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Santé, numérique et droit-s

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Isabelle Poirot-Mazères

L'impact du numérique sur la relation de soins

Comment les nouvelles technologies bouleversent-elles le colloque singulier ?

Maurice Bensoussan

Texte intégral

1Les pratiques médicales sont aujourd’hui indéfectiblement liées à l’avènement des nouvelles technologies. Le savoir, le diagnostic, la thérapeutique paraissent enfin à la portée de tous, dans une facilité qui ouvre sur autant de questions que d’appréhensions. Certains se projettent dans la disparition de l’homme médecin, et d’autres restent convaincus de la récurrence des débats sur l’épistémologie médicale. Notre objectif est de proposer des repères pour cheminer dans cette dialectique entre le colloque singulier médecin – patient et les nouvelles technologies.

I – Les écueils

2Ils oscillent entre deux pôles.

A – Surtout rester à la page

3Aujourd’hui, une des normes est d’être à la page, de vivre avec son temps. L’intelligence artificielle provoque un emballement médiatique sans précédent qui se décline aussi vers ses applications médicales. Comprendre cette vague et ses conséquences est indispensable pour la médecine.
Etes-vous dans le Game ?  Anglicisme qui signifie littéralement le jeu et qui caractérise la vie dans toute sa hype. Il faut être à la pointe, être là où ça se passe, être performant ».
Pour l’institut Gartner, il y a 5 étapes clés avant de mettre à la disposition de tous une technologie révolutionnaire. Il décrit le cycle de la hype :

  • L’enthousiasme des débuts
  • Les attentes démesurées
  • La désillusion
  • Le retour en grâce
  • Le succès.

4L’institut Gartner place en 2017 l’intelligence artificielle générale (machines qui permettent de penser comme un être humain), encore au stade de l’enthousiasme.

B – C’était mieux avant

5Bons nombres de confrères, à la pratique médicale équilibrée entre humanisme et technicité, restent convaincus d’un apport limité de ces nouvelles technologies, surtout en ce qui concerne le domaine des soins courants et fréquents.

II – Une vieille histoire : l’homme augmente

6Dès la préhistoire l’homme ne cesse de s’augmenter : les vêtements, les outils (pierre, bronze…) pour prolonger la main… Après cette augmentation mécanique, l’écriture pourrait correspondre à la première augmentation cognitive.
Parallèlement, tout au long de l’histoire, l’homme a toujours cherché à reproduire ses capacités : automates, machine à calculer… Mais ce ne fut pas sans réticence, ni résistance.
Il suffit de se remémorer ce célèbre dialogue où Platon met en scène l’inquiétude de Socrate devant le développement de l’écrit. Il porterait atteinte aux acquis de la culture. L’écrit allait-il rendre les gens idiots parce qu’ils cesseraient d’exercer leur mémoire ? Le savoir qui ne serait plus transmis par la parole ne serait-il plus qu’un semblant de savoir ? Socrate déplore le défigurement de la connaissance et de la culture.
En 1785, trois siècles après Gutenberg, on pouvait lire cette critique à propos des livres : La commodité de pouvoir trouver dans un instant tout ce qu’on a besoin de savoir fait qu’on se dispense de l’apprendre ».
Si en 2017 le monde de l’édition se porte encore bien, les libraires existent toujours et les livres sous format numérique n’obtiennent pas un plébiscite unanime, nous touchons déjà aux limites du support papier pour augmenter notre mémoire.

