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Une bioéthique pour un monde habitable ?

 | 
Armelle de Bouvet
, 
Jean-Philippe Cobbaut

La bioéthique, un lieu de créativité pour la médecine

La créativité éthique et le statut discursif de l’expérience éthique en clinique

Guy Jobin

Texte intégral

Introduction

1On ne saurait trop souligner l’originalité de la démarche éthique développée dans le texte initial du Centre d’Éthique Médicale de l’Université Catholique de Lille, démarche qui, au fil des ans, a su éviter les pièges ou les inévitables dérives du « retour de l’éthique » dans les sociétés technologiques du 20e siècle, retour qui n’en est pas moins nécessaire pour autant. Pour quiconque ayant suivi de près ou de loin l’émergence, le développement et la consolidation de cette posture bioéthique, il apparaîtra que s’y réalise une réflexion et une pratique – les deux vont de paire – qui se meuvent à la hauteur des meilleures promesses offertes par l’avènement de la bioéthique.

  • 1 Je rends par le mot « événement » l’expression happening utilisée par la sociologue américaine Ren (...)
  • 2 Alain Badiou, L’éthique. Essai sur la conscience du mal, [Optiques, 204], Paris, Hatier, 1993, 79  (...)

2L’un des mérites de cette approche lilloise aura été, au cours des ans, de prendre au sérieux le statut d’événement de l’émergence de la bioéthique à la fin des années 19601. Selon le philosophe Alain Badiou, un événement, c’est ce qui convoque le sujet à émerger, à adopter « une nouvelle manière d’être ». Il poursuit en indiquant qu’« [ê]tre fidèle à un événement, c’est se mouvoir dans la situation que cet événement a supplémenté, en pensant (mais toute pensée est une pratique, une mise à l’épreuve) la situation ʺselonʺ l’événement. Ce qui, bien entendu, puisque l’événement était en dehors de toutes les lois régulières de la situation, contraint à inventer une nouvelle manière d’être et d’agir dans la situation »2.

  • 3 Jean Ladrière, L’éthique dans l’univers de la rationalité, [Catalyses], Namur- Montréal, Artel/Fid (...)
  • 4 Pierre Boitte et al., Pour une bioéthique clinique. Médicalisation de la société, questionnement é (...)
  • 5 Guy Jobin, « La normativité de la bioéthique : sa structure et son développement », dans : C. Herv (...)

3Le texte qui nous intéresse ici incarne, il me semble, cette fidélité à l’événement marquant qu’est la bioéthique, au supplément qui s’y réalise comme le dit Badiou. En effet, la bioéthique naît, en contexte nord-américain, d’une con-vocation, qui est aussi pro-vocation, à questionner à la fois les conséquences de l’irruption de la technoscience dans le vaste domaine du prendre soin ainsi que les transformations de l’épistémologie et de la pratique médicale qui en découlent. En ce sens, on aura ici un exemple de ce que Jean Ladrière a appelé justement la déstabilisation de l’éthique3, ainsi que le souligne la contribution initiale de cet ouvrage. Rapidement cependant, cette volonté initiale de questionnement a été relayée par une volonté de régulation et de production de normes. Même si ce relais a été bénéfique en ce qu’il a permis l’institutionnalisation de la bioéthique, on ne peut que constater, à l’instar de Pierre Boitte et de ses collaborateurs que « [u] n excès de production de normes pourrait aveugler sur le caractère irrécusable de l’engagement des capacités éthiques de chacun des acteurs4 ». Or, l’approche dite « canonique » ou « classique » de la bioéthique américaine n’a pas su éviter l’écueil de la régulation et de la réduction de l’expérience éthique clinique à un processus de pondération et de recherche d’équilibre entre des principes a priori. Ce faisant, elle laisse dans l’ombre d’autres éléments de l’expérience éthique en clinique. Plus fondamentalement, cette approche occulte le fait que l’expérience éthique est celle de l’émergence et de la co-construction de sujets avant d’être celle de la régulation des pratiques. Enfin, donner la priorité à la norme et à son élaboration, ce qui a presque toujours l’apparence d’une hétérorégulation aux yeux des soignants, induit paradoxalement un réflexe d’accompagnement des pratiques plutôt que de leur critique. L’éthique prend alors le visage d’un dispositif de régulation et de légitimation a posteriori des innovations5, ce qui relègue en marge sa fonction critique.

4On pourra ne pas être d’accord avec ce portrait un peu sombre que je viens de brosser. Quoi qu’il en soit, dans la contribution initiale, l’approche est aux antipodes d’un rôle subalterne d’accompagnement des innovations technologiques ; elle s’invente (ou se découvre) un rôle de co-création du monde à venir. C’est une bioéthique tout en questions, en réflexivité qui nous est proposée dans ce texte. Je souscris à ce projet bioéthique qui sait allier réflexivité et souci critique aux déterminations concrètes de l’acte du prendre soin dans un environnement institutionnel hyper-technologisé et fortement intégré du point de vue organisationnel.

Portée de cet essai

5La réflexion que je soumets ici portera sur un aspect de la démarche du texte de départ qui me semble encore peu élucidé quoiqu’il soit opératoire. Il s’agit du lien entre les caractéristiques principales de l’approche – la créativité éthique et l’engagement critique – et le statut langagier de l’expérience éthique. Il s’agit d’une question d’épistémologie morale qui se répercute sur l’ensemble de la démarche. Je l’aborderai en tentant de montrer que c’est à ce niveau de la réflexion sur les « conditions de possibilités de la bioéthique » qu’une attention doit être portée.

