La professionnalisation du corps médical espagnol (xixe siècle-début du xxe siècle) : modalités et enjeux
p. 241-258
Texte intégral
1La professionnalisation du corps des médecins est un processus engagé en Espagne dès l’Ancien Régime. En témoigne l’institution durant la période médiévale d’un tribunal, le Protomedicato, chargé de contrôler l’exercice de la médecine par les seuls hommes formés à cet art. Le mouvement de professionnalisation ainsi amorcé se renforce au cours du xixe siècle, dans deux directions. La mise en place d’un État libéral à partir de 18331 constitue l’un des éléments déterminant l’évolution du groupe. Les élites politiques au pouvoir à partir des années 1830 vont contribuer en effet à faire de la profession médicale une profession libérale. L’exercice du métier est donc redéfini hors des cadres hérités de l’Ancien Régime : c’en est fini en particulier de l’organisation corporative ancienne. L’autre axe de la politique de la monarchie libérale, sur le plan réglementaire, a consisté à uniformiser le corps en supprimant la pluralité des statuts issus de la période moderne.
2En Espagne comme ailleurs, et sans doute plus encore que dans le nord de l’Europe, l’État est toutefois rapidement confronté à la difficulté de concilier les impératifs de l’offre de soins avec les intérêts des acteurs de santé. Cette contradiction explique en partie le dispositif législatif complexe réglementant l’activité médicale au cours du siècle. Ce dispositif reflète d’une part les principes idéologiques qui inspirent les libéraux, désireux de garantir aux hommes de l’art la liberté d’exercice, et de l’autre, les réalités issues de la pratique du pouvoir, qui commandent au législateur de tenir compte des besoins sanitaires d’une population majoritairement rurale et misérable. Ces impératifs liés aux enjeux de santé publique conduisent la monarchie à affirmer ses prérogatives dans le domaine sanitaire et à renforcer son contrôle sur les professionnels de santé. Ce contrôle est assuré par une administration centrale correspondant, durant la plus grande partie du siècle, à la Direction générale de l’assistance et de la santé, mise en place en 1847, et localement par les Juntes provinciales de la santé2 dont l’action est relayée à l’échelon communal par des Juntes municipales.
3La professionnalisation du corps médical s’opère donc sous les auspices de ce double mouvement : libéralisation de l’exercice du métier d’une part, renforcement du contrôle de l’État sur les acteurs du monde de la santé de l’autre. Si le cadre normatif fixé par la puissance publique détermine prioritairement l’évolution de ce corps, d’autres éléments interfèrent toutefois, qui accentuent la spécificité du groupe sur le plan professionnel. Les avancées enregistrées par la médecine au cours du xixe siècle contribuent à consolider en effet le pouvoir médical, conforté par une demande accrue des populations aisées en matière de soins, par l’essor de l’hygiénisme, puis des spécialités à la fin du siècle. Conscients de l’autorité que leur confèrent leurs savoirs, les médecins tendent ainsi de plus en plus à se poser en experts des questions sanitaires.
4La professionnalisation relève donc de facteurs multiples : impulsée par l’État à travers son activité normative, elle met en jeu également l’évolution des pratiques professionnelles. Si sur le siècle le groupe gagne donc en homogénéité et construit une identité professionnelle qui lui est propre, il reste traversé cependant par de forts clivages. On essaiera d’en saisir les manifestations à travers l’étude menée sur un groupe de médecins exerçant en milieu rural dans le nord de l’Espagne, en Catalogne. Les témoignages qu’ils ont laissés permettent de saisir l’écart considérable qui existe entre les normes et les pratiques sur le terrain.
Les modalités de la professionnalisation
5Le démantèlement progressif des institutions d’Ancien Régime accompagne la professionnalisation du corps médical espagnol au xixe siècle. La plus célèbre de ces institutions est le Real Tribunal del Protomedicato. Lié à la monarchie, il naît au xve siècle (1477) comme alternative à l’organisation corporative des hommes de l’art. L’une de ses principales attributions est de concéder la licence nécessaire à l’exercice de la médecine. Organisme de contrôle de l’exercice professionnel, le Protomedicato dispose aussi de prérogatives judiciaires, puisqu’il est habilité à juger les délits commis par les membres du corps. À partir de 1799, la survie du Protomedicato est menacée du fait des conflits qui s’aggravent entre médecins et chirurgiens. La création des collèges royaux de chirurgie au cours du XVIIIe siècle (entre 1748 et 1787) a renforcé en effet les divisions entre ces deux groupes. Le renouveau des sciences médicales qui s’est opéré sous les Lumières a eu lieu avant tout au sein des collèges de chirurgie. Or, alors que pour exercer leur art, les médecins restent dépendants du Protomedicato, les chirurgiens échappent au contraire à sa tutelle dans la mesure où ce sont les collèges royaux de chirurgie où ils sont formés qui leur délivrent leurs diplômes. À la fin du xviiie siècle, le Protomedicato apparaît donc comme une institution vieillie : supprimée à plusieurs reprises entre 1799 et 18223, elle disparaît définitivement à cette date. Ce sont désormais des organes constitués au sein des universités (formant la Real Junta Superiora gubernativa) qui sont chargés conjointement avec les académies de médecine de district de délivrer les diplômes et de surveiller l’activité des médecins.
