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L'accès aux soins

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Isabelle Poirot-Mazères

Quatrième partie. L'accessibilité des soins. Territoires et soins

Les collectivités territoriales dans les politiques d’accès aux soins. Quels remèdes aux inégalités territoriales ?

Florence Crouzatier-Durand

Texte intégral

  • 1 Art. L. 1110-1 du Code de la santé publique : “Le droit fondamental à la protection de la santé do (...)

1L’accès aux soins, et plus précisément l’égal accès aux soins, est un objectif gouvernemental affirmé, énoncé clairement par le législateur (article L. 1110-1 du Code de la santé publique1), et fondé sur des principes fondamentaux (article premier de la Déclaration des droits de l’homme et du citoyen de 1789, alinéa 11 du Préambule de la Constitution de 1946).

  • 2 Loi no 2004-809 du 13 août 2004 relative aux libertés et responsabilités locales.
  • 3 A. LAUDE, B. MATHIEU, D. TABUTEAU, Droit de la santé, Thémis, PUF, 2007.

2Assurer l’égalité dans l’accès aux soins suppose de réfléchir en termes de territorialisation de l’offre de soins. En effet, comme l’ensemble de la politique de santé, l’égal accès aux soins est incontestablement lié à l’organisation administrative française qui est faite à la fois de décentralisation et de déconcentration. Les politiques de santé se sont développées dans les ressorts administratifs des autorités compétentes, entraînant une complexité évidente. C’est ainsi par exemple que jusqu’à la loi du 13 août 2004 relative aux libertés et responsabilités locales2, la lutte contre la tuberculose, la lèpre et les maladies vénériennes ou encore le dépistage des cancers s’exerçaient dans un cadre départemental, alors que la lutte contre le sida et certains aspects de la lutte contre le cancer relevaient de l’Etat. Désormais l’Etat est seul chargé de la lutte contre les maladies transmissibles. Le département demeure, quant à lui, compétent pour la protection sanitaire de la famille et de l’enfance et il peut éventuellement s’associer à l’Etat dans la mise en oeuvre de certaines politiques de santé3. Une telle organisation a pu manquer, il faut le reconnaître, quelque peu de logique.

3La loi du 9 août 2004 a rappelé la responsabilité de l’Etat en matière de santé publique : “La Nation définit sa politique de santé selon des objectifs pluriannuels. La détermination de ces objectifs, la conception des plans, des actions et des programmes de santé mis en oeuvre pour les atteindre ainsi que l’évaluation de cette politique relèvent de la responsabilité de l’Etat”. Par la suite, la responsabilité incessible de l’Etat en matière de santé publique a été réaffirmée par l’ensemble des politiques de santé. Elle traduit le renforcement du rôle de l’Etat, constant depuis 2004.

  • 4 Loi du 21 juillet 2009, Hôpital, patients, santé territoires. Voir la décision du Conseil constitu (...)

4Pourtant, il faut admettre qu’il existe en France de nombreuses disparités géographiques ; les inégalités territoriales sont avérées. Les taux de répartition de chaque profession de santé sont très variables d’un département à l’autre ; il en est de même pour les activités de soins. L’état de santé de la population révèle de nombreuses inégalités de santé qui ont des causes multiples, notamment les inégalités sociales mais également des inégalités d’accès aux soins dont la variabilité de l’offre peut être une composante. Le projet de loi portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires avait pour ambition d’engager l’indispensable modernisation du système français de santé en plaçant l’accessibilité des soins au premier rang de ses priorités. Le législateur avait, à cet égard, dès 2008 clairement reconnu qu’en raison d’une coordination insuffisante de l’ensemble des acteurs et d’une inégale répartition des professionnels de santé sur le territoire, l’accès aux soins était une question primordiale. Cette question a ainsi constitué l’une des problématiques majeures de cette loi HSPT à laquelle est consacré le Titre 2 intitulé “Accès de tous à des soins de qualité”4.

5Il apparaît clairement que l’égalité d’accès aux soins ne peut être envisagée sans prendre en considération les inégalités territoriales de la santé. Se posent alors plusieurs questions : Quelles manifestations de ces inégalités territoriales et surtout quelles causes ? Celles-ci recensées, quelles solutions les politiques publiques de santé proposent-elles ? Quel rôle pour les collectivités territoriales alors que les dernières réformes recentrent les politiques de soins ?

6Mon propos s’attachera à exposer dans une première partie la complexité de l’offre de soins au niveau local, précisément au niveau de chaque échelon territorial. Dans une deuxième partie, seront analysées les inégalités territoriales, au regard de leurs facteurs, des remèdes qui pourraient y être apportés, et du rôle joué par les collectivités territoriales.

I – LA COMPLEXITÉ DE L’OFFRE DE SOINS AU NIVEAU LOCAL

7L’examen des compétences sanitaires des collectivités territoriales suppose une lecture croisée des dispositions du Code de la santé publique, du Code général des collectivités territoriales et du Code de l’action sociale et des familles ; mais elle suppose aussi de tenir compte de l’ensemble des nouvelles législations et réformes proposées. Cet examen illustre une réelle complexité et certains paradoxes dans le système français. L’échelon régional est ainsi reconnu par le législateur comme l’échelon pertinent des politiques de santé publique sans que cette reconnaissance se traduise par une décentralisation au profit de la région. Par ailleurs, les différentes collectivités possèdent de nombreuses compétences qu’elles partagent avec les services déconcentrés de l’Etat.

