1L’hôpital tient, de longue date, une place considérable dans l’imaginaire humain de la santé. Cet ultime refuge de toutes les misères a été, pendant longtemps, perçu comme un lieu d’épouvante. On venait mourir à l’hospice1, confondu avec l’hôpital, quand on avait été abandonné de tous et quand on ne pouvait espérer bénéficier des solidarités naturelles, celles de la famille ou, accessoirement, celles de sa communauté.

2Pour autant, cette image assez négative de l’hôpital semble s’infléchir dès la fin du XIX^e siècle à Paris : les hôpitaux sont de plus en plus fréquentés sans qu’on puisse établir un lien avéré avec une situation économique plus catastrophique de la population parisienne. Est-ce à dire qu’on assisterait à un retournement complet de la tendance et que « l’hôpital des pauvres gens sans feu, et sans aveu » de l’Ancien Régime ne serait qu’un vestige du passé ? Il est bien évidemment nécessaire de rappeler qu’il n’est pas question d’opposer terme à terme une légende noire, idéalisée de l’hôpital à une « réalité » d’un recours à l’hôpital qu’il est bien difficile de saisir du moins du côté des patients, ceux-là ne laissant que rarement leur parole à entendre.

3Reste que l’étude des registres d’entrées des malades des hôpitaux, dessine un recours à l’hôpital en décalage avec nombre de représentations encore tenaces jusqu’à une période récente et prend en compte une médicalisation complexe, à l’œuvre dans un recours plus banalisé à une institution hospitalière2 qui fait de moins en moins peur. On verra enfin que s’opèrent des stratégies d’hospitalisation en fonction des sexes, de l’âge et des maladies.

Un succès bien réel et qui ne se dément pas

Une fréquentation massive

4Le nombre de personnes entrées dans les hôpitaux parisiens est passé en effet de 55 029 individus en 1851, pour l’ensemble des établissements généraux de l’Assistance publique à 64 982 en 1879, et à 125 143 en 1903, pour atteindre 153 666 en 19133, soit une croissance de plus de 200 %.

5Il existe en fait deux modes d’admission différents : soit par le Bureau central, soit par l’hôpital directement, en étant admis après une consultation gratuite offerte par chaque établissement à des horaires précis ou en urgence à la suite d’un accident par exemple. Le Bureau central d’admission4 siège sur le parvis de Notre-Dame dans des locaux qui font partie de l’ancien Hôtel-Dieu. Après la reconstruction de ce dernier au nord-ouest de Notre-Dame dans les années 1860-1870, le Bureau central s’installe dans les bâtiments non encore détruits de l’ancien Hôtel-Dieu sur la rive gauche de la Seine5. Il s’agit d’une consultation gratuite faite tous les jours de 10 heures6 à 16 heures par les médecins et chirurgiens attachés au Bureau Central : des soins, des bandages et des prothèses y sont délivrés, et si la nature du mal est considérée comme suffisamment grave, le malade est orienté vers l’un des hôpitaux de la capitale en fonction des disponibilités. On dirige également parfois les malades qui s’y présentent vers les consultations des bureaux de bienfaisance.

6Dans un contexte général d’engorgement des hôpitaux impuissants à fournir des soins à tous ceux qui le réclament, le système du Bureau central révèle en effet son inadéquation aux nouvelles réalités de la fin du siècle et se heurte à plusieurs obstacles qui expliquent sa suppression définitive en 1895. L’incapacité des médecins à assurer correctement un service peu rémunérateur, ajouté à la difficulté de faire admettre les malades venant du Bureau central d’admission dans les hôpitaux, en raison d’un fort taux d’occupation et du succès des consultations externes sont les principales raisons de cette suppression.

7Les consultations externes et gratuites dans tous les hôpitaux existent en effet depuis 18257. Les salles de consultation sont situées à l’entrée de l’hôpital et sont ouvertes tous les jours. En moyenne, 80 adultes et 90 enfants sont reçus par jour, mais tous ne sont pas admis. Ainsi des consultations dentaires ont lieu certains jours de la semaine à Tenon (les mardi et jeudi), Lariboisière et l’Hôtel-Dieu. Semblablement, des consultations pour les yeux, pour le nez et les oreilles, ou pour les femmes enceintes sont ouvertes au public. La délivrance de bains, de ventouses, de pansements assurent également le succès de la consultation. Toutes ces consultations externes ne débouchent pas nécessairement sur une hospitalisation mais elles contribuent à faire naître une légende de l’hôpital.

