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L'accès aux soins

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Isabelle Poirot-Mazères

Première partie. Le droit d'accéder aux soins. Formulation générale

Accès aux soins et approche communautaire

Nathalie De Grove-Valdeyron

Texte intégral

  • 2 L’article 168 du TFUE fait de la santé publique une politique partagée pour ce qui concerne “les en (...)
  • 3 Ch. ANDRE, “Les typologies des systèmes de santé en Europe : Quelles évolutions”, Economie appliqué (...)
  • 4 H. LEWALLE, “Systèmes de santé et intégration européenne” in P. NIHOUL et A-C SIMON, L’Europe et le (...)
  • 5 Le patient ne doit rien débourser sauf d’éventuels forfaits mais il est contraint de se faire soign (...)
  • 6 Modifié par le règlement (CE) 631/2004 du Parlement européen et du Conseil du 31 mars 2004 relatif (...)
  • 7 On notera que depuis l’entrée en vigueur du Traité de Lisbonne il convient de parler de la Cour de (...)

1L’accès à des soins médicaux de qualité est l’un des critères de progrès les plus reconnus et l’un des acquis sociaux des pays d’Europe depuis 1945. S’agissant de l’Union européenne, la mise en place du marché intérieur qui implique entre autre la libre circulation des personnes et des services, a favorisé la mobilité des patients. De plus en plus de ressortissants de l’Union choisissent de subir un traitement médical dans un pays autre que le leur. Ce choix a été encouragé dans un premier temps par le maintien de la couverture sociale au-delà des frontières nationales et donc la possibilité d’obtenir le remboursement des soins prodigués dans un autre Etat, dans certaines conditions et selon certaines modalités sur lesquelles nous reviendrons. L’enjeu de la liberté de circulation des patients n’est en effet pas tant de pouvoir être soigné n’importe où en Europe mais bien d’être pris en charge pour les soins reçus. Or, la protection de la santé ainsi que l’organisation et le financement des systèmes de santé font partie des domaines particulièrement sensibles de souveraineté. Bien que la santé ait été consacrée au niveau communautaire comme une politique à part entière depuis le traité de Maastricht et qu’elle ait été ensuite consolidée avec le Traité d’Amsterdam dans l’article 152 du Traité CE (ci-après TCE) puis renforcée avec le traité de Lisbonne2, les Etats restent cependant compétents pour aménager leur système de soins de santé et dès lors, une grande variété de systèmes3 coexistent au sein de l’Union4 ; certains sont entièrement publics, on parle de services nationaux de santé - les soins sont alors prodigués gratuitement (NHS au Royaume-Uni)5 -, d’autres sont hybrides tel le système de la Ziekenfondswet aux Pays-bas, d’autres sont des systèmes d’assurance privée où les soins sont payés par les patients et remboursés par la caisse de maladie. Dans ce contexte, la réponse donnée à la mobilité des patients par la coordination des régimes nationaux de sécurité sociale réalisée par le règlement (CEE) no 1408/71 du 14 juin 19716 ne pouvait être que partielle. Ce règlement devait établir un cadre simplifié pour appuyer la mobilité des patients mais il s’est avéré en pratique très contraignant pour le patient “mobile” qui se voyait souvent refuser, sans justification réellement fondée, l’autorisation requise pour bénéficier de la prise en charge des soins. Ce système a donc été complété à la faveur de deux recours de citoyens luxembourgeois “Kohll et Decker” qui n’avaient pas obtenu de leur caisse, conformément à ce que prévoit la législation, l’autorisation préalable pour se faire soigner dans un autre Etat membre et se sont pour la première fois prévalus directement des règles du Traité relatives à la liberté de circulation (art. 49 du Traité CE devenu art. 56 du Traité sur le fonctionnement de l’Union européenne, ci-après, TFUE). La Cour leur a reconnu un droit au remboursement fondé directement sur les dispositions du traité relatives à la libre prestation de services, les soins de santé étant considérés par la Cour de justice des Communautés européennes (ci-après “CJCE”7) comme des services même si, ce que la Cour précisera plus tard, ces soins sont fournis dans certains Etats gratuitement au patient. La Cour a donc ouvert une “deuxième voie” d’accès aux soins dans un Etat membre autre que celui de l’Etat d’affiliation.

  • 8 Le droit communautaire ne porte pas atteinte à la compétence des Etats membres pour aménager leur s (...)

2Cette jurisprudence face aux dispositifs de sécurité sociale coordonnés, a pu être ressentie comme la logique du marché cherchant à supplanter des dispositifs nationaux fondés sur la solidarité à l’heure où se posent avec une acuité particulière, dans un contexte de vieillissement démographique, les questions du maintien des équilibres financiers des régimes sociaux et de la régulation entre l’offre de soins et les besoins médicaux, (et plus globalement de rationalisation et d’amélioration de la gestion de l’offre de soins) lesquelles interviennent dans un cadre national.8

  • 9 COM (2008) 414.

3C’est dans ce contexte de délicate conciliation entre l’interprétation du droit primaire (principe de libre prestation de services) et l’application du droit dérivé (coordination des systèmes de sécurité sociale) qu’intervient la proposition de directive “sur l’application des droits des patients en matière de soins transfrontaliers” adoptée par la Commission le 2 juillet 20089 dans le cadre de son “paquet social”, qui vise à améliorer les règles actuelles concernant la mobilité des patients par l’adoption d’un cadre clair.

4Nous nous proposons donc après avoir examiné, dans un premier temps, les deux cadres juridiques de remboursement actuels offerts au patient mobile et les difficultés qu’ils engendrent en pratique, de préciser les avancées du texte proposé par la Commission dont l’adoption reste à ce jour compromise du moins dans sa mouture actuelle.

I – L’ACCÈS AUX SOINS TRANSFRONTALIERS : ÉTAT DE LA SITUATION ACTUELLE

  • 10 Remplacé par le règlement (CE) 883/2004 du Parlement européen et du Conseil du 29 avril 2004 portan (...)
  • 11 JOUE no L 284 du 30 octobre 2009, p. 1 (l’entrée en vigueur du règlement d’application est fixée au (...)

5La possibilité de recevoir des soins dans un autre Etat membre tout en bénéficiant du maintien de sa couverture sociale se fonde sur deux bases juridiques complémentaires : le règlement 1408/7110 d’une part, prochainement abrogé par le règlement 883/2004 du 29 avril 2004 applicable au 1er mai 2010 (date d’entrée en vigueur de son règlement d’application 987/2009 adopté le 16 septembre 200911) (A) et, d’autre part, l’article 49 du TCE (devenu art 56 du TFUE) relatif à la libre circulation des services (B). Ces deux voies de remboursement distinctes sont à l’origine d’incertitudes juridiques préjudiciables en définitive au patient bien que certaines d’entre elles aient été partiellement levées, nous le verrons, dans le règlement d’application 987/2009.

A – Les dispositions du règlement 883/2004 du 29 avril 2004 portant sur la coordination des régimes de sécurité sociale

6Le règlement 1408/71 fixait en son article 22 le régime applicable aux soins de santé reçus lors d’un séjour dans un autre Etat membre que l’Etat d’affiliation. Cet article est à présent remplacé par les articles 19 et 20 du règlement 883/2004. Ils distinguent comme le règlement précédent, deux cas de prise en charge : les soins inopinés et les soins programmés.

1) Les soins inopinés (article 19 du règlement 883/2004)

  • 12 L’article 19 §2 prévoit en outre que la commission administrative établit une liste des prestations (...)

