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L'accès aux soins

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Isabelle Poirot-Mazères

Deuxième partie. Le droit d'accéder aux soins. Traductions singulières

Organisation de l’offre de soin en psychiatrie

Christophe Arbus

Texte intégral

INTRODUCTION

1Les maladies mentales ont cette particularité qu’elles laissent souvent le malade étranger à la réalité de leurs existences. En effet, la plupart des malades souffrant de troubles psychiatriques ont du mal à reconnaître le caractère pathologique de leurs symptômes et de ce fait, refusent les soins qui peuvent leur être proposés et qui sont parfois indispensables.

  • 1 http://www.dailymotion.com/video/x7lj27_allocution-de-n-sarkozy-à-antony_news
  • 2 Missions et organisation de la santé mentale et de la psychiatrie. Rapport de E. COUTY Ministère d (...)

2A en croire les interventions politiques les plus récentes (discours d’Antony de Nicolas Sarkozy du 2 décembre 20081) et les derniers rapports consacrés à l’organisation de la Psychiatrie en France (rapport Couty, rapport Milon2) la problématique sécuritaire semble particulièrement préoccuper l’opinion publique et trop souvent, l’amalgame est fait entre maladie mentale, violence et obligation de soin. Pourtant, lorsque l’approche médicale le permet et que le patient parvient à accéder à une conscience, même partielle, de la nécessité des soins, ce dernier peut alors devenir un usager comme tout autre patient du système de soin et plus particulièrement, de l’offre de soin en Psychiatrie.

3L’organisation de ce soin se calque sur l’héritage humaniste du 18e siècle ayant abouti à la prééminence du soin ambulatoire par rapport à l’hospitalisation avec le secteur psychiatrique comme pivot.

REPÈRES CHRONOLOGIQUES

4Il nous faut évoquer quelques dates repères ayant jalonné l’histoire de la Psychiatrie en France et qui permettent de mieux comprendre l’organisation actuelle des soins.

5A la fin du 18e siècle, avant l’intervention de Ph. Pinel et la promotion du traitement “moral” des maladies mentales, les malades passaient la plus grande partie de leur vie dans des asiles, enchaînés. La prise en charge de la maladie mentale était plus répressive que médicale. En 1838, issue des avancées humanistes du 18e siècle, une loi pose le premier cadre légal des conditions de soin et d’hospitalisation des malades présentant des pathologies psychiatriques. Le placement va être médicalisé et les malades seront protégés au cours de ce dernier.

6Un autre repère chronologique capital est la création de la sectorisation psychiatrique en 1960 qui pose les bases d’une prise en charge au plus près de la population. Le principe est de privilégier la continuité des soins entre l’hospitalisation, si elle a été nécessaire, et le suivi ambulatoire. Le secteur est organisé géographiquement autour d’un bassin de population d’environ 70 000 personnes. L’organisation de l’offre de soin en Psychiatrie est encore de nos jours calquée sur ce modèle.

7A la fin des années 60, par un arrêté du 30 décembre 1968, la Psychiatrie va se séparer de la neurologie, spécialité à laquelle elle est jumelée depuis 1949, sous l’impulsion des théories psychanalytiques et aussi du courant antipsychiatrique qui sévit à cette époque là. La Psychiatrie est considérée comme une spécialité qui sort du champ purement médical.

8La loi du 27 juin 1990, “relative au droit et à la protection des personnes hospitalisées en raison de troubles mentaux” porte réforme à la première loi de 1838. Plus de 150 ans après, le législateur a jugé donc indispensable de rafraîchir les dispositions prévues par cette première loi, mais finalement, peu de choses changeront et le principe initial reste préservé ainsi que la majorité des dispositions décrivant les différents modes d’hospitalisation psychiatrique : hospitalisation libre, hospitalisation à la demande d’un tiers et hospitalisation d’office.

9L’hospitalisation libre devient la règle et les hospitalisations sous contrainte des exceptions.

10Ce rapide panorama et ces quelques dates repères importantes pour notre propos doivent à présent être mis en perspective avec d’une part, la loi HPST pour ce qui est du maintien du secteur psychiatrique, par ailleurs, avec les progrès des neurosciences ce qui remet en question la séparation des deux spécialités Neurologie et Psychiatrie avec le développement accéléré des connaissances du fonctionnement cérébral mais aussi des outils diagnostics tels que l’imagerie cérébrale fonctionnelle habituellement dédiée à la Neurologie mais de plus en plus utilisée en Psychiatrie.