8Au-delà de cette complexité, il apparaît que la loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique affirme le rôle central de l’Etat en matière de santé publique. La loi HPST s’inscrit complètement dans cette dynamique de recentralisation annoncée dès 2008 lors du Conseil de modernisation des politiques publiques qui proposait de privilégier l’approche territoriale du système de santé par le biais des ARS sans remettre en cause ni la répartition des compétences entre collectivités territoriales, ni la répartition des compétences entre l’Etat et les collectivités territoriales.

A – Les compétences sanitaires des communes

  • 5 P. VILLENEUVE, “Les compétences sanitaires des collectivités territoriales”, in Territoires et san (...)

9Aux côtés du domaine privilégié des compétences communales que sont les pouvoirs de police du maire, et des services communaux d’hygiène et de santé, le maire détient des compétences accessoires en matière de santé publique5. L’origine de ses pouvoirs est apparue dès le décret des 16 et 24 août 1790 en vertu duquel le maire, au titre de ses pouvoirs de police, disposait “du soin de prévenir par les précautions convenables, et celui de faire cesser par la distribution de secours nécesssaire, les accidents et les fléaux calamiteux, tels que les incendies, épidémies, épizooties”. Le maire conserve aujourd’hui encore un pouvoir d’intervention en matière de salubrité publique, comme le prévoit l’article L. 2212-5 du Code de la santé publique.

  • 6 Conseil d’Etat, 20 nov. 1964, Ville de Nanterre, Lebon p. 788.

10Par ailleurs, après délibération du conseil municipal et après avis du conseil départemental d’hygiène, des communes ou groupements de communes peuvent créer des services communaux d’hygiène et de santé, chargés de l’application des dispositions relatives à la protection générale de la santé publique (par exemple en mettant en place des mesures de vaccination). En outre, le maire peut, après avoir constaté la carence ou l’insuffisance de l’initiative privée, créer des dispensaires ou des centres de santé si l’intérêt communal le justifie6. La compétence du maire en matière d’accès aux soins n’est pas principale, il n’en demeure pas moins qu’elle existe.

11Notons également que la loi du 13 août 2004 relative aux libertés et responsabilités locales confie une compétence expérimentale aux communes en matière d’habitat insalubre d’une part, mais aussi et surtout en matière de prévention et de vaccination. Ainsi les collectivités volontaires peuvent signer une convention avec l’Etat leur permettant d’avoir une compétence en matière de vaccination, de lutte contre la tuberculose, la lèpre ou le virus HIV.

12Le plan national élaboré pour la grippe H1N1 est un exemple intéressant des compétences communales qui demeurent, malgré le mouvement général de recentralisation au profit de l’Etat.

13Le plan national de prévention et de lutte “pandémie grippale” élaboré en février 2009 fixe l’ensemble de la stratégie adoptée au niveau national. Les collectivités, quant à elles, doivent prévenir et garantir la continuité des services publics essentiels : collecte des ordures ménagères, services funéraires, portage des repas au domicile des personnes âgées ou handicapées isolées, transports en commun, eau et assainissement… Bien que le rôle des préfets soit déterminant dans les prises de décision, les communes forment, en pratique, un relais entre les citoyens et l’Etat et ont à ce titre une mission essentielle.

14Dans les collectivités, le PCA (Plan de continuité de l’activité) ne revêt pas un caractère obligatoire (à la différence des administrations de l’Etat). Néanmoins, l’employeur étant tenu d’assurer la sécurité de ses agents, le PCA est fortement recommandé. Le contenu du PCA des collectivités comprend quatre séries de mesures, qui doivent être adaptées à l’organisation, à la taille de la collectivité et aux risques particuliers générés par les différentes activités : des mesures de maintien ou d’adaptation des services publics ; des mesures d’organisation du travail ; des mesures de prévention ; des mesures de communication interne et externe.

15Elaborer un PCA, consiste à réaliser un diagnostic des risques notamment en termes d’absentéisme des personnels. Plusieurs critères sont reconnus pertinents tels que la proximité du lieu de travail au regard du domicile, l’utilisation d’un véhicule personnel ou de transports collectifs pour se rendre sur le lieu de travail, la possibilité de travailler depuis le domicile ou encore la prise en compte des situations familiales (enfants scolarisés, mode de garde, personnes handicapées ou âgées à charge).

16Toutes ces données, à caractère personnel, seront très probablement enregistrées sur support informatique. La Commission nationale de l’informatique et des libertés a donc communiqué sur la mise en place des plans de continuité d’activité : soit la collecte se cantonne aux coordonnées et moyens de transports et les déclarations préexistantes suffisent, soit la collecte va au-delà de ces informations et une déclaration normale devrait être effectuée.

17C’est précisément parce que les maires sont les acteurs locaux majeurs de la chaîne décisionnelle et opérationnelle lorsque surviennent des situations de crise, qu’ils peuvent ainsi, lorsqu’existe un risque imminent d’épidémie, imposer des contraintes tant en ce qui concerne les particuliers que les services publics locaux.

18Il faut préciser que lorsque l’ampleur d’une épidémie dépasse le territoire d’une seule commune, le maire n’est pas dessaisi de ses compétences, mais sa place et son rôle sont modifiés. En effet, la gestion d’une crise épidémique, parce qu’elle concerne assez rarement le seul territoire communal, se fait au niveau national, elle est conduite par le Premier ministre ainsi que les ministres concernés.

