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Reconfigurations de l'État social en pratique

 | 
Marie-Christine Bureau
, 
Ivan Sainsaulieu

L'incitation publique à la coopération interprofessionnelle et intersectorielle

Micro mobilisations para institutionnelles pour promouvoir la santé

Ivan Sainsaulieu, Valéry Ridde et Anne Guichard

Texte intégral

1La réduction des inégalités sociales de santé est une gageure dont les attendus ont déjà été mis en évidence. Tel que l’a stipulé la commission de l’OMS sur les déterminants sociaux de la santé (World Health Organization, 2008), un tel projet ne saurait se limiter aux activités de soin ou de prévention mais devrait intégrer tous les facteurs sociaux d’inégalité de santé : logement, éducation, revenus… (Fassin, 2008). Il semble néanmoins que cette globalité ne soit pas d’actualité. Au niveau international, la Charte d’Ottawa, déclaration de mise en œuvre de la promotion de la santé, n’apparaît pas comme un cadre très directif (Ridde, Guichard, Houétto, 2007) et l’on déplore un certain immobilisme voire un retard en la matière au Canada ou en France (Ridde, 2004a, 2004b ; Moatti, Arwidson, 2004), tandis qu’en Grande-Bretagne les options stratégiques font l’objet de controverses (Graham, 2004).

2Il semble en revanche possible de mettre en exergue la dimension globale d’un problème social à l’échelle locale. C’est en effet un principe de justification de l’action publique que d’être moins segmentée et plus transversale (Lascoumes, Le Gallès, 2006) et il en va de même dans l’action publique de santé (Flajolet, 2008). Il s’agit moins de refuser la spécificité de la santé que de lui adjoindre une dimension sociale pour éviter un type d’action isolé du contexte et élargir la cible au rapport social qui l’enserre. C'est comme si l’objet social refusait le particularisme et revendiquait la première place, en santé comme ailleurs. Au final, il s’agit presque davantage d’agir en milieu défavorisé que de promouvoir la santé (Fassin, 1996, Niewiadomski, 2008), voire de lutter contre les inégalités, objectif qui laisse les acteurs sceptiques :

« Mon intime conviction c’est que, aujourd’hui le langage sur les inégalités sociales de santé… je crois qu’on en demande trop à la promotion de la santé à ce niveau-là. C'est-à-dire que je suis persuadé qu’une politique économique aurait plus d’impact » – Infirmière de l’équipe mobile, R.

3C'est donc moins l’aspect politique, au sens des effets de l’action publique que nous retenons, mais plutôt l’analyse des ingrédients d'une mobilisation locale : qu'est-ce qui rend possible une dynamique de mobilisation en milieu défavorisé ?

  • 1 La loi de santé publique de 2004 met cependant plutôt l’accent sur les inégalités d’accès au systè (...)

4Les obstacles sont en effet nombreux, au-delà des « bonnes intentions ». L’institution de la promotion de la santé est largement sectorisée entre l’éducation, l’insertion, ou la protection judiciaire, en particulier dans les zones défavorisées socialement (quartiers urbains et zones rurales). Malgré un objectif de « réduction des inégalités sociales de santé », la logique de santé publique1 se concentre sur l’éducation et sur les zones défavorisées, où cette dernière est défaillante.

Comment l’action publique dépend-t-elle de la mobilisation ?

5L’hypothèse défendue ici est celle du rôle de micro mobilisations nécessaires pour la mise en place d'une action institutionnelle de promotion de la santé. Contrairement à la santé publique (technocratique) et la santé communautaire (sensée être participative), la promotion de la santé se pense souvent comme un processus agissant, selon une perspective de renforcement du pouvoir d’agir dit d’empowerment (Ridde, 2007). La participation des acteurs sociaux dans le contrôle et la modification des déterminants de la santé est au cœur de la promotion de la santé tel que définie par la Charte d’Ottawa en 1987. La santé communautaire est l’approche locale des problèmes de santé d'une communauté impliquant sa participation active à toutes les étapes (Tessier, 2004). Mais la plupart des « communautés » (familles, classe d'une école, communauté homosexuelle) ne sont que potentielles (Baumann, 2001).

  • 2 En fait, deux définitions de la communauté se mélangent : la communauté d'intérêts de groupes pote (...)

