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OpenEdition Books

Pour une bioéthique clinique

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Pierre Boitte
, 
Bruno Cadoré
, 
Dominique Jacquemin
, 
et al.

Introduction

Texte intégral

1Promouvoir la réflexion éthique au cœur de la médecine comme institution centrale de la société contemporaine, afin de rendre à l’institution médicale sa créativité et sa fonction de médiation culturelle : tel est le projet qui anime ces pages. Un tel projet vise à s’engager lucidement en faveur de la capacité de questionnement de la réflexion éthique, capacité elle-même nécessaire pour redonner une place, dans notre société, au sujet critique et à son action responsable.

Déroulement du propos

2Les deux premiers chapitres déploient notre proposition principale à propos de la bioéthique, que les chapitres suivants articuleront progressivement, à savoir le souci de la pertinence à la fois pratique et théorique d’une démarche bioéthique. Pertinence pratique qui passe par la mise en œuvre d’un espace où l’acteur du soin, riche de son expérience, devienne un sujet, capable de critique envers la pratique soignante contemporaine. Pertinence théorique, dimension réflexive de cet espace, critique de la médecine, de la rationalité objectivante de la technoscience biomédicale, en vue de l’établissement d’une médecine qui s’avérerait plus que maintenant au service de la construction de sa signification sociale.

3Dans le premier chapitre, l’ambition de notre propos est d’élargir le champ habituel de la réflexion bioéthique par l’inscription de la réflexion critique au cœur même du déploiement de la pratique médicale. Cette inscription se heurte à certaines difficultés dues aux ambiguïtés de la démarche bioéthique qu’il convient dès lors d’analyser pour dégager les conditions d’une pensée critique à propos de la médecine et proposer un engagement dans la recherche bioéthique comme devoir social.

4Le deuxième chapitre s’attache à la crise de cohérence à laquelle fait face la pratique biomédicale rationnelle. Cette crise s’avère source de malentendus entre les finalités visées par la médecine et ses institutions et celles mobilisant les patients comme, d’une certaine manière, les soignants. Cette « crise de la cohérence » semble à l’origine du surgissement des interrogations éthiques à propos de l’action en biomédecine. Un effort d’élucidation des logiques de l’action biomédicale à l’origine d’une fragilisation de la cohérence visée montre que cette dernière s’exprime souvent en fonction de confrontation à la souffrance, alors même que, pour rendre compte de la complexité des logiques de la biomédecine, il faut évoquer le caractère incertain des rapports de la biomédecine à la souffrance. Les mutations actuelles de la pratique biomédicale peuvent tout à la fois constituer d’éventuels dangers pour une authentique prise en compte de la souffrance de l’homme, mais aussi des chances possibles pour la réalisation adaptée de cette tâche. Il s’agit alors de s’attacher à identifier comment les mutations de la médecine dessinent un « espace de possibilités » dans lequel des choix sont à argumenter et mettre en œuvre pour ordonner au mieux la médecine à cette sollicitude à l’égard des sujets souffrants. Ce qui conduit à affirmer qu’une démarche de réflexion éthique en médecine doit être un moyen pour élucider les conditions de possibilité de prise en compte des tensions qui structurent cet espace de possibilités, tout à la fois source de risques et d’ouvertures. Du coup, l’« appel à l’éthique » aujourd’hui tant invoqué en biomédecine nous semble pertinent s’il se confronte réellement à cet « espace de possibilité ». C’est là, en effet, qu’une certaine « crise de cohérence » peut être considérée comme un « kaïros » pour que soigner l’humain, en s’appuyant sur les incertitudes des logiques de la biomédecine, contribue à consolider le sens du monde de l’humain. Dans cet horizon, la pratique de la médecine est en position de médiation et c’est à partir de l’élucidation de cette tâche de médiation que l’on pourra tenter d’expliciter la portée, pour le sens de l’humain, de la fonction de la médecine contemporaine.