6Avant d’aborder cette question, je me permets de rappeler que l’attachement à l’herméneutique des pratiques médicales par le biais de la narrativité souligne bien le caractère post-traditionnel ou post-fondationnel de l’approche lilloise en bioéthique. En effet, loin de vouloir imposer un cadre éthique d’interprétation et de régulation s’appuyant sur des concepts pré-définis ou des principes a priori, le travail présenté dans la contribution initiale est orienté vers une élucidation du contexte de la pratique de soins. Il s’agit en somme d’une remise en question de modèles éthiques déductifs au profit d’une approche inductive/réflexive.

  • 6 Norbert Steinkamp et Bert Gordijn, « Ethical Case Deliberation on the Ward. À Comparison of Four M (...)

7Dans le cas de l’approche lilloise, l’élucidation a pris la forme d’une méthode herméneutique a posteriori faisant fonds sur la narrativité et s’appliquant principalement à la perplexité éthique des professionnels soignants6. Je voudrais m’inspirer librement du cadre théorique herméneutique-narratif développé dans le texte initial pour réfléchir à un défi contemporain qui me semble important pour l’éthique clinique qui se soucie de la singularité et de la vulnérabilité des individus malades : la rationalisation et la standardisation accrues de l’offre de soins dans les institutions médicales occidentales. Ce faisant, j’opérerai un déplacement conceptuel de la narrativité à la discursivité pour appréhender l’expérience clinique et sa dimension éthique. Ce déplacement conceptuel entraînera un élargissement de la portée pratique de l’approche : 1) un élargissement de l’application vers la délibération prospective, 2) l’intégration explicite de la perspective du patient et de ses proches lorsque la situation clinique le permet.

8Les étapes de cette communication seront les suivantes. Une première étape sera celle de mettre en lumière la dimension discursive de l’expérience clinique. Pour ce faire, un bref détour théorique sur le concept de discours sera nécessaire. Puis viendra une description de la discursivité à l’œuvre en clinique. Une seconde étape sera l’examen d’une reprise conceptuelle de la créativité éthique selon la théorie des discours énoncée auparavant. J’en ferai une application au processus de standardisation des pratiques de soins. La troisième étape sera consacrée à un court exercice d’énumération de conséquences possibles du déplacement conceptuel. Je terminerai par une conclusion d’usage.

9Enfin, par-delà le contenu de ce texte, mon vœu le plus cher est que celui-ci soit entendu et reçu comme un hommage au travail accompli par les membres du Centre d’Éthique Médicale de Lille depuis vingt ans. Leur travail provoque et inspire la pensée, ce qui me semble-t-il est une des caractéristiques essentielles de tout travail universitaire digne de ce nom.

L’expérience clinique à l’aune de la discursivité

Définition du discours

  • 7 Jean-Paul Resweber, La philosophie du langage, Paris, Presses universitaires de France, 1979, p. 4 (...)

10J’introduirai le concept de discursivité en soulignant deux de ses fonctions. Premièrement, c’est par le concept de discursivité que je désigne l’ensemble des normes grammaticales, syntaxiques et orthographiques qui règlent la production d’énoncés. La discursivité est alors pensée selon sa fonction de régulation de l’ordre du langage7. Deuxièmement, le concept de discursivité pointe vers le fait que cette production d’énoncés s’effectue dans un espace communicationnel où se manifestent et se rencontrent différents types de discours. Ici, c’est la fonction de médiation discursive qui est soulignée, une médiation de l’expérience dans les paramètres d’un espace différencié et diversifié de communication.

11Les travaux du philosophe Jean-Marc Ferry – dont je m’inspire librement ici – identifient deux autres fonctions discursives importantes pour mon propos. La production d’un discours est à la fois une opération réflexive par rapport à l’expérience dont on veut rendre compte et une instance de construction/consolidation d’une forme d’identité morale.

  • 8 Jean-Marc Ferry, Les puissances de l’expérience, t. 1 Le sujet et le verbe, Paris, Cerf, 1991, 216 (...)
  • 9 Mark Hunyadi, « Je suis ce que je me raconte. L’impuissance du modèle narratif », dans J. Lenoble (...)
  • 10 Jean-Marc Ferry, L’éthique reconstructive, Paris, Cerf, 1996, p. 56.

12Parmi les quatre types de discours identifiés par Ferry8, je retiendrai la narration et l’argumentation pour mon propos. Ferry interprète l’identité narrative en accentuant son rôle thérapeutique, c’est-à-dire en affirmant qu’elle résulte d’un travail d’intégration d’une discordance existentielle dans une trame événementielle cohérente plus globale. La narration est en fait la première performance discursive : celle qui rend communicable et signifiante l’expérience vécue tout autant que les événements qui la constituent. Si la discursivité narrative est cruciale comme première mise en discours de l’expérience, elle est cependant grevée d’un déficit critique9. Le discours narratif peut tomber dans le « dogmatisme de la facticité, consistant à présenter l’histoire propre comme si, par elle-même, et sans tenir compte des histoires concurrentes, elle pouvait constituer un droit10 ».

  • 11 Jean-Marc Ferry, Valeurs et normes. La question de l’éthique, Bruxelles, Éditions de l’Université (...)
  • 12 Ferry, L’éthique reconstructive, p. 62.

13La discursivité argumentative est quant à elle critique. Elle « [interroge] les prétentions à la validité qui sont comportées dans tout élément en général susceptible d’être traduit en énoncés propositionnels (…)11 ». Ce travail s’effectue sur les autres registres discursifs, notamment sur celui de la narration. Dans ce cas précis, il s’agit de décentrer le récit, de le déstabiliser et de l’ouvrir aux autres récits, aux récits des autres. L’enjeu est « l’idée d’une relecture en profondeur de son propre récit, comme une deuxième narration, mais qui a pris en compte le récit des autres, ainsi que les arguments susceptibles d’établir le juste et l’injuste devant tout un chacun12 ».