6Le constat du collectif est rare en santé. Assez peu d'actions dites communautaires impliquent véritablement les personnes, faute de prendre en considération les savoirs profanes, des représentations culturelles non scientifiques, gage pourtant de l’acceptabilité des actions de santé (Baumann, 2001). Souvent « les communautés de la santé communautaire n'existent pas vraiment, elles sont des territoires idéalisés et romanesques, des enclos pour parquer les dépendants et des geysers de ressources » (Saillant, 2004). La création de liens sociaux de type communautaires, c’est-àdire la constitution de groupes qui deviennent des proches à l’occasion de sorties ou de groupes de travail, constitue l’un des piliers de l’action de prévention, comme le montrent les exemples de l’association des alcooliques anonymes ou de la mise en place de structures d’aide psychologique aux jeunes en difficulté (Francequin, G. et al, in Bouquet, B., 2005). Dans le même ordre d’idées, les organisations de l’économie solidaire sont parfois créatrices de liens locaux, comme dans l’exemple des systèmes d’échanges locaux (Dacheux, Laville, 2004), que nous retrouvons plus loin dans le cas des épiceries solidaires. D’aucuns ont d’ailleurs mis en exergue la revalorisation des contextes locaux comme résultat dialectique de la mondialisation des pratiques de santé (Gobatto, 2003), même si là non plus l’effectivité des pratiques collectives, a fortiori communautaires, ne doit pas être surestimée (Hours, 2001)2.

7Tout dépend en fait des capacités des acteurs eux-mêmes. Personne ne leur explique comment se mobiliser. La notion de « mobilisation para institutionnelle » indique que l’on n’a pas seulement affaire à des buts institutionnels ni à des individus rationnels, mais à une participation collective autour d’un objectif en accord avec l’institution. Il s’agit d’un ensemble d’interactions et d’interdépendances qui concernent un milieu et une localité socialement définis. Faire bouger les lignes dans un lieu et un milieu défavorisés suppose de mettre en branle toute une dynamique collective via l’énergie de volontaires tenaces qui requiert un support institutionnel adéquat.

8C’est précisément le succès de cette dynamique que les commanditaires de la présente étude ont retenu comme critère central de présélection des actions. Il s’agit maintenant de mettre en lumière les raisons de ces succès.

Présentation du cadre empirique et thématique

  • 3 Les monographies ont été réalisées par Christine Rolland (à L et N), Gaëlle Rougier (R) et Ivan Sa (...)

9Le chapitre repose sur les données empiriques d’une recherche sur les conditions d’efficacité des actions visant la « réduction des inégalités sociales de santé ». L’étude repose sur l’analyse de cas sélectionnés dans le cadre d’une recherche entreprise pour le compte de l’Institut national de la prévention et de l’éducation à la santé (INPES). Quatre enquêteurs ont été couvrir chacun un terrain (un cas) dans une ville différente (dans trois régions), soit trente-trois entretiens réalisés avec des acteurs à différents niveaux de responsabilité (région, département, municipalité, centres sociaux, associations, quartiers...). Pour chacune d’entre elles, des entretiens semi directifs, le plus souvent individuels, ont été conduits avec une grille d’entretiens (durée moyenne : 1h 45-2h) puis retranscrits3. L’idée était d’appréhender l’action en amont et en aval, en visant trois catégories d’acteurs : les décideurs institutionnels (aux niveaux de la ville, du département et de la région), l’exécutif local (responsables de centres sociaux ou associatifs) et les usagers. Chaque enquêteur devait aussi se familiariser avec les lieux, en assistant à des réunions ou à des activités de base, soit un mois d’enquête environ pour chaque terrain (en 2006-2007). L’auteur principal de ce chapitre avait la charge de produire une synthèse de ces enquêtes pour les coordinateurs de la recherche (représentés par les deux autres coauteurs). La position double d’enquêteur et de coordinateur a permis de faire une analyse transversale des mécanismes de mobilisation, au risque d’une certaine abstraction par rapport aux terrains couverts. C’est pourquoi nous résumons ici les caractères principaux des actions rencontrées.

