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Pour une bioéthique clinique

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Pierre Boitte
, 
Bruno Cadoré
, 
Dominique Jacquemin
, 
et al.

5. L’éthique clinique comme méthode

Texte intégral

1Après s’être longuement arrêtés à la compréhension de ce que peut recouvrir une “expérience éthique”, il s’agit maintenant de présenter une modalité de sa mise en œuvre au cœur de certaines pratiques médicales contemporaines. C’est en effet à partir d’une pratique professionnelle où il est souvent question de devoir décider au mieux que l’expérience éthique des soignants se trouve sollicitée. Ce qui pourrait paraître une évidence, la réflexion éthique surgit de la pratique pour la nourrir en retour, n’est pas forcément perçu comme telle par les professionnels de santé. Pour étayer le rôle possible d’une réflexion éthique en milieu soignant, ce chapitre présente une démarche possible mise en œuvre depuis plusieurs années par l’équipe du Centre d’éthique médicale : l’accompagnement de la réflexion d’équipes soignantes dans le cadre d’une méthodologie d’éthique clinique.

2Sous le terme d’“éthique clinique” est désigné un mode de réflexion, réunissant des soignants et, parfois, des spécialistes de disciplines non médicales, au cours de laquelle on s’interroge à propos des orientations données à l’action clinique dans une situation singulière. Cette pratique est répandue depuis déjà de nombreuses années outre-atlantique, et se développe maintenant en Europe. Elle peut prendre des formes diverses : groupes informels constitués à l’occasion d’une situation clinique particulièrement difficile, adjonction d’un “éthicien” au personnel d’un établissement de soin, réunions de travail régulières dans un service hospitalier, séminaires réguliers de réflexion, comités d’éthique hospitaliers... L’éthique clinique procède par étude de cas concrets, rapportés par des soignants et analysés par l’ensemble du groupe dans leurs enjeux éthiques et du point de vue des justifications envisageables d’une décision la meilleure possible.

  • 1 On peut se reporter à DOUCET, H., Au pays de la bioéthique, Coll. “Le champ éthique”, Labor et Fid (...)

3Le développement de cette pratique a suscité l’élaboration de nombreuses méthodes d’analyse de la décision clinique. Chacune d’entre elles est marquée à la fois par la pratique particulière d’un groupe donné (voire du champ spécialisé de telle ou telle pratique médicale) et par les appuis que son auteur prend sur telle ou telle école philosophique. Un travail de comparaison de ces différentes méthodes1 met en évidence des convergences mais aussi des divergences tant pratiques que théoriques.

4Il ne s’agira pourtant pas ici d’entreprendre ce type de travail comparatif, mais plutôt de s’interroger sur le statut même de méthode que l’on peut reconnaître à la démarche d’éthique clinique. “Méthode”, au sens où, et c’est notre hypothèse, une telle démarche permet de tracer, au sein de la pratique clinique, un “chemin” sur lequel les personnes concernées par la situation exposée sont engagées à mettre en œuvre et à déployer leur pleine capacité éthique au moment même où elles font l’expérience d’être dans une “impasse de la décision”. C’est pour argumenter cette hypothèse que nous évoquerons d’abord le champ de la pratique d’éthique clinique. Nous proposerons ensuite une méthode pour sa mise en œuvre, pour terminer par un regard critique sur cette pratique d’éthique clinique, soulignant en particulier sa fonction de révélateur de questions encore ouvertes en médecine contemporaine.

Le champ de l’éthique clinique

La prudence comme méthode

5L’éthique clinique se propose donc d’aborder les situations singulières du soin en donnant tout son poids au contexte, sans pour autant prétendre construire ainsi un relativisme de situation. Elle met plutôt en œuvre, dans un champ précis de l’activité humaine, la classique vertu de la prudence, nommée sagesse pratique par P. Ricœur.

La prudence dans un contexte spécifique

6L’exercice de cette vertu exige que l’on précise de manière explicite les éléments les plus déterminants de chaque situation singulière pour contextualiser au mieux la prise de décision et ses justifications éthiques. Sur quel critères, par exemple, pourra-t-on identifier, à propos d’un patient donné, la frontière entre la thérapeutique légitime et l’acharnement déraisonnable ? Comment argumenter les orientations données à telle ou telle prise en charge d’une personne âgée dépendante ? Quel point de vue critique adopter devant telle demande d’interruption de grossesse pour raison médicale ? L’éthique clinique vise à faire face à ce type de décision difficile où aucune solution ne s’impose d’emblée et où, de plus, toute solution expose à une réelle insatisfaction de n’avoir pas réussi à faire le bien que l’on visait à travers l’acte de soin. La mise en situation précise dans un champ aussi spécialisé que la médecine semble alors justifier une démarche de réflexion qui serait propre à ce champ, en s’appuyant en particulier sur la manière dont les soignants, et les soignés lorsque c’est possible, apprécient une situation.

7Cependant, accepter une telle “sectorisation” de l’éthique invite à être attentif à certains risques, dont deux principaux.

8Une approche trop “sectorisée” de l’éthique donnera volontiers une place importante aux situations concrètes dans leur difficulté. Elle adoptera ainsi facilement un point de vue “pragmatique”, cherchant à proposer des solutions précises et adaptées à la difficulté. Ce faisant, l’observation des pratiques de réflexion éthique montre que l’on est souvent conduit à produire des critères normatifs pour l’action, ce qui, dans bien des cas, peut se révéler précieux pour les personnes que l’on cherche à soigner au mieux et à protéger contre toute atteinte portée à leur droit fondamental d’être sujet de leur propre existence. Pourtant, il convient d’être attentif au revers possible de la médaille pour cet effort normatif : les personnes directement concernées par la situation voient-elles leur propre capacité éthique suffisamment promue ? Un excès de production de normes pourrait aveugler sur le caractère irrécusable de l’engagement des capacités éthiques de chacun des acteurs. Une équipe peut, par exemple, s’être donné des règles pour le soin de patients en état végétatif chronique, s’obligeant à mettre en œuvre les soins de confort minimal pour ces personnes. Il n’en reste pas moins que, devant chaque patient singulier, le personnel soignant doit s’engager dans le soin et, parfois, accepter d’être conduit à rediscuter l’application de ces normes en vue d’être le plus ajusté possible à la situation concrète.

9La seconde limite que l’on peut retenir touche au rapport à l’immédiateté de l’action à l’égard de laquelle il convient de s’interroger. En effet, si l’éthique clinique doit aider à la prise de décision et à l’orientation comme au soutien de l’action, elle doit aussi donner les moyens d’une élucidation des enjeux philosophiques de cette dernière. Le témoignage de l’histoire des traditions de sagesse montre qu’il est impossible de mener une réflexion éthique en-dehors de toute cohérence philosophique sous le prétexte de la spécificité du champ de questionnement. L’une de nos hypothèses de travail est précisément que la réflexion en éthique clinique peut conduire non pas d’abord à décider mais surtout à élucider ce qui pose problème et à partir de quoi il faudra décider. En ce sens, l’éthique clinique se présente comme une sorte de porte d’entrée vers une réflexion philosophique en médecine.

