URL originale : https://books.openedition.org/septentrion/65475
Signes, indice, inférence en médecine antique
p. 175-187
Texte intégral
1« Must doctors still examine patients ? »1 Cette question posée récemment marque un changement dans la conception d’une médecine ancrée traditionnellement dans la sémiologie, et qui fait d’elle un « paradigme indiciaire ». Un tel ancrage vient de la médecine grecque antique, qui nous comble en ce qui concerne les signes, leur obtention, les inférences qu’ils permettent. La vitalité même du langage sémiologique y est impressionnante, autour des notions de signes, indices, symptômes, syndromes, preuve, etc. Non que la médecine soit le seul champ à s’y référer. L’enquête judiciaire et la recherche historique s’appuient aussi sur les indices et des preuves2. Comme elles, la médecine se réfère à la réalité. Comme pour elles aussi, son objet est la découverte de ce qui n’est pas immédiatement saisissable. Avec la justice, elle a pour mission de trouver le « coupable » (aitios) c’est-à-dire la cause (aitia) d’un mal, et plus encore d’y remédier. Comme l’histoire elle reconstruit le passé, explique le présent et ouvre sur l’avenir. Mais les signes de la médecine ont la spécificité d’être lisibles exclusivement sur les corps. Ils ont aussi pour fonction de relier interprétation et action. C’est ce champ, dans son extension, et sa complexité, qu’on se propose de survoler ici à la recherche de quelques « méthodes indiciaires ».
1. Les indices cliniques
2La clinique commence par le recueil de signes, traces d’autre chose que ce que l’on voit. Les textes hippocratiques classés sous la catégorie sémiologiques (comme le Pronostic ou les Épidémies) explicitent cette activité. Il ne s’agit naturellement pas de « voir », mais d’« examiner » (skepteon). Comme tout investigateur le médecin scrute et interroge, et il n’y a d’observation que réglée. Que doit-il examiner et comment ? Ce ne sont pas deux mais une seule question. Choix de l’objet et méthode sont si inséparables que le médecin hippocratique les pense simultanément « dans les maladies aiguës, le médecin examinera ainsi (ôde) : d’abord le visage du malade… »3. Après le visage viennent la position du corps, le mouvement des mains, la respiration, la nature des sueurs, les urines, les fièvres, les insomnies, etc. Ailleurs ces objets à examiner sont donnés en une liste qui nous semble infinie mais est en fait soigneusement délimitée4. La méthode est donnée d’emblée. Sur le visage, il faut chercher à voir quel il est, c’est-à-dire « voir si » : « si il est semblable à celui des gens en bonne santé, mais surtout si il est semblable à lui-même… »5. Pour avoir valeur d’indice, il est nécessaire de détecter quelque chose d’anormal, le premier degré étant l’inhabituel. De là, une méthode est doublement comparative : avec d’autres et avec soi même. Soumis à cette démarche, l’examen peut sélectionner les détails significatifs. Pour le visage, c’est le fameux « faciès hippocratique » (nez effilé, yeux enfoncés, tempes affaissées, etc.), qui annonce une issue fatale mais à la condition qu’un écart avec la physionomie naturelle ou habituelle soit assuré. Même condition pour les positions du malade couché et les autres manifestations qu’il faut, dit l’auteur du Pronostic, « connaître et étudier », car pouvant être les signes de la gravité et du décours probable de la maladie. La lecture est donc difficile.
3Elle l’est particulièrement quand les indices sont cachés. Un auteur, qui n’est pas médecin mais qui prend le parti de les défendre, explique les difficultés de cette connaissance. Si certains signes, dit-il, sont visibles à la surface du corps, de tels signes manquent pour les maladies cachées à l’intérieur du corps. Il faut alors savoir tirer des indices permettant de « conjecturer » (tekmairesthai) ce qui est affecté au dedans. Pour cela, on observe les signes qui viennent du dedans du corps comme la raucité de la voix, la respiration, les excrétions naturelles. Sinon, on force les signes à se manifester en provoquant l’expulsion de substances corporelles (sternutoires, courses etc.). Le langage se fait ici judiciaire : c’est presque par la torture qu’on extorque à la nature des « aveux » (katègorein). Dans cette sorte de procédure l’obtention des « preuves » se fait plus lentement et le résultats sont moins rapides.