8Nombreux sont ainsi les témoignages qui sur la fin du siècle attestent d’un recours plus banalisé à l’institution hospitalière.

« Il y a encore aujourd’hui des gens qui gardent pour l’hôpital sinon cette impression d’horreur, du moins une répugnance instinctive très prononcée et je parle des gens de classe pauvre pour qui l’hôpital est la ressource indiquée en cas de maladie. À la vérité, ils ne font pas nombre à Paris. La clientèle des hôpitaux va toujours en augmentant ; la prévention ancienne disparaît de jour en jour. Et même toute une catégorie de gens auxquels les hôpitaux ne sont pas expressément destinés apprécient justement les soins qu’on y reçoit ; et ce public d’employés, de petits commerçants, de petits rentiers en a appris le chemin. Ceux-là ont un domicile suffisant la plupart du temps pour y être soignés, mais ils lui préfèrent l’hôpital où ils trouvent un lit pour une maigre indemnité, ou de simples consultations pour rien. Et ils en usent avec une parfaite indiscrétion8. »

9Ainsi les Parisiens de tous les horizons sociaux, et non plus seulement les plus démunis, ne craindraient plus l’hôpital et s’y rendraient d’autant plus volontiers que les soins dispensés sont gratuits ou presque. Du reste, les conditions très difficiles d’habitation9 et de logement dans la capitale pour ces populations populaires expliquent en partie que l’on préfère venir se faire soigner dans des hôpitaux rénovés et qui prodiguent des soins de qualité.

10Il suffit de constater l’afflux incessant de patients se présentant aux consultations et qui viennent encombrer les salles de malades au-delà de leur capacité initiale, encombrement qui irrite notablement les chefs de service. À titre d’exemple, on peut mentionner le nombre des brancards – des lits de sangle qui sont installés dans les couloirs et au milieu des salles – dans les services de médecine et de chirurgie de l’Hôtel-Dieu en 1885, mais le constat est le même dans tous les autres hôpitaux de la capitale. Il s’agit d’une année sans événement épidémique notable et le Conseil d’hygiène publique et de salubrité du département note qu’« en 1885, la mortalité épidémique dans l’ensemble du département de la Seine a été remarquablement faible10 ».

11Dans certains services, le nombre de brancards est même parfois supérieur au nombre de lits11 : le travail des soignants, médecins et infirmiers en est singulièrement compliqué, les déplacements moins aisés. La chaleur, les odeurs, le bruit accru rendent les conditions d’hospitalisation assez pénibles. Les risques de contagion entre les patients sont en outre un danger parfaitement perçu par les soignants. La confiance dans l’institution doit donc être particulièrement bonne pour que les individus persistent à se rendre à l’hôpital.

12Louis Gallet, le directeur de Lariboisière au milieu des années 1880 n’explique pas autrement le succès de son hôpital lorsqu’il évoque une sorte de légende au sein des classes populaires environnantes :

« On sait avec quelle force les légendes s’imposent à la foule et quelle influence elles conservent à travers les temps et les faits. Or Lariboisière a eu sa légende, dont les traits ne se sont pas effacés de la mémoire des Parisiens.
À peine ouvert, on le donnait comme le plus parfait des installations hospitalières ; les gouvernements étrangers exprimaient le désir d’en connaître et d’en appliquer les dispositions. […]
Elle [la population] en retint seulement que l’hôpital Lariboisière était un hôpital à part, installé dans des conditions exceptionnellement favorables, desservi par les chefs de service les plus remarquables ; partant que ce devait être nécessairement l’hôpital « où l’on guérissait le mieux12. »

13Le succès de l’hôpital est donc visible à la très forte fréquentation dont il est l’objet. Cela remet en cause le cliché très répandu, dans les classes supérieures, de l’hôpital comme lieu de la dernière extrémité. Il convient alors d’examiner les publics qui font le succès de l’hôpital.

