Version classiqueVersion mobile
OpenEdition Books

Une bioéthique pour un monde habitable ?

 | 
Armelle de Bouvet
, 
Jean-Philippe Cobbaut

La bioéthique, un lieu de créativité pour la médecine

Bioéthique et recherche du sens en médecine

Roberto Dell’Oro

Texte intégral

Introduction

1Il s’agit ici d’engager une évaluation de la contribution initiale du Centre d’Éthique médicale en réfléchissant à la notion de créativité, et plus spécifiquement à la façon dont la bioéthique pourrait représenter un lieu, ou un espace, de créativité pour la médecine.

2Cette tâche nécessite quelques clarifications préalables. Dans son acception la plus évidente, « la créativité en médecine » évoque l’idée d’une force dynamique, d’une impulsion qui fait avancer la médecine de l’intérieur. La créativité est tout d’abord une fonction d’immanence. Dans le même temps, la créativité implique une idée « d’altérité » à partir de la réalité qu’elle affronte, une vision supérieure qui, en appelant la médecine vers quelque chose de nouveau et de plus parfait, présuppose obligatoirement une distanciation critique par rapport à elle. Dans ce dernier cas, la créativité ressemble davantage à une fonction de transcendance.

3Cette dialectique est bien représentée dans le texte de référence, car il affirme : « nous devons rester proches des professionnels et de leur pratique et… nous devons revendiquer notre autonomie dans la formulation de questions jugées pertinentes et exercer une vigilance critique envers… la création d’un espace où “la médecine durable” est favorisée. »

  • 1 Pour le débat sur les objectifs de la médecine, voir Mark J. Hanson et Daniel Callahan, The Goals (...)

4Puisqu’elle est proche des professionnels et de leurs pratiques, la bioéthique peut être considérée comme une forme de sollicitude qui pousse la pratique de la médecine vers son propre telos, c’est-à-dire, les objectifs propres à la médecine. Dans le même temps, puisqu’elle articule les objectifs de la médecine dans un contexte d’éthos commun, avec ses besoins, ses valeurs et ses priorités, la bioéthique doit être comprise comme une fonction de l’analyse critique qui emprunte aux milieux anthropologiques dans lesquelles elle opère. Le telos de l’acte médical ne peut pas exister indépendamment du contexte qu’il est censé servir1.

  • 2 Pour obtenir une clarification sur les présuppositions de la philosophie de la médecine de Pellegr (...)

5Je partage avec le philosophe de la médecine, Edmund Pellegrino, la croyance qu’un tel telos ne peut être poursuivi que si on est fidèle à la moralité interne de la médecine. Néanmoins, contrairement à lui, je m’abstiendrai de réclamer un concept univoque de moralité interne, qui, en empruntant aux ressources d’un réalisme naïf, mène à une sorte de définition abstraite de ce qu’est la moralité interne : presqu’une eidos, ou une idée, saisie une fois pour toutes dans une perspicacité intuitive que le temps et les circonstances accidentelles auraient épargnée2.

6Contrairement aux présuppositions d’une épistémologie aussi peu critique, on pourrait envisager la moralité interne de la médecine plutôt comme un processus dynamique, qui se dévoile par le biais de la médiation concrète d’idéologies spécifiques de l’accomplissement humain. Cette dernière tendance, à l’opposé de l’essentialisme immuable décrit plus haut, exige une appréciation de la révélation de la signification relative à l’histoire et de la vérité de l’humanum qui habite le contexte social dans lequel la médecine opère.

  • 3 Pour l’état de la bioéthique contemporaine, en ce qui concerne le manque de questionnement du sens (...)

7Pour moi, la fonction créative de la bioéthique en médecine est d’articuler un double engagement vers la recherche de sens, qui a été entravé, dans le contexte médical, par la vision étroite des sciences naturelles positivistes, et en éthique, par une préoccupation excessive de la normativité. Le premier résulte d’une tentation récurrente de la médecine, très visible dernièrement dans les discussions sur la génétique et la recherche. Pour le second, la recherche du sens implique bien plus qu’un simple ré-arrangement de la « cohérence interne » d’une bioéthique régulatrice, toujours en attente de la nouvelle édition de Principles of Biomedical Ethics de Beauchamp et Childress. Il n’est pas suffisant de maintenir le système ouvert aux dernières intégrations normatives, dans un interminable exercice d’« équilibre réflexif », si un tel système est incapable d’aborder, pour citer Léon Kass « les problèmes les plus profonds de notre humanité ». Les théories morales brillantes pourraient arriver trop tard, au moment où la bioéthique aurait déjà perdu son âme3.