Présentation thématique des terrains
L’arme alimentaire dans la cité (Q)
La première action se situe au cœur du quartier ZUS de Q. Selon l’INSEE, on y trouve 70 % des locataires sociaux de la ville, deux fois plus de minima sociaux et presque trois fois plus de familles couvertes par la CMU que dans le reste de Q. La moitié des familles sont monoparentales, on compte 16 % de chômeurs et près de 10 % de population d’origine étrangère primo arrivante.
Le contexte sanitaire n’est pas bon (taux élevés d'alcoolémie, déséquilibres alimentaires, états dépressifs), avec des aspects psychosociaux (isolement, ruptures familiales) et des difficultés culturelles (scolarité, connaissance de la langue) qui font d’emblée du contexte un problème global aux entrées multiples (économiques, sociales, culturelles …).
Le projet social du centre est redéfini pour l’agrément de la CAF en 2003. En 2007, une action sanitaire s’inscrit dans le plan urbain local (Contrat urbain de solidarité sociale). D’autres partenaires vont suivre en sus de la Ville de Q, du CCAS, de la CAF locale : le CODES, la CPAM, le Conseil Général, l’Éducation Nationale, puis nombre d’associations locales et enfin les habitants du quartier. Mais si les besoins sont connus, l’action n’émane « absolument pas d’une demande des habitants » (Directeur du centre social). Elle émane d'une volonté politique et militante. Pour le directeur du CCAS, la santé se présente comme une opportunité pour un projet plus global, plus social :
« On voulait travailler sur une population en grande difficulté sociale (…). On cherchait une porte d’entrée pour travailler sur le quartier. Compte tenu du succès de la fête des saveurs et des besoins, si cela marche allons-y. (…) Mais ça a permis de construire le projet avec les habitants et de le faire évoluer au lieu de présenter un projet formaté qui n’aurait pas forcément fait accrocher » – idem.
La réussite de la « fête des saveurs » ainsi que la diversification des actions qui a suivi (nutrition, information, sport...) reposent sur les épaules d'un binôme engagé, constitué par la directrice du centre social local et une éducatrice représentant sur place le Comité pour le développement de l’éducation pour la santé. Les deux femmes ont une capacité d'innovation du fait de leur ancienneté dans le domaine des actions sur la santé et à leur expérience des milieux difficiles. Les usagers les plus impliqués disposent également d’un capital social :
« Je m’occupais des autres avant de venir ici. Je l’ai toujours fait. Ça fait 30 ans que je suis dans le bénévolat. On a fait beaucoup de repas, on est solitaires et solidaires entre nous. Il y a énormément de solitude, toutes mes voisines sont seules » – habitante du quartier.
Tensions entre le social et le sanitaire (L)
Les niveaux de l’action sont ici moins différenciés entre base et sommet. L’équipe régionale du pôle sanitaire et social est de création récente. Petite, elle coopère davantage en incluant les divers acteurs. Les moyens mis à disposition de la mission locale sont cependant peu nombreux et font écho aux problèmes d’instabilité rencontrés par les populations ciblées. La continuité des actions fait question devant leur empilement (des « petites initiatives dispersées »). Du coup, la dimension collective est superfétatoire, voire réduite à un objectif quantitatif (comme celle du « nombre de jeunes vus en RV »).
Le contexte social est tout aussi difficile qu’à Q, mais plus éclaté (personnes âgées en zones rurales et jeunes d’origine rurale en zone urbaine) et plus complexe, car l’opposition ville/campagne redouble l’opposition centre/périphérie (création d’antennes en sus du siège). L’action menée cible en priorité les jeunes en insertion, la dimension sanitaire se superpose à cette visée classique avec une intégration moins évidente du social et du sanitaire. L’action phare avait comme vecteur la culture plus que la santé, dans un but d’insertion plus que de promotion de la santé. L’infirmière s’est surajoutée, elle sert de relais aux structures de soin plus que de pivot des projets engagés. La dimension individuelle du travail est forte dans l’insertion (l’accompagnement individuel est indispensable à l’autonomisation, à L comme à N), même si l’infirmière apprécie la coopération avec les autres professionnels.
Les secrets de la mobilisation pédagogique (N)
Le contexte institutionnel était favorable : le plan régional a fait de la réduction des inégalités de santé une priorité. Il existe un « groupe ressource en évaluation » mené par l’Observatoire Régional de la Santé et le Comité Régional d’Éducation à la Santé.

Le contexte social apparaît moins difficile que dans les autres actions, plus marqué par la mixité sociale, dans un centre urbain).
L’action associative initiale, d’éducation nutritive des enfants, a rencontré un franc succès : elle s’est dupliquée en modules adaptables et a pu être reproduite dans les écoles de la ville. Elle cible les enfants en bas âge (CE1). L’autre action associative a cheminé plus longuement, mais l’épicerie solidaire a pu voir le jour et susciter des vocations (bénévoles) et des adhésions solidaires dites de « mixité sociale ». Dans les deux cas, l’ancienneté de l’action et la présence de moyens semblent avoir favorisé l’intégration du social et du sanitaire. La dynamique réussie dans la durée permet de mettre au jour des éléments importants de l’action, les étapes et moments clefs d’une mobilisation autour d’un projet.
Rendre permanente l’aide à l’errance (R)
Le contexte social est très difficile dans une action qui vise des populations de SDF, souvent nomades d’origine étrangère. L’intégration du social et du sanitaire est cependant avancée, car elle prend appui sur l’expérience médico-sociale locale de la mobilisation contre le SIDA, qui a rendu possible une articulation ville/hôpital entre disciplines psychosociale et médicale. L’action de l’équipe mobile a bénéficié également d’une forte volonté politique municipale. L’équipe est montée en puissance en termes de moyens, sans que l’on puisse mesurer son action par des événements spectaculaires. Le dispositif avait huit ans d’ancienneté au moment de l’enquête et il a connu une extension au niveau de la Métropole. Pérennisé, il a donc également pris de l’ampleur au fil des années.
L’équipe mobile a rencontré des difficultés spécifiques pour surmonter des problèmes liés à des représentations (idées reçues sur les troubles mentaux) et aux chevauchements de compétence entre professionnels. Les membres de l’équipe expliquent ainsi que nombre de médecins hospitaliers considéraient qu’il n’était pas de leur ressort de « faire du social ». L’équipe a donc dû « se battre » pour asseoir sa légitimité au sein du champ hospitalier. Elle reste dans une forte dépendance vis-à-vis des travailleurs sociaux sur le terrain, qui servent de relais avec la population, mais qui n’appartiennent pas à l’équipe mobile (« est-ce qu’il va penser à parler de l’équipe mobile, est-ce qu’il est à l’aise pour parler de l’équipe mobile… » – infirmière, équipe mobile). Le travail d’« apprivoisement » nécessaire à la conduite de leur action a été, semble-t-il, plus rapide du côté des travailleurs sociaux que de celui des soignants hospitaliers. L’équipe a cependant dû se battre sur deux fronts, à la fois s’émanciper de la rigidité de l’administration hospitalière et mener un partenariat poussé avec les travailleurs sociaux.

