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Santé, numérique et droit-s

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Isabelle Poirot-Mazères

L'impact du numérique sur la relation de soins

Télémédecine, santé connectée, éthique numérique : enjeux de la médecine au XXIème siècle

Pierre Simon

Texte intégral

I – L’émergence d’un besoin de télémédecine et de santé connectée au XXème siècle

1Nul ne conteste aujourd’hui que le XXIème siècle est marqué par la révolution numérique, comme l’ont été le XIXème siècle par la révolution industrielle et le XVème siècle par l’invention de l’imprimerie. Beaucoup de métiers vont être bouleversés au cours de cette ère numérique, celui du médecin entre autres. Fondé depuis plus de deux mille ans (Hippocrate, 460 à 370 avant J-C) sur une relation directe avec son malade, cette relation asymétrique dite paternaliste a été décrite comme « la rencontre d’une conscience et d’une confiance » dont le caractère contractuel fut reconnu en 1936 dans l’arrêt Mercier. Il garantissait au patient le secret médical dont le fondement légal fut inscrit dans le premier Code Pénal de 1810. Cet exercice médical traditionnel est aujourd’hui dépassé et bouleversé par les possibilités offertes par les technologies numériques, lesquelles permettent de partager les données personnelles de santé entre plusieurs professionnels de santé, avec le risque permanent de leur violation. Il faut reconnaître aux pouvoirs publics français l’intelligence politique d’avoir anticipé précocement un tel risque. En 1978, bien avant que la révolution numérique proprement dite débute (l’accès à internet), la France s’est dotée d’une loi « Informatique et libertés » qui garantit la confidentialité des données de santé à caractère personnel. Cette loi, régulièrement mise à jour, permet aujourd’hui d’accompagner les nouvelles pratiques médicales de télémédecine, l’usage des objets connectés et des applis mobiles (IoT) à finalité médicale et le développement de l’intelligence artificielle (IA) en santé.

  • 1 Histoire du développement de la télémédecine dans Place de la télémédecine dans l’organisation des (...)

2La télémédecine est apparue au XXème siècle, il y a près d’un siècle. Elle est pratiquée officiellement depuis 1920, année de la première licence publiée à New-York et attribuée à une radio de service médical destinée aux bateaux transatlantiques. Les premières téléconsultations ont eu lieu au début des années 60 au Nebraska Psychiatric Institute. La première visioconférence médicale entre les Etats-Unis et la Suisse eut lieu en 1965. Le premier congrès international de télémédecine s’est tenu en 1973 au Michigan, lequel fut l’occasion du lancement de nombreux projets. Grâce aux liaisons par satellites, la télémédecine commence à se développer vers la fin des années 1970 par le biais de programmes de recherche instruits par des organisations et/ou institutions spécialisées confrontées directement au problème de l’accès aux soins de personnes situées dans des lieux inaccessibles ou difficilement accessibles. Par exemple, la NASA va mettre en place des programmes de télémédecine pour ses astronautes et l’armée américaine des systèmes de téléassistance pour délivrer les premiers soins aux blessés sur les champs de bataille du Vietnam. Les stations d’étude et de recherche en Antarctique, ainsi que les stations d’exploitation pétrolière dans les océans vont contribuer au développement de technologies appliquées à la télémédecine. Toutefois, les faibles performances technologiques, les coûts élevés et surtout une mauvaise coordination des réseaux satellitaires constitueront des freins au développement jusqu’à la fin des années 801.

3La renaissance officielle de la télémédecine date de la fin des années 80 en Norvège, en France et au Québec (1). Le terme e-santé fut créé au décours de l’étude nationale de télémédecine conduite en Australie par John Mitchell, dont les résultats furent présentés au Congrès international de télémédecine de Londres en 1999. L’ingénieur informaticien australien définissait l’e-santé comme « l’usage combiné de l’internet et des technologies de l’information à des fins cliniques, éducationnelles et administratives, à la fois localement et à distance », et affirmait que le coût-efficacité en santé était meilleur que celui de la télémédecine (2). Les promoteurs du nouveau concept affirmaient également que « l’e-santé pourrait être considérée comme une industrie de la santé relevant du e-commerce », portée par des non-professionnels de santé, alors que la télémédecine était portée uniquement par les professionnels de santé médicaux (3).La France fut le premier pays européen à lancer dès 2000 un programme e-santé 2000 doté d’un financement public de 20 millions d’euros. Ce programme n’eut pas l’impact attendu tant sur le développement de l’informatisation médicale dans les établissements hospitaliers que sur celui de la télémédecine dont les priorités à l’époque étaient les réunions de concertation pluridisciplinaires du 1er plan cancer et le plan périnatalité. Cet échec donna lieu à un nouveau plan national sur la période quinquennale 2012-2017, décidé en Conseil des ministres le 9 juin 2011, centré spécifiquement sur la télémédecine2.

