1L’histoire hospitalière du XX^e siècle est profondément marquée par un ample mouvement de transformation des établissements publics de santé au regard de leurs conditions d’accueil, résultat d’un double courant d’évolution : celui de la médecine dont les progrès de plus en plus spectaculaires, au sein de l’univers hospitalier, l’affichent aux yeux de tous comme l’indispensable recours, crédible et performant ; et celui de la société, à travers une élévation sensible et plus largement partagée du niveau de vie, qui nourrit des attentes nouvelles et sans cesse croissantes. Entre 1928 (loi du 5 avril sur les assurances sociales qui ouvre l’hôpital aux classes moyennes) et le milieu des années 1940 (loi du 21 décembre 1941 – confirmée par le décret du 17 avril 1945 – qui le rend accessible à l’ensemble de la population), c’est-à-dire en moins de deux décennies, l’hôpital public est sommé de s’extraire du cadre millénaire « d’asile des pauvres1 » pour devenir le grand service public de santé de la société moderne2. C’est par le terme d’« humanisation », formulé en 1943 et repris avec la vigueur d’un mot d’ordre par la Fédération hospitalière de France (FHF) à partir de 19563, qu’est désigné ce puissant mouvement de recomposition des formes et des modalités de l’offre hospitalière4, étroitement apparenté à l’effort permanent de toute institution publique pour s’ajuster aux besoins et aux attentes de ses usagers-clients5.

2Sa concrétisation a emprunté les voies les plus diverses, touchant l’ensemble des aspects de la vie hospitalière au profit de toutes les catégories de population accueillies – sans oublier les mesures relatives aux conditions de travail des personnels. Face à la pression des demandes de chaque nouvelle génération, son programme a dû s’élargir sans cesse, réactivé par l’emploi de mots devenus des slogans : « accueil », « bien-être », « confort », « qualité », « information », « droits », « intimité », « bientraitance », « dignité ». Les résultats produits l’ont souvent été au prix de longues et rudes batailles, dont la plus mémorable est sans conteste celle de la suppression des salles communes. Enfin, le processus qui porte et caractérise ce mouvement – cet ajustement permanent aux besoins évolutifs d’une population, trait majeur de la notion de service public à l’occidentale – l’inscrit entre les murs de l’hôpital avec toute l’exigence d’une dynamique vivante, à laquelle il ne saurait être envisagé de jamais mettre un terme.

3À l’intérieur de ce chantier protéiforme, la question de la relation médecin-malade justifie une attention particulière. Au-delà de la place qu’elle y occupe et des modalités de sa reformulation (circonstances, acteurs, étapes, etc.), c’est aussi la question du statut de la dimension immatérielle de l’humanisation (autrement dit : le champ relationnel) qu’elle offre de poser, en regard des efforts engagés en faveur de sa dimension matérielle. Les interrogations auxquelles invite son examen sont multiples et touchent parfois l’institution hospitalière moderne en son cœur, lorsqu’elles rencontrent l’opposition foncière entre deux ordres de préoccupations : l’un qui s’attache aux exigences de la science, l’autre qui voudrait maintenir une attention aux infinies complexités de l’humain pris dans sa dimension la plus individuelle. Dans cette perspective, la relation médecin-malade représente sans doute l’un des points les plus névralgiques de cette confrontation. Ce sont quelques-unes de ces questions que nous examinerons ici, à partir du rapport établi entre les ambitions matérielles assignées au programme de l’humanisation et celles liées à sa dimension immatérielle, dont l’espace relationnel et la façon dont il est investi constituent le cœur. Mais sans doute faut-il rappeler au préalable, pour y insister, la nature par essence subjective de cette matière, la perception ou le ressenti de cette relation médecin-malade étant d’abord dépendants de la sensibilité de chacun de ses acteurs ou témoins, autrement dit de modelages socioculturels les plus divers, dont les contrastes sont à l’image de l’extraordinaire diversité des populations que concentre l’hôpital moderne6. Ce sont donc des tendances lourdes qui seront évoquées ici, celles qui ressortent des sources les plus officielles, matériaux de la politique progressivement élaborée.

La question matérielle ou comment déplacer des montagnes…

« Transformer entièrement la physionomie des établissements7 »

4Dès les premiers temps de l’ouverture des hôpitaux publics aux classes moyennes, une conviction se dégage aussi bien parmi les administrateurs que parmi les médecins : il y a comme une violence morale faite à cette nouvelle population des « malades payants8 » en les accueillant dans les mêmes conditions que les indigents et les assistés. La conscience d’avoir, dans un avenir proche, à « transformer entièrement la physionomie des établissements » pour en faire « des maisons accueillantes9 » s’impose et se profile comme un chantier aussi nécessaire que lointain, dans le contexte économique de l’après-guerre. Compte tenu de ces contraintes et de la relativement faible proportion de cette catégorie de patients juste après le vote de la loi de 1928, le parti d’une séparation semble plus réaliste : de nombreux établissements optent ainsi pour la réalisation de petits pavillons séparés, les « maisons de santé », qui réunissent tous les ingrédients d’un accueil adapté aux habitudes de vie de ces personnes. Un débat s’ouvre pourtant parmi les décideurs en raison de la discrimination instaurée par cette solution, qui heurte les valeurs républicaines des hospitaliers :

« Ce serait à notre avis un contresens économique et social que d’édifier côte à côte, mais nettement séparés, un hôpital pour indigents et une maison de santé pour malades payants. Devant la souffrance et la maladie nous sommes tous égaux […]10. »

