1La dépendance et l’autonomie des individus, celles des personnes âgées par exemple, renvoient d’abord à des situations individuelles, traditionnellement traitées dans le cadre des familles et des relations entre proches. Elles font partie du parcours de vie de chacun. En cela, dépendance et autonomie ont une dimension anthropologique qui touche à des invariants de la vie humaine. Dans les sociétés occidentales cependant, la place prépondérante des financements publics et des assurances privées, des mesures et droits sociaux, des réglementations de toute nature mais aussi des débats publics qui les accompagnent, ancrent toujours plus ces notions de plain-pied dans le domaine de l’action publique. Autonomie et dépendance sont ainsi aujourd’hui également des catégories d’action publique qui résultent d’un travail de construction politique et qui ont une dimension opérationnelle.

2Dans ce chapitre, je fais l’hypothèse que le travail de construction des catégories par l’action publique influence fortement les significations mais aussi les pratiques attachées à des notions qui font l’objet d’un usage commun comme celles d’autonomie et de dépendance. Cette influence structurante de l’action publique pose la question de l’autonomie des acteurs sociaux aussi dans leur appréhension, dans leur vécu quotidien des situations intimes comme celles de la perte d’autonomie dans le contexte des foyers. Pour approfondir l’analyse des mécanismes de cette influence dans le cas spécifique des notions d’autonomie et de dépendance, je propose une réflexion en deux étapes principales. La première consiste à partir des deux activités structurantes de l’action publique : la construction et le traitement des problèmes publics. L’une comme l’autre impliquent un travail important de construction et mobilisation de catégories que je propose de lire à travers un cadre d’interprétation néo-foucaldien d’analyse de l’action publique. Cette réflexion débouche sur la construction d’une grille d’analyse du processus de catégorisation dans l’action publique qui valorise non seulement la pluralité des échelles d’action publique, mais aussi la pluralité des acteurs impliqués dans ce processus.

3La seconde partie porte sur une mise en application de ce cadre d’analyse du travail de catégorisation dans l’action publique à travers deux études de cas locales comparées. Les cas analysés traitent de réformes dans le domaine de l’aide et des soins à domicile des personnes âgées dépendantes à Hambourg en Allemagne et à Édimbourg en Ecosse.

Le travail de catégorisation à travers l’action publique

4Attachées aux dispositifs publics qu’elles contribuent à définir et à rendre opératoires, les catégories d’action publique sont partie intégrante du processus d’action publique. En amont de ce processus, les catégories comme l’autonomie et la dépendance font l’objet d’un travail de construction politique, rattaché au processus plus général de construction des problèmes publics. Au long de débats publics de différentes natures, les catégories se trouvent arrimées à des enjeux spécifiques, à des champs disciplinaires ou encore elles sont institutionnalisées. Ces mécanismes sociaux façonnent le sens attaché aux catégories devenues catégories d’action publique. En aval, ces catégories deviennent des outils opérationnels qui permettent de classer des populations, d’évaluer des situations, d’ouvrir des droits sociaux, mais posent aussi des contraintes, des conditions, en fonction des dispositifs publics en question.

5Entre construction et traitement des problèmes publics, je propose une grille d’analyse de la place des catégories dans l’action publique inscrite dans une perspective foucaldienne, inspirée d’une contribution de Paul Rabinow et Niklas Rose [Rabinow, Rose, 2003]. On peut alors distinguer l’influence de « discours prescripteurs » qui jouent un rôle clé dans la construction et la thématisation des problèmes publics. Ensuite, on s’intéresse aux instruments d’action publique qui opérationnalisent le traitement des populations construites par le travail de catégorisation. Enfin, les catégories d’action publique ont un effet sur les modes de subjectivation des individus destinataires de l’action publique. Alors que les deux premiers mécanismes font l’objet d’analyse empirique dans la suite du chapitre, cela ne sera pas le cas pour cette troisième dimension, même si elle constitue l’aboutissement du travail de structuration de la vie sociale par l’action publique.

Construction et thématisation de l’action publique

6Le travail de construction des problèmes publics est une activité continue au sein des sociétés. Il renvoie non seulement à la construction d’enjeux de réflexion et d’action pertinents pour la collectivité, mais aussi à la thématisation de ces enjeux, c’est-à-dire à leur inscription dans des cadres intelligibles pour les individus.

7La construction de problèmes publics résulte de mobilisations sociales, d’événements inscrits dans l’actualité, de prises de position d’acteurs organisés, souvent politiques, ou d’experts, ou encore de conflits juridiques relayés par les médias, et qui donnent lieu à des interventions d’élus ou de responsables politiques [Céfaï, 1996]. Le travail de thématisation d’un problème public consiste d’abord à ancrer des phénomènes sociaux au sein de l’espace public mais aussi à les nommer, désigner et d’ainsi contribuer à les « cadrer », à leur donner un sens. Dans le cas de la dépendance des personnes âgées, il s’agit par exemple de rattacher cet enjeu à des domaines bien identifiés (le savoir médical par exemple), de le lier à des valeurs (la solidarité ou la prévoyance), ou encore de renvoyer à des responsabilités sociales comme celles des familles, de la community à l’anglo-saxonne [Hancock et al., 2012] ou de la nation par exemple. P. Rabinow et N. Rose [2003] évoquent de ce point de vue le rôle de « discours prescripteurs » qui proposent des cadres d’interprétation susceptibles de se décliner et de s’appliquer à différents problèmes publics.

