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Pour une bioéthique clinique

 | 
Pierre Boitte
, 
Bruno Cadoré
, 
Dominique Jacquemin
, 
et al.

6. Le statut critique de l’expérience des soignants

Texte intégral

1Le chapitre précédent nous a introduits à l’éthique clinique déployée comme une méthode d’analyse critique au cœur de la médecine contemporaine, toujours en tension entre un souci d’efficacité, au risque de l’objectivation, et le respect des personnes en situation de souffrance pour lesquelles il est question de décider “au mieux”. Nous aimerions maintenant considérer davantage les acteurs de cette méthodologie d’éthique clinique que sont les soignants. Comment, à travers l’expérience du soin et les processus de décisions qui y sont inhérents, les soignants sont-ils sollicités dans leur capacité éthique et comment la mettent-ils à l’œuvre ? En d’autres mots, comment l’expérience du soin et l’expérience réflexive qui lui est conjointe, mettent-elles au jour la créativité éthique des soignants ?

Une réflexion éthique centrée sur l’expérience des soignants

2Le plus souvent, la présentation de la réflexion en éthique biomédicale privilégie deux points de vue. Le premier est celui de la nouveauté des questions éthiques posées par les innovations, en termes de connaissance comme de potentiel d’efficacité. Dans cette perspective, on essaie de mesurer les enjeux éthiques de ces nouvelles questions, les conséquences auxquelles il faudra faire face, les modes d’accompagnement ou d’anticipation de la mise en œuvre des progrès. Le second point de vue est celui des modalités de réflexion et de régulation concernant les progrès en biomédecine qui seraient les plus appropriées soit pour fixer légitimement le cadre ou les limites de leur déploiement, soit pour mettre au jour les consensus ou dissensus à leur propos dans une société donnée. C’est pour honorer ce second point de vue que divers comités ou commissions, relevant d’expertises plus ou moins spécialisées, ont été mis en place. C’est évidemment, d’une manière ou d’une autre, la pratique soignante qui fait le lien entre ces deux points de vue et l’objet de l’éthique clinique est de rendre intelligibles les enjeux éthiques de cette pratique afin d’éclairer les prises de décision.

  • 1 WEIL, E., Logique de la philosophie, Coll. “Problèmes et controverses”, Vrin, Paris, 1985 (Introdu (...)

3Il est ainsi devenu classique de poser la question éthique dans la pratique biomédicale en terme de “prise de décision” : confronté à une situation difficile, on est perplexe quant à l’orientation à choisir pour une pratique soignante donnée et il faut faire un choix face à une alternative. Il s’agit alors d’argumenter ce choix, de se donner les moyens pour l’action adéquate et pour son évaluation. C’est cette séquence qui a conduit à la proposition par de nombreux auteurs de méthodes d’aide éthique à la prise de décision. Cependant, force est de constater que, malgré ces méthodes, s’exprime souvent chez les soignants un sentiment d’insatisfaction. Ils font souvent état de l’impression de n’avoir pas été à la hauteur de la situation, soit du point de vue de l’incertitude du mieux-être poursuivi pour la personne soignée, soit du point de vue de l’accompagnement de cette dernière, soit encore du point de vue de la portée plus générale de leur pratique. Au-delà d’une aide ponctuelle souvent pertinente à la prise de décision, cette impression née de l’expérience des soignants pourrait être un point d’appui pour une recherche de solutions. Parmi celles-ci, on pourrait proposer une réflexion éthique et philosophique qui permettrait aux soignants d’assumer de manière critique leur pratique, sans taire le poids de leur perplexité. Une telle position de la réflexion philosophique ferait écho à Eric Weil, selon qui c’est une tâche de la philosophie, sinon de “guérir”, au moins de “consoler” l’homme de cette expérience de l’insatisfaction1.

4Faire face à l’insatisfaction de la pratique par l’ouverture de la perplexité éthique vers la réflexion philosophique ne veut certes pas dire qu’il s’agirait de cautionner, voire de légitimer, à tout prix la perplexité vis-à-vis de l’action médicale porteuse d’une certaine cohérence dans la posture humaine de soignant, et l’incertitude éthique qui peut en découler. Mais il nous est apparu que, précisément pour éviter ce risque, il est indispensable de chercher à rendre compte au mieux des éléments structurants de l’attente - qui doit être décryptée parfois car elle n’est pas toujours très clarifiée - et de l’expérience des soignants. En s’appuyant sur cette compréhension, les enjeux philosophiques et éthiques de la pratique et de l’expérience soignantes peuvent être rendus plus intelligibles. C’est cette hypothèse, centrant la réflexion éthique en biomédecine sur l’expérience des soignants, que le présent chapitre se propose d’explorer. En un premier temps, on cherchera à rendre compte de cette expérience en montrant comment, confrontés à un “excès” de perplexité, les soignants sont conduits à réfléchir à leur engagement propre dans l’action. Un second moment de la réflexion conduira à expliciter les dimensions essentielles de cette expérience de l’excès et, ainsi, à mettre en évidence quelques-uns des enjeux de la fonction soignante aujourd’hui. Un troisième moment montrera comment l’expérience des soignants peut elle-même se voir reconnaître une fonction critique pour la médecine contemporaine. Enfin, nous nous efforcerons de mettre au jour comment ce processus d’interrogation critique peut engendrer, dans la personne de sujets soignant et au cœur de leur pratique, une réelle créativité éthique.