  • 13 Jürgen Habermas, Morale et communication, Paris, Flammarion, 1986, p. 54-62 ; De l’éthique de la d (...)

14L’identité argumentative, telle que Ferry la conçoit, est une identité post-traditionnelle ou post-conventionnelle13. Ce sont les catégories de la justice et de la stricte réciprocité qui forment son noyau dur. La discursivité argumentative répond aux requisits de l’espace public pluraliste et sécularisé des démocraties occidentales. Elle rend possible un espace public pacifique en le structurant comme un espace de rencontre et de questionnement mutuel des autres formes de discursivités et de leurs productions langagières.

15Il faut, enfin, noter une distinction entre la forme argumentative du discours moral selon Ferry (un discours réflexif critique des formes moins réflexives de discursivité), et la forme décontextualisée des discours résultant d’un processus de rationalisation technoscientifique. En effet, tout en ayant un aspect formel similaire, ces deux discours se différencient l’un de l’autre par leur visée : le premier visant l’intercompréhension entre sujets moraux, le second étant une formalisation visant une maîtrise objectivante de ce qui se tient devant elle, que cela soit un individu ou un objet. La forme argumentative du discours moral se rapporte au monde des personnes alors que le discours technoscientifique se rapporte au monde objectif. Sur ce sujet, les travaux de Jean Ladrière sur la déstabilisation de l’éthique ou ceux de Habermas sur la colonisation du monde vécu s’appliquent bien au monde du soin, permettent de mieux comprendre l’impact de la rationalisation des pratiques sur la dimension éthique de l’expérience clinique.

L’expérience clinique sous l’angle de la rencontre de différents discours

16Le détour par une théorie discursive de l’identité morale est un pré-texte à l’étude de la discursivité à l’œuvre dans l’expérience clinique. Les faits et gestes qui façonnent la rencontre clinique sont thématisés dans des discours qui les justifient et cherchent à les rendre intelligibles. C’est pourquoi il peut être fructueux d’examiner l’expérience clinique comme celle d’une rencontre entre des personnes ou des acteurs porteurs de discours et co-élaborant un discours inhérent à la rencontre clinique elle-même. Ces discours sont de différentes teneurs parce qu’ils abordent l’événement de la maladie de points de vue différents, eux aussi.

Le discours clinique biomédical

  • 14 Pierre Boitte, Bruno Cadoré, Dominique Jacquemin, Sergio Zorrilla, Pour une bioéthique clinique, L (...)

17Ce discours est produit selon le mode de rationalisation qui a influencé et structuré la production des connaissances biomédicales, depuis le 19e siècle. Il a comme principale caractéristique de structurer l’événement morbide dans une approche étiologique14. La production rationalisée des connaissances a été relayée au 20e siècle par la standardisation technique des interventions découlant de l’application des connaissances produites. L’énonciateur de ce discours est le médecin, mais celui-ci agit comme le relais des instances de production de la connaissance biomédicale.

  • 15 Bruno Cadoré, L’expérience bioéthique de la responsabilité, Namur/Montréal, Artel/Fides, 1994, p.  (...)
  • 16 Arthur W. Frank, At the Will of the Body. Reflections on Illness, Boston, Houghton Mifflin, 2002[1 (...)

18Ce discours est construit sur des données généralisables, à partir d’études populationnelles. C’est un discours énoncé dans une posture de neutralité par rapport au cas, dans une posture d’objectivation, d’« homogénéisation de la communication15 ». Le discours se coule dans une sémantique scientifique. L’abord de la maladie par le biais de la physiologie et/ou de la biologie est son constituant principal. Considérée ainsi, la personne est réduite à un corps objet de connaissance et de manipulation. Il s’agit en somme d’une saisie de l’expérience de la maladie selon la perspective du monde objectif. Si l’efficacité de la biomédecine peut être rapportée à ce type d’approche du corps et de la maladie, il faut souligner qu’elle se paye au prix de la colonisation du corps et de l’anonymisation des personnes, selon le sociologue canandien Arthur Frank16. Tout cela est déjà matière connue. Il reste cependant que l’aborder du point de vue discursif permet de souligner qu’il s’agit d’un discours parmi d’autres qui se font valoir dans l’espace communicationnel de l’expérience clinique.

Le discours du patient

  • 17 Arthur W. Frank, The Wounded Storyteller, p. 97-114.
  • 18 Philippe Bagros, Bertrand de Toffol, Introduction aux sciences humaines en médecine, Paris, Ellips (...)

19L’énonciateur de ce discours est, bien évidemment, le patient ou ses proches. Il est construit sur des éléments existentiels, à partir d’une interprétation située et contextualisée de l’expérience morbide. C’est dans ce discours que se donnent à entendre et à voir les répercussions de la maladie dans toutes les dimensions de la personne. Un tel discours manifeste que l’épisode morbide sérieux a une portée globale, qu’il imprime sa marque sur l’identité morale du souffrant, qu’il peut la fragiliser au point de la faire éclater17. Il est énoncé d’un point de vue individuel où la douleur devient souffrance et constitue en quelque sorte la plainte. Ce discours est à la fois l’expression du monde subjectif du patient et l’expression du corps, non plus le corps objectivé, mais le corps-vécu18. C’est par la mise en récit des événements que la souffrance est verbalisée et que l’expérience du malade est rendue intelligible.

