1Créée pour répondre aux inquiétudes populationnistes, la Société royale de médecine devient une véritable institution de formation permanente, d’initiation des médecins à l’observation et à la diffusion des nouvelles méthodes médicales. À l’origine, il s’agit de rompre l’isolement des médecins en leur fournissant des listes de signes cliniques, des diagnostics, mais aussi en collectant leurs informations pour constituer un véritable corps de doctrine. L’enquête connaît un indéniable succès. Pas moins de cent cinquante médecins correspondent régulièrement avec Vicq d’Azyr, secrétaire général de la société, lui envoyant leurs observations météorologiques, décrivant leur contrée, les maladies qui y règnent, les traitements qu’ils emploient et les résultats qu’ils obtiennent. Dans la mesure des moyens disponibles, les meilleurs mémoires sont récompensés par des publications, des médailles et des distinctions. La société joue un rôle essentiel pour diffuser dans le corps médical et chez les chirurgiens des habitudes mentales nouvelles fondées sur la rigueur, le classement, le comptage. Ainsi, la Société royale de médecine, grâce à un réseau de correspondants, observe l’évolution des maladies et des épidémies en France de manière centralisée.

1. Les hôpitaux militaires précurseurs des soins

2Au début du XVIII^e siècle, les secours apportés aux soldats, aussi bien en temps de guerre qu’en temps de paix, sont organisés, puisque les militaires bénéficient d’hôpitaux d’armée. En effet, si le souci de conserver les troupes en bonne santé est très ancien, c’est à partir du règne de Louis XIV, au moment de la grande réorganisation de l’armée, que l’on prend sérieusement conscience de l’intérêt de soigner les soldats blessés ou malades et que s’ébauchent des solutions pérennes, adaptées à des armées devenues permanentes. C’est en pleine guerre de Succession d’Espagne, que le roi Louis XIV arrête, par l’édit du 17 janvier 1708, la création de cinquante offices de médecins-majors et d’autant de chirurgiens-majors pour les hôpitaux des villes frontières et places de guerres. Ainsi, le corps de santé militaire trouve son origine officielle dans cet édit consacré aux charges de médecin et de chirurgien-major des hôpitaux militaires. Auparavant, il existait avec des statuts divers, des chirurgiens, et plus rarement des médecins, exerçant leur activité auprès des diverses unités ou attachés aux états-majors1. Avant cet édit, aucun texte normatif ne réglemente de façon générale le statut du personnel de santé.

3En 1708, on compte 50 hôpitaux militaires sédentaires en activité dans le royaume, implantés en majorité dans les citadelles des frontières nord et est du pays, généralement situés près des remparts, un peu à l’écart des habitations. Dans les provinces du Nord, les villes de Dunkerque, Lille, Ypres, Tournai, Bergues, Maubeuge, Valenciennes, Furnes, Condé, Cambrai, Givet et Charlemont, Gravelines, Philippeville, du Quesnoy, Landrecies, Avesnes, et Rocroi sont pourvues d’un hôpital militaire fixe. S’y ajoutent les hôpitaux établis non loin de là en Artois, comme ceux d’Arras, Saint-Omer, Béthune, Hesdin, Aire, et en Picardie celui de Calais.

4Une carte des hôpitaux militaires fixes peut être dressée à partir des hôpitaux mentionnés dans l’édit de 17082. Joint à cet édit, un arrêt du Conseil royal des finances du 17 janvier 1708 permet une classification des hôpitaux selon l’importance que le roi a voulu leur donner à travers le montant des appointements alloués aux officiers de santé. Parmi les 50 hôpitaux recensés dans l’Édit, la plupart sont installés dans le ressort des intendances de Flandre, d’Artois3 et du Hainaut. Sur les dix hôpitaux militaires les plus importants six appartiennent à ces deux intendances : Dunkerque, Ypres, Lille, Tournai, Valenciennes et Maubeuge. Ainsi, près de la moitié des hôpitaux militaires fixes sont situés en Flandre et en Hainaut. Vers 1750, on dénombre en moyenne un lit d’hôpital pour deux lits et demi de caserne, soit deux places d’hospitalisés pour cinq militaires en garnison4. Les régions militaires limitrophes des pays ennemis sont particulièrement bien dotées. Flandres, Picardie, Hainaut et Lorraine alignent autant de lits d’hôpital que de lits de caserne5. En 1781, les armées disposent de 90 hôpitaux militaires ou « sur le pied militaire6 », répartis en cinq classes, selon le nombre de lits, où exercent 86 médecins, 169 chirurgiens et 130 apothicaires7. S’y ajoute une sixième classe comprenant 61 hôpitaux de charité attachés au service militaire.

5Ces établissements se doivent également de veiller à la formation et à l’éducation des médecins et chirurgiens du corps d’armée. L’Édit de Marly du 18 mars 1707, promulgué par Louis XIV, souligne la volonté de l’autorité royale de promouvoir la recherche et l’importance des dissections dans la constitution d’un corps médical correctement formé8. Ici encore, c’est le règlement du 20 décembre 1718 qui institue par son article 21, la tenue de cours d’anatomie et d’opérations de chirurgie9. Ces cours qui, à l’évidence, visent la formation des chirurgiens militaires, sont élargis au domaine de la médecine par le règlement du 22 novembre 1728. Ces établissements de santé militaire, ont également vocation à pratiquer des autopsies comme le souligne l’ordonnance royale de 174710.