19La grippe A (H1N1) est un virus très contaminant mais peu virulent et qui s’est notamment caractérisé par une vitesse de propagation inédite. La plupart des mesures à adopter sont décidées et coordonnées au niveau national. Afin d’associer tous les acteurs et décideurs locaux, ont été édictées deux circulaires conjointes des ministres de l’Intérieur et de la Santé publique le 20 janvier 2006 et une autre le 10 avril 2008 relative à l’action des maires dans la gestion d’une crise sanitaire de type pandémie grippale. Les maires constituent le relais des mesures édictées au niveau national.

20Les maires doivent agir en concertation avec le préfet et mettre en place les mesures et instructions prévues au niveau national et relayées par le représentant de l’Etat dans le département. C’est ainsi, par exemple, que les décisions de fermeture des établissements scolaires, pour lesquelles le ministre de l’Education nationale a fixé le seuil à trois cas déclarés dans une semaine, comme celles de réouverture, relèvent de la compétence du ministre chargé de la Santé, du ministre de l’Education nationale ou de tutelle ou des préfets de département.

21La circulaire no 2009-111 du 25 août 2009 relative à l’impact de la pandémie grippale sur le milieu scolaire et la conduite à tenir, conformément aux plans ministériels de prévention, a précisé que cette décision est prise après concertation avec les autorités académiques, les autorités sanitaires et les collectivités territoriales concernées. Ainsi, les maires, sur le territoire desquels sont situés ces établissements, sont-ils seulement tenus informés.

22Ainsi que l’indique et l’explique la circulaire conjointe des ministres de l’Intérieur et de la Santé en date du 21 août 2009, relative à la planification logistique d’une campagne de vaccination contre le nouveau virus A (H1N1), une campagne de vaccination est prévue à partir du mois de novembre 2009, selon un schéma départemental des centres de vaccination. Selon ce texte, un minimum de trois sites de vaccination spécialement créés pour l’occasion seront déterminés par département, notamment dans des gymnases ou des salles polyvalentes, en étroite relation avec les collectivités territoriales. Chaque centre devrait concerner un bassin de population ne devant pas excéder 100 000 personnes. Autrement dit, les communes et groupements de communes pourront mettre à disposition ces équipements municipaux ou communautaires afin de participer à la lutte contre cette pandémie.

23Ce plan national de lutte confirme que, concrètement, la compétence du maire dans le domaine sanitaire, plus précisément s’agissant de l’accès aux soins, est une compétence secondaire.

B – Les compétences, principalement médico-sociales, du département

24L’article 121-1 du Code de l’action sociale et de la famille prévoit que “le département définit et met en oeuvre la politique d’action sociale en tenant compte des compétences confiées par la loi à l’Etat, aux autres collectivités territoriales ainsi qu’aux organismes de sécurité sociale (...), il assure un rôle de coordination des actions conduites sur son territoire”. Il revient donc au Président du Conseil général d’arrêter, avec le Préfet, le schéma départemental d’organisation sociale et médico-sociale en vue de l’offre de soins au niveau départemental.

25Le département a, en outre, des compétences réelles et importantes en matière de promotion et de protection de la santé, notamment une mission de protection sanitaire de la famille. Il est ainsi compétent pour les services et consultations de santé maternelle, les activités de protection de la santé maternelle et infantile à domicile ou encore l’agrément des assistants familiaux.

26Il faut également préciser que l’intervention des collectivités territoriales se traduit par des aides à l’attention des professionnels de santé. L’article 1511-8 du CGCT permet aux départements d’attribuer une aide favorisant le maintien ou l’installation des professionnels de santé dans des zones déficitaires en matière de soins.

C – La régionalisation “en trompe l’oeil”7

  • 7 Expression reprise de l’article de D. TABUTEAU, “Politiques de santé et territoire”, in Territoire (...)

27Comme l’a souligné D. Tabuteau, il n’est guère de réforme depuis vingt ans qui n’ait introduit sur le champ de la santé des dispositifs comprenant la lettre “R”. Outre les SROS, citons à titre d’exemples les ARH, les CRS (Conférences régionales de santé), les GRSP (Groupements régionaux de santé publique) ou encore les MRS (Missions régionales de santé), et cette liste est loin d’être exhaustive. La région peut apparaître, de ce point de vue, comme l’échelon territorial de référence dans l’organisation du système de santé. Pourtant, dans ce mouvement de régionalisation, il apparaît clairement et paradoxalement que la région est pratiquement absente : le conseil régional n’a quasiment pas de compétence directe en matière de planification et régulation du système de santé, il n’est de surcroît que peu représenté dans les instances sanitaires régionales.

28La région a néanmoins été retenue par l’Etat en tant que collectivité de référence pour structurer et piloter le système mis en place. Et la loi HPST s’inscrit clairement dans cette dynamique, notamment de par la création des ARS.

  • 8 Articles R. 1511-44 à 1511-46 du CGCT.

29Précisément, en matière de formation sanitaire, la région possède des compétences en matière de formation et de financement. Elle peut également, comme les autres collectivités, attribuer des aides afin de favoriser le maintien ou l’installation de professionnels dans des zones déficitaires en offre de soins. Il existe cinq types d’interventions ou d’aides8 : la prise en charge partielle ou totale des frais d’investissement ou de fonctionnement liés à l’activité de soins ; la mise à disposition de locaux ; la mise à disposition de logement ; le versement d’une prime d’installation ; le versement aux professionnels de santé exerçant à titre libéral d’une prime d’exercice forfaitaire.