6La suppression du Protomedicato est prolongée par une autre mesure qui témoigne encore plus fortement de la rupture introduite avec l’organisation d’Ancien Régime. Lors des trois années durant lesquelles les libéraux occupent le pouvoir sous le règne de Ferdinand VII4, un décret en date du 8 juin 1823 est adopté, en effet, qui instaure le libre exercice des professions médicales. La fin de l’expérience libérale du Trienio, la même année, et la réaction absolutiste qui lui succède, amènent la suspension de cette disposition. Celle-ci est rétablie toutefois à titre définitif le 20 juillet 1837. Ces deux décrets du 8 juin 1823 et du 20 juillet 1837 signifient concrètement qu’il n’est plus nécessaire d’appartenir à une corporation pour exercer son art. C’est donc l’acte de naissance de la profession médicale comme profession libérale5. Le principe de la libre concurrence est donc instauré, qui implique le libre choix du médecin par le patient et du taux de ses honoraires par l’homme de l’art.
7Le dernier volet de l’activité réglementaire de l’État libéral a consisté à uniformiser le statut des professionnels de santé. Les premières mesures ont concerné les professions relevant de la chirurgie. Une distinction est introduite ainsi de plus en plus nettement entre ceux à qui incombent les actes de petite chirurgie (saignées pour les barbiers, accouchements pour les sages-femmes) et ceux qui sont considérés comme chirurgiens à part entière. On crée pour cela en 1836 une nomenclature qui hiérarchise en classes les différents statuts hérités du passé. Les deux premières classes regroupent les chirurgiens patentés, la troisième les barbiers et sages-femmes. La pluralité des statuts qui reflètent la diversité des parcours de formation mis en place successivement entre le xviiie et le début du xixe siècle transparaît dans l’énumération qui suit. Sont classés chirurgiens de seconde classe les chirurgiens romancistas, appellation d’Ancien Régime faisant référence au fait que ces hommes n’ont pas suivi un enseignement en latin, mais en castillan6, par opposition aux chirurgiens latinistas, plus diplômés qu’eux et qui les dominent pour cette raison dans l’échelle des compétences reconnues par les pouvoirs publics. Les licenciés en chirurgie, issus des collèges royaux de chirurgie et renvoyant aux latinistas dont on vient de parler, sont donc regroupés dans la première classe. Cette classe comprend également une catégorie (dite des chirurgiens-médecins) dont la création remonte à 1791 et qui s’impose à partir de 1827 lorsque les anciens collèges royaux de chirurgie deviennent collèges de médecine et de chirurgie.
8La transformation subie par ces collèges qui assurent à partir de 1827 une double formation, médicale et chirurgicale, indique dans quel sens se sont faites les autres tentatives d’uniformisation des statuts : par la fusion entre les deux corps des médecins et des chirurgiens. La frontière séparant l’étude des maladies internes et des maladies externes s’est trouvée abolie du même coup7. Cette fusion s’accélère au cours des années 1840. Pedro Mata, initiateur en octobre 1843 d’une des réformes libérales les plus importantes dans le domaine de l’enseignement médical, associe ainsi définitivement les études de médecine et de chirurgie. Il supprime parallèlement les anciens collèges de médecine et chirurgie. La réforme des études médicales adoptée en septembre 1845 va également dans le sens d’une simplification. Les facultés de médecine préparent désormais à un seul grade, celui de médecin-chirurgien. Deux types de diplôme existent cependant, correspondant à celui de licencié en médecine (Licenciado) et de docteur en médecine (Doctor). Précisons que seule l’Université centrale de Madrid est habilitée à délivrer les diplômes de doctorat.
9La professionnalisation du corps médical au cours de la première moitié du xixe siècle s’est donc faite selon trois axes : libéralisation de l’exercice professionnel d’une part ; structuration du corps d’autre part, à travers la définition de statuts dont les différences sont fondées sur l’échelle variable des compétences. Dans cette perspective, le diplôme obtenu (ramené à deux titres, licence et doctorat) devient le signe distinctif de ces savoirs différenciés. Enfin, le dernier axe de l’œuvre réglementaire entreprise par les libéraux renvoie à l’uniformisation d’un corps longtemps caractérisé par la pluralité des statuts. On notera d’ailleurs sur ce point que les dispositions prises successivement misent davantage sur l’extinction des catégories anciennes que sur leur suppression pure et simple. La remise en ordre impliquée par ce foisonnement de statuts différents est en effet longue à porter ses fruits. À la fin du siècle encore, les qualités affichées par les hommes de l’art reflètent la diversité des formations reçues : certains sont ainsi encore désignés sous le nom de puros, qui renvoie à leur diplôme de médecine obtenu avant que la fusion entre cette discipline et la chirurgie ne soit opérée.
