1L’histoire hospitalière est un champ historiographique qui s’est structuré au cours des années 1950-1960 dans un mouvement de redéploiement architectural, organisationnel et technique des hôpitaux. C’est dans ce contexte qu’ont été réalisées de nombreuses monographies, mais l’impulsion donnée à l’histoire hospitalière par Jean Imbert, fondateur de la Société française d’histoire des hôpitaux, est fondamentale quand celui-ci entreprend d’écrire une histoire des hôpitaux français. En effet, si ceux-ci ont été l’objet de très nombreuses monographies, il n’existait pas d’étude synthétique à leur sujet appréhendant le développement hospitalier sur le long terme.

2De même, lorsqu’on veut étudier les hôpitaux sous l’Ancien Régime, il ne faut pas négliger leurs bénéficiaires : les pauvres. Ceux-ci représentent une fraction assez considérable au sein de ces institutions mais l’étude de cette « frange sociale » est assez difficile car la plupart des archives les concernant émanent d’autres couches sociales, et les pauvres de l’Ancien Régime n’avaient ni le souci ni le moyen de se raconter. C’est pourtant à ce problème ardu que s’est attelé Jean-Pierre Gutton qui, dans sa thèse de doctorat, établit une typologie des pauvres, des mendiants, des vagabonds et des gens sans aveu, puis analyse l’image que la société se fait de ces malheureux, la manière dont elle les juge et dont elle s’en accommode.

3Cela nous conduit à appréhender la manière dont la société intègre ou rejette la pauvreté, comment elle élabore et applique les traitements qui lui paraissent adaptés. De ce point de vue, le mouvement est bien connu qui, d’une pauvreté évangélique qui ne va pas, très tôt, sans contestation et sans inquiétude, conduit au « grand renfermement » de l’âge classique, incarné dans la création de l’hôpital général en France1, à Paris dès 1656, et dans une moindre mesure par les Workhouses anglaises, selon une expression popularisée par Michel Foucault. L’œuvre de ce dernier a introduit une rupture épistémologique dans le domaine de l’histoire des hôpitaux. Les approches traditionnelles concernant ce champ de recherche ont été profondément transformées par les travaux que le philosophe a consacrés plus spécifiquement à l’hôpital et dans lesquels l’utilisation des concepts spatiaux paraît mériter une attention toute particulière. Ainsi, dans l’Histoire de la folie, où il étudie l’Hôpital Général sous l’Ancien Régime, emploie-t-il le terme éminemment spatial, et devenu fameux, de « renfermement », dont les hôpitaux de Bicêtre et de la Salpêtrière auraient formé le cadre. Depuis ses travaux, nous possédons un beau schéma intellectuel de l’idéologie de « renfermement » qui repose sur l’analyse de règlements et de déclarations. Cependant, le chercheur habitué au dépouillement des entrées et des sorties des « renfermés » sait qu’il existe un monde entre l’intention et l’application et qu’il ne faut pas, en conséquence, considérer tous les hôpitaux généraux comme des maisons de correction qui emprisonnent et redressent les exclus de la société. Jean-Pierre Gutton a montré les limites de ce « grand renfermement », limites dans son extension d’une part, dans sa durée de l’autre, en y opposant les politiques diversifiées envisagées au XVIII^e siècle.

4Les provinces du Nord échappent à ce mouvement d’implantation de l’Hôpital Général jusqu’au premier tiers du XVIII^e siècle. En effet, le roi Louis XIV permet aux deux intendances de Lille et de Valenciennes – qui forment les provinces du Nord – tardivement rattachées à la Couronne2 de conserver leurs privilèges dans le souci de s’attacher plus facilement leur fidélité. La plupart des administrations traditionnelles sont ainsi conservées lors de la conquête, notamment dans le domaine de l’assistance ou depuis le XVI^e siècle, des institutions charitables, popularisées par le De subventione pauperum de Juan Luis Vives assurent l’aide aux plus démunis. En effet, depuis le XVI^e siècle, l’assistance y reposait pour une large part sur les Bourses ou Tables des pauvres, institutions charitables placées sous la tutelle des municipalités. Ainsi, les conceptions françaises hospitalières ne s’imposent pas dans ces régions. Néanmoins, dans les provinces du Nord, le dernier siècle de l’Ancien Régime donne à la question de la pauvreté une dimension nationale car ce problème devient inéluctable pour le pouvoir central dans ces provinces.

