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La santé des populations civiles et militaires

 | 
Élisabeth Belmas
, 
Serenella Nonnis-Vigilante

Prologue : Aux origines des services de santé militaire

Les registres hospitaliers d’admission, des sources pour l’épidémiologie historique de l’époque moderne. Leçons tirées de l’étude du registre de l’Hôtel royal des Invalides (1670-1791)

Hospital admission registries, valuable source documents for historical epidemiology of modern period. Lessons from the study of admission register of the Hôtel royal des Invalides (1670-1791)

Joël Coste

Résumé

L’épidémiologie historique s’assigne l’étude de la distribution et des déterminants des états de santé et des maladies dans les populations humaines du passé au moyen de méthodes statistiques. Dans cet article, nous examinons les intérêts et les limites d’une des principales sources de l’épidémiologie historique pour l’époque moderne : les registres d’admission des institutions hospitalières. Nous considérons successivement la structuration, le contenu et les modalités d’analyse de ces registres puis nous déterminons les conditions dans lesquelles ils peuvent permettre d’évaluer la fréquence et les déterminants des maladies et des états de santé dans les populations anciennes, ainsi que les conséquences de ces états de santé en termes de survie ou de handicap. Le registre d’admission de l’Hôtel royal des Invalides (1670-1791) sert d’exemple principal pour l’étude d’une population professionnelle particulière : les militaires « hors d’état de continuer le service » des règnes de Louis XIV, Louis XV et Louis XVI.

Historical epidemiology deals with the study of the distribution and determinants of disease in human populations of the past by means of statistical methods. This paper focuses on the interest and limits of one of the main sources for the historical epidemiology of modern era: hospital admission registers. Structure, content and methods of analysis of these registers are successively considered and conditions of their use are defined, in order to determine the frequency and the determinants of diseases and health statuses in ancient populations and to analyze their consequences in terms of survival and handicap. The admission register of the Hôtel royal des Invalides (1670-1791) serves as a main example to study a particular occupational population, the reformed soldiers of armies of kings Louis XIV, Louis XV and Louis XVI.

Texte intégral

  • 1 Selon la définition, maintenant classique de John M. Last (A dictionary of epidemiology, New York, (...)

1L’épidémiologie est devenue au XXe siècle l’étude de la distribution et des déterminants des états de santé et des maladies dans les populations humaines1. L’épidémiologie historique qui poursuit cette étude, avec des méthodes quantitatives et statistiques, dans les populations du passé ne doit donc pas être confondue aujourd’hui avec l’histoire des maladies et des épidémies, habituellement narrative et événementielle. S’intéressant principalement aux états intermédiaires de l’existence humaine que sont la santé, les maladies et leurs conséquences, l’épidémiologie historique se distingue aussi de la démographie historique, qui considère principalement les extrémités de cette existence, la conception et la naissance d’une part, et la mort d’autre part (bien que des thèmes comme la sexualité, la fertilité et les épidémies intéressent les deux disciplines).

  • 2 Reimert T. Ravenholt, « Historical epidemiology and grid analysis of epidemiologic data », American (...)
  • 3 Joël Coste et Alain Leplège, « Pour l’épistémologie et l’histoire de l’épidémiologie », Revue d’épi (...)
  • 4 Le rapport d’Edwin Chadwick, Report of an Inquiry into the Sanitary Condition of the Labouring Popu (...)

2Moins ancienne et moins fréquentée que la démographie historique (fondée par Pirenne au début du XXe siècle, et popularisée en France dans les années 1950 par les travaux magistraux de Pierre Goubert et de Louis Henry sur les registres paroissiaux) et seulement illustrée par quelques dizaines d’études depuis les travaux pionniers de Ravenholt au début des années 19602, l’épidémiologie historique tarde encore à trouver sa place au sein de la recherche historique. Ce retard résulte en partie du développement tardif de l’épidémiologie « moderne » (dans les années 1930-19403) mais aussi des difficultés spécifiques à ce champ de recherche historique. Les états intermédiaires de la vie qu’on y étudie (la santé, les maladies, leurs conséquences) ont en effet laissé moins de traces dans les anciennes archives que les naissances et les décès, et surtout moins de séries de traces, issues d’un recueil systématique, organisé et structuré. Un tel recueil, nécessaire pour le traitement statistique de l’épidémiologie, n’intéressa les autorités politiques et les états qu’après le milieu du XIXe siècle et l’essor de l’industrialisation, qui requérait non seulement une population nombreuse mais aussi en bonne santé pour travailler4. Avant 1850 en effet, seuls sont utilisables, pour une analyse sérielle ou quantitative de la morbidité, les registres d’institutions hospitalières (et de prise en charge des aliénés au XIXe siècle) et les archives de villes qui, essentiellement en période d’épidémie, avaient organisé un système d’assistance aux malades. Rares ou tardives, les traces de la morbidité laissées dans ces archives structurées sont aussi beaucoup plus ambiguës et difficiles à interpréter que celles concernant les naissances et les décès : les descriptions et les informations sur les maladies et les états de santé y étaient en effet étroitement conditionnées par le savoir médical du moment et en quelque sorte formatées par le système de référence ou de classification des maladies en vigueur, la nosologie. Or la nosologie médicale a été (et est encore) en évolution constante, et a parfois connu de profondes transformations qui exigent de la part des chercheurs abordant ces sources à la fois des connaissances médicales élémentaires et une bonne familiarisation avec les théories et les systèmes nosologiques de la période qu’ils étudient. Contrairement à une légende tenace, sur laquelle nous reviendrons, ces exigences ne sont pas insurmontables, notamment pour des équipes multidisciplinaires composées d’historiens, de médecins, de statisticiens et d’épidémiologistes. Dans cet article, nous examinerons les intérêts et les limites des sources principales de l’épidémiologie historique pour l’époque moderne : les registres d’admission des institutions hospitalières. Nous examinerons successivement leur structuration et leur contenu, les modalités de leur analyse puis nous déterminerons les conditions dans lesquelles ces registres peuvent permettre d’évaluer la fréquence et les déterminants des maladies (et des états de santé au sens large) dans les populations anciennes et d’analyser leurs conséquences, en termes de survie, de handicap, etc. Le registre d’admission de l’Hôtel royal des Invalides (1670-1791) servira d’exemple principal pour l’étude d’une population professionnelle particulière : les militaires « hors d’état de continuer le service » des règnes de Louis XIV, Louis XV et Louis XVI.