4Cependant obtenir un signe est insuffisant, car, dans cette procédure, les signes ne sont rien isolément. C’est avec un ensemble de signes qu’il faut faire des conjectures6, « c’est d’après l’ensemble des signes qu’il faut tirer des indices, ici comme dans tout le reste »7. Cet ensemble n’est pas toujours détaillé : c’est avec « tous ces signes et les autres », énumérés ou non, qu’il faut travailler à comprendre et anticiper. On doit savoir encore qu’associer n’est pas accumuler. L’art de l’indice repose sur une sorte de concaténation significative entre les signes.
5A partir de là, les véritables opérations mentales commencent, qui consistent à peser, évaluer, apprécier, interpréter. On voit toute une famille de termes formée autour de logos graviter autour des signes (logismos, analogizomai, sullogizomai, epilogismos…). La fin du traité du Pronostic, pour s’en tenir à lui, est un discours de la méthode indiciaire sur ce thème : « celui qui veut apprendre à présager convenablement quels malades guériront et quels succomberont… doit juger toutes choses par l’étude des signes et par le calcul de leur valeur réciproque, tels qu’ils ont été décrits… ». Ce calcul s’apprend : « que l’on sache bien que, dans les mêmes contrées, la conclusion tirée des signes sera beaucoup plus souvent juste que fausse si, par l’étude, on apprend à les apprécier et à en calculer la valeur correctement (logizesthai orthôs) ». Cette notion de « valeur » du signe n’est d’ailleurs pas très facile à comprendre. Elle signifie que chaque signe saisi dans le corps n’a pas seulement valeur indicative mais qu’il est lui-même porteur d’une certaine « puissance » (dynamis). Cela semble signifier qu’un signe porte en lui une capacité dynamique non pas seulement à dévoiler ou annoncer et même à produire.
6La principale fonction du signe est, dans la sémiologie hippocratique, de pronostiquer l’avenir de la maladie. Il doit permettre de dire à l’avance son évolution et l’avenir du malade, sa guérison ou sa mort, avec quelle probabilité (« chance ») et au bout de combien de temps. En rapport avec cette issue, les signes ou les indices sont dits favorables ou défavorables, dangereux, mortels, et même louables ou blâmables, selon qu’ils annoncent du bon ou du mauvais. Et cet avenir est parfois présenté comme sûr, mais le plus souvent comme éventuel, possible ou probable selon l’apparition du signe et sa durée dans le temps. Plus un signe se prolonge, plus il y a danger ; plus vite il s’interrompt, plus l’espoir prend place « avec une pareille expectoration il faut s’attendre à ce que le malade meure le quatorzième jour, à moins qu’il ne survienne quelque chose de bon »8. Le déchiffrage des signes et l’inférence qu’on peut en faire reposent sur le lien avec une pathologie.
7Si les signes cliniques servent surtout à dévoiler la gravité du mal et son évolution, ils peuvent avoir une valeur diagnostique quand ils servent explicitement à découvrir quelle est la nature de ce mal, son nom, son lieu. « On reconnaît tous les empyématiques aux signes suivants : la fièvre ne les lâche pas… ». Les signes diagnostiques suivants ont marqué d’une manière définitive la description de la phtisie : pommettes qui rougissent, ongles qui se recourbent, pieds qui gonflent, perte de l’appétit – autant d’« indices auxquels on peut se fier pleinement » (Pronostic 17). Plus développés encore dans les traités dits nosologiques (comme Maladies I, II, III, Affections, Affections internes), ces signes sont organisés autour d’une construction donnée par le nom d’une maladie et semblent en découler : « angine », « autre angine : fièvre, mal à la tête, la gorge s’enflamme », ou encore « Ictère. La surface du corps et le visage deviennent foncés… »9
8Quel que soit le sens de la lecture indiciaire, il n’y a de médecine que parce que le signe lu sur un corps particulier renvoie à un savoir cumulatif, dans une sorte de relation dialectique. Qu’il soit sommaire ou détaillé, ses catégories conceptuelles quadrillent le champ cognitif, tout en guidant concrètement la procédure d’investigation. Un bon exemple en est le traitement des blessures à la tête, où la justesse de l’inférence est sanctionnée par un enjeu vital. En effet, lorsque la tête a été atteinte, que la lésion soit apparente ou non, le risque exige plus qu’ailleurs une action adaptée. Avant d’enseigner la méthode d’inférence, le médecin enseigne quels types de blessures sont possibles et les classe10. Un savoir organisé et exhaustif précède les signes. C’est en s’y référant qu’il enseigne ensuite pas à pas quels indices on doit rechercher dans des cas particuliers : « D’abord il faut examiner le blessé, voir en quel point de la tête est la blessure, si elle est… et si… et si… ». Dans ce cas on saura que l’os risque d’avoir été atteint. A cet examen à distance suit le contact avec la main : « Puis on touchera le blessé ». Mais l’examen ne suffit pas. Même l’usage instrumental de la sonde n’apporte que des renseignements limités. On doit aussi interroger : « c’est par la réponse du blessé qu’on essaie d’abord de diagnostiquer si l’os ou n’a pas éprouvé quelques uns de ces lésions ». La réalité ne peut ainsi se recomposer que par un faisceau d’indices de nature différente. Les derniers sont de l’ordre du raisonnement : « Puis on en viendra aux preuves du raisonnement et de fait »11. De la dialectique à la technique, la notion de « preuve » est ici l’assise donnée à la recherche de la vérité, comme à la réfutation de l’apparence trompeuse. Les deux servent également dans le contexte clinique, où l’erreur est possible à tous les niveaux (ne pas voir, voir mais mal interpréter, ne pas agir ou trop agir : « je ne reconnus pas que… »), et du bénéfice au désastre, la marge est étroite12. Inférer, prouver, réfuter : la correction du résultat, et la survie du malade, dépendent non de la conviction, mais de la méthode.
