Le rétablissement en santé mentale : la réappropriation de soi
p. 219-228
Dédicace
« Tolérer des fêlures, cela fait partie de la santé. » (Hustvedt S., 2011, p. 30)
Texte intégral
1La notion de rétablissement est complexe et multidimensionnelle de sorte qu’il existe plusieurs définitions du rétablissement (McCranie, 2011). Il est toutefois d’usage de regrouper ces différentes conceptions du rétablissement sous deux airs de famille au sens wittgensteinien (Davidson et Roe, 2007) : un modèle médical et un modèle existentiel. Le modèle médical favorise le traitement en vue d’une réduction des symptômes et une augmentation du fonctionnement dans les activités quotidiennes tandis que le modèle existentiel met l’accent sur le support social qui privilégie l’expérience personnelle et la quête de sens. Si le modèle médical met en valeur la rémission observable des symptômes et la restauration du fonctionnement, le modèle du support social met davantage l’accent sur le bien-être que sur la maladie, sur le choix des personnes concernant leur vie et sur la voix des personnes, avec le présupposé que les personnes possèdent leur propre sagesse de vie (Bellack, 2006 ; Stecker et al., 2002 ; Davidson et al., 2005). À moins d’indication contraire, lorsque j’utilise la notion de rétablissement, j’entends le modèle existentiel.
2Dans ce contexte, la philosophie peut être un avantage pour penser le rétablissement si, comme je le prétends, il débute par le rétablissement d’une position de sujet créateur de sens et de normes nouvelles (Canguilhem, 1966). Comme le mentionne Patricia Deegan, « le but du rétablissement ne consiste pas à devenir normal (Barker, 2003) ». Il s’agit davantage de redevenir créatif : « Le but est de prendre en compte notre vocation humaine de manière plus humaine » de sorte que « ceux qui parmi nous ont été étiquetés avec une maladie mentale ne sont pas de facto excusés de cette tâche la plus fondamentale de devenir humain » (Barker, op. cit.). En ce sens, le rétablissement s’effectue à partir d’un travail de réflexivité, entendu comme mise à distance envers soi, autrui et le monde. Par contre, il serait faux de croire qu’il s’agirait de manipuler des concepts, des visions du monde ou « d’un acte élitiste que seule la culture philosophique spécialisée rendrait possible. La mise en question d’un système de valeurs, d’un système d’habitudes et d’un mode de comportement existentiel est au contraire la possibilité essentielle de toute conscience puisque le sujet […] est par sa nature immédiate réflexivité » (Mishari, 1983, p. 226). Bref, si la maladie induit une rupture existentielle, c’est en introduisant une autre rupture existentielle au moyen de la réflexivité que l’humain peut parvenir à surmonter le traumatisme d’un trouble mental. Le rétablissement est donc mu par une question : celle du bien-vivre. Il en va également pour la philosophie dans sa prétention : aider à mieux vivre. C’est la raison pour laquelle rétablissement et philosophie se nourrissent l’un et l’autre. Mais ni l’un ni l’autre ne peuvent s’accomplir sans une réflexivité collective en prenant en compte la diversité des points de vue.
3La psychiatrie contemporaine, celle qui se veut fondée sur les preuves, mais qui ne fait pas l’unanimité, s’intéresse surtout à ce qui peut être décrit et mesuré dans des représentations claires et distinctes. Elle s’intéresse très peu aux structures fondamentales du mode d’être des malades. Le rétablissement de type médical est une affaire de résultats et de comportements attendus. Il existe une collusion entre une méthode pour observer et mesurer des résultats et « l’idéologie gestionnaire » décrite par Vincent de Gaulejac qui consiste à gérer les hommes comme des choses où « l’éthique de résultat se substitue à la morale » (Gaulejac de, 2005, p. 40). On assiste ainsi à un écrasement de la créativité et de la liberté de penser des personnes, plus précisément, à une non-reconnaissance du sens que les personnes malades accordent à leur existence. Comme l’observe V. de Gaulejac, en s’inspirant d’Hannah Arendt, la distinction entre une logique de l’utilité et une logique du sens est essentielle.