6Ainsi, les hôpitaux militaires se sont développés dans le but de traiter les soldats malades, le commandement ayant compris d’expérience que les maladies faisaient périr parfois plus de soldats que les combats. C’est pourquoi ils sont d’emblée organisés comme établissements exclusivement voués aux soins, où tout doit tendre à la guérison. Élisabeth Belmas11 a mis en exergue, en écho aux analyses d’Othmar Keel12, le rôle joué par l’institution hospitalière militaire sur les relations médecin-malade au tournant des XVII^e et XVIII^e siècles. Aussi, n’est-il pas surprenant d’y observer bien avant les hôpitaux civils, la publication de mesures portant le germe des évolutions futures : institutionnalisation de l’enseignement de l’anatomie et de la chirurgie peu après la création des hôpitaux militaires, volonté de séparation des patients atteints de maladies réputées contagieuses. Ces mesures ont été ensuite confirmées et précisées, par l’ordonnance du 1^er janvier 1747.

2. Favoriser le progrès médical

7Le gouvernement s’efforce, en particulier pendant le règne de Louis XVI, de coopérer au progrès médical et sanitaire en adressant aux intendants quantité de documents techniques qu’il demande de diffuser. En effet, l’idée de l’hôpital comme établissement de soins naît au XVIII^e siècle avec la pratique de l’enseignement et de la thérapeutique. Ce mouvement s’est organisé autour du patient dès 1750-1760, et suit de près une volonté de contrôle social qui prend la forme d’une médicalisation. Il s’agit dès le départ de contrôler la propagation des maladies imputables à la pauvreté. En effet, jusqu’au début du XVIII^e siècle, le personnage idéal de l’hôpital n’est donc pas le malade, celui qu’il faut soigner, mais le pauvre, qui est déjà moribond, qui nécessite une assistance matérielle et spirituelle, qui a besoin de recevoir les ultimes secours et les derniers sacrements. C’était alors la fonction essentielle de l’hôpital qui se transforme à partir de 1750 avec les politiques populationnistes, hygiénistes ou mercantilistes de l’État et le rôle joué par certaines institutions en accordant un rôle primordial au diagnostic. C’est le début d’une véritable « médicalisation » de l’hôpital de l’Ancien Régime13.

8Témoignage précis des nouvelles intentions gouvernementales : en 1786, un arrêt du Conseil du roi rappelle que la Société royale de médecine est chargée, par ses statuts, de s’occuper particulièrement des maladies épidémiques14. Née en 1776 à l’initiative de Turgot et mise en place par Vicq d’Azyr15, elle tend à faire prévaloir contre l’archaïsme des Facultés, une science médicale moderne. Le 29 avril 1776, un arrêt du Conseil d’État crée « une commission de médecine à Paris pour tenir une correspondance avec les médecins de province, pour tout ce qui peut être relatif aux maladies épidémiques et épizootiques »16. Vicq d’Azyr en devient le secrétaire général et la Société royale de médecine fondée la même année par François de Lassonne, premier médecin du roi, se voit fixer un objectif précis. La création de la Société royale de médecine correspond à une volonté de promouvoir le rôle des médecins et de les faire concourir à un dessein plus ambitieux que la seule diffusion des nouveaux savoirs anatomiques et physiologiques17. Son objectif est également de mobiliser le corps médical formé dans les universités à la fois pour rassembler des connaissances utiles à l’enquête sur les causes des maladies dominantes – en tenant compte des facteurs environnementaux tout autant que des aspects physiologiques – et pour diffuser en retour des connaissances et des méthodes jugées utiles à l’efficacité thérapeutique sur le terrain. Il s’agit donc bien de créer les conditions permettant de redonner confiance au corps médical sur son rôle social, tout en lui permettant de lutter contre les charlatans et leurs remèdes secrets18. Cette institution, née de l’expérience réformatrice de Turgot, s’inscrit dans un projet global d’économie politique : protégée par l’État, la Société permet de sortir du cadre corporatif de la médecine universitaire en ouvrant un dialogue national, bien que régulé depuis le centre parisien, au moment où la monarchie s’engage dans une politique de libéralisation économique et de réforme des règles d’accès aux métiers artisanaux. Le renouvellement des connaissances doit se fonder sur l’échange et la concurrence entre les idées, ainsi que sur le partage des expériences.

9Ainsi prend corps, sous les auspices de Turgot et de Joly de Fleury, la plus importante de toutes les enquêtes administratives du XVIII^e siècle. En fait, il s’agit aussi d’une tentative originale pour instaurer une médecine d’État utile aux progrès du savoir et capable de les faire servir à la santé publique. Elle procède d’un souci économique et même physiocratique. Elle répond aux vues d’un gouvernement intéressé par l’impact économique des épidémies et des épizooties et désireux d’en modérer les effets désastreux. Les paysans et les ouvriers malades sont des producteurs qui chôment19. Poursuivant l’entreprise entamée avec la création progressive du corps des médecins des épidémies20, l’on met sur pied une société chargée de centraliser l’information sur les maladies des hommes et des animaux, et de définir une organisation systématique des soins. Liée par la vocation ou l’origine de ses membres à la médecine collective des hospices et des hôpitaux, c’est-à-dire à une pratique du nombre, cette école moderniste tend spontanément à concevoir en termes statistiques, cumulatifs, sinon sériels, l’expérience médicale. Avec elle s’organise un nouveau « regard » du médecin sur son objet. C’est la naissance de la clinique21, l’hôpital apparaît clairement comme un lieu de savoir, un laboratoire de la clinique moderne ayant permis l’émergence et la diffusion de nouveaux concepts et pratiques en rupture avec les approches hipocrato-nosologistes22.

