1Avant même le déploiement de l’éthique du care, on peut dire que le mouvement de l’éthique clinique se caractérise comme une invitation à une plus grande attention aux situations posant des questions éthiques. Le débat théorique et pratique qui traverse le champ de l’éthique clinique a été marqué depuis les années 1980 par une interrogation sur les approches éthiques et la méthode à travers lesquels il est possible de faire face et de répondre aux questions soulevées par les situations complexes rencontrées par les acteurs du soin.

2L’exigence d’une perspective pratique et opérationnelle qui sous-tend l’évolution de ce débat conduit à renforcer la nécessité d’une attention aux situations qui font l’objet des consultations éthiques. C’est ainsi qu’ont été mobilisées des approches casuistiques, phénoménologiques ou contextuelles en éthique clinique. D’une certaine façon, ce sont des questions soulevées par cette nécessité de se « rapprocher » des situations en éthique clinique qu’a émergé la prise de conscience de la nécessité de s’intéresser à la question de la production de cette attention. Pourquoi parler d’attention ? D’où provient cette attention ? Quels sont les « producteurs » de cette attention ? Comment se produit-elle ? Ces questions ont également conduit à des interrogations à l’égard du statut de l’intervention éthique et de l’intervenant. Quel est le rôle de celui-ci ? Comment intervenir ?

3La question de l’attention nous semble une clef d’interprétation féconde pour relire l’évolution de la bioéthique, pour comprendre les déplacements qu’ont opérés les formes de théorisation mobilisées dans ce secteur, pour s’interroger sur l’intervention éthique et les formes que celle-ci peut prendre. Dans cette contribution, nous voudrions tester la fécondité de la notion d’attention pour comprendre le mouvement à l’œuvre dans le champ de l’éthique clinique et, plus précisément encore, pour cerner certains enjeux de l’activité d’intervention éthique.

Problématisation

4L’éthique clinique, comme forme d’intervention éthique en santé, tend à objectiver les situations-problèmes en questionnant leur contexte social et professionnel d’émergence, les acteurs impliqués et les conséquences des actions entreprises, ainsi que les logiques organisationnelles. C’est notamment ce que l’on peut observer à travers l’usage des grilles utilisées comme support de discussion et d’analyse, qui visent à rendre les acteurs attentifs à ces différents aspects des situations-problèmes. En mettant l’accent sur tout ou partie de ces aspects, selon l’orientation de la grille et les fondements de l’éthique qu’elles privilégient1, il s’agit bien souvent de se donner une compréhension de facteurs qui, consciemment ou inconsciemment, orientent l’agir des acteurs.

5On peut toutefois s’interroger sur l’attention réelle portée aux sujets engagés dans la démarche éthique elle-même, et non pas uniquement à ceux concernés par la situation-problème analysée. S’il s’agit parfois des mêmes acteurs, c’est plus leur action en situation qui est au centre de la discussion, notamment dans une démarche d’analyse a posteriori. Dans le cadre d’une démarche d’éthique clinique du type « aide à la décision d’une situation en cours », la focalisation porte sans doute plus encore sur la décision elle-même que sur l’attention aux acteurs engagés et au processus de décision. L’attention aux sujets engagés dans l’analyse est alors bien souvent secondaire voire absente. Quant à l’évaluation de la séquence d’éthique clinique, elle porte elle aussi bien souvent sur le produit de la discussion, sur la dynamique générale de la discussion et moins sur les sujets eux-mêmes. Comment ont-ils vécu la séance ? Qu’ont-ils ressenti ? Qu’ont-ils appris ? Comment se représentent-ils leur posture, leur fonction, leur rôle ? Quel est l’impact d’une telle démarche éthique sur la construction identitaire des sujets ? Voilà toute une série de questions qui peuvent être abordées à partir de la notion d’attention, laquelle permet d’interroger l’expérience vécue des participants à une démarche d’éthique clinique.