11Enfin, pour la loi du 27 juin 1990, le projet de loi de santé mentale qui devrait voir le jour à l’automne 2010 pourrait réformer, cette fois en profondeur, les différentes dispositions concernant les modalités d’hospitalisation en Psychiatrie.

REPÈRES SÉMANTIQUES

12On parle à l’heure actuelle de plus en plus du concept de “santé mentale” lorsque l’on s’intéresse à l’état de santé psychologique de la population et des mesures sanitaires à mettre en place pour répondre à la demande de soin.

13On distingue à présent d’un côté la maladie mentale qui renvoie à l’ensemble des diagnostics des troubles mentaux, d’un autre la détresse psychologique et enfin, la santé mentale positive.

14La santé mentale peut être définie (OMS, 2001) par “le bien être dans lequel la personne peut se réaliser, surmonter les tensions normales de la vie, accomplir un travail productif et fructueux et contribuer à la vie de sa communauté”. A cette conception positive de la santé mentale s’oppose la détresse psychologique, qui n’est pas encore maladie mentale, et qui est comprise comme la souffrance morale réactionnelle qui correspond aux situations éprouvantes et aux difficultés existentielles. Tout un chacun peut expérimenter cette détresse psychologique à un moment de sa vie et ce n’est pas pour cela qu’il sera considéré comme un malade mental.

  • 3 On retrouve aussi parmi ces nouvelles pathologies, le stress au travail ou burn out.

15Toute la question, devant l’explosion selon certains rapports (par ex. : Livre vert de la Psychiatrie en Europe) de la prévalence de la souffrance psychique, est de savoir si ces problématiques plus sociétales que médicales doivent être prises en charge par la Psychiatrie. Par ailleurs, de nouvelles pathologies apparaissent avec en premier lieu les addictions, qu’elles soient à un produit toxique ou bien correspondant à des comportements impulsifs (jeux pathologiques) et peuvent aussi faire grossir la demande de soins psychiatriques3. Toutes ces situations, mieux reconnues par les pouvoirs publics, mieux évaluées par les individus qui ne consentent plus à admettre l’altération de la pleine possession de leur bienêtre psychologique, augmentent irrémédiablement la file active des consultations spécialisées et surchargent ces dernières dont les moyens ne sont pas augmentés.

LA DIFFICILE ADÉQUATION ENTRE LES BESOINS ET LA DEMANDE DE SOIN

16Les besoins de soin en Psychiatrie ont toujours été difficiles à cerner.

  1. Des notions telles que la souffrance psychique, qui peut être à l’origine d’une demande, sont à la frontière de phénomènes sociaux, professionnels, familiaux et psychologiques. La demande des populations devient de plus en plus étendue et complexe.
  2. Par ailleurs, en Psychiatrie, les médecins sont souvent confrontés à une absence de diagnostic formel. Aucun outil de diagnostic positif n’étant disponible dans l’état actuel de la science, lorsqu’un psychiatre évoque un diagnostic, il s’agit toujours d’une hypothèse issue de l’expérience, de plusieurs faisceaux d’arguments le plus souvent cliniques et qui ne permettent de parler que de probabilité plus ou moins forte d’avoir telle ou telle maladie. Ce manque d’objectivité médicale conduit parfois à la consultation des patients qui pourraient s’en passer et prive certains qui nécessitent des soins appropriés.
  3. A cette absence de diagnostic formel s’ajoutent l’anosognosie, l’absence de conscience par le patient du caractère pathologique des symptômes, et aussi le déni qui peut être plus ou moins conscient. Ces deux phénomènes, alors qu’ils apparaissent très souvent dans des situations relevant du soin, en limitent la demande.
  4. La question de la stigmatisation des maladies psychiatriques, rarement abordée, rentre aussi en jeu pour participer à une absence de demande de soin de la part des malades qui ressentent très négativement le regard qui est porté sur eux par la société.
  5. Enfin, la vision des troubles mentaux dans les sociétés contemporaines passe à l’heure actuelle d’une appréhension purement psychiatrique à une logique de santé mentale ce qui implique que d’autres indications en dehors des pathologies purement psychiatriques peuvent donner lieu à une demande de soin. Dans ce cas là, les patients sont eux-mêmes demandeurs, ont dépassé le stade de l’appréhension d’une consultation chez un psychiatre. Il s’agit le plus souvent, dans ces situations, de problématiques plus “psychologiques” qui répondraient plus à une prise en charge psychothérapeutique qu’à une prise en charge psychiatrique avec prescription de psychotropes. Cela rejoint le premier point relatif à la souffrance psychique souvent multifactorielle.