Un hôpital de proximité

14Depuis la loi de 185113 les soins médicaux sont gratuits dans les hôpitaux pour les malades résidant à Paris, il est donc très tentant pour eux de déclarer une adresse dans la capitale, même lorsque ce n’est pas exactement le cas. Cependant, à partir de 1854, des inspecteurs de l’Assistance publique sont chargés de vérifier les adresses des malades douteux afin d’opérer les recouvrements auprès des communes véritables. Aussi, à partir de cette date, il est moins intéressant, ou plus risqué, pour les entrants, de déclarer un faux domicile parisien. On remarque que la part prépondérante des malades domiciliés à Paris se renforce et se stabilise au détriment des habitants des autres communes de la Seine qui voient leur proportion divisée par trois. Trois explications peuvent éclairer cet état des lieux. L’annexion des communes suburbaines en 1860 est en partie responsable d’un glissement dans la catégorie des domiciliés à Paris de malades qui n’étaient pas auparavant comptés parmi les Parisiens. De plus, une meilleure application de la loi de 1851 renforcée par le règlement de 1854 tendant à faire respecter plus strictement le paiement des frais d’hospitalisation pour les non-domiciliés à Paris a vraisemblablement contribué à écarter des malades non-Parisiens14. Enfin le vote de la loi sur l’assistance médicale gratuite en 1893 a certainement facilité les soins médicaux en province15 mais aussi dans les communes à proximité de Paris. Les établissements hospitaliers de la banlieue proche et lointaine ont ainsi dû accroître leur capacité d’accueil gratuite n’obligeant plus les malades à se déplacer jusqu’à Paris.

15Plus d’un malade sur trois domicilié dans la Seine et soigné à Tenon ou à Lariboisière vient respectivement du 20^e ou du 18^e arrondissement. Pour l’Hôtel-Dieu, les données semblent plus éclatées, mais les arrondissements du centre ont une superficie plus restreinte, et si l’on groupe les 4^e et 5^e arrondissements, on obtient des résultats très proches de ceux observés à Tenon et à Lariboisière. Quant aux autres malades de la Seine, ils viennent en majorité de la proche banlieue : nord pour Lariboisière, est pour Tenon. Ainsi la grande majorité des malades vient se faire soigner dans un hôpital à proximité de leur domicile, ce qui semble aller à l’encontre des idées habituellement admises sur l’envahissement des hôpitaux parisiens par les malades de la banlieue.

16L’analyse des publics de trois des plus importants établissements généraux de la capitale dessine les contours d’un succès croissant de l’hôpital auprès d’une population parisienne, de proximité dans une ville effectivement de plus en plus grande, dans laquelle les transports sont parfois longs et compliqués. Il n’en demeure pas moins que les usages de l’hôpital ne sont pas les mêmes selon la catégorie de la population concernée.

Une pratique de l’hôpital différenciée

Hommes et femmes à l’hôpital

17Les hommes et les femmes ne se rendent pas exactement pour les mêmes maladies à l’hôpital. L’examen des grands types de pathologies chez les femmes comme chez les hommes plaide pour des usages différenciés de l’institution hospitalière selon les sexes. Il trahit par ailleurs un état sanitaire moyen manifestement moins favorable aux hommes qu’aux femmes.

Tableau 1 : Taux de décès moyen et durée moyenne de séjour en 1879, 1895 et 1911 pour Lariboisière, Tenon et l’Hôtel-Dieu

18Pour les hommes, les affections respiratoires et la tuberculose sont nettement en tête des diagnostics d’admission (un tiers pour maux respiratoires et environ 12 % pour la tuberculose).