II – L’impact des nouvelles technologies numériques sur l’exercice de la médecine au XXIème siècle

4Le médecin du XXIème siècle dispose désormais de nouveaux moyens pour traiter les personnes malades, lesquels génèrent de nouvelles responsabilités et obligations. L’égalité d’accès aux soins est un droit fondamental du citoyen français inscrit dans le préambule de la Constitution de 1946. Il existe aujourd’hui des inégalités d’accès aux médecins et aux soins pour les populations vivant dans des zones dites en sous-densité médicale, appelées improprement « déserts médicaux », car dans la grande majorité des cas la difficulté d’accès est plus une indisponibilité médicale qu’une difficulté géographique, comme vient de le montrer un récent rapport3. La santé digitale, comme la télémédecine, peut corriger certaines de ces inégalités d’accès aux médecins. C’est le devoir de l’Etat de mettre en place un réseau numérique sur l’ensemble du territoire national qui permette à tous les citoyens d’accéder à distance à une téléconsultation de soin primaire ou spécialisé et aux médecins de soin primaire d’accéder à des téléexpertises avec les médecins spécialistes. Lors d’une audition récente au Sénat, l’Autorité de régulation des communications électroniques et de la poste (ARCEP) a reconnu que 8 millions de citoyens français n’avaient pas encore accès au numérique4.

  • 5 Les enjeux scientifiques de l’éthique du numérique. Conférence-Débat, Institut de France, Académie (...)

5Lorsque le médecin et le patient ont accès à un réseau numérique, celui-ci permet de pratiquer la télémédecine. Ainsi, de nouvelles obligations vis-à-vis des patients apparaissent (A). Le numérique va également transformer à termes plusieurs métiers de la santé en donnant une place aux robots et aux applications de l’IA (deep learning en particulier). A cause des bénéfices certains apportés par l’IA en matière de fiabilité et sécurité diagnostiques et thérapeutiques, le risque d’un accident médical de nature préventive, diagnostique et thérapeutique peut être réduit, faisant émerger ainsi de nouvelles obligations pour les professionnels médicaux (B). Enfin, avec l’arrivée des robots et de l’IA une nouvelle approche éthique dite « numérique » commence à apparaitre5 (C).

A – Lorsque le médecin a accès au moyen de télémédecine, ses obligations vis-à-vis des patients peuvent être élargies

6Comme l’ont rappelé les arrêts de la Cour de cassation du 28 juin 1989 et du 4 janvier 2005 le médecin, dans l’exercice de son art, n’est tenu qu’au respect d’une obligation de moyen et non de résultat 6. Le résultat médical étant aléatoire, le médecin n’est pas tenu de guérir un patient. Il doit fournir tous les moyens nécessaires, au regard des données acquises de la science, pour tenter de guérir ou de soulager la douleur du patient. On peut donc s’interroger sur le nouveau moyen que représente la télémédecine en rendant plus rapides et plus larges les possibilités d’accès aux soins, améliorant de ce fait les moyens dont dispose un médecin traitant pour exercer son art auprès de ses patients.

  • 7 Ancien article R. 5194 du Code de la santé publique.
  • 8 Art.32 de la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie abrogé le 21 juillet 2 (...)
  • 9 Art. 34 de la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie.
  • 10 Conseil d’Etat du 29 octobre 1990, n° 110.332, M. Diennet et 5 avril 1991, n° 119-593, M. Diennet. (...)

7L’acte médical traditionnel de consultation en face à face repose sur un dialogue singulier entre le médecin et son patient, complété si nécessaire d’un examen physique, et la consultation du dossier médical. La réalisation d’un examen physique au cours de la consultation a été considérée pendant longtemps comme la condition préalable et obligée à toute prescription de médicaments7. Cette position a évolué avec la loi du 13 août 2004 qui autorise l’acte médical par télémédecine8, mettant ainsi fin à l’interdiction de l’exercice médical à distance. Cette loi reconnaît aussi la délivrance d’une ordonnance de soins ou de médicaments par messagerie sécurisée à la condition que l’auteur de la prescription soit « dûment authentifié, que la prescription ait été établie, transmise et conservée dans des conditions propres à garantir son intégrité, sa confidentialité et à condition qu’un examen clinique du patient ait été réalisé préalablement sauf à titre exceptionnel en cas d’urgence »9. Elle met ainsi un terme à l’interdiction d’utiliser une « méthode épistolaire de consultation »10.

8La télémédecine ne modifie pas fondamentalement l’acte intellectuel traditionnel du médecin. Elle permet de le réaliser dans des conditions et des situations qui améliorent l’accès aux soins, leur qualité et leur sécurité. Le médecin agit alors « sous le contrôle de sa conscience et dans le respect des règles professionnelles »11. C’est ce qu’a reconnu le Conseil national de l’ordre des médecins (CNOM) dans son livre blanc sur la télémédecine publié en janvier 200912.

9Les conditions d’exercice de la télémédecine en France sont désormais inscrites au Code de la santé publique (1), créant de nouvelles obligations pour les médecins (2).