Une uniformisation relative : le cas des médecins exerçant en milieu rural
10Si l’activité réglementaire de l’État libéral a donc visé à expurger le corps médical des derniers vestiges d’époques révolues, pour autant l’uniformisation atteinte est toute relative. Les lignes de partage qui continuent à séparer le corps médical à la fin du siècle sont en fait doubles : d’une part, le statut qui s’est imposé à partir des années 1840 de professionnels formés en médecine et en chirurgie s’accommode de deux niveaux de diplômes (licenciés et docteurs) ; d’autre part, les pouvoirs publics ont volontairement maintenu l’existence de catégories à la formation plus sommaire, destinées à pourvoir aux besoins des populations les plus pauvres, notamment en milieu rural. Si la monarchie libérale travaille en effet à réduire la pluralité des médecines héritées de l’Ancien Régime, elle adopte parallèlement des mesures visant à former des professionnels de santé de seconde zone. L’officier de santé français a ainsi son équivalent en Espagne et de ce côté de la frontière les représentants de ce prolétariat médical sont nombreux. Ces hommes moins diplômés (non titulaires de la licence) ont reçu un enseignement rudimentaire passant par la maîtrise des techniques de la petite chirurgie, de l’obstétrique et des savoirs de base de la médecine. Leur statut est d’ailleurs plus proche de ceux des infirmiers que des médecins proprement dit. La nécessité de maintenir au bas de l’échelle des hommes incarnant cette médecine des pauvres est en tout cas patente parmi les législateurs, quels que soient les gouvernements qui se succèdent : de ceux qui se distinguent par la pratique acquise dans l’art de soigner, practicantes en el arte de curar, mis en place en 1843 par Pedro Mata, aux ministrantes (habilités pour la pratique des saignées, l’extraction de dents, la petite chirurgie) de la réforme de 1845, jusqu’aux médecins de seconde classe créés par le règlement du 30 août 1849, la liste est longue8. De 1857 à 1868, la création de nouveaux statuts traduit l’impuissance de l’autorité publique à homogénéiser le corps. La réforme Moyano de 1857 supprime ainsi les médecins de seconde classe, remplacés par les Médicos-cirujanos habilitados détenteurs d’un diplôme qui confère le droit d’exercer seulement dans des villages de moins de 5 000 habitants. Ce statut, supprimé par décret le 11 septembre 1858, est compensé par la création d’un autre diplôme subalterne, celui de practicante, qui se substitue lui-même à celui de ministrante, et correspond à la partie mécanique de la chirurgie et à la médecine de base9. Le 7 novembre 1866, un nouveau texte rétablit le titre de médecin de seconde classe. L’objectif est d’intégrer dans ce corps toutes les catégories subalternes. Le régime issu de la révolution de septembre 1868 fait toutefois avorter ce projet : le 21 octobre 1868, les médecins de seconde classe sont en effet de nouveau supprimés et les practicantes au contraire rétablis. On apporte alors une solution radicale à l’hétérogénéité du corps, en facilitant l’obtention du grade de licencié ou de docteur en médecine. Le principe est posé en effet que l’on pourra présenter les matières nécessaires à l’obtention du diplôme visé sans avoir à justifier d’une préparation quelconque. L’absorption dans le corps des médecins des multiples catégories de chirurgiens issues de la législation antérieure est donc rendue possible. On estime d’ailleurs à 3 000 environ le nombre de ceux qui auraient profité de ces nouvelles dispositions durant les trois premières années du Sexenio10, ce qui pose d’ailleurs le problème de la qualification de ces nouveaux praticiens11. Pour autant, on a vu qu’en 1900 encore subsistaient quelques représentants de ces anciens titres devenus obsolètes.
11L’accumulation de textes, la multiplication des statuts, qui s’annulent les uns les autres, réservés à ces médecins de seconde catégorie, met en évidence l’une des difficultés majeures auxquelles l’État central est confronté et qu’il a du mal à résoudre : faire coïncider l’exercice libéral de la médecine, dont les acteurs de santé attendent qu’il soit rémunérateur, avec les besoins en matière de soins aux populations, démunies sur le plan financier12. Ainsi, si l’œuvre des libéraux au pouvoir a consisté à démanteler une partie des institutions sanitaires d’Ancien Régime, pour autant ils ont conservé un certain nombre de pratiques héritées de la période moderne, notamment pour ce qui concerne l’offre de soins en milieu rural. L’État s’est préoccupé très tôt en effet d’assurer aux habitants des campagnes une assistance médicale en incitant les hommes de l’art à s’implanter sur place. À partir du règlement du 14 mai 1746, la solution adoptée est celle de la contractualisation des services de ces médecins par les municipalités : les communes rurales se dotent ainsi d’une place de médecin (d’où leur nom de médecins titulaires, médicos titulares) employé pour une durée déterminée contre émoluments. L’article 6 de ce règlement fixe un délai de trois ans à ces contrats, qui passent à quatre durant la seconde moitié du xixe siècle13. L’État va maintenir au xixe siècle cette organisation sanitaire, car elle permet de régler à moindre coût deux problèmes majeurs. Le premier relève de l’assistance aux indigents qui constitue l’une des fonctions essentielles de ces médecins titulaires. La loi sur les municipalités de 1823 rappelle ainsi l’obligation faite aux communes d’employer un médecin de ce type qui assistera gratuitement les plus pauvres. L’existence de médecins titulaires permet également de régler la question de l’offre de soins des populations solvables en milieu rural. Le médecin titulaire fournit en effet deux types d’assistance dans le cadre de ses fonctions : l’une est gratuite (elle concerne les pauvres), l’autre est rémunérée et correspond à une rétribution annuelle versée par la communauté des habitants, chacun d’entre eux contribuant à cette rétribution par le versement de cotisations proportionnellement à ses revenus. Ce dispositif permet à l’État tout au long du xixe siècle d’assurer en milieu rural une assistance dite domiciliaire complémentaire de l’assistance hospitalière. Dès les années 1820, le territoire national est ainsi divisé en districts (partido médico) qui permettent à la communauté des habitants de se regrouper et d’agir en se dotant d’une personnalité juridique. L’existence de ces partidos a donc permis de fédérer les intérêts des populations locales en matière de santé en mutualisant les besoins.
12Néanmoins, la solution apportée ainsi à la question de l’assistance médicale en milieu rural est loin d’être satisfaisante. Cette organisation sanitaire repose en effet sur le désengagement financier de l’État qui laisse la charge financière de la rémunération du médecin titulaire aux municipalités et à la collectivité. Or, disposant de faibles revenus, municipalités comme populations ont du mal à assumer leurs obligations à l’égard des hommes de l’art qu’elles emploient. Jusque dans la seconde moitié du siècle, ceux-ci reçoivent ainsi souvent une partie de leur rémunération en nature. De là les conflits multiples qui éclatent entre médecins et municipalités. Ces dernières ont en fait tendance à s’ériger en arbitres de la situation, en révoquant les médecins titulaires sans se préoccuper de justifier par un motif légal leur décision. La presse professionnelle regorge ainsi des doléances de ces médecins tributaires de l’arbitraire municipal : les cas de destitutions pour raisons politiques, de révision à la baisse des dotations fixées, les mesures vexatoires dont ils sont l’objet (notamment l’obligation qui leur est parfois faite d’effectuer plusieurs tâches, maître d’école par exemple), sont légion. L’exercice de la médecine en milieu rural est de ce fait répulsif.