10Le développement des sciences médicales a métamorphosé la vision du corps humain au fil des siècles et les transformations des mentalités ont été accélérées par le progrès des Lumières23. Alors que la physiologie humorale perdure jusqu’à la fin du XVIII^e siècle, le corps humain bascule peu à peu dans une vision mécaniciste. Sang, phlegme, bile jaune ou noire entrent en compétition avec de nouvelles images qui transforment le corps chaudière en divers circuits et pompes, préfigurant déjà la théorie des animaux-machines de Descartes. Les découvertes dans le domaine de la médecine et de la chirurgie progressent nettement au XVIII^e siècle. Les hôpitaux bénéficient des progrès de la médecine et de la chirurgie : découverte de la vaccination par Jenner, formation des sages-femmes à Lille par Waroquiez qui diffuse les règles de l’obstétrique. La médicalisation s’amorce dans les dernières années de l’Ancien Régime24. Ce fut d’abord dans les années 1750 l’école de démonstration d’anatomie à Arras, dont le fondateur en titre fut le chirurgien-major de la citadelle de Lille. Plus répandues furent les créations d’écoles d’obstétrique, par les États de Flandre wallonne en 1762, par les États d’Artois en 1771, par les États du Cambrésis en 177225. Durant toute cette période, la Société royale de médecine enquête, de 1774 à 1794, sur les maladies26. Rappelons ici l’extraordinaire succès rencontré en octobre 1778 par la grande enquête de la toute jeune Société qui demandait aux médecins une description de leur milieu d’exercice, avec pour but d’établir à terme un très hippocratique « plan topographique et médical de la France »27. L’enquête suscita plus de cent trente réponses recensées, de quelques pages manuscrites aux grosses topographies publiées, dont le nombre de pages manuscrites excède parfois cinq cents.

11Les préoccupations d’hygiène sont également au premier plan de cette médicalisation. Dans les rapports de 1780 de l’apothicaire de l’hôpital général de Lille, Pierre-Louis-Joseph Carette, l’on constate que les enfants à leur entrée subissent une visite médicale et on change leur linge. Les malades et les blessés sont dirigés vers l’infirmerie où l’on tient un registre des arrivées avec leur nom, âge, jour d’entrée, de sortie, diagnostic. On fait coucher séparément les enfants susceptibles de transmettre une maladie alors qu’ailleurs dans l’hôpital ils dorment à deux par lit, un grand et un petit, le premier étant chargé de surveiller et d’aider le deuxième. Une certaine préoccupation d’hygiène, relativement moderne pour l’époque, apparaît dans les textes réglementaires : on doit nettoyer les dortoirs, les réfectoires, les escaliers. Il faut également aérer les pièces tous les jours. Dès l’installation des pauvres dans l’établissement, les administrateurs décident de remplacer les lits en bois par d’autres en fer pour assurer une meilleure hygiène dans les dortoirs. En effet, les lits en bois deviennent insalubres par suite de l’infection des salles, les punaises y établissent leur demeure. Les lits en bois, formés le plus souvent de planches mal ajustées, laissent donc fort à désirer.

12De même, les malades contagieux ne sont pas soignés à l’hôpital de Dunkerque. Les victimes des épidémies doivent donc être écartées. Les corrélations entre le nombre anormalement élevé des entrées à l’hôpital et les épidémies relevées par Alain Cabantous ne laissent pourtant pas de doute quant à l’accueil de ces malades28. En 1757, l’infirmerie des hommes est très fréquentée, c’est alors que Tully29 nous signale « que le choléra morbus30 fait pour la première fois son apparition à Dunkerque » et il ajoute que « cette maladie régna beaucoup parmi les ouvriers et les pauvres ». L’épidémie de « typhus comatosus » indiquée en 1772 par Thibault31, provoque un afflux encore plus important de malades. De 1780 à 1784, deux vagues épidémiques se succèdent, même si la définition de la première (1780-1782) est assez floue, puisque Thibault reconnaît le grand nombre de malades mais se perd dans la multiplicité des « fièvres intermittentes, rémittentes, des continues simples, des putrides bilieuses, des éruptives, beaucoup de tierces subcontinues malignes et surtout de fièvres quartes ». Ces fièvres multiples dans la forme préparent un terrain fertile à l’épidémie de pneumonie à pneumocoques en 178332.

13Le mélange de toutes sortes de malades dans une même salle présente de réels inconvénients. Pourtant, afin d’éviter l’entrée des malades contagieux, les administrateurs ordonnent aux médecins et chirurgiens une extrême vigilance avant de délivrer leurs billets d’admission aux infirmeries. Tout malade qui se présente à l’hôpital sans avoir été examiné par un médecin pensionné, est placé en attendant la visite suivante dans la « chambre des morts ». Malgré ces précautions, des malades porteurs de la variole ou de la gale sont introduits à l’hôpital, soit par défaut d’attention, soit que « la petite vérole se déclare après admission et se communique »33. À Dunkerque, un local spécial est prévu pour isoler alors les contagieux : ils sont mis dans le petit grenier de la maison forte, endroit qui paraît bien insalubre et qui accueille également les « filles attaquées du mal vénérien »34.