7Lorsque l’état de santé d’une personne assurée ou d’un membre de sa famille requiert des “prestations en nature nécessaires du point de vue médical” à l’occasion d’un séjour dans un autre Etat membre, celle-ci est prise en charge conformément à la législation de l’Etat dans lequel les soins sont dispensés comme si elle était assurée dans cet Etat12. “Ces prestations sont servies pour le compte de l’institution compétente, par l’institution du lieu de séjour…”. Le patient mobile est traité comme les assurés de l’Etat membre dans lequel il est soigné et est soumis à la réglementation de cet Etat pour la détermination des soins remboursables, du taux de remboursement et toute autre règle prévue par l’assurance maladie locale.

8Selon le règlement d’application 987/2009 l’objectif est d’éviter que la personne assurée ne soit contrainte d’écourter son séjour pour recevoir le traitement nécessaire dans son propre Etat, le facteur déterminant étant la nécessité médicale (art 25 A point 3).

  • 13 Article 25 A point 1. La carte européenne d’assurance maladie remplace le formulaire E111 mais auss (...)

9Il précise également les conditions de la prise en charge et/ou du remboursement des prestations reçues : la personne assurée doit présenter au prestataire de soins de l’Etat de séjour un “document délivré par l’institution compétente attestant ses droits aux prestations en nature”13. Si la personne assurée a effectivement supporté les coûts des soins reçus et si la législation appliquée par l’institution du lieu de séjour permet le remboursement de ces frais à la personne assurée, elle peut adresser une demande de remboursement à l’institution du lieu de séjour, qui lui remboursera les frais correspondants aux soins dans les limites des tarifs de remboursement prévus par sa législation (article 25 B point 4).

  • 14 Souligné par nous (art 25 B 7).

10Si la personne assurée n’a pas demandé le remboursement auprès de l’institution du lieu de séjour, les frais seront remboursés à la personne concernée par l’institution compétente selon les tarifs du lieu de séjour. Le règlement d’application précise également que si la législation de l’Etat membre de séjour ne prévoit pas de remboursement, l’institution compétente peut14 rembourser les frais dans les limites et conditions des tarifs de remboursement fixés par sa propre législation, sans l’accord de la personne assurée. Le montant versé ne dépasse pas en tout état de cause le montant des frais effectivement supportés.

  • 15 Ces soins ne pouvaient donc être refusés même s’ils pouvaient être différés jusqu’au retour dans l’ (...)
  • 16 JOUE no L 100, 6 avril 2004, p. 1.

11Sous l’empire du règlement 1408/71, la CJCE a estimé que la notion de soins nécessaires couvre les maladies chroniques et que la prise en charge des frais d’un pensionné engagés dans un autre Etat où il est en visite ne peut être subordonné ni à autorisation ni à une condition d’urgence15. On notera que la condition d’urgence, qui figurait initialement dans le règlement de 1971 a été supprimée dans le règlement 631/200416 du 31 mars 2004 qui modifie et simplifie les procédures.

2) Les soins programmés (article 20 du règlement 883/2004)

12L’article 20 du règlement 883/2004 vise l’assuré qui est autorisé par l’institution compétente à se rendre dans un autre Etat membre pour y recevoir “le traitement adapté à son état”. L’intéressé est ici aussi pris en charge conformément à la législation de l’Etat où il séjourne, comme s’il était assuré dans cet Etat.

13L’article 20 § 2 encadre cependant la prise en charge de tels soins et pose des conditions très strictes :

  • 17 Le règlement 1408/71 (art 22 §2) visait le “délai normalement nécessaire” ce qui permettait l’invoc (...)

14L’autorisation est accordée, “lorsque les soins figurent parmi les prestations prévues par la législation de l’Etat “sur le territoire duquel réside l’intéressé” et que ces soins ne peuvent “lui être dispensés dans un délai acceptable17 sur le plan médical compte tenu de son état actuel de santé et de l’évolution probable de la maladie”.

  • 18 Dans ce cas la demande d’autorisation se fait auprès de l’institution du lieu de résidence qui la t (...)
  • 19 Souligné par nous.

15Le règlement d’application 987/2009 indique la procédure d’autorisation pour ces soins programmés (art 26) : elle implique la présentation d’un document “délivré par l’institution compétente” (celle qui prend en charge les frais de soins programmés) et encadre strictement les conditions de refus de l’autorisation en précisant que “dans le cas où l’assuré ne réside pas dans l’Etat membre compétent18, un refus à une demande d’autorisation ne peut être opposé que si les deux conditions fixées à l’art 20 § 2 2ème phrase ne sont pas réunies dans l’Etat membre de résidence de la personne assurée (ce qui est certifié par l’institution du lieu du résidence) ou19 lorsque le même traitement peut être dispensé dans l’Etat membre compétent lui-même, dans un délai acceptable sur le plan médical compte tenu de l’état actuel de santé et de l’évolution probable de la maladie de la personne concernée” (art 26 A point 2). En l’absence de réponse dans les délais fixés par la législation nationale, l’autorisation est réputée accordée par l’institution compétente.

  • 20 CJCE, 12 juillet 2001, Vanbraekel, aff C 368/98, Rec. p. I-5363 et Geraets-Smits et Peerbooms, aff (...)
  • 21 Sur le caractère réservé à l’égard de la position adoptée par la Cour voir. L. DUBOUIS, RDSS, 37 (4 (...)

16La Cour a eu l’occasion d’apporter des précisions sur le niveau du remboursement de soins hospitaliers (programmés) sous l’empire du règlement de 1971 dans l’arrêt Vanbraekel20 du 12 juillet 2001. Elle a jugé que lorsqu’une autorisation sollicitée sur la base de l’article 22 est indûment refusée et si les soins sont moins bien remboursés dans l’Etat où ils ont été prodigués que dans l’Etat d’affiliation le remboursement devra se faire sur la base du tarif du pays où l’assuré est affilié grâce à un complément versé par l’Etat d’affiliation21.

17Cette solution jurisprudentielle a été consacrée dans le règlement d’application 987/2009 mais le remboursement n’est pas automatique, il ne sera accordé que sur demande de l’assuré, ce qui implique qu’il ait une connaissance précise des différences de remboursement d’un Etat à l’autre. L’art 26 B point 7 précise en effet que lorsque le montant que l’institution compétente doit rembourser à la personne assurée “est inférieur à celui qu’elle aurait dû assumer pour le même traitement dans l’Etat membre compétent (coût théorique), l’institution compétente rembourse, sur demande, le coût du traitement qu’elle a supporté à concurrence du montant de la différence entre le coût réel et le coût théorique. Le montant du remboursement ne peut toutefois pas dépasser celui des coûts effectivement supportés par la personne assurée et peut prendre en compte les montants que la personne assurée aurait dû acquitter si le traitement avait été prodigué dans l’Etat membre compétent”.

  • 22 CJCE 12 avril 2005, Keller, aff. C-145/03, Rec. p. I-2529.

18La Cour a par ailleurs eu l’occasion de préciser dans l’arrêt “Keller” du 12 avril 200522 que l’institution d’affiliation est liée par l’option thérapeutique arrêtée par les médecins de l’Etat d’accueil y compris quand il s’agit de prodiguer un traitement urgent dans un Etat tiers (en l’espèce en Suisse). Cette jurisprudence est consacrée dans le règlement d’application mais dans un cas particulier, celui de l’assuré ne résidant pas dans l’Etat membre compétent et dont l’état requiert des soins urgents à caractère vital. Dans ce cas “l’institution compétente accepte les constatations et les options thérapeutiques relatives à la nécessité de soins urgents à caractère vital arrêtées par les médecins agréés par l’institution du lieu de résidence qui délivre l’autorisation.” (art. 26 A point 3 § 2). De façon plus générale le règlement d’application précise que l’institution du lieu de séjour informe l’institution compétente lorsqu’il apparaît nécessaire de compléter le traitement couvert par l’autorisation existante (art 26 A point 5). On notera qu’il n’est pas précisé si l’institution compétente est liée par les choix thérapeutiques mais on peut le penser au regard de la jurisprudence précitée.