B – Le cadre légal et réglementaire des pratiques de télémédecine est inscrit au Code de la santé publique

10La définition de la télémédecine est posée juridiquement à l’article L 6316-1 du Code de la santé publique issu de la loi « Hôpital, patients, santé et territoires » (HPST) du 21 juillet 2009. Aux termes de ce texte, « la télémédecine est une forme de pratique médicale à distance utilisant les technologies de l’information et de la communication. Elle met en rapport, entre eux ou avec un patient, un ou plusieurs professionnels de santé, parmi lesquels figure nécessairement un professionnel médical et, le cas échéant, d'autres professionnels apportant leurs soins au patient. Elle permet d’établir un diagnostic, d’assurer, pour un patient à risque, un suivi à visée préventive ou un suivi post‑thérapeutique, de requérir un avis spécialisé, de préparer une décision thérapeutique, de prescrire des produits, de prescrire ou de réaliser des prestations ou des actes, ou d'effectuer une surveillance de l'état des patients. La définition des actes de télémédecine ainsi que leurs conditions de mise en œuvre et de prise en charge financière sont fixées par décret, en tenant compte des déficiences de l'offre de soins dues à l'insularité et l'enclavement géographique. »

11Le décret du 19 octobre 2010 pris en application de cette disposition législative identifie cinq types d’actes médicaux qui constituent les pratiques de la télémédecine :

  • La téléconsultation qui permet à un professionnel médical de donner une consultation à distance à un patient. Un professionnel de santé peut assister le patient au cours de cette consultation ;
  • La télé expertise qui permet à un professionnel médical de solliciter l’avis d’un ou de plusieurs professionnels médicaux experts à partir d’éléments du dossier médical du patient ;
  • La télésurveillance médicale qui permet à un professionnel médical d’interpréter à distance les données nécessaires au suivi médical du patient pour prendre des décisions sur sa prise en charge ;
  • La téléassistance médicale qui permet à un professionnel médical d’assister à distance un autre professionnel au cours de la réalisation d’un acte ;
  • La réponse médicale apportée dans le cadre de la régulation médicale.
  • 13 Art. 6316-2 du CSP.
  • 14 Art. 6316-3 du CSP.
  • 15 Art. 6316-4 du CSP.
  • 16 Art. 6316-6 à art. 6316-11 du CSP.

12Le décret précise, dans son chapitre 2, les conditions de mises en œuvre d’une activité de télémédecine par le professionnel médical en rappelant quelques obligations qui relèvent du droit commun de l’exercice médical, comme l’obligation d’informer le patient sur le moyen utilisé et de recueillir son consentement13, l’obligation de garantir l’authentification des professionnels de santé intervenant dans l’acte, l’identification du patient, l’accès des professionnels de santé aux données médicales du patient nécessaires à la réalisation de l’acte, la formation ou la préparation du patient à l’utilisation du dispositif de télémédecine lorsque la situation l’impose14, et enfin l’obligation pour chaque professionnel médical intervenant dans l’acte d’inscrire dans le dossier du patient le compte rendu de la réalisation des actes et des prescriptions médicamenteuses effectués dans le cadre de la pratique de télémédecine, l'identité des professionnels de santé participant à l'acte, la date et l'heure de l'acte, les incidents techniques survenus au cours de l'acte, le cas échéant15. Les obligations des organisateurs d’une activité de télémédecine figurent au chapitre 3 du décret16.

C – Les nouvelles obligations pour le médecin d’améliorer l’accès aux soins et leur continuité par les moyens de télémédecine et de santé connectée

13Le programme de télémédecine arrêté par les pouvoirs publics en juin 2011 visait à améliorer l’accès aux soins dans cinq domaines prioritaires : l’accès à l’imagerie médicale pendant la permanence des soins, l’accès à la thrombolyse dans les 3 à 4h30 qui suivent le début d’un accident vasculaire cérébral ischémique, l’accès à des téléconsultations spécialisées (psychiatrie, dermatologie, cardiologique) dans les établissements pénitentiaires, l’accès à des téléconsultations spécialisées dans les structures médico-sociales, dont les établissements d’hébergements pour personnes âgées (Ehpad), notamment lorsque les personnes handicapées ne peuvent se déplacer, l’accès à une télésurveillance médicale au domicile dans certaines maladies chroniques, telles que l’insuffisance cardiaque chronique, l’insuffisance rénale chronique, l’insuffisance respiratoire chronique, le diabète, les troubles du rythme cardiaque, dans le but de prévenir les complications à l’origine d’hospitalisations évitables. Ce programme prioritaire a tardé à être pleinement opérationnel à cause de l’opposition de l’Assurance maladie obligatoire (AMO) en 2010 au financement des pratiques professionnelles de téléconsultation et de téléexpertise dans le droit commun de la Sécurité sociale (SS). La loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) de 2010, à son article 37, avait modifié deux articles de loi, l’un dans le Code de la Sécurité sociale17 autorisant le financement dans le droit commun de la téléconsultation, l’autre dans le Code de la santé publique18 autorisant la pratique et le financement de la téléexpertise entre deux médecins. Après avoir tenté une expérimentation financière de financement dans un périmètre limité à 9 régions françaises et aux patients atteints de plaies chroniques, financement dérogatoire autorisé par la LFSS 2014 (art.36), l’expérimentation fut étendue à l’ensemble du territoire national et aux quelques 11 millions de patients inscrits sur la liste des affections de longue durée (ALD) par la LFSS 2017 (art.91). Les pouvoirs publics prirent ensuite la décision, dans la LFSS 2018 (art.54), de financer les pratiques de téléconsultation par vidéotransmission et de téléexpertise dans le droit commun de la SS à la date d’entrée en vigueur des dispositions conventionnelles, lesquelles fixeront les tarifs de ces pratiques au plus tard le 1er juillet 201919. En attendant, les dispositions du financement dérogatoire engagées avant le 31 décembre 2017 sur la base de l’arrêté du 26 avril 2016 sont maintenues jusqu’à la date d’entrée en vigueur des dispositions conventionnelles20. Un premier avenant à la Convention médicale de 2016, signé avec l’AMO le 1er mars 2017, permet désormais aux médecins traitants de faire des actes de téléconsultation aux résidents des Ehpad et des actes de téléexpertise entre deux médecins généralistes de résidents d’Ehpad, ces pratiques étant inscrites à la nomenclature des actes depuis le 31 octobre 201721.