13Cette situation explique l’intervention accrue de l’État qui tente de mieux définir les attributions des médecins titulaires en les dotant progressivement d’un statut. Le 5 avril 1854, un règlement rappelle ainsi les domaines de compétence des médecins titulaires, de même que leurs droits en précisant notamment les cas qui autorisent leur renvoi. Le règlement adopté le 9 novembre 1864 permet quant à lui aux médecins titulaires de passer des contrats privés avec les membres de la communauté des habitants qui souhaiteraient échapper à ce système d’assistance publique domiciliaire. Ces mesures ne mettent pas un terme toutefois à la précarité de la condition médicale en milieu rural, précarité qui repose en grande partie sur l’insuffisance des revenus.
14Ce constat témoigne des limites du processus de professionnalisation du corps médical opéré au cours du siècle. La simplification des titres donnant le droit d’exercer la médecine ne s’est pas traduite en effet pour tous par une amélioration des revenus. Les différences de condition sociale que l’on pouvait imputer autrefois au niveau de la qualification acquise (pour ceux qui n’étaient pas licenciés) tiennent à la fin du siècle à d’autres éléments. À diplôme égal, la rémunération que l’on peut tirer de la pratique de son art varie en effet beaucoup selon qu’on œuvre en milieu rural ou urbain. Les modalités d’exercice du métier constituent donc une variable essentielle à prendre en compte, mettant surtout en jeu les réponses apportées par les pouvoirs publics au problème de l’assistance médicale dans les campagnes.
15La littérature médicale comme la presse professionnelle offrent pour cette raison une vision dépréciative de ces médecins ruraux. Exprimée le plus souvent sur le mode de la récrimination, une rhétorique se développe ainsi, qui s’apparente à un discours de la frustration14. Les maux dont souffrent ces hommes reviennent comme un leitmotiv. Ils renvoient globalement à deux réalités.
16La première met en jeu l’insuffisante maîtrise des ressorts qui assureraient à ces médecins une autonomie d’action. Nombre d’entre eux entretiennent des rapports conflictuels avec les municipalités qui les emploient. À cela s’ajoute le fonctionnement des pouvoirs dans l’Espagne libérale qui fait de l’homme de l’art une victime des luttes d’influence locales. Le contrôle des campagnes par des notables, les caciques, est en effet une des caractéristiques de la vie politique espagnole au xixe siècle. Or, ce système, qui repose sur des réseaux de clientèle profondément ancrés en milieu rural, retentit sur la pratique médicale. Ce constat est confirmé par une étude que nous avons conduite sur un groupe de médecins ayant exercé durant la seconde moitié du xixe siècle dans une des provinces du nord du pays, la province de Gérone, en Catalogne. En octobre 1894, les médecins résidant dans cette province se constituent en une association qui devient collège professionnel en août 189815. À partir de 1896, ils publient un bulletin mensuel dont la vocation est double : reflétant l’action qu’ils ont menée collectivement sur le plan sanitaire, cette source permet également de connaître leurs revendications16. La dénonciation des effets pervers du caciquisme est l’une des thématiques qui ressort de cette analyse. Ces médecins comptent d’ailleurs sur les vertus de l’associationnisme pour « secouer le joug du caciquisme rural » :
Par l’enseignement et l’éducation qu’il a reçus, du fait du rôle qu’il joue dans la société, sa profession étant un sacerdoce, le médecin doit rester à l’écart des luttes de faction […] qui divisent les habitants des villages17.
17De la pétition de principe à la réalité, l’écart est grand, cependant. L’étude des notices nécrologiques paraissant dans cette revue sur les membres du collège l’indique. D’une part, les hommes de l’art ont du mal à préserver leur indépendance, compte tenu de leur isolement dans la société locale ; d’autre part, comme certains d’entre eux participent à la vie politique, ils affichent eux-mêmes des comportements partisans. La notice consacrée à Pedro Angelats y Torrento, qui meurt en 1910 à 83 ans, fournit un exemple significatif de ce point de vue. Depuis le milieu des années 1850, ce médecin exerçait dans une commune située à une cinquantaine de kilomètres des Pyrénées, Ripoll. Le caractère exemplaire de sa carrière est souligné : en 1854 notamment, il soigne avec abnégation les malades victimes de l’épidémie de choléra qui sévit alors. Mais on fait remarquer aussi qu’il fut toute sa vie « affilié à des coteries locales »18. Quand ces hommes ne sont pas partie prenante des luttes politiques, ils en sont les victimes. C’est le cas de Juan Tauler y Sagrera, médecin de Pals, une petite localité située au sud de Figueras. Licencié en médecine en 1881, il a réalisé toute sa carrière dans cette commune, où il meurt en 1909. Son caractère apathique est mis en exergue, ce qui lui valut de supporter « d’innombrables vexations des politiques et dirigeants de l’administration municipale »19. Les tempéraments plus énergiques n’échappent pas plus cependant à ces pressions exercées par les pouvoirs locaux. La carrière d’Augusto Moret de Ciurana l’atteste. Né en 1874, licencié en médecine en 1898, il exerce à La Bisbal, commune située à quelques kilomètres du littoral de la Costa Brava. Moret est présenté comme un ardent partisan de la modernité médicale : il est décrit en effet comme un « amoureux des systèmes thérapeutiques modernes, qu’il appliquait avec enthousiasme » ; mais, comme le déclare l’auteur de cette notice, « [i]l ne sut pas se libérer des maléfices de la politique locale, ce qui lui procura nombre de désagréments »20.
