En guerre contre la tuberculose

3La prise de conscience moderne du danger que constituent les microbes et autres virus pour la santé humaine doit beaucoup à la lutte contre la tuberculose. La mise en évidence par Jean-Antoine Villemin (1827-1892) de la contagiosité de la maladie en 1865, puis les travaux de Louis Pasteur (1822-1895) au cours de la décennie suivante et, enfin, l’identification du « virus tuberculeux4 » par Robert Koch (1843-1910) en 1882 ont été à l’origine d’une mobilisation sans égale dans l’histoire sanitaire. La maladie était connue depuis l’Antiquité mais aussi mal comprise que mal soignée. La découverte du bacille de Koch permit de mieux comprendre le mécanisme infectieux et sa cause : l’ennemi était certes microscopique et insaisissable, mais la connaissance des modalités de contamination directe entre les individus et indirecte par l’intermédiaire de surfaces ou d’objets permit l’adoption de mesures de prophylaxie strictes applicables dans les établissements de soin comme dans tous les actes du quotidien.

4L’urgence sanitaire mobilise volontiers la métaphore militaire. Dans les premières années du XX^e siècle, l’ampleur de l’épidémie apparut telle, en France notamment5, que les autorités adoptèrent sans tarder un vocabulaire martial. Cette rhétorique fut renforcée au début de la Première Guerre mondiale en raison de l’afflux massif de militaires tuberculeux dans des structures hospitalières débordées et incapables de les prendre en charge. La métaphore militaire impliquait, dans le domaine qui nous intéresse, la construction d’un « armement antituberculeux6 » qui faisait totalement défaut et qui nécessitait la mobilisation d’importantes ressources. Cet armement fut construit de toutes pièces dans l’entre-deux-guerres, à grands frais et avec l’appui de dispositions législatives ambitieuses : c’est avec ces moyens d’exception que furent créées, à partir de 1915, les stations sanitaires pour militaires tuberculeux7 ; à partir de 1916, les dispensaires d’hygiène sociale et de préservation antituberculeuse ; et, à partir de 1919, les sanatoriums pour le traitement de la tuberculose pulmonaire8. Cette guerre pour l’hygiène et la santé fut donc menée avec les armes les plus diverses : celles de la prophylaxie d’abord, complétées dans les années 1920 par les premiers essais de thérapie vaccinale9 et, à partir du milieu des années 1940, avec la mise sur le marché d’un premier antibiotique actif contre le bacille de Koch, la streptomycine. La bataille décisive contre la maladie fut menée – et pour l’essentiel gagnée – au moyen des traitements antibiotiques dont l’efficacité accrue, à partir des années 1960, relégua la cure d’air au rang des thérapies fantaisistes. Les antibiotiques mirent un terme à la guerre contre le bacille Koch et la peur des microbes fut exorcisée par un nouvel arsenal chimique qui assurait une sécurité sanitaire inédite.

5Jusqu’au milieu du XX^e siècle, la prophylaxie antituberculeuse et la cure en sanatorium furent donc les seules armes efficaces pour lutter – indirectement – contre la maladie. Ainsi, à rebours des discours martiaux (qui servirent surtout à mobiliser les décideurs politiques et à alerter l’opinion publique), cette bataille au long cours contre le bacille fut menée dans le silence des établissements de cure, sans tambour ni trompette, au moyen de dispositifs techniques et architecturaux qui visaient à offrir aux tuberculeux comme aux soignants un environnement exempt de tout agent infectieux. L’attention portée à la qualité de l’environnement des malades, d’un point de vue bactériologique mais aussi en termes d’espace, est la clé de l’hospitalité qui caractérise l’institution sanatoriale et la distingue des autres catégories d’établissements dits « hospitaliers ». Cette exigence portait en elle la contrainte de l’aération continue par tous les temps et celle du strict respect des horaires qui rythment le quotidien des malades et des personnels. Une fois par jour, seulement, au sanatorium, le temps et l’espace du soin se dissolvaient l’un dans l’autre pendant ce temps appelé « grande cure » ou « cure de silence » qui prenait place après le déjeuner, pour une heure trente à deux heures. La cure de silence, pendant laquelle aucune activité, pas même la lecture, n’était tolérée, était obligatoire pour les malades bien-sûr, mais également pour une partie des personnels de sorte qu’un visiteur qui arrivait au sanatorium à ce moment de la journée semblait pénétrer dans le « château de la Belle au Bois-Dormant10 », baigné par un silence total et dont les occupants étaient soit assoupis soit plongés dans la contemplation-méditation du paysage.