5Les autorités municipales, dépassées par l’augmentation constante du nombre d’indigents sollicitent le soutien et l’aide du pouvoir central par la mise en place d’un arsenal législatif important. Cette nécessité d’agir et de réformer le système hospitalier du nord de la France, caractérisé par son système parcellaire, se manifeste sous l’effet d’une mendicité croissante à l’issue des guerres de Succession de Pologne et d’Autriche, des déficits des petites institutions charitables et, à partir des années 1740-1780, de la poussée démographique, de la fluctuation des prix des céréales, et du chômage. Dès les années 1730, les administrateurs des principales villes des Provinces du Nord appellent de leurs vœux une nouvelle forme de prise en charge du paupérisme : les hôpitaux généraux. Ceux-ci sont tous apparus dans le second XVIII^e siècle et sont d’importants établissements, rompant avec le passé et les multiples petites structures de charité, héritières d’une tradition de secours dans les Pays-Bas espagnols, tardivement français. Néanmoins, il est probable que, sans l’augmentation de la mendicité dans les années 1730-1750, les intendants auraient laissé subsister dans leurs formes anciennes les différentes institutions charitables de Flandre et du Hainaut. Cependant, la mise en place des hôpitaux généraux d’inspiration française ne se résume pas à une transposition des réalisations de la monarchie du siècle de Louis XIV, mais la notion de « francisation » mérite de ne pas être écartée. En effet, le processus de création des hôpitaux généraux du Nord est un signe de leur intégration au royaume. C’est Dunkerque qui ouvre la série des fondations grâce à des lettres patentes délivrées dès 1737, puis Lille en 1738. Les années 1750 voient la création de l’hôpital général de Valenciennes en 1751 et Douai en 1752.

6Les hôpitaux généraux dans les provinces du Nord n’ont fait l’objet d’aucune analyse d’ensemble. Pour notre étude, il convenait de la circonscrire dans l’espace et dans le temps à l’évidence imposés par l’implantation des hôpitaux généraux dans la partie septentrionale. Soucieux d’éviter le piège de la monographie, qui consiste davantage à juxtaposer les sources des différents établissements qu’à les comparer à la lumière de nouvelles problématiques, nous nous sommes appuyés sur des fonds d’archives relativement riches. En effet, les fonds hospitaliers conservés dans le Nord sont d’une importance et d’une qualité exceptionnelle. Ils renferment l’ensemble de la documentation des administrations hospitalières dans les fonds locaux des archives municipales de Dunkerque, Valenciennes et Douai. Le dépouillement du fonds hospitalier lillois ainsi que la riche série C de l’intendance a été effectué aux archives départementales. L’ensemble de ces fonds comprend les registres de comptes, de délibérations, d’entrées et de sorties dans ces établissements. Pour parfaire nos recherches, nous avons exploité les pièces relatives aux traitements du paupérisme et au fonctionnement des dépôts de mendicité déposées aux archives nationales. Concomitamment, nous avons tiré profit d’une abondante bibliographie.

7L’érection tardive de ces établissements dans le nord de la France est l’occasion de mettre en lumière les débats sur la question hospitalière des années 1740, et notamment, les résistances aux velléités d’unification des établissements manifestées par l’intendant. Ces débats annoncent avec vingt ans d’avance, ceux que soulèveront les « esprits éclairés » comme Turgot, Necker ou Bertier de Sauvigny dans les années 1760-1770. Les philanthropes et les « esprits éclairés », qui parfois se confondent, tiennent des discours contradictoires : d’un côté, ils prônent un hôpital consacré aux patients, inspiré, dirigé et desservi par des praticiens, ouvert à tous les indigents, financé par les institutions publiques et intégré dans un réseau rationnel et complet de secours ; de l’autre ils critiquent une institution accusée de tous les maux et en arrivent à imaginer sa suppression au profit de secours à domicile parés de toutes les vertus médicales et morales, et supposés moins coûteux en terme de fonctionnement. Les choix urbanistiques, les questions d’expropriation, la préoccupation hygiéniste au moment de la construction sont des étapes importantes de ces établissements. Les chiffres de la construction sont importants : l’hôpital de Dunkerque généra une dépense d’environ 102 000 livres, celui de Douai une dépense de 382 000 livres, celui de Lille, 1,5 million, et l’aménagement de celui de Valenciennes entre 1,4 et 1,6 million.