  • 23 CJCE, 15 juin 2006, M. Acereda Herrera, aff C-466/04, Rec. p. I-5341.

19Le règlement d’application règle aussi la question de la prise en charge des frais de voyage et de séjour de l’assuré et de la personne qui l’accompagne dans le contexte de soins programmés laquelle avait déjà fait antérieurement l’objet de précisions jurisprudentielles dans l’arrêt “Manuel Acereda Herrera” du 15 juin 200623. Selon la Cour, la couverture doit porter uniquement sur les coûts des prestations médicales proprement dites ainsi que les dépenses, indissociablement liées, afférentes au séjour et aux repas dans l’établissement hospitalier. En revanche, si la réglementation nationale prévoit la prise en charge des frais accessoires lorsqu’un traitement est prodigué dans un établissement relevant du territoire national, les frais accessoires encourus par un patient autorisé à se faire soigner dans un autre Etat devraient également être pris en charge sous peine de constituer une entrave à la libre prestation de service. C’est cette dernière solution qui est expressément consacrée par le règlement d’application (art 26 C point 8). L’ensemble de ces dispositions s’applique aux membres de la famille de l’assuré (art 26 D).

20Le règlement d’application 987/2009 a donc intégré, parfois avec nuances, certains acquis jurisprudentiels.

21A côté de ce premier cadre juridique de remboursement des soins transfrontaliers dont l’application pratique a rapidement montré ses limites, la Cour a ouvert aux patients une autre voie de remboursement.

B – Le recours à la voie prétorienne

  • 24 M-D. FURET, “Les conséquences en termes de santé publique des arrêts Kohll et Decker sur la constru (...)
  • 25 CJCE 7 février 1984, Duphar, aff. C-238/82, Rec I-523.
  • 26 Point 21 ; précisons qu’il est fait état de l’ancienne numérotation et donc des articles 59 et 60 d (...)

22La Cour, en réaction aux pratiques nationales jugées trop restrictives, a contourné le dispositif d’autorisation figurant dans le règlement 1408/71 dans deux affaires24 bien connues mettant en jeu la prise en charge de frais de soins ambulatoires (des soins d’orthodontie dans l’affaire Kohll et des dépenses pour l’achat d’une paire de lunettes dans l’affaire Decker). Après avoir rappelé le principe fondamental selon lequel “le droit communautaire ne porte pas atteinte à la compétence des Etats membres pour aménager leurs systèmes de sécurité sociale”25, elle précise que “les Etats membres doivent néanmoins dans l’exercice de cette compétence respecter le droit communautaire” et estime que “le fait que la réglementation en cause au principal relève du domaine de la sécurité sociale n’est pas de nature à exclure l’application des articles 49 et 50 du Traité26”. La Cour conclut que l’autorisation préalable nécessaire pour la prise en charge des soins par la caisse d’affiliation est contraire aux règles communautaires du traité CE instituant la libre prestation de services (pour les soins ambulatoires) et la libre circulation des marchandises (pour l’achat de lunettes).

  • 27 Anne-Claire SIMON, “L’accès aux soins de santé transfrontaliers dans l’Union européenne”, JTDE, jan (...)

23Désormais tous les patients qui choisissent de se faire soigner à l’étranger, sans même solliciter d’autorisation, ont droit au remboursement de leurs soins mais contrairement au règlement de coordination, le remboursement se fera conformément aux tarifs fixés par l’Etat d’affiliation27 et non conformément à ceux de l’Etat de séjour (cependant le patient ne peut en principe bénéficier de la prise en charge que si les soins sont prévus par la législation de son Etat membre d’affiliation). La question de l’autorisation préalable dans le cadre des soins hospitaliers (et non pas ambulatoires) et donc de la prise en charge des frais liés à une hospitalisation dans un autre Etat s’est cependant avérée un peu plus délicate et a donné lieu à une jurisprudence nuancée de la Cour (1). De façon plus générale, des arrêts ont apporté des précisions sur un point crucial celui de la prise en charge quel que soit le système d’organisation de soins des Etats membres (2).

1) Les conditions liées à l’acceptation de l’obligation d’autorisation préalable pour les soins hospitaliers

  • 28 CJCE 12 juillet 2001 aff C 157/99. Madame Smits ressortissante néerlandaise, souffrant de la maladi (...)

24La Cour a admis le bien fondé de l’autorisation préalable pour les soins hospitaliers de manière “à garantir une accessibilité suffisante et permanente à une gamme équilibrée de soins de qualité “et à assurer “une maîtrise des coûts en évitant le gaspillage”28. L’objectif est d’éviter que la mobilité des patients ne remette en cause les efforts de rationalisation des infrastructures lourdes d’un Etat membre.

25La Cour a cependant fixé des règles très strictes afin d’encadrer le pouvoir d’appréciation des autorités nationales dans les refus de délivrance. La jurisprudence a eu un rôle unificateur car les conditions d’applications qu’elle a posées valent tant dans le cadre du règlement que sur la base de l’art 49 du TCE.

    • 29 Arrêt Smits et Peerbooms cité note précédente.

    Tout refus de délivrance de l’autorisation doit être motivé par des raisons objectives : un refus sera justifié s’il est possible de bénéficier d’un traitement identique ou présentant le même degré d’efficacité en temps opportun sur le territoire de l’Etat membre d’affiliation29.

  • Conformément à une jurisprudence constante de la Cour, le régime d’autorisation préalable doit reposer sur un système procédural aisément accessible et propre à garantir aux intéressés que leur demande sera traitée dans un délai raisonnable ainsi qu’avec objectivité et impartialité. De plus, les refus d’autorisation doivent pouvoir faire l’objet d’un recours juridictionnel et doivent viser “les dispositions spécifiques sur lesquelles ils reposent et être dûment motivés au regard de ces dernières”. Les juridictions saisies d’un recours contre une décision de refus doivent pouvoir s’entourer de l’avis d’experts offrant toutes garanties d’indépendance et d’impartialité.

    • 30 CJCE, 13 mai 2003, aff C-385/99, Müller Fauré et Van Riet, Rec. I-4509.

    L’institution compétente est tenue de prendre en considération, avant de refuser une autorisation “l’ensemble des circonstances caractérisant chaque cas concret en tenant dûment compte non seulement de la situation médicale du patient au moment où l’autorisation est sollicitée” (précision qui figure dans l’arrêt Geraets-Smits, point 104) mais aussi et le cas échéant “du degré de la douleur ou de la nature du handicap de ce dernier qui pourrait, par exemple, rendre impossible ou excessivement difficile l’exercice d’une activité professionnelle, mais également de ses antécédents”30 (Müller-Fauré point 46). Il ne peut être tenu compte de la seule situation des listes d’attente dans le pays d’affiliation sans examen de la situation médicale concrète du patient (Müller – Fauré).

    • 31 CJCE, 16 mai 2006, aff C-372/04 Y. Watts c/Bedford Primary Care Trust secretary of State for Health (...)

