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L'accès aux soins

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Isabelle Poirot-Mazères

Troisième partie. L'accessibilité des soins. Délivrance des soins

L’évolution du financement de l’accès aux soins

Romain Marié

Texte intégral

1La question de l’évolution des financements des soins induit deux approches différentes. Alors que la première s’attache à l’étude de l’évolution des ressources de l’assurance maladie, la seconde conduit à s’intéresser aux modalités de prise en charge des soins. Si le problème des ressources de l’assurance maladie ne sera évoqué que brièvement, il a quand même un impact direct sur la structure du financement de la consommation de biens et services médicaux lorsque l’écart entre les recettes et les dépenses ne cesse de se creuser. Schématiquement les ressources de l’assurance maladie proviennent de 4 grandes catégories de recettes qui sont les cotisations (essentiellement cotisations patronales), les impôts et taxes affectées (essentiellement la CSG), les contributions publiques (compensation par le budget de l’Etat au titre des exonérations consenties dans le cadre de la politique de l’emploi) et les transferts (prises en charge de cotisations et de prestations par des organismes tiers tels que la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie dans le cadre des dépenses liées à l’accueil des personnes âgées et de personnes handicapées dans les établissements et services médicaux sociaux financés par l’assurance maladie obligatoire).

  • 1 Projet de loi de financement de la Sécurité sociale pour 2010.

2Sur la période 2007-2010, les recettes des régimes de base d’assurance maladie sont passées de 157 milliards à 164 milliards d’euros pour des dépenses allant de 162 milliards à 178 milliards, laissant apparaître un déficit compris entre 5 et 14 milliards1. Cet accroissement continu et répété du déficit de l’assurance maladie tout régime confondu a conduit à prendre de nouvelles mesures de maîtrise des dépenses de santé notamment dans la loi du 13 août 2004. Cette loi marque une rupture importante dans les politiques menées en matière de santé en substituant à la logique de maîtrise de l’offre qui avait prévalu de 1988 à 2002, exception faite de la parenthèse ouverte en 1993, une autre approche fondée sur la maîtrise de la demande caractérisée par une augmentation du reste à charge (RAC) et un encadrement du comportement des patients dont l’instauration du médecin traitant, du dossier médical personnel et du parcours de soins est les traits les plus saillants. Bien que ces réformes aient vraisemblablement un impact sur la répartition du financement des soins entre l’assurance maladie obligatoire, l’assurance maladie complémentaire et les assurés sociaux, il reste difficile à évaluer tant la notion de dépenses de santé est sujette à controverse, complexe à cerner et varie en fonction des cadres dans lesquels elle est retracée, comptes nationaux de la santé, commission des comptes de la sécurité sociale.

  • 2 A. FENINA, M.-A. Le GARREC, M. DUEE, Comptes nationaux de la santé, Drees, no 137, sept. 2009.

3L’agrégat consommation de soins et de biens médicaux (CSBM) retenu dans les comptes nationaux de la santé offre l’intérêt de ventiler leur prise en charge entre les trois principaux financeurs que sont l’assurance maladie obligatoire, l’assurance maladie complémentaire et les assurés sociaux. Cet ensemble recouvre schématiquement les prestations en nature qui concourent au traitement d’une perturbation provisoire de l’état de santé, excluant ainsi par exemple les dépenses de prévention et les dépenses de soins aux personnes handicapées et aux personnes âgées placées en établissement. Il est divisé en trois catégories : les soins hospitaliers, les soins ambulatoires, les biens médicaux dont les médicaments constituent la plus grande part. Alors qu’en 2008, le montant des dépenses courantes de santé s’élevait à 215 milliards d’euros, la CSBM atteignait 170,5 milliards d’euros. L’assurance maladie obligatoire en a financé 75,5 %, le reste étant couvert par l’assurance maladie complémentaire et les assurés sociaux à hauteur respective de 13,7 % et 9,4 %2.

  • 3 La maîtrise médicalisée des dépenses de santé, concept élaboré lors de la discussion de la loi no 9 (...)

