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L'accès aux soins

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Isabelle Poirot-Mazères

Quatrième partie. L'accessibilité des soins. Territoires et soins

Planification et organisation de l’offre de soins

L’accès aux soins vu d’une agence régionale de l’hospitalisation

Pierre Gauthier

Texte intégral

1La crise durable que traverse notre pays a des conséquences qui étaient encore récemment inimaginables pour des Français qui ont grandi pendant les “trente glorieuses”.

2L’accès aux soins ne va pas de soi : il n’est un droit effectif et universel dans notre pays que depuis – au mieux - une cinquantaine d’années. Nous découvrons maintenant que les services médicaux ne sont plus inépuisables : au contraire, le temps médical disponible par résident – ou par patient ce qui revient à peu près au même – va diminuer sous l’effet combiné de la croissance de la population, et de la population âgée en particulier, de la baisse des effectifs médicaux – au moins jusqu’en 2020 – et de celle du temps de travail des médecins (pourquoi seraientils les seuls à échapper à cette évolution ?)

3La progression de la demande de soins croise donc la réduction du temps médical disponible.

4Il en résulte naturellement une pénurie certes relative mais bien réelle, et que chaque Français peut commencer à ressentir dans sa vie quotidienne, et dont les effets – inévitables - n’ont pas manqué de se faire sentir :

  • sélection par la file d’attente, avec tous ses effets pervers : dépassements tarifaires, explosion des placements sous contrainte en psychiatrie
  • pratiques croissantes de contournement du statut des praticiens hospitaliers, dont le juge des comptes n’a pu que prendre acte et que le Parlement vient en définitive de “régulariser”, au risque de les voir s’amplifier, dans la Loi HPST du 21 juillet 2009.

5L’accès aux soins, et plus précisément aux soins hospitaliers, leur accessibilité, s’analysent sous trois aspects :

  • l’accessibilité géographique
  • l’accessibilité financière
  • et un aspect auquel on pense moins spontanément – sauf lorsqu’on est en situation de patient, l’accessibilité “organisationnelle” : possibilité de prise de rendez-vous ou file d’attente dans la salle du même nom, heures de jours d’ouverture des consultations, temps d’utilisation des équipements lourds et des blocs opératoires… : peut-on dire qu’une consultation qui ne fonctionne que les jours ouvrables et aux heures de bureau répond vraiment pour l’ensemble de nos concitoyens à cet objectif d’accessibilité des soins ?

6Il faut ajouter que celle-ci passe, pour les patients, par une information claire et la compréhension de données complexes : le trop plein d’informations apporté par internet ne favorise pas forcément cette compréhension et ne remplace pas le rôle du médecin traitant – tant qu’on en trouve encore…

I – L’ACCESSIBILITÉ FINANCIÈRE

7Elle suppose, sinon la gratuité totale, du moins un reste à charge modéré eu égard aux ressources du patient.

8L’éclatement du dispositif conventionnel qui liait depuis 40 ans, avec des hauts et des bas, les syndicats médicaux aux caisses d’assurance maladie et garantissait l’accès à des soins à des tarifs opposables à celle-ci (tant qu’un tiers secteur dit optionnel ne permet pas à la fois un encadrement en nombre et en niveau des dépassements et une prise en charge de ceux-ci par les Mutuelles) développe ses conséquences jusqu’à l’Hôpital que l’on croirait préservé de ces turbulences, par le biais du secteur d’activité libérale dont bénéficient près de 20 % des praticiens hospitaliers : dans ce secteur, on trouve, comme dans le reste du secteur libéral, du secteur 2 et des dépassements tarifaires.

II – L’ACCESSIBILITÉ GÉOGRAPHIQUE

9Deux remarques préalables :

  • l’exigence d’accessibilité des soins hospitaliers que l’on entend revendiquer me paraît relativement nouvelle : l’opinion est de plus en plus réticente à des placements dits lointains, elle ne l’a pas toujours été, pensons aux séjours en sanatorium, aerium, préventorium
  • elle suppose aussi, répétons le, une bonne connaissance de l’offre de soins par le patient ou son médecin traitant qui est le plus souvent celui qui oriente vers l’offreur de soins pertinent : il s’agit de trouver le soin juste au bon endroit.

