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Santé, numérique et droit-s

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Isabelle Poirot-Mazères

Quels modèles économiques pour la e-santé ?

Aujourd'hui déjà, un nouveau modèle économique en santé ?

Jean-Olivier Mallet

Texte intégral

1« Le thème Digitalisation touche aux questions du monde du travail, de la formation (scolaire et professionnelle), de la sphère privée (familiale), de la participation démocratique, de la régulation étatique » (Introduction du numéro thématique de comptes-rendus des programmes du WZB centre scientifique berlinois pour la recherche sociale, mars 2017).

2« L'économie collaborative n'est pas un feu de paille, mais une lame de fond, qui va changer le modèle économique de notre société. Nous allons passer d'une économie de la propriété à une économie d'usage. Ce qui va créer aussi plus de lien social. » (Dirigeant assurance mutualiste généraliste, juin 2017).

3Jusque dans les années 1990, alors que l'industrialisation de la médecine semblait s'affirmer, nombreux étaient les analystes qui affirmaient que jusqu'alors le fordisme n'avait pas marqué le secteur santé, caractérisé par un persistant professionnalisme. La managérialisation qui suivit suscita en effet de fortes résistances corporatistes, voire humanistes. Mais le managérialisme se légitima aussi de l'empowerment des patients, usagers ou clients. Ce trait se retrouve-t-il dans l'actuelle introduction des plateformes lucratives, sharing economy ou gig economy ? De la télémédecine aux GAFAM, continuité et discontinuité d'un modèle socio-économique « innovant » ?

I – Des modèles économiques (traditionnels) en santé

4Un modèle économique en santé suppose au moins 2 agents : le patient-payeur et l'opérateur (professionnel ou institution de soins). C'est le cas traditionnel du paiement à l'acte (fee for pay) en médecine libérale déboursée par le patient (out of the pocket). Mais aussi du paiement de ce qui est hors financement de l'assurance-maladie (des franchises aux USA et en France aux tickets modérateurs pour les 5% non-assurés complémentaires en France ou encore les tickets, les consultations privées à l'hôpital ou le secteur privé non-conventionné en Italie, où les assurances plus substitutives que complémentaires ne couvrent que 20% de la population).

5Mais le modèle majoritaire inclut plutôt au moins 3 agents : le patient, 1 ou plusieurs financeurs et les opérateurs soignants finaux. L'intermédiation du financeur a pour fonction de drainer des prélèvements (primes, cotisations, impôts) et de rémunérer les opérateurs (professionnels de santé). Mais parallèlement, le financeur peut en liaison avec les patients et/ou avec les opérateurs, assumer une fonction d'organisation des soins, dont l'une des missions sera bien sûr d'optimiser le financement qu'il contrôle, en coopération ou en opposition avec la maximisation du profit de l'entreprise, la satisfaction du patient-client, la qualité des soins, l'aménagement du territoire ou des objectifs de santé publique.

6Dans ce modèle ternaire, les modalités sont variées, tant sur le versant du financement intermédié que sur celui de la rémunération des « opérateurs », variation liée fortement à l'organisation des soins. Par exemple, sur le plan du financement, l'OCDE en 1993 distinguait le modèle libéral marchand accompagné de l'assistance privée ou publique, celui monopolistique (public ou parfois privé d'ailleurs) et celui de la concurrence organisée (managed care). Vingt-cinq ans après, une telle typologie doit être révisée. De nouveaux modèles économiques se sont proposés, comme par l'instrument de la capitalisation, celui de l'épargne-santé (Singapour, USA).

7Sur le plan de la rémunération des opérateurs, une classification classique dans le secteur des soins primaires est celle de la rémunération à l'acte, de celle à la capitation et du salariat. L'analyse de l'intermédiation doit inclure un acteur particulier dans les organisations de soins européennes : le médecin généraliste, comme gatekeeper, représentant potentiel (advocacy) du patient, voire collectivement (General Practitioners Trusts), organisateur voire financeur délégué d'une partie des filières en amont et / en aval de lui (médecin généraliste porteur de fonds britannique individuel puis collectif). Cette figure a une fonction virtuelle (pas toujours effective) de pivot des soins primaires et de réducteur des dépenses (urgences, hospitalisations, institutionnalisations particulièrement pour les maladies chroniques et la dépendance, si adossé à des opérateurs médico-sociaux et sociaux qualifiés, reconnus et dotés de ressources). En ce sens le médecin généraliste peut complexifier le modèle ternaire décrit plus haut.