17La question de l’adéquation entre les besoins réels et la demande en Psychiatrie soulève la problématique du recueil du consentement dans cette spécialité. On peut légitiment penser qu’il existe ici une véritable singularité de ce recueil. En effet, la simple existence de symptômes psychologiques, quelle que soit leur sévérité, entraîne une souffrance qui fait partie intégrante de la personne malade et qui est indissociable de son sentiment d’exister, de la conscience qu’il a de lui-même. Cette notion de souffrance mentale très intimement liée à notre existence et au plus profond de notre personne peut entraîner une limitation de notre capacité à comprendre une information et donc à consentir librement. Il est des situations, alors que notre libre arbitre ne semble pas être altéré car les symptômes sont semble-t-il légers et où une hospitalisation sous contrainte n’est de toute évidence pas indiquée, où le malade peut avoir du mal à évaluer avec justesse la nécessité du soin. En d’autres termes, le consentement en Psychiatrie doit toujours être remis en question quelle que soit la sévérité des troubles. Néanmoins, ce n’est pas pour cette singularité que les malades doivent être inégaux face à leur droit à accepter ou refuser des soins. Selon la charte du patient hospitalisé, le sujet souffrant devient un sujet de droit, droit dont le caractère inaliénable a très souvent été souligné afin de mieux le respecter. Cela s’applique bien sûr à tout malade psychiatrique qui, comme nous venons de le dire, peut se trouver fragilisé pour consentir librement à des soins.

LES HOSPITALISATIONS SOUS CONTRAINTE

18Lorsque le libre arbitre est clairement altéré du fait de la sévérité des troubles et de leur typologie, et notamment lorsqu’il existe des troubles d’allure psychotique qui placent le malade en dehors de la réalité de son entourage, une hospitalisation sans consentement peut être décidée.

19Ce régime d’hospitalisation est régi par la loi du 27 juin 1990. Cette loi, qui n’est pas une loi autorisant les psychiatres à enfermer le malade mais plutôt une loi qui les protège lorsque la privation de liberté semble devoir s’assortir de soins, prévoit deux modes d’hospitalisation : l’hospitalisation à la demande d’un tiers et l’hospitalisation d’office. Pour ces deux modes d’hospitalisation, il faut que deux conditions soient réunies : la nécessité d’un soin urgent assorti d’une surveillance constante et l’impossibilité de consentir à ces soins du fait des troubles mentaux.

  • 4 Études psychiatriques : Desclée de Brouwer tI, 1948, 296 p ; tII. 1950, 550 p. ; tIII 1954. réédit (...)

20Cette loi trouve sa légitimité sous l’angle du respect des libertés. En effet, une fois soigné, le malade aura recouvré son autonomie de penser, sera libéré de l’emprise qu’avaient les symptômes sur son libre arbitre et d’autre part, cette loi vise à protéger le respect des libertés de la personne soumise à ce type de contrainte. Henry Ey, psychiatre du milieu du 20e siècle, parlait des maladies mentales comme des pathologies de la liberté4.

LE SECTEUR PSYCHIATRIQUE

21L’organisation des soins en Psychiatrie répond à celle préconisée par la loi sur les secteurs de Psychiatrie. Cette loi, créée dans les années 60, avait pour objectif de rompre avec l’héritage asilaire du 19e siècle. Les malades étaient replacés au cœur de la cité, sortis des hôpitaux psychiatriques dans lesquels ils passaient la plus grande partie de leur vie.