6Au sanatorium, dans le silence d’une aération et d’une insolation continue des espaces de soin, l’asepsie activement pratiquée par les équipes soignantes était activement entretenue par les dispositions constructives et architecturales elles-mêmes. En effet, la promesse du retour à un état de santé – moteur essentiel de la démarche visant à rendre le malade acteur de sa guérison, telle que la prônaient les médecins – n’avait de sens qu’à la condition d’une parfaite asepsie des espaces de soin qui ôtait toute crainte d’une contamination.

Lutter contre l’« imprégnation miasmatique11 » des bâtiments

7Les agents pathogènes qui sont la cause de maladies ont de multiples façons d’occuper l’espace et, dans de nombreux cas, cet espace est l’espace bâti que nous habitons. « Il faut s’attacher avant tout à tarir les sources d’où dérive l’infection12 » avait déclaré, en 1882, Robert Koch lorsqu’il fit la découverte du bacille de la tuberculose. Le microscopique ennemi enfin identifié, la lutte pouvait être organisée scientifiquement et avec méthode. Les conditions d’hygiène dans les hôpitaux n’étaient pas une préoccupation tout à fait nouvelle. Dès la fin du XVIII^e siècle, le médecin Jacques Tenon (1724-1816) en avait fait un élément central de la conception hospitalière à l’occasion de la reconstruction de l’Hôtel-Dieu de Paris13. L’hygiène hospitalière avait fait l’objet de nombreux traités au cours du siècle suivant et était arrivée, dans les années 1890, à un degré élevé de sophistication dont atteste, par exemple, l’hôpital Boucicaut construit à Paris dans les dernières années du XIX^e siècle. La construction hospitalière avait intégré les découvertes pastoriennes et le risque de contagion préoccupait en premier lieu les hygiénistes : l’aération des bâtiments, la ventilation des salles de malades, l’isolement des pavillons et des individus étaient devenus les leitmotivs des ingénieurs et des architectes en charge de ces programmes. Les dispositions architecturales, techniques et médicales mises en œuvre dans les sanatoriums ne constituèrent, en raison du risque accru que présentait la tuberculose, qu’une application plus systématique des principes développés dans les hôpitaux généraux.

8Différents leviers pouvaient contribuer à améliorer les conditions d’hygiène des établissements : les matériaux de construction d’abord et les revêtements de surface, mais aussi la ventilation et l’insolation directe des espaces. « Le choix des matériaux de construction a une influence considérable sur la salubrité générale de l’hôpital » pouvait-on lire, en 1896, dans un manuel de construction hospitalière. « Si les matériaux sont mauvais ou mal employés, les locaux s’infectent plus ou moins vite par la pénétration des germes morbides dans les murs et les planchers14 » : sous la lentille des microscopes, les matériaux de construction constituaient une réserve de microbes continuellement renouvelée par les usagers. Explorant le tréfonds des bâtiments, les hygiénistes virent dans les édifices eux-mêmes une des sources du péril microbien : en 1886, Emmerich avait ainsi isolé à Berlin des « microbes de la pneumonie » dans les plâtres d’une vieille prison, tandis qu’un autre médecin de ses compatriotes collectait des microbes pathogènes dans les interstices des planchers15.