La structure des registres et les informations consignées

3L’examen de quelques registres d’admission d’hôpitaux français des XVIIe et XVIIIe siècles, de l’hôpital de la Charité de Paris, de l’hôpital de Bicêtre, de l’Hôtel-Dieu de Pontoise et de l’Hôtel royal des Invalides [Fig. 3-6] permet de reconnaître constamment une structuration colonnaire, séparant a minima les informations d’entrée et de sortie sur deux colonnes. Une troisième colonne, préformée par un lignage vertical du registre (aux Invalides) ou seulement virtuelle (à l’Hôtel-Dieu de Pontoise et à Bicêtre) contient des informations sur le devenir du sujet dans l’institution (colonne située entre celle de l’entrée et celle de la sortie) ou sur la provenance (à côté de la colonne entrée) ou encore met en exergue le prénom et le nom du sujet (à l’Hôtel-Dieu de Pontoise).

  • 5 Le registre général d’admission de la Royal Infirmary of Edinburgh étudié par Guenter Risse pour la (...)

4Cette structuration colonnaire, qui n’est pas sans rappeler celle des livres de comptes, fut considérablement amplifiée au début du XIXe siècle et (transitoirement) standardisée dans des registres dont les colonnes étaient préimprimées (pour les hôpitaux parisiens, Fig. 7)5.

5Outre la structuration colonnaire, une organisation « horizontale » et « séquentielle » des informations consignées ressort nettement de l’inspection des notices des registres. Pour la colonne « entrée », le prénom et le nom (qui peuvent être bien séparés des autres informations par un retour à la ligne, dans les registres des Invalides et de Bicêtre), puis l’âge et l’origine géographique du sujet – paroisse, diocèse ou province, pays – (dans l’ordre inverse à l’Hôtel-Dieu de Pontoise), la condition ou profession (inconstante et parfois annoncée d’emblée comme dans le registre de l’hôpital de la Charité de Paris) et enfin l’état de santé ou le motif d’admission. Pour la colonne « sortie », la date et le mode de sortie (guérison ou décès, parfois seul indiqué, comme à l’Hôtel-Dieu de Pontoise) ou la destination de sortie, habituellement dans cet ordre. La date d’entrée, qui est souvent commune à plusieurs notices consécutives, précède habituellement toutes les autres informations individuelles et constitue un niveau supérieur d’organisation – chronologique – dans la totalité des registres (qui se maintint encore dans les premiers registres parisiens aux colonnes préimprimées du début du XIXe siècle).

6Il est d’ailleurs à souligner que le premier système d’organisation des registres mis en place aux Invalides, qui suivait l’ordre alphabétique des prénoms, fut rapidement abandonné au profit de l’ordre chronologique, plus pratique (nécessitant moins de manipulation des pages) et surtout plus économe en matière de papier (évitant de « gaspiller » des pages blanches attendant les entrants de leur lettre). Cette organisation horizontale ou séquentielle, malgré tout assez lâche et variable, disparut presque complètement – il ne resta plus que la date d’entrée au niveau hiérarchique supérieur – au profit d’une distribution de l’information en colonnes, dont le nombre, on l’a vu, augmenta nettement dans les registres du début du XIXe siècle. Cette évolution de la structure des registres n’était bien sûr pas indépendante de la mise en place d’une gestion administrative et économique plus rigoureuse (et centralisée) des hôpitaux.

L’analyse et la caractérisation des états de santé

  • 6 Selon Jean-Pierre Peter, cette terminologie « est un rébus » et « cette médecine nous paraît barago (...)
  • 7 « Procédé anhistorique » pour Pedro Laín Entralgo (Historia clínica, Barcelone, 1961), procédé qui (...)

