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Pour une bioéthique clinique

 | 
Pierre Boitte
, 
Bruno Cadoré
, 
Dominique Jacquemin
, 
et al.

7. Le contexte institutionnel de l’éthique clinique

Texte intégral

1Une pratique d’éthique clinique telle qu’elle se déploie en fonction de la méthode explicitée précédemment ne peut faire l’impasse, nous venons de nous en rendre compte, sur la dimension institutionnelle de la pratique des soins. Dans le fil de notre réflexion, un “détour” par la notion d’institution semble indispensable à ce stade. En effet, acquérir une lucidité suffisante à propos du caractère crucial de la dimension institutionnelle de toute expérience humaine permet de mieux comprendre, ensuite, comment l’institution (de soins notamment) articule de manière spécifique cette expérience individuelle avec sa substance propre, pour à la fois légitimer son existence comme institution et “fonctionner normalement”. Cela sans méconnaître les risques que constitue l’institution pour l’individu, risques qu’illustrent l’expérience de la souffrance des soignants, bien souvent au départ d’une réflexion d’éthique clinique, qui doit alors se demander comment elle peut en tenir compte et contribuer, à son niveau, à fournir les éléments créatifs nécessaires à la volonté transformatrice de l’instituant dans l’institution, à accueillir le sens qui circule en elle et donner du sens à ce qu’elle fait.

  • 1 Ce qui relève du travail analytique en institution. Voir par exemple à ce propos les deux ouvrages (...)
  • 2 Cette question fera l’objet du chapitre 8.

2L’éthique clinique interviendrait alors, du moins est-ce de l’ordre du possible, comme consolidation d’un flux vital à l’œuvre dans l’institution, comme sauvegarde de la fonction instituante, ce qui suppose des sujets critiques. L’éthique clinique peut contribuer à dégager un espace critique de l’instituant, aveuglé par la part instituée de l’institution, tout en restant lucide sur ses limites concernant la dimension psychique de la souffrance institutionnelle1. Par ailleurs, cette dimension institutionnelle renvoie à la dimension politique de l’éthique clinique et pousse cette dernière à s’ouvrir à la dimension imaginaire sociale de toute institution, y compris de l’institution de la médecine, de la santé et... de l’éthique, ce qu’on pourrait appeler la dimension politique, au sens large, de toute activité humaine2.

La dimension institutionnelle de l’expérience humaine

L’institution comme formation symbolique et imaginaire3

La fonction de l’institution

  • 4 C. Castoriadis, op. cit., p. 161.
  • 5 Ibidem.

3Comprendre ce qu’il en est de l’institution demande de renoncer à une vue courante qui la réduit à la fonction qu’elle remplit dans la société. Certes, les institutions remplissent “des fonctions vitales sans lesquelles l’existence d’une société est inconcevable”4. Par exemple, la famille, l’État, les ensembles éducatifs et thérapeutiques constituent autant d’institutions qui ont comme mission sociale d’assumer la reproduction et l’éducation, la sécurité, la formation, la santé et le soin au sein d’une collectivité donnée. Mais l’institution n’est pas entièrement compréhensible à partir de son seul rôle social, car toute institution est traversée par une logique propre dont l’exigence dépasse la simple fonctionnalité considérée comme “l’enchaînement sans faille des moyens et des fins ou des causes et des effets (...), la correspondance stricte entre les traits de l’institution et les besoins ‘réels’ de la société”5.

La logique du symbolique

  • 6 C. Castoriadis, op. cit., p. 173.
  • 7 C. Castoriadis, op. cit., p. 175.

4Cette logique est celle du symbolique. L’institution n’existe que dans et par le symbolique, que dans le cadre d’un réseau symbolique où des symboles (signifiants) se rattachent à des signifiés (des représentations, des incitations à faire ou ne pas faire...). Par exemple, l’institution de la monnaie, de la religion, du droit développent chacune un certain nombre de signifiés (pièces et billets, textes sacrés et rites, lois et règles) renvoyant à des symboles socialement reconnus (la production de richesses, l’existence de Dieu, l’obligation de respecter les règles...). A partir de ce que fournit la nature (le caractère sexué du vivant humain et la dichotomie des sexes par exemple), à partir aussi de son histoire, toute société constitue ainsi un ordre symbolique qui lui est propre, que l’institution constitue pour une grande part. Toute institution développe donc, outre une fonctionnalité donnée, une logique symbolique qui nourrit les relations sociales dans lesquelles elle s’inscrit et ces relations sont, après un certain temps, “posées comme façon de faire universelles, symbolisées et sanctionnées”6. De ce travail collectif, “des enchaînements de signifiants, des rapports entre signifiants et signifiés, des connexions et des conséquences émergent, qui n’étaient ni visés, ni prévus”. (...) Ni librement choisi, ni imposé à la société considérée, ni simple instrument neutre et médium transparent, ni opacité impénétrable et adversité irréductible, ni maître de la société, ni esclave souple de la fonctionnalité, ni moyen de participation directe et complète à un ordre rationnel, le symbolisme détermine des aspects de la vie de la société (...) en même temps qu’il est plein d’interstices et de degrés de liberté”7.

La signification imaginaire

  • 8 C. Castoriadis, op. cit., p. 179.
  • 9 C. Castoriadis, op. cit., p. 184. Comment comprendre en effet de manière “rationnelle”, c’est-à-dir (...)
  • 10 C. Castoriadis, op. cit ; p. 192.
  • 11 C. Castoriadis, op. cit ; p. 194. Ainsi “Dieu n’est ni le nom de Dieu, ni les images qu’un peuple p (...)

5Mais ce qui spécifie essentiellement le symbolisme des institutions renvoie à une part de lui-même, l’imaginaire, dont l’emprise sur le symbolique est décisive. L’espace originaire, et immatériel, de l’imaginaire correspond à ce lieu où “une société doit chercher le complément nécessaire à son ordre”, “un investissement initial du monde et de soi-même par la société avec un sens qui n’est pas ‘dicté’ par les facteurs réels puisque c’est lui plutôt qui confère à ces facteurs réels telle importance et telle place dans l’univers que se constitue cette société”8. Cet imaginaire constitue donc la véritable source des institutions. Il se mêle au symbolique pour permettre à la société de se rassembler, il se mélange au fonctionnel pour que la société survive. Sans cet imaginaire social, “la détermination du symbolique comme du fonctionnel (...) restent incomplètes et finalement incompréhensibles”9. Surtout la vie et l’existence humaines n’auraient pas plus de sens que la vie animale sans ces créations enchevêtrées de l’imaginaire que sont la signification, la société et l’institution. L’imaginaire invente le sens, la signification qui fait exister et vivre. Des “significations imaginaires sociales” s’élaborent ainsi dans chaque société, “véhiculées par des structures signifiantes” qui permettent de “saisir le symbolisme d’une société”10 et qui renvoient à “la genèse du sens, la production de nouveaux systèmes de signifiés et de signifiants”11.

Une définition de l’institution

  • 12 C. Castoriadis, op. cit., p. 184.