Blocages institutionnels et socioculturels

10L’analyse transversale de ces différents terrains a relevé d’abord deux types de blocages, malgré une forte tendance consensuelle, positive et négative.

11En positif, un partage de convictions se signifiait dans le recours commun à un référentiel de croyance dans la santé communautaire et donc dans l’action collective de proximité (dite « de terrain »). La preuve de ce référent, c’est que plus on s’élève dans la hiérarchie des acteurs en présence, plus il est fortement et explicitement articulé dans le discours, frisant la langue de bois :

« Pour moi, les bonnes pratiques font travailler ensemble des acteurs qui ont une approche globale et transversale, santé et sociale, qui ont de l’expérience (il faut savoir renoncer si cela marche pas). On privilégie la pluridisciplinarité, la durée, l’approche globale de la santé et la proximité, conçue avec les acteurs » – Directrice d’une DRASS.

12Il en découle dans une certaine mesure un cercle vertueux de la collaboration, qui repose sur la synergie des efforts en aval (du fait d’affinités électives entre certains acteurs) et leur légitimation en amont.

13Des rivalités interinstitutionnelles ou tensions bureaucratiques sont néanmoins perceptibles sur le plan des référentiels, l’ancien registre de politique sociale ciblée contre l’exclusion interférant avec la nouvelle action publique plus globale et plus interactive. On retrouve le poids bureaucratique des structures au travers de la lutte entre les acteurs institutionnels. Véritable path dependence, le millefeuille administratif à la française nourrit un jeu de pouvoirs classique réactivé par les « zones d’incertitude » du moment, dans le cadre de la coordination des niveaux diversifiés d’un État décentralisé via ses services déconcentrés (DRASS, DDASS, CCASS), ses agences (IP), ou des collectivités territoriales avec leurs appendices (CCASS, CAS)… Cette situation entraîne un entrecroisement de logiques et d’intérêts aggravé par l’incertitude de la répartition des tâches, de la permanence et du rôle des personnes en place (rotation des postes, multiplicité des missions) et de l’avenir de certains échelons (on évoquait ainsi la prochaine fusion entre les DRASS et les DDASS, au détriment de ces dernières).

« Les freins institutionnels, c’est très insidieux. On a des projets dynamiques qui correspondent au territoire, on va nous tuer un projet plus que pertinent parce que les gens ne sont pas capables de prendre soin d’une tente. On favorise l’autonomie et après on tue la dynamique. On doit aller en tant que CCAS à des réunions alors qu’on ne nous invite pas à des réunions qui nous intéressent » – Directeur du CCAS, Q.

14Au terme d’un tour d'horizon des situations locales, l’interprétation en termes de blocage institutionnel a été cependant nuancée. D’abord, la volonté politique des municipalités (contre la pauvreté) joue un rôle majeur d’impulsion dans les actions entreprises, malgré des conflits d’intérêt entre action sociale et intérêts électoraux. Le contexte institutionnel se différencie ensuite dans le temps : la question se pose des moments du soutien institutionnel, qui peut se limiter à l’impulsion de départ ou au contraire accompagner tout le processus. Par ailleurs, la distance base sommet n'est pas toujours marquée. L’équipe régionale (L) est par exemple si restreinte que les acteurs ont un rapport de proximité quasi fusionnel, ce qui ne favorise pas nécessairement la clarification des objectifs. L’expérience pédagogique (N) a convaincu les divers acteurs en présence, horizontaux et verticaux. L’équipe mobile (R) est seule à agir sur son créneau, elle s'est largement émancipée de contraintes bureaucratiques hospitalières.

15Aux conflits bureaucratiques s’ajoute une différenciation socioculturelle entre la base et le sommet : tensions entre professions et titres sociaux (noblesse du métier médical, disqualification du travail social), tensions entre population et administration, à laquelle les professionnels sont parfois assimilés. Si la nouvelle action publique consiste à en tenir compte, voire à privilégier le point de vue d’en bas, elle contribue également à faire apparaître ce qui était sous-jacent. Ainsi, un quidam peut interpeller dans une réunion publique un responsable ordinairement protégé, quelque peu traumatisé par cette expérience. À l’inverse, la logique d’accessibilité frustre les habitants car toutes les dispositions ne sont pas prises pour qu’ils bénéficient effectivement du service offert (transports pour aller à l’épicerie solidaire, diffusion de l’information sur les événements, etc.). Il y a donc un choc culturel potentiellement induit par la recherche d’une double acculturation, du bas vers le haut et du haut vers le bas.