7Si les informations de nature « socio-démographique » (âge, sexe, origine géographique, condition ou profession) et administrative (dates du séjour, mode de sortie) contenues dans les registres hospitaliers d’admission ne posent en général pas trop de problèmes d’interprétation ni de difficultés de catégorisation en vue d’un traitement statistique, il n’en va pas de même des informations sur les états de santé et les maladies. Les chercheurs confrontés au lexique de la santé et de la maladie de ces registres doivent ici mettre en œuvre des méthodes fines d’analyse puis de catégorisation épidémiologique qui permettent d’exploiter au mieux leurs sources, quelles que puissent être leurs imperfections au regard des standards actuels de l’épidémiologie. Ils doivent aussi surmonter un possible désappointement face à une terminologie et à des conceptions médicales qui, depuis plusieurs décennies (et la tentative d’analyse de l’enquête de la Société royale de médecine par J. -P. Peter), ont été chargées de qualificatifs peu amènes6, et plus encore les mises en garde souvent davantage idéologiques que méthodologiques concernant la possibilité et la pertinence même de caractériser des états pathologiques de manière rétrospective7. Plusieurs observations nous semblent devoir être produites ici pour dissiper la confusion trop souvent faite sur les objectifs de cette caractérisation. Il faut d’abord distinguer les situations (de recherche) dans lesquelles se posent des questions de diagnostic individuel – « quelle maladie avait ce sujet ou qu’avait-il » – de celles dans lesquelles il s’agit d’évaluer l’état de santé (ou pathologique) d’une population. Dans la première situation (diagnostic individuel), il faut encore distinguer :

8(A1) Les situations où il importe de savoir si telle maladie X était présente chez tel(s) sujet(s) Y, par exemple pour tester une hypothèse historique comme : La tuberculose existait-elle au paléolithique, avant la domestication des bovidés ? Ou les sujets d’une fosse commune de 1348 moururent-ils par l’effet du bacille Yersinia pestis ? Dans ces situations il peut être nécessaire de mobiliser toutes les connaissances médicales voire des techniques biologiques raffinées pour répondre à la question posée au mieux de l’état de la science actuelle.

  • 8 « Le nombre considérable d’échecs dans nos tentatives pour diagnostiquer les maladies du passé n’a (...)

9(A2) Les situations où il s’agit de comprendre le comportement d’un sujet, de ses soignants ou de son entourage dans leur contexte (par exemple, pourquoi le malade alla se faire saigner chez le barbier, pourquoi l’entourage appela le prêtre, l’isola, ou pourquoi le malade insista sur tel ou tel détail de sa maladie) : dans ces situations, on peut bien entendu procéder comme précédemment, mais la plupart du temps il est plus pertinent de découvrir le ou les diagnostics qui aurai(en)t pu(s) être porté(s) à l’époque où vivait le sujet, qui expliquent mieux l’enchaînement (habituellement rationnel) des conduites et des prises en charge. Au passage on rappellera la complexité occasionnelle du diagnostic aujourd’hui encore : pour des malades examinés et explorés avec des méthodes très sophistiquées, l’absence de diagnostics précis ou les erreurs diagnostiques restent fréquentes8.

10(B) Dans les situations où il s’agit, au contraire des précédentes, d’évaluer l’état de santé d’une population, qui sont typiquement celles considérées en épidémiologie historique (comme en épidémiologie contemporaine), il ne s’agit pas de faire des « diagnostics » au sens médical habituel du terme (reconnaître une maladie pour la prendre en charge au mieux) mais d’employer des catégorisations fiables, robustes et adaptées aux objectifs poursuivis, dont celui, important, de faire des comparaisons de populations dans le temps et dans l’espace.

  • 9 Ce néologisme, forgé avec le préfixe « retro » (« retour en arrière ») et le parfait latin du verbe (...)
  • 10 Cette approche est bien plus générale – et ses résultats plus généralisables – que l’approche mise (...)

11Nous proposons de qualifier de diagnostic rétrospectif la procédure mise en œuvre dans les situations (A1), de diagnostic rétrolectif9 la procédure mise en œuvre dans les situations (A2) et de catégorisation épidémiologique historique celle mise en œuvre dans les situations (B). Cette dernière doit s’appuyer sur des classifications « portables » comme celles utilisées en épidémiologie contemporaine10 qui offrent à la fois un cadre de référence unique permettant de réaliser (ou de tenter de réaliser) des comparaisons temporelles et spatiales des populations. Ces classifications possèdent des niveaux de « granularité » différents, allant de l’entité nosologique bien définie (ou la maladie) aux grandes classes pathologiques agrégeant toutes les affections d’un même système, d’une même fonction, d’une même période de la vie.

  • 11 Mirko D. Grmek, Les Maladies à l’aube de la civilisation occidentale : recherches sur la réalité pa (...)