Expérience de l’engagement dans l’action2

Expérience de l’incertitude et de la perplexité

5La seule écoute des soignants évoquant leur pratique montre combien ces deux mots - incertitude et perplexité - qualifient souvent leur expérience. Du fait de l’ampleur des possibles en biomédecine - à la mesure de laquelle se déploient, évidemment, incertitude et perplexité - la prise de décision doit faire face à un certain nombre de difficultés. Celles-ci peuvent provenir du poids du contexte scientifique et technique, de l’émotion ressentie devant des situations particulièrement pénibles, de la complexité des argumentations nécessaires pour le discernement moral, de l’incertitude quant à la prédiction des conséquences individuelles ou collectives des choix posés. On pourrait d’abord retenir de ces difficultés qu’elles manifestent une responsabilité paraissant plus lourde que ce que peut porter un être humain. Bien sûr, il est déjà très lourd d’assumer la seule tâche d’avoir à prendre soin de l’autre humain, dans l’ignorance au moins partielle de ce qu’est le bien qu’on peut viser à son égard. Mais, comme aujourd’hui les représentations de la santé se construisent en grande partie sous la dépendance des progrès dans l’efficacité attendue de la médecine, le champ de cette incertitude s’en trouve encore élargi. De plus, les pratiques soignantes s’accompagnent souvent d’une impossibilité de prendre réellement la mesure de la responsabilité dans le temps, l’efficacité immédiate pouvant s’accompagner d’effets secondaires qui renforcent la nécessité d’envisager la vie humaine comme de part en part médicalement assistée, c’est-à-dire inévitablement marquée par les incertitudes de la médecine. Enfin, l’objet de cette responsabilité dépasse souvent la compétence spécifique du soignant (par exemple à cause du contexte social, de la portée économique des choix, des influences ou pressions sociales ou culturelles exercées sur les représentations de la santé...). Ce sont toutes ces raisons qui nous conduisent à proposer de lire, à travers ces difficultés, une confrontation à l’expérience qui renvoie à la notion d’excès.

  • 3 AUGE, M., Pour une anthropologie des mondes contemporains, Coll. “Critiques”, Aubier, Paris, 1994, (...)

6Le recours à cette notion fait écho, entre autres, à une réflexion de l’anthropologue Marc Augé lorsqu’il cherche à expliciter ce qui s’est joué de la modernité dans la confrontation entre les colonisés et les colonisateurs3. Pour cet auteur, cette “expérience de l’altérité” est révélatrice de la “surmodemité” par trois traits : accélération de l’histoire, resserrement de l’espace et individualisation des destins. Dans cette expérience, on peut repérer trois dimensions de l’excès applicables, par analogie, à ce qui est en cause dans le déploiement de la biomédecine. Il y a d’abord un excès de la temporalité : les événements nombreux et complexes qui construisent la médecine comme une pratique techno-scientifique font qu’il est difficile pour les individus de penser l’histoire en-dehors d’une étroite dépendance entre les représentations du bonheur et du malheur de l’existence humaine et l’efficacité biomédicale, toutes deux échappant à une visée de maîtrise de la part du soignant. Une seconde dimension de l’excès porte sur la complexité des situations : elles ne peuvent se réduire à leur seul aspect scientifique et font partie prenante d’une dynamique culturelle. Ici l’excès des situations et des repères qui seraient nécessaires pour en mesurer la portée - pour les individus et les groupes - peut produire un enfermement de l’individu dans le filet des logiques normatives du monde auquel il appartient. La troisième dimension de l’excès porte, plus spécifiquement, sur la tâche de créativité éthique. En effet, il faut aujourd’hui être sensible à ce que les systèmes de repères moraux sont très fragilisés, comme sont aussi affaissés les “corps intermédiaires”, c’est-à-dire les pôles de production de références systématisées (tels que l’école, les systèmes de valeur, les groupes confessionnels...) : c’est l’individu lui-même qui doit, de ce fait, sans cesse penser son rapport à l’histoire et au monde, ce qui rend assez lourde la tâche du discernement éthique. Et c’est bien l’impression qu’ont de nombreux soignants, celle de devoir assumer à soi seul la difficulté de la prise de décision ponctuelle et singulière, tout en mesurant la portée d’une telle décision au-delà de la simple singularité de la relation de soin.

Conviction et créativité éthique

7Dans ce type d’expérience, les soignants sont dans l’obligation d’inventer me attitude par laquelle répondre à me double requête : celle de la compétence qu’on peut attendre d’eux ; celle de l’engagement du plus authentique de leur capacité humaine, afin d’inscrire leur compétence dans le soin auquel ils sont mandatés par leur société d’appartenance. C’est la raison pour laquelle il semble indispensable de penser le soin dans son rapport avec la mise en œuvre des convictions des personnes, tant ces dernières font l’expérience que soigner l’humain met à l’épreuve leurs convictions sur l’homme, sur la dimension tragique de son existence, comme sur la socialité humaine dont témoigne la non indifférence à la souffrance d’autrui. Or la question est de savoir quelle place est effectivement donnée à l’expression de telles convictions dans la pratique du soin.

  • 4 MAESSCHALCK, M., Pour une éthique des convictions. Religion et rationalisation du monde vécu, Coll (...)
  • 5 Le terme de conviction, selon cet auteur, pourrait prendre un sens religieux selon lequel les suje (...)
  • 6 Ibidem, p. 350.