16Enfin, il convient d’évoquer les risques professionnels du choc culturel : le dernier cas (R) montre que les tensions horizontales ne concernent pas que les rivalités entre administrations mais sont également interprofessionnelles, entre le social et le sanitaire, dont l’articulation ne va pas toujours de soi. La perception du social pose le problème plus large des représentations, à la fois de la population (du fait de la présence de préjugés ordinaires) et des professionnels du social eux-mêmes, en prise avec des aspects dits « trop psycho » ou « trop sociaux ». Ce trop-plein est en effet multirisques : le risque de sortir du champ de ses compétences techniques ; de sortir de la déontologie de la profession qui vise à l’autonomisation des sujets fragiles et non à l’assistance sociale ; de se voir enfin déchu de sa condition sociale, entraîné symboliquement vers le bas : fréquenter le social de trop près équivaut à y être assimilé, il faut un caractère bien trempé.

« En tous cas, comme infirmière, vous n’aurez pas de mal à trouver ? Euh pas trop de mal à trouver du boulot non mais du boulot qui nous intéresse dans la partie euh la plus euh, voilà la prévention et l’éducation en santé, c’est déjà plus compliqué. Voilà. Parce que en clinique ça c’est sûr il n’y a pas de problème mais c’est pas forcément mon lieu de travail de prédilection (…) c’est un profil particulier, tout le monde n’est pas euh on a eu beaucoup beaucoup de mal à trouver parce que c’est des profils très particuliers et ça demande voilà une appétence à ce type d’action et-et-et une certaine euh ouverture, curiosité, dynamisme, c’est, c’est… » – Infirmière équipe mobile, R.

Une temporalité propre à la mobilisation

17À ces traits structurants du contexte institutionnel et social, de sa mise en branle autour des tenants et aboutissants de l’action, s’ajoute un autre aspect distinct qui est celui de la temporalité propre à la mobilisation. Au lieu d'une impulsion planifiée par en haut et mise en œuvre par en bas, on a le sentiment d'une forte dépendance à la situation locale, aux ressources disponibles dans la société civile et à une alchimie de la mobilisation qui émerge plutôt qu'elle ne suit un plan préétabli.

18L’existence de ressources individuelles et collectives préalables en constitue une première condition spécifique : non seulement les acteurs pionniers ont l’expérience dans le domaine spécifique de promotion de la santé en milieu populaire mais des ressources locales sont « dormantes » : des usagers sont prédisposés à réagir à l’action en cours du fait d’une mémoire locale associative.

19Il se dégage également l’importance du moment de la crise initiale. Menacé de disparition, le centre social de Q renaît peu à peu sous l’impulsion de la nouvelle directrice et dans le cadre de l’action menée. La vie du centre est donc un enjeu important de l’action elle-même et la crise favorise une mobilisation des énergies. Il suit de ce qui précède une temporalité dialectique de l’action : on passe par des étapes de sommeil, de crise, de réactivité, d’adaptation, d’instauration d’un climat, de montée et de retombée particulièrement caractéristique de la prise de conscience et de la cristallisation d’un collectif.

20Dans le cadre de cette temporalité dynamique, on retrouve des ingrédients connus : le rôle de la sociabilité, de la confiance, de l’interconnaissance, pour asseoir la participation. Des membres du collectif d’usagers indiquent clairement qu’ils se retrouvent pour être ensemble. Ce sont donc bien les à-côtés de la santé qui jouent un rôle dans la mobilisation pour la santé. Là encore, le moyen (se rassembler) est un comburant permanent et constitue donc aussi une finalité de l’action. Enfin, le rôle des individualités ou du leadership apparaît nettement. L’initiative, le charisme et l’expertise des pionniers trouvent des relais dans des « leaders d’opinion » qui jouent un rôle de cimentation du groupe via des aptitudes relationnelles d’aide, d’écoute, de conseil aux personnes les plus défavorisées. Ces leaders sont aussi des stratèges qui poursuivent un but professionnel et sont dans une carrière du social à définir (en tous cas ouverte). Une autre caractéristique du leadership, c’est qu’il est sans doute le plus « apprenant » des participants, le plus réflexif sur l’action menée, capable d'augmenter son réseau et son rayon d'action. Ce qui n’empêche pas le collectif d’exercer une fonction plus discrète mais importante de veille sur l’expérience en cours.

21Analyser la temporalité propre à la pratique permet de valider notre hypothèse sur le rôle de micro mobilisations à condition de ne pas considérer la dynamique de l’action indépendamment de l’intervention institutionnelle – comme frein ou comme soutien – ni les blocages de l’action comme purement institutionnels. Des blocages bureaucratiques perdurent, mais ils prennent des formes différentes du fait de la décentralisation et de la déconcentration des services (avec notamment le nouveau rôle des municipalités) et de l’interférence avec d'autres problèmes (inégalités et représentations sociales des inégalités, chevauchements et risques professionnels).