5À la veille de la Seconde Guerre mondiale, la fusion prochaine des deux outils s’impose déjà comme une évidence : « Il y a une seule politique de prévention et de soins, il y a une seule médecine de soins égale pour tous. […] La protection de la Santé ne doit connaître que des malades. […] La maison de santé rejoint l’hôpital11. »

6Une deuxième étape s’ouvre à partir de 1941 avec l’instauration du principe de l’hôpital « ouvert à tous » ou « toutes-classes », qui se confond d’abord avec les années noires de l’humanisation. Car au moment où son objectif s’affiche comme la nouvelle doctrine12, jusqu’au ministère de la Santé13, l’échelle de sa réalisation la rend cette fois improbable. En dehors de quelques rares programmes – de taille modeste –, la perspective d’un hôpital « confortable et gai14 » se fait de plus en plus fuyante en se heurtant au seul préalable de la suppression des salles communes. C’est l’expérience d’un long tunnel que les hôpitaux publics vont devoir connaître avant de parvenir à la reconversion du dispositif hérité du passé :

« Pour moderniser les bâtiments et l’équipement d’un hôpital centenaire, il faut environ un demi-million de francs par lit ; pour créer un hôpital de malades aigus, comptez 3 à 6 millions par lit et les chiffres gonflent lorsqu’on étudie un hôpital à services spécialisés. De l’argent, il faut de l’argent15. »

7En 1980, un article consacré au « Bilan de la suppression de lits en salle commune dans les hôpitaux publics au 1^er janvier » souligne que 70 000 lits dans cette configuration attendent encore leur suppression16.

8Ainsi, et bien que la question du complet remodelage des hôpitaux ait rapidement été envisagée dans toutes ses dimensions, en évoquant par exemple les notions d’« accueil », de « bien-être » d’« amélioration de l’atmosphère » et d’« ambiance morale17 », c’est le programme matériel qui a longtemps accaparé les esprits et mobilisé les moyens, accusant un divorce de plus en plus profond entre les intentions et la réalité.

La partie pour le tout ?…

9Cette prééminence des perspectives matérielles paraît même devoir absorber la totalité des programmes d’humanisation, au moins jusqu’à l’orée des années 1970. D’abord parce que l’obstacle financier qui s’est en permanence dressé devant les projets de transformation des locaux, à une telle échelle, s’est doublé de la concurrence que lui ont opposée, à l’heure des arbitrages, les sommes à investir dans l’équipement médico-technique. Régulièrement à partir du milieu des années 1950, la FHF déplore l’insuffisance des crédits accordés par le gouvernement : « Pourquoi le budget de l’État […] comprenait-il en 1952, 20 milliards de subventions pour l’alcool qui tue, tandis qu’il ne prévoyait qu’une somme de 1 milliard 446 millions pour les hôpitaux qui guérissent18 ? » Même dans un domaine où le rayonnement de la France est en jeu, compte tenu de la réputation de son brillant passé médical, les investissements accordés restent très en deçà des besoins réclamés par la compétition qui régit désormais la vie des services hospitaliers. En 1965, le délégué de la FHF, Pierre Raynaud, évoque dans une lettre au président de la Commission de l’équipement sanitaire et social quelques-unes des conséquences graves de cette sous-dotation, dont celle du « maintien pour vingt ans encore d’une insuffisance notoire des équipements hospitaliers publics, indignes de notre Pays19 ».

10On observe peut-être là l’une des premières expressions de cette hiérarchie implicite qui ordonne l’échelle des priorités à l’intérieur de l’hôpital : l’argent disponible est toujours d’abord affecté aux besoins de la science, la rénovation devant rester seconde, par nature, lors même que ses réalisations, immédiatement visibles, se prêtent à un affichage bienvenu, à l’heure des Trente Glorieuses. Dans cette compétition acharnée pour les crédits, qui a dû voir s’opposer à de nombreuses reprises le corps médical et les directeurs, soucieux de ne pas sacrifier systématiquement la politique d’humanisation20, ces derniers concentrent leurs efforts sur le « secteur hôtelier », étroitement articulé aux programmes de reconfiguration des salles communes. À la suite des congrès internationaux réunis dans les années 1950 par la toute jeune Fédération internationale des hôpitaux21, plusieurs Unions hospitalières organisent des séminaires sur ce thème, dans la perspective du grand congrès programmé à Saint-Lô par la FHF du 6 au 8 septembre 1963 : « Le thème proposé par la Fédération constitue un sujet de méditation facilement qualifiable d’examen de conscience » résume alors Michel Arnould22, directeur de l’hôpital de Falaise (14). Face au règne de la science médicale, qui impose ses dogmes, les directeurs semblent vouloir répondre par une doctrine qui installe au premier plan les questions de confort et de décoration de l’environnement hospitalier, jusque dans ses moindres détails. Cette réponse entend faire barrage au risque, de plus en plus largement perçu, de la déshumanisation de la médecine hospitalière :

« Si, de par leur nature, les techniques médicales, plus scientifiques qu’humaines, tendent à se déshumaniser, c’est également de par leur nature, plus proches des réalités quotidiennes de la vie que de la science, que les techniques hôtelières doivent maintenir l’équilibre psychologique du malade. Il est d’ailleurs remarquable de constater combien elles se rapprochent de l’humain à mesure que les techniques médicales s’en éloignent23. »

11Aux réponses matérielles apportées par les nouvelles techniques médicales, répondent ici d’autres ressources matérielles, celles du secteur hôtelier. Les directeurs en sont persuadés : « [le malade] se sentira bien chez lui… mieux que chez lui peut-être24… ».

