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L'accès aux soins

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Isabelle Poirot-Mazères

Première partie. Le droit d'accéder aux soins. Formulation générale

Service public et accès aux soins

Jean-Pierre Théron

Texte intégral

1Les interrogations formulées, les réflexions soulevées par Xavier Bioy quant à la nature du droit d’accéder aux soins conduisent à prolonger l’analyse sous un aspect sans doute plus technique mais néanmoins cardinal, celui des relations entre accès aux soins et service public.

2Encore faut-il préciser les termes de la problématique. On ne saurait revenir ici sur les questions posées par l’évolution de la notion de service public. Pour les juristes, celle-ci, un temps claire et précise, devint à la suite d’une rapide évolution, plus confuse, d’où la crise résultant notamment du fait que, très tôt, on admit qu’une activité d’intérêt général puisse être gérée par une personne privée et selon des procédés de droit privé. Cette évolution, très générale, touche aussi dans une certaine mesure l’hôpital public.

3Il convient de rappeler, sans éluder les difficultés contentieuses réelles, que le service public fut d’abord, et fondamentalement une notion politique, philosophique, sociale, dégagée notamment par Léon Duguit. Cette notion repose en effet sur la notion de solidarité sociale (dont l’hôpital public est une parfaite illustration), qui fonde et justifie le pouvoir et le conduit non seulement à s’abstenir de remettre en cause cette solidarité, mais encore à la promouvoir par la mise en œuvre de prestations : les services publics. A l’époque, nous sommes à la fin du 19e et au début du 20e, ces idées choquèrent la doctrine dominante comme remettant en cause les principes libéraux, mais se développait l’idée que la réalisation de la solidarité ne saurait être l’apanage des seules institutions charitables privées.

4Puis la doctrine, par un mouvement positiviste habituel de neutralisation des questions politiques, banalisa largement la notion de service public pour la cantonner à une question purement contentieuse, de critère de compétence de la juridiction administrative. De fondamentale, la notion devient triviale, comme facteur déclenchant de la compétence du juge administratif et de l’application du droit administratif. Dès lors que la jurisprudence n’a plus fait de lien automatique entre service public et compétence du juge administratif, la doctrine déplore la crise de la notion.

  • 1 “Retour sur les lois de Rolland”, Mélanges Lachaume, Dalloz, 2007.

5Pourtant, s’attache aux services publics, bien autre chose qu’un critère de compétence parmi d’autres. Pour employer une terminologie convenue, le “service public à la française”, qui, lui est vraiment remis en cause, n’est pas un concept récent comme le rappelle parfaitement Fabrice Melleray1. Louis Rolland, dans un cours de 1935-1936 souligne ainsi la spécificité de la conception française reposant sur une intervention publique soumise à un régime juridique spécial.

6Au-delà donc de la dimension contentieuse, le service public emporte en lui-même des conséquences fondamentales quant au régime juridique concernant les rapports avec les usagers, et notamment, ce qu’il est convenu d’appeler “les lois de Rolland” égalité, adaptation constante, continuité. Par ailleurs, certaines évolutions textuelles visant à substituer le client à l’usager, il est nécessaire de rappeler que, s’agissant de prestations de soins, l’usager n’est pas du tout dans la même situation juridique selon qu’il est en rapport avec l’hôpital public ou une institution privée.

  • 2 La lecture du rapport Molinie retrace de manière très claire toutes les évolutions et inflexions c (...)

7La question est essentielle et s’inscrit dans un cadre beaucoup plus général de remise en cause des services publics, sommés de répondre parfois à d’impossibles impératifs de rentabilité à court terme, à tel point que l’on a parfois le sentiment que le service public idéal, ou ce qu’il en reste, c’est l’entreprise privée2, ce qui, bien évidemment concerne en premier lieu l’accès aux soins.

  • 3 Conformément aux souhaits des organisateurs, ne seront ici évoquées que des questions relatives au (...)

8Il semble que dans ses relations avec le service public, l’accès aux soins puisse être saisi sous un double aspect. Une dimension collective, structurelle tout d’abord, relative à l’organisation des relations avec les usagers résultant notamment de la loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (I). Une dimension plus individualisée en termes de relations entre hôpital et usagers (II)3.