Le tiers-discours

  • 19 Pour un exemple frappant de ce qui se passe (ou plutôt de ce qui ne se passe pas…) lorsque le méde (...)

20Du point de vue descriptif, l’expérience clinique peut être envisagée comme le lieu de production d’un tiers-discours dont le soignant et le patient sont les co-auteurs. La co-autorité est, d’un point de vue discursif, la finalité de la rencontre clinique. Cette co-autorité peut être à géométrie variable selon les circonstances du cas, mais elle doit toujours être là, comme idéal à incarner. Le soignant est celui qui rend possible le tiers-discours en ce qu’il fait le lien entre le discours biomédical et le discours du patient. Il est la condition de possibilité et la cheville ouvrière de l’émergence du tiers-discours19. Intégrant d’autres occurrences discursives, déterminées par le contexte institutionnel de la rencontre clinique, le tiers-discours « possibilise » l’action et les gestes à poser.

  • 20 A. Frank souligne, par exemple, le récit de restauration si prégnant dans les soins spécialisés et (...)

21Cette tâche requiert une attention soutenue et une réflexivité critique envers certains schémas discursifs, sédimentés dans la culture biomédicale occidentale20. En effet, l’élaboration en co-autorité du tiers-discours doit éviter certains pièges, notamment celui d’avaliser, de manière non-critique, des récits-types secrétés par la biomédecine qui jouent un rôle structurant à l’insu des acteurs eux-mêmes. Je reviendrai plus tard sur cette notion de récits-types.

  • 21 E. Emanuel, L. Emanuel, « Four Models of the Physician-Patient Relationship », JAMA, vol. 297, no  (...)
  • 22 G. Clarke, R. T. Hall, G. Rosencrance, « Physician-Patient Relationship : No More Models », The Am (...)

22L’identification du tiers-discours et de son importance ne doit pas être entendue comme une étape préparatoire au développement d’un modèle idéal d’interaction entre un soignant et un patient. On sait qu’une avenue importante de recherche en éthique clinique, au cours des dernières années, a été d’élaborer de nombreux modèles de la relation médecin/patient21, ou de la procédure décisionnelle clinique. On a fait, récemment, la critique de cette avenue de recherche, notamment en soulignant l’illusion (ou le fantasme) que représente l’identification d’un modèle universel22. Mon propos n’est pas de présenter un nouveau modèle, mais plutôt de m’inspirer du concept de créativité éthique élaboré au fil du temps par l’approche lilloise pour proposer un cadre théorique tenant compte de la diversité discursive de l’expérience clinique.

Créativité éthique et discursivité

Définition et visée du concept de créativité éthique

  • 23 Cadoré, L’expérience bioéthique de la responsabilité, op. cit., p. 150.

23Le concept de créativité éthique occupe une place centrale dans l’économie conceptuelle de l’approche lilloise. Introduit d’abord dans les travaux de Bruno Cadoré, ce concept a par la suite été formalisé dans les travaux ultérieurs de l’équipe. Le concept de créativité éthique désigne « la manière dont l’homme, confronté à des questions de portée éthique évidente [dans ce cas-ci de questions qui se comprennent sous le paradigme de la responsabilité, note de l’auteur], engage son expérience de devenir éthique personnel en même temps qu’il cherche à mettre son action au service de la socialité manifestant ainsi la capacité éthique de l’action elle-même.23 » La créativité éthique ne peut se comprendre sans cette incontournable référence à la promotion réfléchie et engagée de la solidarité humaine.

  • 24 Cadoré, L’éthique clinique comme philosophie contextuelle, Montréal, Fides, 1997, p. 19-21.

24S’engageant plus avant dans la définition du concept, Cadoré situe, avec des accents ricoeuriens, la créativité éthique au carrefour de l’axe de la sollicitude et de la justice, d’une part, et de celui liant le bien commun et le bien singulier, d’autre part24. Ce carrefour des axes est lui-même imbriqué dans un contexte de normativités régionales (sociale, politique, économique, culturelle, philosophique) qui, à la fois, pénètrent et balisent la mise en œuvre de la créativité éthique. Ici se manifeste la position médiatrice de la créativité éthique par l’explicitation des tensions fécondes qui la traversent. L’agir créatif tient ainsi compte des déterminations et des contraintes inhérentes à toute action dans un environnement institutionnel complexe tout en donnant aux institutions un certain crédit : elles peuvent incarner, même si c’est de manière provisoire, un potentiel d’humanisation par la promotion de la justice.

25Le troisième temps de la définition de la créativité éthique est manifeste dans l’ouvrage collectif Pour une bioéthique clinique. Approfondissant la dimension professionnelle de la créativité éthique, les auteurs explicitent le lien existant entre la créativité éthique et la mise en œuvre de l’action soignante par la référence aux compétences techniques, mais encore et surtout, par la référence aux convictions des professionnels, lesquelles convictions dépassent le champ restreint de la déontologie. Dans ce troisième temps de l’élucidation conceptuelle, c’est tout l’amont de la créativité éthique qui est exploré en élaborant une théorie critique à partir d’une théorie de la rationalisation des convictions dans le cours de leur mobilisation pour l’action.

Caractéristiques et portée de la créativité éthique

  • 25 Cadoré, ibid., p. 22.