12Le profond retard qu’accuse le volet relationnel de l’humanisation au cours de ces premières décennies et jusqu’au début des années 1960 est patent, et pourtant paradoxal : premier dans l’ordre de la sémantique, il semble, de plus, ne pas devoir se traduire par des investissements financiers de grande importance. Mais il se pourrait bien qu’il ne dispose pas encore d’espace dans les esprits et les préoccupations, en dehors de quelques communications théoriques dans les congrès internationaux. Trois ordres de faits semblent à ce moment se conjuguer à l’hôpital pour repousser l’échéance concrète de la question relationnelle de l’humanisation : les contraintes du terrain, terriblement dévorantes et que le problème de la suppression des salles communes n’épuise pas ; le champ occupé par la science, celui de l’objectivable et du quantifiable, qui ne paraît pas devoir autoriser des considérations qui lui sont étrangères ; enfin la tradition à l’égard du statut accordé au malade, dont les pesanteurs se révéleront par moments inébranlables (voir ci-dessous). C’est donc bien l’ordre matériel qui conduit et ordonne le programme d’humanisation dans ces décennies, comme si l’accomplissement de cet hôpital « confortable et gai » – espéré, pensé, rêvé – suffisait à installer les conditions d’une humanité accomplie.

La relation médecin-malade : une question indicible

Un cercle de feu à ne pas franchir ?

13Avant d’examiner la façon dont le champ de la relation médecin-malade a été abordé au sein de la politique d’humanisation, il est utile de rappeler très brièvement de quoi était faite la tradition hospitalière à cet égard, au début du XX^e siècle. Avant l’instauration du plein-temps médical (1958), deux mondes a priori étanches organisent les attitudes des médecins : celui de l’hôpital, auquel le médecin hospitalier consacre ses matinées, et celui de la clientèle de ville qui absorbe le reste de son temps dans le cadre d’un exercice libéral. Mais le premier est aussi, depuis le début du XIX^e siècle, celui où les étudiants en médecine reçoivent leur formation pratique : clinique, technique et relationnelle en suivant l’exemple de leurs maîtres, jusqu’au « compagnonnage » dans le cadre de l’internat. La spécificité française de cette formation (atouts et limites) a suffisamment été décrite pour qu’il suffise ici de redire à quel point ces années d’apprentissage pèseront dans l’exercice pratique du médecin diplômé, à l’intérieur d’une société sévèrement cloisonnée. Le rang social du patient comme du « client » s’avère à cet égard déterminant car, à une époque où – à l’inverse de ce que l’on observe aujourd’hui – le savoir médical n’est pas partagé, un principe d’inégalité structure la relation et fait du malade un enfant : « Face au patient inerte et passif, le médecin n’a en aucune manière le sentiment d’avoir affaire à un être libre, à un égal, à un pair, qu’il puisse instruire véritablement. Tout patient est et doit être pour lui comme un enfant25 » ; « L’homme malade est un grand enfant qui ne demande qu’à être plaint, rassuré et consolé26 ». Ce statut est profondément ancré dans la culture professionnelle, au point de faire partie des lieux communs jusque chez les gardes-malades : « Un malade peut toujours être comparé à un enfant ; il en a la faiblesse et la délicatesse27. » C’est donc à partir du registre du paternalisme que se compose l’attitude du médecin, et cela aussi bien face aux assistés de l’hôpital qu’à l’égard des patients de sa clientèle. Des variables y sont cependant apportées, étroitement dépendantes du statut socioprofessionnel du malade, qui agit comme un véritable curseur : depuis le mépris, produit du jugement social qui s’exerce souvent à l’encontre des indigents, jusqu’à certaines formes de déférence, en tout cas de considération, face à des patients aisés ou disposant d’un rang social28. À ces principes, largement hérités des années d’apprentissage, le premier code de déontologie publié par la Confédération des syndicats médicaux français en 1936 superpose bien un cadre moral (cf. les articles 7 et 829), mais son impact se limite au secteur de l’exercice libéral.

14Une autre donnée qui pèse dans ce domaine pour interdire, au moins pendant longtemps, toute interrogation à l’égard des modalités de cette relation, est celle du « colloque singulier ». Si son principe n’est pas véritablement établi au sein de l’hôpital, au moins pour des raisons spatiales qui n’autorisent aucune discrétion, le « dialogue » que le patron échange avec ses patients relève de son exercice professionnel, au titre du diagnostic à poser et du suivi de la pathologie. Il n’est tout simplement pas pensable, pour un directeur, ne serait-ce que d’effleurer cette question par des remarques ou des suggestions : dépendante également de l’histoire des relations de pouvoir entre le corps des médecins et celui des directeurs, il y a là une limite à ne pas franchir, de l’ordre de l’interdit.

L’infirmière, icône de l’humanisation

15En attendant que de formidables évolutions sociétales rendent progressivement possible, à partir de la fin des années 1960, la formulation de critiques de plus en plus ouvertes quant aux conditions de cette relation, les directeurs n’ont d’autres ressources que d’investir – surinvestir ? – la figure de l’infirmière au service de ce programme d’humanisation des relations :

« Il est certain que l’essentiel de la mission humaine de l’hôpital, réside dans le geste maternel de l’infirmière envers un être affaibli qui doute et qui souffre. Sans phrase, l’infirmière, par sa présence, sa douceur, sa compréhension, sa patience, l’accomplissement répété d’actes simples ou infiniment délicats, par sa compassion ou son sourire, réconforte, apaise ou stimule le malade, lui apportant cette chaleur humaine irremplaçable, qui lui tient lieu de famille et de foyer30 » ;

16ou encore : « L’âme même de l’hôpital, celle sur qui repose surtout l’humanisation de nos Maisons, c’est bien l’infirmière31. »

17L’inlassable rappel des vertus apaisantes et humanisantes de l’infirmière – en passe de devenir une figure de style – répond à trois visées : promouvoir une profession qui reste en souffrance d’une juste reconnaissance, compte tenu de sa condition de « petite main », exécutante effacée et anonyme, mal payée de surcroît – et à cet égard, les dithyrambes paraissent inversement proportionnels à l’état de leurs conditions salariales et statutaires – ; installer comme un contrepoids face aux médecins, dans un climat général d’indifférence et de froideur ; enfin, affirmer l’engagement d’une réponse de la part de l’institution hospitalière à l’égard de ses patients, réponse par défaut, si l’on admet que la question de la relation médecin-malade constitue bien l’épicentre de la dimension relationnelle.