I – L’ORGANISATION COLLECTIVE D’UN ACCÈS ÉGAL ET CONTINU DES USAGERS DU SERVICE PUBLIC AUX SOINS

9Les nombreuses, réformes successives du secteur de la santé paraissent orientées vers un objectif commun : faciliter un accès permanent, continu et égal pour tous au service public. La loi de 2009 paraît bien s’inscrire dans cette perspective. Il n’en reste pas moins que, sinon dans la technique, du moins dans sa logique profonde, ce texte opère une certaine rupture par rapport au passé et suscite quelques interrogations quant à l’effectivité de l’accès aux soins.

A – L’élargissement affirmé de l’accès égal et continu aux soins

10Les textes successifs ont progressivement élargi l’accès aux soins, ce qui postule que soit facilité l’accès au service public. La loi de 2009 s’inscrit dans ce processus. Des mesures ponctuelles dont la moindre n’est pas l’intégration accentuée de l’hospitalisation à domicile, dans le service public, en sont l’illustration. Pour s’en tenir aux éléments principaux, on observera que 2 éléments majeurs sont censés contribuer à cet élargissement : la différenciation territoriale prenant en compte les inégalités de fait induites par les systèmes antérieurs, l’énumération d’une liste de missions de service public pouvant être indifféremment confiées à des personnes publiques ou privées

1) La différenciation territoriale comme garantie de l’effectivité d’accès

11Il s’agit de l’un des éléments essentiels de la loi, qui ne fait que traduire une évolution plus globale de notre système de santé marquée notamment par l’instauration de la carte sanitaire par la loi de 1970. En exagérant quelque peu, et surtout en étant quelque peu optimiste, on pourrait dire qu’à la conception formelle, celle d’un accès théorique, se substitue une conception matérielle, lui donnant un contenu concret, du moins telle est la prétention de la loi “Hôpital, patients, santé, territoire”.

  • 4 “Territoire et égalité des citoyens”, RDSS, 2009, p. 116, voir aussi D. TABUTEAU, “La politique de (...)

12Le constat en effet paraît s’imposer : celui d’une inégalité de fait, fonction de la zone géographique concernée, qui remet en cause l’égalité en droit d’un accès identique pour tous au service public de la santé. Comme le souligne justement Mme Marie Laure Moquet Anger4 “pour rendre l’égalité possible, il convient d’abord de réduire les inégalités et donc d’en mieux connaître les causes : disparités géographiques, disparités liées à l’aménagement du territoire, différences de moyens entre collectivités territoriales”. Si le constat de disparités territoriales ne prête guère à discussion, la difficulté a toujours été de les réduire, sinon les supprimer dans des logiques contradictoires, celle du service public qui, dans la conception qui est la nôtre conduit à soumettre à des règles communes des situations même différentes, celle de la logique financière qui conduit à écarter les solutions qui ne sont pas rentables à court terme, celle de l’adaptation au cas par cas en fonction des circonstances locales. Il n’y a pas lieu d’évoquer ici en détail les solutions retenues par la loi de 2009. On se bornera à observer que la création des communautés hospitalières de territoire destinées à dégager une stratégie globale et à mettre en commun certaines fonctions, l’organisation de l’offre de soins de premier et de second recours, correspondent à cette volonté de rendre effectif l’accès aux soins, au-delà d’une affirmation purement formelle.

2) La nouvelle articulation public/privé

13Il s’agit sans doute d’une réforme essentielle de la loi. Certes, les personnes privées sont depuis fort longtemps associées au service public de la santé. La loi de 1970 a sans doute été le texte le plus ambitieux dans la mise en place d’un grand service public. La loi de 2009 innove, non sans ambiguïté. On se limitera pour l’instant à observer que l’intention affichée est aussi de faciliter l’accès aux soins. La loi en effet supprime la catégorie juridique d’établissement participant au service public hospitalier qui qualifiait les établissements privés sans but lucratif. Désormais l’ouverture la plus large est faite au secteur privé, le but lucratif est compatible avec la finalité de service public. Le texte définit donc 14 missions de service public pouvant indifféremment être prises en charge par des personnes publiques ou privées, ces dernières pouvant ne prendre en charge que certaines de ces missions.