14Les modalités de l’assistance médicale sont rarement précisées. La plupart des hospitaliers sont atteints de la teigne (maladie du cuir chevelu) et de la gale. Le règlement douaisien de juin 1760 met l’accent sur le respect des conditions d’hygiène afin d’éviter le risque de contagion et les épidémies. Le linge des malades et des infirmes atteints de maux contagieux est blanchi séparément de celui des autres35. Le traitement de la maladie est basé sur « la purification des humeurs ». La maladie est extirpée par les lavements et la saignée qui sont les panacées communes aux différentes affections. Ce traitement de base de toutes les fièvres est complété par l’utilisation de plantes : le quinquina est judicieusement employé pour soigner les fièvres intermittentes, tierces ou quartes. Les tisanes « antiphlogistiques et anti-pourrissantes » complètent le traitement de la fièvre putride.

15L’administration royale, entre 1770 et 1790, a largement développé une politique médicale de grande envergure, visant à combattre efficacement les épidémies. Cette politique se dégage de la mentalité strictement préventive qui est la caractéristique majeure de l’intervention de type frumentaire pour déboucher sur une vision désintéressée de l’action gouvernementale, prenant le relais de la traditionnelle vision charitable du christianisme. Il s’agit, pour le « bien public » de l’ensemble du royaume, d’aboutir à la jugulation efficace des pandémies. Bien plus, cette façon de voir est imbibée de l’idée de faire profiter le peuple des améliorations que rendent possibles les progrès des sciences et des techniques. Il y a une volonté de prise en charge par le pouvoir politique de la santé et du bien-être physique des individus. En cette seconde partie du XVIII^e siècle, la survie et la formation de l’enfance suscitent un intérêt constant36. Aux côtés des philosophes et des administrateurs, les médecins contribuent largement à cette prise de conscience en publiant de nombreux ouvrages sur les maladies, l’alimentation et les épidémies.

3. L’hôpital, lieu d’observations et de pratiques médicales

16Au moment de la création de la Société royale de médecine, quelques médecins ont participé aux enquêtes qu’elle a initiées37. L’exemple dunkerquois permet de savoir comment fonctionne cet ensemble. Les correspondants, répartis (bien qu’inégalement) sur le territoire, envoient à la société des tableaux mensuels, inventaires tantôt brefs, tantôt fournis, selon les médecins, des maladies observées dans le lieu. Cette forme d’enquête n’est qu’une partie de l’activité collective. Les médecins rédigent, sans périodicité cette fois, d’abondants mémoires sur telle maladie propre à la région, sur telle épidémie frappante ou obscure, sur un cas précis en particulier. Ils dressent encore des précieuses topographies médicales, descriptions d’une région ou d’une ville aux divers points de vue de la géographie, du climat, des ressources, de l’habitat, des modes de vie, des activités, de l’alimentation et des usages, dans leur rapport avec l’état de santé coutumier, avec la propension de la population, selon ses catégories, à subir telle ou telle affection.

17Au sein de l’hôpital général de Dunkerque, aucune exploitation n’est possible à partir des registres d’entrées de l’hôpital. Il eût été dommage de ne pas en appeler à Tully qui nous livre une nosographie et un catalogue des maladies les plus communes à Dunkerque soignées aux infirmeries de l’hôpital. Alain Cabantous, à partir des archives de la Société royale de médecine, nous rapporte également les propos de Thibault, médecin correspondant de l’enquête Vicq d’Azyr à Dunkerque.38

18Les textes de Tully et de Thibault permettent d’établir un calendrier, chaque mois étant le terrain privilégié de maladies chroniques, inflammatoires ou aiguës. On peut ainsi relier nos taux d’entrées par mois aux infirmeries de l’hôpital à leurs facteurs pathogènes. Janvier, février et mars amènent des maladies inflammatoires et respiratoires, « l’excès de froid […] aggrave les conséquences des maladies chroniques ». Nous sommes là dans l’espace très large des « affections catarrhales » et des « fièvres inflammatoires » plus connues sous le nom de grippe. Les affections catarrhales lorsqu’elles sont dites pulmonaires désignent la bronchite mais s’étendent aussi au « rhume opiniâtre » en passant par les angines, trachéites et autres. Par contre, cette époque de l’année préserve la population des maladies aiguës ou épidémiques. Tully constate que le printemps avec le redoux amène « les maladies inflammatoires de premier ordre » telles que les « pleurésies » et « péri pneumonies », ce dernier terme désignant la congestion pulmonaire ou la broncho-pneumonie. Durant les mois de juin et juillet, les maladies sont en repos, mais les chaleurs estivales chargées d’humidité en août et septembre sont le terrain d’élection des affections et fièvres bilieuses : dysenterie, colique, « sinoque et amphimérine ». Ce vocabulaire assez obscur cache une réalité que l’on vérifie par l’important nombre des admissions entre août et octobre. C’est à cette même époque que se développent les « fièvres éruptives, petite vérole volante ou varicelle, scarlatine, rougeole ». L’été et l’automne voient également progresser les « fièvres intermittentes » ou paludisme, auxquelles succèdent « les fièvres rémittentes et putrides », la fièvre putride désignant la typhoïde ou le typhus39. Enfin, novembre et décembre, très humides, sont les mois des « hydropisies de toutes espèces particulièrement celle de poitrine ». C’est alors que les asthmes, les enflures œdémateuses aux jambes, les bouffissures du visage, les spasmes, les vertiges, les éblouissements, les paralysies, les apoplexies sont en nombre important. Dans ce calendrier, certaines maladies règnent à l’état endémique, et les médecins signalent les fièvres paludéennes et les fréquents déséquilibres nerveux, en particulier chez les femmes. Ces « fièvres intermittentes réglées […] commencent par un frisson suivi de chaleur et au bout de quelques heures d’une sueur copieuse ».