Partenaires et alliés ?

18« Il est bien évident que les rapports humains sont à la base même de l’humanisation32. » Mais en 1960, l’évidence reste théorique et il est bien entendu que ce n’est pas aux médecins que les directeurs vont administrer des « leçons de morale ». La question de la dimension relationnelle commence pourtant à se faire pressante : dès 1958, quelques voix isolées pointent les limites de la seule réforme matérielle : « […] il ne faut pas seulement demander aux locaux et au matériel d’être humains à notre place. Ce serait trop facile33. » La question de la relation médecin-malade ne pourra plus longtemps être abordée par la tangente, à travers la figure emblématique de l’infirmière, ou par les vertus présupposées d’un discours généraliste qui finit par devenir incantatoire : « L’humanisation de l’hôpital ne peut être effective que si elle est l’œuvre de tous, administrateurs, médecins, infirmières, agents de toutes catégories et de toutes fonctions34. » Dans les années 1950, rares sont les allusions explicites aux attitudes du corps médical : « [l’humanisation] est aussi indirectement tributaire d’une évolution des conceptions concernant, d’une part le mode et le champ d’activité de l’hôpital, d’autre part l’exercice de la médecine hospitalière35. » Mais une autre stratégie s’observe plus souvent, consistant à affirmer que, dans le domaine relationnel, l’exemple ne peut venir que d’en haut, soit le médecin responsable du service. À l’Assistance publique de Paris, par exemple, plusieurs circulaires du directeur général usent d’une rhétorique déférente pour convier les médecins chefs de service à devenir de véritables partenaires et alliés de cette réforme. En 1959, à propos des conditions d’accueil et de séjour des malades, le directeur général précise :

« […] j’ai acquis la conviction que, dans l’état actuel des choses, de nouveaux progrès ne peuvent être enregistrés dans ce domaine sans la collaboration active et permanente du véritable responsable du service que vous êtes. […] Vous contribuerez ainsi très efficacement à conserver à nos hôpitaux leur véritable visage et je vous exprime toute ma gratitude pour l’empressement que vous voudrez bien apporter à remplir cette partie de vos attributions36. »

19De la même manière, en 1965, à propos des devoirs du personnel à l’égard des malades : « […] leurs contacts permanents avec les hospitalisés et le personnel soignant confèrent aux médecins un rôle essentiel tant pour prévenir que pour faire réprimer les manquements aux règles élémentaires de la courtoisie et de l’humanité37 ». Parallèlement, le même directeur général institue au sein du Conseil de surveillance – organe de délibération de la politique de l’Assistance publique – une « 6^e commission » qui, sous l’innocente appellation de Commission des questions hôtelières, ambitionne de « [couvrir] la presque totalité des activités de l’Administration dans le domaine des relations avec le public [et] du respect de la personnalité du malade38 ». Plusieurs groupes de travail y étudient différents volets thématiques, dont l’un est consacré aux rapports entre les malades et le corps médical. Et en 1961, le directeur général décide de diffuser son rapport général sur « Le bien-être du malade à l’hôpital » « aux différents chefs de service en leur donnant mission de s’inspirer, dans toutes les instructions qu’ils auraient à envoyer aux établissements, des suggestions extrêmement pertinentes et heureuses qui y sont contenues39 ». De son côté, le ministre de la Santé, Bernard Chenot, veille lui aussi, au moment où il publie la première circulaire « relative à l’humanisation des hôpitaux », à investir les médecins d’une mission de responsabilité à l’égard de son application : « C’est donc aux Administrateurs et aux Médecins qu’il appartiendra de prendre sur place leurs responsabilités, mais en appliquant les principes qui sont contenus dans la circulaire40. »

20L’habileté de la manœuvre ressort davantage encore lorsque la question de la formation des internes à la relation avec le malade est explicitement affirmée :

« À cet égard, les chefs de service peuvent exercer sur leurs collaborateurs une influence primordiale en mettant l’accent, au cours de leur enseignement, sur la psychologie du malade, la patience et la sollicitude qu’il réclame, et surtout en exigeant d’eux une ponctualité qui est un élément essentiel de l’amélioration de l’accueil à l’hôpital41. »

21Tout se passe donc, dans ces années, comme si la seule façon de pouvoir aborder la relation médecin-malade consistait à seulement rappeler aux chefs de service leur mission d’autorité sur leurs équipes, garante du respect par chacun des nouvelles « règles de conduite42 », rappel qui indirectement les crédite, par avance et par principe, des qualités de modèle à suivre.