12Mirko D. Grmek, qui est revenu à plusieurs reprises sur la question du diagnostic rétrospectif11, a distingué cinq situations principales selon les informations disponibles dans les anciennes sources médicales :

13I) La situation simple des blessures et des traumatismes : en effet, une fracture ou une plaie mentionnée dans une source ancienne peuvent être transposées sans trop de difficulté dans le cadre nosologique de la traumatologie actuelle qui n’a pas beaucoup changé (une fracture de la jambe est restée une fracture de la jambe, de même qu’un coup de fusil dans le bras).

14II) La situation dans laquelle un diagnostic médical est énoncé dans la source : dans cette situation Grmek a indiqué que la transposition pouvait être facile quand l’entité était encore valable aujourd’hui (l’épilepsie par exemple), et qu’elle était envisageable lorsqu’il existait des nuances subtiles dans les définitions (comme pour une hernie inguinale ou une hydrocèle par exemple). Dans les autres cas, quand il y a eu une restriction importante sur l’usage du terme (le diagnostic de goutte par exemple), un glissement considérable (le diagnostic de rhumatisme par exemple) ou un changement complet de terminologie (l’hydropisie par exemple), la transposition est impossible.

15III) La situation où les symptômes sont décrits dans la source sans nom de maladie : ici il est parfois possible de faire un diagnostic rétrospectif quand des symptômes sont pathognomoniques ou très spécifiques d’une maladie (si la source fait état d’un sujet qui tombe par terre, s’agite, respire bruyamment, bave et revient à lui sans se souvenir de rien, le diagnostic de crise d’épilepsie sera fait sans hésitation).

16IV) La situation où les symptômes ne sont pas précisément décrits voire V) même pas décrits du tout : dans ces situations, il n’est évidemment pas possible de faire de diagnostic rétrospectif précis, encore qu’il puisse être possible de déterminer si la pathologie est de nature traumatique ou non. À ces situations distinguées par Grmek, il nous a semblé nécessaire d’en ajouter une sixième et dernière pour tenir compte de la nature des sources considérées ici, les registres d’admission, qui ne sont pas des sources médicales au sens strict, ainsi que du vocabulaire non médical ou d’origine médicale mais déformé, flou ou distordu, utilisé par les greffiers chargés de la tenue des registres ; dans cette situation aussi, il est habituellement possible de déterminer si l’on a affaire à une pathologie traumatique ou non.

 

17Nous avons appliqué cette méthodologie du diagnostic rétrospectif et cette typologie à l’étude de l’état de santé consigné dans les notices de 11 528 soldats (échantillon au 1/10) adressés à l’Hôtel royal des Invalides entre 1670 et 1791. Les résultats présentés dans le tableau 1, qui portent sur 15 444 problèmes pathologiques mentionnés (1,34 problèmes en moyenne par soldat, certains soldats ayant jusqu’à 5 problèmes consignés), indiquent qu’un diagnostic rétrospectif correct est possible dans un peu plus de 60 % des problèmes (dont 54 % de blessures et traumatismes) et qu’il n’y a qu’un nombre très limité de problèmes qu’il est vraiment impossible de catégoriser (47 soit 0,3 %).

Tableau 1 : Types d’informations disponibles sur l’état de santé des soldats inscrits dans le registre d’admission de l’Hôtel royal des Invalides entre 1674 et 1791 (les situations où un diagnostic rétrospectif fiable est possible sont indiquées en caractères gras)

Type d’informations disponibles

Nombre

 %

Blessures et traumatismes

8 259

53,5

Diagnostic énoncé

2 732

17,7

entité médicale – reste valable aujourd’hui

180

1,2

entité médicale – nuances subtiles

1 182

7,7

entité médicale – restriction importante

613

4

entité médicale – glissement considérable

506

3,3

entité médicale – changement complet

250

1,6

Diagnostic non énoncé symptômes décrits sans nom (affection médicale)

168

1,1

Diagnostic non énoncé symptômes trop imprécis (affection médicale)

2 023

13,1

Diagnostic non énoncé et symptômes non présentés (affection médicale)

144

0,9

Catégorie non médicale

2 118

13,7

expression ou terme non médical trop flou/distordu (affection médicale)

2 069

13,4

expression ou terme non médical trop flou/distordu (non interminable)

47

0,3

18Par ailleurs, lorsqu’il n’est pas possible de caractériser précisément l’entité nosologique en question chez un malade enregistré, il est néanmoins possible d’essayer de déterminer quelle était la nature de l’affection, et l’appareil ou le système atteint dans un système bi-axial de classification, comme celui qui sous-tend par exemple la classification internationale des maladies (CIM) depuis la première version de 1900 jusqu’à sa dixième et dernière révision (la CIM-10). Pour une étude d’épidémiologie historique (comme aussi pour beaucoup d’études épidémiologiques contemporaines) la finesse nécessaire de la catégorisation pathologique est moindre que pour le diagnostic (qui sert à la prise en charge des cas individuels), et une catégorisation comme celle des grandes classes de la CIM-10 peut être tout à fait suffisante. Le tableau 2 présente les résultats de cette caractérisation bi-axiale des problèmes pathologiques des militaires à l’admission selon les grandes classes actuelles de la CIM-10. On remarquera bien sûr la fréquence des pathologies de nature traumatique, présentes dans plus de la moitié des cas, puis celle des pathologies ophtalmologiques dans près de 10 % des cas, des pathologies du système ostéo-articulaire et de l’appareil digestif dans 7 % chacune (pour ces dernières, il s’agit surtout de la hernie [essentiellement inguinale] qui représentait à elle seule 5 % du total des pathologies présentées). Les autres catégories pathologiques apparaissent beaucoup moins fréquentes. On remarque toutefois une importante fraction de 13 % de pathologies dont l’appareil ou le système atteint n’est pas déterminable, constituée en bonne part de symptômes respiratoires et d’hydropisie pour lesquelles la distinction entre pathologie cardiaque et respiratoire ou même pathologie rénale est impossible, bien que l’on puisse suggérer que les insuffisances cardiaques y dominaient.