L’éthique clinique comme “méthode”

10La médecine clinique étant essentiellement une activité pratique, il est important, face à ses progrès en termes de connaissances et de savoir faire, de définir assez précisément les conditions de légitimité de son développement. C’est pour répondre à cette exigence que l’on voit émerger un certain désir de normativité dans divers secteurs de la médecine (génétique, assistance médicale à la procréation...), mettant en lien une approche déontologique et juridique, au risque d’apparaître parfois pour certains comme une simple tentative d’accompagnement a posteriori de progrès déjà mis en œuvre et bien difficiles à juguler lorsque ce serait nécessaire. Par rapport à ces tentations, l’approche de l’éthique clinique cherche à contextualiser dans la perspective du soin des personnes une réflexion sur les nouvelles potentialités de la médecine.

11En effet, le souci d’une réflexion à portée universelle se joue dans la singularité des situations. L’éthique clinique se situe du point de vue de cette singularité et elle semble être une opportunité pour, à la fois, chercher comment rendre meilleure la médecine qui déjà se pratique et, en complément, constituer un point d’appui pour une pratique critique de la médecine. C’est pour cela que l’on parlera d’éthique clinique “comme méthode”, c’est-à-dire comme chemin d’inscription d’une réflexion critique au sein des pratiques médicales afin de les ordonner au mieux à la dynamique du devenir humain. La réflexion éthique en médecine ne paraît donc pas devoir être d’abord entendue comme une manière d’opposer une “résistance” a priori aux progrès scientifiques et techniques mis au service du soin et de la promotion de la santé, mais plutôt comme une façon d’assumer ces technique en un devenir d’humanité. L’exercice de la prudence cherche donc à assumer la double complexité des situations singulières et des progrès de la biomédecine, en une visée cohérente de promotion de la qualité du soin prodigué aux personnes malades. Ce faisant, la prudence elle-même apparaît bien comme une méthode pour assumer de manière critique les potentialités nouvelles de la médecine contemporaine. Tel est bien l’objectif qui polarise l’effort de l’éthique clinique.

Quelques pôles pour définir le champ de l’éthique clinique

12Appréhendée comme méthode, l’éthique clinique s’inscrit dans un champ de réflexion que l’on peut tenter de définir à partir de quelques pôles, définissant plus un champ d’action qu’un contenu conceptuel définitif.

Au départ : l’inquiétude de la perplexité

13Dans notre pratique, une réflexion d’éthique clinique prend souvent naissance à l’initiative des soignants, en réponse à leurs demandes, attentes ou besoins. Depuis au moins les années ‘70, on a souligné la nécessité d’une “humanisation” des lieux de soin et le besoin de certains repères normatifs pour donner un cadre déontologique et juridique à une action médicale toujours plus innovante. Les commissions d’éthique médicale relèvent, par exemple, en grande partie de ce mouvement. Pourtant, ces efforts ne semblent pas avoir suffi à prendre en compte la réalité des difficultés pratiques. La complexité des choix à faire est parfois telle que les soignants ressentent le besoin d’argumenter de manière critique à ce propos. Mais on entend aussi souvent des soignants dire à quel point ils sont scandalisés devant telle ou telle pratique, exprimer leur souffrance face à une réelle impuissance, face à la situation dans laquelle sont mis certains patients, face aux difficultés logistiques d’organisation des soins qui ne permettraient pas de soigner les personnes comme on l’entendrait, face à la difficile problématique du “manque de temps”. Dans le cadre de telles demandes, plusieurs lieux institutionnels ont proposé d’ouvrir des espaces et des temps de dialogue, donnant ainsi la possibilité d’une confrontation au poids psychologique de certaines situations pour les soignants – groupes de parole où sont évoquées les difficultés de la pratique, la souffrance des soignants, des situations d’accompagnement problématiques. On constate pourtant qu’il n’est pas rare que de tels espaces de parole échangée mettent en évidence un besoin différent : celui de compléter cette élucidation du poids psychologique de la confrontation à la souffrance et à la perplexité par une prise de recul critique qui, en amont de l’expérience vécue, interrogerait du point de vue de la rationalité les logiques de l’action médicale elles-mêmes. C’est à ce point de croisement que doit s’affirmer, nous semble-t-il, la spécificité de l’éthique clinique.

La narrativité

14Pour ce faire, la plupart des méthodes d’éthique clinique mettront en œuvre la narrativité pour promouvoir au mieux l’élucidation et l’intelligibilité d’une décision prise dans le soin à propos de laquelle une équipe soignante souhaiterait rouvrir la discussion. Deux objectifs seront alors poursuivis. D’une part, il s’agira de rendre davantage intelligibles les logiques dans lesquelles une décision se formule : identifier les acteurs, les sujets concernés, les éléments déterminants de l’histoire de la maladie et les enjeux (scientifiques, cliniques, déontologiques, juridiques, économiques, éthiques). D’autre part, une telle réflexion, bien que basée sur l’étude d’un cas singulier, se trouvera souvent bien vite confrontée à la nécessité d’interroger aussi les logiques qui, en amont de cette situation précise, jouent dans sa constitution un rôle décisif : logiques techniques et scientifiques, administratives, médiatiques, socio-économiques, politiques, toutes logiques qui, de près ou de loin, influencent les conditions d’exercice du soin. En effet, il paraîtrait illusoire de prétendre à une rigueur de l’analyse d’une action ponctuelle sans situer celle-ci dans son contexte réel de développement. De ce point de vue, on peut considérer que l’éthique clinique en appelle à être complétée par une réflexion d’ordre épistémologique, philosophique et théologique (pour aborder, par exemple, les questions posées par les représentations de la santé et de sa promotion, les représentations du bonheur et du malheur ou les problèmes posés par le lien entre l’expérience de la souffrance et les représentations de Dieu).

La démarche éthique générale en médecine

15Cette perspective de réflexion fondamentale est de plus renforcée par le questionnement éthique général que pose la pratique de la médecine. En effet, même si la prise de décision est toujours peu ou prou marquée par la prise en compte de la dimension singulière d’une situation, l’ambition de toute réflexion éthique reste bien d’inscrire à travers cette singularité un certain écho du souci de l’universel. De ce point de vue, la structure argumentative de la prise de décision devra se tenir attentive à deux points : d’une part, tenir compte de l’exigence du singulier amène à l’exigence supplémentaire de prise en compte de l’universalité celée dans toute situation humaine ; d’autre part, l’articulation du singulier et de l’universel suppose l’élaboration d’une instance tierce normative qui permet de se référer de manière contraignante et argumentée, même si elle est provisoire, au lieu particulier de socialisation des individus, ouvrant à ces derniers l’espace de leur propre liberté. Devant des questions comme celles posées par l’interruption de grossesse pour raison médicale ou par une demande d’euthanasie, la norme juridique occupe cette position d’instance tierce et ne pas y faire référence dans l’argumentation des décisions concrètes contribue souvent à rendre confus des débats déjà douloureux. La pratique de l’éthique clinique est de s’établir toujours en tension entre ces trois niveaux de la réflexion éthique (le singulier, l’universel, le tiers normatif) sans en privilégier aucun du point de vue de la rationalité, mais en donnant la place première à la situation concrète du patient concerné.