8Pour préciser en quel sens il est ici fait référence à la notion de conviction, nous suivrons Marc Maesschalck4 lorsqu’il analyse le lien qui existe entre les convictions des individus et leur appartenance à m groupe. Cet auteur souligne ainsi, d’une part, la relation existant entre l’intégration des convictions dans le processus de constitution de la conscience individuelle et, d’autre part, leur rôle dans la structuration des groupes d’appartenance. Pour cet auteur, il s’agit donc de faire référence à un champ de compréhension précis des convictions5. La conviction ainsi comprise serait l’“expression pour le sujet d’un sens de la vie qui traduit son expérience originaire du monde et oriente son action en fonction de valeurs communes ou de structures de validité discutables dans le cadre d’une action collective promouvant des normes d’existence en commun admises consensuellement”. Dans une telle perspective, adoptant la position de J. Habermas qui, peut-être, ne trouve pas si aisément sa traduction dans la réalité, l’homme serait donc convié à la discussion argumentée en vue de l’existence en commun, dès lors que sa pratique engage, en écho, sa confrontation à ses propres convictions. A travers la rationalisation des motivations qui construit les convictions, l’engagement de conviction peut alors être pensé comme reliant l’expérience individuelle et l’expérience collective. La conviction serait ici que le fondement de la vie sociale est la relation interlocutive, avec trois voies possibles : la qualité de la relation (socialisation primaire et communautaire), la régulation sociale pour préserver les contrats explicites (socialisation secondaire et structurelle), l’élaboration intermédiaire des normes dans la société (socialisation discursive et consensuelle). Du point de vue de l’éthique, on pourrait alors distinguer trois types de conceptions des convictions, selon qu’elles s’appuient sur une disposition affective à l’égard du monde, intuitive à l’égard de l’institution d’un monde en commun par des procédures consensuelles, ou cognitive permettant “d’historiciser les exigences normatives en les rattachant à une perception vécue de la finalité de la vie”6. Ces trois dimensions structurent ensemble le système de convictions d’un individu.

9Concernant les soignants, on peut proposer de les repérer ainsi : la disposition affective renvoie à la sollicitude dans la relation de soin ; la dimension intuitive évoque l’intuition d’une frontière entre le bien soigner et le mal soigner ; la dimension cognitive trouve sa figure dans l’interrogation critique de ces deux dispositions, mise en question menée à partir de l’histoire d’une profession, de la compréhension des représentations... La troisième dimension, toujours selon l’auteur, a une portée pragmatique et cherche à promouvoir de nouveaux consensus à propos des exigences normatives faites à la pratique sans cesse changeante, sans pour autant se rattacher explicitement ni promouvoir l’une ou l’autre conception téléologique de l’être humain. On peut ici donner l’exemple de la référence fréquente à la notion de qualité de la vie dans l’effort de définition de normes pour l’action : cela ne s’accompagne pas d’une détermination absolue d’un modèle de ce que devrait être l’existence humaine, et c’est la raison pour laquelle il est important d’établir, par la discussion, une distance par rapport à l’action : que met-on derrière ce concept de qualité et en fonction de quelle vision de l’humain ? C’est cet aspect des convictions auquel le débat éthique en biomédecine conduit à faire place pour que l’engagement des convictions, au cœur d’un débat, se trouve mis au service de la construction démocratique du lien social. L’enjeu d’un tel débat est d’élaborer un système institutionnel qui favorise la reconnaissance mutuelle des libertés et promeuve ainsi l’accomplissement de l’ordre des libertés.

10L’expérience de la perplexité décisionnelle des soignants peut être lue à la lumière de cette analyse des convictions, en tenant compte du fait que la question posée aux soignants, interrogés par leur pratique dans leurs convictions personnelles, est celle de la compatibilité de leurs divers groupes d’appartenance. En effet, le groupe professionnel des soignants développe une “culture” assez spécifique qui, en particulier, établit une interaction entre le développement des progrès et l’évolution des attitudes soignantes. On demande implicitement aux soignants d’être au plus haut niveau de compétence technique, même si le temps ne leur est pas donné pour exprimer un éventuel point de vue critique sur ces techniques. Or, c’est souvent à propos du caractère systématique d’une telle interaction que les soignants peuvent être en difficulté, ne trouvant pas toujours la cohérence entre une pratique qui semblerait aller sans dire et leur conviction personnelle de ce qu’il conviendrait de faire pour que l’acte de soin vienne promouvoir l’accomplissement des libertés en présence, sans parler ici de la confrontation avec les convictions des personnes soignées. Cette tension se trouve souvent manifeste dans des décisions touchant des processus de décision relatifs à l’arrêt de traitement, à des demandes d’interruption de grossesse. En pareilles situations s’installe une attitude qui relègue l’expression et l’argumentation des convictions des personnes dans l’ordre de l’intime alors que les soignants, à travers leur expérience de l’“excès” de responsabilité, éprouvent la portée de leur pratique de soin dans, mais aussi bien au-delà de la seule relation de soin singulière.

De l’engagement des convictions à une critique de l’expérience

11On pourrait donc dire que les soignants font l’expérience d’être sollicités à rendre raison de leurs convictions, avivées par leur pratique du soin. C’est bien ce qui ouvre vers la réflexion éthique, cette dernière s’inscrivant comme une dimension essentielle de l’expérience.

  • 7 ROMANO, C., L’événement et le monde, Coll. “Epiméthée”, P.U.F., 199S, p. 195.
  • 8 Ididem.