8La revendication principale du texte qui nous préoccupe ici semble être d’encourager un changement fondamental de paradigme qui s’oriente en tout premier lieu vers l’interprétation de l’expérience – dans le cas présent, l’expérience de la pratique clinique avec toute sa complexité et ses nuances – comme étant la tâche centrale de la bioéthique. L’exposé définit un tel modèle comme « une façon réfléchie » de faire la bioéthique. Bien qu’il faille, d’un point de vue plus critique, répondre à la question de savoir comment l’« herméneutique engagée » peut soutenir un cadre normatif spécifique, il sera peut-être utile de réfléchir sur ce que la spécificité d’une telle approche bioéthique implique.

9Je considère pour ma part que le cadre méthodologique général de l’approche lilloise est un rappel du fait que la méthodologie éthique n’a pas besoin d’être conçue comme une aide externe, définie préalablement aux défis de la pratique clinique ; mais plutôt comme l’articulation d’un geste éthique qui s’infiltre déjà dans une pratique en quête d’intelligibilité : « Cette attitude essentielle nous a empêché de voir notre participation dans le développement de la bioéthique comme la recherche d’une raison ultime d’être ou d’une sorte de modèle. C’était plutôt une question, premièrement, de s’ouvrir au problème de l’intelligibilité de ce domaine émergeant, et, deuxièmement, de développer notre approche comme une réflexion permanente sur le sens et la cohérence des activités que nous mettions en place. »

10En écho à la contribution initiale, j’ai l’intention de développer les points suivants. La contribution de la bioéthique à la créativité en médecine consiste en un double rétablissement du sens : d’abord, par rapport à la médecine, et ensuite, par rapport à l’éthique. En termes plus synthétiques, j’identifierai la créativité de la bioéthique par ce que j’appelle « l’anamnèse du sens ».

La séparation entre les principes et le sens en médecine

  • 4 Richard Baron, « An Introduction to Medical Phenomenology : I can’t hear you while I’m listening » (...)

11On peut illustrer le problème de la quête du sens en bioéthique par la métaphore du stéthoscope. Richard Baron, dans un article célèbre des Annals of Internal Medicine, raconte : « L’autre matin, en faisant mes visites, j’auscultais un malade quand, comme c’est souvent le cas, celui-ci se mit à me poser une question. « Silence » dis-je. Je ne peux vous entendre pendant que j’écoute »4.

12Cette métaphore est emblématique de l’inattention au sens (« ne pas entendre ») provoquée par la concentration réductionniste (le mode « d’écoute » restreinte) présente dans les méthodologies de la médecine scientifique moderne et de la théorie éthique contemporaine.

  • 5 Hans Georg Gadamer, The Enigma of Health : The Art of Healing in a Scientific Age Stanford, CA, St (...)
  • 6 Marx W. Wartofsky, « What Can the Epistemologists Learn from the Endocrinologists ? Or Is the Phil (...)

13Pour commencer, la façon de voir les choses de la médecine scientifique moderne exige de la médecine qu’elle soit inattentive ; c’est-à-dire, qu’elle n’entende pas l’expérience de la maladie du patient. Influencés par un cadre positiviste, les scientifiques médicaux du 19e siècle propagèrent l’idée que la médecine clinique pratique doit être considérée comme une forme de médecine théorique appliquée. Aux États Unis, la réforme des études médicales mise en place par Flexner au début du 20e siècle, compléta le tableau. Ceci résulta également du changement dans les paradigmes qui définissent la compréhension moderne de la signification des connaissances scientifiques, ce que Hans Georg Gadamer décrit de manière poignante comme la capacité de produire des effets : « l’isolation mathématico-quantitative des lois de l’ordre naturel fournit aujourd’hui à l’action humaine l’identification des contextes spécifiques de la cause et des effets, et de nouvelles possibilités d’intervention »5. Concernant la médecine clinique, cette idéalisation entraîne une tendance à réduire la praxis de la médecine, avec sa matrice de composantes subjectives et ses caractéristiques contextuelles, à une « objectivité » détachée des connaissances théoriques, et à interpréter le processus de guérison comme production d’effets6.