La priorité de la personne soignée

16La personne soignée doit bien, en effet, être considérée en toute priorité dans un processus décisionnel médical, même si nous avons souligné plus haut que c’est rarement à son initiative ou à sa demande directes que s’engage un travail en éthique clinique. L’expérience montre que deux aspects doivent, ici encore, être pris en compte dans la réflexion. D’un côté, la réflexion éthique à propos d’un patient en situation difficile doit avoir comme souci premier le respect et la promotion de la personne dans son identité, dans son histoire, dans son autonomie et sa santé, mais aussi dans la fragilité de son existence en son corps. On sait, par exemple, que les mutations contemporaines du statut du rapport au corps (toujours davantage exploré et, pour ce faire, exposé à l’objectivation, toujours davantage aussi artificialisé) sont à l’origine de défis nouveaux pour la pratique de la médecine qui sont autant de risques potentiels pour le respect de la dignité de la personne. D’un autre côté, les réflexions qui précèdent l’auront déjà laissé entendre, il est important de respecter et de promouvoir les conditions mêmes de possibilité de l’humanisation des acteurs : solliciter l’autonomie des personnes ne suffit pas à la respecter, encore faut-il s’engager à leur donner la possibilité de pouvoir répondre, en créant le cadre institutionnel adéquat mais aussi en accompagnant avec soin les patients que les nouvelles possibilités de la médecine placent parfois devant des situations humaines à la limite de ce que l’homme peut conceptualiser (pensons ici à l’arrêt thérapeutique en unité de soins intensifs où un patient est qualifié de mort alors que tous les signes extérieurs semblent encore manifester “la vie”). Dans le cadre de cette réflexion sur la médecine contemporaine, il nous semble que le défi principal n’est pas tant d’engager une action centrée sur le patient que l’on voudrait respecter mais bien plus encore de s’engager avec lui dans une action commune, dont il doit rester, de manière irrécusable, le point de départ prioritaire. En fait, le respect dont nous parlons a comme conséquence de mettre en œuvre, de manière à chaque fois nouvelle dans une situation singulière, une créativité éthique qui établisse une juste interaction entre les individus concernés et l’espace social dans lequel ils sont appelés à se promouvoir mutuellement en humanité. L’enjeu de l’éthique clinique est de permettre à l’ensemble des acteurs en présence de ne jamais se dérober à l’exigence de leur devenir humain, ce que Gilbert Hottois désigne comme promotion des conditions de possibilité de la capacité éthique de tous

Les caractéristiques de l’expérience éthique en situation clinique

17C’est ce qui nous amène à proposer une sorte de “métaphysique de l’espace décisionnel” – au sens où la seule rationalité argumentative se trouve dépassée – à propos de l’expérience éthique en pratique clinique. Cet espace décisionnel laisse émerger, en effet, au-delà de l’objet formel à propos duquel il s’agit de décider, la dimension de Inexpérience” engagée par la prise de décision. On est en particulier frappé par la “convocation à responsabilité” adressée aux personnes concernées par une situation : de nos jours, soignants comme patients ne peuvent pas facilement se dérober à leur engagement propre dans la détermination de la situation et des orientations de l’action. Au-delà de la seule compétence professionnelle et, bien souvent, au-delà de la seule expérience de la souffrance, les personnes découvrent qu’il leur faut aussi mettre en jeu leurs propres convictions concernant l’existence humaine et se prononcer sur ce qu’ils attendent ou espèrent en fonction des cohérences qu’ils visent à tracer dans leur vie. Le domaine de la décision médicale est l’un de ceux où s’impose l’exigence d’établir, sous la forme d’une responsabilité assumée, une interaction entre ce qu’on espère pouvoir faire dans le sens du bien et les dimensions concrètes de l’existence. Par le biais de cette interaction, il apparaît assez souvent que la responsabilité singulière se trouve concernée par le devenir plus général des pratiques médicales qu’une décision singulière peut contribuer à consolider ou, au contraire, à mettre en cause. Ces pratiques acquièrent ainsi un statut particulier puisqu’elles sont autant de médiations vers les représentations du bien-être et du bonheur auxquelles les individus et les groupes sociaux accorderont valeur.

18Toutes ces remarques montrent que si, dans une pratique méthodique d’aide à la décision, l’attention est tournée vers les argumentations et modalités du processus de décision, la question la plus fondamentale est bien celle d’élucider ce sur quoi porte réellement la décision que l’on cherche à prendre. Notre hypothèse est qu’à travers une réflexion d’éthique clinique et un processus d’aide à la prise de décision, c’est aussi à propos de la fonction médicale elle-même que l’on est conduit à réfléchir, individuellement mais aussi en groupe.

Une méthode d’éthique clinique a posteriori

  • 2 Il conviendrait ici de se référer aux réflexions de Paul Ricœur sur l’identité narrative, individu (...)

19La méthode qui va être présentée est celle pratiquée par l’équipe du Centre d’éthique médicale de l’Université catholique de Lille depuis la première moitié des années ‘90. La complexité des enjeux décrits plus haut souligne cependant que la présentation de la méthode d’analyse des processus décisionnels en biomédecine par une équipe ne doit pas être considérée comme exclusive d’autres méthodes. En effet, l’expérience montre que toute méthode est en fait le fruit à la fois de l’appui théorique d’une équipe et de son expérience pratique, au cours de laquelle elle élabore, en interaction avec les pratiques médicales concrètes, les principales étapes de sa démarche de sorte que soient honorées les exigences énumérées plus haut. Ainsi, si l’on peut dire que la démarche d’éthique clinique cherche à mettre au jour et à s’appuyer sur la “moralité” en œuvre dans un processus décisionnel, on doit tout autant tenir qu’un groupe de réflexion d’éthique clinique, par sa démarche, se structure progressivement comme sujet2 mettant en œuvre, au cœur de sa propre réflexion, une créativité éthique. De ce point de vue, la médecine contemporaine, en tant qu’elle est un lieu privilégié d’interrogation éthique, est un révélateur de cette interaction dans laquelle s’instaurent les subjectivités morales. Révélateur d’une dimension essentielle de la modernité où le sujet produit lui-même les conditions dans lesquelles il advient à ses capacités éthiques. C’est bien cet objectif que poursuit la méthode : susciter au cœur de la médecine des acteurs attachés à mener une interrogation critique sur leur action, à déployer une créativité éthique par la compréhension des enjeux du soin – qu’ils soient inhérents au malade, interpersonnels, structurels ou/et institutionnels – au cœur desquels il s’agira de pouvoir décider.

Options générales de la méthode

Une méthode a posteriori

20Ce fait de considérer l’action médicale comme lieu privilégié de l’instauration (et de la révélation) du sujet moderne dans son éthicité, conduit à préférer une approche analytique réflexive du processus décisionnel plutôt que de viser un caractère immédiatement opératoire pour l’éthique clinique. Cette méthode marque une préférence pour l’étude de cas a posteriori. Ce choix veut valoriser la distinction entre la décision à prendre et le développement de l’argumentation éthique ainsi que sa critique. Il cherche aussi à ouvrir un espace de liberté pour les personnes et l’équipe qui choisissent les situations dont on parlera (il n’est pas toujours bénéfique de parler trop à chaud). Il vise de plus à ne pas courir le risque de déstabiliser une équipe au plein cœur de son exercice du soin, de sorte que les patients ne soient pas exposés à devenir des “otages” des tensions provoquées par l’élucidation d’éventuels dissensus éthiques.

21Il est cependant important de noter qu’un tel choix peut introduire un biais dans l’étude puisqu’il se peut que certains cas, pourtant complexes du point de vue de l’éthique, ne soient pas proposés spontanément à la discussion. En tout cas, ce choix indique que l’on cherchera surtout à inscrire l’exigence éthique de l’action dans le temps.