19Un esprit de recherche anime indéniablement le corps médical dunkerquois. Les « aéristes » scrutent le thermomètre à mercure et analyse la qualité de l’environnement afin de déceler les liens qui unissent l’air et le mal, mais la médecine pousse plus loin ses investigations en montrant sa volonté de travailler sur le corps mort. À partir de la fin du XVI^e siècle, la pratique des dissections se généralise, elle cesse d’être une rareté pour se transformer en routine dans les amphithéâtres des universités européennes. L’ouverture et l’inspection systématique du cadavre humain deviennent le moyen privilégié de connaître le corps, d’obtenir un savoir toujours plus précis et détaillé sur sa structure. Vouée à dévoiler ce que la peau dérobe à la vue, l’anatomie instaure, à l’aube de la modernité, un dispositif de connaissance qui se développe jusqu’au tournant du XVIII^e siècle40.

20À l’encontre des affirmations de Rafael Mandressi,41 il faut bien constater que la « liberté de dissection » n’existe pas à Dunkerque. Les administrateurs s’opposent aux médecins et chirurgiens qui partagent (en complices) la curiosité envers le cadavre. Les administrateurs craignent que la pratique de la dissection ne fasse « mauvaise impression ». Le corps médical pensionné de l’hôpital s’obstine pourtant et renouvelle ses demandes. En effet, La curiosité, le désir de savoir, une volonté nouvelle de connaître le corps animent les médecins de l’hôpital dunkerquois. Le refus rencontré n’empêche pas nos médecins et chirurgiens de pratiquer leurs autopsies, l’appétit de savoir et la volonté de comprendre dirigent par exemple l’opération illicite du cadavre de Véronique Hanguier, petite fille morte subitement42. On postule donc que si les dissections ne sont pas libres au sein de l’hôpital de Dunkerque, il s’agit pourtant « d’une pratique qui est adoptée parce qu’à un moment donné elle est perçue comme nécessaire »43. L’opération d’anatomie n’est recevable pour les administrateurs qu’au cas où « la maladie aurait annoncé quelques causes étrangères ou extraordinaires »44. Ainsi, la dissection suscite malgré tout de nombreux débats au XVIII^e siècle. Toutes ces techniques pratiques ne sont-elles pas dangereuses ? On s’insurge contre le sort que réserve le scalpel aux humains soumis à son action en raison de la défaveur sociale. Arguments réfutés entre autres, par Diderot et l’Encyclopédie, fervents défenseurs de l’utilité de la science, des arguments qui vont même jusqu’à faire l’apologie de la vivisection sur laquelle l’auteur de l’article s’attarde.

21Les topographies médicales n’apportent pas d’innovation scientifique majeure : elles forment un ensemble hétérogène que réunit un même ensemble de présupposés sur le rôle de l’air et des miasmes, de l’eau et des aliments, du sol et des conditions de vie, ce qui n’exclut pas des différences de conception. Hugues Moussy, qui les a étudiées de manière systématique pour la France, considère que leur rôle fut d’abord de créer une communauté rassemblée autour de l’idéal commun d’améliorer la santé publique : envoyer une topographie médicale à la Société royale de médecine était donc une façon « d’adhérer à un effort collectif qui valorisait la fonction sociale du médecin, dans un échange entre le centre parisien chargé de forger une politique cohérente, et les médecins de province à la recherche d’une caution à la fois scientifique et politique »45.

22À Dunkerque, les épileptiques sont mélangés aux pauvres. Il semble pourtant que les administrateurs craignent beaucoup la contagion du « haut mal » puisqu’ils refusent, en 1768, de recevoir un enfant qui en est atteint car « il ne serait pas prudent d’exposer le grand nombre d’enfants à pareil malheur »46. L’hôpital général de Dunkerque, comme bon nombre de ses homologues français, opte pour les cachots afin de contenir une population qui en fait le « dépasse ». En effet, les maladies mentales laissent les administrateurs et les médecins dunkerquois complètement démunis. En 1770, les administrateurs se mettent en rapport avec l’hôpital général de Paris « où l’on soigne ces sortes de maladies ».47 Ce rapprochement a pour suite l’envoi de quelques personnes jugées incurables. Elles sont admises à Paris sur présentation d’un extrait baptistaire et d’un certificat du curé attestant leur état de pauvreté. Les épileptiques et les aliénés sont toujours reçus à l’hôpital général de la charité après cette date mais leur acheminement vers Bicêtre ou la Salpétrière est alors possible. Les premiers malades à bénéficier de l’isolement sont les « femmes nouvellement accouchées » souffrant d’infections post-natales. En 1781, une salle est spécialement aménagée « pour les y recevoir en cas de besoin »48. Cette décision est d’autant plus remarquable que ce type d’hospitalisation est très rare. Dans la seconde partie du XVIII^e siècle apparaît une nouvelle demande résultant des évolutions de la médecine : certains administrateurs restent fidèles aux traditions49, alors que d’autres vont tenter de développer une véritable « noso-politique réfléchie »50, séparant les blessés des malades, classant les patients selon les maladies, réservant aux malades des salles spécifiques.