6De ce qui précède, il est possible de tirer la définition suivante de l’institution : “l’institution est un réseau symbolique, socialement sanctionné, où se combinent en proportions et en relations variables une composante fonctionnelle et une composante imaginaire”12. Cette composante imaginaire est la source de toute institution au-delà de la conscience lucide que les hommes en ont. Cette catégorie de l’imaginaire éclaire la particulière importance de la finalité de toute institution, finalité posée par les significations imaginaires propres à chaque époque, par-delà la fonctionnalité et la rationalité apparentes des institutions. Cette notion d’imaginaire autorise à rappeler que chaque institution est traversée, même si elle l’a oublié aujourd’hui, d’une signification propre, qu’un sens s’y est déposé à son origine, qui est toujours à revivifier. Pour ce qui nous concerne plus particulièrement ici, l’institution du soin dans la société occidentale, matérialisée aujourd’hui par les hôpitaux et leurs plateaux techniques ultra-sophistiqués, s’origine dans le souci de certains ordres religieux, au Moyen Âge, d’accueillir dans des hospices créés à cette intention les mendiants errants sur les routes. Même si l’imaginaire des sociétés catholiques du Moyen Âge n’a plus grand-chose à voir avec l’imaginaire de l’époque contemporaine, rien n’empêche de continuer à considérer l’hôpital comme une institution au sens défini à l’instant. Pourquoi n’aurait-il pas la capacité d’introduire en permanence au cœur de la société, des exigences, des besoins, des repères imaginaires, créateurs de sens, à propos de questions aussi essentielles que la vie, la mort, la maladie et la santé, même si l’hôpital est aussi une organisation fonctionnelle et rationnelle répondant à certaines exigences sanitaires, sociales et politiques de nos sociétés ?

Le sujet et l’institution

  • 13 R. Kaes, “Réalité psychique et souffrance des institutions”, in L’institution et les institutions. (...)

7Quelle que soit la société considérée, l’institution impose dès sa naissance à l’individu et à sa psyché une source et une modalité précises de sens (la signification imaginaire sociale de telle société). L’existence d’un sujet, sa vie psychique comme sa réflexion morale, ne s’avère donc possible que sur le fond plus ou moins continu de processus biologiques, sociaux, politiques, religieux, culturels, qui lui préexistent. Cette continuité est le fait des institutions progressivement mises en place par les sociétés humaines pour assurer leur survie et leur expansion. Le “fait institutionnel”, caractéristique de l’espèce humaine, consiste donc à maintenir de manière solide à travers le temps des sociétés une sorte de “travail collectif du penser”, dont la fonction capitale “est de fournir des représentations communes et des matrices identificatoires : donner un statut aux relations de la partie et de l’ensemble, lier des états non intégrés, proposer des objets de pensée qui ont un sens pour les sujets auxquels est destinée la représentation et qui génèrent des pensées sur le passé, le présent et l’avenir ; indiquer les limites et les transgressions, assurer l’identité, dramatiser les mouvements pulsionnels...”13.

Le sujet pris dans l’institution

  • 14 R. Kaes, “Avant-propos”, in op. cit., VI.
  • 15 Ibidem.
  • 16 R. Kaes, “Réalité psychique et souffrance des institutions”, in op cit, p. 2.

8Toute institution constitue ainsi à la fois l’origine et la scène de la subjectivité humaine, de ses jouissances et de ses souffrances. En effet, “les institutions rassemblent et lient dans des combinaisons variables, elles gèrent avec des fortunes diverses, des formations et des processus hétérogènes : sociaux, économiques, culturels, politiques, psychiques. Des niveaux de réalité et des logiques d’ordre distincts interfèrent dans ce phénomène composite, inextricable et cependant unifié et unifiant, total selon la perspective de M. Mauss”14. Autrement dit, l’institution constitue un enchevêtrement complexe où notre subjectivité à la fois se forme et se trouve prise “dans un réseau de subjectivités et de sens préconstitués et anonymes dont nous nous découvrons partie prenante et constituante”15. Cette subjectivité est dépassée par cet ensemble concret du “fait institutionnel” qu’elle intègre néanmoins, pour son bénéfice (et celui de l’ensemble) mais aussi pour sa perte. Pour son bénéfice : si l’institution nous précède, nous assigne, nous inscrit dans ses liens et dans ses discours, en retour elle contribue à structurer et à soutenir l’identité de chacun et à garantir une certaine permanence de cette identité. Pour sa perte : savoir que ce qui nous structure nous dépasse, qu’une partie de sa subjectivité se trouve hors de soi, que ce “hors de nous” est “une partie de nous”16 peut conduire à une confrontation avec le chaos psychique qui nous constitue tous, si d’aventure ce fond de notre être, cette “externalisation d’un espace interne” venait à manquer et dévoilait l’abîme du psychisme humain. Et la perspective d’une telle confrontation n’a rien de théorique ! Puisque des logiques différentes se trouvent à l’œuvre dans l’institution, il n’est pas improbable que s’immiscent dans la logique sociale de l’institution, des questions et des solutions relevant du niveau et de la logiques psychiques, cet espace psychique pouvant intégrer des rapports entre sujet singulier et institution mais aussi entre sujets liés par et dans l’institution.

  • 17 On pourra se rapporter ici aux développements présentés dans le chapitre 3.
  • 18 Sur cette question de la sortie d’un monde où la religion est structurante, on pourra se rapporter (...)
  • 19 R. Kaes, “Réalité psychique et souffrance des institutions”, in op cit, p. 4.

9Or cette fonction de régulation et de continuité des institutions est menacée du fait des crises sociales en cours17. Et elle est menacée de s’être vue découverte : le rôle d’arrière-fond imperceptible de notre vie psychique et sociale joué par les institutions du sens (les fameux “garants” métaphysiques, métasociaux, métapsychiques qu’étaient Dieu, la Nature, la Science, le Progrès, la Nation, le Parti) est mis à nu et la continuité du sens s’en trouve altérée. La puissance, la légitimité, la permanence absolue de l’institution que lui procurait son origine divine (l’espace du commencement comme espace du sacré) ont disparu18. L’institution apparaît comme ce qu’elle est, une force, de plus grande envergure que lui, qui, traverse l’être humain et le ramène à ses proportions exactes. Cette découverte rend fragiles en retour les institutions, qui, tout comme les civilisations qu’elles soutiennent, se vivent maintenant comme mortelles. La continuité institutionnelle et la matrice du sens, la production de significations sociales imaginaires nouvelles, deviennent problématiques. Cette situation n’est pas sans risque pour le sujet : devant la défaillance des institutions, “nous les attaquons parce que nous sommes trahis, livrés au chaos, abandonnés par elles, dont nous n’apercevions même pas la silencieuse présence”19, dévoilant de la sorte la puissance des liens qui nous entretenons avec elles, la violence de ces liens aussi.

Le fonctionnement institutionnel

La tension instituant/institué

  • 20 Cette institution seconde est également par ailleurs une organisation. La distinction entre institu (...)

10Toute institution première nécessite toujours d’être représentée matériellement et concrètement d’une façon qui la rend visible (les palais nationaux ou le drapeau pour l’État...) et crée de la sorte des institutions secondes, dérivées en quelque sorte de l’institution centrale (le gouvernement est une institution seconde de l’institution première qu’est l’État). L’institution de la santé et de la maladie, et celle de la médecine chargée de soigner la maladie, comme institutions premières, sont représentées de manière privilégiée dans nos sociétés par l’hôpital, institution seconde, réalité matérielle renvoyant à la dimension imaginaire et symbolique de la maladie, du soin...20

  • 21 E. Enriquez, “Le travail de la mort dans les institutions”, in R. Kaes, L’institution et les instit (...)
  • 22 E. Enriquez, “Le travail de la mort dans les institutions”, op. cit., pp. 62-63.