14En principe, l’application d’un raisonnement scientifique en médecine n’est pas contestable. En tentant d’identifier et d’expliquer la cause des symptômes, la médecine utilise les lois, les règles, les théories et les principes de probabilité des sciences biomédicales. Les concepts de normalité et d’anormalité, par exemple, sont des concepts issus de la statistique et basés sur des normes de fonctionnement biologique humain scientifiquement validées. Quand elle veut classer des symptômes comme manifestations de maladies spécifiques, la médecine se repose en fait sur les possibilités intrinsèques d’un raisonnement hypothétique/déductif et inductif. De plus, afin de déterminer ce que l’on peut faire pour éliminer ou alléger la cause de certaines maladies, la médecine fait appel autant à la connaissance pronostique de l’évolution de la maladie diagnostiquée, qu’à l’efficacité et à la toxicité des solutions thérapeutiques appropriées.

  • 7 Une telle perspective a été défendue avec force par Edmund Pellegrino : « The Anatomy of Clinical (...)
  • 8 H.G. Gadamer, op. cit., 39.

15Cependant, on ne peut établir un parallèle absolu entre la médecine et la science. Le but de la médecine n’est pas de ramener des segments différents d’explications scientifiques à une théorie unifiée. Il est plutôt d’associer, dans une action synthétique qui est à la fois théorique et pratique, une compréhension de la maladie à une décision médicale spécifique en faveur du malade7. Contrairement à la patho-physiologie de la maladie, le phénomène de maladie ne peut être ni observé, ni analysé, ni expliqué de façon noumenique, c’est-à-dire « en lui-même ». Il doit être compris de façon herméneutique, en tant qu’acte d’interprétation prenant place à l’intérieur de la matrice sociologique, culturelle et idéologique d’un « monde vécu » défini. Pour cette raison, en reprenant une fois encore Gadamer, la médecine représente une unité particulière de connaissances théoriques et pratiques dans le domaine des sciences modernes, « une espèce particulière de science pratique pour laquelle la pensée moderne n’a plus de concept approprié »8

  • 9 Edmund Husserl, The Crisis of European Sciences, traduit par D. Carr, Evanston, IL, Northwestern U (...)

16Mon argumentation ne doit pas être mal interprétée. Une attention scientifique soucieuse de la pathophysiologie d’une maladie a bien sûr rendu des services inestimables à la médecine moderne. Cependant, son réductionnisme positiviste a également créé une façon de voir les choses qui met toutes les questions de sens entre parenthèses, elles-mêmes ayant une importance considérable pour le bien-être humain et pour les aspects éthiques de la médecine. En rendant compte du développement des sciences modernes, le raisonnement d’Edmund Husserl dans « Crisis of the European Sciences » présente en même temps une anticipation prophétique du prédicat de la médecine contemporaine : « Le point de vue exclusif à partir duquel toute la vision mondiale de l’homme moderne se laissa déterminer par les sciences positives et aveugler par la « prospérité » qu’elles produisirent, signifia qu’on se détournait avec indifférence des questions qui sont primordiales pour une humanité véritable. Une science basée sur les faits exclut par principe les questions que précisément l’homme considère comme les plus brûlantes : les questions du sens ou de manque de sens de toute l’existence humaine »9.

17Cette dernière citation m’amène à ma première conclusion. La bioéthique devrait représenter un espace de créativité pour la médecine, tout d’abord en encourageant la quête du sens des questions que la médecine semble précisément laisser en suspens (la signification des malaises et de la maladie, de la naissance, de la souffrance et de la mort) et, ensuite, la quête du respect de l’ethos de générosité qui porte la profession soignante.

Éthique et primauté de l’expérience

  • 10 La littérature sur le débat méthodologique en bioéthique est très étendue. Pour examiner en profon (...)

18La métaphore du stéthoscope symbolise également le point de vue de la philosophie morale qui a dominé et modelé une bonne partie de la première génération d’enquêtes bioéthiques américaines. Beaucoup estiment, en la critiquant, que la bioéthique se concentre sur une version très restreinte du langage moral, le langage des difficultés biomédicales, et ceci vaut également pour le langage des principes et des règles sur lequel s’appuie l’argumentation rationnelle relative aux cas concrets10.

19Cette préoccupation normative visant la résolution des problèmes encourage cependant un « manque d’attention », quand ce n’est pas une indifférence totale, envers les composantes morales et les voix qui ne communiquent pas dans la langue de l’indécision, qui ne créent pas un défi pour l’argument éthique, ou qui ne parlent pas avec la précision et la clarté nécessaires dans notre culture intellectuelle pour attirer l’attention d’une argumentation éthique « sérieuse ».