23Depuis le début du XVIII^e siècle, le monde médical international connaît les vertus de l’inoculation pour la prévention notamment de la « petite vérole » appelée aujourd’hui variole. L’inoculation variolique arrive en France en 1723 : pratiquée à Paris depuis 1755, elle reçoit enfin l’aval de l’Académie royale des sciences51. Les philosophes chantent ses louanges. La mort de Louis XV, frappé par la maladie en 1774, accélère le mouvement.52 La petite vérole fait de fréquents ravages parmi la population de Dunkerque. Tully indique que cette maladie n’est jamais absente de la ville. L’inoculation connaît pourtant à Dunkerque sa controverse. Une ordonnance du Magistrat du 3 février 1778 l’interdit formellement sous peine de 300 livres d’amende ; Barret, ancien chirurgien-major est ainsi poursuivi en 1784 pour avoir inoculé la vaccine à un enfant de 12 ans53. En 1786, l’hôpital est informé que le roi Louis XVI projette « de faire inoculer tous les enfants trouvés qui sont dans les hôpitaux et dans les campagnes ainsi que les enfants orphelins et autres reçus dans les hôpitaux […] ces enfants étant véritablement ceux de l’État, il est de la sagesse du gouvernement de prendre tous les moyens capables d’assurer leur conservation ». À Dunkerque, ce projet est fermement appuyé par Thibault qui en fait un long éloge54. Le médecin Jamberthon est chargé de l’inoculation des enfants pauvres. L’objectif de sa visite est double : il inocule et enseigne aux médecins de l’hôpital et de la ville comment pratiquer afin que cette technique soit répandue dans toute la cité. Sa visite est planifiée et préparée avec soin : « le sieur Jamberthon effectuera sa tâche après quoi pendant une huitaine de jours où peu d’effets sont à redouter, il ira accomplir son devoir ailleurs, il reviendra ensuite pour vérifier les effets de l’inoculation ». Les médecins pensionnés sont chargés entre-temps de suivre la progression de l’état de santé des enfants. La visite de Jamberthon est exceptionnelle ; durant les années suivantes, il n’est plus fait allusion à l’inoculation.

24À Lille, l’apothicaire Pierre-Louis-Joseph Carette, dans son rapport sur l’organisation de la pharmacie de l’établissement lillois, nous livre une description des remèdes. Ceux-ci se présentent sous forme de pilules, poudres, sirops, tisanes. La composition de ces remèdes est simple ; les pétales de coquelicot et les kermes stimulent la sudation ; les seconds font aussi fonction d’expectorant et d’antitussif. Quinquina et absinthe sont les fébrifuges les plus courants. On emploie largement les vomitifs (l’émétique notamment) et les purgatifs (ricin, aloès, magnésie). La thériaque, électuaire composé d’une soixantaine de substances, demeure l’antidote universel. Cependant, la plupart des traitements sont à base de préparations végétales à effet symptomatique et laissent les praticiens désarmés devant la pathologie infectieuse. Au sein de l’hôpital général, les purgatifs simples utilisés sont le tamarin, le sélepsum, la manne, le sené, l’huile d’amandes douces, l’oignon de scille, la réglisse. Reste que cette médicalisation de l’hôpital demeure bien relative, le coût de l’achat de médicaments ne représente que 1 à 2 % des dépenses d’entretien des pauvres. Dans ses rapports, l’apothicaire de l’hôpital général de Lille y fait la description de quelques cas cliniques qui nous permettent d’apprécier la thérapeutique de l’époque. Les « fièvres putrides vermineuses » y apparaissent très souvent. Leur traitement repose sur le régime alimentaire, les lavements émollients, la pose de vésicatoires, les boissons acides, fébrifuges et vermifuges, et les décoctions de tamarin. Les vésicatoires créent des plaies, qui sont traitées par des onguents, des emplâtres, des cataplasmes. Les maladies parasitologiques semblent très fréquentes si l’on en juge leur proportion dans le rapport de Carette, plus de la moitié des cas rapportés. Cela peut s’expliquer par les mauvaises conditions d’hygiène et la promiscuité. Les gestes médicaux demeurent simples et essentiellement au nombre de trois. Vomitifs et purgatifs ont pour but de soulager le contenu digestif, de stimuler les sécrétions intestinales, pour favoriser « la dérivation des mauvaises humeurs ». La saignée se pratique par phlébotomie ou à l’aide de sangsues, près de la lésion pour les tenants de la théorie dérivatrice ou, au contraire, éloignée pour les défenseurs de la théorie révulsive. Des saignées générales peuvent être prescrites, particulièrement en cas d’accidents congestifs. Quant au traitement des plaies, des blessures, il est rendu aléatoire par l’infection, les opérations étant réalisées en l’absence de toute mesure antiseptique. L’image de l’hôpital est paradoxale : c’est un lieu où s’exercent les médecins et les chirurgiens, confiants dans les progrès et souvent au courant des nouveautés de leur époque. L’hôpital est devenu, au siècle des Lumières, le lieu où se déroulent en grand nombre des opérations chirurgicales et où l’enseignement commence à être donné aux jeunes chirurgiens et médecins. Mais, en parallèle, c’est aussi l’endroit où sont traités des malades avec parcimonie et ou la faiblesse des achats de médicaments frappe, quel que soit le dévouement des apothicaires.