9Peut-on inférer autre chose qu’une réalité cachée, qu’il faut, au sens concret, « sonder » ? Une autre fonction du signe clinique est, chez certains, d’aller encore au-delà et d’inférer un processus invisible, sans preuve directe, auquel on attribue la cause de la maladie. C’est le cas des thèses « étiologiques », qui attribuent une cause théorique aux maladies. On parlera alors de doctrine. Un auteur hippocratique postule, par exemple, que toutes les maladies sont liées à l’air externe ou interne au corps13 : il a une thèse générale et en trouve à plusieurs reprises des indices ou des preuves. Dans un langage proche, un autre auteur, défendant son idée d’une nature de l’homme non unitaire, un proclame comme devant un tribunal : « Je produirai des preuves »14. De même, celui qui propose pour l’épilepsie la cause naturelle d’un excès de flegme dans le cerveau qui viendrait boucher les passages du souffle dans le corps, affirme, lui, tirer sa thèse des signes de la crise épileptique entre autres. Chez tous, la preuve se tire d’analogies. Et pourtant ils proclament haut et fort la détenir.
10Il est donc temps d’aller voir de plus près ce langage du signe ou de l’indice clinique dont on vient de voir les usages. A l’époque hippocratique il comporte essentiellement deux mots : semeion, tekhmerion. Tous deux appartenaient à la langue des rhéteurs. Comme eux certains médecins prétendent avoir trouvé la preuve « décisive », un « indice majeur » (mega, megiston)15, et cela se trouve justement dans ces traités où la démonstration manque d’appui certain. En général l’auteur se meut dans des spéculations et ne peut emporter la conviction qu’avec des analogies, non avec des preuves. Par exemple, dans Airs Eaux Lieux (8), il est dit que le soleil provoque une évaporation invisible de l’humide dans l’homme en attirant la partie la plus ténue et la plus légère de l’humeur. La « meilleure preuve » reste que, quand un homme marche ou reste assis au soleil, la sueur sera évaporée dans les parties exposées au soleil, et non dans les parties couvertes.
11Mais revenons à la terminologie. Face aux deux mots de « signe » (semeion) et « indice » (tekmerion), les commentateurs anciens avaient tenté d’y voir plus clair. Voici ce qu’écrit Galien, à propos de la phrase du Pronostic : « Il faut, en outre, avoir une bonne connaissance des indices (tekmeria) et des autres signes (semeia)… » ; « On s’est demandé, non seulement parmi les médecins mais aussi parmi les rhéteurs, quelle était la différence entre tekmerion et semeion, une question qui ne touche pas seulement aux significations, mais qui touche aussi les choses elles-mêmes. En effet, il faut trouver une double nature aux choses à partir desquelles les médecins pronostiquent et les rhéteurs démontrent et persuadent »16. Ensuite, Galien examine longuement quelles sont les différences possibles ou attestées selon le sens et selon le contenu, révélant une multiplicité un peu confuse d’interprétations. Pour finir il renvoie au verbe « indiquer » (tekmairesthai). En fait, on remarque peu de différence entre les deux17. Fréquemment, les deux mots et leurs verbes correspondants se suppléent les uns les autres pour éviter la répétition. Il semble toutefois que tekmerion soit plus souvent utilisé lorsque les auteurs offrent un fait particulier ou d’expérience illustrant une règle générale ou abstraite.