Tableau 2 : Caractérisation bi-axiale des problèmes pathologiques des soldats inscrits dans le registre d’admission de l’Hôtel royal des Invalides entre 1674 et 1791 (les catégories sont présentées par ordre décroissant de fréquence)

Appareil/système concerné

Nombre

 %

Lésions traumatiques, empoisonnements et certaines autres conséquences de causes externes

8 262

53,5

Affection de siège indéterminable

1 911

12,4

Maladies de l’œil et de ses annexes

1 272

8,2

Affection non localisée

1 249

8,1

Maladies du système ostéo-articulaire, des muscles et du tissu conjonctif

1 016

6,6

Maladies de l’appareil digestif

1 004

6,5

Maladies de l’oreille et de l’apophyse mastoïde

207

1,3

Maladies du système nerveux

179

1,2

Maladies de l’appareil génito-urinaire

158

1

Maladies de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané

92

0,6

Maladies de l’appareil respiratoire

43

0,3

Maladies du sang et des organes hématopoïétiques et certains troubles du système immunitaire

23

0,1

Maladies de l’appareil circulatoire

6

0

Troubles mentaux et du comportement

20

0,1

Maladies endocriniennes, nutritionnelles et métaboliques

2

0

Mécanisme concerné

Nombre

 %

Affection traumatique

8 262

53,5

Affection fébrile et/ou purulente

124

0,8

Affection tumorale

26

0,2

Grossesse, accouchement et puerpéralité

NA

Certaines affections dont l’origine se situe dans la période périnatale

NA

Malformations congénitales et anomalies chromosomiques

NA

19Les « maladies infectieuses » ou plus exactement les fièvres et/ou les affections caractérisées par des écoulements de purulents, étaient marginales, en parfait accord avec la vocation de l’Hôtel des Invalides qui était la prise en charge des handicaps, à distance des maladies aiguës. Les tumeurs aussi étaient peu nombreuses, mais il ne s’agissait bien sûr que de tumeurs qui étaient visibles et extériorisées, celles de la peau et des lèvres essentiellement.

Les autres informations contenues dans les registres : le devenir et la survie

  • 12 Nous avons notamment discuté ces informations dans « Penser le handicap à l’époque moderne. Le disc (...)

20D’autres informations étaient consignées dans les registres d’admission des hôpitaux qui peuvent faire l’objet d’une analyse pertinente en matière d’épidémiologie historique. Il peut arriver, comme dans le registre d’admission de l’Hôtel des Invalides, que les conséquences de l’état de santé soient décrites en termes de limitations fonctionnelles (par exemple : « estropié », « aveugle », « sourd », etc.), en termes de limitation d’activité (par exemple : « ne peut plus marcher ») ou en termes de participation sociale (par exemple : « ne peut plus travailler »). Ces informations peuvent faire l’objet d’un traitement spécifique12 dans le cadre de référence très souple de l’évaluation des « fonctions » (terme actuellement utilisé de préférence à « handicap »), la Classification internationale des fonctions (CIF). Plus souvent, et même très habituellement, le devenir des sujets est indiqué (guérison, décès, voire sortie sans guérison) de même que la date de sortie de l’hôpital ou de décès. Ces informations permettent de déterminer la fréquence de guérison et la létalité du séjour, qui peuvent elles-mêmes être mises en rapport avec l’âge, la catégorie pathologique, la période de l’année, etc. La mortalité en couches peut notamment être facilement appréhendée pour les femmes admises dans certains hôpitaux (ou salles de ceux-ci) pour accouchement. La survie à long terme des soldats admis à l’Hôtel des Invalides a pu être également déterminée en utilisant la méthode de Kaplan-Meier [Fig. 1] qui permet de prendre en compte les nombreuses sorties de soldats retournant au service, désertant ou renonçant à leurs droits contre un peu d’argent, etc. Des facteurs prédictifs de cette survie, comme par exemple l’âge, le type de blessure et de pathologie ou l’envoi en compagnie détachée [Fig. 2] peuvent aussi être recherchés avec l’aide de modèles multivariés de survie, comme le modèle de Cox, qui permet, comme la méthode de Kaplan-Meier, de prendre en compte des durées de suivi différentes des sujets.

Quels usages épidémiologiques des registres d’admission ?