4La part prépondérante occupée par l’assurance maladie obligatoire dans le financement des dépenses de santé combinée avec un taux élevé d’assurés sociaux, aujourd’hui proche de 93 %, titulaires d’une assurance maladie complémentaire obtenue soit dans des conditions de droit commun soit dans le cadre de la CMU-C ou de l’aide au paiement d’une assurance complémentaire santé, permet d’affirmer que l’accès aux soins est collectivement garanti (I). Mais le désengagement progressif de l’assurance maladie marqué, entre autres, par une politique (comptable ?) de maitrise des dépenses de santé3, une planification et une rationalisation de l’offre, des déremboursements de plus en plus massifs et nombreux, des participations financières et autres franchises médicales supportées par les seuls assurés sociaux et une augmentation constante du montant des dépassements tarifaires, phénomène que la création du secteur optionnel viendra encore peut-être accroître, a tendance à restreindre individuellement l’accès aux soins tout particulièrement pour la frange de la population dépourvue d’assurance maladie obligatoire (II).

I – UN FINANCEMENT GARANTISSANT collectiVEMENT L’ACCÈS AUX SOINS

5Si le financement de la consommation de soins et de biens médicaux reste très majoritairement assuré par l’assurance maladie obligatoire dans des proportions toutefois variables en fonction de la catégorie à laquelle ils appartiennent (A), les nouvelles mesures de maîtrise des dépenses de santé fondées sur une régulation de la demande marquent un recul de cette prise en charge (B).

A – Un financement majoritairement assuré par l’assurance maladie obligatoire

6De 1995 à 2004 qui est l’année charnière avant l’entrée en vigueur de la loi 13 août 2004, l’assurance maladie obligatoire a assuré près de 77 % du financement de la CSBM. Malgré ce niveau de prise en charge qui permet à la France d’être un des pays où le degré de socialisation des dépenses de santé est le plus élevé, l’étude catégorielle révèle toutefois d’importantes disparités en fonction notamment de la nature du risque. Si le financement des soins hospitaliers traditionnellement considérés comme faisant partie du “gros risque” est couvert à près de 92 % par l’assurance maladie obligatoire, une distinction doit être de nouveau opérée entre les établissements publics et privés, lesquels facturent des dépassements d’honoraires et des suppléments qu’elle ne rembourse pas. Les personnes démunies recourent ainsi beaucoup plus fréquemment que les autres catégories d’assurés sociaux à la médecine hospitalière pour accéder aux soins. Les dépenses qui ne sont pas supportées par l’assurance maladie obligatoire sont essentiellement constituées par le forfait journalier hospitalier, par la participation financière (18 euros) appliquée aux actes lourds (affectés soit d’un coefficient égal ou supérieur à 50, soit d’un tarif égal ou supérieur à 91 euros) et par le montant des groupes homogènes de séjour qui servent de base au calcul des tickets modérateurs.

7Concernant le “petit risque”, l’assurance maladie n’assure plus que 67 % du financement des soins ambulatoires. Si la prise en charge reste élevée (70 %) pour les médecins généralistes ou spécialistes pratiquant des tarifs opposables, elle est en revanche extrêmement faible par exemple pour les actes prothétiques et orthodontiques aux tarifs totalement libres qui font partie des soins auxquels une part non négligeable d’assurés sociaux, quel que soit leur statut, déclare avoir renoncé au cours des 12 derniers mois pour des raisons financières. Les dépenses qui ne sont pas supportées par l’assurance maladie sont essentiellement constituées par le ticket modérateur, les dépassements d’honoraires et par la délivrance de soins à des tarifs sans plus aucun rapport avec les bases de remboursement.

8La dernière catégorie de dépenses de santé constituée des biens médicaux, et tout particulièrement des médicaments qui forment la plus grande part, était financée, en 2004, à 67,2 % par l’assurance maladie. Bien que ce taux semble relativement élevé, il cache d’importantes disparités en raison notamment de l’importance prise par les médicaments couverts à 100 %, dans le cadre des affections de longue durée dont souffrent 9,7 millions d’assurés sociaux tout régime confondu, qui représentent environ 45 % des médicaments pris en charge par l’assurance maladie obligatoire. Si le taux de remboursement des médicaments est en général fixé à 65 % ou 35 %, la proportion des médicaments à service médical rendu insuffisant non remboursables ou des biens médicaux faiblement remboursés tels que l’optique ou les prothèses auditives s’est considérablement accrue ces dernières années.

  • 4 Cour des comptes, Rapport sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale, 2007, p (...)