26Trois caractéristiques situent la portée actuelle du concept de créativité éthique dans la démarche lilloise. Ce sont, premièrement, le caractère a posteriori de l’élucidation des situations morales, deuxièmement la restriction de l’élucidation à la pratique soignante, troisièmement la narrativité en tant que cadre discursif. S’il est vrai, d’une part, que « la mise en œuvre de la narrativité permet de mettre au jour les puissances de la créativité éthique25 », il s’avère, d’autre part, que c’est de la créativité éthique potentielle recelée par les pratiques et la compétence professionnelles des soignants qu’il s’agit, et notamment, de la compétence à l’œuvre dans l’acte médical. De plus, l’élucidation des conditions d’émergence de la perplexité éthique des professionnels résulte d’une analyse des pratiques a posteriori, ce qui a l’avantage de prendre en compte la perplexité éthique des participants et de rendre possible une élucidation approfondie d’une situation.

27Peut-on penser opérer un déplacement des points d’application de l’approche lilloise, et de la richesse du cadre conceptuel ? En d’autres mots, le plaidoyer ici est en faveur d’un élargissement du cadre théorique pour relever le défi identifié en introduction. Le pari est alors d’opérer un élargissement de la portée du concept de créativité éthique, une opération qui prend sa source dans des ressources internes ou latentes du concept. La visée de cette transformation est alors de développer une approche pouvant aussi se réaliser de manière prospective et pouvant inclure explicitement la perspective du patient. Il s’agit en somme de faire éclater le cadre temporel et spatial actuellement dévolu à la créativité éthique, tout en respectant ses caractéristiques formelles.

28La piste de solution pour un tel déplacement me semble passer par la relativisation du monopole de la narrativité dans la mise en œuvre de l’approche. Il s’agit en somme de montrer que c’est le statut discursif de l’approche qu’il faut élucider et que c’est de ce côté que le déplacement peut être opéré tout en gardant le lien fort entre herméneutique et créativité éthique.

La créativité éthique est-elle discursive ?

29Dans l’approche lilloise, la narrativité est intimement liée à la fonction herméneutique qui anime le concept de créativité éthique.

Rôle de l’herméneutique dans une société technicienne

  • 26 Jean Ladrière, « La déstabilisation de l’éthique », dans J. Ladrière, op. cit., p. 67-89.
  • 27 Jean Greisch, L’âge herméneutique de la raison, Paris, Cerf, 1985, p. 107.

30Dans un article d’une grande profondeur de vue, Jean Ladrière a bien montré que le développement de la science – et les applications qui en découlent – ont déstabilisé les morales traditionnelles. Comme l’indique Ladrière, cette « déstabilisation de l’éthique26 » ouvre une béance qui rend possible et nécessaire le travail herméneutique. En effet, la fonction herméneutique préparatoire à la mise en œuvre de la créativité éthique s’insère dans ce que Greisch a appelé « le conflit fondamental de la pensée moderne, incapable de réaliser la médiation entre l’expérience quotidienne et l’expérience scientifique du monde27 ». Ces considérations épistémologiques permettent de comprendre l’écart de fait qui existe entre les discours en présence dans l’expérience clinique.

Application à l’expérience clinique

  • 28 La rationalisation dont je parle ici n’est pas le concept économique connu, mais bien celui qui, s (...)
  • 29 M.-D. Beaulieu, M. Proulx, G. Jobin, M. Kügler, F. Gossard, J.-L. Denis, D. Larouche, Des connaiss (...)

31De nos jours, c’est dans l’expérience clinique que ce décrochage entre la « science » et l’« existence » est sûrement le plus tangible. La rationalisation de l’offre de soins par sa technicisation et sa standardisation accentue la béance identifiée par Greisch et tend à la durcir28. En effet, la demande accrue, de la part de soignants, de protocoles de soins ou, d’un autre côté, la tendance à produire des algorithmes de décision dans le traitement de pathologies chroniques uniformise les pratiques de soins. Bien sûr, les praticiens ne suivent pas bêtement les algorithmes. Ils ont toujours le souci de contextualiser les normes de soin, notamment en ce qui concerne les médecins généralistes29. Cependant, le réflexe de standardisation des pratiques, s’il incarne, du point de vue systémique de l’offre de soins, un souci de justice et de bienfaisance, occulte à la fois la co-autorité qui sied en propre à l’expérience clinique et le rôle crucial du médecin dans la mise en route de l’élaboration du tiers-discours. En fait, le discours des pratiques uniformisées élève le discours biomédical au-dessus des autres discours et lui donne une forme de suprématie. Il en résulte une forme de relativisation, pour ne pas dire de dévaluation, des autres discours : celui du patient et le tiers-discours résultant de la co-autorité. La relativisation peut prendre deux visages : celui, radical, de la disqualification ; celui, plus mitigé, de la confrontation. Pourtant, seule cette deuxième forme est susceptible d’ouvrir l’herméneutique à la dimension discursive de l’expérience clinique.

La relativisation par disqualification

  • 30 Arthur W. Frank, The Wounded Storyteller, op. cit., p. 75 ; Arthur W. Frank, At the Will of the Bo (...)

32La disqualification s’opère de manière subtile, par la production de récits-types produits par les processus de rationalisation et de standardisation inhérents à la bio- médecine. Ces récits types opèrent le plus souvent à l’insu des acteurs eux-mêmes30. La structuration narrative de ces récits-types présente une finale de l’histoire, laquelle offre un socle de légitimation pour un discours régulateur et normatif en indiquant à l’avance, le bon cours d’action à prendre, le meilleur type d’action à incarner en fonction de la fin souhaitable. Frank identifie le récit dit de restauration (the restitution narrative) qui interprète l’action soignante comme la cause d’un retour à l’état initial, celui de l’état d’avant la maladie. On peut également penser à des récits qui mettent en scène des personnages-types comme celui du patient combattant en oncologie.