12En effet, on peut, avec Claude Romano et à partir de l’étymologie du mot, retenir que ce qui est en jeu dans l’expérience d’un sujet, c’est la mise à l’épreuve de ce sujet lui-même : “je ne puis faire une expérience que parce que celle-ci, insubstituablement, m’advient, en me donnant d’advenir à moi-même, toujours neuve et toujours autre, imprévisiblement. (...) L’expérience est une traversée, ce qui suppose une distance intervallaire et un franchissement, de soi à soi, par lequel seulement nous pouvons accueillir ce qui nous advient, en nous advenant à nous-mêmes comme autre”7. Ainsi entendue, l’expérience n’est pas objet d’enseignement mais plutôt processus de compréhension de soi à partir et à travers des événements qui adviennent à un sujet et qui le constituent : “elle est une manière de comprendre l’événement singulier, et de se comprendre à travers lui, dans sa singularité incomparable”8.

13Ainsi, on comprend que l’engagement dans une pratique soignante conduit les soignants à un processus de compréhension d’eux-mêmes, et ce, à un double titre. D’une part, il s’agit d’une prise en compte des convictions sur la base desquelles chacun élabore ses propres représentations de la santé et de la maladie, du bonheur et du malheur, des limites tolérables au tragique de l’humain, de la vie et de la mort, du corps et de l’esprit... Or, une telle compréhension de soi implique de pouvoir mettre en jeu ces convictions dans une interlocution avec d’autres, de sorte que la position de chacun des acteurs soit suffisamment assise dans le débat, sans pourtant qu’aucun d’entre eux ne puisse prétendre à porter seul “la vérité”. Faute de cela, un acteur n’aurait pas les moyens d’un recul critique sur ses motivations et risquerait de s’en tenir à la seule autojustification par l’action. Il ne lui serait alors pas donné l’occasion d’advenir pleinement à sa subjectivité éthique. D’autre part, l’engagement dans la pratique soignante conduira à mieux comprendre la fonction assumée, implicitement, par cette pratique dans la construction des représentations du soin. Or, ici encore, un recul critique est indispensable pour éviter une trop forte prégnance de logiques normatives du soin : le rapport à l’efficacité comme seule légitimité, la normalité comme seul critère de réussite, la technicité comme seule validation d’efforts de soin. Ce recul permettrait aussi d’éviter des illusions induites par un certain type de discours éthique. Faute d’un tel recul, les acteurs du soin se trouveraient très vite mis dans la position d’être eux-mêmes “agis”, actionnés par ces logiques, au moment même où, paradoxalement, il leur serait demandé de rendre raison de leur action.

14Finalement, on pourrait formuler l’hypothèse suivante : l’expérience de leur pratique de soin sollicite les soignants à devenir des acteurs critiques du soin pour lequel ils sont mandatés, à la mesure même où la confrontation au besoin de soin d’autrui les convoque à une critique rigoureuse de leur propres convictions, ce qui souligne la nécessité d’un débat argumenté sur la pratique. Or, c’est précisément au cours d’un tel débat que va s’opérer la confrontation à un “excès de responsabilité” dont il convient maintenant de mesurer la portée.

Le soignant confronté à l’excès

15L’expérience du soignant se situe dans le cadre d’une alliance établie entre une personne soignée et une personne soignante, relation garantie par un mandat de soin conféré par une société à des soignants. Dans un tel cadre, on peut considérer que le soignant fera une double épreuve de la responsabilité sur le mode de l’“excès”. D’une part, il aura à répondre de la personne qu’il soigne en réponse à son appel, à ses besoins, à sa posture d’existence fragilisée par la maladie ou la souffrance. D’autre part, le soignant devra répondre des actes qu’il posera, en s’appuyant sur sa compétence, responsabilité à assumer devant la personne soignée et ses proches, mais aussi devant la société qui le mandate comme professionnel.

16Or, il est classique aujourd’hui de faire référence, pour le discernement de l’action, au système des trois grands principes “canoniques” de la bioéthique : autonomie, bienfaisance et justice. Pourtant, cette réponse de soin peut se heurter à des difficultés qui manifestent les points de fragilité de ces principes classiques de la bioéthique. Il est possible d’expliquer pourquoi cette limite peut être atteinte en rendant compte des diverses logiques qui traversent la pratique de soin.

Logique de la sollicitude : critique anthropologique

17La première de ces logiques peut être analysée comme logique de la sollicitude et renvoie à l’anthropologie du soin. Soigner l’être humain malade, c’est le rejoindre en ce moment singulier de son existence où l’expérience de la maladie le conduit à devoir mettre en œuvre de manière nouvelle sa dynamique de subjectivation. La compétence spécifique du soignant consiste à pouvoir prendre soin de cette personne en mettant la “technè” médicale au service de ce processus, en prenant soin de son corps le plus souvent. Cette compétence se déploie principalement à partir d’une méthode par laquelle un certain réductionnisme est appliqué au corps, dans le dessein d’identifier les processus physiopathologiques en cause et d’agir efficacement sur eux. Cependant, on sait que le rapport de la personne à elle-même ne saurait se réduire au seul fait d’assumer l’objectivité de son corps. Bien plutôt, il s’agit d’affirmer sa singularité en assumant, pour la dépasser, cette dimension objective de la réalité corporelle de l’existence. Ce qui alors est en question est ce processus de dépassement à travers lequel s’affirme la singularité de la personne. Comment est-il possible de déployer une relation de soin qui promeuve l’ouverture d’un tel espace de subjectivation ? C’est à cette question qu’est affronté le soignant lorsque, traversant la “crise de la maladie”, une personne lui demande de l’aide. Si le soignant sait qu’il se doit de promouvoir la dynamique d’autonomie de la personne soignée, il n’en demeure pas moins toujours radicalement incertain quant à la détermination de la manière concrète de le faire le plus adéquatement possible.