11Ces institutions sont destinées à mener une œuvre collective au sein d’une société humaine. L’existence des institutions vise à rendre permanente une certaine modalité du rapport social et assure de la sorte une régulation sociale globale essentielle à la bonne marche de toute société. Les institutions ont en effet “pour visée première d’aider au maintien ou au renouvellement des forces vives d’une communauté en permettant aux êtres humains d’être capables de vivre, aimer, travailler, changer et, peut-être, créer le monde à leur image”21. L’institution est donc avant tout concernée par les rapports humains et sociaux ainsi que par la trame symbolique et imaginaire dans laquelle ils s’inscrivent. Ce qui la caractérise est d’être centrée sur “le problème de l’altérité, c’est-à-dire de l’acceptation d’autrui en tant que sujet pensant et autonome par chacun des acteurs sociaux qui entretiennent avec lui des relations affectives et des liens intellectuels”22. Cette affirmation est d’autant plus valide pour les institutions liées aux enjeux essentiels qui conditionnent l’existence même de la société (éducation, santé, sécurité...).

  • 23 E. Enriquez, “Le travail de la mort dans les institutions”, op. cit., p. 65.

12Les finalités de l’institution ne peuvent donc être remplies sans qu’existe au sein des structures qui les matérialisent un accord suffisant sur leur contenu, reposant lui-même sur des normes intériorisées par les acteurs en présence. D’où le côté a priori pacifié des lieux où s’exercent ces finalités et la cohésion affichée par leurs membres. Néanmoins l’équilibre ainsi atteint s’avère par définition fragile. Malgré les efforts institutionnels pour instaurer une paix harmonieuse et pour sécréter un consensus présenté comme nécessaire à l’accomplissement de ses missions, l’institution génère également une certaine violence, des tensions et des angoisses bien souvent difficilement tolérables par ses membres. L’institution, pour mener à bien sa tâche, doit en effet se préserver de ce que les individus mettent en commun en son sein, doit mettre en place, pour continuer à survivre, des “défenses contre l’informe, les pulsions, les autres, l’inconnu, la parole libre, la pensée”23. Cette violence semble tout aussi substantielle à la vie institutionnelle que la volonté d’inscrire une certaine harmonie dans les rapports sociaux. Harmonie et violence comme les deux faces de la médaille institutionnelle, qui renvoient aux deux mouvements entre lesquels toute institution vivante se trouve en permanence : le mouvement instituant de la création, de l’émergence du nouveau et le mouvement institué de la consolidation de ce qui a surgi comme nouveau. Cette tension instituant/institué traverse en permanence toute institution. De manière plus précise, l’instituant agit comme capacité de mettre en question, de provoquer un changement de l’institué, à savoir une transformation de l’ensemble des évidences culturelles, symboliques et imaginaires stabilisées par une institution pour assurer sa survie. Toute institution tend à privilégier, au sein d’un processus permanent d’institutionnalisation, la dimension instituée au détriment de la dimension instituante, peut-être parce que instaurer une nouvelle dimension signifiante et structurante de l’existence humaine s’avère plus complexe que perpétuer ce qui existe déjà et a fait ses preuves.

Le risque de l’aliénation instituée

13La réalité institutionnelle illustre ce processus d’institutionnalisation. L’institution dans sa permanence instituée assure les fonctions stables nécessaires à la vie sociale et à la vie psychique, pour faire perdurer l’échange social, avec le risque toujours présent d’un raidissement des rapports institutionnels. Pour l’hôpital, par exemple, la finalité thérapeutique de l’institution risque toujours de se voir subordonnée aux finalités d’une organisation qui tend à ne considérer que son fonctionnement spécifique d’organisation. Le processus thérapeutique risque alors de subir les assauts de la bureaucratisation de l’organisation : l’institué supplante et réduit la fonction instituante de l’institution, au détriment des malades bien sûr, mais aussi des soignants et de l’ensemble des membres de l’institution soignante.

14Cette insistance, dans la dialectique instituant/institué, sur le moment institué de l’institution se traduit dans le fonctionnement des institutions par l’élaboration d’une culture, de symboles et d’un imaginaire, propres à chaque institution, et destinés à modeler l’attitude des membres de l’institution. En vue de faciliter l’édification d’une œuvre collective, un système de pensée et d’action, de valeurs et de normes est établi, qui joue un rôle prégnant dans la vie institutionnelle et qui garantit l’identité dans le temps de l’ensemble institutionnel. Pour donner sens aux pratiques et à la vie des membres de l’institution, des symboles sont également fournis (référence aux fondateurs mythiques ou réels...) qui permettent de rassembler autour d’un projet et d’exiger la loyauté et l’engagement des membres dans la réalisation de la mission institutionnelle. Un imaginaire propre à l’institution peut également être mis en place pour consolider l’identification des membres à l’institution et à sa mission, pour remplacer d’une certaine manière l’imaginaire de chacun (nécessaire pour fournir les éléments aptes à provoquer l’un ou l’autre changement) par l’imaginaire commun de l’institution, de sorte qu’il occupe l’espace psychique des individus.

15Lorsque cette culture, ces symboles, cet imaginaire restent à leur juste place et recueillent un assentiment raisonné, ils contribuent au bon fonctionnement social et psychique de l’institution : chacun peut vaquer à ses problèmes et faire vivre l’institution, avec une dimension raisonnablement instituante qui permet de faire évoluer l’institution, qui l’empêche de se couper trop de la réalité qui l’entoure. Lorsque, au contraire (par exigence de cohésion, par peur de l’extérieur...), ils envahissent tout l’espace institutionnel, au point de s’imposer comme l’unique référence possible, le risque est réel de voir les personnes engluées dans un sens préétabli, et s’enfoncer (pour les plus investis, les plus fragiles, les plus crédules...) dans une souffrance qui peut mener à l’aliénation et à l’effondrement psychique. Cette situation traduit alors l’autonomisation et la dominance de l’institution relativement à ses membres ainsi que celles de l’institué dans le processus d’institutionnalisation. Plutôt que de faire surgir du vivant, l’institution se déploie alors dans sa dimension mortifère, pour les individus comme pour la société. Dans une telle situation les soignants comme les malades se trouvent en danger et des mécanismes protecteurs se mettent en place.

  • 24 E. Enriquez, “Le travail de la mort dans les institutions”, in op. cit., p. 94.

16Ce travail de mort à l’œuvre dans l’institution, lorsqu’il est reconnu à temps par celle-ci et que la volonté existe de le combattre, peut cependant constituer une chance pour un renouveau institutionnel. Ce travail en effet “brise les identités défensives, secoue les structures établies, oblige à voir des problèmes là où on ne percevait que des comportements adaptés, condamne l’institution à identifier ses problèmes, à essayer de les traiter, à exiger de ses membres des conduites nouvelles, des confrontations avec l’imprévu, en eux et chez les autres”24.

  • 25 R. Kaes, “Réalité psychique et souffrance des institutions”, in L’institution et les institutions. (...)