30L’échelon régional semble se démarquer des autres collectivités territoriales en matière de planification et de politique de santé publique. En effet, les politiques de santé publique reposent notamment sur des plans ou des programmes régionaux de santé publique qui sont définis et mis en oeuvre par la région. C’est néanmoins le Préfet de région, et non le Président du Conseil régional, qui a la responsabilité des objectifs et plans d’actions nationaux, pour l’application desquels il élabore un plan régional de santé publique après avis de la conférence régionale de santé publique. Celle-ci est une instance de concertation, comprenant peu d’élus locaux (sur six collèges, un seul représente les collectivités territoriales). Le Préfet de région travaille également en collaboration avec les Groupements régionaux de santé publique qui sont des groupements d’intérêt public regroupant l’Etat, les collectivités territoriales, les agences de sécurité sanitaire, l’ARH et les organismes d’assurance maladie. Ces GRSP disparaîtront porchainement du fait de la création des ARS.

31De ce qui précède, il faut conclure que le renforcement du rôle de la région au sein des collectivités territoriales impose une réflexion en termes de décentralisation et déconcentration. La régionalisation se traduit en réalité par une déclinaison des objectifs nationaux de santé publique, voire par une adaptation des priorités nationales de santé publique créant une coopération entre l’Etat, ses services déconcentrés et la région. Dans tous les cas, peu d’inititative pour la collectivité décentralisée, ce qui traduit une forme incontestable de centralisation des compétences dans le domaine sanitaire.

32La création des ARS s’explique notamment par cette complexité évidente des différents outils d’intervention de l’Etat au niveau régional, de leur coopération, de leur adéquation. Une nouvelle répartition des compétences pourrait ainsi être proposée, présentant le risque de limiter l’action des collectivités à un rôle de financement, déjà engagé à certains égards.

33En effet, trois lois votées en 2004, la loi relative aux libertés et responsabilités locales, la loi relative à l’assurance maladie et la loi relative aux politiques de santé publique avaient défini les modalités de participation des collectivités territoriales à la gestion de certaines instances sanitaires.

34C’est ainsi que les conseils régionaux étaient devenus membres, à titre consultatif, de la commission exécutive des agences régionales d’hospitalisation en charge de la gestion des établissements de santé publics et privés. Une expérimentation avait prévu d’offrir la possibilité aux conseils régionaux de participer aux travaux de l’ARH avec une voix délibérative mais une seule région, la région Nord-Pas-de-Calais, a souhaité participer à cette expérimentation. Les collectivités territoriales pouvaient également rejoindre les groupements régionaux de santé publique et financer les projets pilotés par ces structures. Enfin, la création à titre expérimental d’une agence régionale de santé réunissant l’Etat, la sécurité sociale et les régions était prévue, mais cette expérimentation n’a finalement pas vu le jour.

35La loi HPST rend caduques ces dispositions en prévoyant la suppression des ARH et des GRSP. Par ailleurs, la création d’agences régionales de santé sur un modèle déconcentré, et non pas décentralisé, réaffirme le caractère régalien des politiques de santé publique.

36L’actuelle polémique très médiatisée sur le “chèque contraception” proposé dans la région Poitou-Charente illustre la difficulté d’action des collectivités territoriales. Cette initiative, rejetée par le ministre de l’éducation, s’inscrit selon le Planning familial dans une logique de prévention qui permettra un meilleur maillage du territoire. Ce dispositif sera probablement intéressant de ce point de vue, notamment pour les jeunes qui vivent en milieu rural.

37Il faut en effet reconnaître que d’autres structures que le Planning familial proposent d’ores et déjà un accès à la contraception. Mais dans certains territoires, notamment en zone rurale, l’accès est insuffisant. Or, tout ce qui permettra un meilleur accès des jeunes, et des filles en particulier, aux structures prescriptrices doit être mis en place. Le Haut-Rhin ou l’Hérault, ont également cherché à pallier les difficultés d’accès aux structures prescriptrices.

II – LES INÉGALITÉS TERRITORIALES DANS L’ACCÈS AUX SOINS

38Un avis du Conseil économique, social et environnemental relatif à l’offre de santé dans les collectivités ultramarines a été rendu public le 24 juin 2009. Ce rapport a été commandé au mois de juillet 2008, date à laquelle les indicateurs de santé Outre-mer dressaient une situation alarmante de l’état de santé des populations. La prévalence des maladies chroniques révèle que les territoires ultramarins ne sont pas les lieux où s’acquiert la santé. Malgré un investissement important de l’Etat ces dernières années, concrétisé par des financements importants accordés aux établissements hospitaliers, l’accès aux soins se révèle insuffisant dans l’outre-mer français. Ce rapport présente l’intérêt majeur d’analyser la situation dans chacun des territoires d’outre-mer et il met en évidence les spécificités qui doivent être prises en considération dans les politiques publiques de santé. Sont également formulées des propositions à l’attention du gouvernement mais également des élus. Cet avis montre clairement qu’il existe entre l’Outremer et la métropole des inégalités flagrantes dans l’accès aux soins. Garantir aux populations ultramarines un accès à la santé dans le respect des principes fondamentaux du système de santé français que sont la solidarité et l’égalité d’accès à des services de santé de qualité, quel que soit leur lieu de résidence, est primordial. Cette inégalité territoriale entre la métropole et l’Outre-mer trouve une explication économique, mais aussi sociale.