  • 22 P. Simon et D. Acker. La place de la télémédecine dans l’organisation des soins. DGOS, novembre 20 (...)
  • 23 Cadre juridique de la télémédecine in Le Droit des Obligations à l’épreuve de la télémédecine, PUF (...)
  • 24 Cassation, 1ère civile, arrêt Mimoun du 28 janvier 2010, suivi des arrêts Seurt du 3 juin 2010 et (...)
  • 25 TA Grenoble 21 mai 2010.

14Le droit des obligations médicales dans la pratique de télémédecine a été étudié dès 2006 par J.‑M. Croels (4). Le rapport ministériel de novembre 2008 sur « la place de la télémédecine dans l’organisation des soins » s’est largement inspiré de ce premier travail juridique français22. Les responsabilités médicales engagées par le médecin requérant ou requis au cours d’une téléconsultation, d’une téléexpertise et d’une télésurveillance, selon que ces actes sont réalisés par des agents du service public (praticiens hospitaliers), des médecins salariés d’établissements privés ou des médecins libéraux, sont analysés sous l’angle des responsabilité contractuelle et délictuelle qui caractérisent la relation du médecin avec le patient. Toutefois, le caractère contractuel de la relation d’un patient avec un médecin spécialiste requis par le médecin traitant pour une téléconsultation peut faire débat, J.‑M. Croels estime que la relation avec le patient du médecin requis en télémédecine serait de nature délictuelle23. Depuis la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002, le fondement de la responsabilité médicale est redevenu délictuel en application de l’article L.1142-1 du CSP suivant lequel « les professionnels de santé médicaux ne sont responsables des conséquences dommageables d’actes de prévention, de diagnostic ou de soins qu’en cas de faute », ce qui renvoie à la faute délictuelle, adaptée au domaine médical, des articles 1382 et 1383 du Code civil24. Les pratiques de télémédecine, comme la téléconsultation et la téléexpertise, ont la particularité de créer la situation d’un mode d’exercice médical collectif entre médecins qui peuvent avoir des statuts juridiques différents, privé ou public. Il n’existe pas pour l’instant de référence juridique sur ce mode d’exercice collectif entre médecins de statut juridique différent. Dans une jurisprudence de 2010 deux établissements de santé publics ont été condamnés in solidum pour une pratique fautive d’une téléexpertise en radiologie, l’erreur diagnostique étant consécutive d’une faute commune aux deux établissements25. Les médecins concernés étaient tous de statut public.

  • 26 Art. R. 4127-32 et R. 4127-33.
  • 27 C 1ère Civ. 27 nov. 2008.

15L’obligation de requérir à des tiers compétents en cas de doute sur un diagnostic médical s’appuie sur le code de déontologie médicale26 et un arrêt de cassation27. Il existe aujourd’hui des situations difficiles d’accès à des avis spécialisés, dues en particulier à des délais de rendez-vous très longs qui peuvent créer de véritables pertes de chance. Les pouvoirs publics mettent à la disposition des médecins des solutions de téléconsultations et/ou de téléexpertises qui peuvent raccourcir ces délais. Si le médecin dispose du moyen de télémédecine, il se crée une obligation d’utiliser ce moyen, après avoir reçu le consentement du patient, lorsque les autres moyens lui paraissent inférieurs en termes de qualité ou de rapidité d’avis diagnostic, notamment lorsqu’un retard diagnostic peut être à l’origine d’une réelle perte de chance pour le patient.

  • 28 P. Le Coz, « Les principes éthiques et les émotions dans la décision médicale », mt pédiatrie, vol (...)