Des mécanismes induits par la temporalité de l’action

22Dans cette dernière partie, nous nous proposons de mieux saisir les éléments constitutifs de la temporalité de l’action, tels qu'ils nous sont apparus au travers de l’enquête. Cette temporalité est d’autant plus importante qu’elle sort de la mise sur agenda pour appréhender le processus concret de la construction de l’action en association avec toutes les parties prenantes. Le référentiel en vigueur n’est plus la rationalité des processus des politiques publiques et de leurs étapes mais bien leur caractère imprévisible et « tourbillonnaire » (Monnier, 1992). Acteurs sociaux, pouvoir et marchandage (pulling and hauling) sont au cœur de leur mise en place (Lemieux, 2002). Nous nous retrouvons à la croisée des approches de sociologie politique privilégiant la mobilisation des acteurs (Mathieu, 2007) et des concepteurs de politiques publiques inspirées du modèle du garbage can (Kingdon, 1995).

23Il s’agit d'abord de rassembler les différents éléments empiriques dans une synthèse sur l’action et les acteurs, avant d'envisager les moments constitutifs, objectifs et intersubjectifs.

Résumé synchronique de l’action et de son type d'acteurs

24Au fil des entretiens, nous avons vu émerger les caractères objectifs de l’action de référence. Malgré les fées régionales de l’action publique décentralisée et déconcentrée, malgré un référentiel d'action (Muller, 1996) largement partagé par les acteurs, il s'agit d'une action non planifiée, d’un processus émergent. Empreinte d'une histoire locale, elle suit une temporalité mouvementée, avec des temps forts de crise initiale puis d'un événement fondateur. Ces actions sont réticulaires et non rectilignes, elles ont des racines multiples et latérales (tel un rhizome, symbole aussi utilisé en promotion de la santé – Dupéré et al., 2007), de même qu'elles sont fortement enclines à se publiciser, comme corollaire de leur réussite. Elles comprennent le risque néanmoins que l’absence de programmation ne débouche sur de l’improvisation confuse, que l’on reste dans l’à-peu-près et l’instabilité permanente au lieu de trouver une certaine pérennisation. Il s'agit d'un processus éminemment interactif où les acteurs sont déterminants et doivent répondre à certains critères pour réussir.

25Ils doivent pouvoir résister à l’inertie institutionnelle (voire la bousculer), faire face aux risques de disqualification sociale, de manque de professionnalisation par absence de stabilité de la fonction, voire de déprofessionnalisation par glissement vers le bénévolat, par errance en dehors de la déontologie professionnelle, ou par effacement devant une autre profession du fait de chevauchements entre les intervenants (médicaux, sociaux, hospitaliers, psychologiques, politiques). Ils doivent donc bénéficier de certains capitaux culturels et sociaux pour faire face, notamment de ceux qu'on acquiert au travers d'expériences similaires et qui confèrent un recul historique. En plus d'être « historiques », ces acteurs doivent être des « acteurs réseaux », c'est-à-dire bénéficier à la fois d'un carnet d'adresses et surtout d'une grande capacité relationnelle pour entretenir les nombreux partenariats informels qui entourent l’action. Ils doivent faire preuve de créativité pour trouver sans cesse des solutions aux derniers aléas.

26Les rôles se distribuent d’abord par types d’acteurs. Le rôle de soutien matériel, logistique et symbolique revient d’abord aux décideurs institutionnels en amont ou en aval (partenaires qui se greffent). L’exécutif est assuré par les « militants de la cause », soit l’effort de construction proprement dit, dans la durée, la capacité d’improvisation et d’adaptation aux besoins et aux réactions du public visé. Enfin, le rôle des usagers est peut-être le plus intéressant à interroger dans la temporalité, étant donné les étapes de leur montée en puissance, de la prédisposition (ancrée dans une culture locale) à l’activation, voire à leur statut de nouvel acteur (cf. infra).

Perspective diachronique

27Cela dit, la mise en perspective des rôles dans le déroulement de l’action met aussi en évidence les changements dans l’intervention de chacun. Ainsi, il y a des moments clefs du soutien matériel et logistique, tandis que la valorisation symbolique apparaît comme indispensable surtout en aval pour que l’expérience sociale soit pleinement reconnue. Tout un travail est nécessaire pour rendre visible et attractive une expérience qui a marché aux yeux des participants mais qui n’a pas encore de valeur objective. Encouragement et soutien des instances « légitimantes » directement concernées (supérieurs hiérarchiques) comptent autant que d’éviter de mettre des « bâtons dans les roues » dans l’action en cours et de décourager ainsi les efforts entrepris. À terme, il s’opère un passage du flambeau de l’innovation des militants aux institutionnels qui doivent être en mesure de servir de caisse de résonance et de trouver les voies de la réforme.