9Ce panorama non exhaustif du financement de la CSBM montre combien il est difficile d’apprécier le niveau réel de couverture des différentes catégories de dépenses de santé par l’assurance maladie obligatoire ainsi que les conséquences sur l’effectivité de l’accès aux soins. Le niveau élevé de socialisation des dépenses de santé cache en réalité d’importantes disparités, la Cour des comptes ayant pointé des évolutions divergentes : si le nombre des personnes prises en charge à 100 % par l’assurance maladie obligatoire n’a cessé d’augmenter, les autres assurés sociaux ont vu leur taux moyen de remboursement baisser4. Il est en revanche plus facile de mettre en lumière l’impact des dernières mesures de maîtrise des dépenses de santé fondées sur une régulation de la demande. Elles se sont traduites à partir de 2005 par un lent recul de la part de l’assurance maladie obligatoire dans le financement de la CSBM qui ne représente plus que 75,5 % en 2008 contre 77 % pour la période allant de 1995 à 2004. Bien que ce désengagement progressif de l’assurance maladie obligatoire soit globalement assez marginal notamment pour le “gros risque”, il s’inscrit dans une tendance de fond qui consiste à solliciter financièrement chaque année un peu plus les assurés sociaux comme l’atteste le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2010. Il prévoit une hausse du forfait journalier hospitalier ainsi que la généralisation de la réduction de 35 à 15 % du taux de remboursement des médicaments à service médical rendu faible ou jugé insuffisant.

B – Une politique orientée vers la maîtrise de la demande de soins

10Les mesures de maîtrise des dépenses de santé fondées sur une régulation de la demande de soins ont pris essentiellement deux formes. La première vise d’une part à responsabiliser les assurés sociaux en combattant le nomadisme médical, d’ailleurs assez limité, et d’autre part à favoriser la coordination, la qualité et la continuité des soins en organisant une prise en charge globale de leur santé. Cela s’est traduit par l’instauration du médecin traitant et du parcours de soins ainsi que du dossier médical personnel dont l’entrée en vigueur se heurte d’ailleurs à de nombreux obstacles. Si ces dispositions apparaissent éventuellement légitimes pour tenter de pallier les dysfonctionnements de notre système de santé qui rend difficile toute coordination des soins, le second volet est beaucoup plus contestable en terme d’objectifs et de résultats.

  • 5 Le Conseil constitutionnel semble avoir posé une limite à l’augmentation de ce reste à charge, Cons (...)

11Inspirées du ticket modérateur proportionnel, les mesures adoptées visent à responsabiliser les citoyens en les incitant à contrôler voire réduire leur consommation de soins. Elles ont essentiellement pris la forme d’une participation forfaitaire qui pèse aujourd’hui sur chaque acte ou consultation, réalisé par un médecin, en ville, dans un établissement ou un centre de santé, sur les analyses biologiques et les actes lourds (affectés soit d’un coefficient égal ou supérieur à 50, soit d’un tarif égal ou supérieur à 91 euros) ainsi que de franchises annuelles sur les médicaments, les soins effectués par les auxiliaires médicaux et les transports sanitaires. Parallèlement de nombreux médicaments ont été déremboursés ou se sont vus appliquer un ticket modérateur de 85 % en raison de l’insuffisance du service médical rendu. Si leur efficacité thérapeutique est réellement insuffisante, leur maintien, même à titre provisoire, dans la liste des médicaments remboursables à un taux aussi réduit ne manque pas, dans un contexte de déficit chronique et répété, de laisser perplexe. Ce désengagement ne fera vraisemblablement que croître au fil des ans comme l’atteste déjà l’augmentation du plafonnement de la participation forfaitaire de 1 à 4 euros lorsqu’un même professionnel délivre au patient plusieurs actes ou consultations dans une journée5. Il aboutit surtout à sanctionner les patients qui, en qualité de malades, n’ont pas d’autres alternatives que de se soumettre au traitement prescrit par les différents professionnels de santé consultés. Il n’est pourtant pas inutile de rappeler qu’une grande partie des dépenses de santé est concentrée sur un nombre relativement restreint de malades, 5 % des assurés absorbant 63,5 % des dépenses de soins. Mais l’objectif de ces dispositions est avant tout de diminuer la part du financement de l’assurance maladie obligatoire dans les dépenses de santé dites de confort et d’opérer un transfert de charges vers les particuliers.

  • 6 A. VASSELLE, Rapport d’information fait au nom de la mission d’évaluation et de contrôle de la sécu (...)

