las personas pasan en la cárcel. Esto es posible si se propician mayores tasas de redención por trabajo, enseñanza o estudio en prisión. En la actualidad, se redime un día de prisión por cada dos días de trabajo. Invertir esta fórmula, es decir, que se rediman dos días de prisión por cada día de trabajo podría tener buenos resultados en términos de hacinamiento.

80Así mismo, se puede reducir el tiempo que las personas pasan en la cárcel si se permite la libertad condicional con más rapidez y se hacen más expeditos los trámites de libertades. En ningún caso una persona debería pasar en prisión más tiempo del que le corresponde por trabas de tipo administrativo (por ejemplo, estar desactualizada su cartilla biográfica).

Conclusiones

  • El derecho a la salud de las personas privadas de la libertad no puede ser valorado tan solo a partir de la prestación de servicios médicos sino también de las condiciones de vida al interior de los establecimientos carcelarios, toda vez que factores como la insalubridad, la falta de ventilación y la alimentación insuficiente o de mala calidad juegan un papel determinante en el deterioro de la salud de los reclusos.

  • A su vez, las condiciones de vida al interior de los planteles carcelarios están altamente determinadas por la cantidad de personas que se alojen en ellos. Cuando el número de personas encarceladas sobrepasa el número al que el Estado está en capacidad de retener de forma digna, todas las condiciones de vida se empeoran. Es así que el hacinamiento carcelario está directamente asociado con la tasa de morbilidad al interior de los centros carcelarios.

  • Por consiguiente, la forma más lógica de afrontar el problema de salud al interior de las cárceles es, en primer lugar, solucionar la crisis de ocupación de estos establecimientos. Esto, sin embargo, no debe ser afrontado con la creación de más cupos sino con la adecuación de la política criminal, cuyas características de ser altamente punitiva, reactiva, irresponsable y pobremente fundada en datos empíricos ha llevado a un encarcelamiento masivo que sobrepasa, por mucho, las capacidades del Estado colombiano.

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Notes

2 Entidades como la Defensoría del Pueblo, la Contraloría General de la República y el Departamento Nacional de Planeación. Documentos en la lista de referencias.

3 Por ejemplo, la Oficina de las Naciones Unidas del Alto Comisionado para los Derechos Humanos, el Comité Internacional de la Cruz Roja, la revista Semana y la Universidad de los Andes.

4 Definición planteada por la autora del artículo.

5 Amnistía Internacional afirma que 4 m² es el espacio mínimo que un prisionero debería tener en una celda o cuarto colectivo. Por otra parte, el Comité internacional de la Cruz Roja afirma que una celda individual debe ser de por lo menos 5,4 m² y una celda múltiple debe tener por lo menos 3,4 m² por persona alojada.

6 La prestación de servicios fue asignada al Fiduconsorcio mediante el contrato 363 de 2015. Esta atención debe ser prestada de acuerdo con el modelo de salud establecido en la Resolución 5159 de 2015.

7 En el listado de referencias se pueden encontrar en detalle.

8 De acuerdo con el informe estadístico de mayo de 2016 (fecha del informe de la Defensoría) presentado por el Inpec, la población carcelaria a su cargo era de 174.137 personas. Hoy, sin embargo, la población ha aumentado, pues según el informe estadístico de mayo de 2017, la población a cargo del Inpec asciende ahora a 175.690 reclusos.

9 El Código Penitenciario (Artículo 168, Ley 65 de 1993) regula lo relativo a la declaratoria de emergencia en el ámbito penitenciario. La causal que en este caso se utilizó fue aquella que habla de la presencia de graves situaciones de salud, sanitarias o la inminencia de una calamidad pública por esas razones.

10 El Estado de emergencia carcelario por motivos de salud fue prorrogado por seis meses más.

11 Las entrevistas se le hicieron a una persona que aún desempeña un trabajo y a otra que ya ha cesado en sus funciones, ambas en el área de sanidad de la cárcel La Picota de Bogotá; dos personas que trabajan en la sede regional del Inpec y una funcionaria de la Uspec.

12 De acuerdo con la ley 1709 de 2014, la Uspec es la entidad encargada de proveer los servicios necesarios al interior de los centros penitenciarios del país.

13 14 Artículo 66 Ley 1709 de 2014.

14 Este proceso se llama referencia de acuerdo con la Resolución 5159 del 30 de diciembre de 2015. Definición n.o 4. “Sistemas de referencia y contrarreferencia”.

15 Este proceso se llama contrarreferencia, de acuerdo con la Resolución 5159 del 30 de diciembre de 2015. Definición n.o 4. “Sistemas de referencia y contrarreferencia”.

16 Componentes del derecho a la salud de las personas privadas de la libertad de acuerdo con los estándares internacionales.

17 Artículos 38 y siguientes del Código Penal. Ley 599 de 2000.

Auteur

Centro de Investigación en Política Criminal de la Universidad Externado de Colombia. Contacto: angelicamaria30@gmail.com

© Universidad externado de Colombia, 2017

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