III – La révolution numérique

7 L'intelligence artificielle est partout ». Le deep learning (ou apprentissage profond par les tissus neuronaux), le machine learning (ou apprentissage par la machine), les véhicules autonomes, l'informatique cognitive, les drones commerciaux, les interfaces de conversation ou encore les robots intelligents font partie des technologies qui suscitent les attentes les plus fortes de la part du public, des experts et des groupes industriels.
Les média grand public redoublent d’annonces spectaculaires, de prémonitions à peine pondérées telles que : « Adieu radiologues, dermatologues, et ophtalmologistes… remplacés par des docteurs in silico ? … ».
Ray Kurzweil évoque une « singularité technologique » qui pour lui est le moment où l’intelligence des machines deviendrait supérieure à celle des hommes. 2045 serait la date de cette mutation globale sans précédent et irréversible. Il décrit une amélioration indéfinie des performances des ordinateurs, sans besoin même d’une intervention humaine. Il y a une accélération des mutations qui donnerait au progrès une dimension exponentielle selon le rythme de la puissance des ordinateurs. Celle-ci double tous les 18 mois d’où une multiplication d’un million en 30 ans.
Certains n’hésitent pas à franchir le pas d’une progression des humains biologiques vers la non-biologie. Ces humains améliorés se rapprochent de l’immortalité. Ils se projettent vers des analogies qui permettraient en « scannant le contenu du cerveau humain de capturer l’intégralité de la personnalité d’un individu, sa mémoire, ses talents et son histoire ». L’esprit humain est dans ce modèle partie intégrante de l’ordinateur et va fonctionner sur un mode numérique.
Cette révolution numérique a également des incidences politiques et sociales. La campagne électorale des dernières élections présidentielles en France a vu confirmer que les robots allaient tuer l’emploi. D’aucuns en ont tiré argument pour proposer un revenu universel et le renfort d’un secteur tiers non marchand. La technologie va faire disparaitre le travail humain, donc il faudra investir dans l’économie sociale. Le risque annoncé est celui d’une rupture d’équilibre entre transformation et remplacement.
Sur le plan médical, la dialectique entre mythe et réalité engage des débats sur une médecine sans médecins. Ils sont aussi la nouvelle thématique des échanges entre le corps médical et la technocratie sanitaire.
L’évaluation des risques de cette révolution numérique est indispensable. Elle concerne : les conflits d’intérêt, le pouvoir politique comme économique, la technocratie sanitaire et le contenu des soins, les GAFAM, l’égalité, la liberté, la confidentialité et le secret…

IV – La médecine : secteur de pointe de l’intelligence artificielle

8Voilà plus de 50 ans que l’intelligence artificielle infiltre les pratiques médicales. Elle améliore les actes techniques et porte aujourd’hui l’ambition de les supplanter. Dans le contexte d’une médecine, qui renoncerait à s’intéresser au malade pour ne s’occuper que de la maladie, sans doute pourrait-elle avoir les moyens de cette ambition.
L’intelligence artificielle développe d’ailleurs ses applications au-delà du seul domaine de la technicité médicale, notamment dans le champ de la psychiatrie. Plusieurs dates montrent l’antériorité des projets :

  • 1966 : Eliza >1er psychiatre artificiel
  • 1972 : Parry >1er patient artificiel engagé dans un dialogue avec Eliza.
  • 2000 : Alice > Son évolution en capacité.

9Les agents conversationnels ont été comparés à des entretiens menés par un psychiatre. L’évaluation de leur pertinence est positive dans nombre de situations cliniques. Ils sont maintenant utilisés pour la formation et l’aide au praticien.
Les systèmes experts en psychiatrie très utilisés entre 1980 et 1990 sont des bases de connaissances portées par un moteur d’inférence, en particulier sur des pathologies telles que la psychose et la dépression. Ils sont aujourd’hui moins utilisés.
Maintenant le développement concerne les assistants virtuels en psychiatrie. Ils sont intéressants pour des e‑supervisions, e‑training et aussi e‑thérapies dans une disponibilité 24 heures sur 24 qui limite le recours au praticien et aux urgences. Le patient peut les utiliser en amont de l’intervention médicale. D’une certaine manière, ils se rapprochent des « compagnons » des maintenances informatiques en proposant une forme d’accompagnement technique de base.