    Le délai d’attente ne doit pas excéder le délai médicalement acceptable et doit pouvoir être adapté en fonction d’une éventuelle dégradation de l’état de santé de l’intéressé qui surviendrait postérieurement à une demande d’autorisation”31. Dans cet arrêt une patiente anglaise demandait le remboursement de frais qu’elle avait supportés pour la pose d’une prothèse en France après plusieurs refus de délivrance d’une autorisation préalable.

2) Les autres précisions apportées par la jurisprudence de la Cour

  • 32 CJCE 19 avril 2007, aff C-444/05, Stamatelaki c/NPDD, Rec. I-3185, commenté par J-Ph. LHERNOULD, “L (...)
  • 33 Voir les développements très intéressants de S. VAN RAEPENBUSCH, “L’état de la jurisprudence de la (...)
  • 34 CJCE, aff. “Watts” précité point 88 et 89.

26La Cour refuse de prendre en compte, en ce qui concerne les soins reçus à l’étranger, la distinction entre le secteur public (où les soins sont pris en charge) et le secteur privé où les soins ne sont pas remboursés par les organismes de sécurité sociale32. Elle a ainsi condamné le refus de prise en charge par la Grèce de soins reçus dans un établissement britannique à statut privé. Selon elle, les règles sur la libre prestation de services ont vocation à s’appliquer quelle que soit la nature du régime d’assurance maladie appelé à rembourser les dépenses médicales.33 Une prestation médicale ne perd pas sa qualification de prestation de services au motif qu’elle serait prise en charge au titre d’un régime de prestations en nature ou d’un service national de santé. Il n’y a pas lieu de faire une distinction selon que le patient avance le paiement pour ensuite se faire rembourser ou que la caisse d’assurance-maladie paie directement le prestataire34. Les exigences de la libre circulation impliquent des ajustements des régimes nationaux d’assurance maladie mais les Etats doivent garder la maîtrise de l’étendue de la couverture garantie ainsi, dans le cas du NHS qui repose sur le système de la gratuité des soins la Cour a précisé que le NHS n’est pas tenu de couvrir en toutes circonstances l’intégralité de la différence entre le montant du coût du traitement hospitalier prodigué dans l’Etat membre de séjour et celui de l’intervention de l’institution dudit Etat membre en application des dispositions de celui-ci y compris lorsque le coût de ce traitement est supérieur au coût du traitement équivalent dans l’Etat membre compétent (point 132). Le NHS pourrait donc fixer les montants du remboursement auxquels les patients ayant reçu des soins dans un autre Etat peuvent prétendre pour autant que ces montants reposent sur des critères objectifs, non-discriminatoires et transparents.

  • 35 CJCE 23 octobre 2003, aff C-56/01 Inizan, Rec. I-12403 Voir les conclusions de l’Avocat Général Col (...)
  • 36 J.-Ph. LHERNOULD, “La libre circulation du patient en Europe”, LPA, 16 juin 2008, no 120 p. 5.
  • 37 Sauf si les frais ont été acquittés directement par le patient auquel cas il lui appartiendra de se (...)

27La Cour a, au fil des arrêts, procédé à un travail d’unification des conditions applicables aux deux voies d’accès aux soins transfrontaliers mais des incertitudes subsistent. Tout d’abord, il convient de rappeler que ces deux voies ne sont pas hiérarchisées et que leur coexistence a été reconnue dans l’arrêt Inizan35. L’article 22 du règlement 1408/71 et l’article 49 du traité CE visent, selon la Cour, des hypothèses différentes “et leur application conduisant à des résultats distincts, il est difficile d’admettre qu’elles sont incompatibles”. La logique soustendant les deux voies de prise en charge est opposée puisque dans le cadre du règlement de coordination le patient est assimilé à l’assuré social du pays alors que dans le cadre de l’article 49 l’acte est considéré comme ayant été accompli dans l’Etat d’affiliation36. Le règlement n’apparaît pas comme la seule voie possible pour obtenir des soins à l’étranger mais comme la voie présentant une valeur ajoutée dans certaines circonstances pour le patient. La coexistence de ces deux voies génère à la fois incertitude et complexité à l’origine d’inégalités entre Etats membres et entre les patients. Ainsi, à titre d’exemple, selon le règlement (art. 20) une autorisation préalable est toujours obligatoire pour les soins programmés alors que cette exigence a été supprimée par la jurisprudence pour les soins ambulatoires. Par ailleurs, dans le cas du règlement, les frais sont pris en charge par l’organisme de sécurité sociale de l’Etat de traitement37 alors qu’en ce qui concerne la voie jurisprudentielle, le patient doit faire l’avance des frais avant d’en demander le remboursement à son organisme d’affiliation. Dans cette même voie jurisprudentielle les tarifs conventionnels conclus entre les opérateurs et les régimes de sécurité sociale ne s’appliquent pas nécessairement. Enfin, de façon générale, il est difficile de faire la distinction entre soins hospitaliers et soins non hospitaliers or cette distinction est essentielle puisqu’elle légitime l’exigence d’une autorisation préalable.

28A l’incertitude s’ajoute la complexité principalement en raison de l’absence de modalités harmonisées de facturation des prestations de santé entre les Etats membres (il faut jongler avec 27 systèmes nationaux de santé) et la difficulté de comparer des coûts faute de référentiel commun. De plus, des inégalités existent entre Etats membres, seuls certains Etats sont en conformité avec le droit communautaire suite aux décisions intervenues. Des procédures d’infractions ont été engagées à l’égard de plusieurs Etats dont la France qui continue par exemple à exiger l’autorisation préalable pour certains soins ambulatoires nécessitant un équipement lourd (art R 332-3 du code de la sécurité sociale). Quelles améliorations peut-on dès lors attendre de la proposition de directive ?

II – LES AMÉLIORATIONS ATTENDUES DANS LA PRISE EN CHARGE DES SOINS DÉCOULANT DE LA PROPOSITION DE DIRECTIVE DE LA COMMISSION

  • 38 Sur la genèse de la proposition, l’enjeu politique qu’elle représente voir M. BLANQUET, “Les soins (...)
  • 39 Considérant 6 et Voir le Rapport J. BOWIS sur la mobilité des patients et l’évolution des soins de (...)
  • 40 JOUE no L 376 du 27 décembre 2006, p. 36. Directive commentée notamment par F. PICOD, “Le champ d’a (...)
  • 41 COM (2004) du 13 janvier 2004 et exclusion des soins de santé le 22 novembre 2005 par la commission (...)
  • 42 En ce sens voir l’analyse de Marc BLANQUET sur les soins de santé transfrontaliers en Europe, préc. (...)

29La proposition de directive du Parlement européen et du Conseil du 2 juillet 2008 relative à l’application des droits des patients en matière de soins de santé transfrontaliers a connu une gestation particulièrement longue38. Si un consensus s’est rapidement réalisé sur la nécessité d’une amélioration des règles actuelles en ce qui concerne la mobilité des patients et l’adoption d’un cadre clair “devant parvenir à une application plus générale et efficace des principes établis au cas par cas par la Cour de justice39, il est aussi apparu très tôt, qu’il était dangereux “stratégiquement” de lier les aspects “santé” à la directive relative aux services dans le marché intérieur du 12 décembre 200640, d’où l’exclusion volontaire, par le Parlement européen et le Conseil, des services de santé du champ d’application de la directive lorsqu’elle était à l’état de proposition dite “Bolkestein”41. Au-delà de cette exclusion, c’est assez significatif, on notera la volonté politique de faire oublier dans la proposition de directive en cours d’examen, la dimension de “services » des soins de santé : l’image libérale d’une approche des soins sous l’angle de la prestation de services étant susceptible de susciter une réaction de rejet, de compliquer ou d’empêcher l’adoption du texte42, il a paru préférable d’inclure politiquement la proposition dans un cadre clairement labellisé social et même de l’inclure dans un cadre plus vaste, celui d’une communication relative à un “cadre communautaire pour les soins de santé transfrontaliers, ce cadre comprenant trois axes” un cadre spécifique pour les soins de santé transfrontaliers (dont on perçoit mal, à vrai dire la spécificité par rapport au cadre général) mais aussi “les principes communs pour tous les systèmes de santé de l’Union” et une “coopération européenne en matière de soins de santé”.