2. Défense et limites de l’inférence
12Laissons le domaine des signes cliniques un temps, pour faire un détour qui nous y ramènera. Après l’époque hippocratique, la médecine ancienne développe l’inférence des causes18. Des ouvrages portant sur les maladies « leurs signes, leurs causes et leurs traitements », sont attribués à de grands auteurs comme Dioclès de Carystos ou Praxagoras de Cos, et témoignent de la référence désormais coutumière à l’étiologie de la maladie19. Chez eux l’exposé de la cause précède les signes et les symptômes, un ordre adopté dans d’autres œuvres plus tardives. Ce qui le permet est d’abord l’intérêt pour l’anatomie développée par les Alexandrins. La trace du mal est dans un lieu précis. Bien avant la médecine anatomo-clinique du XIXe siècle, on peut presque la lire in situ. Telle est la pleurésie, dénommée du nom du « côté » (pleuron) par les hippocratiques, dont on saisit désormais où elle se situe, comme l’explique l’un de ces médecins, « sur les côtes et le rachis, dans l’intérieur de la poitrine, s’étend sous les clavicules une membrane mince et résistante qui a reçu le nom de succinctoriale (« plèvre ») ». Vient ensuite la reconstruction du processus causal, tel que l’a élaboré le savoir médical, et qui explique les signes : « lorsque l’inflammation survient dans cette membrane, il y a fièvre avec toux, expectoration etc. » Mais la leçon est loin d’être terminée, car on se souvient qu’un indice n’est rien seul : « Mais il faut que ces symptômes aient lieu en même temps, s’accordent ensemble et dépendent tous d’une même cause, car toutes les fois qu’ils surviennent séparément les uns pour une cause, les autres pour une autre, lors même qu’ils se trouveraient réunis, la maladie ne s’appelle plus pleurésie »20. Une chose est claire. L’est moins le symptôme qu’il faut guérir que sa cause, ce qui implique en retour des processus physio-pathologiques en grande partie spéculatifs. A partir de là, un traitement semblera naturellement indiqué. Or c’est précisément autour du concept d’« indication » (endeixis) que la querelle de l’inférence à partir de signes s’est développée dans le champ médical.
13A l’époque hellénistique, la question de l’inférence à partir des signes a soulevé en effet des interrogations sur les capacités les limites de la connaissance. L’interrogation était semble-t-il exprimée chez le médecin Hérophile, dont on a fait l’un des premiers sceptiques21. En tous cas c’est autour de lui que s’est probablement élaborée, par réaction, une doctrine du signe draconienne centrée sur l’« expérience » (peira), à l’exclusion de toute spéculation. Pour le courant médical représenté désormais par les « Empiristes », aucune indication thérapeutique ne peut être tirée d’une autre chose que de celles qui ont déjà été observées et remémorées22. On ne soignera pas un pleurétique par référence à une cause hypothétique, mais selon les observations faites sur des cas semblables ou analogues, c’est-à-dire en passant toujours du même au même. Rien de « caché » ne doit être invoqué pour comprendre et agir. Point besoin de dialectique, mais de l’épilogisme, pour rester sur le même terrain, loin de toute inférence logique. Il suffit d’élargir savamment l’usage précédent, remémoré et critiqué, et l’adapter aux nouveaux cas. De ce fait, le recueil des signes devient plus savant avec eux. C’est notamment à eux que l’on doit la notion de syndromes. La trace conduit à la trace, et prétend s’y tenir exclusivement. La recherche semble perdre de son ambition, mais l’art s’en affine.
3. Inférence thérapeutique : l’« indication »
14Le contraire ou presque, c’est d’inférer des signes autre chose qu’eux-mêmes, d’en tirer une « indication logique ». Galien serait, semble-t-il, à l’origine d’un emploi non pas original mais massif d’endeixis, destiné à passer au vocabulaire technique logique. Sur le fonctionnement de l’endeixis, nous sommes renseignés à plusieurs reprises. Mais l’usage de ce terme et de son champ dépasse largement sa spécialisation technique. Il faut néanmoins passer par celle-ci. Dans ses traités sur « les causes des symptômes » et « les différences entre symptômes », Galien donne maint exemple de la démarche inductive, qui, partant du recueil direct ou indirect de symptômes, « tient le milieu entre une notion exacte et une ignorance complète »23. Une telle frange d’incertitude se réduit parfois lorsqu’on découvre un symptôme pathognomonique – typique d’une affection et de sa cause. Sinon elle reste soumise à conjecture logique inductive et donc à la discussion.