Comprendre la demande

22Il s’agit d’une méthode qui est utilisée pour répondre à la demande formulée par une équipe médicale, en totalité ou en partie. Cette demande est, comme on l’a dit plut haut, le plus souvent celle d’une aide pour mieux comprendre les difficultés ressenties à l’occasion d’une prise de décision vécue comme particulièrement lourde, ou d’un scandale éprouvé devant une situation ou une décision, voire encore à cause de l’accumulation de cas difficiles. Dans notre expérience, ce n’est que sur la base d’une telle démarche de réflexion qu’il peut, exceptionnellement, arriver que l’on aborde une décision en cours de délibération. Encore faut-il souligner que ce ne sera pas pour formuler une orientation “collégiale” de l’action, mais davantage pour en dessiner, en arrière-fond, la perspective réflexive commune.

23Face à cette demande première, il est d’emblée important d’opérer un discernement pour s’assurer qu’on peut entreprendre ce travail de réflexion critique en articulation avec la gestion sereine des processus décisionnels en cours. Qui formule la demande et comment est-elle révélatrice de la dynamique interne de l’équipe ? Est-elle davantage motivée par le poids psychologique d’un exercice soignant en contexte difficile, ou par l’incertitude éthique concernant l’orientation des choix et de l’action que l’on voudrait argumenter (deux motifs qui, bien sûr, ne sont pas exclusifs l’un de l’autre) ? Le besoin d’une réflexion éthique est-il formellement identifié ou bien se conforme-t-on à une “mode” à laquelle on pense ne pas pouvoir (par exemple pour des raisons d’ordre institutionnel) se soustraire ? La difficulté exprimée est-elle d’ordre clinique ou institutionnelle ? Ces quelques questions doivent être abordées tant avec l’auteur de la demande qu’avec les responsables de l’équipe, sans l’accord desquels il ne semble pas souhaitable de poursuivre. En effet, l’expérience montre qu’engager une telle réflexion est rarement neutre pour le fonctionnement de l’équipe et, parfois, il vaut mieux postposer que prendre le risque de provoquer une crise ou, simplement, des remises en question difficiles à gérer.

Une éthique narrative pour un groupe

24La base du travail est le récit d’un processus décisionnel par une personne ou une équipe et, à ce titre, s’inscrit dans la perspective d’une éthique narrative. De ce point de vue, il convient d’être attentif à trois questions.

25La première concerne le choix des situations qu’il est possible d’exposer. Il faut en particulier être conscient qu’un certain nombre de situations peuvent faire “écran” à d’autres, plus quotidiennes, plus banalisées, mais non moins importantes (par exemple, lorsqu’on discutera d’un cas difficile d’interruption médicale de grossesse dans un contexte particulièrement grave et pénible, il conviendra d’élucider les habitudes existant par ailleurs en ce domaine dans l’équipe). Le second type de question touche aux risques d’une telle méthode. Elle peut favoriser un certain “relativisme” des situations, contre l’idée qu’on pourrait avoir recours à des critères davantage objectifs. De plus, dès lors qu’on raconte une situation, le poids de l’émotion, de l’expérience affective, doit être identifié, faute de quoi le travail d’analyse d’un processus décisionnel peut se voir transformé en un “groupe de parole” à visée plutôt psychologique. C’est la raison pour laquelle il est souhaitable qu’un (e) psychologue puisse participer au groupe de travail. Enfin, il faut souligner que la démarche narrative met en jeu l’affirmation des sujets moraux et, à ce titre, révèle les forces et les fragilités des cohérences d’existence (ou “projets d’existence”) que les uns et les autres pensaient peut-être définitivement stabilisés. Cela souligne que, dans l’analyse critique des argumentations développées, il conviendra de faire la part entre les argumentations propres à la situation elle-même et celles se rapportant davantage aux projets d’existence des acteurs. De ce point de vue, c’est bien une intersubjectivité qui se construit et qui, d’une certaine manière, jouera un rôle référentiel pour le discernement ponctuel.

26Ce travail d’analyse se fait en groupe et cela est porteur d’un certain nombre d’exigences. La base sera celle du consensus sur l’a priori de non jugement des personnes engagées dans la situation rapportée : l’éthique s’intéresse à évaluer l’action menée et non les personnes. L’auteur principal d’une situation doit être présent lors de l’analyse ou, à défaut, doit avoir été consulté pour l’élaboration de la présentation des cas cliniques et avoir donné son accord pour l’analyse. Dans toute la mesure du possible, le ou la psychologue du service doit être présent, ce qui facilitera la distinction dans l’action entre le niveau psychologique et le niveau moral de l’engagement des personnes. Cela permettra aussi de mettre en évidence, le cas échéant, les situations où une difficulté d’ordre moral entraîne un poids psychologique. On s’interrogera de manière systématique pour vérifier qu’il n’y a pas, dans le groupe, une personne ou une catégorie de personnes absentes du débat.

Interdisciplinarité

27Si le groupe de travail doit s’attacher à faire entendre – et valoir – toutes les voix concernées, il ne peut pourtant pas toujours les réunir toutes. La constitution du groupe de discussion doit à la fois être déterminée et acceptée par tous et les manques éventuels doivent être justifiés. Le groupe sera ouvert, quand et autant que cela semblera nécessaire, à des contributions de disciplines non médicales. On soulignera cependant que le choix de l’interdisciplinarité conduit souvent à des difficultés de méthode. Comment faire intervenir non seulement le point de vue financier mais aussi la rigueur d’une authentique démarche de rationalité économique ? Comment élucider les différentes acceptions de vocabulaire (comme c’est le cas, par exemple, pour la notion de personne thématisée différemment par le biologiste, le médecin, le psychologue ou le juriste) ? L’une des manières de faire consistera à répartir le temps de parole de sorte que chaque discipline puisse présenter de manière développée et explicitée les argumentations que son propre cadre conceptuel mettrait en œuvre devant telle situation. Le moment d’échange et d’élucidation qui suivra ces exposés conduit, souvent, chacun à clarifier ses références par rapport à la rigueur conceptuelle de sa propre discipline. Ainsi, les arguments avancés le sont-ils d’emblée avec l’évocation assez prégnante de l’arrière-fond conceptuel, c’est-à-dire avec un appui explicite sur un système conceptuel de référence, parfois de principes. Dans cet échange, c’est le rapport à l’universalité éthique qui est en question.

Synthèse et retour critique

28Après une réunion de travail, une synthèse est élaborée et brièvement proposée à la discussion du groupe lors de la réunion suivante. Souvent, cette étape de “retour” permet de préciser l’un ou l’autre point de l’observation, de mieux identifier la hiérarchie des argumentations mises en œuvre et de faire une première évaluation des déplacements provoqués par une discussion éthique sur les convictions des personnes ou les choix implicites d’une équipe. Il ne doit pas s’agir de discuter à nouveau le cas, mais plutôt de valider les modes de références argumentatives.

29Idéalement, il serait intéressant de s’astreindre à discuter, après un certain temps, une autre observation présentant une situation analogue. Ainsi se donnera-t-on les moyens de comparer les conduites spontanées, les argumentations développées, les insistances mises dans le récit de la situation. On repérera ainsi, dans la moralité pratique, les zones de force et de fragilité, les croisements féconds pour la créativité éthique pratique.

Points d’attention dans la mise en œuvre de la méthode

Une décision en processus

  • 3 L’habitus désigne une attitude qui, résultat d’un discernement moral ou de l’assimilation d’une éd (...)