V – L’exercice de la médecine

A – Hippocrate et Gallien : Soigner le malade ou la maladie

10Leur débat engagé à quelques six cents années d’intervalle reste d’actualité malgré les fulgurants progrès médicaux. Aujourd’hui, dans des situations cliniques très ciblées, il est possible de limiter la pratique médicale à un acte où il n’est pas nécessaire de connaître son malade. Le médecin se dispense, voire même ne s’autorise plus à l’interroger sur sa vie personnelle, sociale, familiale, professionnelle, etc.

B – Le virtuel a des prétentions vers l’empathie : Le Film « Her » de Spike Jonze

11A l’instar de ce film remarquable, où l’homme tombe amoureux d’un logiciel avec lequel il s’engage dans une relation, la question se pose de savoir s’il est éthique de laisser le sujet malade, se faire prendre au jeu de confondre la machine médecin avec l’être humain médecin ?
En effet ces chatbots déjà perfectionnés, et de plus en capacité de s’améliorer grandement, forment une brèche dans les pratiques médicales. Ils vont proposer au sujet malade une empathie, sans que celui-ci ne soit en mesure d’y percevoir la moindre virtualité. Ils auraient de surcroît pour certains l’avantage supposé de libérer le patient de devoir supporter un regard humain qui le jugerait.
Dans une situation démographique médicale tendue, ces outils peuvent être d’une aide considérable pour les praticiens en leur offrant non pas un remplaçant, mais un véritable assistant. Ils sont en capacité, uniquement sur l’analyse du discours, d’adapter non seulement les questions, mais surtout d’offrir une aide en temps réel en détectant des signaux faibles ou forts qui permettront au praticien non seulement d’avoir un tableau de bord de l’état de son patient et de son évolution dans le temps, mais aussi d’être alerté en cas de problème majeur.

12Cette relation-là utilise l’adaptation comme seule modalité de l’interaction, même si elle est évolutive et apprenante. Le risque, et non seulement le fantasme, existe en arrière-plan de remplacer l’homme médecin par le robot. Ces modèles relationnels ne tiennent jamais compte de l’engagement personnel du médecin dans le soin, alors que celui-ci est reconnu comme un vecteur thérapeutique essentiel.

13Si l’on se focalise sur le seul domaine des connaissances, nous savons par contre aujourd’hui que le stock d’informations médicales accumulées dépasse les capacités de leur traitement par le seul homme, même augmenté. Cette mémoire numérique là et ses capacités de traitement, de calcul, d’analyse sont essentielles au progrès médical. Il convient cependant de se méfier des amalgames. Ainsi ce que l’on appelle aujourd’hui médecine personnalisée, avec des applications en oncologie, en ophtalmologie, est une orientation autour des données (Data Driven Medecine), croisant les différentes caractéristiques hétérogènes du patient (imagerie, biologique, omique, tests neuropsychologiques, entretiens...). Elle s’appuie sur l’analyse d’une masse de données et de connaissances dans une capacité inégalée de vitesse et de précision améliorant les diagnostics comme les traitements.

14Mais que devient la place de la relation dans une telle pratique médicale ? Les médecins confrontés prioritairement aux progrès des technosciences ont compris l’importance d’intégrer les dimensions techniques du soin aux acquis de leurs pratiques relationnelles. Ainsi à Montpellier, des oncologues se sont mobilisés pour proposer à leurs patientes atteintes d’un cancer du sein, toute une série de soins de support au-delà des seules thérapeutiques dites « dures » de leur cancer. Ils ont créé le Montpellier Institut du Sein (MIS), modèle qui maintenant s’étend à d’autres territoires et à d’autres pathologies. Les incidences thérapeutiques positives sont mesurées.

