L’hospitalité à la recherche de sa place, eu égard à son objectif

6Le but du soin implique déjà une construction socioculturelle, fondée sur des prémisses diverses. Pour l’atteindre, les institutions vont déterminer un espace, un temps et des façons d’agir. « Les institutions (langagières, éducatives, hospitalières, judiciaires, etc.) stylisent une manière de monde commun. Elles sont des médiations pratiques qui accompagnent des passages de soi vers l’autre et tous les autres6 ». La première valeur étant la vie, le soin regarde donc le lien entre les êtres, médié par les institutions qui la soutiennent, l’ouverture de soi à l’autre dans le monde vécu en commun.

7Les hôpitaux, institutions de soin de la vie, sont construits sur un imaginaire concernant ce qu’ils sont et doivent être. Chaque institution doit en clarifier les acteurs : qui fera l’accueil du patient, comment, comme patient ou avec sa famille, comme malade ou personne, libre de ses mouvements ou limité dans ceux-ci, sources potentielles de risque. En clarifier également les modalités institutionnelles : gestes spécifiques, conduites, espaces aménagés, mobilier dédié ? En un mot, quels seront les éléments considérés ?

8Les institutions hospitalières ont été créées7 dans un but fonctionnel de regroupement de patients, d’économie de temps et d’énergie : dans un objectif de rationalisation. On peut dire dès lors qu’elles répondent aux imaginaires et à la logique bio-hégémonique, où règne le savoir médical, où contraintes du personnel et nécessaire organisation du travail soumettent les patients, les espaces étant pensés par et pour les médecins et la formation des étudiants-médecins. Au Mexique, l’architecture hospitalière est issue de la colonisation, sans égard aux matériaux de construction locaux, à la géographie, au paysage ou occupation de l’espace, ni surtout à la population native, à ses valeurs et spécificités culturelles. Les imaginaires à l’œuvre sont exogènes pour elle, ce qui a des implications sensibles sur le vécu de l’hospitalité, mais aussi des implications éthiques, politiques – et même conduit à ignorer les ressources locales, symboliques ou matérielles – comme un impact écologique. Voilà en quoi le contexte mexicain est intéressant ici où l’hospitalité se heurte à l’histoire de la conquête et de la domination.

9On peut craindre que la pratique clinique ne s’y soit ainsi configurée selon une logique homogénéisante, avec son objectif de conformité à un modèle dit universel, imposé par la colonisation, loin de prendre soin de la diversité, simple problème à surmonter, accident, voire contingence à ignorer.

10Les institutions sanitaires mexicaines sont à un carrefour de pratiques antithétiques : la recherche de rationalisation, d’une pratique standardisée, objectivable, conforme à des paramètres établis, et l’appel à prendre soin (care) de la vie dans sa diversité. D’où deux visées distinctes, accessibles par des chemins contradictoires : une pratique de soin centrée sur une rationalité instrumentale (cure) avec ses processus curatifs ou une pratique d’hospitalité prenant en charge la dimension humaine dans sa diversité (care).

11On découvre que l’institutionnalisation du soin dans les pays dits « émergents » ne répond pas seulement à des décisions politiques au présent, mais doit être comprise en regard de la colonialité8 comme dispositif opératif de la modernité9. Certes, pour certains pays, la modernité peut être entendue comme projet d’émancipation par la voie d’une rationalité dite universelle. Mais pour les pays colonisés, la modernité est indissociable de son projet civilisateur10 : colonisation et violence par quoi elle s’est instaurée. La colonialité est la dimension symbolique (par l’institution de ces imaginaires exogènes) de ce processus colonial qui garde son emprise une fois la colonisation abolie. Il faut donc reconnaître le rôle central des hiérarchisations héritées, dans ce monde soumis à la violence coloniale.

12Pour le domaine du soin au Mexique, on peut relever parmi les effets majeurs de la colonialité cette hégémonie du biomédical comme dans les pays développés : prévalence de la connaissance médicale sur les autres savoirs, centralité de la figure et du pouvoir du médecin, appuyées sur une épistémologie dominante qui privilégie paramètres vitaux, organiques et critères biochimiques sur l’humain et qui construit la clinique sur cette réduction – diagnostic étiologie et parcours thérapeutiques11. Comment faire droit à la diversité culturelle et de ressources, faire preuve d’hospitalité ? Si le Mexique peut faire fonction de loupe, comment la médecine institutionnelle occidentale doit-elle accueillir d’autres pratiques médicales et se laisser enseigner par les détenteurs de savoirs issus de cultures séculaires ?