30On s’attachera à prendre en compte la dimension historique des processus décisionnels. Cela souligne la nécessité d’établir l’archéologie d’un choix en identifiant bien les décisions antécédentes et les ouvertures ou fermetures de l’espace de la décision, ainsi que les argumentations formulées. C’est sur cette base que l’on peut tenter de formuler la cohérence éthique visée dans une situation. De plus, ce même souci de l’“histoire de la décision” obligera à un effort prospectif : mise en évidence des problèmes probables, élaboration de scénarios correspondant aux diverses éventualités ; évocation, lorsque c’est possible, des alternatives pour la conduite à tenir (on peut ici penser à plusieurs situations de sommeil induit ayant posé problème et dont on retient certains fruits d’expérience pour une indication à venir). C’est, enfin, dans cette même perspective historique, concernant cette fois l’équipe elle-même, que l’on sera attentif à la constitution des “habitus3 éthiques progressivement installés dans une équipe. C’est ainsi, par exemple, que l’on cherchera à évaluer l’évolution concrète des pratiques après une réflexion éthique.

Les excès de la responsabilité

31Dans l’analyse, on sera attentif à identifier les “excès de la responsabilité”, en les rapportant aux trois pôles évoqués à propos de l’expérience des soignants au Chapitre 2 : la souffrance, le corps et la santé. Ces excès sont souvent perçus à l’occasion d’impasses, de scandales ou d’émotions particulièrement forts. Cependant, cette charge affective ne doit pas aveugler les questions théoriques qui peuvent se poser. Le poids de la responsabilité surgit, nous l’avons vu, de plusieurs manières : une décision ponctuelle doit être prise, dans la logique contraignante de décisions antérieures ; les demandes de soins exprimées sont parfois au-delà des possibles raisonnables ; les objectifs souhaitables peuvent être divers et contradictoires ; de plus en plus objectivante, la médecine doit cependant relever le défi de la promotion de l’unification de la personne ; bien que ponctuelles et singulières, les décisions ont souvent un impact collectif évident. L’une des tâches du groupe de travail éthique est de chercher à situer la prise de décision singulière qui fait l’objet de l’analyse dans cette perspective théorique plus générale. Ainsi donne-t-on à la décision elle-même à la fois tout son poids, mais aussi sa juste place, désignant parfois des efforts de clarification à entreprendre encore en amont des prochaines prises de décision. Il est alors possible de poser un discernement serein sur le rapport des acteurs à l’échec ou la culpabilité.

Promouvoir la créativité éthique

32L’objectif que la méthode poursuivra est aussi celui de la promotion de la créativité éthique par laquelle on pourra assumer l’excès sans en obscurcir la portée. Il s’agit donc d’identifier les possibles de la créativité ainsi que les points d’appui qu’on peut lui fournir. Cette identification peut être faite selon les trois pôles décrits plus haut – corps, souffrance, santé – guidant ainsi l’étude de l’orientation concrète de l’action. De ce point de vue, on sera attentif au fait que, même si une situation dans laquelle une personne précise doit faire un choix est toujours particulière, cela s’inscrit dans l’héritage de traditions morales constituées. On doit pouvoir rendre compte des orientations données à la créativité au regard de ces traditions : c’est en effet à leur lumière – assumée dans un acte de réception critique – que chacun des pôles est posé dans un horizon anthropologique.

Les étapes de la méthode

33Une démarche d’analyse des enjeux éthiques des situations est donc toujours plus ou moins redevable de la tradition de pensée qui a souligné, de manière particulière pour chacune, le rôle de la délibération dans le champ de la prise de décision. C’est l’une des premières tâches de l’“éthicien” que de pouvoir – au moins à titre de recul d’évaluation critique – mesurer les limites éventuelles de ses références propres. La discussion dans le groupe de travail doit être perçue par lui comme une occasion d’expliciter ces points d’appui, plutôt que de les défendre plus ou moins implicitement, avec le risque de toute “défense stratégique”. Il convient donc de rappeler que la “grille d’analyse” qui suit, composée de cinq étapes, a comme seule ambition de procurer un canevas pour l’étude d’une situation. Il ne s’agit pas d’en faire un instrument par trop formel qui risquerait de paralyser la richesse des échanges ou d’orienter la confrontation des argumentations. Mais, en même temps, le fait de s’astreindre au moins à parcourir chacune des étapes apporte précisément une exigence de rigueur là où l’on pourrait être tenté de se laisser envahir soit par l’émotion subjective, soit par la défense de convictions se refusant à l’argumentation critique.

34La première étape de cette démarche consiste à donner tout son poids à la situation analysée. De ce point de vue, s’inaugure une démarche éthique narrative : dans une approche rétrospective, on expose les éléments déterminants qui ont influencé une situation de soins tout en s’efforçant de mesure la part d’interprétation à l’œuvre. C’est au cours d’un tel récit (fait par l’un des acteurs directement concerné par la situation étudiée et, en général, sous le regard critique d’autres participants à cette même situation – en soulignant l’intérêt du récit écrit pour la précision et l’objectivité) que l’on peut retenir les éléments les plus déterminants de la situation, noter les réactions personnelles, souligner au passage les questions auxquelles on a voulu répondre. L’objectif de ce temps du récit est de parvenir à identifier quel est l’objet précis de la décision à prendre, quelles sont les positions tenues par les sujets de l’action et ce qui, du point de vue de l’éthique, fait le plus problème. Le fait de ne pas considérer a priori qu’une telle identification est facile conduit à donner une place importante à l’interprétation des enjeux éthiques par un groupe de discussion et, de ce fait, à davantage souligner la nécessité de mettre en œuvre, face à des situations nouvelles, une créativité éthique. Dans toute situation, patiemment explicitée, on peut chercher à discerner les espaces ouverts à l’engagement et à la conjugaison des libertés.

35Au cours de cette première étape d’identification de la problématique, on sera attentif à plusieurs points : les personnes enjeu et leurs rapports intersubjecifs autant que hiérarchiques ou professionnels ; les éléments importants de l’histoire du patient et de sa constellation relationnelle familiale et extra-familiale ; les décisions d’ordre médical (ou, parfois, institutionnel) antécédentes qui paraissent déterminantes pour la situation présente.

36La seconde étape de l’analyse s’attachera à identifier la structure de la responsabilité engagée dans la situation. Il s’agit donc, d’abord, de préciser le sujet de la responsabilité : personne, instances... On précisera ensuite son objet à partir des trois catégories présentées plus haut : la relation de soin et la confrontation à la souffrance des sujets ; les orientations donnée à l’action (de maîtrise) sur le corps, ses enjeux et ses limites, son lien avec le respect de la personne ; le projet de santé, individuel ou collectif, sous tendant l’action et ses éventuelles pressions en termes de normes, quelles qu’elles soient. Cette analyse permet de formuler le plus précisément possible quel est le problème devant lequel on se trouve. Cette formulation peut se faire à partir des trois pôles de l’excès qui ont été présentés.

37Sur cette base, dans une troisième étape, on cherche à définir quelques scénarios possibles pour affronter ce problème. Il s’agit alors, pour chaque scénario, de préciser les orientations de l’action que l’on déciderait, les moyens que l’on prendrait, les conséquences bénéfiques et non que l’on pourrait envisager, la logique de l’action qui pourrait être engagée, les points à partir desquels on ferait l’évaluation. On cherchera à dire pour chaque scénario quelles sont les raisons éthiques qui feraient pencher en sa faveur pour l’immédiat et de manière prospective. On constate ici que ce travail d’une première argumentation de la raison renverra à une dynamique qui tiendra ensemble plusieurs principes dans la double promotion des sujets dans leur capacité éthique et d’un groupe humain dans sa capacité à soutenir l’advenir des sujets eux-mêmes.