16Il existe d’autres domaines où l’engagement des professionnels médicaux à garantir une pratique conforme aux principes éthiques de la profession28 trouve des applications en télémédecine. Par exemple, quand le professionnel médical dispose du moyen de télémédecine, il doit l’utiliser pour réaliser une téléconsultation chez des patients handicapés qui ne peuvent se déplacer à son cabinet, au nom des principes éthiques de bienfaisance et de justice. Lorsqu’une organisation professionnelle et des moyens technologiques numériques permettent une télésurveillance médicale au domicile de patients atteints de maladies chroniques, le médecin doit participer ou se coordonner avec les autres professionnels de santé impliqués dans cette pratique de télémédecine afin de prévenir les hospitalisations évitables et les venues aux urgences, souvent génératrices d’aggravation de la maladie et de perte de chance pour le patient.

17En clair, les moyens de télémédecine et de santé connectée, lorsque le service médical rendu au patient est reconnu au plan scientifique, constituent de nouvelles données acquises de la science médicale (5), moyens qui pourraient être invoqués si un accident médical était rapporté à une perte de chance directement liée à la non-utilisation de ces nouveaux moyens.

III – La nécessaire synergie entre télémédecine, santé connectée et IA fait émerger de nouvelles obligations pour le médecin

18L’irruption dans le champ de la santé de nouveaux moyens, comme l’IA et les robots, caractérise l’accélération des technologies numériques au XXIème siècle. Les risques (A) et les bénéfices (B) de ces nouveaux moyens sur les soins doivent être clairement identifiés afin qu’ils soient pris en compte pour garantir une approche humaniste du nouvel exercice médical.

A – Le risque d’une deshumanisation de l’exercice médical traditionnel ne peut être écarté

19Ce risque est souvent avancé par ceux qui considèrent que les technologies numériques, et les nouveaux moyens médicaux qu’elles génèrent, peuvent conduire à faire « une médecine sans médecin » (6). Une telle crainte n’est pas infondée lorsqu‘on présente ces avancées technologiques comme des substitutions aux pratiques médicales actuelles. Par exemple, le métier de chirurgien évolue avec l’apparition des robots chirurgicaux. Le robot chirurgical remplace le chirurgien dans l’acte opératoire, mais ce dernier reste bien le pilote du robot-chirurgien à travers une console où il assiste à distance les gestes du robot. Le chirurgien du XXIème siècle doit donc se former à opérer avec l’assistance d’un robot, dont il surveille les gestes qu’il peut à tout moment interrompre. Si un évènement inattendu survient en cours d’intervention, auquel le robot n’est pas capable de s’adapter, c’est bien l’intelligence humaine du chirurgien qui reprend la main. La relation du chirurgien avec son patient sera différente, mais non obligatoirement déshumanisée. Toutefois, l’information préopératoire du patient sur les risques éventuels et les bénéfices de l’acte opératoire robotisé devra être particulièrement claire et adaptée. Le risque propre au robot devra être expliqué. Le consentement du patient à un acte chirurgical assisté d’un robot devra être recueilli.

20Plus risquée est l’évolution de certaines pratiques de télémédecine associées à l’usage de dispositifs médicaux et de robots humanoïdes pilotés par les algorithmes du deep learning. La télésurveillance médicale des maladies chroniques à domicile est une des principales organisations innovantes qui caractérise la médecine du XXIème siècle. Alors que les soins au XXème siècle étaient essentiellement assurés par l’hôpital, les soins au XXIème siècle seront organisés de plus en plus souvent au domicile même du patient grâce aux solutions de la santé digitale. Ainsi, la surveillance à domicile des patients atteints de maladies chroniques repose sur des dispositifs médicaux dont la plupart disposent d’algorithmes intelligents. Ils permettent le développement des services de télémédecine, tels que définis par plusieurs directives européennes, lesquelles considèrent ces services comme relevant du e‑commerce29. La France a décidé de s’engager dans cette voie nouvelle à travers le programme ETAPES (Expérimentations de télémédecine pour l’améliorations des parcours de santé) qui fera l’objet d’une évaluation médico-économique en 2021 avant d’être présenté au Parlement au moment de la LFSS 202230. L’impact sur la qualité de vie des patients de ces organisations professionnelles nouvelles assurant une télésurveillance médicale (en mode synchrone ou asynchrone) et un accompagnement thérapeutique sera particulièrement étudié lors de l’évaluation réalisée par la Haute autorité de santé.