17Il importe dès lors, dans une perspective de sauvegarde psychique des sujets dans l’institution, et simultanément de sauvegarde de la capacité instituante, créatrice, de l’institution, de maintenir aussi grande que possible “notre capacité de penser dans le moment même où de nouvelles structures institutionnelles se cherchent et se mettent à l’épreuve”25. Cette exigence s’avère d’autant plus cruciale que l’institution ne s’interpose plus pour contrer l’irruption toujours possible du chaos. En outre, une telle exigence s’avère d’autant plus compliquée à mettre en œuvre que notre rapport aux institutions se modifient et qu’émergent, dans ces moments d’innovation risquée, des éléments perturbateurs suscités par le dérèglement même des institutions (paralysies de l’action, haines ne pouvant être contenues, confusions inextricables des niveaux concernés, somatisations violentes...). Cette capacité de penser l’institution signifie capacité de recréer de nouveaux liens symboliques, d’inventer de nouvelles formes, de nouveaux espaces de liaison pour reconstituer ces arrière-fonds toujours nécessaires, mais dans une conscience vive de leur nécessité et de leur caractère humainement construit sur fond de chaos psychique.

Une expérience de la souffrance multiforme du soignant

18Après avoir appréhendé ce que pouvait revêtir le lieu d’inscription du soin dans une dynamique institutionnelle, avec ses tensions entre la dimension instituée de la pratique du soin et la nécessité d’un retour, trop souvent absent, de cette pratique sur sa signification instituante, nous voudrions maintenant rencontrer la situation effective du soignant tiraillé entre ces différentes tensions. Il s’agit ici de révéler la souffrance présente dans la pratique soignante. Bien sûr, traiter de la souffrance des soignants n’est jamais chose aisée. L’expérience de la souffrance est toujours un événement personnel, même s’il est vécu au cœur d’une équipe ou d’une organisation de soins par la rencontre d’une personne malade, première concernée par cette expérience de la souffrance. Il importe cependant, malgré cette relative difficulté, de tenter ce décryptage de la souffrance soignante pour mieux ancrer l’expérience même d’une réflexion d’éthique clinique dans la réalité soignante.

Souffrance devant la souffrance de l’autre

  • 26 “Pour le résumer, ce serait un phénomène d’usure interne des soignants, chez ceux qui s’engagent av (...)

19La première source de souffrance du soignant, ou du moins celle qui vient le plus spontanément à l’esprit, renvoie à la situation de soin où il est question de rencontrer un semblable en situation de souffrance : le malade. Nous pouvons évoquer ici tout le questionnement existentiel du soignant issu de cette rencontre : peur de la souffrance, rencontre de douleur et de la mort, sentiment d’impuissance ou d’identification, difficulté de se situer dans une juste mesure au sein de la relation au malade, à sa famille. Nous touchons ici à toutes ces situations de vie évoquées par tant de soignants et qui, par accumulation, par incapacité de pouvoir en parler conduisent à ce phénomène largement décrit : le burnt-out26. Au-delà de ce premier niveau lié à des difficultés d’ordre personnel dans la relation inter subjective, on peut mettre au jour une autre strate de souffrance du soignant liée à une relative dépossession dans sa capacité à soigner : ce sont les désaccords thérapeutiques éprouvés tant par les soignants que par les patients sous forme d’excès thérapeutiques, de manque thérapeutique dans la prise en charge des phénomènes douloureux, de demande de mort, de cocktails lytiques ; toutes situations où le soignant n’est pas maître de la prescription tout en éprouvant ce que serait cependant “le juste” soin dans la rencontre et connaissance individuelles su patient.

  • 27 M.-J. Protin, Souffrance des soignants et demande de formation, dans Laennec no 1, octobre 1995, p. (...)

20Cette souffrance personnelle du soignant se trouve encore parfois renforcée par une double image professionnelle du soignant dont il ne peut guère se départir : l’obéissance et l’insensibilité. En effet, de nombreuses infirmières ont encore été formées à l’obéissance stricte, croyant très peu à une possible autonomie professionnelle, le tout se doublant d’une nécessaire résistance à la souffrance de l’autre : “l’infirmière devait tout supporter sans manifester le moindre signe de ce qui était interprété comme faiblesse ou insuffisance”27. On assiste ainsi à ce qu’on pourrait appeler un cercle de la souffrance personnelle : issue de la perception personnelle du soin, la souffrance devient encore plus personnelle puisqu’elle peut se transformer en souffrance face à ses propres limites, quand ce n’est pas en jugement sur ses propres capacités et valeurs professionnelles.

  • 28 On pourra penser ici à la perception qu’a le soignant de la souffrance physique du malade, à l’inca (...)

21Enfin, cette souffrance personnelle du soignant peut réellement devenir une souffrance morale, c’est-à-dire une souffrance liée à l’expérience d’une relative incapacité éthique à percevoir ce qu’il est juste, opportun de faire ou non dans la rencontre singulière de la personne souffrante. Nous touchons ici à l’expérience de la moralité du soignant, génératrice de souffrance face à l’interrogation incertaine dans l’action. Sont ici concernées toutes ces situations où le soignant, faute de moyens, d’espace de parole ou de formation afin de parvenir à argumenter et rendre compte d’une pratique, ne parvient pas à justifier tout ce qu’il doit faire, tout ce qu’il aimerait faire avec toutes les tensions expérimentées entre un idéal du soin – ce qui serait le meilleur pour le patient mais n’est pas possible pour bon nombre de raisons28 – et la prise en charge concrète de cette personne malade.

L’imaginaire social générateur de souffrance

  • 29 M.-J. Protin, op. cit., p. 13.

22Un autre type de souffrance éprouvée par les soignants trouve peut-être son origine dans ce qui leur est aujourd’hui demandé. En effet, “les soignants sont pris dans le champ social du xxe siècle qui accentue ce déni de la mort et sont formés à renforcer ce déni par la croyance dans les idéaux professionnels qui soutiennent l’illusion de la toute puissance de la science et, par voie de conséquence, de la médecine. La réalité confronte les soignants qui reçoivent des patients atteints de maladies incurables à la répétition de l’impossibilité de guérir, alors que rien dans la vie sociale ou dans la formation professionnelle ne les a préparés à accepter la mort”29. Nous touchons ici à tout l’imaginaire social projeté dans la médecine contemporaine, basé sur les notions de toute puissance, de réussite, d’essai, de refus de l’échec. La médecine apparaît ainsi comme ce “grand service” sur lequel sont projetées toutes les attentes sociales. Apparaît là une source importante de souffrance pour les soignants. Ces derniers sont situés en tension entre un imaginaire social qui semble conduire à une “inexistence” de la mort, qui semble donner à croire que cette dernière n’existe pas, et une société qui fait porter tout le “poids pratique” de la mort et de sa prise en charge sur les soignants.

  • 30 Voir à ce propos le Chapitre 2.

23Il importe de bien mesurer cette tension. Nous ne reprendrons pas ici ce qui a été développé à propos de la crise de la médecine30, nous efforçant simplement d’appréhender en quoi le décalage entre ce rôle social assigné aux soignants en lien avec un imaginaire de la médecine et la pratique du soin devient source de souffrance pour le soignant.

  • 31 “La finalité des soins unanimement reconnue est celle de la guérison des malades. Si cette finalité (...)