22Un peu plus tard, signe des évolutions sensibles et profondes de la société au cours des années 1960, le rôle des médecins et leur responsabilité directe dans une dynamique relationnelle à renouveler sont plus ouvertement affirmés :

« Or, il est indispensable que le Corps médical hospitalier qui, dans son ensemble sait rester humain, connaisse et inculque aux internes et aux étudiants son souci de la pudeur, le respect absolu de la personnalité du malade, de sa dignité, de ses opinions politiques et religieuses et de ses sentiments43. »

23La conclusion de l’auteur est sans équivoque :

« En tout premier lieu, le médecin et ses auxiliaires doivent être persuadés qu’ils détiennent la possibilité d’expansion de cette mentalité hospitalière. De leur formation, de leur exemple et de leur comportement dépend en grande partie l’esprit qui doit régner au sein de cette entreprise humaine et sociale44. »

L’arrivée d’une nouvelle clientèle à l’hôpital : points de vue de médecins

24Avant d’aborder les changements introduits à partir des années 1970, il reste à signaler brièvement la façon dont les perspectives d’un exercice hospitalier élargi à de nouvelles catégories sociales ont été appréhendées par les médecins. Bien que disséminés dans un certain nombre de sources, ces points de vue seront évoqués ici essentiellement à partir des échos apportés par la Revue hospitalière de France depuis 1920. Quelques indices en sont fournis, à deux occasions notamment.

25La première concerne l’hypothèse de l’ouverture de maisons de santé (ou cliniques ouvertes), qui donne lieu à plusieurs enquêtes et discussions au sein des Unions hospitalières pour parvenir à arrêter des décisions et des principes de fonctionnement, propres à rassembler administrateurs et médecins. Mais les débats portent exclusivement sur la question de la rémunération des médecins sous forme d’honoraires, sur celle du cadre à offrir à ces patients, enfin sur le principe, dans ce contexte des cliniques ouvertes, du libre choix du médecin. La relation elle-même ne fait donc pas débat, puisqu’elle relève de l’exercice professionnel dans lequel les administrateurs ne sauraient s’immiscer. Il semble d’ailleurs, implicitement, qu’elle soit tout entière contenue dans la question du nouveau cadre à édifier pour cette clientèle, comme s’il allait de soi qu’un hébergement emprunté au modèle des cliniques privées installe, comme mécaniquement dans l’esprit des médecins, les formes d’accueil et d’échange attachées à ce modèle, issu des besoins de la clientèle de ville.

26Une interrogation plus précise est apportée par le P^r Mazel de Lyon, lors d’une communication présentée en 1929 à l’Association des membres du corps enseignant des facultés de médecine de l’État, à propos de la multiplication soudaine de malades payants dans les établissements publics :

« [À propos du patient assuré social] L’on peut se demander s’il n’en résultera pas un changement dans sa mentalité et dans ses réactions hospitalières, s’il ne pourra pas, par exemple, refuser d’être l’objet d’une leçon clinique – éventualité peu vraisemblable, car la vanité humaine garde toujours ses droits – ou plutôt de se prêter à des examens répétés et parfois lassants. Dans quelle mesure aussi, ne réclamera-t-il pas que les soins (pansements, interventions de petite chirurgie) lui soient donnés par le chef de service lui-même […]. Il pourrait être d’autant plus porté à le faire que l’article 39 du règlement d’administration publique prévoit que le médecin et le chirurgien d’hôpital pourront être rémunérés pour les soins aux assurés. […] De même que l’hôpital public est appelé à se rapprocher dans son organisation d’une clinique privée, ainsi il sera bon que le personnel hospitalier en use vis-à-vis des assurés comme s’il s’agissait de malades de la clientèle de ville45. »

27– étant entendu que le médecin en use déjà ainsi…

28La deuxième occasion est celle du grand rassemblement organisé par la FHF en 1956, à la faveur de son vingtième anniversaire. Le 8 juin 1956, baptisé « Journée nationale de la Fédération », est ainsi consacré au thème « Il faut humaniser l’hospitalisation » et se veut un « véritable congrès national des établissements publics de soins46 ». Deux médecins sont invités à y exprimer leur analyse : le P^r P. Santy (chirurgien des hôpitaux de Lyon), qui présente une communication sur « Le rôle du médecin », et le D^r Caffort (Centre hospitalier de Toulouse) sur les « Conditions matérielles et morales d’accueil et d’assistance en milieu hospitalier47 ». L’un et l’autre se révèlent d’indéniables alliés des réflexions de « l’aile marchante48 » de la nouvelle politique à entreprendre, se référant tous les deux à cette phrase de l’abbé Pierre : « Apprenons pour être humains à savoir nous mettre à la place des autres49. » L’organisation de leur discours est assez proche, chacun se livrant à une sorte de radiographie de l’état de l’hôpital au sujet des formes de déshumanisation liées à son fonctionnement et mettant en avant les signes de préoccupation donnés par le corps médical : l’un et l’autre invoquent par exemple un récent congrès international de « Morale médicale » organisé à Paris en 1955 par le Conseil de l’Ordre, dans lequel le P^r Jean Hamburger avait présenté une « Note sur les conditions morales du séjour des malades en milieu hospitalier50 ». Mais s’agit-il là d’individualités particulièrement acquises à cette mutation à opérer ou cherchent-ils seulement, dans le contexte de ce grand congrès, à donner des gages quant à la conscience des médecins sur le rôle qui leur revient ? La somme de témoignages qui circulent par ailleurs sur l’attitude générale du corps médical invite à reconnaître surtout, dans ces deux exposés, l’expression d’une toute petite minorité, sans doute militante si l’on considère l’une des déclarations du D^r Caffort :

« Depuis quelques années on a beaucoup parlé de l’éminente dignité de la personne humaine, surtout depuis que certains régimes totalitaires ont essayé de la réduire à néant. Responsables de l’organisation des hôpitaux, nous avons le devoir de nous demander si cette dignité est intégralement sauvegardée dans nos établissements […]51. »