18La seconde réalité rendant difficile l’exercice du métier dans les campagnes tient à l’attitude des patients. En tant que membre de l’élite, le médecin a du mal à s’imposer auprès d’une clientèle souvent fruste et analphabète21. C’est ce que Manuel Mariani, grande figure de la médecine espagnole de l’époque de la Restauration, retient de la lecture d’un ouvrage dans lequel un jeune médecin titulaire, Arsenio Marín Perujo, relate son expérience22. Comme Mariani l’écrit, pour les populations rurales, l’homme de l’art apparaît comme un individu « dont la tête est pleine de théories et de savoirs qui leur paraissent fumeux »23. Le dialogue praticien-patient est donc ardu, d’autant que les résistances opposées au progrès sanitaire par les habitants des campagnes sont souvent grandes. Les situations auxquelles sont confrontés les médecins exerçant dans la province de Gérone le confirment. Un de leurs combats a consisté en la matière à défendre le monopole médical en matière de soins contre les guérisseurs en tout genre (curanderos), nombreux en milieu rural. L’existence de ces derniers met en jeu des pratiques de santé ancestrales, qui font du guérisseur enraciné dans le terroir une figure-clé des campagnes24. Le recours fréquent à cette médecine populaire est souligné dans les sources. En 1896, en guise de mesure de rétorsion, les membres du collège décident ainsi de ne plus signer l’acte de décès de patients ayant mis leur santé entre les mains de ces « imposteurs »25. L’évocation de la carrière des confrères décédés est souvent l’occasion de rappeler la prégnance de cette concurrence. À propos de l’un des membres du collège, Juan Sala Arago, né en 1865 et ayant commencé à exercer en 1887, le bulletin écrit ainsi en 1899 : « À chacune de ses visites, il se voyait obligé de tolérer des pratiques vulgaires ou avait été précédé par quelque guérisseuse »26.
19Le recours à ces thérapeutes de fortune ne procède d’ailleurs pas uniquement des couches populaires. Comme le soulignent les médecins du district de Figueras, lors d’une réunion organisée le 26 octobre 1899, des patients « de catégorie et de culture supérieures » sont également concernés27. Les médecins ont donc du mal à imposer leur présence au chevet des malades. Dans une étude consacrée en 1901 au tétanos, son auteur avoue avec consternation avoir reçu des patients traités dans un premier temps par un guérisseur à l’aide d’emplâtres de poix ou de graisse28. La persistance de ces traditions témoigne donc de l’impuissance relative de la médecine à s’affirmer comme un recours naturel auprès des populations qu’elle est censée soigner.
20Les conditions d’exercice que l’on vient d’évoquer expliquent les sentiments qui dominent au sein du groupe des médecins ruraux : déficit de reconnaissance sociale, nette sensation d’un déclassement. Malgré l’effort d’uniformisation qui a été fait, une très grande hétérogénéité continue donc de caractériser le monde médical en Espagne à la fin du siècle. Les différences de statuts entre membres du corps se sont certes amenuisées. Mais l’échelle des revenus s’est considérablement creusée entre eux. Une fraction seulement des hommes de l’art a tiré parti de la loi de 1837. Les avantages que leur a procurés la libéralisation de l’exercice professionnel ont correspondu chronologiquement avec les avancées enregistrées par la médecine, durant la seconde moitié du siècle. Ces progrès ont renforcé la demande sociale de soins des populations aisées. L’essor des spécialités l’atteste. Les pratiques que certains de ces spécialistes mettent en œuvre témoignent d’un souci constant de se tenir informés de l’évolution thérapeutique propre à leur discipline. Certains d’entre eux n’hésitent pas par exemple à franchir la frontière pour aller se former auprès de leurs confrères étrangers et acquérir de nouvelles techniques opératoires qu’ils appliqueront ensuite sur le sol espagnol. C’est le cas d’Emilio Alvarado Gómez (1853-1917), célèbre ophtalmologue dont la carrière s’est déroulée à Valladolid. Le nom d’Alvarado est lié à l’Institut ophtalmologique de Valladolid, l’un des services les plus dynamiques en Espagne dans cette spécialité au début du xxe siècle29. Alvarado déploie une activité scientifique intense : il collabore à plusieurs revues (La Clínica castellana, Los Archivos de Oftalmología hispano-americana), publie de nombreux ouvrages issus de sa pratique, notamment sur l’ophtalmie purulente30, sur le glaucome diabétique31. Il séjourne également à l’étranger, fréquentant les services hospitaliers et les cabinets privés de ses confrères, en quête de nouveaux savoirs. En 1901, il se rend ainsi en France, d’abord à Bordeaux, Orléans, Paris, puis à Montpellier et Lyon, accompagné de son fils appelé à se spécialiser lui aussi en ophtalmologie32. Le récit qu’il a laissé de cette expérience témoigne des usages que font les élites médicales de ces voyages. Il s’agit en premier lieu d’échanger des savoir-faire. Comme l’indique Alvarado, à Bordeaux, à l’Hôpital des Enfants, la salle qui rassemble les nouveau-nés affectés d’ophtalmie purulente retient particulièrement son attention, car il est alors en train d’étudier cette maladie33. Les traitements appliqués à cette affection (lavages oculaires à l’aide d’une solution de permanganate de potasse), la posologie, les résultats obtenus l’intéressent donc vivement. En second lieu, la mobilité de ces hommes de l’art sert aussi à observer les techniques opératoires en usage de l’autre côté de la frontière. À l’Hôtel-Dieu, à Paris, Alvarado assiste ainsi avec son fils à plusieurs opérations pratiquées par le docteur Terrien (extraction de la cataracte, iridectomie) dont il décrit avec soin les modalités34. Les pratiques de ces élites qui occupent le niveau supérieur de la hiérarchie médicale n’ont donc rien de comparable avec la réalité de l’exercice professionnel des médecins de village. Ces derniers ont au contraire bien du mal à se maintenir en contact avec les lieux où s’élaborent les nouveaux savoirs, une fois qu’ils ont quitté l’université. Vivre de leurs honoraires et en vivre bien, est en outre beaucoup plus malaisé pour eux, compte tenu des revenus limités de larges secteurs de la société paysanne qu’ils soignent.