39Une telle inégalité existe incontestablement sur le territoire de la métropole, et à cet égard les explications sont nécessairement plus complexes. Le Président de la République, présentant son projet de réforme de l’hôpital, affirmait en 2008 : “Nous voulons que la nécessaire recomposition hospitalière soit la garantie d’une offre de soins d’égale qualité sur l’ensemble du territoire”. La réorganisation territoriale de l’offre de soin apparaît en effet comme une nécessité urgente, et comme la condition au rétablissement de l’égalité des citoyens.

A – La réalité de l’inégalité territoriale

40La société française a connu ces quarante dernières années des mutations profondes, à l’origine d’une amélioration considérable du niveau de vie, de confort et de santé des populations ainsi que d’une espérance de vie plus longue. Dans le même temps, ces mutations ont engendré la précarité, l’isolement et la fragilité de certaines populations et créé des facteurs d’inégalité, précisément dans le domaine de la santé

  • 9 M-L. MOQUET-ANGER, “Territoires de santé et égalité des citoyens”, in Territoires et santé, 2009.

41Comme le souligne justement M.-L. Moquet-Anger, “pour rendre l’égalité possible, il convient d’abord de réduire les inégalités et donc d’en mieux connaître les causes ; or, parmi celles-ci figurent les disparités géographiques, puis les disparités liées à l’aménagement plus ou moins réel du territoire, voire des territoires, puis celles liées à la différence des moyens et des atouts des collectivités territoriales, particulièrement les communes. Par conséquent, l’égalité d’accès aux soins ne peut être envisagée sans prendre en considération ces inégalités territoriales de santé”9.

42Ces inégalités existent, elles varient non seulement d’un territoire à l’autre (selon l’exemple précédemment évoqué métropole/outre-mer), mais aussi au sein même d’un territoire. Des facteurs démographiques, géographiques et socioéconomiques auxquels s’ajoutent des changements de comportement sont à l’origine de déserts médicaux ; dans le même temps, d’autres régions sont sur-dotées en personnel de santé et en équipement.

43Des mesures ont été proposées pour faire face à cette situation, mais aucune n’a été vraiment concluante (aide à l’installation accordée par les collectivités territoriales depuis une loi du 25 février 2005 relative au développement des territoires ruraux).

44Plusieurs mécanismes d’incitation financière ont été mis en place afin de favoriser l’installation dans les zones sous-médicalisées déterminées par les missions régionales de santé. On peut citer, à titre d’exemple, les exonérations fiscales : deux d’entre elles s’appliquent à l’impôt sur le revenu. Ne sont pas imposables la rémunération perçue au titre de la permanence des soins, dans la limite de soixante jours par an, ou les revenus des professions libérales exerçant dans une zone de revitalisation rurale. Dans ce dernier cas la non imposition est totale pendant les cinq premières années, puis dégressive les neuf années suivantes. Une troisième prévoit l’exonération de taxe professionnelle lors de la création d’un cabinet dans une commune de moins de 2 000 habitants ou dans une zone de revitalisation rurale. Le bénéfice de cette exonération peut être accordée dans l’année qui suit l’installation et pour une durée de deux à cinq ans. Un cabinet installé en zone de revitalisation urbaine, en zone urbaine sensible ou en zone franche urbaine peut également bénéficier de cette mesure pour une durée qui n’excède pas cinq ans.

45Autre exemple, les exonérations de charges sociales : sous certaines conditions, l’embauche d’un salarié dans un cabinet installé en zone de revitalisation rurale peut bénéficier d’une exonération partielle des cotisations patronales pour une durée de douze mois. Enfin, les mesures d’aides à l’installation ou de maintien des professionnels constituent le coeur du dispositif. Il s’agit pour l’essentiel de primes à l’installation, de la mise à disposition de locaux professionnels ou d’un logement, de la prise en charge de tout ou partie des frais d’investissements ou de fonctionnement liés à l’activité de soins.

46Les autres dispositifs sont la création d’une majoration des honoraires de 20 % versée par l’assurance maladie aux médecins exerçant en groupe dans les zones sous-médicalisées et s’engageant à poursuivre cet exercice pendant trois ans. Des dérogations au parcours de soins sont prévues afin que les assurés consultant les médecins nouvellement installés dans les zones sous-médicalisées ne soient pas pénalisés pour non-respect des règles du médecin traitant. Cette dérogation est accordée, pour une durée de cinq ans, à tout médecin s’installant dans une zone sous-médicalisée.

47Les conditions d’exercice de la médecine ont été aménagées. L’ouverture d’un cabinet secondaire a été rendue possible et un statut de collaborateur libéral a été créé. Le recours à ces modes d’organisation professionnelle peut favoriser les installations, mêmes partielles, dans les secteurs fragiles. Ces mesures sont complétées par le développement d’un dispositif d’aide au remplacement qui doit permettre aux professionnels exerçant dans des zones sous-médicalisées de bénéficier de conditions de remplacement plus favorables que celles prévues par le droit commun.

48Ces mesures sont financées à la fois par l’assurance maladie et par les collectivités territoriales.