30La proposition vise à définir un cadre clair et transparent pour la fourniture de soins de santé transfrontaliers dans l’Union européenne en veillant à satisfaire aux exigences de qualité, de sécurité et d’efficacité des soins transfrontaliers et en garantissant la compatibilité de ces soins de santé avec les objectifs généraux des Etats membres en matière d’accessibilité, de qualité et de sécurité dispensés par leur système. L’incidence de la proposition ne doit pas affecter les systèmes de santé et de sécurité sociale des Etats membres conformément à l’article 152 du TCE. Les Etats restent pleinement responsables de l’organisation des services de santé et de l’offre de soins médicaux ; ils restent en particulier compétents pour déterminer les règles qui s’appliqueront au remboursement (quels sont les soins remboursés et ceux qui ne le sont pas indépendamment du lieu où ils ont été dispensés) et à la prestation des soins (par exemple en France, le parcours coordonné des soins reste applicable ; c’est-à-dire l’obligation de passer par le généraliste avant de consulter le spécialiste).

31Mis à part deux chapitres concernant pour le premier les dispositions générales et pour le dernier les mesures d’application et dispositions générales, la proposition s’organise autour de trois thèmes : le premier volet de la proposition concerne les règles applicables aux autorités nationales responsables de l’organisation et de la délivrance des soins (valeurs et principes généraux) ; le deuxième volet, qui correspond au 4ème chapitre, vise à établir un cadre juridique pour la coopération entre les Etats membres et à promouvoir celle-ci : il comporte des dispositions sur la reconnaissance des prescriptions établies dans un autre Etat membre, la coopération par les réseaux européens de référence et la coopération dans le domaine des nouvelles technologies de la santé. Quant au troisième volet, celui qui retiendra plus précisément notre attention, il concerne plus précisément le recours à des soins de santé dans un autre Etat membre (chapitre III) Nous examinerons les avancées et les points à éclaircir des nouvelles dispositions proposées.

A – Les avancées découlant de la proposition en examen

32On peut distinguer deux progrès notables : d’une part un effort de clarification dans les règles applicables et d’autre part un renforcement de l’information et des garanties de procédure au profit du patient.

1) Un effort de clarification dans les règles applicables

33La proposition met en œuvre un “mécanisme complémentaire” basé sur les principes qui sous-tendent les décisions de la Cour dont elle souhaite améliorer l’application pratique et la portée, en les clarifiant le cas échéant, tout en maintenant le dispositif résultant de la coordination des régimes de sécurité sociale. Des précisions sont plus particulièrement apportées quant au principe et au mécanisme de remboursement et quant à l’encadrement des exigences concernant les autorisations liées aux soins hospitaliers.

a) Le principe

  • 43 Amendement à l’article 6 proposé par le Parlement européen dans sa résolution du 23 avril 2009.
  • 44 Rapport sur l’état d’avancement des travaux en vue de la session du conseil des 8 et 9 juin 2009, D (...)

34La proposition prévoit (art. 6) que « L’Etat membre d’affiliation rembourse “à l’Etat membre de traitement”43 ou à la personne assurée les coûts qui auraient été supportés par son système de sécurité sociale si des soins identiques ou similaires avaient été dispensés sur son territoire. En tout état de cause il revient à l’Etat d’affiliation de déterminer quels soins de santé sont remboursés indépendamment du lieu où ils sont dispensés” (art 6 point 1). Il faut en conclure d’une part que l’Etat d’affiliation peut décider que certains soins ne sont pas couverts et d’autre part qu’il peut aussi décider de prendre en charge d’autres coûts liés aux soins “tels que le traitement thérapeutique ; les frais de logement et de voyage”. Un amendement a été proposé en ce sens par le Parlement européen (ajout à l’article 6 d’un §2bis). Le Parlement européen propose également de prévoir une exception pour les maladies rares, pour lesquelles un remboursement devrait être accordé même si les prestations ne sont pas prévues par la législation de l’Etat d’affiliation. Le texte de compromis révisé44 soumis au Conseil de juin 2009 a intégré la question du “filtre” joué par les médecins : les Etats membres peuvent conserver les mêmes critères d’admissibilité et les mêmes formalités réglementaires et administratives, qu’ils soient établis au niveau local, régional ou national, que ceux qu’ils appliqueraient si ces soins étaient fournis sur leur territoire y compris toute évaluation par un professionnel de la santé ou un administrateur de soins de santé prestataire de services pour le système de sécurité sociale obligatoire ou de santé publique de l’Etat membre d’affiliation.

b) Le remboursement

35L’art 6 point 4 dispose sans autre précision que “les Etats membres disposent d’un mécanisme de calcul des coûts devant être remboursées à la personne assurée pour les soins dispensés dans un autre Etat”. “Ce mécanisme repose sur des critères objectifs et non discriminatoires, connus préalablement et le remboursement n’est pas inférieur à la prise en charge qui aurait été accordée si des soins identiques ou similaires avaient été dispensés sur le territoire de l’Etat membre d’affiliation”. La proposition ne fait à cet égard pas de distinction selon qu’il s’agit de soins inopinés ou programmés, ambulatoires ou hospitaliers. La proposition prévoit par ailleurs un plafonnement au remboursement à hauteur des coûts qui auraient été pris en charge pour des soins identiques ou similaires (le Parlement européen préfère l’expression “pour la même pathologie”) dans l’Etat membre d’affiliation.

c) La distinction “soins hospitaliers” et “soins non hospitaliers” et ses implications sur le recours à l’autorisation

  • 45 Souligné par nous.

36La proposition consacre la distinction faite par la CJCE entre soins ambulatoires et soins hospitaliers. L’article 7 précise à propos des soins hospitaliers que l’Etat membre d’affiliation ne soumet pas le remboursement des coûts des soins non hospitaliers dispensés dans un autre Etat membre à une autorisation préalable. Ce faisant elle met fin à une incertitude en consacrant la jurisprudence de la Cour. Quant aux soins hospitaliers (sur la définition desquels on reviendra ci-après), selon l’article 8 § 3, l’Etat membre d’affiliation peut45 prévoir un système d’autorisation préalable dans deux conditions ;

  • si le traitement avait été dispensé sur son territoire les coûts y afférents auraient été pris en charge par son système de sécurité sociale.

  • si l’absence d’autorisation pourrait porter une atteinte grave à l’équilibre financier du système de sécurité sociale de l’Etat membre et/ou à la planification et à la rationalisation mises en place dans le secteur hospitalier dans le but d’éviter toute surcapacité hospitalière, tout déséquilibre dans l’offre de soins hospitaliers et tout gaspillage logistique et financier, au maintien d’un service médical et hospitalier équilibré et accessible à tous ou au maintien de la capacité de traitement ou des compétences médicales sur le territoire national. Le système d’autorisation préalable se limite à ce qui est nécessaire et proportionné pour éviter un tel effet et ne doit pas constituer un moyen de discrimination arbitraire (art. 8 §4). L’Etat membre rend publique toute information pertinente relative aux systèmes d’autorisation préalable (art 8 §5). Le législateur intègre donc les raisons impérieuses d’intérêt général consacrées par la Cour afin que les Etats puissent garantir le respect des impératifs de deux services publics : la sécurité sociale et le service de soins.

