Version classiqueVersion mobile

L'accès aux soins

 | 
Isabelle Poirot-Mazères

Quatrième partie. L'accessibilité des soins. Territoires et soins

La nécessaire adaptabilité du service public aux nouvelles attentes des patients. Constats et préconisations

René Duclos

Texte intégral

I - INTRODUCTION GÉNÉRALE

1Les Etablissements de santé, sont comme vous le savez, confrontés aujourd’hui à une série de défis particulièrement impressionnants.

2Sans que cette liste ne soit exhaustive, on peut citer :

  • le défi de la gouvernance (les Hôpitaux doivent mettre en place les nouvelles instances prévues par la Loi HPST),
  • celui de la rentabilité, ou tout du moins celui de l’équilibre budgétaire qui conditionne les investissements de ces établissements,
  • le défi de la qualité et de la transparence apparaît également déterminant pour leur avenir,
  • et enfin le défi de l’adaptabilité du service public,

3Il s’agit là d’un concept qui sera le fil rouge de la présente intervention. Je crois pouvoir dire que de par les fonctions que j’ai exercées jusqu’ici (responsabilité Droits des Malades), il s’agit d’un critère que je connais particulièrement.

4Le critère de l’adaptabilité du service public est, il faut le dire, un vieux concept bien connu des juristes qui pourrait apparaître quelque peu poussiéreux, mais qui, en fait si l’on y réfléchit bien, est aujourd’hui d’une actualité brûlante.

5En effet, de par sa plasticité, ce concept me paraît pouvoir être corrélé avec la thématique de l’accès aux soins.

6Selon Madame Moret Bailly, dans son article paru récemment dans la Revue trimestrielle de Droit Sanitaire et Social, consacrée à la Loi HPST, se référant à l’exposé des motifs de la Loi, observe avec justesse qu’un des buts recherché par celle-ci est “d’améliorer l’accès de tous nos concitoyens à une offre de soins de qualité et organisée sur l’ensemble du territoire”.

7Selon cette juriste, l’accès aux soins recouvre un certain nombre de thématiques précises.

8Il s’agit pour elle de la démographie, de la coopération et de l’accès à un professionnel de santé, et (selon moi) donc implicitement des garanties d’accès effectives aux établissements de santé dont la configuration sera sans doute appelée à être bouleversée dans les années qui viennent du fait de l’élargissement des missions dévolues aux ARS.

9J’ai donc choisi pour ma part de rattacher l’accès aux soins à l’adaptabilité du service public car il s’agit d’un droit indissociable, au moins en ce qui concerne les soins de deuxième recours, des missions de service public.

10Le contenu et la portée de ce droit ont me semble-t-il beaucoup évolué dans l’esprit des patients et donc de la société toute entière.

11Il ne s’agit plus seulement en effet de garantir l’accès aux soins, mais d’assurer à tous l’accès à des soins de qualité avec une prise en charge individualisée adaptée. J’y reviendrai largement.

12Depuis la Loi du 4 mars 2002 dite Droits des Malades, les patients bénéficient de droits renforcés en tant qu’Usagers du service public, mais aussi en qualité de clients, citoyens, personnes : il s’agit notamment du droit à la qualité, du droit à la sécurité, du droit à la réparation.

13Les réclamations reçues par les Etablissements de santé traduisent aujourd’hui une véritable inflation d’attentes et même d’exigences.

14Les droits attachés à la personne même du patient sont fréquemment mis en avant par ces derniers, qu’il s’agisse du droit au respect de la dignité, de l’intimité, de la confidentialité et à l’information.

15Le nouveau manuel de Certification impose d’ailleurs un certain nombre de prescriptions précises relatives à la qualité de la prise en charge du patient.

16Le droit à l’expression des griefs sur les dysfonctionnements du service public a toujours existé, mais il est aujourd’hui réellement garanti aux Usagers qui sont assurés qu’une réponse appropriée leur sera donnée, que celle-ci relève de la Médiation ou stricto sensu d’une réponse juridique.

17Sur un plan général (à l’instar de ce qu’il se passe dans les entreprises), se multiplient de plus en plus les enquêtes de satisfaction de la clientèle, dont la traçabilité et la centralisation sont désormais effectuées par la plupart des Etablissements.

18Le droit au refus de soins du patient est même devenu aujourd’hui un droit positif.

19Une telle évolution a pu faire écrire à Monsieur Alain Supiot, Directeur de l’Institut d’Etudes avancées de Nantes, dans son ouvrage “Anthropologie du Droit” : “Il n’est de droits qu’individuels. Toute règle est constituée de droits subjectifs, droit à l’information, droit au respect de la vie privée, à la dignité, à l’enfant, au procès équitable, à la connaissance des origines,… On distribue les droits comme on distribue les armes et ensuite que le meilleur gagne. Ainsi débité en droits individuels, le Droit disparaît comme bien commun.”