  • 13 L’épidémiologie clinique est habituellement décrite comme une extension de l’épidémiologie et de se (...)
  • 14 Sur les hôpitaux de l’époque moderne, voir notamment Jean Imbert, Le Droit hospitalier de l’Ancien (...)
  • 15 On peut penser à des journaux de médecins, à des registres de baptême (pour les événements obstétri (...)

21Nous avons vu dans les paragraphes précédents qu’il est généralement possible de caractériser, à partir des registres d’admission des hôpitaux de l’époque moderne, les pathologies des sujets hospitalisés et parfois leurs conséquences fonctionnelles, d’estimer les fréquences de guérison, la létalité ou la survie avec telle pathologie ou telle caractéristique sociodémographique ou professionnelle : des aspects qui relèvent de ce que l’on peut appeler l’« épidémiologie clinique » historique13. Est-il possible d’aller au-delà et de tenter, dans une perspective d’épidémiologie populationnelle, de calculer des taux, d’estimer les prévalences de certaines maladies dans la population d’où proviennent les sujets hospitalisés ? Peut-on produire des résultats de portée plus large et plus générale que les seuls hôpitaux étudiés ? Répondre à ces questions nécessite de poser la question du « dénominateur » et de rappeler la nécessité de rapporter exactement les sujets hospitalisés étudiés à la population dont ils étaient issus. Pour calculer la prévalence ou l’incidence d’une maladie, il faut non seulement identifier et quantifier tous les cas de maladie à un moment donné, ou ceux survenant pendant une période de temps fixée, mais aussi la population dont les sujets malades sont directement issus. Tenter ce calcul à partir des registres d’admission hospitaliers suppose d’une part que tous les sujets atteints de la maladie considérée aient été effectivement hospitalisés (et la maladie mentionnée dans les registres), et d’autre part que l’on ait été capable de suivre à rebours la filière des malades pour déterminer, et quantifier, le « bassin de recrutement » des hôpitaux pour la maladie. À l’époque moderne, hormis quelques situations très particulières, seuls les pauvres, surtout citadins, étaient hospitalisés, les couches aisées de la population se faisant soigner à domicile, comme (pour d’autres raisons) les paysans éloignés des centres urbains14. Par ailleurs tous les malades n’étaient pas toujours hospitalisés dans un même établissement, notamment dans les grandes villes, où l’Hôtel-Dieu pouvait être concurrencé par des institutions religieuses diverses. Et si l’on ajoute que la population pauvre n’est pas la plus facile à quantifier, on comprendra que le calcul de ces taux, même approximatif, deviendra rapidement difficile, voire impossible. Il n’est toutefois pas impossible que ces conditions (maladie aisément identifiable et suffisamment sévère pour exiger des soins hospitaliers, situation de « monopole » d’un hôpital dont le registre a été préservé, bassin de recrutement identifiable et quantifiable) puissent être réunies, notamment pour des populations particulières (enfants, parturientes, militaires…) ou encore que les registres d’admission puissent être, pour une affection ou un état donné, croisés avec une ou plusieurs source(s) indépendante(s) de données consignant partiellement les mêmes informations, ouvrant alors la possibilité de l’utilisation de la méthode capture-recapture15.

22Une fois ces prévalences et ces taux estimés, suivront encore d’autres questions, suscitées par le désir de les comparer entre eux et par l’interprétation des différences observées, qui peuvent être authentiques ou expliquées par des différences de structures démographiques (qui pourraient être contrôlées par une standardisation des taux), ou par des reconnaissances et prises en charge différentes des maladies étudiées, ou encore par des différences de nosologie. À ces questions, qui sont quotidiennement posées dans la pratique de l’épidémiologie moderne, il sera très ardu de répondre avec les données fragmentaires et au mieux pointillistes dont les chercheurs disposent en épidémiologie historique. Mais les réponses apportées, aussi médiocres et incomplètes qu’elles pourraient être, seront toujours préférables à l’évaluation « au doigt mouillé » qui a généralement prévalu dans la recherche sur l’histoire des maladies et des épidémies jusqu’à présent.

Fig. 1 : Survie des militaires admis à l’Hôtel royal des Invalides.

Fig. 1 : Survie des militaires admis à l’Hôtel royal des Invalides.

Fig. 2 : Survie des militaires admis à l’Hôtel royal des Invalides, selon qu’ils aient été envoyés en détachement (trait gris) ou non (trait noir).

Fig. 2 : Survie des militaires admis à l’Hôtel royal des Invalides, selon qu’ils aient été envoyés en détachement (trait gris) ou non (trait noir).

Fig. 3 : Reproduction du registre d’admission de l’Hôtel-Dieu de Pontoise, année 1708 (Extrait).

Fig. 3 : Reproduction du registre d’admission de l’Hôtel-Dieu de Pontoise, année 1708 (Extrait).

Fig. 4 : Reproduction du registre d’admission de l’hôpital de la Charité de Paris, année 1721 (Extrait).

Fig. 4 : Reproduction du registre d’admission de l’hôpital de la Charité de Paris, année 1721 (Extrait).