20Je vais donc approfondir quelque peu l’« étiologie » de ce que j’appellerai« la suspension du sens » dans le paradigme dominant de la bioéthique américaine. En plus d’une intégration critique des attitudes positivistes dans la médecine et de la réduction du discours moral à la normativité, il faut mentionner la présupposition fondamentale d’une situation culturelle, qui, au nom de la post-modernité, soulève des doutes sérieux quant à la possibilité d’aborder des questions de sens au travers des barrières morales.

La « suspension » du sens dans la bioéthique

  • 11 Albert Jonsen, The Birth of Bioethics, New york, Oxford university Press, 1998. On peut également (...)

21Un coup d’œil sur l’histoire relativement brève de l’évolution épistémologique de la bioéthique montre un glissement méthodologique dans la préoccupation fondamentale des bioéthiciens. Les savants le plus souvent associés à ce que Albert Jonsen nomma la naissance de la bioéthique11, cherchèrent effectivement un horizon de sens capable de soutenir un discours éthique qui répondrait aux implications des progrès technologiques en médecine et dans les sciences de la vie. Cet horizon de sens avait un caractère pluraliste : il suscitait des interprétations anthropologiques de type théologique, aussi bien qu’une herméneutique généralement humaniste, quand elles n’étaient pas explicitement non-religieuses.

  • 12 K. Danner et Bernard Gert, « A Critic of Principlism, » The Journal of Medicine and Philosophy 15 (...)

22Vers la fin des années 1970 et au début des années 80, cependant, un changement majeur se produisit. Sous l’influence croissante de la philosophie morale contemporaine anglo-américaine, la bioéthique s’est de plus en plus préoccupée de l’élaboration de critères normatifs (dits principes de respect de la personne, bienfaisance, absence de malfaisance et justice) qui trouvaient leur justification dans un groupe restreint de concepts en philosophie politique. Cette approche de philosophie morale cherchait à créer un consensus basé sur des arguments partagés, dissociés de l’horizon de sens et des récits pleins de sens qui les avaient initialement inspirés. Fortement influencée par le besoin de fournir une base éthique stable pour la création d’une politique publique, la philosophie morale construisit pour la bioéthique un espace de réflexion autonome centré sur l’utilisation de principes et de règles, aussi bien que sur les théories éthiques les unissant, notamment déontologiques et utilitaristes. Le terme « principlism » fut finalement utilisé pour désigner cette approche, d’après les remarques critiques des philosophes Clouser et Gert12.

  • 13 Leon Kass, op. cit. A titre d’exemple, on peut consulter le document de la National Bioethics Advi (...)

23Leon Kass critique la valeur inhérente, ou l’absence de valeur inhérente, de ces principes, quand ils sont appliqués à des cas particuliers : ils traduisent surtout le souci de ne pas faire physiquement de mal mais de faire physiquement du bien, de respecter l’autonomie du patient et d’obtenir un consentement informé, de promouvoir l’égalité d’accès aux soins de santé et de fournir une protection égale face aux risques biologiques. Tant que personne n’est blessé, qu’aucune volonté n’est violée, que personne ne fait l’objet d’exclusion ni de discrimination, il n’y a pas raison de s’inquiéter. L’éventualité d’une déshumanisation volontaire ne vient même pas à l’esprit13.

Le défi de la post-modernité

24Le problème posé par une réflexion morale qui traite sérieusement des questions de sens, est à mettre également sur le compte de la complexité, aussi bien épistémique que morale, qui définit notre « condition post-moderne ». Dans son sens large, et parfois équivoque, cette catégorie désigne une humeur générale ou Stimmung, suivant l’intéressante lecture qu’a faite Richard Berstein de Heidegger. Quant à son contenu, la postmodernité implique le triomphe définitif de l’agenda scientifique et philosophique moderne caractérisé par l’optimisme de la raison ; et aussi, la reconnaissance d’une fragmentation structurelle qui, en nous poussant à l’inévitabilité d’interprétations contextuelles, défie toute illusion de totalité, et donc, la poursuite même de la vérité comme pourvue de sens.