25Néanmoins, le développement des connaissances médicales amène une confiance un peu plus grande accordée à leur savoir et à leur efficacité ; c’est donc aussi une diminution relative de la valeur qu’on prête aux « cures » traditionnelles55. Le médecin se détache un peu plus nettement des autres donneurs de soins ; et il commence à occuper dans le corps social une place plus étendue et plus valorisée. La professionnalisation du médecin se fait sur fond d’une « politique de santé ». Celle-ci se caractérise d’abord par le fait que la médecine, comme charge collective, commence à s’affranchir partiellement des techniques de l’assistance. Schématiquement, on peut dire que la prise en charge de la maladie par la communauté s’était toujours faite à travers l’assistance aux pauvres. Institutionnellement, cette médecine était exercée dans le cadre d’organisations hospitalières : distribution de nourriture et de vêtements, entretien des enfants abandonnés, éducation élémentaire et prosélytisme moral, ouverture d’ateliers et d’ouvroirs. Du point de vue technique, la part prise par la thérapeutique dans le fonctionnement des hôpitaux à l’âge classique était limitée par rapport à l’aide rudimentaire indispensable à la survie. Dans la figure du « pauvre nécessiteux », qui mérite l’hospitalisation, la maladie n’était que l’un des éléments dans un ensemble qui comprenait aussi bien l’infirmité, l’âge, l’impossibilité de trouver du travail, la faim. La série maladie-services médicaux-thérapeutique occupe une place limitée dans la politique et l’économie complexe des « secours ». Ces procédures mixtes et polyvalentes de l’assistance sont critiquées sévèrement au cours du XVIII^e siècle. Leur démantèlement est exigé à partir d’un réexamen général du mode d’investissement : le médecin devient le grand conseiller et le grand expert, sinon dans l’art de gouverner, du moins dans celui d’observer, de corriger, d’améliorer le « corps » social et de le maintenir dans un état permanent de santé. Les travaux d’enquête et de coordination faits par la Société royale de médecine, la part de plus en plus grande que le contrôle de santé et d’hygiène occupe dans la responsabilité des intendants, le développement des distributions gratuites de médicaments sous la responsabilité de médecins désignés par l’administration, tout cela renvoie à une politique de santé qui prend appui sur la présence extensive du personnel médical dans le corps social56. À la limite de ces critiques contre l’hôpital et de ce projet de substitution, on trouve, sous la Révolution, une tendance marquée à la « déshospitalisation » déjà sensible dans les rapports du Comité de mendicité.

4. Un rôle accrue de l’État royal

26Ce qui est important dans la seconde moitié du XVIII^e siècle, c’est la tendance croissante qu’a le pouvoir royal à intervenir. Longtemps, ses interventions avaient surtout porté sur la répression de la mendicité et du vagabondage. À la fin du XVIII^e siècle, grâce aux enquêtes, c’est dans tous les domaines de l’assistance qu’il intervient par l’intermédiaire du commissaire départi et surtout lorsque les goûts des dirigeants le poussent dans ce sens, notamment à l’époque de Turgot ou de Necker. Les directeurs hospitaliers s’efforcent de recruter du personnel soignant plus nombreux et plus compétent. Il est indiscutable que les hôpitaux généraux sont le siège de progrès médicaux réalisés à la fin de l’Ancien Régime. Dans les hôpitaux généraux du Nord, les médecins doivent faire deux ou trois visites par jour et tenir des registres dans lesquels ils consignent leurs observations. Ces hôpitaux recrutent un apothicaire, responsable de la pharmacie mais soumis au contrôle du médecin. Ces progrès réels sont malheureusement freinés parfois par la promiscuité dans laquelle vivent les malades. L’influence du corps médical est certaine : l’alimentation des malades est plus soignée, même si les conceptions du temps sont erronées (trop de glucides et de protides, pas assez de lipides) ; le matériel hospitalier traduit une orientation vers plus de propreté. De plus, l’immensité des charges des hôpitaux du Nord à la fin de l’Ancien Régime les contraint à de fréquents recours au pouvoir royal. À partir de 1780, le pouvoir s’intéresse également aux conditions d’hygiène, au cloisonnement des différents services, au nombre de malades par lit. Afin de mieux contrôler la tenue des établissements hospitaliers, l’inspection générale des hôpitaux et maisons de force du royaume est créée. L’inspecteur Colombier, aidé de Doublet et Thouret, va parcourir le royaume pour faire ce qu’on pourrait appeler un « audit » de nombre de grands hôpitaux et pour modifier certaines décisions qui semblent mal fondées. Cette nouvelle institution a un personnel trop peu nombreux et souvent une orientation trop technique et sanitaire57 pour réellement remettre en cause le rôle des administrateurs, mais elle montre les nouvelles orientations et tend à réduire un pouvoir que la Révolution va remettre en cause plus fondamentalement par des réformes successives58. En 1780, c’est l’inspecteur des hôpitaux Colombier qui parle en maître aux bureaux de ces hôpitaux et qui prend les décisions concernant les grands problèmes. Ce n’est là, à vrai dire, que l’une des manifestations du contrôle du pouvoir central sur l’assistance.