Source : Arch. de l’AP-HP.

Fig. 5 : Reproduction du registre d’admission de l’hôpital de Bicêtre, année 1733 (Extrait).

Fig. 5 : Reproduction du registre d’admission de l’hôpital de Bicêtre, année 1733 (Extrait).

Source : Arch. de l’AP-HP.

Fig. 6 : Reproduction du registre d’admission de l’Hôtel royal des Invalides, année 1712 (Extrait).

Fig. 6 : Reproduction du registre d’admission de l’Hôtel royal des Invalides, année 1712 (Extrait).

Fig. 7 : Reproduction du registre d’admission de l’hôpital de la Salpetrière, année 1845 (Extrait) : En haut : page de gauche ; en bas : page de droite.

Fig. 7 : Reproduction du registre d’admission de l’hôpital de la Salpetrière, année 1845 (Extrait) : En haut : page de gauche ; en bas : page de droite.

Arch. de l’AP-HP.

Notes

1 Selon la définition, maintenant classique de John M. Last (A dictionary of epidemiology, New York, Oxford University Press, 1988). Cette définition a repris en partie celle de Brian MacMahon et Thomas F. Pugh (Epidemiology : principles and methods, Boston, Little, Brown and Company, 1970).

2 Reimert T. Ravenholt, « Historical epidemiology and grid analysis of epidemiologic data », American journal of public health and the nation’s health, 1962, no 52, p. 776-790, et « History, Epidemiology, and Control of Staphylococcal Disease in Seattle », American journal of public health and the nation’s health, no 52, 1962, p. 1796-1809.

3 Joël Coste et Alain Leplège, « Pour l’épistémologie et l’histoire de l’épidémiologie », Revue d’épidemiologie et de santé publique, no 57, 2009, p. 317-318.

4 Le rapport d’Edwin Chadwick, Report of an Inquiry into the Sanitary Condition of the Labouring Population of Great-Britain, présenté en 1842 eut un rôle important dans cette prise de conscience.

5 Le registre général d’admission de la Royal Infirmary of Edinburgh étudié par Guenter Risse pour la période 1770-1800 et reproduit dans son ouvrage (Hospital life in Enlightenment Scotland : care and teaching at the Royal Infirmary of Edinburgh, Cambridge, Cambridge University Press, 1986) présente la même structure colonnaire dédoublée sur deux pages affrontées pour l’« admission » sur la page de gauche (numéro d’ordre, nom, salle, date) et la sortie (« dismission ») sur la page de droite (date, maladie, mode de sortie).

6 Selon Jean-Pierre Peter, cette terminologie « est un rébus » et « cette médecine nous paraît baragouiner » : « Malades et maladies à la fin du XVIIIe siècle », dans Jean-Paul Desaive, Jean-Pierre Goubert, Emmanuel Le Roy Ladurie, Jean Meyer, Otto Muller et Jean-Pierre Peter, Médecins, climat et épidémies à la fin du XVIIIe siècle, Paris, Mouton et École Pratique des Hautes Études, 1972, p. 135-170.

7 « Procédé anhistorique » pour Pedro Laín Entralgo (Historia clínica, Barcelone, 1961), procédé qui « n’ignore pas seulement les règles de la recherche historique mais qui est le symptôme de l’image anachronique que la médecine a d’elle-même » pour Karl Heinz Leven (« “At times these ancient facts seem to lie before me like a patient on a hospital bed” – retrospective diagnosis and ancient medical history », Studies in ancient medicine, no 27, 2004, p. 384), ou encore procédé qui porte avec lui un « anachronisme relevant d’une conception whiggiste de l’histoire » et d’un « réductionnisme biologique réactionnaire » pour Jon Arrizabalaga (« Medical causes of death in preindustrial Europe : some historiographical considerations », Journal of the history of medicine and allied sciences, no 54, 1999, p. 241-260 et « Problematizing retrospective diagnosis in the history of disease », Asclepio, no 54, 2002, p. 51-70).

8 « Le nombre considérable d’échecs dans nos tentatives pour diagnostiquer les maladies du passé n’a rien d’étonnant, car même ceux qui examinent directement les malades en chair et en os ne peuvent éviter de se trouver parfois, et même assez souvent, dans des situations semblables. » Mirko D. Grmek, « Le diagnostic rétrospectif des cas décrits dans le livre V des Épidémies hippocratiques », dans J. A. Lopez Ferez (éd.), Tratados hippocraticos : actas del VIIe Colloque international hippocratique [Madrid 1990], Madrid, Universidad nacional de educacion a distancia, 1992, p. 187-200. La réflexion de Grmek est toujours valable en 2010.

9 Ce néologisme, forgé avec le préfixe « retro » (« retour en arrière ») et le parfait latin du verbe lire, lectus (« lu »), nous paraît utile pour distinguer cette procédure du diagnostic « rétrospectif » et ainsi éviter les confusions entre deux démarches aux objectifs et intérêts différents.