6Dans cette contribution, nous souhaitons donc interroger les enjeux et modalités permettant une attention renforcée aux sujets participant à une séquence d’éthique clinique. Bien au-delà des quelques points de vigilance que doit sans doute se donner tout animateur d’une séance d’éthique clinique, nous défendrons plus fondamentalement l’idée d’un nécessaire apprentissage de l’attention à la transformation des identités et des rôles des participants ou, pour dire autrement, d’une attention à l’évolution de l’attention des participants à la situation travaillée. C’est dans cette perspective que les méthodes de confrontation issues du champ de la clinique de l’activité peuvent avoir une utilité en ce qu’elles permettent aux animateurs de se revoir agir et donc de s’engager dans une clinique de l’attention.

Une attention en transformation dans le champ de l’éthique clinique2

7Si l’éthique clinique s’est développée depuis les années 80 en réaction à la formalisation de l’éthique de la recherche, elle présente l’intérêt, à travers cette réaction, d’avoir interrogé assez fondamentalement les cadres épistémologiques de cet exercice. Cette réaction s’est traduite dans plusieurs directions puisqu’elle a conduit non seulement à se questionner sur l’éthique à mobiliser pour répondre aux interrogations des acteurs du soin, mais également la mise en œuvre de la démarche éthique elle-même. C’est-à-dire à la manière de mener une telle démarche, à la mobilisation des acteurs, à la procédure à suivre, aux outils à utiliser, aux résultats du processus.

8Dans ce point de vue, on peut repérer que l’éthique clinique a fait l’objet de différentes voies de théorisation3. Une première veine de théorisation dite sémantique s’est attachée en priorité à tenter de restaurer, de reformuler ou d’élaborer de nouveaux repères pour l’action sanitaire qu’il ne semblait pas possible de déduire de théories morales classiques comme l’approche déontologique ou l’utilitarisme. Une deuxième voie de théorisation, davantage pragmatique, s’est plutôt axée sur la démarche réflexive à mettre en œuvre par les acteurs du soin pour aborder et chercher à s’orienter dans la complexité des pratiques.

Une veine sémantique

9C’est ainsi qu’à la faveur des scandales qui ont émaillé la fin des années 60 en matière d’expérimentation médicale a émergé ce qu’on a appelé le principlism4. À partir de l’attention accordée à un certain nombre de pratiques d’expérimentation inacceptables, on a progressivement mis au jour la nécessité de prendre plus complètement en considération les problèmes résultant de ces pratiques expérimentales. En effet, le développement de l’expérimentation médicale sur des sujets humains en médecine a conduit les membres des premières commissions nationales américaines à mettre au jour un certain nombre de problèmes comme le défaut d’information et de consentement, la soumission d’un certain nombre de personnes à des expérimentations risquées, aux problèmes posés par le défraiement de la participation à certaines expérimentations. C’est à partir de ces questions que s’est élaborée l’appréhension éthique de cette pratique et des acteurs qui y prennent part en mettant en exergue le principe de bienfaisance pour qualifier la visée des chercheurs et des médecins, le principe d’autonomie pour qualifier le respect dû aux patients/sujets d’expérimentation et le principe de justice pour indiquer la nécessité de prendre en compte de manière équitable la pluralité des sujets concernés par ces pratiques. Cette approche, dont on peut dire qu’elle s’est développée en fonction d’une attention aux enjeux de l’expérimentation humaine, s’est ensuite étendue aux soins eux-mêmes, à travers l’approche principliste en éthique clinique. Pour les promoteurs de cette approche, il est possible, à partir d’une démarche créative de spécification et d’arbitrage entre ces principes, de trouver des solutions aux problèmes qui se posent dans les pratiques de soin aujourd’hui.