24Une première piste de compréhension réside dans l’impossibilité de pouvoir articuler deux modèles de soins qui, paradoxalement, se trouvent sans cesse en tension : un modèle médico-technique et un modèle holistique. Le premier, par souci d’efficacité et d’une nécessaire objectivation, a tendance à fonctionner par lui-même, indépendamment du vécu du malade tandis que le second est davantage sensible à une approche du malade dans l’ensemble de ses besoins. Or, bon nombre de soignants sont, également par leur formation, sensibles à ce double modèle31 qu’ils ne peuvent conjointement mettre en œuvre dans leur pratique, et ce manque deviendra vite source de souffrance, si pas de tensions au sein des équipes de soins les uns taxant le premier modèle d’inhumain, les autres stigmatisant le second comme luxe, perte de temps, etc. On se trouve donc ici face à deux modèles de soins qui reflètent la tension instituant/institué précédemment évoquée comme si la prise en charge du malade dans une dimension technique et/ou holistique avait préalablement été décidée comme un modèle unique de soins à privilégier dans la pratique. Or, force est de constater que le modèle n’est jamais défini en tant que tel et qu’il ne semble pas relever d’une dimension volontaire et instituante.

25L’autre piste, qui n’est peut-être qu’une conséquence de la première, consiste à repérer une souffrance des soignants face à des impératifs dont ils sont les destinataires mais qu’ils ne réussissent pas à assumer vraiment. Ainsi de certains impératifs techniques et décisionnels qui ne semblent pas appartenir aux soignants alors que Ces derniers, paradoxalement, se trouvent dans une situation de soins proche du patient et mieux à même de percevoir ce que serait le “meilleur soin” pour ce patient. De plus, cette souffrance se trouve encore renforcée par toutes les incantations jamais élucidées dans leur contenu – la prise en charge globale, la dignité du patient, sa responsabilité, son autonomie – mais qui semblent privilégier le modèle holistique, du moins au niveau de l’imaginaire, tout en donnant corrélativement au soignant l’impression qu’il ne pourra jamais rencontrer le modèle de soin qui lui est “assigné” sans qu’il sache réellement par qui et avec quels moyens. Ainsi, cantonné dans la pratique au niveau des exigences techniques, des exigences économiques de rentabilité hospitalière, des exigences d’équipe, le soignant peut ressentir son travail comme l’objectivation d’un modèle institué de soins que, par ailleurs, il refuse ou du moins qu’il questionne.

26Le risque de souffrance peut aussi résider dans la fuite, pour “tenir” ou pour éviter tout type de questionnement relatif à sa propre pratique de soins. Or, paradoxalement, en fuyant, le soignant renforce encore sa souffrance, y compris dans sa dimension morale telle que nous l’avons évoquée.

Souffrance d’isolement institutionnel

  • 32 M.-J. Protin, Souffrance des soignants et demande de formation, dans Laennec no 1, octobre 1995, p. (...)

27L’isolement est également source de souffrance. “L’isolement est le fait des réserves personnelles de chacun, et de la peur du jugement de l’autre sur ce qui peut être vécu comme une faiblesse ou une insuffisance professionnelle. Mais il est aussi la conséquence de l’absence de structure de dialogue fonctionnel au niveau des équipes”32.

28Nous voudrions insister ici sur la souffrance d’isolement du soignant, car l’institution y occupe une place particulière et ce fait n’est pas sans importance pour mieux comprendre, par la suite, la place charnière que devra occuper l’éthique clinique entre souffrance singulière et institution. Pour bien appréhender cette part de la souffrance des soignants, il nous faut revenir quelque peu sur ce que nous avions mis en évidence en traitant du risque de l’aliénation instituée. Le soignant risque toujours de vivre la finalité thérapeutique de l’institution dans le seul registre des finalités d’une organisation qui ne prend en compte que le fonctionnement spécifique du management dans sa dimension concrète. Autrement dit, les soignants risquent toujours de devoir se “contenter” de la valorisation de la dimension instituée, réduisant le soin à la pure organisation et à la mise à disposition de ressources, au détriment de la dimension instituante de leur pratique qui renvoie à la visée d’un soin idéal. En ce sens, ils vivent une souffrance provenant du décalage entre ce qu’ils attendent de l’institution “hôpital” et ce qui relève de la dimension concrète du soin, vivant cette rupture comme un vide, un espace sans lien avec la pratique et que rien ne peut combler. Si l’institution “hôpital” est vécue comme un lieu où le patient doit être accueilli et reconnu dans ce qu’il est, dans ce qu’il vit, la pratique du soin est reconnue par les soignants comme un lieu où l’institution leur demanderait le contraire, du simple fait de la dimension bureaucratique de l’hôpital contemporain. D’où l’impression vécue par les soignants, génératrice de souffrance, soit d’un double langage de la part de l’institution, soit d’une impossibilité de changement par absence d’un lieu où les finalités du soin sont effectivement discutées et décidées.

29Se trouve ainsi mis en évidence un double risque qui n’est pas sans conséquence pour la réflexion éthique. Le premier risque est que toute la critique se polarise sur la seule dimension instituée du soin – qui permet à l’institution de “fonctionner” sans trop se poser de questions – alors qu’elle devrait concerner sa dimension instituante, c’est-à-dire la raison pour laquelle l’institution a de fait décidé, même si cette décision n’est pas perçue comme telle, de privilégier telle dimension ou telle perspective du soin. Le second risque, qui n’est par ailleurs qu’une illusion, est de croire qu’il ne s’agirait, à travers toutes ces souffrances, que d’une simple question d’organisation des soins, exonérant ainsi les soignants de leur responsabilité, alors qu’ils peuvent peut-être exercer cette responsabilité en questionnant l’institution “hôpital” dans sa dimension instituante, dans sa capacité effective de décision.

30Toutes ces souffrances mises en évidence à différents niveaux posent en elles-mêmes une question éthique liée à leur non reconnaissance et donc à leur non accompagnement. Cette non reconnaissance peut être double à nos yeux. Elle peut tout d’abord être liée au fonctionnement hospitalier en tant que tel qui ne prend pas en compte le vécu des soignants dans leur exercice professionnel. Elle peut ensuite s’enraciner dans la perception qu’en ont les soignants en l’inscrivant dans un lieu qui, comme tel, la génère peut-être, mais n’est pas à même de la rencontrer et de la prendre en compte. Nous voulons parler de la seule dimension instituée qui donnerait à penser que la souffrance du soignant est simplement d’ordre psychologique alors qu’elle relève également – surtout ? – d’une dimension éthique qui n’est pas mise au jour.

Ethique clinique et rencontre de l’institution

31Après avoir considéré la souffrance du soignant et quelques dimensions institutionnelles du soin, nous voudrions revenir maintenant à certains enjeux inhérents à une pratique d’éthique clinique telle que nous l’avons exposée. Comment est-elle traversée et traverse-t-elle ces deux dimensions ? Il s’agirait ici d’envisager comment cette souffrance des soignants peut être rencontrée, entendue – si pas assumée – par une capacité de questionnement dont les soignants deviendraient les acteurs privilégiés.

Assumer le “vide” par un espace intermédiaire

32En mettant en évidence les différents niveaux d’expression et d’enracinement de la souffrance des soignants, nous sommes finalement arrivés au constat de la sensation d’une rupture, d’un vide entre la dimension instituée et instituante du soin. Le rôle de l’éthique clinique serait de rendre à l’institution du soin sa dimension instituante, tant à destination des soignants que des soignés, par l’instauration d’un lieu où les soignants pourraient exercer leur créativité éthique en faisant le lien entre le vécu du soin, la dimension instituée, et les instances où les finalités de ce soin se trouvent définies, la dimension instituante. En ce sens, la dimension structurelle, source de souffrance pour le soignant, se trouverait questionnée dans ce qui la détermine par la capacité des soignants à s’interroger sur les soins qu’ils exercent, leurs finalités et les moyens effectivement mis en œuvre pour y parvenir. Conjointement, la personne soignée se trouverait remise en situation centrale de l’acte de soins. Reste à déterminer comment revigorer cette dimension instituante par le biais de l’éthique clinique. La création d’un espace interdisciplinaire nous apparaît comme une voie possible.