21D’autres pratiques de la télémédecine pourraient également être déshumanisées, notamment lorsque la relation directe du patient avec son médecin en consultation traditionnelle et programmée est remplacée par des téléconsultations immédiates gérées par des médecins intervenant par des plateformes téléphoniques31, voire par des plateformes où le médecin est remplacé par un chatbot32. Dans la LFSS 2018, les pouvoirs publics français ont souhaité préciser que seules les téléconsultations par videotransmission33 seraient remboursées dans le droit commun de la SS. Cette mesure vise à assurer une relation plus humaine et personnalisée que celle d’un échange téléphonique ou par un chatbot. Il sera nécessaire de considérer dans une future révision du décret de télémédecine de 2010 ce qui relève du téléconseil médical par téléphone, lequel pourrait à terme être géré par un robot (de type chatbot), de la téléconsultation par videotransmission dont la qualité doit se rapprocher de la consultation en face à face. Cet objectif peut être atteint grâce à l’usage d’objets connectés qui permettent au médecin de recueillir à distance certains paramètres cliniques utiles à son acte34. A l’inverse de la téléconsultation programmée qui se rapproche de la consultation programmée traditionnelle, la téléconsultation immédiate, rendue possible par les outils de la santé mobile (smartphone, tablette numérique), répondrait à la demande d’une société dite « de l’immédiateté » (7) qui souhaite en cas de problème recevoir l’avis immédiat d’un assureur, d’un banquier et aujourd’hui d’un médecin afin de connaître la conduite à suivre. Le risque d’une deshumanisation de la relation patient-médecin par ces nouvelles pratiques devient donc réel, de même que le risque d’accident médical lié à une erreur d’appréciation du médecin qui ne reçoit que des informations limitées ou une erreur d’orientation par le robot « chabot ». Tous ces risques doivent être maitrisés.

22En février 2017, le Parlement européen a demandé à la Commission européenne de proposer des règles sur la robotique et l’intelligence artificielle, en vue de garantir un niveau standard de sûreté et de sécurité. Les députés européens soulignent que des normes réglementaires pour les robots sont déjà envisagées dans plusieurs pays et que l’UE doit prendre l’initiative pour fixer ces normes « afin de ne pas être contrainte de suivre celles édictées par des pays tiers »35.

B – Les bénéfices de l’IA pour les patients sont prometteurs

  • 36 P. Simon, « La médecine 5P doit s’appuyer sur les preuves d’un service médical rendu aux patients  (...)

23Les bénéfices apportés aux patients par l’IA sont prometteurs et probablement supérieurs aux risques encourus si son utilisation s’appuie sur les données acquises de la science médicale. Nous pouvons en donner plusieurs exemples dans le champ du diagnostic médical. Le diagnostic d’images médicales en radiologie, dermatologie, anatomopathologie, endoscopie digestive, cardiologie, diabétologie etc. va être considérablement amélioré par l’IA et les algorithmes du deep learning. De nombreuses études dans la littérature scientifique médicale le démontrent (8) ou le suggèrent (9). De même, la médecine deviendra plus prédictive et donc plus préventive avec la possibilité offerte par l’IA d’explorer le génome humain et d’y découvrir les gènes de prédisposition à des maladies graves comme des cancers ou des maladies cardiovasculaires. Il sera possible alors de mettre en place des traitements plus personnalisés (10). Toutes ces évolutions technologiques majeures en matière d’assistance au diagnostic médical et à la décision thérapeutique sont portées aujourd’hui par des centres hyperspécialisés dont le nombre reste limité. La télémédecine doit permettre aux patients et aux médecins d’accéder à ces nouveaux moyens qui apportent de réels bénéfices aux patients en ce qu’ils permettent de développer une médecine plus préventive et personnalisée (11). Cette médecine dite 5P doit s’appuyer sur les preuves scientifiques d’un service médical rendu aux patients.36

24Il est indiscutable que l’IA aura un impact sur certains métiers de la santé, notamment les métiers des spécialités médicales dont la démarche diagnostique repose sur l’analyse d’images. Les solutions diagnostiques apportées par les algorithmes du deep learning vont rivaliser avec la démarche diagnostique de l’intelligence humaine. De nombreuses études montrent aujourd’hui que les diagnostics posés par ces algorithmes de l’IA sont plus performants que ceux posés par l’intelligence humaine du médecin. Le métier des médecins va évoluer et non disparaitre. L’intelligence humaine, notamment émotionnelle, sera toujours nécessaire pour expliquer certains diagnostics aux patients. Contrairement à ce que pensent certains, l’exercice de la médecine au XXIème siècle peut être plus humaniste, car elle sera moins technique pour le médecin, la techno-médecine étant assurée par l’IA, et plus humaniste car le dialogue avec les patients sera totalement rénové. Le médecin devra acquérir davantage de connaissances dans les sciences sociales.

IV — Une nécessaire approche éthique dans l’usage du numérique en médecine

  • 37 Ces propos adaptés à la santé numérique sont inspirés de l’excellent rapport du CIGREF « Ethique e (...)
  • 38 Rapport de synthèse de la mission France Intelligence Artificielle. Mai 2017 https://www.economie. (...)
  • 39 Livre blanc du CNOM sur « Médecins, Patients et Intelligence artificielle qui sera présenté le 30 (...)