21Ces disparités qui existent entre membres du corps et déterminent des conditions de vie très différentes sont au cœur des débats qui secouent le monde médical au tournant du siècle, lorsque la création de collèges professionnels surgit sur le devant de la scène publique.
La mise en place de collèges professionnels
22La mise en place de collèges rassemblant les membres des professions de santé au sein des provinces où ils exercent constitue un des derniers maillons de la professionnalisation du corps médical. La collégialité ne s’impose pas aux seuls médecins. L’historiographie a montré que cette période correspondait à la montée des revendications des classes moyennes en général et des professions libérales en particulier35. Ces revendications découlent du caractère inachevé de la construction libérale étatique en Espagne. Ces groupes jugent en effet insuffisante leur insertion dans l’appareil d’État et dans la société dans son ensemble. D’où leur mécontentement, qui les conduit à s’organiser en se regroupant. Le caractère corporatiste de leur mobilisation transparaît dans la structure choisie pour faire entendre leur voix : le collège professionnel, appelé tout à la fois à les représenter et à les défendre. Héritier des corporations d’Ancien Régime, le collège reflète une vision organique de la société : l’individu se fond dans le groupe, dans une entité qui manifeste une identité spécifique par rapport au reste du corps social. Le courant du regeneracionismo qui se développe au tournant du siècle à la suite du désastre de 189836 accentue ce repli sur les solutions corporatistes : à partir de cette date, le collège est perçu plus encore qu’avant comme l’instrument d’une véritable rédemption pour la profession.
23La création de collèges médicaux répond à la demande d’une partie des médecins eux-mêmes qui jugent la création de ces organismes de régulation indispensables : il s’agit de défendre les intérêts du groupe, de désamorcer les conflits, de sanctionner les confrères indélicats37. L’identité professionnelle du milieu médical, qui s’est construite tout au long du siècle et qui passe par la spécificité de la compétence acquise sanctionnée par un diplôme, trouve donc son expression la plus aboutie dans le modèle collégial qui fonctionne pour les médecins et est géré par des médecins.
24Le collège permet en outre à l’État de créer une structure chargée de cogérer avec l’administration fiscale la répartition de la patente dont les médecins doivent s’acquitter. La rationalisation du système tributaire qui aboutit en 1893 à l’adoption d’un nouveau règlement de la contribution industrielle est donc en grande partie à l’origine de la création du collège professionnel dans les années 1890. La polyvalence des missions attribuées à cette instance apparaît par là même : sorte de conseil de l’ordre, le collège fonctionne en même temps comme une structure corporative visant à la défense des intérêts de la profession ; auxiliaire de l’administration fiscale, il fait figure en même temps d’interlocuteur pour les pouvoirs publics.
25Pour une partie du milieu médical, le système collégial a indéniablement constitué une opportunité : en leur donnant une visibilité supplémentaire, en légitimant leurs savoirs et leurs pouvoirs, le collège leur permet d’intervenir directement dans le processus de professionnalisation du corps. Renforcer la cohérence et la dignité du groupe, réguler les pratiques professionnelles, lutter contre l’exercice illégal de la médecine, agir collectivement pour mieux peser sur les décisions des pouvoirs publics sont autant d’objectifs mis en avant par les partisans de la collégialité, qui obtiennent gain de cause en 1898, quand un décret du ministère de l’Intérieur, en date du 12 avril, rend ce système obligatoire.
26Ce décret est pourtant loin de faire l’unanimité parmi les hommes de l’art. Pour les notabilités du corps, éminents spécialistes à la clientèle fortunée, praticiens hospitaliers et de façon générale pour tous ceux qui vivent et vivent bien de leur art, la création des collèges constitue en effet une entorse inadmissible au libre exercice de la profession. Leur mobilisation est donc massive. En guise de protestation, « les maîtres prennent donc la parole » comme le déclare l’un des médecins de la province de Gérone dans un article publié à ce sujet, en janvier 189938. Ces maîtres dont il est ici question renvoient aux sommités du corps, mais aussi très concrètement aux hommes qui ont formé les médecins exerçant dans cette province lors de leurs études réalisées le plus souvent à Barcelone. Sont cités en effet dans cet article les docteurs Robert, Giné y Partagás, Rodríguez Méndez, Cardenal, Fargas, Barraquer, etc., tous en poste à la Faculté de médecine de Barcelone et que les membres du collège géronais ont côtoyé à un moment ou à un autre. Deux univers se dessinent donc ici : d’un côté, un groupe de médecins qui, dans l’ensemble, placent leur salut dans le mouvement collégial et en attendent l’amélioration de leur sort ; de l’autre, une aristocratie médicale farouchement attachée aux avantages que lui procure son statut de profession libérale. Que cela soit « par ses antécédents, par sa position sociale ou par la fabuleuse fortune que lui a fournie le maniement du bistouri »39, cette caste s’est mobilisée au nom d’arguments divers : selon elle, la collégialité porte atteinte à la liberté et aux droits individuels ; l’imposer comme instance de regroupement professionnel serait aller à contre-courant par rapport au reste de l’Europe ; ce serait par ailleurs contrevenir aux intérêts des patients. On mesure le fossé séparant partisans et adversaires des collèges. Pour ses détracteurs, le collège implique une gestion collective des intérêts du corps, étrangère à leur culture. Attachés à des pratiques individualistes, ces hommes se montrent peu soucieux de solidarité avec leurs confrères. Cette aristocratie obtient d’ailleurs du gouvernement qu’il revienne sur le caractère obligatoire de l’appartenance au collège. Ce recul témoigne de la réalité du fonctionnement des pouvoirs dans un pays où les luttes d’influences, les coteries et les pratiques clientélistes dominent.