8Par exemple, dans le cas de l’aide et des soins à domicile des personnes âgées, le Ministère de la santé français se réfère explicitement au discours prescripteur du « vieillissement actif » qui domine depuis plusieurs décennies maintenant, en Europe mais aussi à l’échelle globale, le domaine du vieillissement [Guillemard, 2013]. Ainsi, d’après les textes officiels, les services de soins infirmiers à domicile ont pour mission de « prévenir ou de retarder la perte d’autonomie1 ». La loi relative à l’Adaptation de la société au vieillissement du 29 décembre 2015 place la prévention de la perte d’autonomie, sous de multiples formes, à son premier chapitre2. Ces discours responsabilisent les personnes âgées à travers cet objectif du vieillissement « en bonne santé », censé être assuré au mieux par l’activité des personnes, sous toutes ses formes.

9Dans l’action publique, construction et thématisation des problèmes publics sont articulées à leur traitement. Les diagnostics dressés au long de différents débats sont censés fonder des décisions politiques. Dans certains cas, elles consistent à ne pas intervenir sur un problème donné, mais à maintenir les équilibres existants par manque de moyens d’intervention ou par absence de volonté politique. Pour le reste, le traitement des problèmes publics suppose le déploiement d’une série d’opérations politiques précises : le choix d’un objectif comme la généralisation du maintien à domicile des personnes âgées par exemple [Capuano, 2018], mais aussi la détermination des administrations ou des instances de contrôle des acteurs privés en charge de la mise en œuvre de cet objectif [Knöpfel, Larue, Varone, 2006].

10Le choix des instruments d’action publique qui permettront de remplir ces objectifs joue un rôle clé. D’une part, les instruments opérationnalisent les objectifs politiques, ce qui implique de les définir avec précision. Par exemple, dans le cas de l’aide et des soins aux personnes âgées, il faut définir les types d’aide et de soins mis à disposition des personnes. D’autre part, le choix d’instruments d’action publique implique également de délimiter les destinataires des dispositifs. Aussi bien la définition précise des prestations (qu’est-ce qu’un bon soin ?) que celle des destinataires (quels sont les bornages pertinents : l’âge, le revenu, le niveau de perte d’autonomie ?) passe par un travail de catégorisation lié aux instruments d’action publique. Ces derniers sont une interface entre l’univers des débats publics, de la mobilisation de symboles, de la construction d’un rapport aux valeurs et l’opérationnalité concrète de l’action publique [Schneider et Ingrahm, 1997]. Dans certains cas, les catégories retenues pour ériger une population comme destinataire de l’action publique sont ce que P. Rabinow et N. Rose appellent des « collectivités bio-sociales » [Rabinow, Rose, 2003, p. 5], comme des groupes d’âges, des personnes atteintes de handicap, des minorités ethniques ou sexuelles. Les critères retenus pour la fondation de la catégorie sont alors directement liés aux caractéristiques propres des personnes.

11En France, la « perte d’autonomie » des personnes âgées a aujourd’hui remplacé la notion de « dépendance ». Elle est définie « comme le besoin d’aide pour accomplir les actes essentiels de la vie quotidienne ou le besoin d’une surveillance régulière3 ». Cette première définition d’une catégorie générale de population est liée à un instrument d’action publique qui correspond à une norme opérationnelle cruciale dans le traitement du problème public qu’est la « perte d’autonomie ». Il s’agit de la grille AGGIR4, dite « d’évaluation nationale de la perte d’autonomie » qui s’efforce d’objectiver de façon détaillée les situations des individus sur la base de critères médicaux et fonctionnels. Cette grille propose une méthodologie standard de caractérisation des situations. La capacité à se déplacer dans le logement, à accomplir les tâches de toilette, mais aussi « l’autonomie mentale » des individus font l’objet d’une évaluation. Concrètement, la grille a entre autres vocation à déclencher le montant de l’Allocation pour Perte d’Autonomie qui doit permettre aux personnes concernées et à leurs proches d’acquérir des services d’aide et de soins à domicile ou bien d’indemniser, au moins en partie, le placement des personnes en institution.

12À la suite de P. Rabinow et N. Rose, on peut poursuivre la perspective néo-foucaldienne et estimer que les discours prescripteurs, relayés par les instruments d’action publique, génèrent des façons de comprendre et de vivre des situations de vie concrètes comme la perte d’autonomie. On peut penser qu’à terme, ces modèles diffusés par l’action publique finissent par déboucher sur une transformation des « modes de subjectivation » des personnes. Discours et instruments d’action publique influent sur les identités des personnes. En l’occurrence, les personnes âgées et leurs proches, dans le contexte du paradigme du vieillissement actif, sont concrètement aux prises et contraints par l’objectif du maintien dans l’autonomie le plus longtemps possible. Vis-à-vis des individus, cet objectif d’action publique devient une injonction qui agit sur les identités des personnes.