10Comme on le voit, ce type de théorisation s’est construit en réponse à une interpellation issue des pratiques, du contexte socio-culturel et des théories éthiques (utilitariste, déontologique ou communautarienne) qui prévalent à cette époque. Très vite, cette approche a été critiquée pour son caractère général, trop vague et sans hiérarchie entre les principes, celle-ci conduisant souvent à une cristallisation des positions plutôt qu’à une résolution des conflits. Cette critique a poussé un certain nombre d’auteurs à se tourner vers la casuistique et à prêter une attention plus fine au caractère typique des cas et aux solutions qu’il était possible de leur indexer. Là où certaines présentations voient dans les approches casuistique, narrative ou ethnographique une critique fondamentale à l’égard d’un « principlism », formel et normativiste, on peut voir une certaine continuité, voire une filiation entre les deux approches. En effet, le renouveau de la casuistique s’est constitué comme en écho à l’approche par principes. Elle se conçoit comme une réponse à la logique déductive du « principlism » en envisageant les choses à partir d’une attention aux traits caractéristiques des situations problématiques. Cependant, en dernière instance, cette méthode néo-casuistique reste généralisante et formelle. La critique commune à l’égard de ces deux approches est de ne pas prendre en compte la complexité et la dynamique singulière des situations, et donc in fine de porter bien peu d’attention, notamment, aux sujets engagés dans ces situations.

11Ainsi, après avoir d’abord identifié formellement les enjeux éthiques de la relation de soin à des principes fondamentaux, les efforts de théorisation en éthique clinique ont cherché à élargir le champ à partir duquel il était possible d’envisager les dimensions éthiques des situations de soin et de leur contexte. C’est ainsi que plusieurs auteurs ont cherché à mobiliser les ressources de la phénoménologie – notamment Edmund Pellegrino5 – afin de mieux comprendre la relation de soin et sa dynamique. Ces démarches ont ramené dans le débat une série de paramètres que l’approche par principes ou l’approche casuistique avaient laissée de côté : en particulier, le fait que le soin s’inscrive dans une relation entre des personnes et que cette relation elle-même est à inscrire dans une certaine temporalité. Cela permet, selon E. Pellegrino6, de saisir le telos de la médecine comme activité orientée vers la guérison mais également les vertus, les obligations et les axiomes de l’éthique médicale découlant de ce telos7. Les vertus sont envisagées comme des traits de caractère qui prédisposent un médecin à agir dans le sens de la guérison. Cette articulation d’un telos de l’activité médicale et des vertus nécessaires pour atteindre cette finalité, a conduit les intervenants/chercheurs en éthique clinique à se rendre plus attentifs à la question des acteurs de la relation de soin.

12En effet, le développement d’une théorisation éthique par les vertus8 a signé la prise en considération de l’agent éthique. Dans ce cadre, l’éthique narrative9 fut sans conteste une étape-clef dans ce développement dans la mesure où elle a introduit l’idée que le sens de la relation de soins devait être recherché à travers les processus narratifs dont elle était l’occasion. Elle mettait également en exergue l’importance des acteurs en présence et de leur identité. Il fallait donc se rendre attentif aux récits des acteurs de la relation de soin. Les approches narratives ont ouvert la voie à une prise en compte plus explicite des multiples voies que peut susciter la démarche éthique, en particulier, à l’implication des patients dans les processus décisionnels qui les concernent10. Si l’attention se porte sur les récits des différents protagonistes de la relation de soin, c’est bien le contenu des récits qui est ici l’objet d’attention et qui est mis en travail pour dégager le sens de l’action et non les narrateurs eux-mêmes.