27Le modèle d’organisation collégiale du corps cristallise donc à la fin du siècle les divergences d’intérêts entre membres des professions médicales. Il serait faux cependant de réduire ce débat à une querelle entre puissants et misérables. Le prolétariat médical constitué par les médecins titulaires dont on a parlé plus haut, réagit ainsi diversement au décret de 1898 qui impose la collégialité. Certains d’entre eux redoutent en effet la création d’une structure qui renforcera le poids décisionnel de l’élite urbaine résidant au chef-lieu de la province. Le système collégial ne constitue donc pas pour eux la réponse adéquate à leurs problèmes. Cette solution passe en effet par la prise en compte d’intérêts catégoriels que le collège, dans sa diversité, n’a pas vocation à représenter.
28Les médecins titulaires misent en fait sur une autre structure pour faire triompher leur combat. En 1902, ils créent ainsi une association nationale, l’Association des médecins-titulaires, chargée de les défendre40. Cette association est le fruit d’une mobilisation ancienne qui remonte au début des années 1890. Le 14 juin 1891, un nouveau règlement est adopté qui statue sur leur sort. En confirmant le lien de dépendance qui les place sous la tutelle des municipalités (chargées de rédiger un rapport sur eux à la fin de leur contrat, transmis aux autorités sanitaires de la province), ce règlement accroît leur mécontentement. En décembre 1891, un congrès les réunit donc à Madrid, d’où émergent toute une série de revendications, anciennes, mais réaffirmées pour l’occasion avec force. Les médecins titulaires réclament des réformes assurant le caractère inamovible de la charge qu’ils occupent ; des dotations fixes payées par les municipalités, mais garanties par l’État ; l’accès au corps auxquels ils appartiennent par concours ; la création d’une échelle de progression dans la carrière ; la mise en place d’une réglementation concernant les postes à pourvoir. C’est l’Association fondée en 1902 qui donne corps à ces revendications. Le combat conduit par les médecins titulaires porte d’ailleurs ses fruits puisque l’instruction générale sur la santé publique qui paraît le 12 juin 1904 répond à leurs attentes, en concédant l’inamovibilité sans limite de temps à la fonction de médecin-titulaire et en organisant le corps des médecins-titulaires, dont la carrière est désormais gérée par un organisme central, la Junta de Gobierno y Patronato.
*
29Sur le siècle, l’identité professionnelle du corps médical s’est donc affirmée, confortée par les progrès de la médecine, servie par la législation adoptée par l’État libéral. La littérature médicale témoigne cependant d’une diversité des conditions qui contredit cette image d’un monde lissé par l’uniformisation des statuts permettant d’exercer la médecine. À la fin du siècle, au modèle collégial imposé par l’État comme moyen de représentation et de contrôle corporatif du groupe, un certain nombre d’acteurs du monde de la santé préfèrent ainsi d’autres formes d’organisation de la profession tournées vers la défense d’intérêts plus catégoriels. On mesure par là les limites des mutations opérées : plus homogène qu’autrefois si l’on tient compte des parcours de formation qui ont été réduits, le milieu médical n’en demeure pas moins fortement hiérarchisé, ses disparités résultant des modalités d’exercice du métier (libéral ou contractuel) et des revenus.
Notes de bas de page
1 Date de la mort de Ferdinand VII, dont le règne a correspondu à une véritable réaction absolutiste.
2 Placées sous l’autorité du gouverneur civil, qui représente le pouvoir central dans les provinces, ces Juntes sont secondées dans leur tâche par des médecins (Subdelegados de Medicina y Cirugía), dépendant eux aussi de l’autorité civile locale.
3 Le Protomedicato est supprimé en 1799, restauré en 1801, aboli de nouveau en 1804 ; en 1811, le Conseil de régence le rétablit en le rénovant : il devient le Tribunal suprême de la santé publique ; supprimé de nouveau en 1814, il est restauré durant le Trienio libéral pour disparaître définitivement en 1822. María Soledad Campos Diez, El Real Tribunato del Protomedicato castellano (siglos XIV-XIX), Cuenca, Universidad de Castilla la Mancha, 1999.
4 Ces trois années correspondent au Trienio libéral (1820-1823).
5 Rappelons que les corporations, abolies en 1813 par les Cortes de Cadix, le sont définitivement en 1836. Sur l’évolution de la législation, on pourra se reporter notamment à Augustín Albarracin Teulon, « La titulación médica en la España del siglo XIX » dans Medicina y sociedad en la España del siglo XIX, Asclepio, Vol XXI, 1969, p 27-34.
6 Le terme romancista s’applique aux personnes qui écrivaient en romance (donc en castillan) et non en latin.
7 Luis. S. Granjel, El ejercicio de la medicina y otros capitulos de la medicina española, Salamanque, Publications de l’Instituto de Historia de la Medicina Española, Université de Salamanque, 1974.
8 Cette catégorie s’oppose aux médecins titulaires d’un diplôme classique de médecin-chirurgien formés dans les universités. Ces médecins de seconde classe sont, eux, formés à un niveau inférieur dans des écoles de médecine et reçoivent une instruction technique et pratique correspondant à l’exercice de la médecine en milieu rural. Parallèlement, le statut des ministrantes est maintenu.