13Les éléments avancés jusqu’à présent pour analyser le cas du travail de catégorisation dans le domaine de l’aide et des soins à domicile des personnes dépendantes en France insistent avant tout sur le rôle des discours et de l’instrumentalisation par des acteurs institutionnels et centralisés. Cependant, en dépit de la force des discours comme celui du « vieillissement actif » et de l’influence des dispositifs nationaux, la production des catégories de l’action publique n’est pas monopolisée par la seule puissance publique, pas plus qu’elle n’est le domaine réservé d’une seule échelle d’action publique, comme l’échelle nationale.

14Au contraire, production et usage des catégories d’action publique font l’objet d’une tension continue entre différents acteurs publics et privés qui disposent de ressources diverses dans le contexte de l’action publique. Spécialement dans le domaine de l’aide et des soins aux personnes âgées dépendantes, une multiplicité d’actions de nature privée jouent un rôle important. Des associations, des entreprises privées, des groupes financiers – des compagnies d’assurance privées –, des individus portent des actions de différente nature dans ce champ spécifique d’action publique. Le discours spécifique porté par ces acteurs sur le problème en question est traduit en actes, le plus souvent en prestations disponibles localement [Evers, 1990 ; Trom, Zimmermann, 2003].

15Dans le cas de l’aide et des soins à domicile des personnes âgées dépendantes, des associations culturelles, confessionnelles ou politiques adressent par exemple des services spécifiques à des minorités linguistiques, ethniques ou religieuses. Mais bien d’autres prestations sont mises à disposition volontairement par des associations : lutte contre l’isolement des personnes ou soutien à leur exercice physique, etc. Les acteurs collectifs qui mettent à disposition ces prestations sont souvent des militants ou des personnes animées par des convictions de solidarité. D’autres acteurs mettent sur le marché des services payants les plus divers, associant les situations de dépendance et d’autonomie à des actes de consommation.

16De la même façon, le travail de catégorisation n’est jamais ancré à une seule échelle de pouvoir. Y compris dans un État centralisé comme la France, le « centre » du pouvoir ne s’approprie pas à lui seul la construction des catégories. Il s’agit toujours d’un travail inscrit dans une diversité d’échelles d’action publique au sein desquelles les divers acteurs impliqués dans le domaine disposent de ressources contrastées. Ces échelles sont délimitées par les institutions d’un État central ou fédéral, d’une région ou d’une localité par exemple, mais aussi par l’existence de réseaux d’une autre nature – professionnels ou politiques par exemple – et qui sont susceptibles d’organiser une circulation des motifs, des mobilisations ou encore des prestations concrètes. Dans le champ de la dépendance, notamment des personnes âgées, l’échelle globale est devenue particulièrement importante au cours de ces dernières décennies. Non seulement des organisations internationales spécialisées dans le domaine, comme l’Organisation Mondiale de la Santé, édictent des normes et des recommandations en matière de prise en charge de la dépendance des personnes âgées, mais des associations internationales représentant les intérêts des groupes privés d’assurance ou bien des organisations, souvent anglo-saxonnes, censées porter la voix des personnes âgées, comme Help Age par exemple, le font également. À l’inverse, au niveau local, parfois à l’échelle de quartiers, des traditions de mobilisation, la présence associative, l’existence de réseaux sociaux permettent de transformer les grands équilibres des politiques institutionnalisées.

17Les deux études de cas présentées dans la seconde partie illustrent l’importance du travail de catégorisation qui s’accomplit dans le contexte de l’action publique. Dans cette seconde partie, j’illustrerai l’importance de la pluralité des acteurs et des échelles d’action publique à travers une analyse comparative de la façon dont les catégories de dépendance et d’autonomie prennent sens et forme dans deux cas européens : Hambourg et Édimbourg. Chacun de ces cas traite d’un processus de réforme des politiques d’aide et de soins des personnes âgées à domicile qui permet de lire de façon dynamique le travail de catégorisation dans l’action publique à partir des notions d’autonomie et de dépendance. Dans chacun de ces deux cas, j’analyserai pour commencer la pluralité des échelles au sein desquelles s’accomplit le travail de catégorisation, puis la pluralité des acteurs de la catégorisation.