B – Vers une égalité d’accès aux soins dans chaque territoire

49Les agences régionales de santé sont aux yeux du législateur l’occasion unique d’imaginer une nouvelle répartition des compétences souhaitée par l’Etat pour remédier au constat d’une difficile et peu lisible coopération entre les différents acteurs. En effet, l’égalité dans la distribution des soins est un principe fondamental, incompressible, dont l’Etat est l’unique garant ; de ce point de vue ce n’est pas une affaire de territoires, il s’agit d’une question qui relève de l’Etat purement et simplement. Il n’est pourtant pas certain que l’on puisse occulter complètement les collectivités territoriales de ces questions, notamment au regard de l’efficacité de ces politiques.

1) L’assurance maladie participe au processus de réduction des inégalités territoriales d’offre de soins

  • 10 R. PELLET, “Assurance maladie et territoires”, in Territoire et santé, 2009.

50“L’assurance maladie doit être un des principaux acteurs du processus de réforme qui a pour objectif de corriger les inégalités territoriales de santé”10. Les études économiques mettent en effet en évidence la corrélation entre les dépenses de soins et la densité de médecins libéraux. Il découle de ces recherches que les disparités territoriales de dépenses de santé reflètent des disparités d’offre de soins et de comportements.

51Les conventions passées entre l’assurance maladie et les professions de santé libérales doivent désormais servir à mieux répartir l’offre de soins sur le territoire national.

52Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 prévoyait de créer un dispositif contraignant visant à mieux répartir l’offre de soins libéraux. Les jeunes médecins auraient conservé la liberté de s’installer où ils le souhaitaient sur le territoire national, mais les conditions de leur conventionnement avec l’assurance maladie auraient pu varier d’une région à une autre, selon la densité médicale dans leur spécialité. Ce texte a été retiré sous la pression des internes en médecine. En revanche, les syndicats d’infirmiers libéraux ont accepté un tel dispositif en signant le 22 juin 2007 un protocole d’accord visant à mieux répartir l’offre de soins infirmiers sur le territoire national.

53Se pose alors la question de la participation des élus locaux, participation à la régulation du système d’une part, participation à son financement d’autre part. Les exemples étrangers ne sont pas très convaincants. En effet, dans plusieurs pays européens, la décentralisation et la concurrence ont été des processus conjoints (Suisse, Allemagne, Pays-Bas). Or, les études montrent que les réformes ont créé des inégalités et, de surcroît, une complexité inutile. La conséquence est que les pouvoirs publics ont été obligés de réinventer une forme de solidarité nationale. La participation des élus locaux n’est de ce point de vue pas souhaitable.

54Pourtant, on ne peut nier que depuis une trentaine d’années, la montée des exsclusions, l’apparition de nouveaux pauvres ont révélé les lacunes du dispositif français. La crise économique qui a frappé le monde entier en 2007 a exacerbé ce phénomène. Il faut repenser l’accès aux soins des plus démunis, et dans cette perspective les collectivités territoriales ont un rôle à jouer.

55Deux exemples illustrent parfaitement cette affirmation : la Côte-d’Or et la région Aquitaine.

56Le 11 septembre 2009, François Sauvadet, Député de la Côte-d’Or et Président du Conseil Général a signé un accord-cadre avec le Centre Hospitalier Intercommunal de Châtillon-Montbard, l’Agence Régionale de l’Hospitalisation de Bourgogne et le maire de Montbard.

57L’accord-cadre fixe les grandes orientations pour l’avenir de l’établissement sur les sites de Châtillon et de Montbard, en proposant une offre de soins adaptée à la demande.

58Devant de nombreux élus et acteurs de santé, le Président du Conseil Général a insisté sur la nécessité de faire évoluer et de développer une offre de soins de proximité, en cohérence avec les besoins de la population.

59Cet accord-cadre participe à un équilibre des services au public sur les territoires.

60Deuxième exemple : la région Aquitaine sera chef de file d’un grand projet européen. En 2007, le président de la région Aquitaine, Alain Rousset, signait la déclaration de lutte contre les inégalités de santé. Une déclaration qui posait la première pierre d’un travail européen sur cette question cruciale de l’accès aux soins, dans une Europe confrontée au problème du vieillissement de sa population. La région Aquitaine a été choisie pour en assurer la coordination.

61Les citoyens ne sont pas égaux face à la maladie et à l’accès aux soins primaires. Les inégalités de santé se creusent de plus en plus entre les pays européens, entre les régions, ainsi qu’au sein des différents groupes sociaux. Afin d’anticiper la montée des inégalités de santé, qu’elles soient sociales et territoriales, le Conseil régional d’Aquitaine estime qu’il faut agir sur l’accès aux soins de premiers recours et à la prévention.

62C’est la mission à laquelle va s’atteler le projet européen AIR (Addressing Inequalities Interventions In Regions) de lutte contre les inégalités de santé. Un projet, dont l’Aquitaine est chef de file.

63Il n’en demeure pas moins que dans un contexte d’affirmation forte de l’Etat dans le domaine de la santé publique, le champ d’action des collectivités territoriales est, par définition, limité.

2) La création des ARS, nouvelle maîtrise de l’offre de soins

64L’absence de maîtrise de l’offre de soins est une source d’inégalités évidente. En confiant aux ARS la mission d’organiser l’offre de services en santé afin de répondre aux besoins en soins et en services et de garantir l’efficacité et l’efficience du système de santé, on peut penser que cela va contribuer à la réduction des inégalités.