VI – La confrontation avec l’intelligence artificielle

15La fascination exercée par l’intelligence artificielle interroge sur ses limites. Plusieurs portent l’ambition qu’elle ne restera pas qu’un simple outil pour le médecin dans sa pratique ?
Elle nous rend déjà une vie professionnelle plus facile, plus agréable, avec ces nouvelles technologiques qui facilitent les tâches cognitives.
A mesure de ses potentialités affichées, les interrogations se multiplient. Elles portent sur :

16– La nécessité et l’éthique de construire des machines anthropomorphes

17– Les effets même de l’intelligence artificielle sur l’être humain tels que :

  • Le devenir de la mémoire des chauffeurs de taxis utilisant leur GPS
  • Le rapport dialectique entre délire – réalité et virtuel chez le psychotique
  • La place sociale des15% de la population incapable de manipuler les nouvelles technologies
  • Les conflits d’intérêt, la médiatisation de l’intelligence artificielle
  • La sacralisation des smartphones comme relais d’information sur nos données personnelles, de géolocalisation mais aussi d’activités personnelles, voire de nos données de santé. L’intérêt des assurances, des mutuelles et demain des banques ou autres pour ces informations personnelles
  • Notre relation avec notre double virtuel…

18Guy Valencien à propos des robots en chirurgie, décrit l’habilité supplémentaire du robot, l’amélioration des résultats et la réduction des risques qui toutefois va de pair avec une dépossession de son savoir-faire chirurgical. Son espoir est que ce gain de temps lui permettra de plus s’intéresser à la relation qu’il aura avec celui ou celle qu’il va opérer. Il évoluera alors vers un statut de bio‑conseiller.

VII – Que souhaitons-nous comme médecine ?

A – Mythes – Médecine – Science

19Asclépios, l’Esculape des Romains, est le saint patron païen des médecins.

  • C’est un demi-dieu, qui a pour père Apollon et pour mère une simple femme nommée Coronis.
  • Le mythe rapporte qu’une fois instruit, Asclépios était devenu si habile dans l’art de guérir, tant en chirurgie que dans l’administration des médicaments, qu’il a été considéré comme le père fondateur de la médecine des hommes.
  • Il a été foudroyé par Zeus car il a utilisé son talent, non plus seulement pour soigner les vivants, mais pour ressusciter les morts.

20Les mythes sont-ils révolus, renvoyés aux oubliettes par l’avènement d’une médecine purement scientifique ?
Ou encore : la médecine dite scientifique peut-elle être entièrement assimilée à la science ? Si tel devient le cas d’une médecine réduite à une science, il ne restera plus alors qu’à régler la question du médecin et accessoirement celle du patient. Tous deux seront dans cette hypothèse devenus des gêneurs.
Alors que faire des mythes dans ce système ? Ils sont pourtant le fondement de la philosophie, qui elle-même fonde la science ! L’avènement d’une technoscience médicale ne peut-il se faire que sur l’oubli de la médecine hippocratique ?
Cet oubli concerne le fait que la médecine est autant affaire de connaissances et de techniques que d’hommes se penchant sur d’autres hommes. Cette dimension introduit inévitablement la place de l’imaginaire humain dans nos désirs, nos discours et nos actes.
A l’instar de Nietzche qui ne demandait pas ce que sait ou ne sait pas la science mais ce que veut la science, il est essentiel de savoir ce que nous voulons comme médecine.
Que serait la médecine si elle évitait la confrontation à la réalité humaine ?

B – Les enjeux éthiques entre médecine et technosciences (JJ Marimbert)

21La réflexion éthique porte sur le lien entre risque et progrès. Elle traite des questions morales et politiques, voire métaphysiques, avec leurs incidences dans les sphères publiques mais aussi privées.
La bioéthique traite du problème, autant espéré que redouté, de la maitrise technique de l’organique, qui sous-tend celui de la « neutralité » de la technique.
JJ. Marimbert énonce plusieurs principes à prendre en compte devant l’avancée de la technoscience et l’efficacité de l’acte médical. Il développe :

  • la responsabilité (H Jonas),
  • l’éthique de la discussion (Habermas),
  • l’éthique de la conviction (Ricoeur).

C – Quelle actualité pour la clinique ?