12Dans la même perspective mais de manière un peu plus légitime, un système de majoration du ticket modérateur a été instauré pour sanctionner les assurés sociaux qui n’auraient pas choisi de médecin traitant ou qui, l’ayant fait, ne respecteraient pas le parcours de soins ou qui refuseraient soit la constitution soit l’interrogation des données inscrites dans le dossier médical personnel. Les médecins consultés sans prescription du médecin traitant sont en outre autorisés à pratiquer des dépassements d’honoraires même s’ils exercent en secteur à tarifs opposables. La régulation par la maîtrise de la demande de soins ne s’entend plus que sous un angle “répressif” pour l’assuré social, toutes mesures positives incitatives telle que la dispense d’avance des frais ayant été écartées. Ces différentes dispositions, même si elles n’ont pas produit selon la Cour des comptes les effets escomptés en terme de transferts de charges vers les assurés sociaux notamment en raison du report d’une partie de la consommation sur les biens et services encore bien remboursés, se traduisent bien par un léger recul de la part de l’assurance maladie obligatoire dans le financement de la CSBM6.

  • 7 M.-P. PIOT, E. CHARRIE, “Rendre responsable ses contrats de prévoyance”, Semaine sociale Lamy, 20 n (...)

13Cette politique de maîtrise des dépenses de santé fondée sur une régulation de la demande de soins se caractérise, sur la période allant de 2005 à 2008, par un recul de la part de l’assurance maladie obligatoire de 1,4 % pour les soins ambulatoires, 1,5 % pour les soins hospitaliers et 2,4 % pour les biens médicaux, le déremboursement des médicaments à service médical rendu insuffisant et les franchises expliquant la forte baisse qui affecte la dernière catégorie. Si ce désengagement peut apparaître comme globalement marginal, il a en réalité un impact très fort sur certains assurés sociaux qui pris individuellement ne sont plus en mesure d’avoir une consommation de soins conforme à leurs besoins. La situation est d’autant plus préoccupante que ces différentes mesures n’ont pas encore produit leurs effets en raison notamment des délais de mise en œuvre des “contrats responsables”7.

II – UN FINANCEMENT NE GARANTISSANT INDIVIDUELLEMENT PLUS L’ACCÈS AUX SOINS

14La régulation par la demande de soins a exclusivement pour objectif de laisser à la charge des ménages une plus grande partie de leurs dépenses de santé. Ainsi, bien que facultative, l’assurance maladie complémentaire, obtenue soit dans des conditions de droit commun soit dans le cadre de la CMU-C ou de l’aide au paiement d’une assurance complémentaire santé, constitue aujourd’hui un élément nécessaire mais pas toujours suffisant pour continuer à bénéficier normalement de notre système de santé (A). La politique du reste à charge, favorisée par l’instauration des “contrats responsables”, constitue toutefois un véritable obstacle à l’accès aux soins (B).

A – La protection complémentaire comme élément clé de l’accès aux soins

  • 8 M. DEL SOL, “Les organismes complémentaires d’assurance maladie et la gestion du risque maladie à l (...)

15Sur la part des dépenses de santé qui n’est plus prise en charge par l’assurance maladie obligatoire, l’assurance maladie complémentaire en couvre 13,7 %. La baisse des niveaux de remboursement est compensée soit au titre d’une des nombreuses hypothèses d’exonération du ticket modérateur et du forfait journalier hospitalier qui existent aujourd’hui en raison de la situation sociale de la personne, de la nature de l’acte médical ou de l’affection, soit au titre d’une assurance maladie complémentaire obtenue dans des conditions de droit commun ou dans le cadre de la CMU-C, voire de l’aide au paiement d’une assurance complémentaire santé. Malgré les incertitudes qui pèsent sur ce chiffre, 93 % de la population dont un peu plus de 4 % par rattachement à la CMU-C bénéficierait aujourd’hui d’une protection complémentaire. Bien que le niveau de garanties varie en fonction du montant des cotisations acquittées, lesquelles sont déterminées par rapport au risque présenté par l’assuré et sa situation sur le marché du travail (contrat individuel/contrat collectif)8, la subordination des exonérations fiscales et sociales à la nature responsable du contrat a imposé aux organismes de protection complémentaire des obligations minimales en terme de prise en charge du ticket modérateur sur les médicaments, sur les consultations du médecin traitant ou correspondant ainsi que sur certaines de leurs prescriptions. L’assurance maladie complémentaire doit également rembourser au moins deux prestations de prévention considérées comme prioritaires en terme de santé publique.

  • 9 B. KAMBIA-CHOPIN, M. PERRONNIN, A. PIERRE, T. ROCHEREAU, “La complémentaire santé en France en 2006 (...)