25L’absence de déterminisme théorique de la post-modernité en tant qu’étiquette philosophique contraste avec les dimensions précises des problèmes qu’elle crée dans la pratique. Deux de ces problèmes ont une importance particulière et valent une réflexion approfondie. Le premier est de rassembler la pluralité des moralités vécues, ce que nous appelons la pluralité morale, sous le dénominateur commun d’un éthos partagé, ou d’une « moralité commune » en jargon bioéthique. Le deuxième est de trouver un niveau de discours qui puisse aborder les différences entre les traditions morales en ce qui concerne les questions subtantielles. Tandis que le premier concerne le climat moral qui structure toutes les sphères pratiques de la réalité, le dernier relève plus spécifiquement de la possibilité d’une reconstruction théorique de ce climat moral, tout à la fois en termes de discours éthique et de politique publique.

  • 14 Alaisdair MacIntyre, Three Rival Versions of Moral Enquiry : Encyclopedia, Genealogy, and Traditio (...)

26S’appuyant sur une analyse de différentes typologies d’argumentation morale, Alasdair MacIntyre remarque qu’« un débat se produit entre deux points de vue fondamentalement opposés ; mais il est inévitablement stérile. Il est caractéristique que chaque prise de position contraire paraît irréfutable à ses propres partisans ; effectivement, dans ses propres termes et en fonction de ses propres normes d’argumentation, elle est irréfutable. Mais dans le même temps, chaque point de vue opposé paraît à ses opposants insuffisamment justifié par des arguments rationnels »14.

27Un moyen de résoudre ce problème est de combler le fossé entre la fragmentation culturelle et les arguments peu convaincants entre acteurs moraux, en réduisant subrepticement l’éthique à une tâche purement régulatrice, en gommant ainsi progressivement la distinction entre le légal et le moral. La tendance à soumettre l’éthique à la loi repose sur le présupposé qu’un dialogue portant sur les convictions morales divise les gens ; seule la loi, investie à présent d’une sorte de sens sotériologique peut rassembler les différences morales sous la bannière de l’unification des règles sociales. Je considère qu’une telle conception de l’éthique décourage l’échange chargé de sens entre les différentes traditions ; bien plus, elle impose à long terme, un effet neutralisant sur le contenu de la conversation morale en tant que tel. Un discours éthique capable d’ouvrir un terrain de discussion, où les différences peuvent se rencontrer et se confronter, sera effacé de l’agenda théorique de l’éthique. Ce dernier fournira, au mieux, une grammaire des conditions procédurales où les différences entre les traditions morales peuvent co-exister, sans jamais entrer en contact. Plutôt que de se concentrer sur des questions de valeur intrinsèque – que ce soit en termes d’avantages, de biens, ou d’un contenu moral général pour l’action – la discussion morale n’a besoin que d’articuler des règles d’engagement réciproque – l’a priori de la communication – qui permettront à chaque participant moral de rester dans un univers moral bien protégé, mais complètement séparé.

  • 15 H. Tristram Engelhardt, The Foundations of Bioethics, 2nd edition, New York, Oxford University pre (...)

28La solution adoptée par Tristram Engelhardt dans « The Foundations of Bioethics » peut être prise comme exemple15. Son point de vue est basé sur la conviction qu’aucune vision morale particulière ne peut offrir un terrain pour un consensus moral. Des arguments rationnels favorisant une éthique du bien, la restauration d’un cadre spécifique de principes moraux, ou la recommandation d’un ensemble de valeurs définies, aggraveraient inévitablement le conflit des interprétations contradictoires plutôt que d’instaurer les conditions nécessaires pour une communauté tranquille. Il s’ensuit que la tâche de la bioéthique devrait être comprise, selon la métaphore de Kant, « comme une révélation d’une condition transcendantale, une condition nécessaire rendant possible le domaine général de la vie humaine et de la vie des personnes, en général ». Compte tenu de sa fonction régulatrice, la bioéthique ne peut logiquement prédéterminer le langage de la moralité commune en favorisant subrepticement un contenu particulier par rapport à un autre. Le langage de la bioéthique doit être neutre, la lingua franca d’une société concernée par les soins de santé, mais incapable de se retrouver autour d’un point de vue commun. Plus loin dans le livre, ce formalisme éthique devient encore plus évident lorsqu’Engelhardt définit la tâche de la bioéthique comme « la révélation d’une grammaire minimum nécessaire pour parler du blâme et de l’éloge avec ceux dont on ne partage pas les principes moraux et pour établir un ensemble spécifique d’engagements moraux avec une autorité autre que la force ».