4Qu’en est-il alors des structures fondamentales du mode d’être des malades en processus de rétablissement ? Autrement dit, quelles sont les conditions de possibilité pour qu’un phénomène comme le rétablissement puisse apparaître ? Pour répondre à cette question, nous adopterons une posture phénoménologique afin d’explorer les diverses facettes du rétablissement, qui justement, ne se présente pas à nous immédiatement dans sa totalité.
L’expérience de la maladie
5Les choses se présentent souvent ainsi. Tout va bien ou presque, mais tout d’un coup, il n’y a plus rien de pareil. Cette expérience du changement radical, nous pouvons la vivre à travers une expérience amoureuse, une expérience de vérité, mais aussi à travers l’expérience de la maladie. Avec la maladie, ce ne sont pas que des symptômes qu’y apparaissent : c’est tout un monde qui s’effondre. Ce qui semblait être d’une évidence naturelle, ne va plus de soi. Selon la belle formulation de Wolfgang Blankenburg, on assiste à une « perte de l’évidence naturelle » (Blankenburg, 1991) : la personne malade ne reconnaît plus le monde dans lequel elle vit et ne reconnaît plus ce qu’elle est. Cette perte de l’évidence naturelle n’est pas tant un fait bien établi qu’un rapport dialectique entre l’évidence et la non-évidence. En ce sens, la maladie vient affecter ce rapport ou c’est lorsque ce rapport est perturbé que la maladie s’installe. La maladie mentale, comme toutes les autres maladies, se caractérise par un rétrécissement du monde (Toombs, 1993).
6À l’évidence, ce qu’il convient de rétablir, c’est ce mouvement dialectique entre l’évidence et la non-évidence, entre la reconnaissance et la non-reconnaissance, car il est le lieu de la subjectivité. La maladie fait entrer le sujet dans une « crise du sens commun ». Minkowski (2002) parle de « perte du contact vital avec la réalité ». On assiste à « un sujet sans autrui » (Tatossian, 1979), à un « sujet isolé » (Van den Berg, 1972). À l’instar de la distance qui s’établit avec le monde et avec autrui, le sujet devient à lui-même un étranger. L’expérience du monde et de soi-même se réduit à une simple sensation sans profondeur. Plus rien ne compte ni ne vaut. Une indifférence s’installe. Tout ce qui existe est un présent sans ouverture sur le futur et le passé. La personne malade vit dans un présent déconnecté (Van den Berg, 1966, p. 28). Héraclite l’avait bien vu, la personne malade appartient à un autre monde que celui du monde commun, du monde partagé. Son monde privé a ses propres normes où les choses mentionnées et les choses non dites suivent d’autres règles que celles du monde partagé.
7D’un autre côté, la maladie peut se présenter comme une forme d’ouverture sur la vulnérabilité humaine et sur son caractère transitoire : elle devient un révélateur de la condition humaine. Sauf que, si la personne malade souffre de sa maladie, on peut ajouter qu’elle souffre aussi de ne pas pouvoir en parler selon ses propres préoccupations. Parler de son expérience de malade, c’est parler de soi, mais trop souvent, quand elle trouve un interlocuteur, la personne malade le fait dans les termes de la médecine (Frank, 1975). Avec les professionnels de santé, elle pourra discuter des symptômes et des contraintes de la maladie, mais très rarement des questions liées au sens de l’existence : on y répondra avec un faux optimisme alors qu’elles sont essentielles (Ibid.).