La relativisation par confrontation

33Identifier, au sein de l’expérience clinique, des tensions entre différents discours entraîne la reconnaissance d’une possibilité inhérente à cet état de fait : celle de l’émergence de conflits d’interprétation de la situation clinique et, partant, de l’apparition de divergences substantielles entre les discours. C’est un autre visage de la perplexité éthique qui se laisse alors découvrir. La perspective herméneutique d’élucidation des pratiques subit alors un déplacement ; un nouveau champ d’action s’offre à elle : la mise au jour des tenants et aboutissants du conflit, et ce, en vue d’une remise en route du processus de co-élaboration du tiers-discours.

34Le conflit de discours est alors saisi comme un conflit entre récits divergents. Il s’agit de conflits entre les récits types de la biomédecine, d’un côté, et le discours du patient ou celui de soignants dédouanés des récits types, de l’autre. C’est là que se fait sentir le besoin d’une délibération prospective, que celle-ci soit réalisée par une équipe de soin ou, comme c’est le souvent le cas en Amérique du Nord, par un comité d’éthique clinique ou, encore, par une personne formée en éthique et consultée à cet effet.

35Dans une perspective discursive, la finalité de la délibération prospective n’est pas tant l’obligation de trouver une solution à court, moyen ou long terme à l’enjeu éthique problématique, que la mise en place des conditions rendant possible la poursuite de l’élaboration du récit dans une perspective de co-autorité. En ce sens, la divergence ou le conflit est une impasse qu’il faut reconnaître comme un lieu d’exercice de l’herméneutique prônée par l’approche lilloise.

L’articulation narrativité/argumentativité comme condition de possibilité de la créativité éthique

  • 31 Jean-Marc Ferry, Habermas. L’éthique de la communication, Paris, Presses universitaires de France, (...)
  • 32 Ces catégories sont : l’intelligibilité, la sincérité, la vérité et la justesse ; voir Jürgen Habe (...)

36La relance du récit en co-autorité demande cependant une performance discursive plus réflexive que ne peut l’offrir la narration elle-même. Il s’agit en fait de celle de l’argumentation, telle qu’elle est conçue dans la perspective de l’éthique procédurale développée par Jean-Marc Ferry, à la suite des travaux de Habermas31. La discursivité argumentative joue ici un rôle de délimitation d’un espace de rencontre des récits divergents. Le haussement réflexif inhérent au discours argumentatif ne signifie pas l’invalidation des récits. Ceux-ci restent essentiels puisqu’ils visent tous à rendre compte de la complexité de la situation et à rendre possible l’action. Il s’agit plutôt d’un travail sur les récits où l’exercice critique de l’argumentation consiste donc en une double tâche : une première tâche d’ordre cognitif sur le contenu des récits comme tels (en fonction des catégories de prétention à la validité identifiée par Habermas32) ; une seconde tâche d’ordre moral en assurant la mise en place d’un espace discursif de rencontre des discours et des personnes. En d’autres mots, c’est à un travail d’articulation entre les discursivités narrative et argumentative qu’il revient de dénouer l’impasse et de relancer le processus de co-autorité.

  • 33 Cadoré, L’expérience bioéthique de la responsabilité, op. cit., p. 183.

37Prendre acte que la créativité éthique peut être pensée à l’aune de la discursivité tout autant qu’à celle de la narrativité ; prendre acte qu’un comité d’éthique clinique ne vise pas uniquement la résolution d’un dilemme moral et, qu’à ce titre, il vise la remise en route du processus narratif : tout cela contribue à un déplacement du rôle et de la portée de la discursivité argumentative. Elle ne peut plus être simplement appréhendée comme une procédure mise au service d’une logique question/réponse soit sur le mode de la production d’avis, soit sur le mode de validation de règles d’actions. En ce sens, la discursivité argumentative ne se réduit pas à la forme que doit prendre la délibération à visée de résolution de problèmes. Couplée à la discursivité narrative, la discursivité argumentative « cherche à établir les conditions qui permettront aux patients, premiers concernés, de déployer au mieux leur propre autonomie : dans leur participation active aux choix faits et dans la faculté qu’ils auront de poursuivre l’invention de leur histoire en gardant leur propre capacité d’initiative33 ».

  • 34 Hans Jonas, Le principe responsabilité. Une éthique pour la civilisation technologique, Paris, Cer (...)
  • 35 William Schweiker, Responsibility and Christian Ethics, Cambridge MA, Cambridge University Press, (...)

38Il convient maintenant de souligner que cette articulation entre narrativité et argumentativité consiste en la mise en place d’un « espace public » comme lieu de déploiement de la délibération prospective. L’espace public en question peut alors être conçu comme un espace de rationalité discursive critique et comme un espace de reconnaissance, et, enfin, comme un espace de responsabilité. En effet, concevoir le lieu où sont réunies ainsi les conditions de remise en route d’un récit en co-élaboration sous la forme de la responsabilité peut s’inscrire comme un exemple d’infléchissement éthique du pouvoir professionnel des soignants vers une finalité qui est la responsabilisation des acteurs concernés par une impasse discursive. Cette conception de la responsabilité traverse l’opus majeur de Hans Jonas34 en philosophie, tout comme celui de William Schweiker en éthique théologique35.

Conséquences de la conceptualisation de la créativité éthique sous l’angle de la discursivité

Créativité éthique et co-autorité des récits

  • 36 R. Charon, « Narrative Contributions to Medical Ethics : Recognition, Formulation, Interpretation, (...)