16Mais l’insuffisance de ressources et l’éloignement du marché du travail sont souvent à l’origine de l’absence d’assurance maladie complémentaire. Le taux d’effort consenti par les personnes les plus modestes pour souscrire un contrat est beaucoup plus élevé que celui demandé aux ménages les plus aisés notamment lorsque ces derniers bénéficient d’une assurance complémentaire santé collective. Si leur taux d’effort est plus important, les sommes qu’elles consacrent à ce poste budgétaire sont proportionnellement moins élevées que les autres assurés sociaux, ce qui leur interdit d’accéder aux contrats offrant les meilleures garanties9. L’instauration de la CMU-C a cherché à atténuer certains de ces effets négatifs en offrant aux personnes qui ne sollicitaient plus notre système de santé, faute de ressources suffisantes pour adhérer à un régime complémentaire ou supporter l’avance des frais, la possibilité de le faire à nouveau à hauteur de leurs besoins réels.

  • 10 R. MARIE, “La couverture maladie universelle”, Dr. soc. 2000, p. 4.

17Les personnes qui remplissent les conditions de ressources et de résidence jouissent pendant un an d’une prise en charge à titre gratuit du ticket modérateur, du forfait journalier hospitalier et dans les limites fixées par arrêtés interministériels, des frais exposés au-delà des tarifs de responsabilité pour les actes dentaires prothétiques, l’orthopédie dento-faciale et les dispositifs médicaux à usage individuel (lunettes, audioprothèses...)10. Les bénéficiaires de cette protection complémentaire, qui sont dispensés de toute avance de frais, ont la possibilité d’obtenir la liquidation de ces prestations soit auprès des mutuelles, institutions de prévoyance et sociétés d’assurance ayant souhaité être partenaires de ce dispositif, soit auprès de leur caisse d’assurance maladie. Les professionnels de santé ne peuvent, en outre, pratiquer des dépassements tarifaires sauf exigence particulière du patient. Bien que prévue, aucune sanction pécuniaire, si ce n’est la suppression du tiers-payant, ne leur est pour l’instant appliquée en cas de non respect du parcours de soins faute de décret d’application.

  • 11 M. DEL SOL, “La complémentaire santé individuelle et collective : bouleversements et interrogations (...)

18L’absence de modulation à proximité du plafond de ressources de la CMU-C a engendré d’inévitables effets de seuil. Une aide au paiement d’une assurance complémentaire a été instaurée pour permettre aux personnes dont les revenus dépassent, dans une limite de 20 %, ce plafond, de bénéficier d’un crédit d’impôt susceptible de couvrir, en fonction des niveaux de garanties choisis, environ la moitié du volume de cotisations à acquitter pour obtenir une assurance complémentaire auprès de l’organisme de leur choix11. Elles souscrivent des contrats standards mais dits “responsables” qui leur offrent généralement un niveau de protection relativement faible. Contrairement aux titulaires de la CMU-C, elles ne bénéficient d’aucun avantage spécifique, à l’exception du tiers payant qui leur est applicable depuis 2005 sur la part prise en charge par l’assurance maladie, qu’elles aient ou non exercé leur droit auprès d’un organisme complémentaire.

19Malgré le nombre élevé de personnes couvertes par une assurance maladie complémentaire à un titre ou à un autre, l’accès aux soins est entravé par l’augmentation constante de la part des dépenses de santé laissée à la charge de l’assuré social. Bien qu’une partie des économies réalisées doive en principe servir à financer (il est toutefois possible d’en douter) des investissements concernant la maladie d’Alzheimer, les soins palliatifs et le cancer, les différents forfaits, majorations d’honoraires, tickets modérateurs et autres franchises risquent à terme de remettre en cause le droit à la protection de la santé visé dans le préambule de la constitution de 1946. A la solidarité entre malades et bienportants sur laquelle reposait l’assurance maladie obligatoire est substituée une étrange solidarité entre malades !

B – La politique du reste à charge comme obstacle à l’accès aux soins

  • 12 Le reste à charge est évalué à 200 euros par an pour les soins de ville et à 45 euros pour les soin (...)
  • 13 B. BOISGUERIN, S. PICHETTI, Panorama de l’accès aux soins de ville des bénéficiaires de la CMU comp (...)