Le rétablissement dans l’histoire
8Il est d’usage d’affirmer que les premières personnes qui ont écrit sur le rétablissement sont Philippe Pinel en France, William Tuke en Angleterre et Vicenzo Chiarugi en Italie. Ceux-ci ont relocalisé les patients à l’extérieur de la ville en les traitant avec respect, en organisant une routine quotidienne entourée de contact social, incluant des exercices et des activités productives. Ces idées seront exportées en Amérique au XIXe siècle. Samuel Woodward développera entre 1830 et 1840 la thérapie morale : toute menace de violence physique est bannie et l’utilisation de la contrainte est réduite au minimum. Son approche inclut la restauration de l’espoir, la création d’un nouvel environnement pour le patient avec une attention particulière portée à ses besoins physiques et psychologiques, et plus que tout, l’affection (kindness) et la compassion (Porter, 2002 ; Davidson et al., 2010).
9Plus près de nous, Patricia Deegan, en se fondant sur sa propre expérience de la maladie, affirme que le « rétablissement est un processus, une manière de vivre, une attitude, et une manière d’aborder les défis quotidiens » (Deegan, 1988). De son côté, William Anthony, de l’école de Boston, pense que le rétablissement n’est pas nécessairement la guérison mais plutôt « le développement d’un sens et d’un but nouveau dans sa propre vie lorsque la personne croît au-delà de la catastrophe de la maladie mentale » (Anthony et al., 1990). Le rétablissement devient un processus de maturation personnelle de changement et de travail sur soi (Anthony, 2002). Larry Davidson et John Strauss, de l’école de Yale, affirment que le rétablissement s’effectue à travers une redéfinition de soi (Davidson, Strauss, 1992). Bref, le rétablissement ne se caractérise pas par une succession d’accomplissements, mais plutôt par un processus dynamique de changement ponctué de périodes de croissance et de récession (Anthony W., 1993), car « ce n’est pas un processus parfaitement linéaire » (Deegan, op. cit., p. 15), certaines y voyant un processus qui se déploie en « spirale » (Ockocka et al., 2005).
10Toutes ces définitions du rétablissement partage l’idée que la maladie mentale n’est pas un empêchement de vivre. Il s’agit de dépasser un modèle du rétablissement, qui serait strictement médical dans lequel les individus sont perçus selon leur maladie, où l’accent est mis sur la réduction des symptômes, sur une stabilisation rapide, sur des interventions centrées sur les déficiences, les incapacités et les limites.
Le travail du sujet
11La maladie, la souffrance, la toxicomanie se présentent comme des formes perverties, amoindries et appauvries de rapport à soi. Cependant, la maladie enferme un paradoxe : elle peut devenir une occasion d’accéder à soi. À travers l’expérience de la maladie, la personne peut sentir qu’elle existe. La maladie, ce n’est pas une simple question de symptômes, mais surtout un enjeu existentiel. La personne a l’intuition qu’il en va de sa vie. Avec la maladie, c’est l’existence entière qui est questionnée. Cette vision de la vie dans sa totalité conduit la personne à s’interroger sur soi-même. La personne devient une question pour elle-même. Par le fait même, elle commence à imaginer sa vie. Pourrait-elle vivre autrement ? C’est réintroduire la dimension temporelle de l’existence, ce qui fait en sorte que le sujet est constamment pris dans un processus de changement. Par conséquent, le sujet n’est pas un être statique qui se laisserait entendre comme une chose atemporelle, qui se tiendrait à l’écart des événements du monde.
12Dès lors, le rétablissement en santé mentale ne se caractérise pas nécessairement par un retour à un état initial pré-morbide, réel ou fantasmé, qui correspondrait à la rémission des symptômes ou à redevenir fonctionnel. Il correspond davantage, en tant que processus, à une recherche de sens, d’une raison d’être, en dépit de la maladie. Le rétablissement n’est pas de croire que tout va aller pour le mieux, mais que les choses auront du sens. La question n’est pas de savoir si la vie ou la maladie a un sens, mais de donner un sens à celle-ci. Georges Canguilhem disait qu’on faisait une maladie comme on fait un deuil, selon le sens qu’on leur accorde. La notion qu’il existe un sens, une valeur dans l’expérience de la maladie mentale devient une tâche centrale dans le processus de redevenir l’auteur de sa vie. Pour cette raison, la maladie mentale n’est pas un avant et un après mais davantage un continuum dans l’expérience de la vie (Lunt, 2002 ; Davidson et Strauss, 1995 ; Degan, 1996).