20Je partage, pour ma part, tout à fait ce point de vue sur cette passion du droit qui semble avoir saisi nos contemporains sans doute pour des raisons qui ne sont pas innocentes.

21Elle se traduit par une véritable frénésie réglementaire que l’on peut facilement illustrer avec la publication de la dernière Loi HPST où on attend près de 145 décrets d’application.

22Oui la société est bien gouvernée aujourd’hui par décrets comme le redoutait ou le déplorait en son temps le Sociologue Michel Crozier.

23En pratique, les pressions sur les Soignants sont de plus en plus fortes : les pressions de la “doxa” peuvent être illustrées notamment par la tendance à intégrer la déontologie médicale dans la loi, ce qui contribue à brouiller un peu plus les perspectives.

24Le Conseil de l’Ordre des Médecins avec la Loi HPST voit ses attributions disciplinaires renforcées et la notion de “plainte” se banalise à la fois sur le plan réglementaire et social (évolution vers la victimisation).

25De la même manière, les faits divers médiatisés sont en quelque sorte déversés dans la loi, ce qui renforce un peu plus la désacralisation de celle-ci, qui semble désormais appréhendée sous un angle principalement économique, “la Common Law”.

26Les garanties purement juridiques renforcées quant à l’accès aux soins reprennent en grande partie les dispositions déjà existantes dans différents textes, et notamment dans le Code pénal, qui sanctionnent une discrimination qui peut être constitutive d’une infraction.

27La loi HPST prévoit, dans son article L. 1110-3 du Code de la Santé publique, qui interdisait la discrimination, une actualisation de ce texte.

28Désormais, se trouve sanctionné tout refus de soins estimé illégitime de la part des professionnels de santé.

29Un professionnel de santé ne peut refuser de soigner une personne en raison de ses mœurs, de sa situation familiale, son handicap, son état de santé, ses origines ou de son appartenance supposée ou avérée à une ethnie, une nation, une race ou une religion déterminée ou au motif qu’elle est bénéficiaire de la CMU ou de l’AME…

30Les pouvoirs de police de la HALDE se trouvent donc implicitement confortés et le non-respect de la déontologie devient lui-même passible de sanctions disciplinaires intégrées à la loi.

31 Pour conclure ce propos introductif, et avant de rentrer dans le vif du sujet, il me semble qu’il convient également d’avoir bien présent à l’esprit que les manquements censurés par la loi sont aujourd’hui parfaitement intériorisés par les Usagers.

32Les réclamations exprimées par les patients et adressées aux Institutions de soins, et concernant la mauvaise organisation et le mauvais fonctionnement du service public hospitalier, sont de plus en plus centrées sur le défaut de qualité du service rendu.

33Elles ne relèvent que de façon très exceptionnelle littéralement du champ d’application de la Loi et mettent le plus souvent en cause des comportements individuels. J’en donnerai quelques exemples.

34L’ancien Médiateur des Hôpitaux de Toulouse avait défini la problématique de la relation Soignants/Soignés par le terme de dyscommunication Soignants/Soignés.

35Les pouvoirs publics et les directeurs d’établissements ont pris, je crois, la mesure de cette problématique en instaurant un dispositif dont le libellé est en soi tout un programme puisqu’il s’agit de la Commission des Relations avec les Usagers et de la Qualité de la Prise en charge.

II - THÈME

36La récente instauration de la Commission des Relations avec les Usagers et de la Qualité de la prise en charge (Décret no 2005-213 du 2 mars 2005) a considérablement élargi le champ de compétence de cette nouvelle instance qui s’était substituée à la Commission de Conciliation.

37La “CRUQ…” n’a plus seulement vocation à examiner les réclamations non indemnitaires traitées par le Médiateur Médecin et/ou non médical, elle contribue aussi par ses avis et ses propositions à l’amélioration de la politique d’accueil et de prise en charge des malades et de leurs proches.

38L’analyse des réclamations prises en charge par le Médiateur Médecin du CHU de Toulouse témoigne d’une évolution importante des attentes des patients et de leur entourage, en ce qui concerne la qualité des soins attendue.

39Il est donc désormais impératif que le service public hospitalier accorde sa meilleure attention aux nouvelles attentes des patients, à leur subjectivité, leur écoute, au respect de leur dignité et de leur qualité de personne.

40L’entourage n’hésite plus en effet à apporter son soutien actif au patient dans la défense de ses droits.