L’hospitalité au Mexique : accueillir la diversité ?

13Le Mexique est un pays de pluralité, non seulement de biodiversité, mais de diversité culturelle des nations d’avant la conquête et la colonisation espagnoles. Chaque culture préhispanique a (avait) ses conceptions de la vie, du corps, du soin et du remède. Quelques groupes ont gardé des pratiques thérapeutiques qui mettent au centre des parcours de soin les éléments naturels et humains de leur environnement. Ainsi de pratiques de médecine dites aujourd’hui « alternatives », de recours récurrent aux praticiens traditionnels, aux sages-femmes ou à l’usage médicinal de plantes. Ils disposent de ressources techniques de préparation des remèdes, voire de connaissances biologiques, mais se réfèrent aussi à tout le symbolisme afférent à la plante et aux remèdes extraits. Plus encore, ils disposent d’une compréhension des maux subis du fait de la maladie, de ce que peut signifier la santé, ainsi que des interrelations sociales autour de la maladie, du soin et de la santé. Soit une prise en compte globale de la personne dans son vécu personnel autant que dans ses échanges avec son environnement humain, social et naturel12.

14Le Mexique, dans sa diversité culturelle et sa diversité biologique (avec ses implications thérapeutiques) fait-il, de fait, la preuve d’une diversité possible dans le soin, d’une diversité spatio-temporelle des imaginaires culturels du soin et, par ce biais, d’une spécificité de conception de l’hospitalité en contexte multiculturel. Voici, par exemple, quelques aspects impliqués dans la compréhension du soin médical, ou de tout ce qu’on voudrait médicaliser, dans le contexte sud-américain de la maternité. Dans les pratiques d’accouchement percent différentes sources de tension, entre leur médicalisation et l’expérience d’autres temporalités, d’autres façons d’habiter l’espace et de signifier le monde.

15Dans le sud maya, les accouchements étaient accompagnés par les sages-femmes de la communauté, qui respectaient, en prodiguant le soin, les rythmes propres à chaque mère, à chaque accouchement. Et ce, dans les espaces familiers où se partagent des symboles communs, des objets traditionnels et leur sens.

16Chaque communauté organise les rythmes temporels en fonction de ses croyances, et de contraintes externes. On trouve ainsi des cultures ou sociétés préférant préprogrammer une césarienne et assurer le confort des médecins, si ce n’est des parturientes. Mais d’autres valeurs peuvent être privilégiées : par exemple, le temps consacré à la naissance pourra porter pour le nouveau-né, la famille ou la communauté, une signifiance toute particulière d’attente, d’accueil, de disponibilité.

17Quant à la conception des espaces et de leur usage, ces communautés organisent leur vie essentiellement dans des lieux de plein air, autour de hamacs où l’on dort dans un balancement et une posture que n’offre pas l’horizontalité d’un lit. Les mères occupées à autre chose ont aussi une façon de disposer le hamac pour y déposer le bébé en toute sécurité, dans un balancement propice. Alors que l’accouchement en position allongée confortable pour les médecins est anatomiquement peu approprié, dans ceux effectués dans les communautés, les hamacs jouent un rôle symbolique central de berceau communautaire que n’offre pas un lit de clinique.

18Ces exemples montrent comment peut être respectée la diversité, selon les modalités d’accueil de la différence. Également comment le soin implique de prendre en compte des espaces singuliers, une organisation particulière des actes et séquences, ainsi que la spécificité des personnes, avec le sens donné à chaque geste, lieu, objet. Parce qu’il n’y a pas une seule sensibilité prétendument universelle, susceptible de faire ressentir et interpréter par tous la même (in) hospitalité, parce que la vulnérabilité rend dépendant aux autres, y compris à leur représentation de la temporalité et de l’espace, toujours culturelle13.