2) Un renforcement des garanties procédurales et de l’information

37L’article 9 intègre la jurisprudence de la Cour en précisant les garanties de procédures liées à l’autorisation préalable.

  • 46 On constate ici la codification de la jurisprudence de la Cour.

38Selon l’article 9 point 4, quand ils fixent des délais “les Etats tiennent compte de l’état pathologique spécifique, du degré de douleur du patient, de la nature du handicap, de la capacité du patient d’exercer une activité professionnelle46. Un amendement proposé par le Parlement européen ajoute également la prise en compte de “de facteurs individuels” ce qui va dans le sens de la jurisprudence de la CJCE qui insiste sur un examen concret de chaque cas individuel. Le Parlement européen a en revanche, par un amendement, supprimé l’art 9 § 3 et l’a remplacé par un paragraphe 4 bis, plus précis, garantissant l’accessibilité et la transparence des règles applicables tant aux demandes d’autorisation préalables qu’à celles de rejet.

39La proposition prévoit par ailleurs plusieurs dispositions afin d’améliorer l’information du patient et faciliter ses démarches transfrontalières. Chaque Etat membre devra mettre sur pieds des centres d’information “points de contacts nationaux” où le patient pourra savoir quels soins sont disponibles, si des critères d’éligibilité s’appliquent, quels processus il est nécessaire de suivre, quels sont les procédures applicables en matière de plainte et de recours. Chaque Etat membre responsable des soins de santé dispensés sur son territoire doit veiller à ce que les citoyens aient accès aux informations concernant les normes appliquées (art. 10 et 12).

B – Les incertitudes liées au contenu et au devenir du texte proposé47

  • 47 Nous nous limitons à l’examen du chapitre 3 relatif au recours à des soins dans un autre Etat membr (...)

40La principale difficulté réside toujours dans la coexistence de deux textes, la proposition de directive d’un côté et le règlement de coordination de l’autre. Le Parlement européen dans sa résolution du 23 avril 2009 a proposé un amendement qui vise, dans un souci de cohérence, à instaurer une forme de hiérarchie dans les deux voies. Il prévoit à cet effet l’insertion d’un paragraphe 5 bis nouveau à l’article 8 selon lequel pour toute demande d’autorisation, l’Etat membre d’affiliation vérifie si les conditions prévues par le règlement 883/2004 sont remplies et dans l’affirmative accorde l’autorisation préalable conformément au règlement. Les Etats membres sont partagés quant à la possibilité de laisser un choix au patient pour l’une ou l’autre voie s’ils en formulent la demande.

41D’autres incertitudes ont été levées grâce à des amendements proposés par le Parlement. Ainsi, la question des offres globales a reçu une solution favorable. Il s’agit, rappelons-le, de savoir si l’Etat d’affiliation ne peut être redevable que du coût réel ou si une offre globale comprenant des suppléments au traitement (par exemple, la physiothérapie, la convalescence) pourrait également être prise en charge pour autant que le coût réel soit inférieur à celui qui aurait été pris en charge pour le seul traitement dans l’Etat d’origine. Le Parlement européen se montre favorable à cette prise en charge si elle est favorable pour le patient.

42La proposition initiale ne règle pas non plus la question de la tarification. Les Etats de traitement doivent veiller à ce que les tarifs hospitaliers soient aussi proches que possible des coûts de revient. Selon un amendement proposé par le Parlement européen à l’article 9 (§5 bis nouveau) “la Commission réalise une étude de faisabilité concernant l’établissement d’un organisme de compensation en vue de faciliter, en vertu de la présente directive, le remboursement des frais transfrontaliers” et ce dans un délai de deux ans à compter de l’entrée en vigueur de la présente directive. Un autre amendement proposé par le Parlement européen (§3 bis nouveau de l’article 9) introduit dans la proposition la faculté de recourir au tiers payant quand cette possibilité est appliquée par l’Etat d’affiliation.

43Enfin, la définition des soins hospitaliers, qui est centrale fera sans doute encore débat. La définition actuelle repose sur deux critères alternatifs d’une part la durée (au moins une nuit à l’hôpital) et d’autre part une liste communautaire de soins, établie par la Commission européenne et par comitologie et fondée sur deux critères ; tout d’abord, le recours à des infrastructures ou à des équipements hautement spécialisés et coûteux, ensuite des traitements médicaux impliquant un risque particulier. Le recours à la liste commune semble être sur le point d’être abandonné compte tenu de la diversité des pratiques en matière d’hospitalisation. La plupart des Etats membres et le Parlement européen y sont opposés et préfèrent le recours à des listes nationales. Dans ce cas pour que les droits des patients ne soient pas amoindris ces listes devraient être établies de façon indépendante, à partir de critères clairement définis et soumises à une procédure de réexamen.

  • 48 L. DUBOUIS soulevait déjà cette interrogation dans une note sous l’arrêt Vanbraekel, RDSS, 37 (4) o (...)

44En conclusion, en se limitant au volet “accès aux soins” de la proposition, le problème demeure de la coexistence en parallèle de deux corps de règles indépendants et de l’ajustement entre ces deux textes. Le règlement d’application du règlement de base de 2004 en intégrant certains acquis jurisprudentiel a atténué la disparité dans les conditions d’application des deux régimes mais sans mettre fin à toutes les incertitudes. Une nouvelle révision du règlement de coordination nécessiterait l’unanimité du Conseil et ne semble pas à l’ordre du jour. En France, la commission chargée des affaires européennes qui a présenté son rapport devant l’Assemblée nationale en décembre 2008 est favorable, à terme du moins, à une fusion des deux textes (dans le cadre du seul règlement de coordination) et à un alignement des critères de refus de l’autorisation préalable (celle découlant du règlement et celle découlant de la directive) de manière à permettre aux Etats de fusionner les deux autorisations dans leur législation de transposition, le problème restant celui des conditions tarifaires applicables, ce choix dépendraitil du patient (peut-on laisser au patient le droit de choisir entre le régime de son Etat d’affiliation et celui de l’Etat dans lequel il se fait soigner les éléments qui lui sont le plus favorables ?48) ou de l’Etat membre ? La seconde solution étant préférable pour assurer une maitrise des coûts. En tout état de cause, l’occasion n’a pas été saisie d’intégrer la jurisprudence lors de la dernière révision, pourquoi les conditions seraient-elles plus favorables aujourd’hui ?

45La proposition de directive constitue un premier pas dans le sens d’une amélioration des droits des patients, par une meilleure lisibilité des règles qui s’appliquent grâce à une codification des principes dégagés par la Cour depuis 1998. Le législateur communautaire se devait de reprendre la main sur le juge. La proposition offre la perspective d’avantages concrets notamment la possibilité de meilleurs délais de traitement en contournant les files d’attente nationales dans des conditions légitimes ainsi que la possibilité de bénéficier de meilleurs soins que sur le territoire national, le progrès médical nécessitant parfois de traverser les frontières pour bénéficier des meilleurs traitements disponibles adaptés à certaines pathologies.

46Au-delà des aspects de prise en charge la directive vise à garantir une meilleure information du patient, celle-ci est essentielle et directement liée à l’accès aux soins. Le libre choix du patient ne pourra réellement s’exercer que s’il est informé des conséquences financières des options qui s’offrent à lui (niveau des frais restant à sa charge, tiers payant ou non) un amendement vise en ce sens à mettre en place une “notification” indiquant le montant maximum qui sera pris en charge. L’information pourrait aller plus loin en donnant des indications précises sur les normes de qualité et de sécurité applicables dans l’Etat de traitement, ce qui n’est pas prévu dans la proposition initiale.