8Au contraire, l'assujettissement des soins primaires et particulièrement du médecin généraliste aux financeurs-organisateurs du managed care aux USA réduit l'autonomie professionnelle à travers des parcours de soins contraints par l'assurance au détriment parfois de la déontologie médicale. Certes, le managed care prépayé a intérêt à développer une prévention, mais il s'agit souvent (avant comme après l'Obamacare) d'une prévention contrainte excluante et surtout d'une prévention technicisée, qui ignore les déterminants sociaux de santé. Cela correspond souvent à des soins primaires eux-mèmes excessivement technicisés, peu coopératifs, rarement organisés en coopératives, sous influence directe de guidelines réducteurs, peu respectueux des autonomies professionnelles et réduisant les opérateurs au rôle d'exécutants. Dans des soins primaires de « sous-spécialistes » modelés selon une logique « organiciste » correspondant à des soins secondaires parcellisés, le modèle organisationnel peut-il être l'occasion d'une plus facile digitalisation ? (en ce sens, moins soucieuse de qualité systémique et sociale, plus attentive à des indicateurs quantitatifs sectoriels, comme pourrait l'illustrer la récente réforme lombarde des soins primaires pour malades chroniques).

II – Un modèle de l’économie numérique ?

9Les plateformes collaboratives (qu'elles soient lucratives ou associatives-coopératives) correspondent à un double mouvement : d'une part de désintermédiation (par la rupture des liens traditionnels) ; d'autre part de réintermédiation (par le tissage de liens nouveaux subsumés sous la plateforme). Une série de liens relie donc entre eux les différents acteurs : usager, opérateur et plateforme. Ce passage de liens (intermédiation) « traditionnels » (organisation professionnelle type profession libérale ou « bureaucratie professionnelle », financement public...) à des liens d'intermédiation « nouveaux » dominés par la plateforme (avec ses modèles socio-économiques, d'Uber à la coopérative) marquerait la transition d'un modèle (artisanal, industriel) à un modèle réticulaire (hétéronome / autonome), qui pourrait se substituer ou se mixer aux précédents.

10Dans de nombreux domaines (mobilité, logement), le succès de plateformes de service, sharing comme gig economy (outre éventuellement la réduction des coûts d'une économie collaborative de carsharing ou de coworking ou encore de la reprise des modèles hard discount / low cost basés sur des coûts et droits du travail réduits, jusqu'à la déconnexion-licenciement) réside dans la rapidité, si ce n'est l'immédiateté avec laquelle le consommateur se met en contact avec l'opérateur-provider. Taxi, B&B, pizza à domicile : le contact, le service, le paiement sont établis rapidement et « simplement ». Avec éventuellement des conséquences sur le statut et les conditions de travail fréquemment pointées, qui peuvent démultiplier les bénéfices tirés de la publicité, puis des commissions prélevées à chaque service rendu. Enfin, on sait que c'est surtout l'extraction et la marchandisation des big datas ainsi fournis, qui alimentent les GAFAM et autres opérateurs du numérique.

11On sait aussi les difficultés et longtemps le peu de volonté politique à maîtriser les GAFAM et leur évasion fiscale, avant l'injonction à l'Irlande de la commission UE en 2016 contre Microsoft (injonction, contre laquelle le gouvernement irlandais a fait aussitôt recours) et peut-être demain d'autres opérateurs. Mais déjà le Danemark institue des « ambassadeurs » auprès des GAFAM, comme l'annonce le ministre des affaires étrangères du pays : « Ces entreprises sont devenues de nouvelles nations. Dans le futur, pour nous Danois, les relations bilatérales avec Google seront au moins aussi importantes que celles avec la Grèce. » (Copenhague, 26.1.2017).

12Jusqu'à présent, l'essentiel de la critique au/x nouveau/x modèle/s économique/s s'est adressé à la transformation standardisée du travail qualifié ou non (critique de l'« ubérisation » du travail dans les secteurs de la mobilité, de la distribution à domicile... où le statut du travail passe souvent du salariat à la pseudo-autonomie). Derrière la rhétorique de la sharing economy (condivision, partage, mise en commun) se cacherait souvent la gig economy, où le travail crée une valeur qui se trouve appropriée par un opérateur digital oligopolistique. Dans le cas d'une activité spécifique comme la santé (aux modalités de production de soins fort différenciées), comment les modèles économiques « traditionnels » sont-ils confirmés ou bousculés par la digitalisation actuelle ? Dans un secteur en évolution (soins primaires partiellement programmables avec la médecine d'initative ou standardisables pour les maladies chroniques comme en Lombardie, soins aigus depuis longtemps en partie industrialisables, stratégies « on demand », comment surgissent les opportunités d'intermédiation marchande-digitalisée (« uberisation »), même actuellement limitées par la résistance des professions ?

III – Un/des modèle/s de l’économie (numérique) de la santé ?