20Le désengagement de l’assurance maladie obligatoire ne s’est guère fait au détriment des organismes complémentaires qui ont été fortement dissuadés de couvrir cette nouvelle vague de déremboursement mais des assurés sociaux dont le reste à charge a augmenté de 1 % depuis 2005 pour s’élever à 9,4 %. Ce reste à charge qui est égal au total des dépenses de soins et biens médicaux auxquelles sont soustraits les apports des autres financeurs que sont l’assurance maladie obligatoire, les organismes complémentaires et l’Etat, constitue pour certains assurés sociaux un véritable obstacle à l’accès aux soins sans pour autant réduire le niveau global de la consommation12. Le renoncement aux soins est un puissant révélateur de la performance du système de santé. Il permet entre autres de se demander si le degré de socialisation des dépenses de santé reste suffisamment élevé pour garantir une consommation de soins conforme aux besoins de soins des usagers. Or, il apparaît que ce phénomène touche, à des degrés divers, toutes les catégories de population allant des plus modestes aux plus favorisées. Ainsi, en 2006, 14 % des assurés sociaux ont déclaré avoir renoncé à certains soins pour des raisons financières au cours des 12 derniers mois. 19 % des bénéficiaires de la CMU-C ainsi que 13 % des titulaires d’une assurance maladie complémentaire classique seraient également concernés13. Mais le recul de la socialisation des dépenses de santé pèse surtout sur les 7 à 8 % d’assurés sociaux qui faute de ressources suffisantes ne peuvent ni assumer seuls le reste à charge ni souscrire une protection sociale complémentaire.

  • 14 P. ABALLEA, F. BARTOLI, L. ESLOUS, I. YENI, Les dépassements d’honoraires médicaux, Rapport IGAS, 2 (...)
  • 15 M. GAMERO, M. -O. RATTIER, Les contrats les plus souscrits auprès des complémentaires santé en 2007(...)
  • 16 Le décret no 2008-1527 en date du 30 décembre 2008 avait défini à l’article R. 147-6 du Code de la (...)

21Les renoncements ou les reports sont concentrés sur les soins pour lesquels le reste à charge est le plus élevé tels les actes dentaires prothétiques, l’orthopédie dento-faciale, les dispositifs médicaux à usage individuel (lunettes, audioprothèses...) ainsi que les consultations de spécialistes pour lesquels les dépassements d’honoraires sont fréquents et d’un montant souvent élevé. Les dépassements d’honoraires dont le volume a doublé en moins de 15 ans constituent aujourd’hui une charge plus lourde pour les patients que le ticket modérateur ou le forfait hospitalier14. Nombreux sont en effet les contrats d’assurance maladie complémentaire qui, en dépit d’un niveau global de garanties relativement élevé, ne les remboursent pas ou insuffisamment15. Cette liberté tarifaire donnée aux praticiens, dans la limite peu contraignante du tact et de la mesure16, connaît aujourd’hui une telle dérive qu’elle remet en cause la viabilité de notre système de remboursement basé sur les tarifs opposables. Quel crédit accorder à l’assurance maladie obligatoire si l’écart entre les bases de remboursement et les tarifs pratiqués ne cesse de se creuser ? Bien que des mesures visant à renforcer l’information préalable du patient sur les tarifs et à imposer un devis en cas d’honoraires excédants un certain montant aient été adoptées, elles ne sont malheureusement pas à la hauteur des enjeux réels. Il n’est pourtant pas inutile de rappeler qu’une des raisons de l’échec de la loi du 30 avril 1930 a résidé dans le refus des caisses de relever les tarifs de responsabilité !

  • 17 P.-E. COURALET, C. DESPRES, S. GUILLAUME, Le refus de soins à l’égard des bénéficiaires de la Couve (...)
  • 18 Fonds de financement de la protection complémentaire de la couverture universelle du risque maladie(...)

22Si les dépassements d’honoraires sont incontestablement sources d’inégalités dans l’accès aux soins voire également de renoncements, le secteur de conventionnement, qui est normalement inopposable aux titulaires de la CMU-C, semble également constituer une des composantes majeures des refus de soins dont ils sont victimes17. Ces pratiques sont surtout l’apanage des spécialistes ou des dentistes et plus rarement des généralistes qui respectent dans leur grande majorité les tarifs conventionnels et qui dans le cadre du parcours de soins coordonnés ont déjà été désignés comme médecin traitant par 86,5 % des bénéficiaires de la CMU contre 84,6 % pour le reste de la population18. Le problème, puissamment relayé par les médias, a pris suffisamment d’ampleur pour que des dispositions prohibant et sanctionnant le refus de soins soient adoptées dans la loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires. Il n’est toutefois pas certain qu’elles portent leur fruit en l’absence d’inversion de la charge de la preuve. Le refus de soins peut également être justifié par des raisons personnelles ou professionnelles.