  • 49 Communication de la Commission au Parlement européen, au Conseil, au Comité économique et social eu (...)

47L’accès aux soins transfrontaliers sera rendu plus aisé lorsque les patients auront une meilleure connaissance de leurs droits mais il faut garder à l’esprit les disparités importantes existant en matière de santé entre les pays de l’Union et à l’intérieur de ceux-ci (en fonction des groupes sociaux), notamment depuis les deux derniers élargissements. L’écart d’espérance de vie à la naissance varie d’un Etat membre à l’autre compte tenu de différents facteurs : revenu, éducation, conditions de vie et de travail, hygiène de vie en matière de santé et, bien sûr, en fonction de l’accès aux soins de santé. Les coûts de prestations de santé sont très différents entre les Etats membres et le principe, établi par la proposition, de plafonnement du remboursement dont pourra bénéficier le patient “à hauteur du coût qui aurait été pris en charge pour des soins identiques ou similaires délivrés dans son Etat d’affiliation”, vise à éviter de mettre en péril, par la mobilité des patients, les capacités de financement de l’accès aux soins des organismes de sécurité sociale dans les Etats moins prospères, mais cette mesure a son revers, le montant restant à charge en cas des soins reçus dans un autre Etat reste hors de portée pour un grand nombre de patients. Un meilleur accès aux soins dans l’Union implique donc aussi inévitablement et parallèlement l’adoption de mesures visant à la réduction des inégalités en matière de santé. C’est une des priorités de la stratégie de l’Union en matière de santé pour la période 2008-2013 et la Commission a adopté le 20 octobre 2009 une communication en ce sens49 dans laquelle elle propose un train de mesures.

48La proposition sur l’application des droits des patients en matière d’accès aux soins a été examinée lors du conseil des ministres de la santé le 1er décembre 2009 sans qu’un accord puisse être trouvé. Plusieurs Etats membres (Portugal, Pologne, Roumanie, Lituanie, Slovaquie et Grèce) ont constitué une minorité de blocage. Ces pays qui ont, pour la plupart, des systèmes de santé intégralement publics, craignent le développement d’une forme de tourisme médical pouvant mettre en péril leur système de sécurité sociale même si la Commission, dans son étude d’impact accompagnant la proposition, avait démontré que si dans un premier temps, la création d’un cadre juridique détaillé aurait pour effet une augmentation des coûts liés à un effort d’adaptation des systèmes de santé aux nouvelles règles, l’accroissement de la sécurité juridique devrait, ensuite, réduire l’impact des coûts administratifs.

  • 50 Une proposition pourrait ainsi viser l’information des patients (seule susceptible de donner du con (...)
  • 51 Sous réserve des modifications apportées par le traité de Lisbonne qui accorde à l’Union une compét (...)
  • 52 Article précité p. 263.

49L’avenir du texte semble aujourd’hui très compromis, la Commissaire à la santé Androula Vassiliou estimant même qu’un retrait définitif de la proposition n’est pas impossible. Une solution de compromis pourrait être trouvée en décomposant la proposition en fonction des objectifs qu’elle vise50 et en recourant le cas échéant à des instruments juridiques différents. La Commission entend par ailleurs poursuivre un programme ambitieux pour lutter contre les inégalités en matière de santé en général et d’accès aux soins en particulier, lutte pour laquelle l’Union ne dispose cependant que d’une compétence d’appui51, celle-ci étant destinée, il faut encore le rappeler, à soutenir et compléter les initiatives prises… par les Etats, responsables de leur politique en matière de santé. Comme le pressentait déjà très justement Marc Blanquet, avant le rejet de la proposition par le Conseil, “la jurisprudence de la Cour sera encore longtemps seule à progresser et reprendra de l’avance sur “sa codification”52.

Notes

2 L’article 168 du TFUE fait de la santé publique une politique partagée pour ce qui concerne “les enjeux communs de sécurité en matière de santé publique pour les aspects définis dans le présent traité (art 4 § 2 point k du TFUE)

3 Ch. ANDRE, “Les typologies des systèmes de santé en Europe : Quelles évolutions”, Economie appliquée, no 1 mars 2007 p. 37 et suiv et Fr. LECLERC (et autres), “Réformes et régulations des systèmes de santé en Europe”, Revue française des affaires sociales, avril-septembre 2006, p. 171 et p. 265 et suiv.

4 H. LEWALLE, “Systèmes de santé et intégration européenne” in P. NIHOUL et A-C SIMON, L’Europe et les soins de santé, LGDJ 2005, p. 13 et suiv.

5 Le patient ne doit rien débourser sauf d’éventuels forfaits mais il est contraint de se faire soigner par les prestataires de soins du système public et/ou avec lesquels ce système a conclu une convention. Le système est centralisé au R-U et décentralisé en Espagne.

6 Modifié par le règlement (CE) 631/2004 du Parlement européen et du Conseil du 31 mars 2004 relatif à l’application des régimes de sécurité sociale aux travailleurs non salariés et aux membres de leur famille qui se déplacent à l’intérieur de la Communauté et remplacé par le règlement (CE) 883/2004 du Parlement européen et du Conseil du 29 avril 2004 portant sur la coordination des régimes de sécurité sociale (JO no L 166 du 30 avril 2004, p. 1)

7 On notera que depuis l’entrée en vigueur du Traité de Lisbonne il convient de parler de la Cour de Justice de l’Union européenne.

8 Le droit communautaire ne porte pas atteinte à la compétence des Etats membres pour aménager leur système de sécurité sociale et fixer l’étendue du devoir de solidarité nationale (CJCE 7 février 1984, Duphar, e.a. 238/92, Rec. p. 253). Voir en ce sens l’analyse de M. BLANQUET, “Les soins de santé transfrontaliers en Europe : de la difficulté de codifier une jurisprudence libérale…” Etudes de l’IRDEIC V/2009, Etudes de droit communautaire de la santé et du médicament, coordonnées par M. BLANQUET et N. DE GROVE-VALDEYRON, Presses de l’Université des sciences sociales de Toulouse.

9 COM (2008) 414.

10 Remplacé par le règlement (CE) 883/2004 du Parlement européen et du Conseil du 29 avril 2004 portant sur la coordination des régimes de sécurité sociale (JOUE no L 166 du 30 avril 2004, p. 1).

11 JOUE no L 284 du 30 octobre 2009, p. 1 (l’entrée en vigueur du règlement d’application est fixée au 1er mai 2010 par l’article 97).

12 L’article 19 §2 prévoit en outre que la commission administrative établit une liste des prestations en nature qui, pour être servies pendant un séjour dans un autre Etat membre, nécessitent pour des raisons pratiques un accord préalable entre la personne concernée et l’institution dispensant les soins.

13 Article 25 A point 1. La carte européenne d’assurance maladie remplace le formulaire E111 mais aussi d’autres formulaires tels que le E 128 pour les étudiants et les travailleurs détachés, le E 119 pour le chômeur qui transfère sa résidence dans un autre Etat pour y chercher un emploi ou le E110 pour les salariés des entreprises de transport internationaux).

14 Souligné par nous (art 25 B 7).

15 Ces soins ne pouvaient donc être refusés même s’ils pouvaient être différés jusqu’au retour dans l’état de résidence, CJCE IKA c/Ioannidis, 25 février 2003, aff. C-326/00, Rec. p. I, 1703. Commenté par J-Ph Lhernould, RJS 2003 no 6 p. 471.