38La quatrième étape est celle de l’argumentation et elle est double.

39Il faut, premièrement, argumenter face à chacun des scénarios proposés et ce à plusieurs niveaux. On considère en premier lieu les aspects médicaux, techniques et scientifiques qui sont en jeu ; puis les critères déontologiques auxquels le scénario permet de correspondre ou, au contraire, qu’il transgresse ; enfin, les règles juridiques dans lesquelles s’inscrit ce scénario, de manière concordante ou discordante. C’est ensuite qu’il est possible d’envisager la structure à proprement parler éthique de l’orientation proposée : quels sont les paramètres les plus déterminants que l’on retient ; quelle théorie éthique met-on en œuvre ; quel est l’articulation rendue possible par cette orientation entre les niveaux singulier, particulier et universel de l’exigence éthique (en particulier, à partir éventuellement de l’identification d’un conflit, comment s’articulent les normes et les principes éthiques dans ce cas de figure) ? En troisième lieu, on précisera les enjeux de la responsabilité éthique engagée par cette orientation, du point de vue personnel, relationnel et politique.

40Un second niveau d’argumentation est alors possible : il consistera à argumenter la préférence qui serait donnée à l’un des scénarios. Ce moment est important non seulement pour se donner les moyens de proposer formellement une orientation concrète, mais encore pour affiner les points d’appui de l’argumentation éthique générale du groupe. C’est en effet souvent dans ce travail de comparaison critique que s’affirmeront des priorités jusque-là restées implicites.

41La cinquième étape est celle de la prospective.

42C’est, d’abord, un travail de préparation de l’évaluation de l’action : quelles en seront les conséquences humaines et sociales ; quelle logique décisionnelle engage-t-elle ; y a-t-il lieu de prévoir les successions éventuelles de décisions conséquentes ?

43C’est, ensuite, la formulation de cette prospective en termes techniques et médicaux, mais aussi en termes d’autonomie, de justice et de solidarité. Pour porter jusqu’au bout ce souci prospectif, il est intéressant d’envisager les mutations que tel ou tel choix peut induire concernant le rapport au corps, à la souffrance et à la vision normative de la santé. C’est bien ainsi que, progressivement, l’initiative du débat éthique peut se trouver – au moins en partie – située au cœur du travail de réflexion critique de la normativité biomédicale sur elle-même.

L’exigence critique de l’éthique clinique

L’“inquiétude” de la méthode

44La pratique d’une telle méthode nous conduit à poser un certain nombre de questions soulignant les “limites” éventuelles de la méthode. Ces questions, sans doute, auraient aussi leur pertinence dans d’autres manières d’aborder les enjeux éthiques d’une décision clinique. Elles manifesteront que l’éthique de la prudence en situation ne se laisse pas réduire à une simple méthode de résolution de problèmes. Bien au contraire, elle met en évidence l’une des caractéristiques fondamentale de la réflexion éthique : l’inquiétude de la perplexité.

L’incertitude constitutive

45On soulignera tout d’abord la place de l’incertitude dans la prise de décision clinique et la fonction structurante de cette incertitude dans la rencontre réaliste de la dimension scientifique et technique de la médecine. L’incertitude nous semble en effet être un trait marquant de l’expérience de la décision clinique. Elle relève souvent de l’ordre scientifique et technique puisque l’on peut constater que l’accroissement de la performance de l’action s’accompagne souvent d’espaces plus larges d’incertitude. L’une des illustrations de ce fait serait la difficulté fréquemment constatée de mettre en œuvre les arbres décisionnels statistiquement argumentés dans la prise de décision toujours singulière. L’incertitude marque aussi les conséquences de l’action, du point de vue médical, humain et contextuel (quelles sont les conditions que l’on bâtit pour la prise de décision des personnes ?). Le point culminant de cette incertitude est peut-être celui où l’on s’interroge sur le bien qu’il convient de poursuivre et promouvoir et le malheur que l’on pense devoir éviter. Enfin, on peut rester incertain concernant l’articulation entre le bien des personnes et le bien commun (entre le particulier et l’universel) : est-il préférable de développer, pour tous, des soins de qualité ou de privilégier, pour certains, des techniques de soins lourdes et coûteuses ?

46Cette énumération insécurisante des lieux d’incertitude dans une action qui vise pourtant l’efficacité opératoire met en évidence l’interrogation indispensable sur le statut même de la connaissance et du caractère objectif opératoire de la médecine : comment tenir ensemble efficacité et perplexité ? Cette interrogation met en évidence la priorité logique d’une approche philosophique, anthropologique, épistémologique et politique, des situations contemporaines de la biomédecine, par rapport à un seul souci pragmatique de détermination éthique pratique. L’incertitude devient ainsi à la fois l’occasion du surgissement de l’interrogation éthique et le point d’appui pour une philosophie de la médecine dans la socialité humaine qui expliciterait comment l’action médicale peut contribuer à promouvoir l’humanisation des liens sociaux. Le court-circuit pragmatique ferait courir le risque de l’oubli de cet enracinement fondamental pour une action porteuse de sens.

Fonction de la réflexion éthique

47Si cette hypothèse du caractère fondamental de l’incertitude est valide, on est alors contraint d’interroger la fonction d’un travail d’éthique clinique accompagnant le décision. En effet, parmi d’autres fonctions, le récit de situation joue un rôle communicationnel. A ce titre, il révèle les jeux d’influence et de pouvoir et oblige à poser la question de l’éthos collectif d’une équipe déterminant plus ou moins la décision ponctuelle finalement adoptée. Le récit situe la prise de décision comme pôle d’émergence de la question du sens pour la vie de cette équipe et pour ses orientations futures. Il convient donc d’imaginer les modalités de gestion et d’accompagnement de ce travail.

48Ceci est d’autant plus important que le travail d’analyse critique de l’argumentation va mettre au jour des consensus, certes, mais aussi des dissensus, parfois graves du point de vue théorique mais non sans conséquences dans la pratique. Il semble en particulier indispensable de réfléchir à la distance qui peut s’établir entre le consensus de fond d’un groupe et les consensus ponctuels décisionnels. Or, pour une part en tout cas, la manière collective d’être et d’agir d’un groupe, son ethos, se construit bel et bien à travers la réalisation des consensus pratiques ponctuels. C’est à cause de la complexité des enjeux de l’analyse d’une décision que l’on doit s’interroger sur la façon dont le recours à l’analyse éthique laisse, ou non, tout un chacun libre de poser question à la pratique, fut-elle parmi les plus spontanément admise, au moins en apparence, par l’équipe. C’est demander, en fait, si l’intervention de la réflexion éthique joue un rôle de consolidation des pratiques, quoiqu’il en soit de la réflexion éthique à leurs propos, ou si elle est davantage pensée, attendue et réalisée comme libre interpellation critique à la médecine et ouverture d’un débat philosophique.

Critique des argumentations

49Pour objectiver le “champ éthique” implicite qu’il s’agit d’identifier et, le cas échéant, d’interroger, il est indispensable de poser un regard critique sur le poids que l’on accorde, dans l’exercice fictif d’étude de scénarios, aux diverses argumentations. On peut retenir plusieurs questions portant sur les arguments les plus immédiatement disponibles dans le débat courant en éthique clinique :

50A propos du caractère souvent vécu comme inéluctable de l’action médicale, deux distinctions paraissent indispensables : s’agit-il d’une activité clinique ou de recherche ; de quelle manière peut-on faire jouer l’argument de la proportionnalité ?