13Dans le contexte européen, la reprise du paradigme herméneutique – sur base notamment des travaux de H. G. Gadamer et de l’hypothèse de P. Ricœur envisageant l’action comme un texte – fait porter l’attention sur l’action soignante et son contexte comme enjeu global d’interprétation, plus que sur le pluralisme des interprétations. Dans le prolongement des approches narratives et herméneutiques, parallèlement à l’intérêt grandissant et critique des sciences sociales pour la bioéthique aux États-Unis11 et en Europe12, une série d’approches ont cherché à contextualiser l’approche éthique. L’attention s’est donc portée progressivement sur le contexte des soins en vue de mieux comprendre et orienter l’action soignante. À cet égard, on peut pointer les travaux de Bruno Cadoré13. « Cette approche éthique, souligne G. Durand, n’est pas centrée sur des repères éthiques entendus de la façon habituelle – repères précis, bien délimités, immédiatement normatifs – mais sur une vision éthique14 plus large, appelée éthique ou philosophie contextuelle »15. Cette approche contextuelle qui, à son point de départ, fait appel à l’expérience vécue et à la narrativité des soignants, est centrée sur le passage d’une éthique implicite à une éthique explicite permettant à ces lecteurs/interprètes de mieux cerner leur responsabilité dans le processus d’institutionnalisation de la médecine et de la société auquel ils participent. Le caractère contextuel de cette approche consiste à souligner la nécessaire inscription de la démarche éthique dans la trame de l’action sociale que constitue la médecine. Celle-ci est portée par la réflexivité d’acteurs qui en viennent à s’inscrire de manière plus lucide et responsable dans la dynamique instituant la médecine contemporaine. Dans cette approche, le travail de réflexivité des acteurs est d’une certaine manière subordonnée à la mise en exergue des significations portées par la médecine plus qu’au fait de faire apparaître la dynamique collective à travers laquelle elle s’actualise. Le versant pragmatique de la démarche éthique émerge ici, sans pour autant être explicitement thématisé.

14Le renforcement de cette attention aux contextes dans les efforts de théorisation en bioéthique s’est également marqué dans le courant féministe. Celui-ci a renforcé l’attention aux acteurs de la relation de soin, notamment, à travers l’analyse et la discussion des stades du développement moral mais également en s’appuyant sur l’expérience vécue des femmes pour mettre en exergue les structures de pouvoir propres aux systèmes de santé et le fait que l’« empowerment »16 des acteurs comme êtres sociaux dont l’identité est constituée et maintenue dans un réseau de relations et de communautés doit se travailler à partir et à travers cette expérience17.

15Les approches herméneutiques et contextuelles ont à la fois ouvert la voie et se sont nourries d’un certain nombre de travaux sociologiques et anthropologiques soulignant l’impact du contexte et des institutions sur l’émergence des questions éthiques soulevées par les soignants et, plus généralement, les acteurs du système de soins18. Ainsi, c’est au croisement de la veine herméneutique et des travaux en sciences sociales que s’est développée une démarche dite d’éthique empirique19. Sous cette appellation, on peut retrouver à la fois des approches qui cherchent à donner des bases factuelles plus solides à la démarche normative de l’éthique20 mais également des approches qui, à la croisée de l’herméneutique et d’une ouverture à la dimension pragmatique, invite à un élargissement des ressorts normatifs de l’éthique clinique.

Vers une théorisation pragmatique de l’éthique du soin

16Dans la veine de théorisation sémantique en éthique clinique, on a pu constater une évolution des dimensions auxquelles on a progressivement fait attention afin d’être plus à même de rencontrer la demande d’une application effective de la démarche éthique de la part des acteurs du soin. À cet égard, sous l’effet combiné de diverses injonctions (professionnelles, sociales, institutionnelles) provenant de contextes de soin en évolution, l’éthique clinique a tenté de mieux prendre en compte tout une série de dimensions de l’action collective inhérente au soin. On peut dire globalement que, pour ce faire, celle-ci s’est faite de plus en plus contextuelle. Cette contextualisation a mené à une attention de plus en plus fine à la dynamique des acteurs et, parallèlement, à l’exigence de s’appuyer sur la réflexivité de ceux-ci, à la fois pour mettre cette dynamique en exergue mais également, à partir de l’expérience et des compétences réflexives et coopératives des individus impliqués dans les pratiques de soin, d’envisager les révisions possibles des identités et des rôles, des relations entre eux et du cadrage de leur activité.