16 JOUE no L 100, 6 avril 2004, p. 1.

17 Le règlement 1408/71 (art 22 §2) visait le “délai normalement nécessaire” ce qui permettait l’invocation de considérations administratives liées à l’existence de liste d’attente alors que le terme de “délai acceptable sur le plan médical” implique qu’il y a lieu de tenir compte de la situation médicale concrète du patient. Le règlement n’intègre cependant pas la jurisprudence “Muller Fauré et Van Riet “(voir infra point B) alors que la proposition de directive le fait (voir II).

18 Dans ce cas la demande d’autorisation se fait auprès de l’institution du lieu de résidence qui la transmet sans délai à l’institution compétente (art 26 A-2).

19 Souligné par nous.

20 CJCE, 12 juillet 2001, Vanbraekel, aff C 368/98, Rec. p. I-5363 et Geraets-Smits et Peerbooms, aff 157/99, Rec. I-5473 Commentés par F. KESSLER et J-Ph. LHERNOULD (chronique) “La prise en charge des soins de santé programmés dans l’espace communautaire”, RJS, 2001, no 10, p. 751.

21 Sur le caractère réservé à l’égard de la position adoptée par la Cour voir. L. DUBOUIS, RDSS, 37 (4) octobre-décembre 2001 p. 721.

22 CJCE 12 avril 2005, Keller, aff. C-145/03, Rec. p. I-2529.

23 CJCE, 15 juin 2006, M. Acereda Herrera, aff C-466/04, Rec. p. I-5341.

24 M-D. FURET, “Les conséquences en termes de santé publique des arrêts Kohll et Decker sur la construction de l’Europe de la santé”, Revue du marché commun et de l’Union européenne, no 487, avril 2005, p. 25.

25 CJCE 7 février 1984, Duphar, aff. C-238/82, Rec I-523.

26 Point 21 ; précisons qu’il est fait état de l’ancienne numérotation et donc des articles 59 et 60 dans l’arrêt.

27 Anne-Claire SIMON, “L’accès aux soins de santé transfrontaliers dans l’Union européenne”, JTDE, janvier 2005.

28 CJCE 12 juillet 2001 aff C 157/99. Madame Smits ressortissante néerlandaise, souffrant de la maladie de Parkinson s’était heurtée au refus de sa caisse de prendre en charge les frais liés à des soins particuliers (traitement clinique “catégoriel et multidisciplinaire”) reçus dans une clinique allemande, le traitement n’étant pas “usuel” ni “nécessaire” au sens de la législation néerlandaise. Monsieur Peerbooms, victime d’un accident, après une hospitalisation aux Pays-Bas avait été transféré dans le comas dans une clinique autrichienne qui lui a dispensé des soins selon une thérapie intensive spéciale et s’est vu aussi refuser, pour les mêmes raisons la prise en charge de ses soins.

29 Arrêt Smits et Peerbooms cité note précédente.

30 CJCE, 13 mai 2003, aff C-385/99, Müller Fauré et Van Riet, Rec. I-4509.

31 CJCE, 16 mai 2006, aff C-372/04 Y. Watts c/Bedford Primary Care Trust secretary of State for Health, Rec. I-4325.

32 CJCE 19 avril 2007, aff C-444/05, Stamatelaki c/NPDD, Rec. I-3185, commenté par J-Ph. LHERNOULD, “La prise en charge de soins transfrontaliers dispensés dans un hôpital privé britannique”, RDSS, juillet août, 2007, no 4.

33 Voir les développements très intéressants de S. VAN RAEPENBUSCH, “L’état de la jurisprudence de la CJCE relative au libre accès aux soins de santé à l’intérieur de l’Union européenne après l’arrêt du 16 mai 2006, Watts, C-372/04 in Gazette du Palais, 9 décembre 2006 no 343 p. 8. et D. MARTIN et P. MAVRIDIS, RJS, 2006, no 8-9 p. 664.

34 CJCE, aff. “Watts” précité point 88 et 89.

35 CJCE 23 octobre 2003, aff C-56/01 Inizan, Rec. I-12403 Voir les conclusions de l’Avocat Général Colomber présentées le 23 janvier 2003 dans cette affaire et J.-Ph. LHERNOULD, “Soins transfrontaliers : les pratiques françaises face au droit communautaire”, RJS, 2004, no 1 p. 22.

36 J.-Ph. LHERNOULD, “La libre circulation du patient en Europe”, LPA, 16 juin 2008, no 120 p. 5.

37 Sauf si les frais ont été acquittés directement par le patient auquel cas il lui appartiendra de se retourner vers son organisme d’affiliation pour en obtenir remboursement.

38 Sur la genèse de la proposition, l’enjeu politique qu’elle représente voir M. BLANQUET, “Les soins de santé transfrontaliers en Europe : de la difficulté de codifier une jurisprudence libérale”, Etudes de l’IRDEIC, précité, notamment p. 223 et suiv. J-L CLERGERIE et Ch. KARATHANASI, “La mobilité des patients et le remboursement des dépenses médicales dans l’Union européenne”, RDSS, no 3 - mai juin 2009, p. 463.

39 Considérant 6 et Voir le Rapport J. BOWIS sur la mobilité des patients et l’évolution des soins de santé du 29 avril 2005.

40 JOUE no L 376 du 27 décembre 2006, p. 36. Directive commentée notamment par F. PICOD, “Le champ d’application de la directive 2006/123/CE”, Europe, no 6/2007, Dossier no 8.

41 COM (2004) du 13 janvier 2004 et exclusion des soins de santé le 22 novembre 2005 par la commission du marché intérieur du Parlement européen.

42 En ce sens voir l’analyse de Marc BLANQUET sur les soins de santé transfrontaliers en Europe, préc. p. 239

43 Amendement à l’article 6 proposé par le Parlement européen dans sa résolution du 23 avril 2009.

44 Rapport sur l’état d’avancement des travaux en vue de la session du conseil des 8 et 9 juin 2009, Document du Conseil 10026/09, 3 juin 2009.

45 Souligné par nous.

46 On constate ici la codification de la jurisprudence de la Cour.

47 Nous nous limitons à l’examen du chapitre 3 relatif au recours à des soins dans un autre Etat membre.

48 L. DUBOUIS soulevait déjà cette interrogation dans une note sous l’arrêt Vanbraekel, RDSS, 37 (4) oct-déc 2001 p. 726.

49 Communication de la Commission au Parlement européen, au Conseil, au Comité économique et social européen et au Comité des régions : solidarité en matière de santé : réduction des inégalités de santé dans l’Union européenne, COM (2009) 567 du 20 octobre 2009.

50 Une proposition pourrait ainsi viser l’information des patients (seule susceptible de donner du contenu au principe d’égalité d’accès aux soins) et la sécurité des patients laquelle a fait déjà l’objet d’une communication et d’une recommandation du Conseil du 9 juin 2009 (JOUE no C 151 du 3 juillet 2009 p. 1).

51 Sous réserve des modifications apportées par le traité de Lisbonne qui accorde à l’Union une compétence partagée dans certains domaines. L’article 168 § 7 du TFUE précise que l’action de l’Union est menée “dans le respect des responsabilités des Etats membres en ce qui concerne la définition de leur politique de santé ainsi que l’organisation et la fourniture des services de santé et de soins médicaux. Les responsabilités des Etats membres incluent la gestion des services de santé et des soins médicaux ainsi que l’allocation des ressources qui leur sont affectées”.

52 Article précité p. 263.

© Presses de l’Université Toulouse 1 Capitole, 2010

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