19Les maladies des os et des articulations sont aussi assez fréquentes, trahissant le plus souvent des efforts physiques importants dans le cadre d’une activité professionnelle. Ainsi, à l’Hôtel-Dieu en 1895 et en 1903, 78 % des affections traumatiques (fractures, luxations, résections, lumbago, sciatiques, plaies ouvertes des membres, écrasements) sont masculines. Ces observations se vérifient globalement dans les autres hôpitaux. L’idée s’esquisse16 que les hommes sont soumis, dans leur travail, à des efforts plus importants, les conduisant alors plus souvent à l’hôpital. Concernant les maladies des os et des articulations, les femmes sont plutôt hospitalisées17 pour des contusions et des courbatures, des lumbagos, soit pour des affections moins traumatisantes. Reste que la grande majorité des affections typiquement professionnelles, comme notamment les intoxications professionnelles auxquelles il faut ajouter le saturnisme sont presque systématiquement masculines.

20Pour les femmes, les causes d’hospitalisation majoritaires sont aussi les maladies respiratoires et la tuberculose, mais dans une moindre mesure : entre 1879 et 1911 ce sont à peine 7 % des femmes qui sont concernées par celles-ci et un peu moins de 5 % pour la tuberculose à Lariboisière et Tenon. La maternité et ses suites est en revanche une cause déterminante de leur séjour à l’hôpital : plus de 17 % en moyenne18 pour les deux hôpitaux cités et pour la même période.

21En regardant le taux de décès et la durée des séjours on constate également des disparités selon le genre. Les hommes ont presque toujours un taux de décès supérieur à celui des femmes, pour des durées moyennes de séjour assez proches. Cela serait le signe que les hommes soignés à l’hôpital arrivent dans un état plus grave que les femmes. En outre, pour un diagnostic comparable, il est clair que les hommes ont un taux de décès supérieur aux femmes. Ainsi dans le cas de la tuberculose, les femmes restent plus longtemps que les hommes, mais meurent moins, ce qui est relativement conforme à l’étiologie de la maladie mais témoigne aussi d’un recours à l’hôpital différent : les femmes s’y rendraient-elles à des stades moins avancés de la maladie ? La plus grande longueur de leur séjour moyen est manifestement à mettre sur le compte d’un taux d’activité inférieur à celui des hommes, davantage préoccupés de reprendre leur travail. L’absence du salaire de l’homme dans le ménage, plus préjudiciable au quotidien que l’absence du salaire féminin, est également à incriminer.

Les âges de la vie

22L’âge est logiquement un autre facteur assez net de différenciation face à l’hôpital. Pour les bébés et les très jeunes enfants (0-4 ans) la première cause d’hospitalisation est presque toujours la naissance19, exception faite des enfants encore nourris au sein par leur mère, elle-même hospitalisée.

23Les plus âgés (plus de 60 ans) souffrent essentiellement de maladies respiratoires et d’affections des os et des articulations : ce sont les groupes de maladies les plus fréquemment rencontrés tout au long de la période.

24L’évolution pour ces classes d’âge dessine une augmentation du groupe des « maladies générales » – évidemment de la tuberculose, mais aussi des cancers – et une forte mortalité. Plus neuve est la constatation que les rhumatismes, la fatigue, la goutte, des vertiges, deviennent des motifs d’hospitalisation en fin de période, ce qu’ils n’étaient pas ou très peu dans les années antérieures. On viendrait à l’hôpital pour des causes, certes invalidantes, mais plus bénignes et qu’il était d’usage de considérer comme la norme autrefois. La considération d’une institution pratiquement gratuite pour tous joue vraisemblablement à la marge. Reste qu’une forme de diffusion de la médecine20, hospitalière dans ce cas, est à l’œuvre.

25Le contingent le plus important des malades se situe dans les tranches 20-39 ans et 40-59 ans. L’examen des maladies des deux groupes montre à la fois une plus grande diversité des maladies pour les plus jeunes et une plus grande résistance de ces derniers face à la maladie. Pour les 20-39 ans, on vérifie une fois de plus le poids prépondérant de la tuberculose, qui explique à lui seul la première place des « autres maladies générales » dans cette tranche d’âge. Les « affections respiratoires » sont presque toujours systématiquement en deuxième position. La troisième place est plus disputée : au début de la période envisagée, elle est occupée par les « maladies des os et des articulations », plaidant pour un recours à l’hôpital en cas de traumatisme, issu des dangers d’une vie professionnelle où l’accident surgit à tout moment. En fin de période, un renversement s’opère au profit des maladies de l’appareil génito-urinaire parmi lesquelles on observe une part assez nette de maux d’origine vénérienne. On est peut-être davantage attentif à ces questions à la veille de la Grande Guerre au moment où fleurissent les discours sur la régénération de la patrie21.