Logique clinique : critique épistémologique

18La seconde logique constitutive de la pratique de soin est la logique clinique et doit être analysée d’un point de vue épistémologique. Le développement de la dimension “scientifique” de la médecine a en effet conduit à valoriser une approche étiologique de la maladie, avec les succès indéniables d’efficacité que l’on sait. On ne doit cependant pas se laisser aveugler par ces progrès au point de considérer comme univoque cette approche de la maladie. En effet, si le corps est l’objet formel premier d’application des connaissances biomédicales contemporaines en Occident, il n’en reste pas moins que la relation de soin vise à appréhender de manière globale l’expérience de la maladie vécue par la personne soignée. De ce fait, il est indispensable de chercher à engager une réflexion critique sur la médecine, de sorte qu’on puisse se garder d’être seulement “agi”, par les logiques structurantes de la biomédecine.

  • 9 Cette question sera envisagée pour elle-même dans le chapitre 7 qui traitera du contexte instituti (...)

19Trois points d’attention méritent ici d’être soulignés. La première attention portera sur la critique de la logique réductionniste, méthodologiquement inévitable. Ce caractère inévitable doit être souligné, d’une part pour rendre compte des progrès qu’il rend possible en terme de connaissance comme d’efficacité et, d’autre part, pour récuser une approche dichotomique de la médecine qui consisterait à opposer l’approche “scientiste” et l’approche “humaniste” de la maladie. Si le réductionnisme est le moyen par lequel la médecine contemporaine peut raisonnablement viser à déployer ses potentialités, il s’agit moins d’“équilibrer” cette approche que de la transformer de l’intérieur, c’est-à-dire de l’ouvrir à la possibilité d’être traversée par le souci d’intégrer le “discours objectivant le corps” dans le “discours de la personne”. La seconde attention portera sur la dynamique d’efficacité conférée à la médecine par sa dimension technique. Il est en effet classique aujourd’hui de reconnaître que cette dimension est à l’origine de bien des améliorations des performances médicales. Néanmoins, on peut être tenté de comprendre le “technique” comme un pur instrument qui serait disponible à l’application de l’intentionnalité des acteurs. Or, force est de constater que la dimension technique, en médecine comme ailleurs, n’est pas réductible à ce seul statut de l’instrument, mais doit bien plutôt être considérée comme animée par une logique qui lui est propre et qui met à disposition de l’homme un nouveau cadre de rapport à la réalité. Ainsi, le défi n’est pas seulement de discerner comment bien user d’un instrument en fonction des finalités visées, mais comment établir une distance non-aliénante entre l’acteur et le cadre technique de son action. Ici encore, on peut considérer qu’il est important d’intégrer les possibles offerts dans la perspective d’une “maîtrise” de soi de l’acteur. La troisième attention portera sur la dimension institutionnelle de la médecine. Si, pendant de nombreux siècles, on a pu penser l’acte de soin comme essentiellement marqué par le colloque singulier, faisant de la relation de soin l’archétype de la relation intersubjective, il convient aujourd’hui de ne pas s’y laisser enfermer. En effet, les soins sont désormais intégrés dans une structuration institutionnalisée9 et les logiques institutionnelles sont partie prenante de leur déploiement. C’est la raison pour laquelle il semble important de faire se croiser, ici encore, deux types de discours : le discours de la santé élaboré au sein de l’intersubjectivité de la relation de soin et le discours de la santé tel qu’une société donnée le promeut. L’enjeu étant que, là où la médecine contribue à promouvoir une certaine idée de la santé, il est important de se donner les moyens pour vérifier que les aspirations propres à une personne peuvent être entendues et prises en compte.

20Du point de vue de ces trois attentions, on peut dire que le soignant est aujourd’hui en posture de proposer une “critique de la raison biomédicale”, à certaines conditions. Il doit, on l’aura compris, appuyer cette critique sur l’expérience qu’il fait de provoquer le croisement des discours, autrement dit de provoquer l’intégration du discours de la personne soignée au sein de trois discours qui lui seraient spontanément hétérogènes : celui du corps objectivé, celui de la technique autonomisée, celui d’une société produisant un idéal de santé.