13Le rétablissement consiste donc à entendre à nouveau l’appel de la conscience au cœur de l’humain afin qu’il devienne ce qu’il est. Pindare en a fait une injonction : « Puisses-tu devenir qui tu es » (Pindare, 1990). C’est rétablir un dialogue avec ce que l’humain cherche à devenir ou ce qui cherche à croître en lui. Pouvoir relire sa vie autrement, c’est trouver une façon d’y vivre, de sorte qu’on y vit bien en la réfléchissant. Socrate ne disait-il pas d’ailleurs que seule une vie examinée mérite d’être vécue (Platon, 2005).
14Bref, l’être humain redevient le sujet de sa vie lorsqu’il entre en dialogue avec ce qui le porte en avant, lorsqu’il se remet à travailler sur soi. Dès lors, occuper un emploi, s’adonner à des activités diverses compte peu, si ces activités ne se présentent pas comme des occasions de travail sur soi. Ce qui travaille l’être humain, ce n’est plus la force qu’exerce le passé, mais ce à quoi il aspire, ce vers quoi il se dirige.
La conversation entre le soignant et le soigné
15Nous avons vu que la maladie est vécue comme un trauma. Mais en sortir suppose l’expérience d’un autre trauma, celui de la confrontation à autrui. Slavoj Žižek observe que « la pensée ne vient jamais au jour spontanément, d’elle-même, dans l’immanence de ses principes ; ce qui nous incite à penser est toujours une rencontre traumatique, violente, avec un réel extérieur qui s’impose brutalement à nous, remettant en cause nos façons habituelles de penser. En tant que telle, une pensée véritable est toujours décentrée : on ne pense pas spontanément, on y est contraint » (Žižek, 2006, p. 13).
16Même si le rétablissement peut survenir sans intervention professionnelle (Anthony, 2002), il n’en demeure pas moins que la réflexivité ou l’enquête sur son propre devenir nécessite de l’aide d’autrui. . En ce sens, la personne accède à elle-même à travers l’expérience des autres impliqués dans le même processus de rencontre de soi. Gadamer rappelle que l’être humain « trouve en l’autre la conscience de lui-même » (Gadamer, 1982, p. 293). Penser avec autrui, c’est le sens du dialogue. Certes, ce mouvement vers la rencontre de soi, personne ne peut le faire à la place du soigné. Le soignant ne fournit que les occasions, les ressources en offrant un espace de parole.
17Pour mieux faire ressortir ce qu’on peut attendre du soignant, on peut s’inspirer de ce que Platon dit de l’amitié. Les dialogues de Platon montrent que l’être humain n’a pas un accès direct à soi. Il doit effectuer un détour, un long chemin : le chemin de l’autre qui est l’ami. L’amitié devient un lieu et un temps où l’être humain essaie de dire autrement les choses qui l’habitent ou de dire ce qu’il n’avait jamais dit auparavant. Comme le souligne Lavelle, « il y a peu d’hommes à qui on peut tout dire. Mais les plus rares sont ceux à qui on peut dire plus encore qu’à soi-même » (Lavelle, 1942, p. 126). Le travail du soignant consiste alors à poser les questions permettant d’apporter de nouvelles perspectives (Pettie, Triolo, 1999), comme demander au patient ce que serait sa vie s’il ne souffrait pas d’un trouble psychiatrique, ce qui est une façon d’amplifier ce qu’il désire (Jong de, Berg, 2002). Il s’agit donc de mettre chaque soigné devant sa liberté, sa liberté de choisir selon les marqueurs subjectifs du devenir soi. Certes, il est difficile de comprendre ce qui est favorable, profitable et avantageux pour un soigné. Pour cette raison, il est préférable de s’engager dans un dialogue entendu comme démarche exploratoire sans s’appuyer sur des valeurs prédéterminées. D’aucuns diront que les personnes aux prises avec des troubles psychiatriques sévères peuvent présenter à l’occasion des difficultés à s’engager dans un dialogue constructif en raison de fausses croyances qu’elles peuvent entretenir ou de déficits cognitifs. Un dialogue bien fait peut avoir des effets de transformation sur les fausses croyances (Beck, Rector, 2000). Donc, le rétablissement commence par le rétablissement d’un dialogue authentique. Du coup, l’amitié ne vise pas seulement le plaisir et l’utilité, mais surtout la solidarité1. Nous avons besoin des autres pour accéder à notre propre voix, à notre propre liberté, à notre propre autonomie.