19Offrir un accouchement en milieu hospitalier, préprogrammé dans une salle de haute technologie fortement éclairée, en position allongée dans un lit avec tel type de matelas, ne sera pas interprété par tous comme un accueil hospitalier. À l’hôpital, pourtant lieu hospitalier par définition, le projet de la modernité a cherché une homogénéisation, entraînant une négation des différences. L’accueil de l’altérité s’en trouve bafoué. À l’inverse, « le soin (care) s’entendrait non pas seulement techniquement (cure), mais comme attention spatiale [l’attention à l’être-là], disponible à cette stylistique de l’espace permettant à la personne malade d’y être14 » : accueillie dans toute sa présence, mise au centre des préoccupations, avec toutes ses appartenances culturelles.

20Même en tenant compte d’une gestion institutionnelle pour la construction d’un monde partagé autour de ressources limitées, il est possible d’instituer un accueil hospitalier qui soit hospitalier, soucieux d’hospitalité, y compris pour une prise en charge dans des contextes interculturels. Le premier pas pour ce faire sera la reconnaissance de cette diversité.

21Dans ce contexte, l’expérience du D^r Campos Navarro a mis en relief des pratiques en écho à diverses conceptions symboliques de l’espace, du temps et de la maternité15. Prenant en charge la diversité culturelle en pays maya au sud du Mexique, il a introduit des hamacs16 dans l’unité de maternité, au sein de l’Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) à Campeche. À partir de ses recherches d’anthropologie médicale, il a souligné la violence symbolique vécue par des femmes forcées lors de leur séjour hospitalier à rester dans un lit, qui, presque naturel dans l’espace hospitalier, constituait une source anxiogène pour cette communauté, accroissant sa vulnérabilité.

22Il lui a fallu remplir les critères de validité pour provoquer un changement dans la logique spatiale de l’hôpital, prouver par exemple qu’il était possible de donner et recevoir les soins médicaux dans un hamac plutôt que sur un lit et que les conditions d’hygiène pouvaient être remplies. Également important a été le travail de sensibilisation des personnels soignants et administratifs à la symbolique en jeu, pour rompre avec l’inertie des significations concernant l’hôpital : ce qu’il doit contenir, comment distribuer-aménager l’espace, décliner les couleurs… Travail de sensibilisation aussi à la signification de la nature de la maternité, en interrogeant les raisons biomédicales qui justifieraient qu’elle se passe à l’hôpital, et de la nature du meilleur entourage pour assurer le soin autour de l’accouchement et de la naissance.

23Le risque implicite, c’est la tentation de l’essentialisation et de la transparence culturelles (de chacune des différentes parties prenantes), c’est de croire à une anhistoricité, à une stabilité des structures de sens (tant dominantes que subalternes) et, en conséquence, d’instituer implicitement une configuration culturelle comme hégémonique17. C’est de prétendre à éradiquer toute opacité dans une appropriation de l’altérité de l’autre18. Or « le plein-sens d’une action est donné dans son lieu19 » : une compréhension complète du sens n’est possible que pour les membres d’une communauté à un moment déterminé. La culture est comprise comme la dimension sémiotique de toute pratique humaine, à la fois structurée en système et comme exercice herméneutique20. L’interculturalité implique de dire que chacun, chaque communauté, dispose de symboles mis en pratique, mais variables, relativement stables qui, par la communication, sont mis en relation avec ceux d’autres cultures (systèmes et pratiques symboliques). C’est en quoi la pratique de l’hospitalité, accueillant les symboles et pratiques de l’autre, peut contribuer à l’échange entre cultures.

Visibilité et invisibilité dans les espaces de soin

24La diversité humaine ne concerne pas seulement le rapport au radicalement autre, l’indigène, elle concerne aussi l’« entre nous ». L’établissement d’un modèle anthropologique pour le soin implique de visibiliser certains aspects des personnes mais presque irrémédiablement d’en invisibiliser d’autres. Comment est traitée la diversité, à quel point est-elle ignorée, objet de dés-attentions en matière de soin, ou reléguée comme « contingence » négligeable ?