L’autonomie et la dépendance des personnes âgées : les cas de Hambourg et Édimbourg comparés

18Après avoir déroulé les enjeux d’une analyse de la catégorisation dans le contexte de l’action publique des normes de l’autonomie et de la dépendance des personnes âgées, je propose de consacrer le reste de ce chapitre à une illustration de la diversité des situations concrètes, des acteurs et mobilisations d’acteurs et aussi des tensions qui résultent de l’inscription de l’aide et des soins à domicile dans différentes échelles d’action publique. Je rends compte ici du résultat d’études de cas approfondies réalisées entre 2010 et 2013 dans le cadre de projets de recherche collective [Lucas et al., 2013 ; Giraud et al., 2012]. Pour chacun des deux cas retenus, en plus d’une analyse des documents officiels et de la littérature grise, j’ai conduit entre 15 et 20 entretiens auprès des principaux membres des réseaux d’action publique locaux, y compris des intervenants à domicile.

19Hambourg en Allemagne et Édimbourg en Ecosse ont été retenus pour la capacité des acteurs locaux à avoir mis en place des arrangements dans le domaine de l’aide et des soins à domicile qui dérogent fortement aux politiques nationales. Ces deux cas locaux composent ainsi une pluralité de catégories dans le domaine de l’aide et des soins à domicile qui reflète l’importance des différentes échelles d’action publique (a). Une mise en perspective pluriscalaire permet une première analyse du travail de catégorisation. Cette analyse correspond plutôt à la catégorisation telle qu’elle ressortit du travail de construction du problème public et qui donne lieu à une stabilisation à travers l’institutionnalisation. Par ailleurs, ces cas locaux présentent des équilibres contrastés entre acteurs « de terrain », prioritairement en charge de la mise en œuvre des catégories d’action publique (b). À ce stade de l’actualisation des catégories, se jouent des recompositions entre elles, notamment entre les catégories institutionnalisées et celles véhiculées par des acteurs qui portent des prestations et des discours situés à la marge, si ce n’est en opposition aux premières. Ces interactions construisent un cadre qui influence directement les individus, en l’espèce, le rapport à l’autonomie et à la dépendance des personnes âgées.

Arrangements scalaires contrastés dans les systèmes d’aide et soins à domicile

20Les deux cas locaux retenus renvoient à des configurations contrastées de relations entre échelles d’action publique. Ces différences se reflètent aussi bien dans la dimension de la construction des catégories que dans le choix de mesures qui en découle.

Hambourg et les Pflegekonferenzen

21Le premier cas retenu est celui de la ville de Hambourg. En Allemagne, à l’échelle fédérale, la coalition chrétienne-démocrate et libérale du dernier gouvernement Kohl a introduit au 1er janvier 1995 un système d’assurance « dépendance » entièrement nouveau. En allemand, la catégorie utilisée dans le registre de l’action publique est celle du « soin » – Pflege. Cette « assurance-soin » a inauguré un système de prestations dans le domaine de l’aide et des soins à domicile qui a trois caractéristiques spécifiques.

22En premier lieu, la réforme de 1995 a pour vocation de sortir les personnes en perte d’autonomie du bénéfice de l’aide sociale, perçue le plus souvent en Allemagne comme renvoyant à une situation infâmante. Elle instaure des prestations assurantielles plus conformes à l’esprit d’autonomie tel qu’il s’est construit dans la tradition bismarckienne de la protection sociale. Selon cette tradition, les travailleurs reçoivent des prestations conformes à leurs versements antérieurs. La Pflegeversicherung introduit cependant dans ce cadre une première rupture dans la mesure où les prestations ne sont pas payées proportionnellement aux cotisations, mais en fonction des besoins. Autre rupture qui illustre bien le caractère symbolique des instruments d’action publique, les salariés sans enfant doivent s’acquitter d’une surtaxe surtout destinée à rappeler le rôle de la famille et des solidarités intergénérationnelles dans le dispositif.

23Deuxième élément structurel du dispositif allemand, les proches-aidants sont reconnus, le cas échéant, comme prestataires de soins. Ils peuvent être les bénéficiaires de l’indemnisation payée au titre de l’assurance. À nouveau, le but de revaloriser le soin est une composante essentielle de la loi fédérale. Les montants maximaux habituels se montent alors à 728 € mensuels5.

24Enfin, en troisième lieu, la loi reconnaît aux personnes en perte d’autonomie la capacité de choix entre les prestataires de soins. À ce titre sont organisés des marchés locaux du soin sur lesquels interviennent différents offreurs de prestation. Les personnes peuvent également choisir d’employer leurs proches. Au-delà du rôle clé du cadre familial et de l’association du soin et des catégories de la dépendance et de l’autonomie à des formes sociales valorisées dans la société allemande – l’assurance, le libre choix, le marché, etc.-, les prestations restent trop faibles pour garantir les conditions d’un choix véritablement non contraint pour les bénéficiaires comme pour leurs proches, cela, en dépit des augmentations successives des montants des prises en charge.