8Pour administrer et gérer ces institutions, les Magistrats font appel aux élites locales. Les notables contribuent à la fois de leur temps et de leur argent à ces structures caritatives locales. À la tête de la Bourse des pauvres, de l’hôpital et de certaines confréries, les administrateurs prennent l’initiative des mesures de distribution de l’aide. Ils collaborent souvent avec les représentants des élites des grandes villes, des évêques et des officiers de la couronne. Ils visent à restreindre les critères d’admissibilité des déshérités, à aider les « pauvres invalides », et à écarter les « pauvres valides », ces personnes aptes au travail qui bénéficient encore de l’assistance. Assurant la mise en œuvre locale d’une politique royale, les hôpitaux généraux des provinces du Nord, dotés d’une personnalité morale autonome, orientent aussi leur mission d’intérêt général, préfigurant en somme un service public spécialisé dans l’assistance. Les directeurs ont un pouvoir réglementaire et juridictionnel important, sous le contrôle des municipalités et de l’intendant, et dont la diversité des tâches est importante : signer des contrats multiples, d’admission, de fourniture, et d’apprentissage. La composition sociale fait apparaître les dominantes de l’élite urbaine par ville : plutôt négociante à Dunkerque, nobiliaire à Lille, tandis que les directeurs de Douai et de Valenciennes présentent plutôt un profil d’hommes de loi. Construction d’une élite hospitalière, préfiguration d’une fonction publique hospitalière, l’hôpital est une institution urbaine qui constitue de ce fait un enjeu politique pour la bourgeoisie locale. Devenir administrateur de l’hôpital est une fonction enviée qui exalte la position sociale de celui qui l’occupe, renforce sa clientèle et constitue souvent l’ultime étape de la marche vers des fonctions municipales. On ne saurait trop avoir ces données présentes à l’esprit pour comprendre l’architecture hospitalière monumentale et les investissements qui lui sont alors consacrés.

9L’idée de faire de l’hôpital une institution médicale s’affirme au XVIII^e siècle comme conséquence d’une révolution scientifique plus vaste qui permet de comprendre l’intrusion des médecins au sein des hôpitaux généraux. La science nouvelle place l’observation de la nature au cœur de sa démarche. En effet, seul un lieu accueillant une multitude de patients est susceptible d’accumuler aisément un nombre significatif d’observations. Seules des salles assez peuplées offrent un nombre suffisant de patients atteints d’une même pathologie et sur lesquels on peut mesurer statistiquement les effets d’un traitement. Centrales dans la médecine des Lumières, la statistique et l’observation mettent en évidence les conséquences néfastes du séjour hospitalier. Lors de l’examen des causes de l’insalubrité hospitalière et dans leurs propositions visant à y remédier, médecins et observateurs attribuent le rôle principal à la circulation de l’air. Cette importance accordée à l’air n’appartient pas en propre aux descriptions hospitalières, mais caractérise toute la médecine du XVIII^e siècle, à tel point que l’on peut parler de médecine aériste ou d’aréisme. L’idée que la concentration des corps vivants ou des matières organiques dégage des miasmes responsables de maladies devient l’interprétation dominante de la transmission des maladies. On la trouve omniprésente dans les topographies médicales que rédigent à foison les correspondants – dont certains exercent au sein des hôpitaux du Nord – de la Société royale de médecine créée en 1778.

10Les hôpitaux ont généré un système éducatif et contribué à créer un statut de l’adopté à partir de l’accueil des orphelins. C’est l’une des clés de compréhension de l’évolution de l’hôpital : il y a 2 281 enfants abandonnés à Dunkerque de 1741 à 1789, mais 2 489 à Douai entre les années 1785 à 1789, c’est un véritable défi à surmonter pour les administrateurs. L’histoire des idées et des mentalités donne à comprendre l’évolution des sensibilités. Ainsi, à travers la question de la mortalité infantile, l’on constate que le cœur devient, à la fin du XVIII^e siècle, un agent des Lumières, autant que la raison. L’un des principaux objectifs prônés par les administrateurs envers les enfants recueillis au sein de ces établissements demeure l’apprentissage d’un métier pour rendre les pauvres et surtout les enfants utiles à la société civile et capables de se procurer par eux-mêmes le nécessaire à la vie.

11Enfin, les problèmes financiers de ces établissements sont présents tout au long du XVIII^e siècle, et ce, malgré une gestion des administrateurs qui semble efficace, même si le niveau d’endettement ne baisse pas. Il est très intéressant de mettre en exergue que la gestion de la dette passe à partir des années 1780 par la caisse des Domaines du roi, lorsque Louis XVI autorise la vente aux enchères des immeubles des hôpitaux. Ce sont les éléments classiques d’évolution des finances publiques de la fin du XVIII^e siècle : une centralisation et une mutualisation de la dette, son intégration dans le budget du roi par le biais de la caisse des Domaines. Néanmoins, personne ne veut accepter la création d’un impôt qui aurait pu aboutir à une véritable assistance publique. L’idée d’un service public d’assistance – considéré comme un devoir de l’État – fait de nets progrès parmi les esprits éclairés du XVIII^e siècle, et conduit à de nombreuses suggestions d’auteurs très divers, mais les théories sur l’assistance, devoir de l’État, ne sont pas passées dans les faits dans les provinces du Nord.