25Le développement du numérique dans le champ de la santé crée un besoin grandissant de poser des repères éthiques. La société doit gérer une période transitionnelle qui va d'une médecine caractéristique des connaissances et des moyens du XXème siècle, qui a marqué plusieurs générations de médecins encore en activité, à cette nouvelle médecine du XXIème siècle qui sera celle des nouvelles générations de médecins, enfants de la révolution numérique. Les comportements changent et c’est la raison pour laquelle l’éthique est nécessaire (étymologiquement du grec « ethos » ou « étude du comportement »). Faire une éthique de la technologie numérique est la capacité à s’interroger non seulement sur le comportement des médecins et des patients face à la technologie numérique, mais aussi sur le comportement propre à la technologie. Dans l’IA de type deep learning, les algorithmes ont une capacité d’apprentissage et d’auto-enrichissement à partir des données acquises, augmentant régulièrement leur performance, avec l’objectif à terme de se passer de l’intervention humaine37. Aucune technique n’est neutre par essence, et l’éthique du numérique en santé ne peut se limiter à définir les bons et les mauvais usages. L’éthique du numérique en santé doit identifier les éventuels conflits de valeurs entre le comportement de la technologie et l’éthique médicale, ainsi que les droits des personnes. Par exemple, les algorithmes du deep learning qui sont utilisés dans les dispositifs médicaux et autres objets connectés à finalité médicale pour la télésurveillance médicale à domicile des patients atteints de maladies chroniques s’enrichissent des données de santé à caractère personnel identifiées au fur et à mesure de la surveillance des maladies. C’est la raison pour laquelle une transparence de ces algorithmes doit être exigée, comme le rappelle le rapport de synthèse de la mission France Intelligence Artificielle38, afin de vérifier si les données de santé à caractère personnel ne sont pas utilisées à d’autres fins que l’intérêt du malade. De nouveaux rapports devraient être publiés en 201839. Ces différentes contributions serviront à enrichir la révision des lois bioéthiques prévue en 2018. Les professionnels de santé s’émeuvent aussi des possibles dérives dans l’usage de l’IA et prônent un humanisme numérique (12).

Bibliographie

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JM Croels, Le droit des obligations à l’épreuve de la télémédecine PU d’Aix-Marseille, 2006.

P. Simon, La recherche clinique en télémédecine : évaluer le service médical rendu aux patients. Eur Res Tel (2012), doi : 10.1016/j.eurtel.2012.02.005

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G. Vallancien. Homo Artificialis. Plaidoyer pour un humanisme numérique. Michalon Editions, 2017

Notes

1 Histoire du développement de la télémédecine dans Place de la télémédecine dans l’organisation des soins, rapport ministériel Simon-Acker, novembre 2008, pp 97-99.

2 http://www.ticsante.com/story.php?newsPage=1&story=975&story=975

3 Déserts médicaux : comment les définir ? Comment les mesurer ?, Rapport de la DREES, 11 mai 2017. http://drees.solidarites-sante.gouv.fr/etudes-et-statistiques/publications/les-dossiers-de-la-drees/article/deserts-medicaux-comment-les-definir-comment-les-mesurer

4 ARCEP, communication au Sénat, 25 octobre 2017. https://www.arcep.fr/index.php?id=8571&no_cache=1&tx_gsactualite_pi1%5Buid%5D=2087&tx_gsactualite_pi1%5Bannee%5D=2017&tx_gsactualite_pi1%5Btheme%5D=0&tx_gsactualite_pi1%5Bmotscle%5D=D%C3%A9sert%20num%C3%A9rique&tx_gsactualite_pi1%5BbackID%5D=2122&cHash=8fe4bd1d500748d0290b8bad1fee7326

5 Les enjeux scientifiques de l’éthique du numérique. Conférence-Débat, Institut de France, Académie des Sciences, 23 mai 2017, http://www.academiesciences.fr/pdf/conf/debat_230517.pdf

6 https://www.legifrance.gouv.fr/affichJuriJudi.do?idTexte=JURITEXT000007022877 https://www.legifrance.gouv.fr/affichJuriJudi.do?idTexte=JURITEXT000007050651

7 Ancien article R. 5194 du Code de la santé publique.

8 Art.32 de la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie abrogé le 21 juillet 2009 et remplacé par l’art.78 définissant la télémédecine dans la loi Hôpital, Patients, Santé, Territoire (HPST) promulguée le 21 juillet 2009.

9 Art. 34 de la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie.

10 Conseil d’Etat du 29 octobre 1990, n° 110.332, M. Diennet et 5 avril 1991, n° 119-593, M. Diennet. Il s’agissait de la condamnation d’un médecin qui après une conversation téléphonique avait adressé deux lettres au malade pour établir son diagnostic.

11 https://www.legifrance.gouv.fr/affichJuriJudi.do?idTexte=JURITEXT000007022877

12 https://www.conseil-national.medecin.fr/sites/default/files/telemedecine2009.pdf

13 Art. 6316-2 du CSP.

14 Art. 6316-3 du CSP.

15 Art. 6316-4 du CSP.

16 Art. 6316-6 à art. 6316-11 du CSP.

17 L’art. L. 162-3 du CSS était modifié ainsi : « l’exigence que les consultations médicales soient données au cabinet du praticien, sauf lorsque l'assuré ne peut se déplacer en raison de son état, est écartée lorsque les consultations sont pratiquées par le biais de la télémédecine ».