Ce n’est donc pas exclusivement à la surface des parois intérieures des locaux habités, où leur présence a été démontrée […] qu’il nous faut chercher ces êtres dangereux, il s’en trouve aussi dans l’intérieur de nos matériaux de construction. De nos jours encore, on prend trop peu garde de n’introduire dans nos constructions que des matériaux ne recelant pas d’agents d’infection. Bien plus, nous croyons ne pas aller trop loin en prétendant que pour répondre aux exigences de l’hygiène moderne, il ne suffit pas qu’un bâtiment soit bien orienté, bien aménagé, que la ventilation y soit assurée, que les planchers et parois puissent en être facilement nettoyés, il faut que de prime abord il soit construit avec des matériaux rigoureusement aseptiques et, pour les hôpitaux, les casernes, etc. […] avec des matériaux autant que possible antiseptiques16.

9Car, en présence de matériaux poreux, la bataille contre les microbes semblait perdue d’avance : en Allemagne, les murs et les planchers des premiers sanatoriums populaires construits en bois dans les années 1880 devaient être régulièrement aspergés d’une « solution de sublimé corrosif ». Cet antiseptique était si puissant, à dire vrai, qu’il fallait en neutraliser les effets nocifs en badigeonnant les parois désinfectées avec du carbonate de soude17. Il fallait donc avant tout empêcher les agents pathogènes de coloniser les bâtiments, en surface comme en profondeur. À cet égard, les caractéristiques techniques du « ciment armé » se révélèrent intéressantes, comme l’indique en 1899 un article de La Construction moderne à propos d’un projet de sanatorium dans les Pyrénées : avec ce matériau « pour ainsi dire plastique » il devenait possible de « donner des formes arrondies aux pièces qui ne doivent offrir ni angles ni coins à poussière, et qu’un simple lavage doit pouvoir assainir facilement18 ». L’usage du béton armé permettait d’envisager la construction non plus comme un assemblage de matériaux disparates, mais comme un bloc homogène sans joint ni interstice dans lesquels pouvaient se loger les microbes. Le sanatorium Schatzalp, construit en 1899 à Davos, par les architectes Otto Pfleghard (1869-1958) et Max Haefli (1869-1941), fut le premier établissement construit pour des motifs d’hygiène en béton armé.

Assurer l’asepsie des surfaces

10Dès la fin du XIX^e siècle, l’exigence de surfaces lisses influença directement la conception des établissements de cure : au sanatorium de Bonmorin (Puy-de-Dôme, 1896), des rotondes remplacèrent les angles vifs des volumes extérieurs, afin d’assurer la jonction parfaite entre les différentes faces des bâtiments et les galeries de liaison19. En 1906, l’ingénieur André Turin préconisait pour les sanatoriums de « raccorder le mur de face avec le toit par un arrondi et [de] décorer ce mur par des incrustations de briques émaillées, de céramique, de grès flammé […] de façon à pouvoir laver la façade par un jet d’eau à la lance20 ».

11La construction des sanatoriums s’appuya en France sur une réglementation qui ne négligea pas la question de l’hygiène des surfaces. Le décret d’application de la loi de 1919 sur les sanatoriums précisait ainsi que « les locaux seront disposés de manière à permettre une désinfection efficace par le seul nettoyage humide ; sol imperméable, obturation des fentes des parquets et des murs, surfaces lisses lavables, mobilier très simple (lits en fer, sommier métallique, etc.)21 ». Ces prescriptions expliquent l’emploi massif dans les sanatoriums, et malgré leur coût élevé, de matériaux réputés résistants aux agressions bactériennes, comme le grès cérame qui présentait l’avantage de posséder « une structure entièrement vitrifiée22 » résultant de la cuisson à haute température de matières minérales. Des plinthes à gorge dans ce même matériau assuraient la jonction entre le sol et les murs dont elles facilitaient le nettoyage. Le linoléum fut également communément utilisé dans les établissements suisses dès la fin du XIX^e siècle et en France à partir des années 1920. Il s’agissait, en effet, du seul revêtement de sol auquel on reconnaissait une action « bactéricide » : avec le linoléum, « la désinfection s’opère automatiquement, car les bactéries sont immédiatement détruites par les émanations mêmes de ce matériau23 ». « Les sols revêtus de linoléum permettent l’action rapide, silencieuse, presque inaperçue et totalement bactéricide d’un nettoyage simple et facile24 ». Sur le long terme, il s’avérait économique par la seule réduction des « frais énormes d’eau, de savon, de brosses, de serpillières et [celle] des nombreuses heures de travail du personnel25 ». L’action lente et continue de ces matériaux sur les bactéries contribuait à l’hygiène générale des établissements ; elle en facilitait également l’exploitation au bénéfice des conditions de séjour des malades. Pour les mêmes raisons se développa, toujours à partir de la Suisse, l’emploi du papier peint lessivable de la marque « Salubra26 », utilisé en France dans les sanatoriums construits au Plateau d’Assy par les architectes Pol Abraham et Henri Jacques Le Même27.