22Cette évolution a été rendue possible grâce à la découverte des médicaments psychotropes et notamment le premier neuroleptique, la chlorpromazine (Largactil*) en 1952 et les premiers antidépresseurs dont l’imipramine (Tofranil*) en 1950.

23Les termes résumant le plus fidèlement l’organisation du secteur psychiatrique sont la proximité, la pluridisciplinarité et la coordination entre les soins intra et extra-hospitaliers. Cette organisation a été précisée et enrichie par la loi no 85-1468 du 31 décembre 1985.

24Un secteur en Psychiatrie est responsable de la santé mentale d’un bassin de population d’environ 70 000 habitants. Le secteur va disposer de différents types de prise en charge à savoir l’hospitalisation temps plein avec des unités chargées des admissions, d’autres des hospitalisations chroniques, des centres de post-cure, des appartements thérapeutiques permettant une sortie rapide de l’hôpital qui vont être mis en place. La loi insiste aussi sur l’alternative à l’hospitalisation temps-plein avec la possibilité de prendre en charge les patients en hôpital de jour, en hôpital de nuit ou en hôpital de semaine. Ces prises en charge ambulatoires peuvent être assorties d’activités en centre d’accueil thérapeutique à temps partiel (CATTP) où les patients peuvent participer à toute une série d’activités visant à améliorer leur réinsertion sociale. Les consultations psychiatriques peuvent être suivies à proximité du domicile puisque des centres médico-psychologiques (CMP) sont situés le plus souvent au centre de la région géographique représentée par le secteur. Depuis ces CMP, des visites à domicile peuvent être organisées, ce qui permet de proposer aux patients une prise en charge au plus près de ses habitudes de vie, de ses proches et de son quotidien.

CONCLUSION

25L’ensemble des éléments sus-cités sont appelés à être réformés.

26Le secteur devrait voir son organisation modifiée en privilégiant la territorialité comme cela a été écrit dans la loi Hôpital-Patient-Santé-Territoire promulguée en 2009. Plusieurs rapports, notamment le rapport Couty en janvier 2009 ou le rapport Milon en mai 2009 ont ouvert une réflexion et ont d’ailleurs suscité de nombreuses réactions au sujet de la question du maintien du secteur en Psychiatrie. Cependant, même s’il avait été remis en cause, aucune option n’étant aussi bien adaptée à la prise en charge des maladies mentales n’a été proposée. De nouvelles entités comme le groupement de coopération sanitaire où les communautés hospitalières de territoire ont été évoquées mais n’ont pas fédéré l’unanimité des opinions.

27Enfin, un projet de loi pour la santé mentale devrait voir le jour en 2010 qui apporterait des modifications substantielles à la loi du 27 juin 1990 sur les modes d’hospitalisation en Psychiatrie. Le législateur évoque la possibilité d’une unification des modalités d’hospitalisation et surtout une judiciarisation de l’hospitalisation sous contrainte. En effet, à l’heure actuelle, cette hospitalisation est médico-administrative puisque finalement décidée par le directeur de l’hôpital d’accueil aux vues des certificats médicaux requis et pour l’HO, d’un arrêté préfectoral. Le juge des libertés et de la détention serait à présent mobilisé afin de contrôler le bien fondé de ces hospitalisations et le respect du droit des patients dans ces situations de privation de liberté.

Notes

1 http://www.dailymotion.com/video/x7lj27_allocution-de-n-sarkozy-à-antony_news

2 Missions et organisation de la santé mentale et de la psychiatrie. Rapport de E. COUTY Ministère de la santé et des sports Janvier 2009. Rapport sur la prise en charge psychiatrique en France. Rapport de M. Alain MILON, fait au nom de l’Office parlementaire d’évaluation des politiques de santé no 328 (2008-2009) - 8 avril 2009.

3 On retrouve aussi parmi ces nouvelles pathologies, le stress au travail ou burn out.

4 Études psychiatriques : Desclée de Brouwer tI, 1948, 296 p ; tII. 1950, 550 p. ; tIII 1954. réédité en 2 volumes et un CDRom, Préface Patrice Belzeaux et Jean Garrabé, Ed : CREHEY Cercle de Recherche et d'Edition Henri Ey ; 2007

Auteur

Psychiatre, CHU Toulouse

© Presses de l’Université Toulouse 1 Capitole, 2010

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