29On pourrait accuser Engelhardt de réduire la fonction de la rationalité transcendantale, en ce qui concerne le domaine de la moralité, à celle d’un accord rationnel abstrait comme condition de l’existence possible de règles sociales. Après tout, il n’y a rien dans la nature de cette condition a priori qui indique pourquoi ces règles devraient être jugées particulièrement morales. En fait, selon Engelhardt, un tel formalisme n’épuise pas toute l’histoire de l’éthique. Il ne fait que définir son profil séculier, c’est-à-dire les contraintes rationnelles basées sur le respect de l’autonomie des acteurs impliqués dans un discours moral, sans établir la rectitude d’un sens moral quel qu’il soit. Le caractère régulateur de la bioéthique séculière est de fonctionner comme la logique de la pluralité, comme le moyen qui permettra aux négociations paisibles d’intuitions morales d’avoir lieu.

30Cependant, pour prolonger la métaphore de Kant, si les intuitions sans concept sont aveugles, les concepts sans intuition restent, quant à eux, inévitablement vides. On peut donc poser la question suivante : Comment une société peut-elle retrouver les intuitions concrètes du bien, capables de forger la vision morale et la conduite des individus ?

31La réponse d’Engelhardt à cette objection arrive sous la forme d’une distinction entre communauté et société. L’argument est le suivant : la communauté désigne la libre association d’individus à travers une vision commune et concrète du bien ; par contre, la société signifie l’association d’individus qui poursuivent ensemble un nombre d’objectifs importants, bien qu’ils ne partagent pas cette vision commune. La nature de la société est essentiellement pragmatique : elle établit les conditions pour construire un consensus restreint, un consensus qui n’existe pas, mais qui a besoin d’être façonné pour que la société fonctionne comme un tissu de différentes communautés morales.

32Pour surmonter les problèmes posés par notre condition post-moderne, il paraît impératif de repenser le sens et l’objectif du dialogue éthique au travers des différentes traditions et à l’intérieur du domaine public d’une société séculière. On est conduit ici à une double impasse : la réduction de la rationalité éthique à une fonction purement procédurale de la réglementation politique, et l’impuissance intellectuelle envers une pluralité incommensurable qui légitime la relativité des différents points de vue.

Retrouver le sens

33La réflexion morale ne commence ni par l’application de principes normatifs, ni par une attitude de résignation envers la recherche du bien ; elle commence plutôt par la confrontation libre et franche à la signification de l’expérience que nous affrontons.

34L’expérience n’est pas seulement une entité empirique décrite objectivement, bien qu’une analyse empirique puisse y jouer un rôle important. Déjà au niveau de son sens étymologique, l’expérience entraîne une référence à la médiation de la subjectivité : l’expérience parle du prédicament de peiros, de traverser ou de vivre une situation de crise et de croissance personnelle qui résulte d’un tel défi existentiel. Nous sommes interpellés de manière intégrale par le sens et on ne peut répondre à la radicalité d’un tel appel que par un acte synthétique de réciprocité, une réponse à une source intrinsèque de valeur (Wert-antwort), selon la tradition phénoménologique ; nous le confrontons à la définition la plus intime et complète du moi que nous identifions par la notion de con-science. On pense ici aux diverses expressions de cette éthique de réponse, allant de l’identification de Charles Taylor de la personne comme « un être à qui on peut adresser la parole et qui peut répondre », à l’insistance d’Emmanuel Levinas sur le visage de l’Autre, appelant l’acteur moral à la responsabilité.

35J’entends l’objection des cliniciens : les questions de sens n’ont qu’une importance secondaire, quand des décisions difficiles sont à prendre, dans le hic et nunc, dans l’immédiat des défis cliniques concrets. Dans cette perspective, « considérer le sens des choses » est, au mieux, un exercice théorique intéressant ; au pire, une distraction futile qui ne répond pas à l’appel de l’instant. Cela a effectivement du sens de mettre la signification en deuxième place et de donner la première place à la réalité immédiate quand on est confronté au cri de survie du prématuré dans l’unité de soins intensifs néonataux, ou quand le clinicien éprouve des difficultés à évaluer la compétence de celui qui doit prendre les décisions à la place d’un patient âgé en état végétatif persistant.