65La création des agences régionales de santé se traduira par la disparition, ou la réorganisation de structures jouant un rôle central dans les politiques sanitaires au niveau déconcentré, c’est le cas notamment des DRASS et DDAS, ou de structures de coopération entre les collectivités locales et les autres acteurs du système de santé tels que les groupements régionaux de santé publique. Cette réorganisation administrative au profit des ARS aura pour conséquence la définition de nouvelles relations entre cet établissement public et les collectivités territoriales sur les sujets qui nous intéressent que sont la santé publique et l’offre de soins.

66La loi portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires apporte des modifications profondes quant aux conditions de participation des collectivités territoriales à la gestion du système de santé. La première conséquence de cette réforme est précisément de réduire le rôle institutionnel des collectivités territoriales en matière de politique de santé. Désormais, elles participent au conseil de surveillance des agences régionales de santé, sans capacité opérationnelle.

67Par ailleurs, les modes de collaboration entre les ARS et les collectivités territoriales en matière de santé publique seront limitées, les ARS pourront être signataires du volet sanitaire des contrats urbains de cohésion sociale et auront la possibilité de conclure des contrats locaux de santé avec les collectivités territoriales sur la promotion de la santé, la prévention, les politiques de soins et l’accompagnement médico-social.

68De plus, toujours au regard de la question de l’accès aux soins, la création des ARS, dont la mission principale est d’organiser l’offre de soins, va nécessiter une articulation avec les interventions des collectivités territoriales. En effet, cette situation va influer sur la prise en compte de difficultés apparues en de nombreux points du territoire et auxquelles les collectivités territoriales ont tenté d’apporter une réponse, en l’absence d’une intervention claire des autorités compétentes : l’Etat et la sécurité sociale. C’est notamment le cas vis-à-vis des restrictions dans l’offre de soins qui se sont aggravées au cours des dernières années en raison de la crise de la démographie médicale et de l’émergence de difficultés d’accès aux médecins généralistes ou spécialistes sur des parties de plus en plus importantes de notre pays. Cette question de l’accès aux soins prend une dimension d’autant plus importante qu’elle comporte un second volet relatif au maintien en activité des établissements de santé, et notamment des établissements dont l’activité médicale et chirurgicale se réduit.

69Chaque ARS établira un schéma régional d’organisation des soins destiné à évaluer les besoins en implantations pour l’exercice des soins de premier recours. L’action des collectivités locales sera donc encadrée par les décisions des ARS en matière de planification de l’accès aux soins.

70De plus, les ARS sont chargées de contribuer à la création d’un guichet unique qui centralisera les aides mises à la disposition des médecins susceptibles de s’installer dans les zones dites sous-médicalisées. Là encore, les collectivités territoriales seront sollicitées pour participer à des financements croisés sur des projets dont elles n’assurent pas le chef de file et qui ne relèvent pas de leurs compétences.

71En outre, le directeur général de l’ARS disposera d’une autorité renforcée sur les établissements de santé. La création des futures communautés hospitalières de territoire dont l’objectif est de permettre la mutualisation des moyens entre plusieurs établissements, la fermeture de certains services pour des raisons de sécurité des patients, la transformation des établissements de soins aigus en établissement de rééducation ou d’hébergement des personnes âgées nécessiteront des contacts directs entre les ARS et les présidents de conseil de surveillance des établissements de santé concernés selon des modalités qui ne sont pas institutionnalisées.

72Cette question de l’offre de soins illustre clairement la difficulté d’organiser un dialogue entre l’Etat (les autorités de tutelle du secteur de la santé) et les collectivités territoriale sur des sujets d’intérêt commun mais pour lesquels l’approche des dossiers est radicalement différente. Cette absence de concertation est d’autant plus dommageable, que les collectivités locales sont contraintes d’intervenir en cas de carence de l’action de l’Etat pour tenter de maintenir une offre de soins indispensable aux habitants et au dynamisme économique des territoires.

C – Quel rôle pour les collectivités territoriales ?

73Le discours politique évoque une territorialisation des politiques de santé. Les collectivités territoriales deviendraient de par leurs compétences, leurs liens avec les populations et les professionnels un maillon clé pour la mise en œuvre des politiques de santé qu’il s’agisse d’actions de prévention ou de promotion de la santé. Ainsi, l’échelon local, que ce soit la commune, le département, la région ou les établissements publics de coopération intercommunale, est un élément essentiel pour prendre en compte les caractéristiques des habitants qui l’occupent et pour associer les citoyens, optimiser l’implication des élus et bénéficier des savoir faire des professionnels territoriaux.

74En outre, si la santé publique doit être pensée de façon globale et donc à l’échelle nationale, c’est indéniablement sur le terrain que se joue la pertinence et l’efficacité des actions mises en oeuvre.

75Il est indéniable que les politiques de santé actuelles ne reflètent pas ce discours, elles ne laissent aucune place aux collectivités territoriales.

76Chaque niveau de collectivité territoriale mène sa propre réflexion sur les remèdes concevables et définit des politiques innovantes.

77Il s’agit, je l’ai déjà évoqué, de la création par certains conseils généraux de bourses destinées à convaincre les futurs médecins de venir s’installer dans les zones fragilisées ; ou bien encore de la participation de plus en plus fréquente des collectivités, sous l’impulsion des communes, aux investissements immobiliers destinés à l’accueil de cabinets médicaux ou de maisons de santé.