Le tournant des années 1970

Premières mesures législatives

29Lointain écho des évolutions sociales des années 1960, la description de l’état de l’hôpital – à l’écart de ces changements et comme déphasé – s’oriente de plus en plus souvent vers la critique ouverte : un rapport du Conseil économique et social publié en 1966 pointe « le développement d’un état d’esprit hostile à l’Hôpital qui apparaît comme “une institution où la dignité de la personne humaine n’est pas respectée” » ; et un peu plus loin : « L’humanisation des hôpitaux réside autant dans l’évolution des esprits, de tous les esprits, y compris ceux des médecins, que dans la transformation des locaux52. » Lors des 3^e Assises nationales de l’hospitalisation publique, l’un des intervenants souligne « l’irresponsabilité collective » à l’égard des besoins psychologiques du malade53. Pour les cadres de la FHF, les temps semblent mûrs pour aborder la deuxième grande étape de l’humanisation de l’hôpital :

« Tout autant que de construire, tout autant que d’aménager, tout autant que de former des hommes, de dégager des moyens financiers, il faudra modifier les esprits, transformer les comportements, modifier le sens de l’action54. »

30Onze ans après la première circulaire ministérielle sur l’humanisation, le nouveau ministre de la Santé, Robert Boulin, prend alors ses responsabilités et nomme Bernard Ducamin (maître des requêtes au Conseil d’État) à la présidence d’un groupe de travail sur l’humanisation des hôpitaux. Nous sommes en décembre 1969 et le rapport de la commission doit être livré quatre mois plus tard, le 1^er mai 1970. Le fameux « Rapport Ducamin55 » constitue le socle du deuxième grand volet d’une politique ministérielle de l’humanisation, la plupart des mesures prises par voie législative ou réglementaire au cours des quinze années suivantes étant d’ores et déjà énoncées dans ses pages. Au chapitre des « conditions morales du séjour », et au sujet des relations médecin-malade, il recommande plusieurs mesures visant à la « personnalisation » de ces rapports : identification, par le chef de service, d’un médecin « chargé du suivi du patient » ; reformulation très stricte des conditions de l’enseignement clinique, avec « un effort de pré-enseignement à faire mais aussi une œuvre indispensable d’éducation psychologique et morale » des étudiants ; enfin il insiste sur le rôle de « haute caution », de « soutien moral » et d’« exemple et incitation » qui incombe aux médecins chefs :

« il n’en est pas toujours ainsi et […] il y a des médecins qui, quelles que soient leurs compétences, “cassent”, par leurs négligences et leur mépris des contingences administratives, tous les efforts menés pour améliorer le fonctionnement de l’hôpital dans les relations avec le malade56. »

Informer le malade

31La circulaire du 18 décembre 1970, puis la loi du 31 décembre 1970 portant réforme hospitalière, fournissent rapidement la traduction de ces recommandations, en se concentrant sur l’information à donner au malade. Précisons que ce texte et ceux qui suivront s’inscrivent sans ambiguïté dans la politique d’humanisation :

« Aussi m’apparaît-il, aujourd’hui, indispensable d’insister, en premier lieu, sur la nécessité d’étendre à tous les établissements les dispositions préconisées par mon prédécesseur [cf. la circulaire de 1958] ; celles-ci doivent être considérées désormais comme un minimum. […] Les progrès accomplis ces dernières années dans la majeure partie des établissements, les initiatives heureuses prises par de nombreuses administrations hospitalières et qui vont parfois bien au-delà des suggestions de la circulaire du 5 décembre 1958, donnent la certitude qu’un nouvel effort d’humanisation peut être entrepris et mené à bien57. »

32Le premier texte impose la nomination par le chef de service d’un « médecin référent », chargé également du « réconfort psychologique58 », et prend soin de mentionner l’organisation qui doit désormais présider à l’enseignement clinique des étudiants :

« [Il faut poser] avec rigueur le principe du respect absolu de la personnalité du malade, en veillant à le rappeler à toute occasion. En attendant la rénovation des méthodes et des moyens de l’enseignement à l’hôpital, il serait profitable d’organiser, à l’intention des étudiants […] dans le milieu hospitalier où ils sont appelés à vivre, des conférences périodiques, exposant à partir de faits concrets, les règles de comportement auxquelles ils doivent se soumettre dans leurs relations avec les malades. »

33Notons au passage que la seule formation envisageable à cet égard ne concerne toujours que les étudiants en médecine.

34Le second texte organise la communication du dossier médical :

« Art. 28 : Les établissements d’hospitalisation publics sont tenus de communiquer le dossier des malades, hospitalisés ou reçus en consultation externe dans ces établissements, au médecin appelé à dispenser des soins à ces malades. »

35Quatre ans plus tard, l’article 41 du décret du 14 janvier 1974 relatif aux règles de fonctionnement des centres hospitaliers et des hôpitaux locaux, introduit de nouvelles obligations :

« Le médecin chef de service […] [doit] donner aux malades, dans les conditions fixées par le code de déontologie, les informations sur leur état qui leur sont accessibles ; dans toute la mesure du possible, les traitements et soins proposés aux malades doivent aussi faire l’objet d’une information de la part du médecin. »

36Parmi tous les aspects à repenser dans le cadre de la relation entre le médecin et son patient, la priorité absolue donnée à cette dimension de l’information est elle aussi significative. Les premiers sondages, comme celui de la SEMA SOFRES en 1969, viennent de le révéler : par-dessus tout, les usagers attachent bien plus d’importance à l’information donnée par le médecin qu’au confort hôtelier59. Cette décennie a vu naître une société de l’information, qui vit désormais au rythme de médias pourvus d’émissions spécifiques, et qui supporte de plus en plus mal de se confronter à l’opacité du savoir médical ou au silence trop souvent installé comme une règle de conduite chez les médecins. Le rapport Ducamin le mentionne encore comme un fait établi : « Dans la conception française […], c’est au médecin […] d’apprécier ce qui doit être dit à un malade sur son état, avec le droit de dissimuler la vérité60. » Mais bien avant d’être confrontés à des perspectives d’issue fatale, les médecins se révèlent souvent dépourvus en matière de partage ou de transmission de leur savoir pour expliquer leur cas aux patients, comme le reconnaîtront plus tard un certain nombre d’entre eux61. L’information partagée devient donc la première étape de la liquidation du paternalisme.