10 Cette approche est bien plus générale – et ses résultats plus généralisables – que l’approche mise par exemple en œuvre par Gunther Risse dans son travail par ailleurs remarquable sur l’Infirmerie d’édimbourg (Guenter B. Risse Hospital life in Enlightenment Scotland, op. cit.). Risse réalisa en effet des regroupements des « diagnostics de sortie » des sujets selon la nosologie contemporaine de Cullen, connue sinon utilisée en pratique à Édimbourg à cette période. Si plusieurs catégories de cette nosologie sont transposables dans les catégories actuelles, la plupart ne le sont pas, ce qui rend impossible toute tentative de comparaison de la population traitée dans cet hôpital avec celles traitées ailleurs ou à une autre époque.

11 Mirko D. Grmek, Les Maladies à l’aube de la civilisation occidentale : recherches sur la réalité pathologique dans le monde grec préhistorique, archaïque et classique, Paris, Payot, coll. « Médecine et sociétés », 1983 ; « Le diagnostic rétrospectif des cas décrits dans le livre V des Épidémies hippocratiques », op. cit. ; « Un diagnostic rétrospectif sur des cas hippocratiques concrets », dans D. Gourevitch (éd.), Histoire de la médecine : leçons méthodologiques, Paris, Ellipses, 1995, p. 64-69 ; « Le diagnostic rétrospectif », dans J. Jouanna et Mirko D. Grmek (éds), Hippocrate, t. IV, 3e partie : Épidémies V et VII, Paris, Les Belles Lettres, 2000.

12 Nous avons notamment discuté ces informations dans « Penser le handicap à l’époque moderne. Le discours de la maladie, de la blessure et de leurs conséquences dans le registre d’admission de l’Hôtel royal des Invalides (1670-1791) », dans Franck Collard et Évelyne Samama (éds), L’Estropié, l’aveugle et le paralytique. Penser et surmonter le handicap. Antiquité, Moyen Âge, Ancien Régime, Paris, L’Harmattan, 2010, p. 201-222.

13 L’épidémiologie clinique est habituellement décrite comme une extension de l’épidémiologie et de ses méthodes (quantitatives et statistiques) aux questions posées lors de la prise en charge de malades, tant diagnostiques, pronostiques que thérapeutiques. Elle ne porte typiquement que sur des populations de malades.

14 Sur les hôpitaux de l’époque moderne, voir notamment Jean Imbert, Le Droit hospitalier de l’Ancien Régime, Paris, Presses universitaires de France, 1993 et « Mourir à l’hôpital », dans Jean-Pierre Bardet et Madeleine Foisil (éds), La Vie, la mort, la foi, le temps : mélanges offerts à Pierre Chaunu, Paris, Presses universitaires de France, 1993, p. 345-357 ; Laurence W. B. Brockliss et Colin Jones, The medical world of early modern France, Oxford, Clarendon Press, 1997.

15 On peut penser à des journaux de médecins, à des registres de baptême (pour les événements obstétricaux), etc. Sur l’utilisation de la méthode capture-recapture en épidémiologie historique, voir Richard Neugebauer, « Application of a capture-recapture method (the Bernoulli census) to historical epidemiology », American journal of epidemiology, no 120, 1984, p. 626-634.

Table des illustrations

Titre Fig. 1 : Survie des militaires admis à l’Hôtel royal des Invalides.
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Titre Fig. 2 : Survie des militaires admis à l’Hôtel royal des Invalides, selon qu’ils aient été envoyés en détachement (trait gris) ou non (trait noir).
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Titre Fig. 3 : Reproduction du registre d’admission de l’Hôtel-Dieu de Pontoise, année 1708 (Extrait).
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Titre Fig. 4 : Reproduction du registre d’admission de l’hôpital de la Charité de Paris, année 1721 (Extrait).
Crédits Source : Arch. de l’AP-HP.
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Titre Fig. 5 : Reproduction du registre d’admission de l’hôpital de Bicêtre, année 1733 (Extrait).
Crédits Source : Arch. de l’AP-HP.
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Titre Fig. 6 : Reproduction du registre d’admission de l’Hôtel royal des Invalides, année 1712 (Extrait).
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Titre Fig. 7 : Reproduction du registre d’admission de l’hôpital de la Salpetrière, année 1845 (Extrait) : En haut : page de gauche ; en bas : page de droite.
Crédits Arch. de l’AP-HP.
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Auteur

Professeur des universités-praticien hospitalier de biostatistique et d’épidémiologie à l’université Paris Descartes et directeur d’études d’histoire de la médecine à l’école Pratique des Hautes études (Section des Sciences Historiques et Philologiques). Ses travaux historiques portent sur l’histoire des maladies, des malades et des praticiens à l’époque moderne. Il a notamment publié Le raisonnement médical. De la science à la pratique clinique, Paris, éditions ESTEM, 2001 (avec Jean-Baptiste Paolaggi) ; La littérature des erreurs populaires, une ethnographie médicale à l’époque moderne, Paris, Champion, 2002 et Représentations et comportements en temps d’épidémie dans la littérature imprimée de peste (1490-1725) : contribution à l’histoire culturelle de la peste en France à l’époque moderne, Paris, Honoré Champion, 2007.

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