78Cette situation peut d’ailleurs avoir pour conséquence de provoquer des surenchères entre les collectivités pour attirer une structure de soins sachant que celle-ci joue un rôle majeur dans l’aménagement du territoire. Elle constitue un élément de son attractivité et favorise le développement d’autres projets. Certaines régions développent déjà une politique volontariste en matière de recensement des besoins sanitaires et structurent leurs dispositifs d’aides sur cette base.

79Cette action renforcée dans le domaine sanitaire est de nature à provoquer une décentralisation de la régulation de l’offre de soins. Les initiatives locales se multiplient pour assurer la présence d’une offre de soins de premier recours. Les politiques locales se renforcent, s’organisent et se diversifient. Mais, il n’a pas de contrepartie, les collectivités territoriales ne sont aucunement associées à la “planification sanitaire” nationale. Parce que, fondamentalement, les politiques publiques de santé n’envisagent pas d’associer les collectivités territoriales, ni de développer une vraie politique locale de l’offre de soins.

80Cela explique que les dispositifs d’incitation sont mal connus. Seules les collectivités territoriales ayant mis en oeuvre des politiques très volontaristes destinées à attirer les étudiants les font connaître avec une certaine efficacité, les autres acteurs n’ont pas fait preuve du même dynamisme. Seuls deux acteurs sont susceptibles d’assurer la direction et la coordination d’une telle politique d’information : l’Etat et l’assurance maladie. Confier cette tâche à l’assurance maladie paraît légitime car une part non négligeable des aides est versée par l’intermédiaire des caisses. Par ailleurs, elle est déjà chargée d’une mission générale d’information des médecins qu’elle mène à bien par l’intermédiaire du site Internet www.ameli.fr et des sites des unions régionales des caisses d’assurance maladie.

81Dans le même sens, l’Etat, garant du principe de l’égalité d’accès aux soins, doit aussi prendre sa part dans cette politique d’information, ne serait-ce que pour s’assurer de la constitution d’un matériel de communication homogène et complet et de sa diffusion dans les universités. Bien que cette mission ne relève pas expressément de sa compétence, l’institut national de prévention et d’éducation pour la santé (Inpes) pourrait faire bénéficier de son expertise le ministère chargé de la santé afin d’élaborer un matériel de communication spécifique destiné aux facultés de médecine. Pourtant, ils sont absents.

82Le rôle des collectivités territoriales est également important au regard de la mobilisation des centres de santé et des hôpitaux locaux. Qu’ils soient mutualistes, municipaux ou associatifs, ces centres ont été développés pour répondre aux besoins des populations tout en pratiquant “un autre mode de distribution des soins, garantissant un égal accès aux soins pour tous, dans le respect des tarifs de la sécurité sociale”.

83Ces centres de santé peuvent bénéficier des aides prévues au titre de la lutte contre les inégalités territoriales en matière d’offre de soins (primes à l’installation, dérogation aux règles du parcours de soins, majoration d’honoraires). Leur création résulte d’initiatives locales.

84Une réflexion pourrait être engagée par les pouvoirs publics sur les moyens d’inciter à la création de centres de santé dans les zones les plus fragiles, notamment dans zones urbaines sous-médicalisées dans lesquelles les médecins libéraux hésitent à s’installer. La Croix-Rouge disposait de telles structures dans le département de la Seine-Saint-Denis avant de les fermer pour des raisons financières.

Conclusion

85Le premier territoire de santé est incontestablement celui de l’Etat. Si la loi HPST poursuit une relative déconcentration des politiques de santé au niveau régional, la plupart des dispositifs continuent de relever de l’Etat. La loi pose ainsi le territoire national comme base d’appréciation ou d’application des grands volets de la réforme. La tendance est donc à la recentralisation, d’où l’affaiblissement inéluctable du rôle des collectivités territoriales.

Notes

1 Art. L. 1110-1 du Code de la santé publique : “Le droit fondamental à la protection de la santé doit être mis en oeuvre par tous moyens disponibles au bénéfice de toute personne. Les professionnels, les établissements et réseaux de santé, les organismes d’assurance maladie ou tous autres organismes participant à la prévention et aux soins, et les autorités sanitaires, contribuent, avec les usagers, à développer la prévention, garantir l’égal accès de chaque personne aux soins nécessités par son état de santé et assurer la continuité des soins et la meilleure sécurité sanitaire possible”.

2 Loi no 2004-809 du 13 août 2004 relative aux libertés et responsabilités locales.

3 A. LAUDE, B. MATHIEU, D. TABUTEAU, Droit de la santé, Thémis, PUF, 2007.

4 Loi du 21 juillet 2009, Hôpital, patients, santé territoires. Voir la décision du Conseil constitutionnel, no 2009-584 DC du 16 juillet 2009.

5 P. VILLENEUVE, “Les compétences sanitaires des collectivités territoriales”, in Territoires et santé, 2009.

6 Conseil d’Etat, 20 nov. 1964, Ville de Nanterre, Lebon p. 788.

7 Expression reprise de l’article de D. TABUTEAU, “Politiques de santé et territoire”, in Territoire et santé, Colloque de l’Association française de droit de la santé, Paris, 5 mars 2009.

8 Articles R. 1511-44 à 1511-46 du CGCT.

9 M-L. MOQUET-ANGER, “Territoires de santé et égalité des citoyens”, in Territoires et santé, 2009.

10 R. PELLET, “Assurance maladie et territoires”, in Territoire et santé, 2009.

© Presses de l’Université Toulouse 1 Capitole, 2010

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