26Pour la tranche d’âge immédiatement supérieure, la répartition est un peu différente : certes les maladies générales et les maladies respiratoires sont toujours en tête, mais ce sont plus nettement les « maladies des os et des articulations » qui arrivent en troisième position. Surtout, à maladies égales, la mort frappe davantage les plus âgés : ainsi en 1911, 20 % des tuberculeux âgés de 20 à 39 ans décèdent à Lariboisière contre presque un tiers des 40-59 ans. Que les plus jeunes manifestent ainsi une plus grande résistance pour les mêmes maux, que la maladie – et c’est le cas pour la tuberculose, maladie à évolution lente – n’en soit pas au même stade de développement, et touche plus durement des organismes affaiblis par l’âge et par une infection qu’ils portent vraisemblablement en eux de longue date, ces deux raisons n’en faisant qu’une en définitive, tout cela montre bien que les causes d’hospitalisation sont déterminées par l’âge des malades.

27Un examen plus approfondi de la durée de séjour de chaque groupe de malades permet encore d’affiner l’analyse. La durée de séjour baisse sur l’ensemble de la période et quelles que soient les catégories d’âges. Il est notable de constater que c’est la catégorie des 20-39 ans, la plus nombreuse, qui a le taux de décès le plus faible et les durées de séjour moyen les plus basses (17 jours à Lariboisière, 19 jours à Tenon et légèrement supérieur à 20 jours à l’Hôtel-Dieu, pour la seule année 1911). Or, pour des maladies identiques, par exemple des « embarras gastriques » ou des « rhumatismes », on constate des durées de séjour très semblables d’un groupe d’âge à un autre. L’idée selon laquelle les jeunes adultes viendraient pour des causes plus variées et moins graves que les autres classes d’âges prend ainsi forme, justifiant dès lors leur faible mortalité à l’hôpital. Très certainement aussi, leurs conditions de vie, moins établies que celles des plus âgés, les encouragent à utiliser davantage les hôpitaux. Dans leur cas, le rôle d’accueil et de refuge de l’hôpital serait un facteur plus important que le seul recours médical, à la différence des 40-59 ans qui connaissent un taux de mortalité plus élevé et demeurent plus longtemps. L’hôpital aurait pour ces derniers une fonction plus strictement médicale, il serait réservé à des cas de maladies plus graves ou à un stade plus avancé.

28Les taux de décès les plus élevés enfin affectent les plus âgés qui restent aussi le plus longtemps à l’hôpital. Ils sont en effet les plus fragilisés physiquement par la maladie et l’âge. Néanmoins, les durées de séjour de ceux qui décèdent sont plus brèves que celles de ceux qui restent en vie et ressortent de l’établissement, ce qui plaide pour un usage également plus médical de l’hôpital : pour les plus âgés aussi l’hôpital n’est pas un mouroir et quand on a dispensé des soins et quelque soulagement, le malade regagne son domicile.

29En définitive, si l’hôpital effraie toujours, il semble qu’il soit paradoxalement devenu un recours relativement banal pour tout un petit peuple parisien. Certes ces représentations sont tenaces et continuent de se perpétuer bien après la fin de la période. Surtout elles subsistent mais en décalage avec une pratique plus commune de l’hôpital, non plus simplement par nécessité mais par choix comme le montre la pratique différenciée selon le sexe et l’âge de l’hôpital. Indice que des améliorations médicales sont perçues par la société de la capitale ? Du moins a-t-on l’illustration dans le cas parisien de ce qu’Olivier Faure avait déjà magistralement montré dans le cas lyonnais, que l’hôpital participait du processus de médicalisation, tout comme le bureau de bienfaisance et les dispensaires de quartier.