  • 19 60 % des patients en ALD seraient au plafond de 50 €, alors que 11 % seulement de la population tot (...)

23L’instauration des contrats responsables a redonné corps au concept de “ticket modérateur d’ordre public” dont le principe avait été introduit en 1979 avant d’être abandonné quelques années après. Bien que le qualificatif d’ordre public soit contestable dans la mesure où les organismes de protection complémentaire peuvent rembourser les participations financières, les franchises médicales et les majorations de ticket modérateur destinées à sanctionner les assurés sociaux qui n’auraient pas choisi de médecin traitant ou qui, l’ayant fait, ne respecteraient pas le parcours de soins, ou qui refuseraient soit la constitution soit l’interrogation des données inscrites dans le dossier médical personnel, ils ont été dissuadés de le faire. Le maintien des avantages fiscaux et sociaux a été subordonné à la condition que ce type de dépenses ne soit pas couvert. Malgré le double plafonnement par jour et par an de ce reste à charge, il est susceptible d’atteindre des sommes dissuasives (la franchise annuelle de 50 euros par exemple s’applique à la pharmacie, aux actes paramédicaux et au transport soit 150 euros au total…) pour les personnes dépourvues de revenus ou qui souffrent de pathologies nécessitant de nombreux soins telles que les victimes d’affection de longue durée19. Ne sont en effet exonérés de ces franchises et participations forfaitaires que les femmes enceintes à partir du 6ème mois de grossesse et jusqu’à 12 jours après l’accouchement, les mineurs et les bénéficiaires de la CMU-C. Ainsi, les titulaires de l’allocation de solidarité aux personnes âgées ou de l’allocation adulte handicapé dont les revenus sont un peu supérieurs au plafond d’admission à la CMU-C sont tenus de les acquitter. Ces mesures risquent de retarder leur entrée dans le système de soins et d’engendrer une dégradation de leur état de santé qui nécessitera finalement la mise en œuvre de traitements beaucoup plus coûteux pour les soigner.

CONCLUSION

24Souvent agitée comme un spectre, la “médecine à deux vitesses” voire à “trois vitesses” est devenue aujourd’hui une réalité. Si les personnes les plus démunies ont juridiquement vu leur droit à la santé rétabli par l’instauration de la CMU-C, celles qui se trouvent à proximité du plafond de ressources sont durement frappées par le désengagement de l’assurance maladie obligatoire. L’aide au paiement d’une assurance complémentaire ne change pas fondamentalement les données du problème tant le nombre de ceux qui ont choisi cette option est relativement faible (598 000 en 2008) par rapport à celui des bénéficiaires potentiels (environ 2 millions). Le degré de protection offert par les contrats d’assurance maladie complémentaire souscrits dans ce cadre est en outre notoirement insuffisant notamment en matière de dépassements d’honoraires qui constituent, faute d’être au cœur des préoccupations des pouvoirs publics, un véritable danger pour l’accès aux soins. La répartition du financement des dépenses de santé entre les différents acteurs repose sur un équilibre subtil qui, à chaque fois qu’il est modifié, a un impact sur la nature même de notre système de protection sociale. Tout nouveau recul du degré de socialisation des dépenses de santé est susceptible de marquer un changement de paradigme en érigeant comme modèle dominant la prévoyance individuelle, source d’inégalités en terme de cotisations et de prestations, au détriment de la solidarité.

Notes

1 Projet de loi de financement de la Sécurité sociale pour 2010.

2 A. FENINA, M.-A. Le GARREC, M. DUEE, Comptes nationaux de la santé, Drees, no 137, sept. 2009.

3 La maîtrise médicalisée des dépenses de santé, concept élaboré lors de la discussion de la loi no 93-8 du 4 janvier 1993 relative aux relations entre les professions de santé et l’assurance maladie, dite “loi Teulade”, se définit comme un ensemble d’actions visant à optimiser les pratiques médicales, notamment en améliorant la qualité des soins et en veillant au respect des bonnes pratiques professionnelles.