L’instauration d’un régime de droits

37Le même décret du 14 janvier 1974 intègre en annexe un « règlement modèle de fonctionnement des centres hospitaliers », qui remplace (enfin…) celui de la circulaire du 1^er février 1944. La grande innovation de ce modèle porte sur l’énoncé de droits désormais reconnus au malade. Ce point avait été explicitement mentionné dans le rapport Ducamin, dès l’introduction (« les malades […] ont, dès maintenant, des droits62 »), puis plus loin dans le chapitre sur les structures administratives :

« [D]es règles de bonne administration […] permettent d’affirmer que l’humanisation ne sera effectivement prise en compte dans la gestion de l’hôpital que si les responsabilités de chacun en la matière sont clairement définies et si les droits des malades sont eux-mêmes énoncés d’une manière expresse et précise63. »

38Ce sont ces droits que Simone Veil diffusera largement et sous une forme accessible avec la « Charte du malade hospitalisé64 ». Le juriste Jean-Michel de Forges regrette que ce texte « assez anodin […] supporte mal la comparaison avec la charte de l’American Hospital Association65 ». Mais l’historique de la relation médecin-malade, si particulière à la France66, fait de la reconnaissance d’un droit au secret, d’un droit à l’information médicale et d’un consentement aux actes médicaux une avancée très significative. Celle-ci se veut aussi une réponse aux coups de boutoir désormais assénés par les médias : ce début des années 1970 les voit prendre pour cible la citadelle hospitalière, jugée obstinément étanche aux évolutions de la société, alternant les témoignages (comme celui d’Anne de Vogüe qui fit grand bruit67) et les analyses des journalistes :

« Certains “patrons”, sommités médicales ont ressenti comme un affront l’élaboration des divers textes relatifs à l’humanisation des hôpitaux. Ils déclarent, d’un ton péremptoire, “n’avoir attendu ni M. Robert Boulin ni M. Michel Poniatowski”. C’est pourtant dans leur service, souvent, que l’on convoque vingt malades à la même heure, que l’on discute entre soi devant le patient, comme si ce dernier n‘était qu’un assemblage d’organes sans caractère et sans âme […]68. »

39La suite de ces avancées législatives – qui doivent beaucoup aux rapports de force installés à partir des années 1980 par des associations de plus en plus présentes et déterminées – est bien connue : elles visent à progressivement compléter et détailler, à l’intérieur des différentes étapes du séjour du patient, le cadre posé en 1974. Le décret du 15 mai 1981 institue des conciliateurs médicaux69. La loi du 31 juillet 1991 portant réforme hospitalière rappelle et détaille les modalités de l’information dont le patient doit pouvoir disposer, mais institue également l’évaluation des pratiques professionnelles70. La loi du 9 juin 1999 visant à garantir le droit à l’accès aux soins palliatifs reconnaît le droit de la personne malade de s’opposer à toute investigation thérapeutique. Enfin, avec la loi du 4 mars 2002 relative aux droits du malade et à la qualité du système de santé, « le législateur […] a souhaité […] rééquilibrer les relations entre les professionnels de santé et les malades, “en tirant les conséquences de l’évolution de la relation entre médecin et malade, pour faire de ce dernier un véritable acteur de santé. La loi pose désormais de façon explicite les principes devant permettre l’information des usagers du système de santé et l’expression de leur volonté”71 ».

De l’information, des droits, et après ?

40Près de trente ans après la publication des premiers textes réglementaires, la pression exercée par le droit représente le fruit d’un compromis, le meilleur sans doute, en vue de rapprocher des forces – qui sont aussi des pouvoirs – engagées dans l’affrontement, en dehors des déclarations d’intentions convenues72. Car mises à part les individualités naturellement portées à s’investir dans une démarche d’analyse et de reprise de leurs pratiques – ce qui reste le fait d’une minorité – le corps médical a globalement résisté à ce qu’il a ressenti comme une intrusion dans son exercice professionnel et qui relevait jusqu’alors d’une « chasse gardée ». Publiés peu après les premières mesures législatives, quelques rapports de l’Inspection générale des affaires sociales (IGAS) donnent la mesure de cette résistance :

« on doit constater que le comportement du corps médical hospitalier est considéré comme un sujet tabou, et que peu de choses ont été écrites à son sujet en dehors de quelques rares prises de position émanant des médecins eux-mêmes73. »

41À l’appui de ces analyses, le témoignage, à la fin des années 1970, de quelques médecins francs-tireurs confirme l’immobilisme ambiant :

« Il règne encore dans le corps médical, de notre pays au moins, une conscience de soi, conscience de caste, conscience de classe qui lui fait trop souvent aborder le malade hospitalier comme un inférieur, celui que l’on tutoie, que l’on appelle “Mon brave”74. »

42Ce que ne disent pas (ou rarement) ces différentes analyses ou témoignages, mais que laissent entendre indirectement toutes ces dispositions législatives strictement orientées vers des objectifs d’« information » et de « droits » des patients, c’est le vide que rencontrent, chez les praticiens, ces aspirations à d’autres modalités de la relation : car la question du « comment » (comment informer, écouter, accueillir, accompagner, etc. et comment s’y former) reste entière et ces attentes des patients et de leurs familles les confrontent à des espaces de non-savoir qui les laissent généralement démunis – constat inavouable. En 1971 et sur ce sujet, le rapport de l’IGAS ose suggérer que les qualités relationnelles des médecins soient désormais reconnues dans leur carrière hospitalière75 – suggestion sans lendemain.