10On va donc étudier les deux dimensions de la problématique de l’accessibilité géographique : quelle accessibilité pour quels soins ?

A – Quelle accessibilité ?

11Commençons par une banalité, parfois perdue de vue dans certains débats : on ne se rend pas à l’Hôpital à pieds, dans notre pays du moins. Cette remarque de bon sens étant posée, l’accessibilité pose trois séries de questions :

  • faut-il la mesurer en kilomètres ou en temps d’accès ?
  • l’établissement hospitalier est-il bien desservi par les transports en commun ? dispose-t-il d’un parking d’une capacité suffisante ? L’accessibilité d’un établissement en rase campagne est bien souvent meilleure que celle d’un établissement situé dans un centre ville encombré.
  • quelle est la distance acceptable au-delà de laquelle on ne peut plus parler d’accessibilité ?

12La réponse à cette question dépend naturellement des soins dont il s’agit et des modes de transport et d’admission des patients : on ne peut pas mettre sur le même plan celui qui est transporté dans le cadre de l’aide médicale urgente et celui qui vient en consultation ou pour une intervention de chirurgie ambulatoire ou pour une hospitalisation de jour, ou pour une séance de dialyse ou de chimiothérapie.

13Pour s’en tenir à des situations extrêmes on ne peut pas mettre sur le même plan le recours à des soins très spécialisés et celui à des soins dits de premier recours. Ceci nous renvoie à la deuxième partie de la question.

B – Pour quels soins ?

14Rappelons encore des évidences : tous les soins ne se valent pas, et la confiance qu’un patient peut placer dans un médecin est forcément très subjective : le libre choix de celui-ci, auquel nos concitoyens sont semble-t-il très attachés, est difficilement compatible (sauf pour les habitants du cœur des grandes villes) avec la proximité telle qu’on l’entend habituellement ; la même remarque vaut pour la spécialisation croissante du corps médical. Par contre il est évident que les soins de premier recours, dits encore soins primaires, impliquent cette proximité.

15 Il est très important d’ajouter que cette proximité n’est concevable que si elle est assortie de garanties de qualité. Comment celle-ci est-elle appréciée, “mesurée” ?

16De plus en plus de moyens existent pour cela, au-delà de la présence dans un établissement de médecins (titulaires de diplômes reconnus s’entend) en nombre suffisant : on citera,

  • la procédure de certification par la Haute Autorité de Santé,
  • la publication maintenant régulière d’indicateurs, au départ sur la lutte contre les infections nosocomiales, maintenant visant à apprécier la qualité du fonctionnement d’un établissement,
  • l’imposition à ceux-ci de normes de plus en plus exigeantes voire d’un niveau d’activité (sous la forme de seuils) conditionnant le maintien de leurs autorisations, considérant qu’on ne fait bien que ce qu’on fait souvent.

17La jurisprudence administrative apprécie de manière stricte l’exigence posée par les textes normatifs : on renverra sur ce point à la décision de la Cour Administrative d’Appel de Bordeaux du 12 janvier 2010 “agence régionale de l’hospitalisation de Midi-Pyrénées” : “… la condition relative à la présence d’un pédiatre dans l’établissement de santé ou à sa disposition tous les jours de l’année, vingt-quatre heures sur vingt-quatre, dont l’arrivée est compatible avec l’impératif de sécurité, n’étant pas respectée par le Centre Hospitalier “les Hôpitaux de Lannemezan”, le renouvellement de l’autorisation de poursuivre son activité de soins d’obstétrique pouvait légalement lui être refusé sur le fondement des dispositions des articles L 6122-10 et R 6122-34 du code de la santé publique…”

18Peut-on pour conclure estimer que le principe d’accessibilité est de ceux qui fonderaient le service public hospitalier, ou un service public d’accès aux soins ? Il renvoie en réalité à des données factuelles, médicales, d’appréciation trop délicate et discutable, et trop évolutives pour qu’on puisse lui donner une telle force.

Auteur

Ancien directeur de l’ARH Midi-Pyrénées

© Presses de l’Université Toulouse 1 Capitole, 2010

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