Un espace critique interdisciplinaire. Accès à la parole, rationalité et interdisciplinarité

33Le tout est de percevoir comment le chemin de l’éthique clinique constitue dans les faits une possible dynamique critique, ouvrant la question de l’éthicité de leur pratique pour les soignants.

34D’abord, il nous semble possible d’affirmer que la pratique d’éthique clinique offre la parole aux soignants face à ce que nous avons appelé tantôt la souffrance, tantôt l’excès de responsabilité, tantôt les tensions liées à la dimension institutionnelle du soin. Réunis en équipe, les soignants ont l’occasion, dans un premier temps, de dire ce qu’ils vivent et expérimentent au cœur du soin et de la situation de soins. Est ainsi refusé par méthode tout phénomène de fuite. Cet accès à la parole constitue à nos yeux le premier élément d’entrée dans un processus critique de compréhension : on se dit et on entend, à plusieurs, ce qui est !

35Ensuite, l’accès à la parole ne constituant pas à lui seul une garantie de dynamique critique, il s’agit d’insister à nouveau sur la double caractéristique de l’éthique clinique, à la fois rationnelle et interdisciplinaire.

36Rappelons tout d’abord l’importance de la rationalité : l’éthique clinique s’efforce d’offrir aux soignants une possibilité de comprendre rationnellement ce qui est en jeu dans leur pratique, de saisir les mécanismes qui président à telle décision, de mettre au jour les valeurs ou non-valeurs qui ont conduit à telle situation de soin, de faire leur ce qui est à l’œuvre dans ce que nous avons appelé la déstabilisation de l’éthique et la crise de la médecine. A travers ces différents processus d’analyse, ce sont des outils de compréhension d’une pratique, d’une structure de soin, d’une institution qui se trouvent peu à peu offerts, ou plutôt personnellement découverts et assumés, par les soignants.

37La dimension interdisciplinaire constitue une autre donnée essentielle à plusieurs niveaux. Tout d’abord, le fait de se retrouver entre personnes ayant des qualifications et des formations professionnelles différentes permet de mieux réaliser l’analyse d’une situation puisque le regard est multiple et complémentaire. Cette approche plurielle de ce qui est en jeu autorise en même temps une meilleure qualité du soin puisque ce regard pluriel permet d’acquérir une vision holistique du soin et du malade. Mais en même temps, c’est une dimension critique d’une certaine pratique médicale qui se met à l’œuvre. Non seulement une situation de soin se trouve envisagée dans une vision plurielle mais surtout s’engage une autre manière, plus collégiale, d’assumer une responsabilité, voire parfois un excès de souffrance, dans la relation singulière au malade. En ce sens, il s’agit d’accepter pleinement et consciemment le choix d’un type de soin holistique s’intégrant dans l’autre dimension précédemment mise en évidence, la dimension technique du soin. Il est ainsi question de réfléchir de manière critique à la manière dont ce double modèle peut se compénétrer pour rencontrer effectivement les exigences thérapeutiques contemporaines assignées à l’institution “hôpital”.

Un chemin d’éthicité

  • 33 Cette dimension sera envisagée au chapitre suivant. Nous pouvons déjà mettre en évidence certaines (...)

38Accepter d’entrer dans ce cheminement rationnel interdisciplinaire n’est pas sans conséquence. Tout d’abord, nous pouvons percevoir que s’ouvre, par la mise en œuvre d’une réflexion d’éthique clinique, un chemin d’éthicité pour le soignant au sein de l’institution. Avant de vouloir changer les choses, il est nécessaire d’être lucide sur ce qui se passe et, une fois cette lucidité acquise par l’analyse et la compréhension de l’institution, il n’est plus possible d’y vivre de la même manière. Cette première exigence de compréhension donne déjà l’occasion au sujet de vivre différemment sa pratique personnelle et professionnelle, même s’il ne parvient pas à réaliser immédiatement le passage entre les dimensions instituée et instituante du soin. Mais c’est aussi un chemin personnel d’éthique qui devient possible pour le soignant. Grâce à la parole et au débat interdisciplinaire, le soignant découvre peu à peu les déplacements anthropologiques à l’œuvre dans sa pratique33 et se trouve à faire des choix propres, à opter pour des valeurs tant professionnelles que personnelles qu’il désire développer dans sa pratique et l’institution hospitalière.

39Il est un autre niveau où l’éthique clinique va plus loin que la seule analyse de cas a posteriori. Par sa pratique et la perception progressive de ce qui y est en jeu, elle devient, pour le soignant, un processus critique des soins visant à remettre à l’honneur la centralité du patient et à refuser toute auto-finalisation du système hospitalier. L’hôpital et la médecine ont leur raison d’être du fait de l’existence de patients et non du fait de leur propre réalité. En ce sens, une pratique d’éthique clinique offre peu à peu des outils critiques de l’institution et, par voie de conséquence, des outils de compréhension des différentes sources de souffrance dans le soin, tant pour le soignant que pour le patient. D’une certaine manière, on peut ainsi penser que l’éthique clinique est à même de rencontrer et d’entendre la souffrance du soignant aussi dans sa dimension psychologique, même si, par méthode, ce n’est pas à l’éthique clinique qu’il appartient de l’assumer.

Des conditions de possibilité ?

  • 34 Ce terme est emprunté à S. Zorrilla lorsqu’il traite de l’éthique de la résistance. “... il y a lie (...)

40Nous voudrions maintenant nous arrêter à certains éléments “stratégiques” de la mise en œuvre de l’éthique clinique. De tels éléments sont indispensables pour se prémunir du risque de renforcer la souffrance des soignants face au poids toujours important de l’institution. Car faire le pari d’une capacité de changement au sein de l’institution ne signifie pas aboutir à l’effectuation immédiate de ce changement. Le soignant lorsqu’il devient également sujet éthique est dans l’institution comme un ferment dans la pâte, confiant envers le temps et envers la possibilité d’induire certains changements lorsqu’on est à plusieurs à en repérer la nécessité et à les souhaiter. Ceci suppose certes une capacité de contestation et de résistance34 mais qu’on peut estimer réaliste et porteuse de fruits moyennant trois conditions qui sont autant de convictions.

41La première consiste à faire confiance au poids de la parole échangée qui est tout autant refus du cheminement solitaire : ce n’est ni dans le retrait, ni dans le silence qu’on peut offrir une place au changement, mais en s’ouvrant, par la parole, à d’autre acteurs en quête, tout comme moi, d’autonomie. Tel est certainement l’intérêt majeur d’une mise en œuvre d’éthique clinique comme capacité apprise à échanger d’une manière interdisciplinaire sur une pratique professionnelle.