25Diverses conceptions dans le monde entourent la maternité, avec des savoirs très divers sur l’accouchement, l’allaitement, l’éducation et la formation des enfants, sur ce qui relève du privé ou du public. Au Mexique aujourd’hui, la pratique généralisée traite la grossesse selon une lecture biomédicale qui implique un suivi par un médecin, des échographies périodiques, des examens médicaux variés et un accouchement en milieu hospitalier. La naissance se trouve, ici comme ailleurs, hyper médicalisée et vise à se passer à l’hôpital.

26En matière d’accueil précisément, la plupart des institutions de soin y requiert la présence d’un accompagnateur du patient hospitalisé, pour les décisions à prendre ou quelque assistance : aide au repas, à la toilette, attention pour communiquer au personnel toute anomalie éventuelle. Un auxiliaire de soin en quelque sorte qui, souvent membre de la famille, pourra éventuellement pour des raisons légales faire des choix à la place du patient. Il a obligation d’être présent, mais invisible, comme n’occupant aucun espace : à l’hôpital public, ni chaise affectée à chaque « lit » ni lit pour lui s’il doit passer la nuit, bien que dormir par terre ou disposer d’un matelas lui soit interdit.

27De plus, même s’il existe un système public de santé, il n’y a pas de services médicaux pour toute la population sur toute l’étendue du territoire. D’où, pour certaines communautés, la nécessité pour tout le suivi de la grossesse et l’accouchement, de multiples voyages vers les services de biomédecine, des heures de trajet, l’impossibilité pour les accompagnants de rentrer à la maison lors de séjours hospitaliers prolongés, en plus des contraintes économiques liées aux déplacements et séjour.

28Coexistent, ainsi, au sein des structures de soin, une nécessaire présence du patient voire de son accompagnant, et son contraire. Une présence qui s’avère problématique, voire indésirable, contrecarrée matériellement par les règles de fonctionnement de l’hôpital. Ce paradoxe reste irrésolu dans la pratique de soin actuelle et même sous-traité devant l’urgence économique de répondre aux besoins élémentaires de la pratique médicale : davantage de lits, de technologies, même de médicaments basiques et de matériaux d’hygiène qui manquent dans le système de santé public du pays.

29La réalité mexicaine nous montre ainsi les enjeux complexes de l’accueil de l’autre, exigeant création et aménagement de l’espace pour l’autre, patient et entourage : une tâche éthique et politique. « Pour que l’hospitalité ait lieu, il faut qu’elle ait un lieu. L’hospitalité n’est pas sans la chambre21 ». Faute de quoi, on traite l’autre comme un étranger, un matricule inscrit dans un système sous calcul de rentabilité, réduisant toute différence comme dérangeante et perturbatrice.

30Ces pratiques inhospitalières de visibilité et invisibilité des êtres, ces dés-attentions qu’on se permet, devenues acceptables car acceptées, généralisées dans le système-monde (caractérisé comme moderne, colonial, capitaliste et patriarcal par la théorie décoloniale22) sont liées à des carences. Elles doivent être mises en relation contextuelle avec les déterminants économiques et politiques, ici, le manque d’aides-soignants pour certaines tâches de soin et l’inégale répartition géographique des structures hospitalières. On voit comment les priorités en matière de soin trahissent l’hospitalité.

Temporalité et spatialité, conditions tant symboliques que matérielles de l’hospitalité

31Nous avons souligné déjà l’importance nodale de la diversité humaine. Il n’y a pas au monde une expérience « modèle » et univoque, parce que nos perceptions du monde sont médiées par nos sens, façonnées et développées en fonction de notre éducation culturelle. Notre captation du monde par le biais du corps propre n’est pas généralisable non plus. Nous reconnaissons désormais, scientifiquement, une neurodiversité humaine, corrélative de la diversité culturelle, à laquelle faire accueil devient impératif.

32Spatialisation et temporalité sont des médiations culturelles de notre rapport au monde, relayées par des médiations institutionnelles. Notre monde n’est jamais présent à nous indépendamment des interprétations culturelles dont nous disposons à l’égard de la réalité. Nos expériences mêmes des espaces vécus sont médiées dans toute société par les critères du désirable et du permis, pas nécessairement transférables de l’une à l’autre, pas plus que nos imaginaires temporels.