Le seul luxe qu’on puisse accepter dans un sanatorium populaire est un luxe de propreté, d’aération intensive, de lumière largement répandue et de dispositifs particuliers destinés à rendre le traitement plus efficace et plus facile, l’action éducative plus complète. Ce luxe d’hygiène et de commodités spéciales, nous le croyons nécessaire, si on a la ferme volonté de procurer à un groupe nombreux de tuberculeux curables, non pas quelques mois d’une villégiature banale à la campagne, mais tous les bénéfices d’une vraie cure sanatoriale rigoureusement conduite et associée à une thérapeutique active28.

L’air et la lumière comme agents de salubrité

12Promus au rang de valeur cardinale dans les établissements de soin, l’air et la lumière acquirent, dans les sanatoriums, un rôle thérapeutique actif que médecins et architectes s’efforcèrent de maximiser par une conception adaptée [Fig. 1]. Outre la désinfection régulière réalisée manuellement et facilitée par l’emploi de matériaux lisses et imperméables, l’asepsie des sanatoriums était, en effet, parachevée au moyen d’un régime de ventilation et d’insolation continu auquel était soumise la totalité de leurs espaces intérieurs. Les médecins s’en remirent, ainsi, au pouvoir bactéricide de l’exposition aux agents atmosphériques que sont l’air et la lumière. « L’air, agissant par son oxygène, a une action assainissante, incontestable. Il atténue ou détruit la plupart des bactéries29 » indiquait, déjà, Borne en 1898, qui ajoutait : « de nombreuses observations ont montré l’action assainissante de la lumière. C’est la confirmation des règles fondamentales de l’hygiène : aérer largement, renouveler l’air confiné, faire pénétrer partout la lumière30 ». Au cours de la première moitié du XX^e siècle, ce principe guida les architectes dans la conception des sanatoriums de cure dont les dispositions, en plan et en coupe, conjuguées à l’ouverture en journée de toutes les fenêtres, facilitaient l’exposition de toutes les parties aux éléments atmosphériques. « Il est nécessaire que l’action bactéricide de l’air et de la lumière s’exerce d’une façon permanente dans toutes les parties du sanatorium », rappelait, en 1922, l’architecte départemental du Gard, Max Raphel, chargé de construire le sanatorium de Ponteils, inauguré en 1925. « Aucun recoin ne doit échapper à leur action, ce qui a pour résultat d’annihiler les germes pathogènes et d’atténuer la virulence des bacilles tuberculeux. Dans un bâtiment bien éclairé dans toutes ses parties, la propreté est beaucoup plus facile à obtenir31 ». Cet établissement est représentatif de l’architecture sanatoriale de l’entre-deux-guerres en France : situé en moyenne montage dans un environnement boisé, le bâtiment développe, au sud, deux larges ailes de cure d’épaisseur simple, composées d’une rangée de chambres et de dortoirs distribués au nord par un couloir largement éclairé. À l’arrière, les services administratifs, techniques et médicaux sont répartis dans une aile en forme de U. De par leur plan, de nombreux sanatoriums, tels ceux de Bergesserin (Côte d’Or, 1929-1946) ou du Petit-Arbois (Bouches-du-Rhône, ouvert en 1936), semblent ainsi projeter dans diverses directions leurs ailes longues et étroites à la recherche de la meilleure exposition solaire et d’une protection contre les vents dominants.