42Une deuxième condition est d’avoir la conviction que le temps est une force. Savoir résister à l’usure du temps est une force : il est évident que cela est plus facile à plusieurs que tout seul. Ceci revient à croire en la capacité implacable de la rationalité à s’imposer : lorsque je parviens à rappeler des motifs raisonnables et crédibles de changements, les institutions doivent accepter la remise en cause si elles ne veulent pas être discréditées pour incapacité à penser, pour hypocrisie ou pour idéologie. En ce sens, on peut espérer que l’institution pourra découvrir qu’un espace critique est aussi à son service et au service des finalités qu’elle poursuit : le soin de la personne souffrante.

43Enfin, la troisième condition réside dans la conviction de l’impossibilité d’être réellement sujet si on se réduit soi-même au silence, si on s’auto-censure : on retouve ici toute l’expérience de la vérité qu’un homme, une femme peut porter et qui se trouverait trahie si elle ne pouvait être dite ou niée dans les faits. Cette certitude radicale de ne pouvoir être soi-même sans en payer un certain prix renvoie au poids accordé à la clause de conscience qui se trouve au fondement de notre pratique simplement déontologique. Cette troisième dimension ne sera jamais une conviction théorique mais bien une affirmation forte que le soignant découvre une fois qu’il a pu expérimenter ce processus d’éthique clinique.

44Une condition supplémentaire représente la résultante de la mise en œuvre d’une réflexion critique et touche à la fois le sujet et l’institution. Laissant progressivement place au déploiement d’une réflexion critique – ce que nous avons nommé l’instauration progressive d’un espace intermédiaire – l’institution dans sa dimension instituante aurait à prendre acte, et à le traduire dans l’institué, de ceci. Elle a à se penser, si elle veut réellement laisser place à une subjectivité éthique en son sein, comme ayant une triple charge : elle a certes à favoriser le processus d’autonomisation des sujets soignants – et c’est là le soutien qu’elle peut, dans les faits, apporter à l’instauration d’une démarche d’éthique clinique mais elle se doit également de soutenir ce long processus d’accès critique à une subjectivité éthique du soignant comme condition de possibilité pour qu’il exerce pleinement sa compétence propre de soignant capable de rencontrer la personne soignée dans sa propre subjectivité. Par voie de conséquence, l’institution “hôpital” serait à même d’exercer le mandat social qui lui est confié, celui d’exercer une réelle tâche thérapeutique porteuse de sens tant pour le sujet souffrant que pour le soignant.

45Ce cheminement, tant méthodologique que personnel, n’est facile ni à titre personnel, ni dans son développement institutionnel. Il nous redit que l’éthique se trouve toujours dans un entredeux, entre un “déjà-là” et un “pas-encore” parce que, par définition, nous ne vivons pas dans un monde idéal et que nous ne sommes pas parfaits. Cependant, accepter la mise en route, c’est reconnaître des nécessités et des capacités réelles de contestation, de changement au cœur du quotidien, dans la praxis professionnelle, dans les dynamiques institutionnelles d’organisation et de prise en charge tout en sachant que le résultat idéal n’apparaîtra que moyennant le temps, le regroupement de sujets porteurs de projets tentant d’en offrir une structuration maximale et le maintien d’un idéal, d’une finalité forts estimés incontournables : la rencontre singulière de deux sujet au sein d’une relation de soins toujours institutionnalisée. Mais, plus radicalement encore, ce cheminement conduit à l’attestation d’un réel rôle social que peut mener l’institution hôpital au cœur de la société : viser à la promotion de sujets éthiques, capables de discerner ce qui est bon pour eux, ceci étant vrai tant pour les soignants que les soignés.

L’éthique clinique comme lieu de croisement entre souffrance soignante et institution

46Au terme de ce chapitre, nous aimerions tenter de qualifier la place occupée par l’éthique clinique dans cette tension entre la souffrance du soignant et l’institution. On peut dire qu’elle se situe dans un entre-deux, s’enracinant à la fois dans cette expérience souffrante de la dimension institutionnelle du soin et conduisant le soignant à dépasser cette dimension pour lui offrir les moyens de compréhension pour ne se laisser absorber ni par sa propre souffrance, ni par l’institution. Par l’expérience d’une possible rationalisation interdisciplinaire de sa pratique, expérience d’une mise à distance toujours possible, nous faisons le pari que le soignant devient peu à peu capable de comprendre ce qui se passe dans sa pratique et d’acquérir peu à peu une autonomie, une capacité d’être de plus en plus lui-même. Ainsi, même si les conditions de sa propre pratique ne peuvent immédiatement changer, le soignant ne l’exerce plus dans une dimension d’immédiateté, la rationalité lui ayant permis de saisir les conditions non idéales – mais perfectibles – de la rencontre singulière du patient.

47En ce sens, occupant cet entre-deux, l’éthique clinique n’est pas d’abord une méthode de résolution de problèmes inhérents à la souffrance des soignants et au fonctionnement institutionnel mais une capacité offerte au soignant de traverser cette double tension de la pratique pour parvenir, devenant lui-même sujet éthique, à traverser – et parfois à assumer – la difficulté de toute pratique de soins. Ainsi, ayant acquis collégialement non seulement un accès à la parole mais surtout une méthodologie rationnelle de compréhension de sa propre pratique, le soignant permet aussi à l’éthique clinique de se déployer dans sa pleine dimension critique, dépassant la seule approche singulière des cas pour rencontrer la pratique dans sa dimension institutionnelle.

48Enfin, nous avons pu mettre en lumière le pari éthique concernant la traduction et la visée sociales de l’institution du soin. Si l’institution, comme soutien, voire même comme initiatrice d’une réflexion critique à son propre sujet, est à même de conduire des soignants à la découverte de leur propre éthicité par le développement d’une démarche d’éthique clinique, cette dernière pourrait être porteuse d’une réelle dimension politique articulant dimension singulière et plus universelle des enjeux de la relation de soin.

Notes

1 Ce qui relève du travail analytique en institution. Voir par exemple à ce propos les deux ouvrages coordonnés par R. Kaes, L’institution et les institutions. Études psychanalytiques, Dunod, 1996 et Souffrance et psychopathologie des liens institutionnels, Dunod, 1996.

2 Cette question fera l’objet du chapitre 8.

3 Ce point fait référence à : C. Castoriadis, L’‘institution imaginaire de la société, III, Paris, Seuil, 1975.

4 C. Castoriadis, op. cit., p. 161.

5 Ibidem.

6 C. Castoriadis, op. cit., p. 173.

7 C. Castoriadis, op. cit., p. 175.

8 C. Castoriadis, op. cit., p. 179.

9 C. Castoriadis, op. cit., p. 184. Comment comprendre en effet de manière “rationnelle”, c’est-à-dire comment “expliquer” pourquoi, par exemple, “de toutes les tribus pastorales qui ont erré au deuxième millénaire avant notre ère dans le désert entre Thèbes et Babylone, une seule a choisi d’expédier au Ciel un Père innomable, sévère et vindicatif^ d’en faire l’unique créateur et le fondement de la Loi et d’introduire ainsi le monothéisme dans l’histoire ?” (Idem, pp. 179-180).

10 C. Castoriadis, op. cit ; p. 192.

11 C. Castoriadis, op. cit ; p. 194. Ainsi “Dieu n’est ni le nom de Dieu, ni les images qu’un peuple peut s’en donner, ni rien de similaire. Porté, indiqué par tous ces symboles, il est, dans chaque religion, ce qui fait de ces symboles, des symboles religieux, – une signification centrale, organisation en système de signifiants et de signifiés (...). Et cette signification, ni d’un perçu (réel) ni d’un pensé (rationnel) est une signification imaginaire” (Idem, p. 197).