25Pour le reste, la loi fédérale allemande de 1995 représente également une redistribution substantielle du pouvoir entre les échelles d’action publique de ce pays fédéral. En premier lieu, les Länder sont le seul échelon dont le pouvoir se renforce. Le périmètre des Länder a en effet été retenu pour la gestion des caisses d’assurance et les gouvernements des Länder doivent se doter de lois d’exécution qui permettent de préciser, voire de réorienter en partie la loi fédérale. Les communes qui étaient avant 1995 les grandes ordonnatrices, mais aussi les principales financeures de l’aide et des soins à domicile, se trouvent démunies de pouvoir officiel dans le nouveau dispositif. Elles ne savent plus ni quels sont les besoins, ni quels sont les prestataires en présence sur leur territoire. De la même façon, l’Allemagne fédérale connaissait un système de prestataires d’aide et de soins à domicile pratiquement cartellisé. Les trois grandes associations de protection sociale6 – les Wohlfahrtsverbände – liées pour l’une à l’Eglise protestante (Diakonie), l’autre à l’Eglise catholique (Caritas) et enfin, une troisième au mouvement ouvrier (Arbeiterwohlfahrt) se partageaient depuis des décennies les tâches d’aide et de soins à domicile en même temps qu’un grand nombre des politiques sanitaires et sociales du pays. L’instauration de marchés locaux libres a démultiplié les intervenants et visait explicitement à mettre un terme à la domination traditionnelle de ces associations, de fait parapubliques. Au moment du vote de la loi de 1995, les Libéraux, membres mineurs de la coalition emmenée par les Chrétien-démocrates du Chancelier Kohl de l’époque, ont trouvé dans l’imposition de ces marchés locaux peu régulés une compensation au développement des dépenses sociales liées à la Pflegeversicherung auquel ils étaient opposés.

26La ville-État – commune et Land à la fois – de Hambourg, de culture politique majoritairement social-démocrate, fait partie des régions d’Allemagne qui ont peu apprécié la loi de 1995, notamment pour la place qu’elle fait au marché des prestataires précisément. L’introduction, à la fin des années 1990, d’un instrument de gouvernance des réseaux d’aide et de soins à domicile à vocation participative et qui s’intitule les Pflegekonferenzen ou conférences du soin se comprend avant tout dans ce contexte. Les Pflegekonferenzen sont animées dans les différents districts de la ville hanséatique – chacun d’entre eux regroupant environ 200 000 personnes – et ont pour vocation de créer des coordinations non marchandes, de diffuser des messages de santé publique, d’animer le réseau des prestataires, mais aussi des personnes concernées plus largement : les bénéficiaires et les familles, les médecins de famille, les centres de santé locaux, etc. Le modèle des conférences du soin est inspiré de l’action publique sociale-démocrate classique – die soziale Stadt – qui avait été forgée dans les années 1970 dans les régions de la Ruhr aux prises avec des reconversions économiques difficiles. Il consiste à organiser un réseau de participation des associations, destinataires, professionnels etc. d’un secteur déterminé d’action publique. Le but de ce modèle est d’améliorer les coordinations et ainsi, de rationaliser l’offre, de stimuler les synergies, de permettre au politique d’initier des processus de changement, etc.

27Derrière l’acte politique de « résistance au marché » qui a animé en premier lieu le Sénat de Hambourg, il faut souligner également la volonté de renforcer la dimension participative, démocratique, des catégories attachées aux situations de dépendance. Plus encore, plutôt que de diffuser des représentations de la personne dépendante comme un acteur de marché pleinement conscient de sa liberté comme le suggère la loi fédérale de 1995, les conférences du soin cherchent à créer des coordinations et à diffuser des messages de santé publique qui relèvent plus des politiques sanitaires traditionnelles qui encadrent les personnes malades et soutiennent leurs proches. Cet instrument d’action publique tend ainsi à rééquilibrer les catégories qui ressortissent de la loi fédérale : affaiblir la dimension du marché et renforcer celle de la participation, mais aussi de l’encadrement des individus.

Édimbourg et le reablement

28Le second cas est celui de la capitale écossaise, Édimbourg. L’Ecosse a choisi de se doter au début des années 2000 d’une législation singulière dans le domaine de l’aide et des soins à domicile. Cette législation est considérée comme le vaisseau amiral (flagship) de la politique écossaise depuis l’arrivée de la décentralisation forte – la devolution – décidée par Tony Blair à la fin des années 1990 [Mooney, Williams, 2006]. Le gouvernement écossais nouvellement sorti des urnes, et d’ailleurs aux mains du Parti National Écossais – SNP – s’est saisi d’un rapport au gouvernement de Westminster de 2000 qui démontrait la faiblesse de la politique britannique d’aide et de soins à domicile des personnes âgées dépendantes pour décider d’instaurer un système (régional) écossais en rupture totale avec le système national. Il s’agissait alors pour le gouvernement écossais d’introduire un régime d’indemnisation de l’aide et des soins à domicile, ouvert à tous les Écossais, sans condition de ressources, et sur la base d’un budget d’indemnisation relativement généreux dans le contexte européen. Ce système, le Free Personal Care, ressemble de ce point de vue plus à une forme universaliste à la scandinave qu’au régime dit « universaliste-résiduel » de la protection sociale du Royaume-Uni.