Le travail de la solidarité et la résistance politique
18Les conditions qui permettent à l’être humain d’aller à la rencontre de soi sont limitées en raison de sa naissance, de son milieu, de sa condition médicale ; les situations à l’égard de la réflexivité dans le travail de recherche de soi sont inégales. Le rétablissement suppose donc la diminution de ces inégalités.
19Le travail d’Amartya Sen est éclairant à cet égard. Selon cet économiste, il convient de faire une distinction entre liberté de droit et liberté de fait. La liberté, même si elle est garantie légalement, est limitée lorsqu’il y a un manque de ressources psychologiques, sociales et économiques pour l’atteinte de buts et pour vivre une vie signifiante. La liberté substantielle est augmentée en créant un système de support qui est flexible, qui fournit l’assistance indispensable aux personnes pour obtenir les ressources nécessaires. Par conséquent, effectuer un travail en faveur du rétablissement, c’est travailler contre la pauvreté, l’exclusion sociale, la stigmatisation.
20Nous avons vu qu’à travers le questionnement sur soi, sur sa vie, la personne commence à redéfinir le monde dans lequel elle vit. Se rétablir, c’est s’engager dans des actions à caractères politiques pour changer le système en réagissant aux nombreux préjudices associés aux maladies mentales. Cela ne va pas sans une pensée critique devant les discours dominants négatifs. C’est pourquoi le travail du rétablissement implique un travail de « rupture radicale avec ces habitudes sociales de pensée et d’action, avec les normes et les modèles de sa société, avec les codes et les conventions » (Mishari, op. cit., p. 225).
21La pensée de Michel Foucault a bien mis en évidence le pouvoir des différents discours qui s’exerce dans la définition des identités individuelles et dans la détermination des rôles sociaux. Cela implique pour Foucault la distanciation linguistique à l’égard des classifications diagnostiques pouvant restreindre le potentiel humain au changement (Fardella, 2008). Il convient d’instaurer un nouveau rapport à la vérité qui serait marqué par une herméneutique de l’ambiguïté, de l’incertitude et de la finitude.
22Se rétablir, c’est entrer en résistance devant la rationalisation des sociétés, devant la rationalisation du rétablissement. « Or, de nos jours, l’homme ne fait plus que s’adapter. » Il s’agit pour lui d’être seulement fonctionnel en faisant le choix de renoncer à l’existence. « Ainsi, personne ne vit sa propre réalité, mais seulement sa fonction sans faire l’expérience existentielle de sa vie, c’est-à-dire sans vivre son propre destin, qui pourrait être l’objet d’un travail sur soi-même. » (Kertész, 2010, p. 11-12)
23Se rétablir c’est aussi « critiquer les États qui, au nom de calculs politiques, tolèrent, favorisent ou négligent » les souffrances concrètes des personnes démunies (Gros, 2012). Trop souvent, la vie sociale est créatrice de vies précaires. Il existe une relation étroite entre la vie bonne et les conditions de vie sociale. Autrement dit, il existe une difficulté de vivre une vie bonne dans un contexte marqué par des inégalités, par l’exploitation et les diverses formes d’effacement et d’écrasement du sujet. Theodor W. Adorno disait qu’on ne peut pas mener une vie bonne dans un milieu politique malsain (Adorno, 1983). Bien vivre, c’est donc critiquer ces formes de vie sociale qui abandonnent certaines vies. Judith Butler se demande : « Comment peut-on se demander quelle est la meilleure vie à mener quand on sent qu’on n’a aucun pouvoir pour diriger sa vie, quand on n’est pas sûr d’être en vie, quand on se bat pour éprouver la sensation qu’on est en vie » (Butler, 2014, p. 73).