12 C. Castoriadis, op. cit., p. 184.

13 R. Kaes, “Réalité psychique et souffrance des institutions”, in L’institution et les institutions. Études psychanalytiques, Paris, Dunod, 1996 : p. 4.

14 R. Kaes, “Avant-propos”, in op. cit., VI.

15 Ibidem.

16 R. Kaes, “Réalité psychique et souffrance des institutions”, in op cit, p. 2.

17 On pourra se rapporter ici aux développements présentés dans le chapitre 3.

18 Sur cette question de la sortie d’un monde où la religion est structurante, on pourra se rapporter à M. Gauchet, La religion dans la démocratie, Paris, Gallimard, 1998.

19 R. Kaes, “Réalité psychique et souffrance des institutions”, in op cit, p. 4.

20 Cette institution seconde est également par ailleurs une organisation. La distinction entre institution seconde et organisation consiste alors dans le fait qu’une organisation n’a pas de but d’existence, mais un but de production. Une organisation se donne comme but de produire de manière délimitée dans le temps et dans l’espace, et de manière contingente, tel bien ou tel service. Sa disparition n’implique rien de dommageable pour la dynamique sociale : une école ou un hôpital qui ferment ne remettent pas en cause l’importance, pour une société donnée, de la portée imaginaire et symbolique de l’éducation ou du soin. Par contre, une société qui envisagerait, pour des raisons “rationnelles”, par exemple de type budgétaire, la disparition de l’ensemble de ses hôpitaux (comme institutions secondes et pas comme organisations) prendrait le risque de mettre à mal l’imaginaire social qui se développe autour de la santé et de la maladie dans nos sociétés, avec des conséquences sans doute très grandes et largement imprévisibles sur la dynamique sociale de cette colllectivité. Toute organisation comporte ainsi un niveau institutionnel qui constitue le ciment des liens entre les personnes, qui garantit sa cohésion et les deux dimensions organisationnelles et institutionnelles, bien que distinctes, sont souvent mêlées. Ce qui nécessite de rester attentif, dans le travail d’éthique clinique, aux synergies mais aussi aux conflictualités potentielles entre institution et organisation. Néanmoins, la question de l’organisation en tant que telle ne nous préoccupe pas ici, même si la dynamique interne de l’organisation serait parfois nécessaire à prendre en compte pour mieux comprendre les questions qui émergent lors d’une intervention d’éthique clinique. Voir pour plus de développements à ce propos, A. Lévy, Sciences cliniques et organisations sociales. Sens et crise de sens, Paris, PUF, 1997.

21 E. Enriquez, “Le travail de la mort dans les institutions”, in R. Kaes, L’institution et les institutions. Études psychanalytiques, Paris, Dunod, 1996, p. 62.

22 E. Enriquez, “Le travail de la mort dans les institutions”, op. cit., pp. 62-63.

23 E. Enriquez, “Le travail de la mort dans les institutions”, op. cit., p. 65.

24 E. Enriquez, “Le travail de la mort dans les institutions”, in op. cit., p. 94.

25 R. Kaes, “Réalité psychique et souffrance des institutions”, in L’institution et les institutions. Études psychanalytiques, Paris, Dunod, 1996 : p. 5.

26 “Pour le résumer, ce serait un phénomène d’usure interne des soignants, chez ceux qui s’engagent avec trop d’intensité, au point de nier leurs propres besoins, ce qui conduit à un appauvrissement intérieur. Tout ceci apparaît évidemment progressivement, mais le burn-out complet met dans une impasse existentielle.” E. Feldman, “Le stress de ceux qui accompagnement”, dans Collectif, Manuel de soins palliatifs, Paris, Dunod, 1996, p. 322.

27 M.-J. Protin, Souffrance des soignants et demande de formation, dans Laennec no 1, octobre 1995, p. 13.

28 On pourra penser ici à la perception qu’a le soignant de la souffrance physique du malade, à l’incapacité de pouvoir le soulager parce qu’il n’a pas accès à la prescription de morphiniques, à l’évaluation qu’il peut faire de traitements inutiles au vu de sa connaissance du malade mais sur lesquels il n’a pas prise, etc.

29 M.-J. Protin, op. cit., p. 13.

30 Voir à ce propos le Chapitre 2.

31 “La finalité des soins unanimement reconnue est celle de la guérison des malades. Si cette finalité est la seule acceptée, énoncée, le travail des soignants perd son sens lorsque les possibilités thérapeutiques curatives disparaissent. Cependant les patients sont là, ils nécessitent des soins de confort et sollicitent beaucoup affectivement les personnes soignantes.” M.-J. Protin, “Entendre la souffrance des soignants”, dans Laennec no 1, octobre 1990, p. 7.

32 M.-J. Protin, Souffrance des soignants et demande de formation, dans Laennec no 1, octobre 1995, p. 15.

33 Cette dimension sera envisagée au chapitre suivant. Nous pouvons déjà mettre en évidence certaines dimensions anthropologiques appréhendées par une pratique d’éthique clinique au cœur du soin : signification du corps soigné, du temps, de la finitude, etc. Autrement dit, toutes ces dimensions fondamentales qui caractérisent humainement tant la personne soignée que celle en exercice d’une responsabilité de soins.

34 Ce terme est emprunté à S. Zorrilla lorsqu’il traite de l’éthique de la résistance. “... il y a lieu de distinguer deux sens. Nous avons utilisé, en premier lieu, une telle expression pour nous représenter le type d’action requise par les conflits institutionnels qui se rapportent de près ou de loin à l’éthique ou par un certain nombre de conflits où les ‘valeurs’ sont concernées. Loin de nous l’idée de vouloir remplacer par la notion ‘éthique de la résistance’ des conflits et des actions de type syndical, ou de vouloir conforter des comportements inflexibles ou presque suicidaires, conduisant au nom des ‘valeurs’ à une sorte d’auto-marginalisation du monde du travail. Mais ‘éthique de la résistance’ malgré tout, parce que la défense des ‘principes éthiques’ ne nous met pas dans une bonne position pour gagner un conflit institutionnel ; il faut de la tactique et de la souplesse, et même parfois de la lucidité et de la résignation pour mieux bondir ailleurs, sans oublier pour autant que c’est quelque part l’avenir de l’éthique qui se joue. ‘Ethique de la résistance’ encore une fois, parce que dans les conflits sociaux, et plus particulièrement dans les institutions de soins, il y a toujours à l’œuvre une composante narcissique ou intersubjective forte. C’est bien le sujet éthique à l’œuvre dans le lieu de travail, en tant que personnalité et singularisation de la pratique qui est visé : il faut résister et parfois il faut plier sans casser ; autrement dit, il faut être capable de ruser. Et finalement ‘éthique de la résistance’ encore, parce que dans la capacité de résister se joue aussi – indépendamment des considérations tactiques – une capacité d’interrogation de soi-même et du monde intersubjectif et institutionnel qui nous entoure.” S. Zorrilla, Quelles sont les chances de l’éthique de peser dans les affaires du monde ? Comment la bioéthique peut-elle rendre visible une telle exigence ?, Conférence E.C.C.E., Bruxelles, juin-octobre 1993, p. 31.

© Presses universitaires du Septentrion, 2003

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