29L’instauration de ce système a supposé le développement d’un travail de catégorisation singulier des enjeux de dépendance et d’autonomie. En ouvrant l’indemnisation à tous les plus de 65 ans, le gouvernement écossais a cherché à susciter une adhésion populaire nationale qui dépassait les clivages d’appartenance à des classes sociales. Ainsi, la catégorisation ne s’accomplit pas ici autour de la notion de dépendance en elle-même, mais l’ouverture d’un droit, d’une prestation spécifique à tous les Écossais vient appuyer le caractère distinctif du « peuple » écossais, vis-à-vis des autres habitants du Royaume-Uni [Mooney, Wiliams, 2006 ; Béland, Lecours, 2008]. Les catégories de la dépendance et de l’autonomie sont ici liées à une appartenance nationale. La mesure est d’ailleurs fortement attachée à l’État écossais qui porte la responsabilité de sa définition, de son financement, même si dans les faits, les 33 communes écossaises ont en charge sa mise en œuvre dans son intégralité et si l’essentiel du financement vient d’un transfert budgétaire en provenance de Londres.

30Dès le milieu des années 2000, le grand succès du Free Personal Care a conduit à une forte augmentation des coûts et les délais d’attente à la mise en place des services se sont allongés. Dans le même temps, des inégalités entre communes sur la nature précise des prestations disponibles se faisaient jour. Le gouvernement central d’Édimbourg a dû signer en 2008 un accord avec les communes qui précise encore les conditions de la mise en œuvre et qui a pour but de limiter les coûts.

31Dans le cas d’Édimbourg, le modèle universaliste d’aide et de soins à domicile des personnes âgées dépendantes a fait l’objet avec l’arrivée d’une coalition conduite par les Lib-Dems en 2007, d’une réforme de la mise en œuvre qui s’inscrit dans une double rupture avec le dispositif national écossais. En premier lieu, cette réforme introduit un parcours de soins spécifique, notamment pour les personnes qui sortent de l’hôpital après une chute ou une intervention chirurgicale et qui constituent une partie importante des entrants au bénéfice du système de Free Personal Care. Ce parcours de soins prévoit un cycle de réhabilitation (re-ablement) particulièrement intensif, censé accélérer le retour vers l’autonomie des bénéficiaires.

32Surtout, la réforme du re-ablement, centrée sur le bien-être des bénéficiaires et leur rapport à l’autonomie, a été accompagnée d’un train de privatisation à 80 % des services d’aide et de soins à domicile de la ville. À la différence de l’Angleterre où la privatisation de la plupart des services publics, y compris sociaux, a été réalisée dès les années 1980 et 1990, en Ecosse, la tradition des services médico-sociaux publics (social work department), et notamment municipaux, était restée forte. En ouvrant au marché par différents systèmes d’appel d’offres les services d’aide et de soins à domicile, la ville d’Édimbourg a organisé une segmentation marchande des services autour de quatre segments principaux. Premièrement, les différents quartiers de la ville ont été attribués à des prestataires d’aide et de soins à domicile qui ont su se situer sur un service de qualité moyenne, dans le cadre d’appels d’offres publics officiels. Deuxièmement, un système de mise aux enchères négatives en temps réel par internet a été instauré pour les besoins d’aide et de soins à domicile arrivant au quotidien. Des petites agences de quartier se positionnent sur ce segment de marché précaire et fournissent des prestations de qualité modeste. Troisièmement, la privatisation des services sociaux municipaux a entraîné le développement d’agences privées pour les individus ou les familles à hauts revenus qui complètent les allocations versées par le Free Personal Care pour obtenir des services de qualité supérieure. Enfin, en quatrième lieu, une parcelle du social work department a été épargnée par la privatisation et est chargée de réaliser les tâches de réhabilitation (re-ablement) auprès des personnes les plus fragiles.

33Ainsi, dans le cas d’Édimbourg, non seulement la privatisation des services sociaux rompt avec la tradition écossaise du social work, mais encore elle introduit une segmentation forte de l’offre de soins à domicile qui est en forte contradiction avec l’esprit universaliste de la loi écossaise.

34Cette première partie de l’analyse montre que dans les deux cas étudiés, les initiatives locales de réforme des systèmes locaux d’aide et de soins à domicile des personnes dépendantes s’opposent sur des points essentiels au travail de catégorisation porté par les dispositifs nationaux. À Hambourg, le côté marchand de la loi, qui véhicule l’image d’une personne dépendante autonome dans ses choix de consommatrice de services sur un marché libre, est mis en cause par l’instrument des conférences du soin qui valorise au contraire l’accompagnement des personnes, notamment par la diffusion de messages de santé publique et les coordinations plutôt que la concurrence. À Édimbourg à l’inverse, l’universalisme protecteur de la catégorie forgée par le système de Free Personal Care est remis en cause à la fois par la définition de parcours de soins différenciés visant à optimiser les trajectoires de sortie de la dépendance, mais encore, par l’instauration d’un marché des prestataires d’aide et de soins à domicile qui segmente les prestations disponibles, et transforme les bénéficiaires en consommateurs.