41L’Hôpital public est donc contraint de relever le défi de la qualité et de s’adapter à “l’inflation d’attentes” de ses usagers.

42Pour autant un équilibre reste nécessairement à trouver entre les exigences de performance imparties à l’Hôpital public et les contraintes de fonctionnement imposées au service public hospitalier. Celles-ci se traduisent pour l’Usager à la fois par des assurances fortes, notamment les garanties d’impersonnalité, de neutralité, de continuité, d’égalité d’accès, de non-discrimination, mais aussi par des exigences nouvelles émanant des patients.

43Celles-ci imposent donc une réponse appropriée et personnalisée du service public (critère d’adaptabilité du service public).

44L’objet de la présente communication est donc de recenser certains dysfonctionnements mis fréquemment en avant par les Usagers tels qu’ils résultent des résultats des rapports du Médiateur médecin présentés à la CRUQ.

45Pour l’essentiel, ces dysfonctionnements visent à mettre en cause, ou tout du moins, à signaler :

  • les insuffisances de l’information dispensée aux patients sur les soins reçus et le déroulement de leur séjour hospitalier
  • le déficit d’attention accordée à l’entourage du patient, notamment aux parents de jeunes enfants ou proches de personnes âgées ou handicapées
  • les délégations consenties aux internes et aux étudiants souvent encore mal formés aux problèmes relationnels et à la gestion du stress émotionnel de certains patients fragilisés par la maladie
  • le manque de rigueur dans la traçabilité des actes de soins et le défaut de qualité de certains d’entre eux
  • le mauvais accueil de certains patients par le personnel en charge de celui-ci
  • la prise en charge inadaptée des personnes les plus vulnérables (personnes âgées, en fin de vie, handicapées)

46- De ces différents constats, qu’il est important de relativiser au regard du faible nombre de cas traités et des enquêtes de satisfaction largement favorables, ainsi que des actions mises en œuvre par les établissements de santé dans le domaine de la qualité, peuvent cependant être tiré, un certain nombre de constats, mais aussi des problématiques particulières.

47Il s’agit, ainsi qu’il a déjà été précisé, pour le service public hospitalier :

  • d’adapter ses moyens tant humains que techniques aux nouvelles attentes des patients (adaptabilité du service public) en assurant notamment la mise en œuvre efficiente d’actions de prévention du risque et de promotion de la qualité des soins
  • d’associer étroitement à ces actions les Représentants des usagers et les Associations représentatives de ces mêmes usagers
  • de promouvoir une véritable politique d’accueil de la clientèle

48Parmi, les principales difficultés auxquelles sont confrontés aujourd’hui les établissements de santé pour la mise en œuvre de ces actions, on peut citer :

  • le “décalage” très important entre l’évolution des mentalités du corps médical et les tendances sociétales : la communauté médicale n’a pas totalement intégré les changements de mentalités des patients et l’émergence de leurs nouveaux droits (droit à la qualité, à la sécurité, à la réparation du préjudice,…)
  • les effets pervers potentiels du consumérisme médical avec émergence d’une génération Internet, du nomadisme médical,
  • l’exigence de satisfaction immédiate de besoins et l’individualisme croissant, (esprit de procédure et pressions croissantes sur les Soignants)
  • le risque de conflits entre les impératifs de performance imposés aux Soignants (culture du résultat) et les valeurs traditionnelles de ces derniers (souci du bien-être du patient, humanisme, écoute et disponibilité)
  • l’incertitude forte sur les évolutions du service public hospitalier vers un service public à la carte ?
  • les effets pervers possibles de la T2A : avec risque d’émergence d’une culture de la rentabilité avec risque de prédominance du quantitatif sur le qualitatif
  • l’impact du numerus clausus (vieillissement du personnel médical et non-remplacement d’une partie de celui-ci)
  • par conséquent, la perte d’attractivité du métier de soignant qui se traduit par des départs anticipés, tout du moins une forte rotation du personnel, notamment une partie du personnel infirmier, et un sentiment fort d’auto-dévalorisation

49 En conclusion :

50L’accès aux soins dispensés par les établissements de santé semble aujourd’hui assuré.

51Il est conforme aux exigences juridiques qui pèsent sur le service public hospitalier (adaptabilité et garantie de son bon fonctionnement).

52Ce dernier a consenti de très gros efforts pour s’adapter aux nouvelles attentes des patients.

53Les refus de soins largement médiatisés ne concernent qu’une très faible partie de la population médicale (certains chirurgiens dentistes), sans commune mesure avec les situations étrangères (exemple américain). Ils sont d’ailleurs sanctionnées par la nouvelle Loi “Hôpital Santé Patient Territoire” (HSPT).