51Comment peut-on identifier les limites de la prise de décision autonome tant des patients (quelles sont, par exemple, les limites de la notion de consentement ?) que des soignants (comment faire place à la souffrance des soignants ?) ?

52Quel est le rapport entre l’effort médical entrepris et la morbidité qu’il peut parfois engendrer ; comment parle-t-on de “risque” et à qui est-il rapporté ? Le fait de se sentir responsable de la prise de risques justifie-t-il la prétention de prendre l’initiative d’une maîtrise globale de la situation (on pense par exemple aux euthanasies médicalisées) ?

53Même en se tenant hors du champ de l’économie de la santé (dans l’évaluation de laquelle cette notion joue un rôle important), est-il possible d’éviter d’avoir recours à la notion de qualité de vie ? Si non, quel est l’horizon de sens qu’on peut lui assigner ?

54Est-il possible de préciser le poids de la décision, singulière, sur la construction progressive d’une représentation de la fonction médicale et de la fonction de soin ?

55Ce questionnement peut être facilité par la valorisation de trois contraintes que l’on doit exiger pour toute décision : celle de la rigueur scientifique (pour, par exemple, se situer clairement dans le champ de la recherche lorsque c’est le cas) ; celle du consensus déontologique qui valorise en général le souci premier du soin des personnes ; celle enfin des limites juridiques que la seule innovation médicale ou la décision ponctuelle ne suffisent pas à invalider. Mais, cela fait, on retiendra que, derrière ces arguments immédiats, il s’agit bien d’une assignation faite aux hommes, par le déploiement de leurs propres capacités, à engager la suite de leur histoire commune sur la base de l’élucidation du “vivre humain” auquel ils aspirent.

De l’éthique pragmatique au questionnement philosophique

56Se posent en effet, au cours de ce travail d’éthique clinique, des questions d’ordre davantage philosophique qui mettent en évidence que la décision porte en elle-même une certaine représentation du sens de l’humain. Il est possible d’évoquer les tensions autour desquelles bien souvent se structurera la réflexion éthique en médecine, tensions révélées par une certaine incertitude dans les appuis conceptuels :

  • On parle d’autonomie, confrontant le patient au soignant, le patient à sa famille. Mais on découvre que le service du bien pour l’homme met parfois cette autonomie en situation difficile ou conflictuelle.
  • On évoque la fragilité, renvoyant à la fois à l’incertitude dans laquelle on prend ou non le risque de promouvoir une existence et d’en prendre soin et, en un second sens, à cette existence et à la responsabilité que l’on s’engage à assumer à son égard si on la promeut. Ce faisant, la mise en œuvre d’une certaine maîtrise d’efficacité se voit elle-même fragilisée au plus fondamental de son ambition.
  • On souligne l’irrécusable respect de l’homme dans la souffrance, puisque le contexte de la médecine est celui d’une confrontation à la réalité de la souffrance pour la diminuer, alors même qu’elle est incertaine de ne pas en construire une plus grave. Lorsque c’est le cas, la médecine peut être tentée de produire une représentation de l’objet de son action évacuant cette dimension du tragique de la vie humaine.
  • On s’affronte aux contraintes du temps, comme le signale la relative urgence ponctuelle dans laquelle on se trouve lorsque l’on doit prendre une orientation de diagnostic alors même que l’argumentation éthique demande du temps, en même temps que le temps de l’histoire que chacune de ces décisions va ouvrir.
  • Considérant la place de l’inventivité biomédicale dans l’histoire, on met en évidence que la question première des choix de la médecine anténatale est celle de la possibilité ouverte à l’histoire des personnes concernées. Ce qui constitue bien l’objet majeur de la perplexité est que, à propos de la promotion de la position des sujets dans leur histoire, c’est de la possibilité même de voir toujours surgir des sujets moraux dans l’histoire qu’il est question.

57Face à ces interrogations “métaphysiques”, il convient de souligner que de nombreuses interrogations restent vives, dont on ne retiendra que quelques-unes :

58Un premier point est à noter qui concerne le poids de la sollicitation de l’autonomie morale des personnes concernées, tant soignants que patients. Les circonstances de perplexité, la gravité des situations et leur caractère nouveau voire inimaginable, l’incertitude des risques pris et des histoires ouvertes sont autant de facteurs qui rendent difficile l’exercice de l’autonomie morale. Mais en même temps, on constate que le développement des capacités des personnes à argumenter leur choix et à l’assumer est proportionnel au temps donné à l’accompagnement.

59Bien souvent, la question abordée sera celle de la transgression d’un interdit, comme par exemple celui de l’interruption ou de la non promotion de la vie (au moins évoqué, même si le choix n’est finalement pas pris en ce sens). La question importante est de se donner les moyens pour éviter de “banaliser” la transgression en même temps d’ailleurs que de formuler progressivement les exigences que l’on veut se donner en terme de limites imposées à l’action.

60L’une des difficultés provient du peu de prise d’une équipe de soin, et a fortiori des parents ou, plus généralement, de la famille, sur le contexte général, sociologique et culturel. De bien des points de vue, les questions abordées ont une portée d’ordre politique et les médiations qui permettraient d’ouvrir des pratiques singulières à cette dimension sont bien faiblement existantes.

61Soulignons la question du rapport au bien dans la médecine contemporaine : non seulement on est souvent assez incertain sur le bien qu’il convient de poursuivre, mais encore on peut prendre la mesure des effets éventuellement néfastes pour certains des acteurs concernés par la décision de la réalisation de telle ou telle poursuite du bien. On se trouve ici devant une question qui n’est plus seulement de l’ordre de l’éthique clinique mais renvoie davantage à la métaphysique.

62En fait, ce sont ces questions philosophiques, épistémologiques et anthropologiques davantage, peut-être, que la décision à prendre qui, au moins implicitement, habitent le débat en éthique clinique. On pourrait en quelque sorte dire qu’elles structurent ce débat en le faisant d’emblée s’ouvrir au-delà de la seule clinique qui en a été l’occasion. C’est pourquoi l’éthique clinique met en question la prétention de “toute-maîtrise” scientifique et technique dans le cadre de la médicalisation de l’existence. Il est cependant important, au vu des incertitudes qui viennent d’être soulignées, de retenir que l’éthique clinique elle-même doit également apprendre à se garder de la prétention de vouloir, à son tour, “maîtriser le bien faire”. Ceci est l’affaire de tous, même s’il se trouve qu’aujourd’hui, de bien des manières, c’est à la clinique médicale que revient l’initiative d’appeler l’homme à ne pas se dérober à sa capacité éthique au sein d’une pratique pour laquelle il a été socialement mandaté.

L’éthique clinique, révélateur de la fonction médicale ?

63Au terme de ces réflexions, il s’agit maintenant d’identifier quelques-unes des perspectives à partir desquelles on peut proposer de considérer que les questions d’éthique clinique renvoient à des mutations de la fonction de la médecine.

  • 4 Cf. STENGERS, I., Le médecin et le charlatan, Les empêcheurs de penser en rond, Synthélabo, Paris, (...)