43C’est bien au cours de ces mêmes années 1970 que la méthode Balint – méthode de formation à l’écoute des patients – commence à retenir l’attention de quelques médecins libéraux, confrontés aux interrogations liées à un exercice trop solitaire. À l’hôpital en revanche, la présence d’équipes médicales et l’arsenal thérapeutique disponible maintiennent l’illusion de pouvoir continuer à faire l’impasse sur cette dimension. Et c’est encore à partir de l’action d’individus isolés, engagés dans des spécialités qui n’occupent pas le devant de la scène médiatique, qu’un chantier de réflexion se construit, disponible à des formes d’expérimentation et à de nouveaux outils d’apprentissage. Bien que leur histoire et leur parcours dans ce domaine ne se recouvrent pas, ce sont les secteurs confrontés à des réalités devant lesquelles les outils de la science n’apportent plus d’écran protecteur qui ont défriché l’espace des nouvelles pratiques relationnelles : services de soins palliatifs, de soins aux personnes démunies, de pédiatrie (en particulier sur la question de l’attitude face à la douleur) et de gériatrie. Lentement, leurs expériences se sont diffusées, recueillant désormais l’assentiment obligé des plus hautes instances médicales, sur un mode bienveillant et parfois discrètement hautain.

44À ce cadre législatif et à ces aventures individuelles, s’ajoutent aujourd’hui les outils conjugués de l’évaluation des pratiques professionnelles, de l’évaluation apportée par les patients76, et plus encore de la procédure de certification, constamment actualisée. Mais au-delà de ces outils, la réflexion se poursuit et l’on entend aujourd’hui quelques médecins s’appuyer sur l’éthique du care pour revendiquer l’ouverture à des repères anthropologiques à l’intérieur d’une « relation soignante », évoquant « la gratuité, l’hospitalité à la fragilité, l’intériorité77 ».

45« Il y a tellement et tellement à faire, et on en parle depuis si longtemps, que l’on se demande si véritablement on verra un jour les choses aller à peu près. Je dis bien “à peu près”78. » Prononcé en 1970, ce constat un peu accablé sur la réforme des conditions d’accueil par l’un des membres du Conseil de surveillance de l’Assistance publique de Paris, pourrait avoir force de conclusion à l’égard de l’ensemble de la politique d’humanisation, quel que soit le champ retenu – et la question des relations médecin-malade n’y échappe évidemment pas. Trente ans plus tard, c’est aussi ce que suggère à sa manière un dossier de Que Choisir Santé : « En conclusion, l’humanisation des hôpitaux si bien nommée n’est pas encore achevée. Traiter les malades ne consiste pas seulement à leur appliquer des traitements mais aussi à les “bien traiter”79. » À l’inverse des transformations matérielles qui se posent comme un fait acquis, il y a là comme une limite absolue à ce grand projet d’humanisation des relations, qui se heurte aux résistances des individus – quel que soit le secteur professionnel concerné. À l’inverse des programmes et des chantiers qui s’inscrivent dans le temps et la matière, la dimension relationnelle demeure une ambition et un appel.

46À l’intérieur de cette histoire, l’attitude et les réponses des médecins offrent une équation spécifique et particulièrement complexe, compte tenu de leur position et de leur posture au sein de l’institution hospitalière. Le sentiment d’indifférence, voire de mépris du corps médical à l’égard de ces questions, ne doit pas faire oublier ce que cette réflexion, et son application pratique, doivent à certains d’entre eux, au nom d’une exigence personnelle et intime.

47Face à un corps professionnel qui estime avoir des comptes à rendre d’abord et avant tout sur la valeur scientifique de sa prestation, dans un contexte de plus en plus tendu à cet égard, l’administration – celle de l’hôpital comme celle du ministère – aura finalement limité sa stratégie à deux axes : celui de la contrainte législative et réglementaire, dont les développements pèsent toujours davantage sur les conduites (au moins à l’intérieur des procédures à respecter) ; et celle de la mise en place de tiers (médecins référents, médecins conciliateurs, psychologues, commissions des relations avec les usagers), qui dégageraient en quelque sorte les médecins d’un investissement qu’il ne leur est plus toujours possible de produire.

48Reste que les attentes, aujourd’hui explicites et pressantes, des patients et de leurs proches quant aux manières de dire et de faire, s’imposent souvent dans leur exigence ardente, reposant parfois brutalement la question du comment80 et profilant la menace de l’incompréhension réciproque, c’est-à-dire de l’échec de cette relation. Cette tension avait été parfaitement résumée par le D^r Maurice Abiven dès 1976 :

« Au mieux, l’exercice de la profession médicale hospitalière oscille entre deux préoccupations qui toutes deux ont tendance à envahir le champ de la conscience : l’effort intellectuel pour comprendre la maladie que l’on traite, l’effort d’ouverture affective pour comprendre le malade que l’on soigne. Il ne s’agit pas ici d’un simple jeu de mots ou de phrases, mais bien d’un dilemme profond, probablement le problème central de l’humanisation de l’hôpital par le médecin81. »