39Aborder l’expérience clinique sous l’angle de la discursivité révèle que celle-ci peut être, bien sûr, saisie sous les auspices de la narrativité. Elle révèle par le fait même toute l’importance de la co-autorité des soignants et du patient/famille dans l’élaboration du récit qui donnera/exprimera le sens aux gestes posés dans un contexte de soins. Remarquons que, dans un langage nord-américain, la co-autorité exhibe une dimension éthique au sens où elle noue entre elles deux autonomies dont une est teintée d’une responsabilité éthique envers l’autre, sans automatiquement en faire deux « principes » concurrents. De plus, penser la relation de soin dans la perspective de la co-autorité permet d’y intégrer des éléments de la vie morale que le réductionnisme de l’approche par principes laisse de côté36.

40Plus fondamentalement encore, la co-autorité est une incarnation de la solidarité et de la socialité visées par la créativité éthique. Elle amorce, au plan de la relation de soins, ce que vise la bioéthique clinique dans sa contribution à la création d’un monde habitable. En cadrant, au niveau micro-éthique, la relation de soin dans un espace de solidarité où se construit une forme de lien social (autour du prendre-soin traversé par des déterminations institutionnelles), la créativité éthique manifeste au plus près de l’expérience des personnes, ce que l’on espère d’une solidarité réelle manifestée dans les institutions justes et les sociétés autonomes. De plus, la co-autorité devient une co-créativité au sens où la solidarité et la socialité qu’elle institue résultent du double engagement du soignant et du patient.

Créativité éthique et délibération prospective

41Lier la créativité éthique à la délibération prospective donne une assise pratique à la critique de la réduction instrumentale de la délibération à la seule préoccupation de la régulation. Éclairer la délibération par le concept discursif de la créativité éthique manifeste que le rôle d’un comité ou d’une équipe délibérante n’est pas celui de se substituer à la co-autorité et à la co-créativité qui reviennent, de fait et de droit, aux premiers concernés. Le rôle d’une instance délibérative ainsi compris déborde alors la seule régulation et se meut à la hauteur de la ré-instauration d’une co-autorité possible.

42Ce déplacement implique un changement dans la perception que l’on peut avoir de la fonction des membres du Comité d’Éthique Clinique. Sans remettre en question les règles implicites ou explicites qui président à la constitution et à la composition d’un comité d’éthique clinique, il faut cependant se questionner sur la tendance à former des comités d’abord basés sur l’expertise (en droit, en éthique, en biomédecine, en gestion, etc.) pour alimenter substantiellement la délibération plutôt que d’opter pour un comité où, sans renier la pertinence des expertises et de l’interdisciplinarité, l’on se percevra – et où l’on sera perçu – comme des facilitateurs de la recirculation de la parole et de la re-mise en route de la co-autorité des premiers concernés. C’est à cette tâche fondamentale que la mobilisation de l’expertise et de l’interdisciplinarité doit contribuer et non à l’autolégitimation de l’expertise dans son rôle d’énonciation de la norme.

Conclusion

43Le concept de créativité éthique développé au Centre d’Éthique Médicale de Lille est la clé de voûte d’un cadre théorique fructueux et original en bioéthique contemporaine. Il reflète une posture critique et nuancée sur l’impact de la technoscience dans le monde du soin. S’éloignant tout autant de l’optimisme naïf que du pessimisme foncier, le concept de créativité éthique relance de manière originale le statut même du prendre soin traversé par la science et la technique. Il montre en même temps que, s’il s’agit bien d’une éthique appliquée ou sectorielle, la bioéthique ne saurait se passer d’une solide réflexion théorique. Et c’est parce qu’elle veut contribuer à construire un monde habitable par l’humain qu’elle ne peut faire l’économie de ce parcours théorique.

Notes

1 Je rends par le mot « événement » l’expression happening utilisée par la sociologue américaine Renée C. Fox pour décrire l’émergence de la bioéthique, Renée C. Fox, « The Evolution of American Bioethics : A Sociological Perspective » dans G. Weisz (ed), Social Science Perspectives on Medical Ethics, Dordrecth, Kluwer Academic Publishers, 1990, p. 201, cité dans Hubert Doucet, Au pays de la bioéthique. L’éthique biomédicale aux Etats-Unis, [Le champs éthique, 29], Genève, Labor et Fides, 1996, 217 p., p. 33.

2 Alain Badiou, L’éthique. Essai sur la conscience du mal, [Optiques, 204], Paris, Hatier, 1993, 79 p., p. 38.

3 Jean Ladrière, L’éthique dans l’univers de la rationalité, [Catalyses], Namur- Montréal, Artel/Fides, 1997, 329 p. ; p. 67-89, « La déstabilisation de l’éthique ».

4 Pierre Boitte et al., Pour une bioéthique clinique. Médicalisation de la société, questionnement éthique et pratiques de soins, Lille, Presses universitaires du Septentrion, 2002, 176 p., p. 91.

5 Guy Jobin, « La normativité de la bioéthique : sa structure et son développement », dans : C. Hervé, B. M. Knoppers, P. A. Molinari, G. Moutel (dir), Éthique médicale, bioéthique et normativités, Paris, Dalloz, 2003, p. 11-21, p. 12-13.

6 Norbert Steinkamp et Bert Gordijn, « Ethical Case Deliberation on the Ward. À Comparison of Four Methods », Medicine, Health Care and Philosophy, vol. 6, no 3, 2003, p. 235-246, p. 242-243.

7 Jean-Paul Resweber, La philosophie du langage, Paris, Presses universitaires de France, 1979, p. 43.

8 Jean-Marc Ferry, Les puissances de l’expérience, t. 1 Le sujet et le verbe, Paris, Cerf, 1991, 216 p., p. 101-157.

9 Mark Hunyadi, « Je suis ce que je me raconte. L’impuissance du modèle narratif », dans J. Lenoble et N. Dewandre (dirs), L’Europe au soir du siècle. Identité et démocratie, Paris, Éditions Esprit, 1992, 318 p., p. 67-79.