15Antérieurement à son application dans le champ de l’épistémologie médicale, l’indication (endeixis) s’appliquait à d’autres domaines. Étant dérivé du verbe correspondant signifiant montrer, révéler, indiquer (deiknumi) avec l’un de ses nombreux préfixes, il en partage le sens général. Formé de la même façon que le terme consacré pour la démonstration mathématique ou logique (apodeixis), tant illustré dans toute sa rigueur par Aristote et Galien, l’indication (endeixis), toute logique qu’elle puisse être, ne rivalise pas vraiment avec lui. Issu du domaine juridique, le mot était lié à une dénonciation à des autorités légales en même temps qu’une demande pour une action appropriée correspondant au délit24. Passant en médecine vers la période hellénistique tardive, il désignerait pour ainsi dire un appel fait au médecin pour jouer le rôle de juge, et entreprendre une action appropriée ou thérapie contre le « crime » qu’est la maladie, dénoncé par ses symptômes (comme en allemand anzeigen lie dénonciation et indication d’une thérapie). Ici encore justice et médecine s’échangent leurs interprétations du désordre, des délits et des remèdes, des révélations et des prescriptions. Dans les deux cas connaissance et action sont liées, la seconde découlant directement de la première et « indiquée » par elle. Sur ce point, la démarche en médecine semble se présenter réglée comme la justice. Mais en réalité, elle prétend beaucoup plus que cela : être dans cette démarche entièrement scientifique et logique. Galien tente de la définir le plus rigoureusement possible : « Nous nommons endeixis l’importance ou l’accent mis sur la conséquence »25. Pour Galien et en médecine du moins, l’endeixis est une inférence qui n’est pas empirique mais qui procède « de la nature de la chose ». Ce caractère non empirique de l’indication est considéré par Sextus Empiricus considère comme l’« invention des philosophes dogmatiques et des médecins logiques »26. Mais une analyse plus fine des occurrences montre que la notion ne se meut pas toujours à ce niveau de rigueur. Galien utilise ce concept plus souplement, pour des inférences diverses comme les prédictions, des rêves (de dignotione ex insomniis), l’interprétation des symptômes, la découverte de remèdes et même l’interprétation des textes. Et encore le sens rhétorique et judiciaire n’est-il pas loin, comme lorsqu’il s’agit de révéler pour les « dénoncer » (pros endeixin) les erreurs commises par le stoïcien Chrysippe.
16Mais il nous faut revenir à un domaine aussi privilégié dans le champ médical de l’inférence. A ce propos, on découvre qu’à côté de l’ancienne terminologie du signe un nouveau vocable s’est glissé : le « signe de reconnaissance » (gnorisma), qui se situe dans le champ exclusivement cognitif. Il est en tous cas employé massivement par Galien, dans tous les domaines, et en suivant cette règle toute simple : « Quand les signes de reconnaissance sont dissemblables, il faut que les inductions le soient aussi (PHP 6,5) ».
4. Ce qu’il ne faut pas inférer
17Une des applications est de savoir ce qu’il est légitime d’inférer à partir de la structure anatomique d’une partie du corps humain, autrement dit : peut on inférer la fonction d’un organe ? Question difficile dans la pratique, et surtout grave problème philosophique puisqu’il implique une position de principe. Ou la structure (comme la main) a précédé la fonction, qui est déterminée par elle – et alors le hasard se glisse dans l’histoire, lui qui peut avoir provoqué au gré des rencontres d’atomes par exemple l’apparition de l’œil ou d’autres organes, comme le soutenaient plus ou moins radicalement un Lucrèce en philosophie ou un Asclépiade en médecine. Ou, à l’autre extrémité, mais il y avait des positions intermédiaires, c’est la fonction voulue par la Nature ou quelque Créateur, comme le mouvement ou la vision, qui aurait dessiné la structure la plus adaptée. La différence épistémologique semble grande, mais en réalité la démarche est toujours inductive : c’est de ce que l’on voit, qui existe, main, œil, os ou muscle, qu’il faut inférer son usage. Seule diffère la plus ou moins parfaite adaptation à cette action, acquise laborieusement par l’usage ou voulue par une habile Providence. Dans les deux cas, l’inférence est risquée, c’est une découverte en aucun cas aussi sûre qu’une déduction. Il n’y a pas de « donc » pour passer du larynx à la voix, des tuniques de l’œsophage à leur rôle, aucune preuve suffisante pour décider si c’est du cœur ou du foie que les artères ou les veines tirent leur origine. Lorsque Galien dit que les inférences sont dissemblables lorsque les indices (gnorismata) le sont, il donne comme exemple cette association d’observation et de raisonnement. Pour savoir si le cœur est le point de départ des veines comme il l’est des artères, il réfléchit sur leur trajet respectif : « le vaisseau issu du cœur (aorte) se divise en deux parties, une vers le haut du corps, l’autre vers le bas. Or ce n’est pas le cas pour la veine cave, qui arrive au ventricule droit du cœur et qui n’a pas, elle, deux branches »27. Ici les indices sont les faits anatomiques, support des inférences qui restent, elles, spéculatives. En effet, pour Galien, la seule preuve décisive viendrait d’une expérimentation – ce qui n’est pas possible pour cette question comme pour d’autres28.