17Il semble en effet que l’on puisse inférer de cette évolution des théorisations sémantiques que l’appréhension de l’éthique au sein des pratiques contemporaines du soin ne peut se réduire à la rationalisation d’un contenu, mais que cette rationalisation doit être pensée en lien avec la dynamique et les capacités des individus interagissant de faire évoluer leurs interactions et la manière de rencontrer les besoins et les capacités des autres. Si la voie de théorisation pragmatique n’est pas strictement consécutive chronologiquement à la voie sémantique, elle s’est néanmoins affirmée en lien tout à la fois avec le besoin de contextualisation qui s’est fait sentir dans le développement de l’éthique clinique, mais, également, en fonction des limites de cette contextualisation. En effet, dans la veine empirique de l’éthique clinique, la question du statut et de la source de la normativité se trouve clairement posée. La veine pragmatique de théorisation en éthique clinique peut être envisagée comme une « réponse » à cette question. On peut dire que cette voie a émergé très tôt dans le champ de l’éthique clinique, notamment, si l’on considère que le principlism porte déjà en lui implicitement la manifestation de cette veine pragmatique en articulant des principes qui font référence aux acteurs de la relation de soin (autonomie – bienfaisance) et à leur pluralité (justice).

18Cette veine de théorisation a été empruntée très tôt par certains auteurs, comme par exemple T.H. Engelhardt21, qui ont considéré que le pluralisme et la complexité générés par le développement de la médecine contemporaine nécessitaient de développer une approche éthique faisant droit à la complexité et à la pluralité des points de vue. Dans ce cadre, le principe majeur est celui de permission par lequel un individu accepte l’intervention qui lui est proposée. Par ce biais, l’intérêt va se porter sur la dynamique des acteurs en relation : à quelles conditions une permission valable peut-elle être donnée, qu’en est-il de la violence, etc. ? Par rapport à la quête d’une orientation concrète de l’action clinique, le caractère formel de la prise en compte des individus dans une approche comme celle de Engelhardt soulève à nouveau la question de l’application. Cette difficulté est le point de départ d’une remise en question du formalisme pragmatique de Engelhardt conduisant à remobiliser le débat entre les libéraux et les communautariens et réfléchir, comme le fait Ezekiel Emanuel, la nécessité d’articuler l’inscription dans des communautés, des traditions et des conceptions de la vie et le respect d’une société libérale et pluraliste. Cherchant une articulation entre l’enracinement communautarien et un pluralisme d’affirmation, l’approche « libérale communautarienne » d’Emanuel ouvre le débat bioéthique américain à l’idée d’une pragmatique de la délibération éthique et politique. L’approche d’Emmanuel reste encore fortement indexée sur des approches formelles et substantielles qui ne parviennent pas véritablement à rendre compte de l’action collective que constitue la clinique. C’est ainsi qu’un certain nombre d’auteurs se sont tournés vers les initiateurs du pragmatisme américain permettant de penser l’éthique à partir de l’action et de l’expérience des individus en contexte. Le pragmatisme souligne également le caractère fondamentalement collectif de cette expérience. Aujourd’hui, les représentations communes, les solidarités ou les identités qui font la trame de cette expérience collective que constituent la pratique médicale et le soin sont déstabilisées par le développement de la technoscience médicale et les évolutions sociales. Face à cette déstabilisation de l’agir, il semble nécessaire de mettre en œuvre un processus collectif, une enquête collective22, pensée comme processus d’expérimentation à travers lequel un collectif peut repérer la déstabilisation qui le traverse, tenter d’en comprendre les enjeux et de construire des manières d’envisager ces enjeux. Les travaux menés dans cette veine ont fait alors apparaître à la fois les insuffisances d’une conception formelle de l’enquête pensée notamment comme une procédure formelle d’entente langagière, mais aussi la nécessité d’une enquête conçue comme un dispositif évolutif, permettant d’évaluer collectivement la manière dont on imagine résoudre ensemble un problème auquel on est confronté23. Pour ce faire, cette enquête doit être contextualisée et permettre à ceux qui sont touchés par le développement de la médecine moderne de faire entendre leur voix, de pouvoir dire en quoi cette médecine est une source de souffrance et de questions, en partageant leur expérience avec d’autres24. Les travaux de Micah Hester soulignent l’ancrage communautaire de la pratique médicale et de l’enquête en concevant celle-ci comme un processus d’apprentissage qui, à partir du décalage entre les habitudes communautaires et leur remise en cause par la maladie et la pratique médicale, doit permettre aux protagonistes de la relation de soin de faire entendre leurs voix et de réexaminer les habitudes qui structurent les pratiques de la communauté de soin25.