28De même, le militant de la cause suit une logique temporelle propre. Si l’effort au départ pour « ramer à contre-courant » semble un temps fort de la naissance du projet innovant, on doit insister sur les transformations attendues du rôle pour passer à l’étape de la publicisation, permettre la reproduction et peser sur la transformation institutionnelle (en devenant force de propositions). Le rythme d’enchaînement des étapes peut d’ailleurs varier : tantôt lent (au centre social Q), tantôt très rapide à l’école, où la réussite de l’événement intervient très tôt et inspire l’enthousiasme des enseignants présents qui veulent le reproduire. L’école a réalisé une publicisation créative et interactive, où les enfants interrogent leurs parents sur ce qu’ils mangent et remplissent avec leurs professeurs le cahier « d’alimentation » qui circule entre la maison et l’école. La question de la duplication et de l’élargissement suit rapidement, d’où la mise au point de modules adaptables.

29Quelques usagers suivent eux aussi une mutation de leur rôle, de la passivité à l’activité, en passant par deux stades de ce que l’on nomme parfois empowerment et qui recoupe deux étapes à différencier : de la prise de confiance à la prise de conscience, dans un continuum de participation qui renforce l’estime de soi et permet la réalisation de soi par la prise d’initiative. Il faut vaincre sa timidité pour participer, puis son complexe, pour agir. Certains auteurs ont conceptualisé l’empowerment comme la réalisation de quatre fonctions inter reliées, soit la participation, l’estime de soi, les compétences techniques et la conscience critique (Ninacs, 2008). La participation est ici favorisée par l’humilité et la compréhension pédagogique des « militants de la cause », leur capacité à déléguer leur pouvoir après avoir transmis leurs compétences. Ce processus paraît indispensable pour arriver à la métamorphose d’usagers en de nouveaux acteurs, via la valorisation symbolique des instances légitimantes. Une grande attention est en effet nécessaire pour que des personnes démunies puissent vaincre les obstacles socioculturels placés sur leur route.

Tableau : La dynamique de la mobilisation locale

Moments/types acteurs

Militants occasionnels

Usagers renaissants

Institutions légitimants

Partenariat nouveau

Acteur individuel

Acteur collectif

Dispositions

Antécédents historiques

Culture locale

Plan en amont

Officiel

Fort

Faible

Crise locale

Résistance, initiative

Éclatement, atomisation

Feeling

Officieux

Fort

Faible

Cheminement

Endurance, Improvisation

Inertie collective sursauts individuels

Soutien politique

Disponibilité

Fort

Faible

Evénement réussi

Audace, écoute

Enthousiasme partagé

Soutien financier

Capacité repérage

Fort

Fort

Structuration groupe porteur

Ecoute, Délégation, Vigilance, apports et transferts de compétences

Dynamique d'éveil, de sociabilité et confiance

Soutien financier

Soutien symbolique

Moyen

Fort

Publicisation

Prise de conscience, changement rôle

Bouche-à-oreille, acteurs relais

Valorisation symbolique

Soutien logistique

Fort

Faible

Essaimage mimétique

Rôle facilitant

Innovation

Valorisation symbolique

Rôle informel, adaptabilité, réorientation

Fort

Moyen

Transformation institutionnelle

Rôle proposition

Nouveaux actants, réalisation de soi

Innovation, réformes

Implication, innovation

Fort

Fort

30Au total, on arrive ainsi à mieux appréhender une difficulté non négligeable de la réussite du projet d’action. Il ne suffit pas en effet que l’on s’accorde au départ sur un plan et un référentiel commun d’une « action globale » qui semble inclure a priori l’importance du terrain, des synergies et de la collaboration. Ces dernières requièrent une écoute permanente et des interventions variées adéquates aux moments de la montée en puissance du projet. Les étapes passent par un travail tantôt individuel (ou interindividuel, en binôme) tantôt collectif, au double sens de l’implication d’un groupe mobilisé et d’un partenariat élargi. Les moments de l’implication individuelle et collective se présentent souvent en raison inverse l’un de l’autre, à l’exception de l’étape (rare) de la transformation institutionnelle. L’effort individuel est plus constant dans notre enquête que l’effort collectif, sauf au moment de la structuration d’un collectif que les acteurs nomment « captif ».

Le sentier jacobin de la mobilisation

31Si un cadrage est affirmé par les acteurs institutionnels en région, la cohérence de la démarche mise en œuvre contraste cependant avec la pratique, plus chaotique, très inégale et très locale. Ici, les mécanismes relevés ont peu de choses à voir avec la mise en œuvre planifiée d’une action, mais relèvent d’ingrédients divers coexistant : rôle du leadership individuel, de la sociabilité locale, des rythmes de la mobilisation, de synergies interindividuelles, des réflexions autocritiques, de logiques partenariales sporadiques, des fortes oscillations temporelles et de l’instabilité des moyens (Ridde et Guichard, 2011).