36Dans le même temps, quand la sphère plus large du bien-être et de la souffrance de ceux qui sont frappés par l’affliction, de ceux qui sont mourants, ne reçoit pas de médiation pour la prise de décision dans l’éthique clinique ; quand au lieu de cela, l’éthique clinique repose, de manière plutôt mécanique, sur une approche algorithmique avec sa pléthore de catégories prédéfinies, ses directives établies d’avance, ses formulaires de consentement, ses inventaires de valeurs, etc… pour résoudre les problèmes, l’éthique clinique fait alors obstacle aux bonnes habitudes de raisonnement moral, empêchant la révélation de la signification morale, tout en produisant, paradoxalement, la « bonne » réponse au problème en jeu. Les caractéristiques du raisonnement clinique mises en exergue par le texte initial, et ultimement, par la méthode d’éthique clinique du Centre d’Éthique Médicale, prennent une toute autre direction.

37Prêter attention au sens moral des situations concrètes amène à reconnaître que les modes formels d’argumentation logique ne sont que des fonctions dérivatives du langage moral. Le raisonnement pratique ou dicté par la prudence se dévoile comme dimension d’une forme plus originelle d’attention, un acte synthétique de discernement qui comprend des éléments de détection, de perception, d’examen minutieux, de discrimination, de comparaison, de communication et en fin de compte, de décision (comparer « l’esprit de finesse » de Pascal avec son « esprit de géométrie »).

38Ce mode de raisonnement moral vaut sûrement pour toute situation, mais il devient particulièrement important quand les questions de sens doivent être abordées au-delà de l’application de stratégies normatives pour résoudre des problèmes moraux. En fait, se reposer sur ces stratégies pourrait être justement le moyen d’éviter de plus grandes questions de sens, questions pour lesquelles les moralistes déclarent depuis longtemps leur incompétence et s’en remettent donc volontiers aux « bons soins » d’acteurs alternatifs, du personnel en charge des soins spirituels, des psychologues, etc.

39Cela me conduit à ma deuxième conclusion. La bioéthique représente un espace de créativité en médecine quand elle fonctionne en tant qu’anamnèse du sens, non seulement pour la médecine en tant que pratique, mais, et ceci est plus important, pour l’éthique elle-même. Il faut ajouter cependant, pour éviter une interprétation platonicienne de ma proposition, que la recherche de sens ne se termine pas dans une sorte d’epoche (historique) des présuppositions idéologiques qui génèrent le discours éthique. Comme l’a suggéré Paul Ricoeur, le sens ne peut être atteint à partir d’une position de neutralité, une sorte de Voraussetzungslosigkeit qui n’objective pas les présuppositions déjà à l’oeuvre dans l’archéologie du sens. Au contraire, en plaçant les questions de signification au centre de ses préoccupations, la bioéthique est alors mieux équipée pour démasquer toutes sortes de mystifications idéologiques. Par exemple, des questions importantes pour les femmes : comment une culture dominée par l’homme a-t-elle façonné ce que signifie être une femme et évaluer ses besoins en santé ? Que signifie « être un acteur moral » pour une femme ?

40Une conception de la médecine qui alimente un mode de pensée défini par la présupposition de « tout réparer », n’aura pas la patience d’en appeler au sens dans des situations de « vulnérabilité » : le fœtus génétiquement défectueux, l’enfant handicapé, le patient âgé. De plus, une médecine qui ne prend pas en compte les questions les plus profondes de notre humanité ne pourra pas voir comment la sollicitude, quand la guérison n’est plus possible, peut encore faire partie de la définition de la médecine. Finalement, une médecine réduite à un mécanisme de valeur neutre pour optimiser l’utilité, comprise ici en termes de bienfaisance individuelle et collective, ne pourra plus comprendre la médecine comme praxis de la solidarité.

Notes

1 Pour le débat sur les objectifs de la médecine, voir Mark J. Hanson et Daniel Callahan, The Goals of Medicine : The Forgotten issue in Health Care Reform, Washington, D/C., Georgetown University Press, 1999.

2 Pour obtenir une clarification sur les présuppositions de la philosophie de la médecine de Pellegrino, on peut consulter la collection d’essais édités par Roger Bulger et John McGovern, Physician Philosopher : The Philosophical Foundation of Medicine. Essais de Dr. Pellegrino, Charlottesville, VA, carden Jennings Publishing, 2001.

3 Pour l’état de la bioéthique contemporaine, en ce qui concerne le manque de questionnement du sens moral, voir Leon Kass, Life, Liberty and the Defence of Dignity : The Challenge for Bioethics, San Francisco, CA, Encounter Books, 2002, surtout p. 55-76 et Gilbert C. Meilaender, Body, Soul and Bioethics, Notre Dame, University of Notre dame, 1955.