33Les idées proprement culturelles dictent dans la chambre la disposition de l’espace, qui ne répond pas seulement à l’usage pratique, mais relève des interprétations prêtées ici à l’événement de la naissance. Par conséquent, penser le sens de la spatialité à l’hôpital n’est pas seulement pure technique, fonctionnalité : chaque geste, meuble, lit ou hamac, fait écho à la culture qui le soutient. Organiser l’espace pour donner place est fondamental.

34Le temps aussi est une création imaginaire dans l’histoire, en partie propre à chaque culture avec son calendrier et ses rythmes : manière symbolique d’instituer un monde partageable. Chaque société a son histoire, sa temporalité, ses mythes, ses façons d’ordonner le passé, le présent et les futurs possibles. L’imaginaire du temps souligne que la temporalité n’est pas intrinsèque aux faits ou aux humains, mais est une forme d’organisation symbolique que les groupes créent selon leurs croyances.

35La temporalisation, la gestion du temps renvoie à l’organisation de la mémoire, ce qui compte, qu’il faut perpétuer durablement, contre ce qui tombe dans l’oubli. Les séjours hospitaliers vont nous confronter avec nos représentations du temps et nos vécus temporels, en imposant une autre organisation, rythmée par la vérification régulière de paramètres vitaux, les examens, contrôles où le corps propre va s’éprouver sous dépendance, soumis au regard, exposé à une surveillance, dissociant nos perceptions temporelles de leurs repères spatiaux, surtout en soins intensifs où le patient en est réduit à attendre.

36Derrière l’idée d’urgence médicale, présente aussi autour de l’accouchement, perce la légitimité de questionner l’institution des temps : les expériences vécues dans le contexte hospitalier renvoient à la limite ultime de la temporalité humaine. Chaque naissance la met en question : en elle, coexistent le début du temps de vie et la possibilité de sa fin. Cette réalité ambivalente est accueillie au sein des institutions de soin soit par une rationalité instrumentale qui tente de la normaliser, ou avec des égards dans l’organisation du temps. On pourra emporter aussitôt le nouveau-né pour « les soins » médicaux (pesée, couveuse) ou bien privilégier son lien avec la maman, « lui donner le temps » de le découvrir, le prendre contre elle, au risque de ralentir le rythme imposé par la logique hospitalière hégémonique.

37Les univers symboliques sont eux aussi hiérarchisés, selon différentes herméneutiques du monde. Il y a une puissance du symbolique dans l’institution imaginaire du monde et de l’hospitalité en milieu hospitalier. Lequel résulte dans chaque culture de négociations et jeux de pouvoir, de l’expérience propre du temps vécu, forgeant une sensibilité au monde qui fixe une seule interprétation et une unique façon de faire hospitalité. Si l’on n’y prend garde, chacune risque de se heurter violemment à l’autre, s’imposant comme la seule référence, rendant impossible de prendre véritablement soin de l’autre.

Hospitalité et diversité culturelle : vers un accueil à la rencontre de l’autre

38Il nous faut, en effet, comprendre la condition humaine comme diverse et relationnelle par essence, comme ouverture à l’autre dans la nécessité d’une prise en charge, l’autre éduquant à la vie. Les êtres humains sont tous vulnérables : nos vies ne peuvent jamais se soutenir elles-mêmes isolément23.

39L’existence humaine est tissée de relations, de liens à l’altérité qui nous appellent à naître hors de nos lieux et temps d’émergence au monde. Liens qui nous font véritablement exister, constructions affectives et sociales soumises à des pouvoirs divers. Simultanément, en tant que symboliques, ces relations proposent une visée de l’humanité, des représentations du monde, et des considérations sur notre être-là24.

40Les activités de soin incarnent d’une façon toute particulière des significations concernant la vie, les liens entre les êtres, les conditions de préservation de la santé, la mort, interprétations en concordance avec les croyances dominantes. Toujours problématiques, elles se réaménagent constamment, leur négociation se fait dans des conditions inégales pour qui peut y être entendu et qui l’est moins, accusant des vulnérabilités : ceux censés accueillir décident des espaces et temps consentis aux autres.