Fig. 1. Sanatorium Sonnenblick, Marbourg (Allemagne), Werner Hebebrand et Wilhelm Kleinertz architectes (1930), vue d’une chambre à six lits.

Fig. 2. Sanatorium pour femmes Guébriant, Le Plateau-d’Assy, Haute-Savoie (ouvert en 1933), Pol Abraham et Henry Jacques Le Même architectes. Façade sud du bâtiment central.

13La coupe de certains bâtiments fut étudiée dans l’objectif d’optimiser l’insolation de toutes leurs parties. Au sanatorium Guébriant (Haute-Savoie), construit en 1931 par les architectes Pol Abraham et Henry Jacques Le Même, cette insolation est obtenue par un retrait de chaque étage par rapport au précédent de façon à constituer une série de gradins superposés [Fig. 2]. La galerie de cure située à l’avant de chaque chambre est protégée du soleil par un auvent en béton armé qui ménage au droit de la façade une imposte vitrée donnant directement sur la chambre. En 1933, la revue L’Architecte publia deux photographies qui montrent explicitement comment « un rayon de soleil désinfecte la chambre en la parcourant dans la journée32 ». Ce rayon bactéricide parcourait, le jour durant, l’espace intérieur de la chambre avec une intensité et une amplitude variable selon la saison, laissant à l’action du soleil la désinfection quotidienne et méticuleuse de toutes les surfaces. Inclinés vers l’arrière, les auvents en béton armé facilitaient la pénétration du soleil dans les chambres, notamment en hiver. Enfin, la lumière réfléchie par leur face supérieure était également diffusée au travers des impostes vitrées en direction du plafond. Le même résultat fut obtenu au moyen de pavillons isolés dans le sanatorium voisin du Roc-des-Fiz construit, par les mêmes architectes, pour des enfants tuberculeux [Fig. 3 et 4].

Fig. 3. Sanatorium pour enfants Le Roc-des-Fiz, Le Plateau-d’Assy, Haute-Savoie (ouvert en 1931), Pol Abraham et Henry Jacques Le Même architectes. Une galerie de cure, le dortoir d’un pavillon de cure.

Fig. 4. Sanatorium pour enfants Le Roc-des-Fiz, Le Plateau-d’Assy, Haute-Savoie (ouvert en 1931), Pol Abraham et Henry Jacques Le Même architectes. Une galerie de cure, le dortoir d’un pavillon de cure.

14Avec ces dispositions, Abraham et Le Même obtenaient la « possibilité de réaliser sans efforts et sans difficultés, automatiquement pour ainsi dire, l’asepsie permanente de toutes les parties du sanatorium33 », asepsie intégrale que les médecins appelaient de leurs vœux. « L’action bactéricide de l’air et de la lumière s’exerce d’une façon permanente dans toutes les parties du sanatorium, aucun recoin de l’établissement n’échappe à leur action, ce qui a pour résultat d’annihiler rapidement beaucoup de germes pathogènes et d’atténuer d’une manière très utile la virulence des bacilles tuberculeux dispersés en petit nombre34 ». Dans un « établissement aseptique », insistait le médecin Louis Guinard en 1925, « pensionnaires et personnel sont […] protégés contre tout danger de contamination, en même temps que convaincus de la haute valeur de cette simple propreté, dans la préservation contre la tuberculose35 ».