Logique technique : critique de Faction

21Ceci conduit à souligner le troisième point de vue selon lequel on peut rendre compte de l’expérience de l’excès : celui du statut de l’action. On retiendra ici plusieurs points de vue complémentaires. Tout d’abord, l’action biomédicale, l’action soignante, pourrait aspirer à être essentiellement l’application d’une technique efficace appuyée sur une connaissance éprouvée. Elle est, sans aucun doute, parfois de cet ordre-là sans pourtant y être réductible. En effet, si la construction du savoir biomédical s’appuie sur les catégories de cause et d’effet, la pratique du savoir clinique est d’être toujours délogée de ses certitudes par la constatation que le corps humain n’est pas un témoin fiable de cette connaissance. L’action, en biomédecine, est ainsi contrainte d’être toujours en acte d’interprétation, non seulement de l’objet-maladie auquel elle s’applique, mais encore de sa propre efficacité comme de ses limites. Autrement dit, ce qui définira l’action biomédicale ne sera pas seulement son impact d’efficacité mais plutôt la propre compréhension d’elle-même qu’elle acquiert en s’effectuant dans l’incertitude. Ce travail d’interprétation est, de plus, rendu délicat par le fait que les conséquences de l’action ne sont pas toujours facilement identifiables ni prédictibles. Plus exactement, une part de la prédiction d’efficacité dépend des conditions de probabilité statistique de constitution du savoir biomédical. De ce fait, l’action médicale consiste en une interprétation d’une certaine conception de la normalité générale au regard de la confrontation à une situation singulière. Là où l’ambition scientifique du soignant vise à un savoir général, objectif et universalisable, il doit mettre en œuvre ce savoir dans une interprétation d’une situation particulière pour laquelle sa subjectivité est hautement requise. Enfin, on doit signaler que la complexité des déterminants de la santé est telle qu’on ne saurait limiter la compréhension de l’état de santé d’un individu à la seule dimension objectivée d’une maladie. En effet, il est important de prendre en compte les interactions entre la vie personnelle de l’individu et son environnement psychosocial et culturel. Ici encore, l’interprétation se trouve devant un enjeu très important, mais qui, en quelque sorte, excède la stricte compétence du soignant, en même temps qu’elle exige de lui sa confrontation à l’interdisciplinarité et l’évaluation critique des limites éprouvées. Autant de motifs pour que surgisse l’expérience de l’excès de responsabilité.

Fonction critique de l’expérience des soignants

Sollicitation de l’intime

  • 10 PELLEGRINO, E.D. ; THOMASMA, D.C., The Christian Virtues in Medical Practice, Georgetown Unniversi (...)

22Parler de l’expérience du soignant conduit à considérer deux de ses composantes, indissociables. D’un côté, le soignant est souvent décrit, à juste titre, comme un être d’action, devant faire face pratiquement aux situations où il est appelé à l’aide. Cet engagement le confronte à la fois à l’expérience de la maladie d’autrui, aux potentialités et aux incertitudes de la médecine et au champ complexe d’interactions dans lequel s’élaborent les représentations de la santé. C’est à travers cet engagement que se fait l’expérience de l’excès de responsabilité qui a été décrit. D’un autre côté, cet ensemble de confrontations résonnent dans l’expérience personnelle du soignant de plusieurs manières, le conduisant à devoir affronter sa propre sphère d’intimité, structurée en particulier par son système de convictions. C’est, bien entendu, ce que provoque la rencontre de la souffrance d’autrui, de la fragilité et de la finitude humaine. Mais ce sont aussi les images qu’il porte de la santé, de la frontière entre le bonheur et le malheur, de la mort et de la vie qui se trouvent engagées dans l’acte même du soin. C’est encore la découverte que, dans l’exercice d’une compétence dûment identifiée, le soignant est appelé à mettre en œuvre des compétences complémentaires qu’on pourrait appeler “compétences d’humanité”, tant il est vrai que l’acte de prendre soin de son semblable mobilise chez le soignant une dimension très fondamentale de son humanité. La mobilisation de la sphère d’intimité du soignant prend ainsi diverses figures. Tout d’abord, la rencontre de la souffrance conduit, inévitablement, l’humain à parcourir à nouveau les traces inscrites en sa propre existence de ses diverses expériences personnelles de la souffrance : de ce fait, le soin de l’humain est invitation à l’anamnèse de sa propre souffrance d’humanité. De plus, à travers cet acte de soin et, particulièrement lorsqu’il est posé en contexte difficile, le soignant se découvre invité à mobiliser, de manière critique, ce qu’on pourra nommer sa capacité éthique. A ce propos, on a déjà signalé plus haut combien cette capacité devait s’enraciner dans un travail d’élucidation du rôle des convictions sous-jacentes dans l’émergence des motivations pour l’action. Or, l’analyse du statut des convictions nous a permis d’entrevoir que la vie éthique était inséparablement rationalité et affectivité. De ce fait, le soignant perçoit comment, à travers son action, peut surgir l’exigence d’un travail de compréhension de ce que certains auteurs décrivent comme la dimension “vertueuse” de l’existence humaine10. Le lien qui s’établit entre le soignant et la personne soignée, dans une relation souvent décrite analogiquement par la catégorie de l’alliance, conduit à ne pas pouvoir se dérober à la dimension de la qualité personnelle des soignants. A travers cette “intimité” de la convocation faite au soignant, on comprendra que ce dernier puisse être mené à une expérience très personnelle de remise en question de lui-même, ou plutôt de mise en jeu de lui-même. C’est d’ailleurs probablement ce qui amène l’éthique clinique à se tenir à la frontière entre l’analyse rationnelle des argumentations pour l’action et la compréhension de la mise en œuvre des ressources psychologiques des acteurs.