5A l’issue des deux premiers chapitres, il est possible d’affirmer que la bioéthique – telle que nous la concevons – à la fois témoigne d’une crise de la médecine et propose une réflexion sur les conditions de possibilité nécessaires au dépassement de cette crise, en vue d’une possible réinvention du sens de la médecine contemporaine. Le passage souhaité de la crise de la rationalité médicale au « kairos » d’une fonction socialement signifiante de la médecine est envisagé par le recours à la réflexion éthique, supposée capable à tout le moins de faire prendre conscience aux acteurs des enjeux de leur propre expérience. La confiance accordée d’emblée à la sensibilité éthique des soignants pour affronter les ambivalences et le malaise de l’institution médicale s’avère néanmoins une démarche à étayer quelque peu, si ce n’est à justifier, du fait, d’abord, de l’ambition critique de notre propos, et du fait, ensuite, de l’ébranlement de cette dimension de l’existence humaine (l’éthique) dans le monde contemporain, ébranlement qui renvoie à une crise plus globale que celle repérée au sein de la médecine.

6Le troisième chapitre, à la charnière de l’ouvrage, entend dès lors montrer que l’ambivalence repérable dans l’évolution actuelle de la médecine vaut pour l’ensemble de la société et évaluer le cadre global (social et culturel) à partir duquel sera jaugée la pertinence du recours à l’éthique pour entamer le chemin vers un tel dépassement. Ce cadre concerne à la fois la crise sociale, l’impuissance de l’action collective et la mutation des rapports à la norme.

7Il s’agit alors, dans un quatrième chapitre, d’évaluer, dans le cadre d’un tel contexte culturel, les chances réelles de l’éthique de s’insérer au sein de la pratique médicale pour contribuer à faire de la crise actuelle à la fois un moment propice d’interrogation de la médecine quant à ses finalités, ses significations, et un espace d’ouverture vers d’autres possibles – plus conscients de la fïnitude humaine – en matière de représentations de la santé, de la maladie, de la souffrance et de la mort.

8Remplir ce programme demande au préalable de préciser ce qu’il en est de l’éthique, plus exactement ce qu’il en est de la dimension éthique de l’existence, dont nous verrons qu’elle est problématique de manière constitutive. Ce « détour » pourra sembler ardu, mais il en va de la crédibilité de notre démarche. En effet, l’instabilité normative constitutive de notre époque (repérée au préalable) impose le passage par l’exposé d’une conception aussi rigoureuse que possible de l’éthique, afin que la réflexion gagne en pertinence, en liberté, en imagination. Il s’agira ensuite d’apprécier la déstabilisation éventuelle de cette dimension éthique dans le cadre de notre univers technologique, et d’en évaluer les effets sur l’individu contemporain, porteur de cette dimension éthique. Nous verrons alors l’importance de prendre malgré tout au sérieux l’éthique et le sujet de l’éthique, de résolument faire confiance à l’expérience éthique, située, singulière, comme expérience d’une singularité subjective.

9Après cette compréhension de ce que peut recouvrir une « expérience éthique », le cinquième chapitre propose une modalité de sa mise en œuvre au cœur de certaines pratiques médicales contemporaines. C’est en effet à partir d’une pratique professionnelle où il est souvent question de devoir décider au mieux que l’expérience éthique des soignants se trouve sollicitée. Ce qui pourrait paraître une évidence, la réflexion éthique surgit de la pratique pour la nourrir en retour, n’est pas forcément perçu comme telle par les professionnels de santé. Pour étayer le rôle possible d’une réflexion éthique en milieu soignant, ce chapitre présente une démarche possible mise en œuvre depuis plusieurs années par l’équipe du Centre d’éthique médicale de l’Université catholique de Lille : l’accompagnement de la réflexion d’équipes soignantes dans le cadre d’une méthodologie d’éthique clinique. Cette approche est conçue comme une méthode d’analyse critique au cœur de la médecine contemporaine, toujours en tension entre un souci d’efficacité, au risque de l’objectivation, et le respect des personnes en situation de souffrance pour lesquelles il est question de décider « au mieux ».