5. Ce que l’on peut inférer : de la cause au remède
18C’est une même procédure qui se joue dans le domaine pathologique. Comme à l’époque hippocratique obtenir des signes est toujours la première démarche. Mais de nouveaux concepts se sont créés, des anciens précisés. Philosophie et médecine ont fécondé leurs champs. Par cet entrecroisement, on saisit mieux les degrés de l’inférence à partir des signes. Pour prendre un exemple dans les signes cliniques déjà rencontrés dans la littérature hippocratique : une douleur, un délire, un amaigrissement etc. Pour Galien, ils « montrent », signifient, révèlent, pointent – son vocabulaire est interchangeable, ce dont il se moque pourvu qu’on sache de quoi on parle – quelle est la partie affectée, de quelle nature est la fièvre, quelle est la disposition du malade, si une maladie est chronique ou pas etc. Peu à peu on s’élève des choses constatables aux causes cachées. Mais à l’inverse de la démonstration logique, celle-ci ne va souvent pas jusqu’au bout. On s’arrête à mi-chemin ou un peu plus loin « il suffit, pour le moment, de montrer… ». Indiquer n’est pas démontrer. Il est pourtant un domaine où le ton se fait plus sûr : lorsqu’il s’agit de remèdes indiqués par le mal lui-même. C’est la lésion ou, dans les maladies chroniques, la diathèse ou état interne du malade ou de tel organe, qui indique le remède spécifique. Et cela ne se connaît que par l’intermédiaire de théories physiologiques.
19Beaucoup d’exemples de cette assise théorique des signes cliniques nous sont donnés. S’agissant de reconnaître à partir des symptômes quelles parties du corps sont affectées (c’est la doctrine des « lieux affectés »), il distingue ce qui tombe sous le sens et les affections cachées, celles qui mettaient en difficulté, comme on l’a vu plus haut, la médecine de l’époque hippocratique. Mais la médecine du temps de Galien a d’autres armes, compétences et connaissances, de l’anatomie à la logique, qu’il passe en revue : ce sont celles d’« un homme exercé dans le raisonnement sur les activités des parties et leurs usages ou utilités, et non moins que cela dans l’anatomie qui les précède, qui nous a appris parmi d’autres choses la particularité de la nature de chacune ». Par exemple seuls ceux qui ont examiné les bronches en dissection connaissent leur substance. « Si donc quelqu’un expulse un morceau en toussant, non seulement il reconnaît la substance mais il en infère en raisonnant qu’il existe au poumon un ulcère qui entraîne érosion ou gangrène »29. A partir de là, il reconstitue tout le processus permettant de diagnostiquer – comme le suivant à la trace – d’où vient ce fragment, pourquoi, quel chemin il a suivi. Et il donne des exemples d’autres substances, rappelant au passage qu’on ne peut les reconnaître que si on les a déjà vues en dissection. A cela il faut évidemment ajouter le raisonnement, savoir ce qui est possible ou non. Parfois, ce sont les matières contenues anormalement dans une partie du corps qui donnent une « indication » (endeixis). Par exemple, si de l’urine sort d’une blessure au bas ventre, on en infèrera une blessure à la vessie ; d’autres signes « indiqueront » une lésion de la plèvre pulmonaire. Ce qui intéresse le médecin, c’est précisément de montrer « comment on en arrive à ces conjectures » : par une enquête associant symptômes passés et présents. L’hypothèse étiologique peut d’ailleurs anticiper la conjecture issue des indices, s’entrelacer avec elle, se conforter ou être « falsifiée » par des gestes diagnostiques. Ainsi « si nous pensons qu’une caroncule engendrée par une ulcération obstrue le canal de la vessie, nous tirerons cette induction de signes qui ont précédé l’ulcération et de la nature de l’urine évacuée par le cathéter ». Dans d’autres cas moins clairs, « nous mettons à profit la conjecture logique inductive, selon l’expression habituelle, conjecture tenant le milieu entre une notion exacte et une ignorance complète ». Et celle-là donne lieu « à de longues discussions ». Selon lui tous ces raisonnements mènent « non pas à des certitudes mais à des conjectures » (uponoia) – un terrain qu’on ne quitte pas dans ce type d’affections. Il faut relire ce chapitre et sa solide réflexion sur l’inférence en médecine.