19L’approche d’Hester engage à envisager la démarche éthique comme un apprentissage collectif de la part de sujets situés et impliqués au sein d’une communauté de soin. Les membres de cette communauté de soin prennent conscience réciproquement de leur situation, de leurs intérêts, de leurs souhaits, de l’organisation qui structurent leurs relations mais peuvent aussi se fixer leurs objectifs communs et déterminer les bases de leur coopération. La spécificité de l’approche d’Hester est d’envisager l’enquête pragmatique au départ d’un contexte de soin déstabilisé dans lequel les individus impliqués, tant soignants que soignés, cherchent, à travers la communauté de soin qu’ils forment et dans le contexte matériel et institutionnel dans lequel celle-ci s’insère, à se rendre attentifs à l’environnement dans lequel ils interagissent, aux problèmes qu’ils rencontrent, à leurs rôles respectifs par rapport à ceux-ci, aux relations qu’ils entretiennent et aux formes d’organisation qui structurent ces relations. La communauté qu’ils forment est l’instrument technique et social du soin ; elle est à la fois le processus et le résultat du processus interactif intelligent en lui-même26.

20Le double mouvement de contextualisation et de pragmatisation que nous venons de décrire permet d’envisager le soin comme une démarche d’apprentissage. En effet, la contextualisation peut se concevoir comme opération rétrospective consistant à se rendre attentif à la figure prise, dans un contexte d’action en évolution, par la matrice actantielle de la communauté de soin. Le mouvement de pragmatisation peut quant à lui se concevoir comme une opération prospective consistant à envisager la forme que peut prendre cette matrice pour répondre aux enjeux du contexte nouveau. Il s’agit donc de se mettre en capacité de choisir comment on va traiter collectivement les enjeux qui se présentent dans le soin, et donc la manière dont on va s’organiser pour rencontrer ces enjeux. Dans un tel mouvement, on va passer d’une focalisation sur le « moment décisionnel » à la vision diachronique d’un processus continu de réflexion collective. Autrement dit, il faudra mettre en place une gouvernance réflexive du soin27 consistant à penser l’organisation collective de celui-ci en l’assortissant d’un dispositif de veille et d’expérimentation collective permettant de réajuster le dispositif organisationnel en fonction de l’émergence de nouveaux enjeux dans le parcours des patients28.

21Ce modèle pragmatique et réflexif de la gouvernance rompt avec les approches linéaires et hiérarchiques de cette dernière au profit d’une conception plus participative et démocratique. Développée dans la perspective du pragmatisme américain (J. Dewey), elle ne vise pas la recherche d’un idéal régulateur uniforme ou d’une position de principe sur laquelle il faudrait s’entendre, pas plus que l’émission d’injonctions normatives dont il faudrait ensuite superviser l’application. Elle vise à se rendre attentif aux enjeux et aux conditions d’une coélaboration, par les acteurs concernés, d’une action qu’ils mèneront ensemble pour résoudre un problème de vie en commun. Une telle approche permet d’envisager l’éthique clinique comme une démarche d’apprentissage collectif dans laquelle il s’agit de se rendre à attentif à la manière dont les acteurs du soin peuvent se rendre attentifs aux transformations de leurs identités et de leurs rôles ou, pour le dire autrement, de se rendre attentif à la matrice actantielle de leurs pratiques pour faire face aux défis qui y émergent. Dans ce cadre, les démarches d’éthique clinique semble pouvoir grandement bénéficier d’outils tels que les méthodes de confrontation.