18 L'article précisait que la disposition de l’article L. 4113-5 CSP, qui « interdit à toute personne ne remplissant pas les conditions requises pour l'exercice de la profession de recevoir, en vertu d'une convention, la totalité ou une quote-part des honoraires ou des bénéfices provenant de l'activité professionnelle d'un membre de l'une des professions régies par le CSP » ne s’appliquerait pas à la télémédecine.

19 http://www.assemblee-nationale.fr/15/projets/pl0269.asp

20 L’article 36 de la loi n° 2013-1203 du 23 décembre 2013 de financement de la sécurité sociale pour 2014 est abrogé à compter du 1er janvier 2018. Les dispositions réglementaires et les stipulations conventionnelles prises en application de cet article continuent de produire leurs effets jusqu’à la date d’entrée en vigueur des dispositions conventionnelles fixant les tarifs des activités mentionnées au I du présent article, et au plus tard au 1er juillet 2019.

21 https://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000034513580

22 P. Simon et D. Acker. La place de la télémédecine dans l’organisation des soins. DGOS, novembre 2008.p.19-38. http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/Rapport_final_Telemedecine.pdf.

23 Cadre juridique de la télémédecine in Le Droit des Obligations à l’épreuve de la télémédecine, PUF Aix en Provence 2006.

24 Cassation, 1ère civile, arrêt Mimoun du 28 janvier 2010, suivi des arrêts Seurt du 3 juin 2010 et Brussieux du 14 oct. 2010.

25 TA Grenoble 21 mai 2010.

26 Art. R. 4127-32 et R. 4127-33.

27 C 1ère Civ. 27 nov. 2008.

28 P. Le Coz, « Les principes éthiques et les émotions dans la décision médicale », mt pédiatrie, vol. 12 , n° 6, novembre-décembre 2009. http://www.jle.com/download/mtp-284025-les_principes_ethiques_et_les_emotions_dans_la_decision_medicale--WlnUx38AAQEAAAplJQIAAAAC-a.pdf

29 Directive 98/34/CE du parlement Européen et du Conseil du 22 juin 1998, http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=CONSLEG:1998L0034:20070101:fr:PDF - Directive 2000/31/CE du parlement européen et du Conseil du 8 juin 2000 relative à certains aspects juridiques des services de la société de l’information, et notamment du commerce électronique dans le marché intérieur (“directive sur le commerce électronique”). http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=OJ:L:2000:178:0001:0016:FR:PDF

30 Art. 36 de la LFSS 2018. https://www.legifrance.gouv.fr/affichLoiPreparation.do?idDocument=JORFDOLE000035771815&type=general&typeLoi=proj&legislature=15

31 Plusieurs mutuelles et assureurs ont créé au cours des 5 dernières années des plateformes de téléconsultations immédiates autorisées par la Agences Régionales de santé. http://www.eurogroupconsulting.fr/sites/eurogroupconsulting.fr/files/document_pdf/livre_assurance.pdf

32 Le National Health Service expérimente depuis quelques mois un Chatbot conversationnel qui permet de répondre à des questions simples de santé et d’orienter l’appelant vers des téléconsultations avec de « vrais » médecins en cas de situation complexe. Cette expérience vise à libérer du temps médical. http://www.wired.co.uk/article/babylon-nhs-chatbot-app

33 Art. 36 de la LFSS 2018. https://www.legifrance.gouv.fr/affichLoiPreparation.do?idDocument=JORFDOLE000035771815&type=general&typeLoi=proj&legislature=15

34 La cabine de téléconsultation H4D. https://www.youtube.com/watch?v=OD2Dc1EJhKE

35 Parlement européen, 16 février 2017. http://www.europarl.europa.eu/news/fr/press-room/20170210IPR61808/robots-les-deputes-veulent-des-regles-europeennes-en-matiere-de-responsabilite

36 P. Simon, « La médecine 5P doit s’appuyer sur les preuves d’un service médical rendu aux patients ». Novembre 2015. http://fr.simplesite.com/builder/pages/preview3.aspx?InitPreview=true&pageid=424107696

37 Ces propos adaptés à la santé numérique sont inspirés de l’excellent rapport du CIGREF « Ethique et Numérique : une éthique à réinventer ? » par Flora Fischer, juin 2014. http://images.cigref.fr/Publication/2014-CIGREF-Ethique-et-Numerique-une-ethique-a-reinventer-Rapport-mission-F-FISCHER.pdf

38 Rapport de synthèse de la mission France Intelligence Artificielle. Mai 2017 https://www.economie.gouv.fr/files/files/PDF/2017/Rapport_synthese_France_IA_.pdf

39 Livre blanc du CNOM sur « Médecins, Patients et Intelligence artificielle qui sera présenté le 30 janvier 2018 et le rapport de la mission Villani, annoncé pour février 2018.

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