4 Richard Baron, « An Introduction to Medical Phenomenology : I can’t hear you while I’m listening », Annals of Internal Medicine, 103 (1985) : 606-611, au 606. Dans un esprit phénoménologique analogue, voir Richard Zaner, Ethics and the Clinical Encounter, Englewood Cliffs, N.J., Prentice Hall, 1988.

5 Hans Georg Gadamer, The Enigma of Health : The Art of Healing in a Scientific Age Stanford, CA, Stanford University Press, 1996, 35.

6 Marx W. Wartofsky, « What Can the Epistemologists Learn from the Endocrinologists ? Or Is the Philosophy of Medicine Based on a Mistake ? » in Ronald A. Carson and Chester R. Burns, ed., Philosophy of Medicine and Bioethics : A Twenty Years Retrospective and Critical Appraisal, Dordrecht, Kluwer Academic Publishers, 1997, 55-68.

7 Une telle perspective a été défendue avec force par Edmund Pellegrino : « The Anatomy of Clinical Judgement : Some notes on Right Reason and Right Action » in Tristram Engelhardt, Stuart F. Spiker, and B. Towers, ed., Clinical Judgment : A Critical Appraisal, Dordrecht, D. Reidel Publishing Company, 1979, 169-194 ; idem, « The Healing Relationship, The Architectonics of Clinical Medicine » in Earl Shelp, ed., The Clinical Encounter : The Moral Fabric of the Patient-Physician Relationship, Dordrecht, D. Reidel Publishing Company, 1983, 153-172.

8 H.G. Gadamer, op. cit., 39.

9 Edmund Husserl, The Crisis of European Sciences, traduit par D. Carr, Evanston, IL, Northwestern University Press, 1970, 5-6.

10 La littérature sur le débat méthodologique en bioéthique est très étendue. Pour examiner en profondeur les potentiels et les problèmes d’une approche basée sur des principes, voir Raanan Gillon, ed, Principles of health Care Ethics, Chichester, John Wiley & Sons, 1994 ; pour une évaluation critique, voir Edwin R. DuBose, Ronald Hamel, and Laurence O’Connell, ed., A Matter of Principles ? Ferments in U.S. Bioethics, Valley Forge, PA, trinity Press International, 1994 and Henk Ten Have, « Approcci europei all’etica nella medicina clinica, » in Corrado Viafora, ed., Comitati etici. Una proposta bioetica per il mondo sanitario, Padova, Gregoriana, 1995. Plus récemment, sur le débat méthodologique, il y a George Khushf, ed., Handbook of Bioethics : Taking Stock of the Field from a Philosophical Perspective, Dordrecht, Kluwer Academic Publishers, 2004.

11 Albert Jonsen, The Birth of Bioethics, New york, Oxford university Press, 1998. On peut également penser à des personnes comme Paul Ramsey, Josef Fletcher, Hans Jonas, Daniel Callahan et Warren Reich.

12 K. Danner et Bernard Gert, « A Critic of Principlism, » The Journal of Medicine and Philosophy 15 (1990), 219-236. Plus récemment Bernard Gert et Danner Clauser, Bioethics : A Return to Fundamentals, New York, Oxford University Press, 1997.

13 Leon Kass, op. cit. A titre d’exemple, on peut consulter le document de la National Bioethics Advisory Commission (1999) concernant la recherche sur les cellules souches. Voir Ethical Issues in Human Stem Cell Research, vol 1/Report and Recommendations of the National Bioethics Advisory Commission, Rockville, MD, September 1999. Les auteurs du document s’accordent finalement pour dire que la sécurité est la seule contrainte morale contre la pratique de clonage reproductif.

14 Alaisdair MacIntyre, Three Rival Versions of Moral Enquiry : Encyclopedia, Genealogy, and Tradition, Notre Dame, University of Notre Dame Press, 1990, 7.

15 H. Tristram Engelhardt, The Foundations of Bioethics, 2nd edition, New York, Oxford University press, 1996. Sa publication plus récente The Foundations of Christian Bioethics, Lisse : Swets et Zeitlinger, 2000, ne modifie pas l’opinion de l’auteur ; en effet, elle reflète l’articulation logique de son système par rapport à la question de la place des traditions religieuses vis-à-vis de la bioéthique séculaire.

Auteur

The Bioethics Institute, Université Loyola Marymount, Los Angeles, États-Unis

© Presses universitaires du Septentrion, 2006

Conditions d’utilisation : http://www.openedition.org/6540