13Face aux différents modèles économiques ayant cours en santé (par secteur ou pour l'ensemble du système) : économie marchande, économie administrée, « concurrence organisée » dans les versions publique ou privée, régulation professionnelle ou managériale (publique ou privée), etc... peut-on reconnaître un modèle économique spécifique (financement, rémunération, régulation) confirmé ou introduit par l'usage massif des TIC ? Une réponse serait que les modèles peuvent être relativement divers et autonomes, selon les secteurs du système de soins : industrie / services, pathologies aigües / chroniques, « petit risque » / « gros risque », dedans versus dehors du panier légal... En même temps, il s'agit bien d'un système : chaque modification endogène ou exogène d'un élément a des conséquences sur les autres. Que modifient donc les TIC, qui est en train de transformer l'économie du système de soins de santé ?

14Ce seraient les segments les plus techniques (rationnalisables), outre que mal pris en charge (particulièrement en France) par l'assurance-maladie publique, qui pourraient être l'objet d'une intervention par les plateformes de services ? Les soins et prothèses dentaires, par exemple. Déjà sur certains sites à Rome, les soins dentaires courants sont l'objet d'interventions ponctuelles à tarif low-cost programmées via Internet et algorithmes, cependant que les soins plus complexes, chirurgicaux et prothésiques, sont effectués en Croatie, mixant le modèle avec le tourisme sanitaire. Naturellement, comme dans les services low-cost (cf. Trip Advisors), les dispositifs permettent une évaluation centrée sur la satisfaction financière et « qualitative » du consommateur.

15Dans le secteur de la santé, le low cost digitalisé ne devrait donc pas s'imposer radicalement comme dans d'autres secteurs d'activité. Au moins à court terme. La complexité du secteur, le poids des professions, la dominance d'industries capitalistiques (pharmaceutique) s'y opposent. A court terme dans la culture de protection sociale, qui persiste. Mais d'autres facteurs émergents (la « démocratie sanitaire » entendue comme le pouvoir croissant des usagers, volontiers réduits à consommateurs munis d'une culture profane démultipliée par Internet ?) poussent en revanche à une désintermédiation digitalisable et à une évaluation par les usagers-consommateurs. Tendance déjà à l'œuvre depuis longtemps (Etats Généraux de la Santé 1999) qui dans un contexte de marchandisation encore larvée, prend plus en compte le pluralisme de l'offre que le coût global de celle-ci (complémentaires, « médecine libérale », hospitalisation privée). Plus la qualité ressentie que l'accès universaliste, plus le patient individuel que la santé publique. Enfin, la santé sera sans doute un secteur stratégique pour ces enjeux concernant les données : les assurances, les firmes pharmaceutiques (les acquisitions réciproques sont à l'œuvre aux USA) comme d'ailleurs les employeurs pourraient être des acquéreurs potentiels de données, sans parler des opérateurs numériques déjà redéployés dans le secteur.

16La désintermédiation permet une rapidité et une réactivité de l'intervention. En revanche l'élaboration des données autorise le profilage, c'est-à-dire « l'individualisation typologique » des consommateurs-fournisseurs de données, c'est-à-dire leur contrôle marchand, d'abord voire sécuritaire ultérieurement. Contrairement au modèle industriel, souvent intégré, le modèle numérique favoriserait dans la réalisation de la chaîne de valeur, la proximité avec l'utilisateur final (entreprise ou consommateur), par l'extraction de données assurant le pouvoir économique : IBM distancé par Microsoft serait l'archétype de cette nouvelle configuration du pouvoir économique. Si les évolutions dans le secteur santé pouvaient favoriser des phénomènes analogues (certains parient sur la place stratégique des sites de secrétariat médical, pouvant permettre une extraction de données sur les patients au détriment des cabinets et établissements de santé, qui fournissent les services de prévention et soins), la résistance des professions, déjà manifeste dans les processus de managérialisation, comme la régulation publique du secteur encore maintenue et les règles d'ordre public social, qui s'y déploient encore, pourraient contrecarrer, ralentir ou tempérer une montée en puissance de plateformes intermédiaires proches des utilisateurs finaux.

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Ont été jusqu'à présent documentés surtout les rapports aux relations de travail (« ubérisation »), ceux aux usagers-consommateurs entre profilage et « personnalisation » affinés par l'élaboration des big datas, ceux concernant l'innovation (start-ups, capital-risque), mais une réflexion économique large sur la digitalisation en santé mérite d'être encore développée.

Le présent colloque toulousain de septembre 2017 a révélé une certaine hésitation et irritation des opérateurs devant la réticence de l'assurance maladie et de l'État à inscrire à remboursement des « dispositifs médicaux » préventifs ou curatifs via applications. Cette situation de réticence et d'incertitude favorise le positionnement de la couverture complémentaire, plus réactive et susceptible d'articuler les propositions avec d'autres domaines assurantiels que la santé et la dépendance. Finalement pour l'heure nous restons dans un modèle économique marchand assez classique, mais potentiellement démultiplié par l'extraction et marchandisation des gisements de données sanitaires.

Auteur

Association Marginalités et Société, 33980 Audenge

© Presses de l’Université Toulouse 1 Capitole, 2018

Conditions d’utilisation : http://www.openedition.org/6540

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