24Bref, l’être humain est un être vulnérable, car il dépend des autres, des conditions sociales dans lesquelles se déploie sa vie : une impasse se dessine. Pour m’accomplir comme être humain, je suis dépendant des conditions sociales qui favorisent ou qui négligent certaines vies. « Ma propre vie dépend d’une vie qui ne m’appartient pas. » (Butler, op. cit., p. 100). C’est pourquoi il faut résister à toutes ces formes de vie sociale qui ne favorisent pas la vie bonne. Je cite T. W. Adorno : « La seule chose qu’on puisse dire peut-être, c’est que la vie bonne consiste aujourd’hui à résister à toutes ces formes de fausse vie » (Adorno, 2000, p. 167-168). Cela ne signifie pas créer un monde sans vulnérabilité et sans dépendance mais produire des conditions de vie qui rendent vivables la vulnérabilité et l’interdépendance.
Conclusion
25John Stuart Mill souhaitait « la liberté des goûts et des occupations, la liberté de tracer le plan de notre vie conformément à notre propre caractère, la liberté de faire ce qui nous plaît et de risquer les conséquences qui peuvent s’ensuivre sans être empêchés par nos semblables tant que nous ne leur nuisons pas […] quand bien même ils devraient juger notre conduite ridicule, perverse ou mauvaise » (Stuart Mill J., 1990, p. 43). Il convient donc de s’occuper de la liberté, et le rétablissement adviendra par surcroît. Cela incite à repenser la visée du bien-vivre qui, comme un horizon, s’éloigne à la mesure de notre progrès vers celle-ci. Les soignés font rarement des pas gigantesques dans le processus du rétablissement : c’est l’accumulation de petits changements qui fait émerger un changement extraordinaire (Anthony, Liberman, 1986). Le métier moral des professionnels de la santé est donc celui de la prise en charge des finalités éthiques du rétablissement : rendre libre et autonome. Il s’agit alors de favoriser la responsabilité de chacun à devenir pour lui-même un projet de vie. Chacun doit se mettre en jeu, en mouvement, au risque de sa vie dans la mesure où ces choix peuvent s’avérer avec le temps des erreurs de parcours. Notre réflexion nous amène à nous poser les deux questions suivantes. Notre société favorise-t-elle la distance critique ? Ce qui est exigé, c’est une transformation fondamentale des valeurs et des pratiques qui, au-delà du système de santé, doivent permettre l’accès à la vie philosophique fondée sur la vie bonne. Pour ce faire, le rétablissement selon le modèle médical ne devient-il pas aussi une condition de possibilité pour un rétablissement selon le modèle existentiel ?
Bibliographie
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Notes de bas de page
1 Plutarque, « Si la politique est l’affaire des vieillards », Œuvres morales, Tome XI, 26, 796d, 2003.
Auteur
-
Jacques Quintin
Philosophe, faculté de médecine et des sciences de la santé, Université de Sherbrooke
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2015
Des restructurations du travail à l’accompagnement vers l’emploi
Rachid Bouchareb et Martin Thibault (dir.)
2015
Ségrégation et fragmentation dans les métropoles
Perspectives internationales
Marion Carrel, Paul Cary et Jean-Michel Wachsberger (dir.)
2013
Reconfigurations de l'État social en pratique
Marie-Christine Bureau et Ivan Sainsaulieu (dir.)
2012
Affronter le manque d’eau dans une métropole
Le cas de Recife – Brésil
Paul Cary, Armelle Giglio et Ana Maria Melo (dir.)
2018