9 Les practicantes seront supprimés en 1866.
10 De l’abdication de la reine Isabelle II jusqu’à la restauration sur le trône de son fils, Alphonse XII, prend place une période dite du Sexenio democrático (1868-1874), durant laquelle se succèdent une monarchie constitutionnelle, puis une république.
11 Augustín Albarracin Teulon, « La asistencia médica rural en la España del siglo XIX », dans Medicina y sociedad en la España del siglo XIX, Asclepio, vol. XXI, 1969, p. 35-42.
12 Sur ce point, on pourra se reporter à José Valenzuala Candelario, « El espejismo del ejercicio libre. La ordenación de la asistencia médica en la España decimonónica », Dynamis, vol. 14, 1994, p. 269-304.
13 Albarracin Teulon, « La asistencia médica rural… », art. cité.
14 Qui ressemble à ce que Jacques Léonard nomme dans son ouvrage La France médicale au XIXe siècle : « la posture geignarde du refoulé social » (Jacques Léonard, La France médicale au XIXe siècle, Paris, Éd. Gallimard-Julliard, 1978, p. 219).
15 Cette association reçoit le nom de Sindicado médico de la provincia de Gerona. « Acta de la reunión general de 16 de octubre de 1894, en la que se fundó el Sindicado, redactada por D. Pedro Roca y Planas, Secretario de la Junta en 1894-1895 », Boletín del Sindicado médico de la provincia de Gerona, n° 1, janvier 1896, Gérone.
16 Ce bulletin est d’abord intitulé Boletín del Sindicado médico de la provincia de Gerona, puis à partir de 1898 Boletín del Colegio de Médicos de la Provincia de Gerona. Il est publié de 1896 à 1923.
17 Romualdo Vidal, « Médicos de bandería », Boletín del Sindicado médico de la provincia de Gerona, n° 1, janvier 1897, p. 8-9.
18 « Pedro Angelats y Torrento, médico de Ripoll », Boletín del Colegio de Médicos de la Provincia de Gerona, n° 6, juin 1910, p. 112.
19 « Juan Tauler y Sagrera », Boletín del Colegio de Médicos de la Provincia de Gerona, n° 10, octobre 1909, p. 136.
20 José Pascual, « Augusto Moret de Ciurana, La Bisbal », Boletín del Colegio de Médicos de la Provincia de Gerona, n° 269, mai 1918, p. 76.
21 En 1900, 60 % de la population espagnole environ est analphabète.
22 Arsenio Marin Perujo, El primer partido (impresiones de un médico joven), Madrid, 1883.
23 Manuel Mariani, « Bibliografía », Revista de Medicina y Cirugía prácticas, n° 174, 22 septembre 1883, p. 263.
24 On pourra se reporter sur ce point à José Luis Fresquet, « Las prácticas mágico-religiosas y los curanderos en la medicina popular de la Ribera Alta », dans José Luis Fresquet (dir.), Salud, enfermedad y terapéutica popular en la Ribera Alta, Valence, Université de Valence-CSIC, 1995.
25 « Reunión del partido de Olot- 7 de abril de 1896 », Boletín del Sindicado médico de la provincia de Gerona, n° 4, avril 1896, p. 55.
26 « Juan Sala Arago, médico de Bagur », Boletín del Sindicado médico de la provincia de Gerona, n° 7, 12 juillet 1899, p. 120.
27 « Acta de la reunión general celebrada el 26 de octubre de 1899. Junta delegada del partido de Figueras », Boletín del Colegio de Médicos de la Provincia de Gerona, n° 12, décembre 1899, p. 207.
28 Juan Sau, « Notas clínicas. Tetanos y tetanía », Boletín del Colegio de Médicos de la Provincia de Gerona, janvier 1901.
29 Carlos Lopez de Letona, El Doctor Emilio Alvarado Gómez y el Instituto Oftalmológico de Valladolid, Barcelone, Sanofi, 1997.
30 Emilio Alvarado, Profilaxis de la oftalmia purulenta del recién nacido, Valladolid, Imprenta J. Montes, 1907.
31 Emilio Alvarado, ¿Existen la iritis y el glaucoma diabéticos? ¿Debe practicarse le iridectomía en el glaucoma de los diabéticos? Valladolid, Imprenta J. Montero, 1906.
32 Le Docteur Alvarado appartient à une dynastie d’ophtalmologues, puisque son père pratiquait déjà cette spécialité.
33 Emilio Alvarado, Notas de un viaje. Una visita a varias clínicas oftalmológicas francesas, Valladolid, Imprenta de J. Montero, 1903.
34 Alvarado, Notas de un viaje…, op. cit., p. 7.
35 Francisco Villacorta Banos, Profesionales y burócratos : estado y poder corporativo en la España del siglo XX (1890-1923), Madrid, Siglo XXI de España, 1989.
36 La guerre hispano-américaine de 1898 aboutit à la perte des derniers vestiges de l’empire colonial espagnol : Cuba, Porto Rico et les Philippines.
37 En ce sens, l’origine lointaine du système collégial est contenue dans la loi sur la santé de 1855, dont l’article 80 établit dans chaque province un jury médical et pharmaceutique dont l’objectif est de prévenir et corriger sur le plan disciplinaire les fautes commises dans l’exercice de la profession et de sauvegarder les principes de la morale médicale.
38 Romualdo Vidal, « Hablan los maestros », Boletín del Colegio de Médicos de la Provincia de Gerona, n° 1, janvier 1899, p. 1-5.
39 Ibid., p. 2.
40 En 1903, cette association se dote d’un bulletin, le Boletín de la Asociación de Médicos-Titulares, qui sert de tribune à ses revendications.
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