Les méthodes de confrontation

22Inscrites dans le giron des théories de l’activité29, ces méthodes visent l’analyse de l’activité humaine par la confrontation d’une ou de plusieurs personnes à des séquences audiovidéo de leur activité en les incitant à la commenter, en présence d’un ou plusieurs interlocuteurs. Ces méthodes permettent de saisir l’activité de travail, c’est-à-dire ce qui se fait réellement, mais aussi « ce qui ne se fait pas […], ce que l’on aurait voulu ou pu faire » sans y parvenir30. Les méthodes de confrontation encouragent ainsi l’explication spontanée mais également la modification de représentations existantes et l’inférence de nouvelles représentations de la situation, ainsi que le développement d’un savoir collectif31. Par la construction d’un discours sur l’activité effective telle qu’elle peut être observée et analysée, les méthodes de confrontation participent d’une (re) construction collective du sens et de l’orientation de l’action. Ainsi, « le dialogisme constitue le principe directeur et la source [de ce] dispositif méthodologique », puisque les participants sont invités à réagir sur l’activité en mettant « en chantier les manières de penser collectivement leur travail »32.

On en trouve plusieurs déclinaisons33 :

• self-confrontation : le ou les sujets analysent seul leur activité
• allo-confrontation (ou autoconfrontation croisée) : deux sujets confrontent leur activité respective
• collective confrontation : un groupe de sujets analyse l’activité d’un ou plusieurs acteurs

La démarche comprend généralement trois phases34 :

• la constitution d’un groupe et du matériau : les participants sont ensuite filmés dans leur activité et des séquences d’activité filmées sont sélectionnées par le chercheur ou, dans certains cas, par les participants eux-mêmes ;
• la réalisation des confrontations : le(s) participant(s) se confronte (nt) aux images filmées et les commente (nt).
• l’extension de l’analyse au collectif professionnel : conjugaison de ce que les participants font (étape 1) et de ce qu’ils en disent (étape 2). L’ensemble du matériel enregistré dans ces deux étapes peut être soumis aux participants, afin que continue collectivement le travail d’analyse.

23L’utilisation de ces méthodes dans le cadre d’un projet de recherche et de formation consacré à l’apprentissage de la collaboration interprofessionnelle dans les soins35 atteste de potentialités évidentes. Dans le cadre de la formation, il permet aux étudiants qui se revoient agir dans une situation donnée (à savoir la simulation d’une réunion pluridisciplinaire durant laquelle il leur est demandé de construire le projet de soins d’un patient hospitalisé depuis peu) de mieux comprendre la situation de soins dans ses différents aspects (aspects biomédicaux, sociaux, psychologiques), le contexte organisationnel et institutionnel de la prise en charge, mais aussi les aspects propres à la dynamique des acteurs (la leur et celle des autres). Ces méthodes de confrontation constituent ainsi un soutien majeur à la démarche d’apprentissage expérientiel et réflexif des acteurs36.

24Pour l’équipe pédagogique composée de formateurs en santé, de soignants et de cadres de santé, elles constituent aussi un support de gouvernance réflexive du dispositif de formation et plus largement d’apprentissage organisationnel37 leur permettant de repenser et d’ajuster leurs pratiques de soins et de formation. En analysant la nature de leurs interactions avec les étudiants, les membres de l’équipe pédagogique ont en effet pris conscience de la tendance qui est la leur à objectiver l’activité des étudiants (leur raisonnement clinique, la mobilisation adéquate de telle ou telle connaissance, etc.). Ils ont aussi pris conscience que leur posture de pairs-professionnels dans l’interaction avec les étudiants avait un impact non négligeable sur l’apprentissage de ces derniers, tout comme les environnements socioprofessionnel et socioéducatif qui concourent à la socialisation et à la professionnalisation des étudiants.

25Aussi, l’attention plus ou moins grande accordée aux sujets impacte leur dynamique d’apprentissage. Se rendre attentif à ces sujets devient dans cette perspective un enjeu majeur et les méthodes de confrontation semblent pouvoir y contribuer. Voilà pourquoi il nous semble pertinent d’en penser l’usage dans le cadre de la formation à l’analyse et l’animation de séances d’éthique clinique.