Des équilibres et dynamiques d’acteurs différenciés

35Le second versant du travail de catégorisation concerne la mise en œuvre des catégories, c’est-à-dire qu’il porte sur la confrontation des catégories avec le réel. Dans le cycle de l’action publique, cet aspect de la mise en œuvre est beaucoup influencé par les acteurs de terrain, publics et privés. Ces derniers jouent un rôle d’interface qui permet aux mesures de rencontrer leurs bénéficiaires.

36Dans le cas de Hambourg, et de l’installation des Pflegekonferenzen, les mobilisations sociales et les dynamiques de définition, ou en tous les cas de contestation des catégories autour de cet instrument, ont été relativement nombreuses. Pour les besoins de l’enquête empirique, j’ai retenu un district plutôt résidentiel et de classes moyennes, le district de Eimsbüttel, 246 000 habitants. Dans ce district, les mobilisations et les réinterprétations autour des conférences du soin ont été pour l’essentiel de deux natures.

37En premier lieu, l’animation concrète de la Pflegekonferenz de Eimsbüttel a été confiée par le département du Sénat de Hambourg pour la santé à deux responsables du quartier qui ont un profil de spécialistes de santé publique. La cheffe du département recherche gérontologique d’un des hôpitaux du secteur partage cette responsabilité de façon paritaire avec le directeur de l’office de la santé (Gesundheistsamt) du district. De façon attendue au regard de leur profil, ces deux animateurs défendent au sein de la conférence du district un agenda strictement centré sur les enjeux de santé publique : prévention par le sport, par les activités sociales, etc. – maintien dans l’autonomie -, séances d’information sur la thématique des démences, de la nutrition, etc. Ce cadrage santé publique correspond certes à l’une des missions principales des conférences. Cependant, le contenu avant tout prescriptif des animations de la Conférence de Heimsbüttel s’appuie sur une définition rigide et fermée de l’autonomie des personnes âgées. Les thématiques systématiquement centrées sur des enjeux de santé sont plutôt des injonctions à la conformation plutôt que des incitations à la participation et à la libre expression. Ce forum local est ainsi bien plus un outil de « descente » de messages inspirés de l’action publique, qu’un outil de « remontée » de valeurs, attentes, besoins ou plus encore expressions venus des bénéficiaires ou même de simples professionnels de terrain.

38En second lieu, du côté des prestataires de soins, ces conférences ont généré une réaction majoritairement de crainte et de rejet de la part des acteurs privés les plus importants. Ils ont vu – d’ailleurs sans doute à juste titre ! – dans les Pflegekonferenzen une tentative du Sénat de Hambourg de déstabiliser le marché privé de l’aide et du soin à domicile. Ils se sont ainsi organisés de façon informelle pour assurer une présence régulière de leurs entreprises au sein des conférences afin d’y rappeler l’importance des normes de marché et de libre choix des destinataires et de leurs proches. Cet aspect de la catégorie de l’autonomie est renforcé de façon constante dans les différentes sessions de travail, qu’il s’agisse de journées d’échange entre acteurs et d’organisation des activités de la conférence de Eimsbüttel, ou directement d’information au public, par des représentants des acteurs privés du domaine.

39Dans le cas d’Édimbourg, la privatisation presque intégrale du service municipal du travail social dans le domaine de l’aide et des soins à domicile – social work services – a donné lieu à peu d’oppositions. La municipalité a fait recours à un discours d’efficacité de son action dans le domaine de la santé publique. La stigmatisation des services municipaux – « inefficaces, non flexibles, coûteux » – est mise en regard de besoins de prise en charge et de soins qui ne sont pas couverts dans la population en raison de l’inefficacité des services publics. L’autonomie des personnes, mise en avant aussi bien dans la mesure du re-ablement que dans la privatisation, est ainsi défendue comme un enjeu d’égalité, ce qui est une reformulation de la dimension universaliste du Free Personal Care.

40Dans le réseau des prestataires publics de services d’aide et de soins à domicile, à présent organisé sur la norme marchande, le soutien à la réforme est important chez la plupart des prestataires, notamment chez ceux qui sont sortis vainqueurs de la procédure de mise aux enchères négatives. Ceux-ci disposent d’une situation privilégiée sur « leur » secteur. Les autres prestataires marchands cherchent à se positionner sur des niches dans un marché segmenté. Des soins de haute qualité sont mis à disposition par les filiales écossaises d’entreprises multinationales ou britanniques. Des soins destinés aux minorités ethniques, linguistiques et religieuses le sont aussi – cette dernière prestation bénéficiant d’ailleurs d’un large soutien de l’administration publique car cette offre, même si elle a un caractère plus symbolique que véritablement opérationnel, permet de s’inscrire dans la conception fortement répandue dans le monde anglo-saxon, de l’aide et des soins aux personnes âgées comme un « droit humain ».