54Par ailleurs, la CMU a renforcé les droits des personnes démunies.

55Il n’est pas possible cependant de passer sous silence encore une fois les incertitudes qui affectent aujourd’hui le secteur sanitaire dans son ensemble. Nous citerons notamment :

  • l’impact non connu de la poursuite de la restructuration du système hospitalier,
  • le transfert de charges opéré sur les patients (majorations du forfait hospitalier et du ticket modérateur notamment),
  • l’impact de la crise économique qui multiplie les impayés et les contentieux financiers avec les patients et leurs proches (débiteurs d’aliments) ; par ailleurs, la crise amplifie également les conflits intra-familiaux
  • le renoncement aux soins des catégories les plus vulnérables de la population (patients sans couverture sociale, étudiants)
  • les incertitudes sur le devenir du service public et l’évolution de ses moyens (cf. remarques précédentes sur la restructuration)
  • exemple : une insuffisance quantitative des lits de long séjour, mais aussi de lits de réanimation : dans de nombreuses régions, on constate une pénurie de certains spécialistes psychiatriques, réanimateurs, anesthésistes ; ces difficultés font peser sur le service public de graves risques de dérégulation qui pourraient être amplifiés, si l’on n’y prend garde, par certaines dispositions de la Loi “HSPT”

56La nouvelle configuration de la “carte sanitaire” reste donc très incertaine. A ce jour, les inégalités territoriales d’accès aux soins sont déjà effectives (d’ores et déjà certaines régions sont largement déficitaires en personnel médical, le SAMU n’assure plus la couverture de certaines zones géographiques).

57Enfin, la privatisation rampante du droit ne peut être passée sous silence. Les stipulations contractuelles ont tendance de plus en plus à se substituer aux normes réglementaires de droit public, ou en tout les cas, de cohabiter de façon fort peu harmonieuse avec ces dernières.

58Si l’on n’y prend garde, le droit public court le risque d’une véritable dévalorisation.

59On observe par ailleurs une complexité croissante des montages juridiques des actions de coopération proposées par la Loi du 21 juillet 2009 “HSPT”. L’adaptation du service public aux besoins des Usagers suppose donc que les acteurs du système de santé prennent réellement la mesure des défis auxquels les établissements de santé sont aujourd’hui confrontés.

60J’ai commencé cet exposé en parlant de défi, c’est sur ce même thème que je le conclurai.

61L’accès aux soins constitue pour les Usagers un Droit fondamental qui s’intègre dans le Droit à la Protection de la santé.

62Il est très délicat aujourd’hui de faire de la prospective et nous ne pouvons pas être certains que le Service public apportera désormais au patient l’ensemble des garanties dont il bénéficie aujourd’hui.

63Ce qui est certain c’est que la Santé pour nos contemporains est un enjeu essentiellement individuel et que par ailleurs l’augmentation des dépenses de santé malgré toutes les actions mises en œuvre continue à se poursuivre.

64Il faut donc certainement s’interroger sur le sens profond de la médicalisation du Social constante depuis une trentaine d’années.

65De plus, les inégalités réelles de santé sont nécessairement à prendre en considération et la montée de la précarité constitue un fait de société majeur.

66Je reste également convaincu qu’il conviendrait de s’interroger sur le rapport de l’individu à sa santé et privilégier aussi une approche plus anthropologique de la maladie.

67A cet égard, les cultures de la performance du corps et du “jeunisme”, le refoulement de la mort constituent quelques-uns des constats à partir desquels il faudrait aujourd’hui appréhender la santé.

68Une des problématiques principales est sans doute l’émergence des inégalités de fait dans l’accès aux soins.

69La “question sociale” dont a parlé le sociologue R. Castel doit être résolument posée. R. Castel fait en effet le constat de la disparition des filets de protection et de l’apparition de nouvelles formes de “discrimination négative”.

70Est-il raisonnable d’envisager aujourd’hui la transformation de l’Etat social en état entreprise ?

71L’action du Médiateur Médecin met en évidence de nouvelles formes de souffrance sociale auxquelles la Médecine n’a pas seule le pouvoir de répondre.

72Le 1er Médiateur des Hôpitaux de Toulouse avait coutume de dire qu’il n’était ni juge ni expert et pas d’avantage prêtre ou psychologue.

73La nécessaire adaptabilité du service public trouve donc là nécessairement ses limites.

Auteur

Directeur des Affaires Juridiques, Assurances Droit des Malades, CHU de Toulouse

© Presses de l’Université Toulouse 1 Capitole, 2010

Conditions d’utilisation : http://www.openedition.org/6540

Rechercher dans OpenEdition Search

Vous allez être redirigé vers OpenEdition Search