Le statut critique de l’expérience

23Envisagée sous l’angle de l’excès, l’expérience des soignants se voit assigner une position critique sur laquelle il convient d’insister. Le domaine de la santé est en effet considéré comme l’un des lieux les plus vifs d’émergence de l’interrogation éthique contemporaine. Cependant, le plus souvent, c’est pour souligner l’importance de la mise en place d’instances de réflexion ou de régulation dans lesquelles le rôle des experts est très important. La réflexion éthique semble alors relever d’une spécialisation telle que les acteurs les plus directs des soins en sont certes les destinataires mais sont rarement considérés comme devant être les acteurs privilégiés. Pourtant, la pratique soignante se trouve au croisement des deux axes, du progrès de l’efficacité biomédicale et de l’exigence de la confrontation aux besoins du soin. En insistant sur la dimension d’expérience de la pratique soignante, on a pu noter que cette dernière est le lieu de la mise en œuvre de la capacité éthique des acteurs, en même temps que l’occasion de l’affirmation de leur “identité” professionnelle. Notre proposition est de considérer cette sollicitation comme un point d’appui possible pour l’implication des acteurs premiers des pratiques soignantes dans l’effort critique indispensable à mener à leur sujet. Face à la complexité qui marque leur pratique - et ceci nous donne de saisir certains enjeux liés à la mise en œuvre d’une réflexion éthique –, les soignants n’ont pas d’abord besoin d’instances qui résoudraient cette complexité. Ils souhaitent plutôt être soutenus dans ce qui fait la réalité de leur pratique professionnelle : devoir habiter la complexité sans prétendre la résoudre mais sans pour autant la considérer comme un destin aliénant leur capacité éthique. C’est la raison pour laquelle il est important que l’expérience vécue sollicite leur réserve de convictions, de sorte qu’ils puissent, de l’intérieur de leur pratique, être convoqués à entrer dans la phase de l’argumentation.

24Mais, on aura compris que cette convocation ne se réduit pas à une invitation à participer à des débats argumentés en vue de résoudre une difficulté ponctuelle. Il s’agit au contraire de produire des argumentations qui mettent en évidence que, dans le domaine de la santé comme dans tant d’autres, il n’est pas de question difficile qui n’exige d’être envisagée dans la perspective globale de ses enjeux.

25Il est intéressant ici de retenir une particularité essentielle de la relation de soin. Singulière, elle se réalise dans la confrontation du face-à-face où l’un, malade, sait pouvoir compter sur la compétence et la générosité de l’autre. C’est bien à ce titre qu’on a tant valorisé, en médecine, le colloque singulier. Mais, en même temps, dans le soin, ce qui se joue porte bien au-delà de cette singularité fondatrice de la relation. En effet, il y va tant de la manière dont sera mise en œuvre la solidarité interhumaine, que des exigences qui seront faites à la médecine pour qu’elle soit le meilleur acteur et promoteur possible de cette solidarité. C’est ici que l’on peut reconnaître tout son rôle à la fonction critique d’une prise en compte de l’expérience des soignants, si cette critique conduit à interroger les logiques de la pratique. Tel est l’objectif que nous donnons à l’éthique clinique.

Ethique clinique, expérience des soignants et créativité éthique

26Au terme de ce chapitre traitant de l’expérience soignante et de la responsabilité qui y est inhérente, nous aimerions penser ce que nous pourrions nommer un croisement entre la créativité à l’œuvre au cœur de l’action et celle possiblement instaurée par une réflexion d’éthique clinique : comment cette dernière permet-elle un retour à l’action en termes de créativité éthique ? Cette question est importante car, au terme d’un cheminement avec une équipe soignante relisant sa propre expérience d’un point de vue éthique, il arrive d’entendre “et maintenant... ?”, comme si l’engagement éthique ne devenait plausible qu’a posteriori, indépendamment du recul critique et éthique instauré à propos de l’action, comme si l’engagement éthique des soignants ne se trouvait déjà sollicité dans le processus même d’une relecture d’expérience. Il nous semble possible d’indiquer au moins trois niveaux où une créativité se trouve effectivement à l’œuvre, en capacité de nourrir l’action dans une visée a posteriori.

  • 11 H. Joas, La créativité de Vagir, Paris, Cerf, 1992, p. 155-206.

27Le premier niveau serait celui du processus réflexif en tant que tel instauré dans une dynamique d’éthique clinique comme relecture d’une expérience soignante. En effet, l’éthique clinique interroge les trois niveaux de l’action dans laquelle le sujet soignant, en tant que sujet éthique, a déjà été engagé : la finalité mise en œuvre, par un sujet incarné, dans une dimension de socialité11. Ce constat repose certes sur un présupposé philosophique, celui de reconnaître en tout humain un sujet en capacité éthique, mais surtout dans la reconnaissance d’une effectuation de cette capacité au cœur de l’action. En effet, tout le développement mené jusqu’ici à propos de la notion d’expérience nous a suffisamment indiqué que l’action de soin n’était jamais déliée non seulement d’un engagement subjectif du soignant mais également d’un réel engagement éthique parfois vécu et porté en termes d’excès. Or, tout processus qui visera à relire l’action du soin, qu’elle soit individuelle ou collégiale, dans la rencontre de l’autre souffrant ne pourra jamais être délié de la créativité éthique qui, au cœur d’une action singulière, a déjà effectivement été à l’œuvre. De plus, au sein même de cette expérience de relecture d’une expérience, en lien avec les processus décisionnels qui y ont été inhérents, le soignant découvre peut-être d’une manière plus explicite, parfois plus critique, comment et en quoi sa propre créativité éthique s’est trouvée sollicitée par une action de soin dans la rencontre qu’elle permet avec l’expérience souffrante, expérience d’un “autre en humanité” qu’est le malade à l’égard de qui cette même créativité s’est trouvée sollicitée. En ce sens, la mise en œuvre d’un recul critique par l’éthique clinique permet au soignant de repérer son propre engagement éthique “passé” en vue de le mettre en perspective d’une action “future” porteuse de certains fruits d’expérience.