41L’organisation temporelle au monde répond à des idées et croyances sociales, à une échelle de valeurs de ce qui compte (productivité ou liens sociaux, par exemple). Pour telle culture, consacrer du temps au lien affectif mère-enfant à la naissance ou du temps pour les liens sociaux dans les moments et lieux « informels » (pauses café, repas, conversations de couloir) peut être compris comme une perte du temps. Pour telle autre, il importe de valoriser culturellement ces moments de création du lien. Là, s’élabore l’interprétation d’une moralité collective de care à travers des formes narratives25. Ainsi, dans plusieurs cultures non occidentales et pour une part considérable de morales féminisées26, particulièrement dans les contextes de maternité « interculturelle », deux manières de valoriser le temps à consacrer et l’être à privilégier se confrontent, cadrées par la logique patriarcale et son découpage du temps, qui échappe aux femmes.

42Aménager l’espace pour accueillir l’autre renvoie aux mêmes limitations socioculturelles des imaginaires qui nous habitent concernant ce qu’est « l’espace », ce qu’il doit être, et comment il doit être aménagé, c’est-à-dire la conception même de la spatialisation de l’hospitalité. Nous avons vu l’introduction de hamacs à l’hôpital. Ce qui implique la possibilité de questionner les imaginaires sur lesquels se construit l’hospitalité de l’hôpital, et cela par le questionnement des modèles anthropologiques et sociaux qui façonnent ce que l’hospitalité est, doit être, et surtout peut être.

43Les mondes humains sont socio-culturels et la culture, les systèmes symboliques sont, eux, aussi hiérarchisés par les logiques de la modernité. C’est pourquoi la question des relations avec l’altérité de l’autre, quand celui-ci vit dans un autre système symbolique (relations dites « interculturelles »), renvoie aux modalités historiques sous lesquelles s’est instaurée la relation avec lui, surtout subalternisé dans/par sa différence, comme si la culture « occidentale » était le « point zéro » à partir de laquelle se distribueraient les autres27.

44L’hospitalité n’est pas une donnée prédéterminée par la culture dominante, mais une tâche à accomplir diversement à l’égard de chaque culture. Or, dans le contexte hospitalier cohabitent diverses conceptions symboliques de la maladie ou la vulnérabilité. Certaines herméneutiques spatio-temporelles étant privilégiées, des groupes ethniques se voient refuser toute forme d’accueil.

45S’ouvrir à l’accueil de l’autre, si on vise à l’hospitalité, implique une première reconnaissance de son altérité, du fait qu’il puisse ressentir et interpréter différemment son vécu. Reconnaitre que l’expérience de la souffrance ou la proximité de la mort s’installe dans un lieu d’exception par rapport aux significations instituées. Prendre en charge l’altérité dans un contexte de soin qui se veut hospitalier implique de connaitre et reconnaitre les configurations culturelles qu’on va accueillir : cela implique un respect des symboles de l’autre, et une approche des clés herméneutiques qui lui ouvrent le monde. L’hospitalité ne peut advenir sans prendre en charge l’altérité de l’autre. Elle ne se réalise que dans des formes diverses, qui n’existent que dans le prendre soin de l’autre en tant qu’autre, dans l’attention à son altérité propre. Elle peut advenir par la prise en considération de traitements dits traditionnels, de postures d’accouchement, de rituels de naissance, l’introduction de hamacs, l’intégration de signes ou symboles « spirituels », l’initiation de pauses (temps de rencontre-partage dans les équipes), l’ouverture d’espaces d’accueil avec mobilier approprié pour les familles, etc. L’inhospitalité consistera dans le refus de prendre soin de la diversité socioculturelle, diversité des représentations imaginaires qui façonnent le monde de l’autre et des conduites qu’elles induisent.

46Faire hospitalité est ainsi non seulement faire accueil à l’autre pris dans son altérité, mais l’accompagner, faire droit à cette altérité, de façon à lui permettre de se donner les conditions de sa guérison, de sa naissance ou de son cheminement vers la mort. Faire de l’autre un hôte auquel on ouvre son espace et consacre du temps, sans le priver de sa propre temporalité symbolique ni de son propre imaginaire de l’espace. Faire de l’autre non un patient mais une personne entière à rencontrer.