32Il se dégage de ces éléments que le « modèle français » de « réduction des inégalités » ou d’action en milieu défavorisé n’est pas si technocratique et centraliste qu’on pourrait le croire a priori, par opposition au modèle participatif nord américain de l’empowerment (Ridde, 2007). Si un plan régional est arrêté en amont, les conditions de sa mise en œuvre et de son efficacité relèvent en effet d’une mobilisation locale. Cette nécessité de mobilisation par en bas fait même partie intégrante du discours de l’action publique, référentiel « terrain » connu et partagé, sans pour autant faire disparaître tout écart (et tout blocage) entre l’amont et l’aval sur la connaissance profane des tenants et des aboutissants de cet engagement en pratique. L’amont garde une approche plus technicienne à défaut d’être technocratique, tandis que l’aval met en avant la description d’un combat.

33Comme le montrent les actions étudiées ici, la participation de la population reste une gageure, un défi et une expérience rare et momentanée – de l’ordre du « groupe en fusion » sartrien. Dans notre enquête, le groupe ne devient communauté que dans certaines circonstances où vont se resserrer les liens. La conscience commune apparaît plus forte à certains moments, devant par exemple la nécessité de lutter contre un problème de santé.

34La participation collective entre comme une composante de la réussite de l’action menée, reposant sur une action ou une interaction individuelle permanente. L’action reste cadrée par des individus phares émanant des institutions ou disposant de capitaux importants, sortes « d’entrepreneurs politiques » (Kingdon, 1995), concept mis au jour dans l’étude des politiques publiques et utilisé largement en promotion de la santé pour expliquer la réussite de certaines actions (de Leeuw, 1999 ; Guldbrandsson et Fossum, 2004). On retrouve ici le modèle jacobin dans sa phase émergente : une avant-garde renforce son pouvoir du fait de la mobilisation populaire. Même si l’avant-garde ne veut pas le pouvoir, en s’efforçant par exemple de transmettre son expérience avec des modules à dupliquer, elle joue un rôle pilier dans de nombreux domaines, comme dans le nouveau syndicalisme contestataire (Sainsaulieu, 2008).

35Ceci limite d’autant le processus français d’empowerment (Ninacs, 2008). L’autonomisation des individus est également une composante de la réussite. Elle est une préoccupation majeure des acteurs, contre le modèle de « l’assistance sociale », réputé passif. Les enfants et les chômeurs apprennent (L), les personnes retraitées trouvent un lien social (Q), les SDF ou les jeunes un accès aux soins (N, R). En même temps, il semble que l’accompagnement individuel soit très présent dans la dimension de l’insertion, souvent parallèle à la promotion de la santé. Nous avons décrit plus haut deux degrés d’autonomisation (réconfort individuel et capacité de projet). Le problème de l’empowerment tient peut-être dans son caractère trop général : où commence et où finit l’empowerment ? Au-delà du discours participatif, les pratiques sont certes limitées, d’autant qu’il s’agit d’actions choisies au regard de critères relevant du champ de la promotion de la santé, moins axés sur la performance au sens bureaucratique du terme.

36Malgré leurs limites, ces pratiques nous semblent intéressantes en ce qu’elles soulignent, d’une part, les exigences spatio-temporelles propres à la mobilisation locale, d’autre part, le rôle de leadership innovant dans le succès des expériences menées dans le cadre hexagonal. Le défi pour le modèle jacobin consisterait donc à laisser émerger de nouveaux acteurs entreprenants, capables de trouver les synergies et les initiatives pour associer la population locale. Il resterait à conscientiser cette voie, c’est-à-dire à lever les obstacles (rivalités bureaucratiques, manque de perception des étapes et de la nature changeante des soutiens nécessaires, faibles moyens mis à disposition, logique politique de l’urgence et de l’affichage) pour soulager l’effort des pionniers et rendre ainsi le travail institutionnel adéquat au sentier historique, celui d’un jacobinisme renouvelé dans l’action collective locale.

Notes

1 La loi de santé publique de 2004 met cependant plutôt l’accent sur les inégalités d’accès au système de soins.

2 En fait, deux définitions de la communauté se mélangent : la communauté d'intérêts de groupes potentiellement soudés (quartiers, villages) ; la communauté permanente, où les liens sont naturellement forts car constants et alimentent un sentiment d'appartenance (certaines familles, groupes d'adolescents, milieux minoritaires et soudés, etc.), y compris au travail, dans la mesure où le contexte très coopératif de l’activité n’est pas trop bouleversé, comme dans un bloc opératoire ou un service de réanimation (Sainsaulieu, 2007 ; 2010).

3 Les monographies ont été réalisées par Christine Rolland (à L et N), Gaëlle Rougier (R) et Ivan Sainsaulieu (Q). Les villes citées sont anonymes.

© Presses universitaires du Septentrion, 2012

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