10Le sixième chapitre considère davantage les acteurs de cette méthodologie d’éthique clinique que sont les soignants. Comment, à travers l’expérience du soin et les processus de décisions qui y sont inhérents, les soignants sont-ils sollicités dans leur capacité éthique et la mettent-ils à l’œuvre ? En d’autres mots, comment l’expérience du soin et l’expérience réflexive qui lui est conjointe, mettent-elles au jour la créativité éthique des soignants ?

11Une pratique d’éthique clinique telle qu’elle se déploie en fonction de la méthode ainsi explicitée ne peut faire l’impasse sur la dimension institutionnelle de la pratique des soins, question à laquelle est consacrée le septième chapitre. Dans le fil de notre réflexion, un « détour » par la notion d’institution semble indispensable pour acquérir une-lucidité suffisante à propos du caractère crucial de la dimension institutionnelle de toute expérience humaine. Ce détour permet de mieux comprendre, ensuite, comment l’institution (de soins notamment) articule de manière spécifique cette expérience individuelle avec sa substance propre, pour à la fois légitimer son existence comme institution et « fonctionner normalement ». Cela sans méconnaître les risques que constitue l’institution pour l’individu, risques qu’illustrent l’expérience de la souffrance des soignants, bien souvent au départ d’une réflexion d’éthique clinique, qui doit alors se demander comment elle peut en tenir compte et contribuer, à son niveau, à fournir les éléments créatifs nécessaires à la volonté transformatrice de l’instituant dans l’institution, à accueillir le sens qui circule en elle et donner du sens à ce qu’elle fait.

12L’ouvrage, entamé sur les enjeux d’une réflexion bioéthique, se termine, dans un huitième et dernier chapitre, sur la dimension intrinsèquement politique de ce questionnement. L’objet même de ce questionnement lui donne un caractère politique puisqu’il s’agit de réfléchir à la construction du rapport de l’homme moderne à la santé à partir du double point de vue de la sollicitude pour le souffrant, et de la cohérence d’une structuration sociale qui honore l’exigence de mutualité portée par la socialité humaine. Il s’agit, de définir le rôle dans les sociétés modernes d’un questionnement bioéthique qui serait de nature à assumer, au cœur même des pratiques de soin, la dimension politique de ces dernières. En insistant sur la pratique de l’éthique clinique, nous voulons montrer que celle-ci tente de se confronter au défi politique que représente l’ambition de mettre les progrès de la connaissance contemporaine au service de la promotion de la santé des individus et des populations telle que la définit le projet rationnel de la médecine objective. Il s’agit donc de considérer les conditions auxquelles le service et la promotion de la santé sont aujourd’hui un lieu de révélation et de déploiement du politique.

 

13La réflexion éthique en matière de médecine et de santé, la bioéthique – tout au moins la conception que nous en avons – propose à la société des objets de réflexion, élaborés à partir de l’expérience, travaillés de l’intérieur par les questions du sens, de la qualité de l’action et de la finalité. L’enjeu d’une telle démarche consiste, en s’appuyant sur la question des significations et des finalités, à obtenir un certain déplacement d’attitude, un autre regard, une autre façon d’aborder les choses, pour que, de l’intérieur des situations, parfois fermées de toutes parts, se dégage une issue inédite, pour que naissent des lignes d’action, modestes, provisoires, qui nous permettent d’échapper à l’impuissance et de continuer le combat de la vie, « résistance à l’irrésistible » (Françoise Proust, De la résistance, Cerf, 1997, p. 138). Peut-être une telle démarche contribue-t-elle à produire de nouvelles manières d’être sujet. Peut-être contribue-t-elle aussi à maintenir vive une intelligence critique à l’égard de notre époque. Si oui, cette démarche participe à l’instauration de l’éthique, en rejoignant le plaisir des individus de faire vivre cette intelligence, par-delà les difficultés de la vie quotidienne. Telle est l’espérance qui soutient notre engagement à consolider le sens du monde de l’humain.

© Presses universitaires du Septentrion, 2003

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