10 Jean-Marc Ferry, L’éthique reconstructive, Paris, Cerf, 1996, p. 56.

11 Jean-Marc Ferry, Valeurs et normes. La question de l’éthique, Bruxelles, Éditions de l’Université de Bruxelles, 2002, p. 29.

12 Ferry, L’éthique reconstructive, p. 62.

13 Jürgen Habermas, Morale et communication, Paris, Flammarion, 1986, p. 54-62 ; De l’éthique de la discussion, Paris, Flammarion, 1992, p. 51-91.

14 Pierre Boitte, Bruno Cadoré, Dominique Jacquemin, Sergio Zorrilla, Pour une bioéthique clinique, Lille, Presses universitaires du Septentrion, 2002, p. 124.

15 Bruno Cadoré, L’expérience bioéthique de la responsabilité, Namur/Montréal, Artel/Fides, 1994, p. 141.

16 Arthur W. Frank, At the Will of the Body. Reflections on Illness, Boston, Houghton Mifflin, 2002[1991], p. 57 ; The Wounded Storyteller. Body, Illness, and Ethics, Chicago, University of Chicago Press, 1995, p. 10-12.

17 Arthur W. Frank, The Wounded Storyteller, p. 97-114.

18 Philippe Bagros, Bertrand de Toffol, Introduction aux sciences humaines en médecine, Paris, Ellipses, 2001, p. 101.

19 Pour un exemple frappant de ce qui se passe (ou plutôt de ce qui ne se passe pas…) lorsque le médecin ne joue pas ce rôle, voir Arthur Frank, The Renewal of Generosity. Illness, Medicine, and How to Give, Chicago, University of Chicago Press, 2004, p. 12-29.

20 A. Frank souligne, par exemple, le récit de restauration si prégnant dans les soins spécialisés et qui identifie comme finale de l’histoire le retour à une santé normale. L’identification de ces schémas discursifs types requiert ce que R. Charon nomme la compétence narrative du médecin et qu’elle situe comme partie intégrante de son identité morale, voir Rita Charon, « The Patient-Physician Relationship. Narrative Model : A Model for Empathy, Reflection, Profession, and Trust », JAMA, vol. 286, no 15, 2001, p. 1897-1902 ; « Narrative Medicine : Form, Function, and Ethics », Annals of Internal Medicine, vol. 134, no 1, 2001, p. 83-87.

21 E. Emanuel, L. Emanuel, « Four Models of the Physician-Patient Relationship », JAMA, vol. 297, no 16, 1992, p. 2221-2227.

22 G. Clarke, R. T. Hall, G. Rosencrance, « Physician-Patient Relationship : No More Models », The American Journal of Bioethics, vol. 4, no 2, 2004, p. w16-w19.

23 Cadoré, L’expérience bioéthique de la responsabilité, op. cit., p. 150.

24 Cadoré, L’éthique clinique comme philosophie contextuelle, Montréal, Fides, 1997, p. 19-21.

25 Cadoré, ibid., p. 22.

26 Jean Ladrière, « La déstabilisation de l’éthique », dans J. Ladrière, op. cit., p. 67-89.

27 Jean Greisch, L’âge herméneutique de la raison, Paris, Cerf, 1985, p. 107.

28 La rationalisation dont je parle ici n’est pas le concept économique connu, mais bien celui qui, selon le sens que lui donne Max Weber, est au cœur de la culture moderne. À ce sujet, voir l’avant-propos de L’éthique protestante et l’esprit du capitalisme, Paris, Plon, 1964, p. 7-25.

29 M.-D. Beaulieu, M. Proulx, G. Jobin, M. Kügler, F. Gossard, J.-L. Denis, D. Larouche, Des connaissances probantes pour la première ligne : clé d’un savoir partagé, Montréal, Chaire Sadok Besrour en médecine familiale, 2004, 38 p.

30 Arthur W. Frank, The Wounded Storyteller, op. cit., p. 75 ; Arthur W. Frank, At the Will of the Body, op. cit., p. 50-63.

31 Jean-Marc Ferry, Habermas. L’éthique de la communication, Paris, Presses universitaires de France, 1987, 587 p. ; Le sujet et le verbe, p. 121-157 ; L’éthique reconstructive, p. 57-67.

32 Ces catégories sont : l’intelligibilité, la sincérité, la vérité et la justesse ; voir Jürgen Habermas, « Signification de la pragmatique universelle », dans Logique des sciences sociales et autres essais, Paris, PUF, 1987, p. 331 et p. 363.

33 Cadoré, L’expérience bioéthique de la responsabilité, op. cit., p. 183.

34 Hans Jonas, Le principe responsabilité. Une éthique pour la civilisation technologique, Paris, Cerf, 1995, 336 p.

35 William Schweiker, Responsibility and Christian Ethics, Cambridge MA, Cambridge University Press, 1995, xiv + 255 p.

36 R. Charon, « Narrative Contributions to Medical Ethics : Recognition, Formulation, Interpretation, and Validation in the Practice of the Ethicist », dans E.R. Dubose, R.P. Hamel, L.J. O’Connell (eds), A Matter of Principles ? Ferment in U.S. Bioethics, Valley Forge PA, Trinity Press International, 1964, p. 260-283.

Auteur

PhD, Faculté de théologie et de sciences religieuses, Université Laval, Québec

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