41Pour le reste, peu de véritables structures associatives portent des services animés par une logique non marchande. Le service public ayant pratiquement disparu, les conditions d’organisation du marché sont rudes pour l’ensemble des intervenants en raison des montants peu élevés des remboursements. De ce fait, des modalités alternatives de catégorisation de la dépendance et de l’autonomie ne trouvent pas facilement leur place sur le terrain de la capitale écossaise.

Conclusion

42J’ai tenté dans ce chapitre de proposer une grille d’analyse multiscalaire des logiques de construction de catégories dans le cours de l’action publique. Pour une part, cette grille insiste sur la façon dont des espaces sociaux de construction des catégories d’action publique sont connectés et interdépendants les uns des autres. Elle montre également comment, dans un contexte local, des acteurs organisés sont susceptibles de réinterpréter les catégories instituées de l’action publique, dans un espace social situé au plus près du « traitement de l’action publique ».

43La première dimension a été plutôt associée au travail de catégorisation par la construction des problèmes publics et par les ancrages institutionnels, le cas échéant, diversifiés de l’action publique. La seconde en revanche, dédiée aux usages locaux des catégories d’action publique, s’attache plus précisément aux interactions, au stade de la mise en œuvre, entre des acteurs variés, susceptibles de proposer des recompositions et réinterprétations des catégories initiales, le plus souvent définies par les politiques nationales ou fédérales.

44Les cas de Hambourg et d’Édimbourg manifestent une série de similarités et de différences. Du côté des similarités d’abord, on relève que ces deux villes ou ville-État ont adopté des politiques récentes qui visent à reformuler certaines des orientations politiques de leurs dispositifs nationaux respectifs. Ce faisant, les mesures en question remettent sur le métier les catégories d’action publique issues du processus plutôt national de construction des problèmes et de l’action publique. Cependant, alors que Hambourg cherche à corriger la catégorie tendant à assimiler les bénéficiaires de soins à des consommateurs intervenant sur un libre marché, Édimbourg s’attache précisément à la dynamique inverse en contrecarrant le caractère universaliste du dispositif écossais pour imposer la constitution d’un marché et faire des bénéficiaires de services d’aide et de soins à domicile avant tout des consommateurs.

45Les normes de l’universalisme qui valorisent des individus égaux face à la survenue du risque de dépendance, celles du marché qui mettent en scène un individu consommateur conscient de son intérêt, ou enfin, celles de la participation, voire, de la délibération autour des enjeux de dépendance et d’autonomie qui dessinent des personnes citoyennes, appartenant le cas échéant à des collectifs, font l’objet de compositions diverses entre les pays et les échelles d’action publique. Dans nos deux cas, on voit que les allers et retours et les tensions se polarisent surtout autour des valeurs d’universalisme et de marché.

46Par ailleurs, les mobilisations sociales, les discours et les actions portés par les acteurs de terrain sont également susceptibles de jouer un rôle clé au stade de la mise en œuvre qui est potentiellement un stade de recomposition des catégories initiales. En la matière, les situations de nos deux exemples sont plutôt contrastées. À Hambourg, les acteurs privés tentent de neutraliser ce qu’ils perçoivent à raison comme une attaque des pouvoirs publics contre la composante marchande de l’assurance soins à l’allemande en se mobilisant fortement dans les conférences du soin organisées dans les districts de la ville hanséatique. En revanche, en Ecosse, la faiblesse endémique des acteurs sociaux qui ne sont ni des acteurs marchands, ni strictement des acteurs publics, oppose peu de résistance aux options libérales de la municipalité en place après 2007.

47De ces différents points de vue analytiques, Hambourg et Édimbourg représentent pratiquement des situations polaires. Cette analyse des compositions contrastées du travail de catégorisation dans l’action publique, à l’exemple des cas de l’autonomie et de la dépendance des personnes âgées dans deux villes européennes, n’a pas été conduite jusqu’à la prise en compte des formes d’appropriation des catégories de l’action publique par les destinataires finaux. Cependant, les contraintes contemporaines qui pèsent sur les individus face à la vie professionnelle, et tout autant face aux coûts des prestations et services de prise en charge de la dépendance, incitent à penser que les catégories qui émanent de l’action publique exercent une réelle influence sur les individus.

48Ce ne sont ainsi pas seulement l’autonomie et la dépendance (ou la perte d’autonomie) qui sont elles-mêmes formulées au prisme de certaines valeurs ou rabattues sur des espaces ou mécanismes sociaux – le marché et la participation dans les cas locaux étudiés ici -, mais ce sont bien les formes même de la fabrication des catégories pertinentes qui renvoient à une « dépendance » spécifique des individus, mais aussi des professionnels de terrains, à la dynamique de l’action publique. La logique de rationalisation du monde social par l’action publique, dont Jürgen Habermas percevait dès le début des années 1970 [Habermas, 1973] qu’elle soumettait des espaces sociaux à la fois toujours plus vastes et toujours plus proches des individus, se trouve ici à nouveau confirmée… avec toutes les contradictions qui lui sont propres.