22La technicité médicale au sens large durant ces dernières décennies a permis des progrès médicaux spectaculaires, dont certains étaient juste inimaginables auparavant. L’accroissement des connaissances a révolutionné les capacités diagnostiques et thérapeutiques de la médecine, au prix parfois d’une tendance à couper symptômes et pathologies de leur contexte de survenue. Ils ont pu ainsi devenir des objets extérieurs à l’individu qui les porte. Certes les dimensions dites environnementales sont de plus en plus prises en compte dans l’approche des pathologies, mais elles sont souvent abordées comme extérieures au sujet.
L’examen clinique dans certaines spécialités, ne constitue plus la démarche diagnostique initiale. Il perd de sa pertinence voire même disparait, au profit des données d’explorations complémentaires de l’être humain, plus précises, plus fiables, même moins traumatiques. Elles sont devenues indispensables dans l’évaluation des lésions du corps humain.
Cette disparition de la clinique traditionnelle paraît aller de pair avec la disgrâce des dimensions relationnelles des métiers médicaux, où certaines organisations sanitaires vont jusqu’à se fonder sur l’interchangeabilité des professionnels de santé.
Pourtant au-delà des progrès, les pathologies perdurent, comme les rechutes, récidives et résistances aux traitements sans compter l’émergence de nouvelles maladies. L’approche technique, dite scientifique, d’une pathologie séparée du patient tend très timidement à se pondérer, mais elle reste encore largement portée par une approche médicale divisant le psychique et le somatique, c’est-à-dire divisant le corps et l’âme.
Cette division, qui accompagne la remarquable efficacité technique du progrès médical, se heurte néanmoins à l’entêtement de la réalité clinique. Celle-ci continue imperturbablement de s’inscrire dans la complexité interdisant de réduire l’homme à une mécanique.
Des médecins, des cliniciens, des chercheurs soulignent le risque de pratiques médicales qui se limiteraient à l’efficacité d’actes ciblés, à une approche de la personne réduite à sa seule dimension corporelle, neurobiologique, cognitive…
La seule causalité linéaire, héritée du modèle scientifique, ne peut permettre d’expliquer ou de comprendre un nombre croissant de pathologies.

VIII – L’Apport de la psychosomatique

23La notion de psychosomatique nait d’une double limite :

  • celle des modèles mécanicistes de la pathologie humaine,
  • celle de la psychogenèse qui a eu la prétention d’expliquer les pathologies organiques sur le modèle des somatisations sans lésion organique.

24Les exemples de l’allergie, des maladies auto-immunes, voire des cancers, des maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI) et d’autres conduisent à noter des relations entre des situations de vie, des traits de personnalité, de caractère, de fonctionnement psychique et l’apparition de certaines poussées ou de maladies. La chronicisation, les récidives, les rechutes ou des rémissions dans de très nombreuses pathologies interrogent comme les échappements encore mystérieux au traitement.
Avant l’apparition des psychotropes, des neuroleptiques et surtout des antipsychotiques les pathologies délirantes semblaient protéger le patient psychotique d’affections organiques. Aujourd’hui, les malades mentaux rencontrent de graves problèmes somatiques au point d’en devenir une priorité de santé.
C’est une nouvelle définition de la psychosomatique, à partir du concept de psychosomatique relationnelle que Sami Ali développe dans son œuvre. Elle est indispensable pour dépasser l’ambiguité et la polysémie de ce terme. La psychosomatique n’est rien d’autre qu’une proposition de penser les liens à partir des pathologies qu’elles soient somatiques ou psychiques. Celles-ci ne sont plus considérées comme des objets extérieurs, comme des entités coupées du sujet et de sa vie, Les liens sont recherchés, à la fois dans l’espace du réel et de l’imaginaire, avec un état affectif, psychologique, une situation de vie, intégrés dans ce qui fonde l’histoire du sujet.