27À Dunkerque, le rapport qui résulte de la visite de l’inspecteur Colombier en 1788 démontre la minutie de l’inspection. Cet inspecteur s’intéresse autant aux conditions d’accueil des pauvres, qu’à la valeur de la gestion et de l’administration de l’hôpital59. L’infirmerie des femmes ne possède qu’un seul dortoir, la ségrégation entre malades et pauvres est très discutable. L’inspecteur Colombier constate qu’ils se côtoient aux dortoirs et en fait reproche aux administrateurs. Ceux-ci se défendent vivement mais, peu après la visite de l’inspecteur, décident « d’inspecter ces infirmeries, surtout celle des femmes, afin de voir si l’on pourrait réserver pour les malades la première salle, où se trouvent 44 lits occupés en partie par des personnes à demeure, et l’autre par des malades »60. Il faut donc convenir que l’inspecteur, de son œil exercé, n’a pas commis d’erreur. Toutes les femmes sont en fait regroupées dans deux salles communicantes ; lorsqu’un service est trop chargé, le passage de l’un à l’autre est aisé. Pour le service aux infirmeries, l’année est divisée en tranches durant lesquelles les médecins des pauvres exercent tour à tour. Ce système complexe ne permet pas aux praticiens de suivre leurs malades à long terme ; l’inspecteur Colombier en fait reproche, il « estime qu’il serait préférable d’attacher un seul médecin à l’hôpital et de le payer plutôt que de confier à plusieurs le service adturnum »61. Certains aliénés subissent un traitement très dur. On tolère la présence de ceux qui ne sont pas « dans le cas de troubler l’ordre et la tranquillité des pauvres ».62 Les administrateurs distinguent en effet plusieurs degrés de folie : les « aliénés d’esprit » et les « imbéciles » ne sont pas dangereux et peuvent être mélangés au reste de la population ; par contre, les mentions en « démence » ou « furieux » impliquent l’enfermement dans un local isolé. Ce dernier, appelé « muette des fous », est un grenier. Les muettes sont destinées à recevoir pour un temps seulement les personnes nécessitant une « correction » momentanée et passagère ou pour y enfermer les furieux. En 1781, considérant son « état de défectuosité et de pourriture », les administrateurs le transfèrent à la cave en dessous de l’appartement de l’apothicaire. Ce transfert, qui doit théoriquement représenter une amélioration des conditions de vie de ces internés, provoque l’indignation de l’inspecteur Colombier qui constate que les fous sont « placés dans un souterrain infect […] la cave répugne à l’humanité par l’air infect qui y règne »63. Enfin, la qualité de l’air offert aux malades est un souci de l’administration. Une promenade récréative est prescrite aux hommes convalescents, dans la grande cour. Si les femmes ne bénéficient pas du même privilège, « on a soin d’ouvrir les fenêtres tous les jours dans l’infirmerie »64 afin que l’air n’y soit pas corrompu. L’inspecteur Colombier se montre assez réticent sur la qualité de l’air ; il constate que l’hôpital est bien tenu mais juge « l’infirmerie des hommes, composée de plusieurs pièces au rez-de-chaussée, malsaine par le défaut d’air et par l’humidité »65. Les administrateurs, s’ils admettent que « l’étage est un peu bas », ne partagent pas cet avis.

28Au fil du siècle, l’hôpital opte de plus en plus nettement pour la pratique de la bienfaisance, délaissant l’aspect répressif. L’inspecteur Colombier peut ainsi déclarer en 1788 « que l’administration de l’hôpital de Dunkerque s’est écartée de l’esprit de son institution qui l’obligeait à arrêter les mendiants et vagabonds ».66 On peut affirmer que la fonction répressive de l’hôpital général est tout à fait mineure par rapport à celle d’assistance aux pauvres de la ville.

29Lors de sa visite au sein de l’établissement lillois en 1789, le même inspecteur demande de proportionner le nombre de pauvres à celui des lits que le local peut contenir, de mettre en place une liste d’attente et de procéder à une sélection en fonction de l’état des pauvres67. En ce qui concerne les enfants, l’inspecteur préconise de les recevoir à partir de 12 ans et non plus de 7 ans et de demander au Magistrat « recteur primitif de l’hôpital » de changer l’article du règlement concernant les enfants trouvés68. À la fin du XVIII^e siècle, la perception de l’enfance s’affine ainsi que le repérage des périodes successives de son développement. Le médecin Daignan affirme : l’enfant, à trois ans, devient intéressant. Le magistrat de Lille doit adapter les méthodes éducatives de la seconde enfance69.

30Enfin, à la fin de l’Ancien Régime, alors que la Flandre et l’Artois connaissent des années difficiles, l’intendant tente de réorganiser le dispositif d’assistance. Afin de jouer le rôle de dispensateurs de secours royaux, l’intendant et les assemblées provinciales répartissent des crédits pour soulager les familles ou les régions les plus éprouvées de la généralité. Ces sommes proviennent de dons du roi, du « moins imposé » de la taille et, enfin, des « fonds libres de la capitation », c’est-à-dire de la partie du revenu de cette imposition qui ne va pas à l’État mais est directement affectée à des dépenses locales. On distribue de l’argent mais beaucoup plus souvent, des grains, essentiellement du riz. Ces différentes remarques démontrent bien que le pouvoir se préoccupe du sort des pauvres. La recherche de l’efficacité des hôpitaux est importante, particulièrement sous les auspices de Terray, Turgot et Necker70.