4 Cour des comptes, Rapport sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale, 2007, p. 180.

5 Le Conseil constitutionnel semble avoir posé une limite à l’augmentation de ce reste à charge, Cons. const., déc. no 2007-558 DC, 13 déc. 2007, JO 21 déc. 2007, “le montant de la franchise et le niveau des plafonds devront être fixés de façon telle que ne soient pas remises en cause les exigences du onzième alinéa du Préambule de la Constitution de 1946”. Le Conseil d’Etat a confirmé cette approche : “(…) il ne ressort pas des pièces du dossier que, pour importantes qu’elles soient, les sommes susceptibles d’être laissées à la charge de ces personnes par la réglementation en vigueur auxquelles s’ajoute, le cas échéant, le coût de la souscription d’un contrat d’assurance complémentaire de santé, compte tenu de l’aide prévue à l’article L. 863-1 du même code, excèderaient la part de leurs revenus au-delà de laquelle les exigences du onzième alinéa du Préambule seraient méconnues”, CE, 1ère et 6ème ss-sect. 6 mai 2009 [no 312462, Association FNATH], à paraître au recueil Lebon.

6 A. VASSELLE, Rapport d’information fait au nom de la mission d’évaluation et de contrôle de la sécurité sociale de la commission des Affaires sociales sur la répartition du financement de l’assurance maladie depuis 1996 et sur les transferts de charges entre l’assurance maladie obligatoire, les assurances complémentaires et les ménages, no 385, 2008.

7 M.-P. PIOT, E. CHARRIE, “Rendre responsable ses contrats de prévoyance”, Semaine sociale Lamy, 20 nov. 2006, p. 6.

8 M. DEL SOL, “Les organismes complémentaires d’assurance maladie et la gestion du risque maladie à l’aune de la réforme du 13 août 2004”, RDSS, 2005, p. 308.

9 B. KAMBIA-CHOPIN, M. PERRONNIN, A. PIERRE, T. ROCHEREAU, “La complémentaire santé en France en 2006 : un accès qui reste inégalitaire”, Questions d’économie de la santé, no 132, mai 2008.

10 R. MARIE, “La couverture maladie universelle”, Dr. soc. 2000, p. 4.

11 M. DEL SOL, “La complémentaire santé individuelle et collective : bouleversements et interrogations”, RDSS, 2008, p. 912.

12 Le reste à charge est évalué à 200 euros par an pour les soins de ville et à 45 euros pour les soins hospitaliers. Mais cette moyenne cache d’importantes disparités, le montant du reste à charge pouvant être particulièrement élevé pour les patients souffrant de pathologies nécessitant de nombreux soins. Ainsi le taux de personnes ayant un reste à charge annuel supérieur à 500 euros pour les soins de ville s’élève à 15,9 % parmi les assurés en ALD, contre 8,8 % pour les autres assurés, J.-P. DOOR, : Rapport fait au nom de la commission des affaires sociales sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2010 (no 1976), tome II, assurance maladie et accidents du travail.

13 B. BOISGUERIN, S. PICHETTI, Panorama de l’accès aux soins de ville des bénéficiaires de la CMU complémentaire en 2006 : Etudes et résultats, Drees, no 629, mars 2008.

14 P. ABALLEA, F. BARTOLI, L. ESLOUS, I. YENI, Les dépassements d’honoraires médicaux, Rapport IGAS, 2007.

15 M. GAMERO, M. -O. RATTIER, Les contrats les plus souscrits auprès des complémentaires santé en 2007, Drees, no 698, août 2009.

16 Le décret no 2008-1527 en date du 30 décembre 2008 avait défini à l’article R. 147-6 du Code de la sécurité sociale des éléments à prendre en compte pour apprécier le non respect du tact et de la mesure avant que le décret no 2009-982 du 20 août 2009 ne vienne l’abroger.

17 P.-E. COURALET, C. DESPRES, S. GUILLAUME, Le refus de soins à l’égard des bénéficiaires de la Couverture maladie universelle complémentaire à Paris, IRDES, Fonds de financement de la protection complémentaire de la couverture universelle du risque maladie, 2009.

18 Fonds de financement de la protection complémentaire de la couverture universelle du risque maladie, Rapport d’évaluation, juillet 2009, p. 70.

19 60 % des patients en ALD seraient au plafond de 50 €, alors que 11 % seulement de la population totale se trouveraient dans ce cas.

Auteur

Maître de conférences à l’Université de Nancy 2

© Presses de l’Université Toulouse 1 Capitole, 2010

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