28Cette articulation entre le “passé” et le “futur” d’une action n’est pas à penser au niveau du seul sujet soignant individuel car, tant le processus de relecture que l’engagement éthique qui lui est conjoint, est à penser dans sa dimension de socialité. Tel serait à nos yeux le deuxième niveau où une créativité éthique se trouve à l’œuvre. En effet, une dynamique d’éthique clinique ne se vit pas, pour le soignant, en situation de solitaire mais bien dans un processus de relecture vécu en équipe, idéalement dans une dimension interdisciplinaire. C’est donc dans une visée commune qu’une action se trouve relue, évaluée et remise en situation de perspective pour l’action. La créativité éthique passée et future se trouvera donc soutenue par un ensemble d’acteurs qui, par la mise en œuvre même de leur propre interrogation, ne retourneront plus vers l’action sans le souvenir concret des enjeux de leur questionnement. On pourrait ainsi affirmer que c’est bien un habitus dans sa dimension de socialité qui serait ici en jeu. Porteuse d’une dynamique commune de questionnement, une équipe soignante “retournerait” plus riche vers sa propre pratique, soutenue par une histoire commune d’interrogation “du sens du bien” inhérent à un engagement pluriel dans l’action ; cette dernière, une fois répétée, pouvant devenir un habitus d’équipe. Qu’il suffise ici de considérer une équipe qui, d’une manière répétée, a su interroger sa manière, par exemple, de mettre en œuvre des sédations terminales : c’est par une sorte de questionnement répété des enjeux de sa propre pratique qu’elle peut, après l’avoir suffisamment réfléchie, mettre en œuvre, parfois dans une autre visée, une sédation pour tel nouveau patient singulier. Ici encore, la notion de créativité éthique n’apparaît pas seulement comme une simple conséquence de l’interrogation critique puisqu’elle se trouve déjà intégrée dans le processus même de son questionnement. Bien sûr, cette dynamique supposera toujours un engagement suffisant de l’institution en tant que telle, sujet sur lequel nous reviendrons dans le chapitre suivant.

29Enfin, il est un dernier niveau de créativité éthique que nous aimerions souligner, celui des chercheurs qui, dans un processus d’éthique clinique, accompagnent une équipe soignante particulière. Même s’il ne s’agit ni d’une expérience, ni d’un engagement identique à celui du soignant, ne peut-on pas postuler que l’engagement et l’expérience de “l’éthicien” permettent à l’équipe en tant que telle un certain support à la créativité éthique ? Ce postulat repose certes sur une vision “efficace” de la rationalité et du questionnement critique qu’elle permet mais, en même temps, il ne fait que mettre au jour ce qui est effectivement à l’œuvre dans des groupes d’éthique clinique. Les outils réflexifs apportés par le chercheur en éthique, lui-même modelé par sa propre expérience et les relectures de situations cliniques, permettent à l’équipe de s’approprier d’une manière autre, mais toujours personnelle, sa propre expérience de soin. Et c’est “enrichie” d’enjeux nouveaux, de perspectives nouvelles découverts au cœur de sa propre expérience, que des soignants - en tant que sujets éthiques et équipe - retourneront vers l’action. Et ce fait est d’une grande importance quant à une compréhension même de l’éthique au cœur de l’éthique clinique : elle n’est pas l’affaire de “professionnels de l’éthique” puisqu’elle appartient, en premier lieu, à l’expérience singulière des soignants.

Notes

1 WEIL, E., Logique de la philosophie, Coll. “Problèmes et controverses”, Vrin, Paris, 1985 (Introduction).

2 Nous faisons ici référence, implicitement, à la notion d’engagement telle que la déploie Jean Ladrière dans L’éthique dans l’univers de la rationalité, Coll. “Catalyses”, Artel/Fides, Namur/Montréal, 1997, pp. 109 sv., acception un peu différente que celle proposée dans le Chapitre 1.

3 AUGE, M., Pour une anthropologie des mondes contemporains, Coll. “Critiques”, Aubier, Paris, 1994, p. 184 sv. On peut se reporter à une analyse de cette notion d’excès en biomédecine dans CADORE, B., “Interrogations et tâches du théologien face au renouveau de l’intérêt pour l’éthique”, Revue d’éthique et de théologie morale, 1996, no 196 (mars), pp. 89-108.

4 MAESSCHALCK, M., Pour une éthique des convictions. Religion et rationalisation du monde vécu, Coll. “Philosophie”, Publications des Facultés universitaires Saint-Louis, Bruxelles, 1994, en particulier pp. 329-332.

5 Le terme de conviction, selon cet auteur, pourrait prendre un sens religieux selon lequel les sujets seraient soumis à un ordre immuable, ou considérer la raison individuelle comme acteur principal de l’ordre social, ou encore désigner la différenciation sociale s’opérant selon le principe d’égalité qui déterminerait une société à promouvoir l’épanouissement des sphères autonomes de liberté.

6 Ibidem, p. 350.

7 ROMANO, C., L’événement et le monde, Coll. “Epiméthée”, P.U.F., 199S, p. 195.

8 Ididem.

9 Cette question sera envisagée pour elle-même dans le chapitre 7 qui traitera du contexte institutionnel de l’éthique clinique.

10 PELLEGRINO, E.D. ; THOMASMA, D.C., The Christian Virtues in Medical Practice, Georgetown Unniversity Press, Washington, 1996 ; KENNY, G.P. ; SANDE, J.R., Theological Analyses of the Clinical Encounter, Coll. “Theology and Medicine” no 3, Kluwer Academie Publishers, Dortrecht/Boston/London, 1994. On doit signaler ici que, malgré la dimension explicitement théologique de ces travaux, la réflexion des auteurs de ces ouvrages est très largement enracinée dans une rationalité philosophique.

11 H. Joas, La créativité de Vagir, Paris, Cerf, 1992, p. 155-206.

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