L’usage des méthodes de confrontation dans une formation à l’éthique clinique

26Dans le cadre d’une formation à l’analyse et l’animation d’une séance d’éthique clinique développée dans le cadre du Diplôme Universitaire d’Éthique de la santé (Faculté de Médecine et de Maïeutique de l’Université Catholique de Lille), ces méthodes de confrontation des acteurs aux traces audiovidéo de leur activité constituent un soutien pédagogique pertinent.

27Le protocole utilisé est le suivant. Après avoir entraîné les participants à la formation à l’usage d’une méthodologie d’analyse éthique des situations de soins complexes et problématiques, le dispositif pédagogique prévoit un exercice de simulation d’une séance d’éthique clinique dont l’animation est confiée à au moins un des participants à la formation. L’objectif est ici de se centrer sur le développement des compétences nécessaires à l’animation. L’exercice, qui dure en moyenne une heure, est donc filmé dans son intégralité et repassé entièrement aux étudiants. Ce choix méthodologique repose sur un présupposé théorique qu’il convient d’expliciter. En effet, alors que certains usages de ces méthodes de confrontation prévoient une présélection par « l’analyste » (généralement un chercheur et/ou un formateur) de quelques séquences de l’activité analysée, nous faisons le choix de conserver l’entièreté de l’activité, considérant que la situation dans son ensemble est porteuse de significations et de justifications quant à la dynamique des acteurs38. Le dispositif prévoit ainsi un temps relativement long de visionnage du film et d’interactions entre les participants à l’activité et l’animateur membre de l’équipe pédagogique, chacun pouvant intervenir quand il le souhaite pour commenter l’activité.

28Il en ressort généralement toute une série d’éléments, liés à la communication entre les acteurs (écoute active, empathie), au respect de la méthodologie (items de la grille utilisée, parole de chacun favorisée et prise en compte) mais aussi à la pertinence du contenu de l’analyse. Émerge aussi souvent une prise de conscience quant au besoin de se rendre plus attentif à la dynamique du groupe et au vécu des participants à l’exercice. En effet, bien souvent, la focalisation sur l’atteinte de l’objectif (à savoir aller bout de l’analyse) prend le pas sur l’attention portée au vécu de la séance par les acteurs présents. Le film permet une prise de conscience de faits, de dynamiques, de comportements voire de réactions totalement passées inaperçues dans le déroulé de l’exercice. Apparaissent alors généralement quelques considérations pratiques : envisager plutôt une co-animation de ce type de démarche, renouveler l’expérience pour acquérir progressivement des compétences d’animation qui articulent non seulement des capacités communicationnelles mais aussi un savoir-être, évaluer les séances et s’autoévaluer.

Une gouvernance réflexive de la démarche éthique

29Mais ces méthodes de confrontation permettent aussi aux acteurs de mieux prendre conscience des conditions effectives de l’attention que chacun doit porter à ce qui fait problème dans la situation, mais aussi à la manière dont la construction du problème dépend de la constitution du groupe lui-même et du contexte au sein duquel interagissent les acteurs de la situation. On retrouve ici les présupposés d’une éthique pragmatiste visant un apprentissage des acteurs et des collectifs, et pour laquelle l’enjeu n’est pas uniquement d’apprendre à déployer une méthodologie dont l’activation en contexte professionnel pour traiter des problèmes se révèle souvent bien aléatoire, mais de permettre aux acteurs de comprendre les ressorts de la démarche éthique elle-même pour pouvoir l’initier en contexte. Parmi ces ressorts, on peut relever l’attention au contexte lui-même (philosophie et culture de l’organisation, prérogatives de l’organisation), à l’environnement social et institutionnel, aux acteurs (cultures professionnelles, logiques de pouvoir). Pour les acteurs engagés dans ce type de formation, il s’agit autrement dit d’apprendre à développer leur attention au processus par lequel ils vont pouvoir initier une démarche éthique en contexte.