64Il est classique de dire que la réflexion philosophique en médecine a la tâche de mettre au jour de manière intelligible la normativité de l’action en cause. Les praticiens de la médecine et, plus largement, des soins sont des hommes et des femmes d’action pour qui il importe, dans une situation aussi complexe soit-elle, de “faire” quelque chose. Cette position est animée par l’aspiration à prendre, face au processus pathologique, des initiatives efficaces, au service du bien des patients. En fait, l’une des questions posées est celle de la revendication de scientificité de la médecine, souvent argumentée sur la base d’une étude de son efficacité plus que sur l’évaluation de la rigueur de la rationalité déployée : même si la médecine est souvent efficace, elle ne sait pas toujours pourquoi4. Ceci ne veut certes pas dire que la rationalité médicale ne relèverait pas de la catégorie scientifique du savoir (et, particulièrement, du savoir expérimental). Mais l’écoute de discussions médicales du point de vue de l’éthique montre fréquemment que la force d’une argumentation peut être appuyée par la preuve de l’efficacité d’une orientation proposée avant de l’être sur sa scientificité. L’une des fonctions de l’éthique clinique pourrait, de ce point de vue, consister à indiquer la nécessaire approche de la rigueur scientifique, de sorte que la normativité en acte en médecine ne soit pas trop exclusivement marquée par l’administration de la preuve d’efficacité. Ceci est justifié à la fois pour des raisons épistémologiques et aussi parce qu’on risquerait, sinon, d’imposer à des patients des examens ou des traitements pénibles et de peu de fiabilité.

65Cet effort d’élucidation de la normativité implicite de l’action médicale est d’autant plus important que, par elle-même déjà, la médecine est marquée par des orientations normatives dont elle n’a pas seule l’initiative (l’administration, les logiques institutionnelles, le complexe techno-industriel ont un rôle non négligeable). On peut par exemple noter que, désormais, en médecine on ne se contente plus seulement de décisions prises pour rétablir la santé ou la promouvoir mais encore de décisions dont l’objet propre est d’indiquer ce qu’est la santé. On décide de la santé, autant sinon plus que pour la santé.

66Cette remarque en implique deux autres. D’une part, l’action médicale est aujourd’hui confrontée à la réalité vivante de l’homme déjà en partie artificalisée par des actions médicales antérieures. L’action porte donc en partie sur elle-même, plus peut-être que sur la réalité naturelle (spontanée) des choses. D’autre part, l’approche clinique est en voie de profonde mutation dès lors que, pour définir ce que serait la santé, on a volontiers recours à des médiations et instruments qui contribuent à construire certaines représentations de la maladie (par exemple par la virtualisation numérisée du corps ou l’objectivation statistique d’une réalité pathologique et, partant, des risques affrontés).

67C’est ce qui nous conduit à considérer que la clinique médicale contribue à structurer le rapport de l’homme à la souffrance et à la maladie. Trois aspects sont importants pour définir ce concept. La virtualisation des représentations (échographie, statistiques, prédictibilité...) fait de l’action médicale un lieu symbolique d’émergence de représentations individuelles mais aussi collectives de la maladie et de la santé. Or, l’objet de la médecine étant le corps humain (ou la personne humaine en son corps), ce dernier peut facilement être lui-même objectivé. Ici, il faudrait apprendre à résister à ce processus pour promouvoir celui de la subjectivation des sujets. C’est d’ailleurs bien ce qui est en question lorsque l’on ouvre un espace de parole libre à propos de la pratique clinique où l’un des enjeux affrontés par l’autonomie est de savoir s’affirmer en complément de ce lieu de parole échangée où l’autonomie elle-même est constituée. La clinique médicale conjugue sans cesse ces deux processus d’objectivation et de subjectivation. A ce titre, l’espace de parole est, en soi, formateur.

  • 5 Voir, par exemple, MAY, W.F., The Physician Covenant : Images of the Healer in Medical Ethics, The (...)
  • 6 Cf. CADORE, B., L’expérience bioéthique de la responsabilité, Coll. “Catalyses”, Artel/Fides, Louv (...)

68Il est dès lors possible d’identifier un nouveau modèle de la médecine qu’on pourrait, après de nombreux auteurs5, qualifié d’“alliance de soin”. Le fait de promouvoir l’échange de la parole, et l’explicitation de l’expérience de l’excès6, conduit à poser l’autonomie des sujets comme émergeant au sein de ce processus concret d’appartenance à une condition (humaine) et à un corps professionnel. Lorsque l’on s’interroge sur la fonction de la médecine aujourd’hui, il nous semble essentiel de poser la question du type de lien établi entre l’interrogation concrète à propos d’une situation et la réflexion en amont sur les enjeux, en particulier celui de la solidarité (socialité) fondatrice de l’humanité. Mais, de plus, on peut dire que l’éthique clinique est implicitement rattachée à la pratique soignante elle-même dans ses incertitudes. L’enjeu de l’éthique clinique serait ici double : faire connaître les difficultés rencontrées et porter dans le débat public les questions difficiles de la pratique pour aider à inscrire solidement la trace de la solidarité des générations et pour porter le problème de la solidarité dans les instances de débat public.

69On peut reprocher à cette position d’être, encore un fois, par trop centrée sur la médecine elle-même qui, de ce fait, se trouve voir encore élargi son champ de compétence. C’est reprendre ici l’une des remarques faites par Michel Foucault lorsqu’il cherche à identifier les grandes lignes de développement de la médecine. Ce reproche serait recevable surtout dans un contexte où l’on ne considérerait pas comme essentielle pour la médecine une autoréflexion pratique et critique à l’égard des normativités implicites de divers ordres déterminant le champ social précis dans lequel la médecine s’exerce. On peut alors proposer de considérer que l’évaluation de la qualité d’un groupe d’éthique clinique se fait à la mesure du questionnement qu’il renvoie au débat démocratique. Voici alors un nouveau lieu de médiation à inventer : celui du passage de la singularité des décisions cliniques au débat public dans lequel les citoyens se voient reconnaître le droit de dire leur conception de la santé, de la maladie, des progrès de la médecine de sorte que, alliés des soignants, ils aident ces derniers à se fixer des objectifs de connaissance et de soin.

Notes

1 On peut se reporter à DOUCET, H., Au pays de la bioéthique, Coll. “Le champ éthique”, Labor et Fides, Genève, 1996 ; une présentation de différentes méthodes est faite par GRACIA, D., Procedimientos de decision en etica clinica, Eudema Universidad, Madrid, 1991.

2 Il conviendrait ici de se référer aux réflexions de Paul Ricœur sur l’identité narrative, individuelle et collective, ou à celles de J.M. Ferry sur les puissances de l’expérience.

3 L’habitus désigne une attitude qui, résultat d’un discernement moral ou de l’assimilation d’une éducation, se déploie de manière spontanée chez un sujet.

4 Cf. STENGERS, I., Le médecin et le charlatan, Les empêcheurs de penser en rond, Synthélabo, Paris, 1995.

5 Voir, par exemple, MAY, W.F., The Physician Covenant : Images of the Healer in Medical Ethics, The Wetsminster Press, Philadelphia, 1983.

6 Cf. CADORE, B., L’expérience bioéthique de la responsabilité, Coll. “Catalyses”, Artel/Fides, Louvain-la-Neuve/Montréal, 1994 ; ID., “Interrogations et tâches du théologien face au renouveau de l’intérêt pour l’éthique”, Revue d’éthique et de théologie morale, 1996, no 196 (mars), p. 89-108.

© Presses universitaires du Septentrion, 2003

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