15La tentation d’obtenir par le contrôle des ambiances ce que les outils de la médecine ne réalisaient pas encore poussa, toutefois, certains architectes vers un fonctionnalisme abstrait, qu’illustre ce projet pour sanatorium dans l’Ouest de la France publié, en 1932, dans la revue L’Architecture d’aujourd’hui :

Les bâtiments des chambres ont leur façade sud construite en double paroi ; les points de construction sont rejetés à l’intérieur de manière à obtenir une surface vitrée sur toute la longueur du bâtiment. Le verre employé laisse passer tous les rayons solaires. Cette façade vitrée ne présente aucune partie ouvrante à la disposition des malades […]. L’aération des bâtiments est assurée mécaniquement. L’air est pris dans la forêt deux cents mètres en avant des bâtiments. Il est porté à une température constante et au degré d’humidification nécessaire, puis il est amené à une vitesse régulière dans les chambres et les circulations36.

16Plutôt que de jouir librement du climat considéré comme une source de santé, le tuberculeux apparaît ici prisonnier d’une machine à guérir qui développe à l’extrême le caractère solaire de l’architecture sanatoriale.

17Car, ne l’oublions pas, « le remède que dispense [le sanatorium], c’est la lumière du soleil. En conséquence, son architecture se distingue de l’architecture ordinaire en ce qu’elle regarde cette lumière comme une source de vie, qu’elle l’appelle comme une collaboratrice et qu’elle l’accueille comme une amie37 ». Synonyme d’hygiène et de bien-être, cet héliotropisme était aussi une condition de l’acceptabilité de la cure par les malades, lesquels étaient contraints à une discipline stricte, voire rigide. Le contrôle exercé quotidiennement par le personnel médical sur chaque aspect de la cure ne pouvait, en effet, à lui seul, garantir l’application rigoureuse des consignes sanitaires. En dernière extrémité, il fallait donc s’en remettre au pouvoir bactéricide de l’air et de la lumière pour assurer l’asepsie générale de tous les espaces habités par les malades et que l’autorité exercée par le médecin ne permettait de réaliser qu’imparfaitement. Cette asepsie méticuleusement entretenue constituait, dans les sanatoriums, une aménité aussi discrète qu’essentielle à la vie des tuberculeux. Elle reposait sur la capacité des bâtiments à accueillir en leur sein les éléments naturels et, réciproquement, la possibilité offerte aux malades de se projeter dans un environnement extérieur qui, loin d’être distant, les baignait continuellement dans toutes les parties de l’établissement. Ce rapport à l’espace environnant conduisait immanquablement le tuberculeux à mesurer le temps selon plusieurs échelles : le temps court du cycle quotidien de la cure finissait par se dissoudre dans le temps long du traitement qui conduisait le pensionnaire d’un sanatorium de guérison en rechute. Ce temps long permettait d’appréhender les saisons, la chaleur et le froid, les variations de la durée du jour et de la nuit ; variations dont le corps du malade, exposé à l’air et à la lumière, fait l’expérience directe avec l’aide, discrète mais, néanmoins indispensable, de tout un équipement (couvertures et bouillotes, bonnets et gants, lunettes de soleil et stores protecteurs) sensé rendre cette immersion supportable. La protection sanitaire apportée par le bâtiment, conjuguée à la relation vivante qu’il entretenait avec l’air et la lumière, faisaient du sanatorium, dans sa conception héritée des théories hygiénistes, un espace dans lequel il devenait possible d’habiter véritablement, en dépit de la pression infectieuse qui pesait sur ses habitants et du contrôle exercé par le personnel médical. « Habiter exige patience et longueur de temps, contemplation et lente imprégnation, apprivoisement et acclimatation où s’abolissent et se résorbent les fausses oppositions38 » écrit Céline Bonicco-Donato en référence à la théorie de l’habiter de Martin Heidegger. Patience, contemplation et imprégnation : autant d’états qui qualifient précisément les conditions de déroulement de la cure en sanatorium, cure pendant laquelle les oppositions entre le dehors et le dedans, l’agitation et le silence, le septique et l’aseptique, la santé et la maladie s’estompent au profit d’un équilibre dynamique dont l’architecture est le pivot.