IX – Une pensée de l’unité

25Les premiers travaux de Sami Ali sur la projection et l’espace imaginaire, aboutissent à la théorisation d’une pensée de l’unité. Le point de départ de la psychosomatique relationnelle est la dialectique des deux concepts que sont le corps et l’esprit. L’unité précède cette division entre l’âme et le corps.
Sami Ali donne à toute pathologie une dimension relationnelle en montrant l’intrication permanente des notions d’objectivité et de subjectivité. Dans certains fonctionnements personnels on retrouve une absence remarquable de l’objectivité ou de la subjectivité. Par exemple dans le cas du délire, la réalité a totalement disparu au profit du délire, forme particulière de l’imaginaire, grâce à un fonctionnement projectif où tout est régi par la seule subjectivité, un peu à l’image de ce qui se passe dans le rêve. A l’inverse dans ce qu’il appelle la pathologie de l’adaptation, il n’y a de place ou d’intérêt que pour le réel. Ceci s’opère par un refoulement de l’imaginaire, entendu comme une fonction. C’est ce refoulement qui différencie la notion d’adaptation de celles plus connues de pensée opératoire ou d’alexithymie. Ces dernières reposent des a priori de carences, du préconscient pour la première, et cognitive pour la seconde.

A – Avant les algorithmes, il y a les rythmes

26Les rythmes sont à la fois biologiques et relationnels. L’exemple du rêve est à cet égard saisissant. Le rêve précède la naissance, comme les enregistrements électroencéphalographiques le confirment, et continue ensuite d’être un phénomène de rythme inscrit tant dans l’alternance veille – sommeil, que dans les différentes phases du sommeil. Mais le rêve reste aussi essentiellement un phénomène de mémoire. Des chercheurs disent aujourd’hui avoir pu reconstruire à partir de l’activité cérébrale du dormeur à l’endormissement les représentations visuelles du rêveur. D’une part il ne s’agit que de phénomènes hypnagogiques et d’autre part le rêve ne peut être réduit à sa seule imagerie visuelle.
La relation très particulière de sa mère à son nourrisson est aussi un phénomène de rythme. C’est la mère qui synchronise les rythmes de son enfant. La clinique montre que dans un contexte de carence relationnelle précoce des pathologies tant physiques que psychiques se développent.

B – Le rêve : dimension humaine irréductible ?

27Le rêve peut être considéré comme propre à l’homme, même si des activités de sommeil paradoxal sont retrouvées dans d’autres espèces. Chez l’homme le rêve est à la fois la subjectivité, l’imaginaire et l’inconscient, ce qui ne peut se retrouver dans aucune machine aussi intelligente et apprenante soit-elle. Le rêve ne s’apprend pas et s’il est programmable, sa teneur ne peut, elle, se programmer. En ce sens il est particulièrement intéressant et éloquent d’analyser notre impossibilité structurelle sur le plan de la réalité à dire « je rêve ».
Le fonctionnement psychique de l’être humain peut se définir en fonction de la présence ou de l’absence des rêves.
Des situations particulièrement difficiles, dans un contexte d’absence de souvenir de toute trace onirique, sont fréquemment retrouvées lors de la survenue de nombreuses pathologies.
Le rêve comme l’affect, différencie l’homme de la machine. Le rêve et l’affect sont des aspects essentiels à prendre en compte lors des prises en charge thérapeutiques.
Cette approche théorique soulignant la place essentielle du rêve qui permet ainsi de penser l’unité, donne à la relation une dimension majeure pour l’exercice de la médecine. L’auteur définissant préalablement la relation par 5 dimensions qui sont : l’espace, le temps, le rêve, l’affect et la langue maternelle.
L’intelligence artificielle, arrivant en soutien d’une pratique médicale technique devrait ainsi permettre au médecin de s’engager dans la médecine du 21ème siècle, c’est-à-dire dans une médecine relationnelle.

Bibliographie

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Auteur

Psychiatre

© Presses de l’Université Toulouse 1 Capitole, 2018

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