20Une fois établie la cause de la perturbation, l’indication thérapeutique en découle. Remédier est réparer, l’opération est donc théoriquement simple : une application des contraires. Mais, à l’inverse d’une inférence philosophique, celle-ci est sanctionnée par ses effets : qu’est ce qu’un remède qui ne soulage pas, un geste thérapeutique qui ne mène à rien ou aggrave ? L’erreur est pratique ou théorique, mais elle est bien quelque part. C’est pourquoi les « dogmatiques » étaient la cible de tous les autres : des Empiristes, fins et révolutionnaires sous leur apparente prudence épistémologique, et même des Méthodistes, dont on devrait parler davantage, étant donné qu’ils ont développé une activité sémiotique en quelque sorte intermédiaire entre les deux. D’eux Celse dit : « Ils ne veulent ni être comptés au nombre des Dogmatiques ni au nombre de ceux qui ne regardent que les faits d’expérience. Ils diffèrent des premiers parce qu’ils ne veulent pas que la médecine consiste en des conjonctures sur des matières obscures, des seconds parce que, selon eux, il y a trop peu d’art dans l’observation des faits d’expérience »30. Leur démarche sémiotique ne voulait elle aussi s’appuyer que sur des signes pour atteindre une étape appelée sémiose. Dans le tableau clinique qu’ils conçoivent, les symptômes sont organisés et surtout hiérarchisés en importance, ce qui exige connaissances et intelligence, cet « art » dont manquent à leurs yeux les purs empiristes. Du point de vue de la méthode, ils ne se limitent donc pas comme eux à des observations purement passives. Ils font aussi moins de spéculations sur les causes que les « dogmatistes ». Car l’enjeu est pour eux aussi essentiellement thérapeutique. Or si l’on confond symptômes essentiels et secondaires, on peut s’attaquer aux seconds et non aux premiers. Mais si la hiérarchie est faite, on peut réduire les uns et les autres. Pour cela, ils élaborent une catégorie intermédiaire, la « communauté » (koinônia). Dernier fait à noter : le signe a complètement perdu son autonomie. On parle désormais en médecine de « syndrome », ce concursus signorum comme on le traduit en latin. Les Empiristes, à l’origine, semble-t-il, de ce néologisme, le conçoivent avec leur restriction méthodologique habituelle comme rien d’autre que le rassemblement de tous les symptômes que la maladie a montrés, sans hiérarchie. La construction du syndrome est comme dépourvue d’intrusion intellectuelle. Mais la notion est trop bonne et leur échappe : syndrome servira à tous jusqu’à nos jours.
21Suivre l’enquête médicale montre que cette sémiologie, sous ses diverses formes, a une visée commune : agir, rétablir l’ordre antérieur. Comme pour l’enquête judiciaire, qui doit mener impérativement au vrai coupable, à son mobile, à son arme, et rétablir l’ordre par la punition, l’obtention du résultat est le critère moins de sa vérité que de sa pertinence. Contrairement aux autres types d’enquêtes, ce résultat est de faire disparaître les signes mêmes qui l’ont conduite : plus trace de fièvre, de toux, de douleur. C’est le seul point commun des diverses méthodes élaborées par les médecins, puisque la recherche de la cause n’est pas toujours indispensable. D’autre part, si l’enquête médicale ne mène pas à l’intention humaine et à ses obscurités, elle conduit à quelque chose qui pourrait en être proche : la dynamis du signe médical est dans son « annonce » : un déploiement menaçant, dans un chaos zébré d’événements inexplicables, que l’observation et les opérations de la raison tentent de maîtriser. Cette responsabilité ne laisse pas toujours le temps d’une relecture. Jonchée de termes sémiologiques comme autant de repères, l’enquête médicale à travers l’erreur et l’incertitude, semble viser l’infaillibilité. En réalité, comme une science humaine, elle s’arrête bien avant.
Notes de bas de page
1 C.K.L. Phoon, « Must doctors still examine patients ? », Perspectives in Biology and Medicine, 43, 4, 2000, pp. 548-561.
2 Cf. G.E.R. Lloyd, Magic, Reason and Experience, Cambridge 1979.
Sur les notions de signe et d’indice, cf. J. Hankinson, « Semeion » e « tekmerion ». L’evoluzione del vocabulario di segni e indicazioni nella Grecia antica, dans S. Settis (ed.), I Greci. Storia, Cultura, Arte, Società, Turin 1997, t. 2, pp. 1169-1187.
3 Hipp. Pronostic 2 (2, 112-3 L).
4 Hipp. Épidémies 1, 10, (3, 669-671 L.).
5 Hipp. Pronostic 1 (2, 113 L.).
6 Le mot grec rassemble toutes ces idées en un seul verbe (xuntekmairesthai).
7 Hipp. Pronostic 17 (2, 159 L.)
8 Hipp. Pronostic 15 (2, 149 L.)
9 Hipp. Maladies II, 2, VII 42 et 54 L. Il y a cependant un type de signe particulier. Ce sont les songes qui ont valeur de diagnostic et de pronostic médical à côté de ceux qui ont valeur religieuse et prémonitoire, cf. le livre IV sur les songes du traité du Régime.
10 Voir le traité hippocratique Plaies de tête.
11 Ibid. 10 (3, 214-5 L).
12 Voir p. ex. Épidémies V et VII.
13 C’est la thèse du traité des Vents.
14 Hipp., Nature de l’homme 2 : tekmeria parexo.
15 P. ex. Airs, Eaux, Lieux 16, 20, 21 : mega tekmerion, Vents 12 : megiston semeion…
16 Galien, Commentaires à Épidémies livre VI, (17,2 p. 306 K.)
17 J. Hankinson (op. cit.) ne voit pas non plus de différence sensible entre les deux.
18 Cf. H. Diller « Opsis adêlôn ta phainomena », Hermes 67, 1932, p. 14-42 (repr. dans Kleine Schriften zur antiken Literatur, München 1971, p. 119-143).
19 Des témoins conservés nous permettent de saisir cette organisation du savoir, qu’il s’agisse du document papyrologique intitulé l’Anonyme de Paris, où pour chaque affection sont examinés dans l’ordre les causes, signes et traitements selon plusieurs grands prédécesseurs, ou de l’ouvrage d’un auteur grec du 1er siècle ap. J.-C., Arétée de Cappadoce, Des causes et des signes des maladies aiguës et chroniques.
20 Caelius Aurelianus, Maladies aiguës, I, 10.
21 H. von Staden, Herophilus. The Art of Medicine in early Alexandria, Cambridge 1988, p. 115-124.
22 Cf. Galien, Traités philosophiques et logiques, trad. P. Pellegrin, C. Dalimier, J.P. Levet, Paris, GF Flammarion, 1998.
23 Galien, De methodo medendi (X, 157 Kühn).
24 D’après Kudlien, ‘Endeixis as a scientific term’ dans F. Kudlien et R. Durling, Galen’s Method of Healing, Leiden, Brill, 1991, pp. 103-111.
25 Galien, De methodo medendi (X, 6 sq. Kühn).
26 Adversus mathematicos 8, 156. C’est ce qu’il appelle le « signe indicatif ».
27 Galien, De Placitis Hippocratis et Platonis 6, 5, 5 (p. 889 De Lacy).
28 Même type d’inférence difficile à partir des données anatomiques sur le rôle de ce qui est nommé à cette époque « pneuma psychique » cf. De Placitis 7, 3.
29 Galien, De locis affectis, I, 1 (trad. Daremberg dans Galien, Œuvres médicales choisies, Paris, Gallimard, 1994, II, p. 126sq.) Les citations suivantes se trouvent dans le même chapitre.
30 Celse, De medicina, Préface. Sur la doctrine méthodiste, voir M. Tecusan, The Fragments of Methodists, t. I, Leiden, Brill, 2004. Présentation générale dans A. Debru, article « Les Écoles médicales » dans le Dictionnaire de l’Antiquité.
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L’interprétation des indices
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