14Une des finalités de la réforme, clairement affirmée est donc d’assurer une meilleure couverture des besoins de santé. L’appel aux structures privées est censé remédier à une situation dans laquelle sur certains territoires l’offre est redondante, tandis que dans d’autres, l’offre est insuffisante. Il y a donc un “décrochage” opéré entre le service public au sens fonctionnel, décliné sous forme de missions limitativement énumérées, et le service public organique, la gestion de ces missions pouvant être confiées à des personnes publiques, des personnes privées associées sans but lucratif, ou des personnes privées à but lucratif. Sous cet aspect, il s’agit donc de faciliter l’accès aux soins en intégrant dans une logique commune les différents partenaires des activités sanitaires, quel que soit leur statut, sous l’autorité du grand organisateur que devient l’ARS. Il s’agit d’une structure de regroupement destinée à favoriser une cohérence des actions que la pluralité des acteurs risque de remettre en cause. Elles ont en effet pour mission de définir et mettre en œuvre la politique régionale de santé.

B – Les interrogations suscitées par l’évolution du service public

15L’évolution du service public, dont la loi de 2009 n’est qu’un aboutissement, s’inscrit dans une évolution globale, inspirée par la réforme générale des politiques publiques. Il y a renforcement de la logique des précédentes réformes qui inscrivaient pour une part le service public dans une perspective de rentabilité difficilement conciliable avec ce que l’on peut espérer attendre du service public hospitalier. Il n’est pas sûr que les interprétations restrictives opérées par le Conseil constitutionnel suffisent à écarter les risques d’un abandon de certains principes du service public.

1) Les incertitudes inhérentes aux réserves interprétatives du Conseil constitutionnel

16On connaît cette stratégie du Conseil qui valide les dispositions d’une loi sous réserve de l’interprétation qu’il donne de certaines de ses dispositions. Elle peut être critiquée doublement. Sur le plan des principes, le Conseil se substitue au législateur. Sur le plan de la technique juridique, la force obligatoire de ces réserves, si elle ne fait pas de doute, est certainement plus délicate à mettre en œuvre

17Devant le Conseil, les auteurs du recours faisaient valoir notamment, qu’en intégrant les établissements privés à but lucratif, en leur permettant de choisir “à la carte”, d’exercer certaines seulement des missions de service public, il y avait à la fois atteinte au droit à la protection de la santé et au principe d’égalité d’accès aux soins.

18Le Conseil constitutionnel écarte cette argumentation. Il souligne qu’aucune exigence constitutionnelle n’impose aux établissements de santé privés d’assurer toutes les missions de service public potentiellement définies. Il suit l’argumentation du gouvernement aux termes de laquelle la loi n’offre pas aux établissements la faculté de choisir librement telle ou telle mission de service public. La participation est définie par l’ARS, à laquelle les établissements de santé sont liés par convention. L’autorité publique a la possibilité, en cas de nécessité, d’imposer la réalisation d’une mission de service public. Le Conseil est allé plus loin, en vérifiant s’il n’était pas porté atteinte, au-delà de l’égalité d’accès, au principe de continuité du service public, l’une et l’autre très étroitement liées. Il considère donc, qu’aux termes de la loi, la premiere est garantie. La question était moins évidente s’agissant du principe de continuité. La loi opère une nette différenciation.

19L’art 6112-3 dispose en effet que tout patient d’un établissement public de santé bénéficie des garanties d’égal accès et de permanence alors que, s’agissant de cette dernière dans les établissements privés, aux termes d’une formulation particulièrement obscure, l’ARS en définit le cadre.

20La réserve interprétative est la suivante : l’ARS devra garantir la continuité en définissant les modalités de participation et par la coordination entre établissements.

21A ce titre, la décision du Conseil soulève une interrogation, celle liée à une certaine rupture, semble-t-il, de sa propre jurisprudence. Ce n’est pas la première fois en effet qu’il est conduit à statuer sur un texte prévoyant des mesures susceptibles de différer d’un point à l’autre du territoire au gré de conventions passées entre partenaires public et privés.

22Tel fut le cas notamment dans la décision du 18 janvier 1985, à propos de la loi Chevènement concernant l’enseignement privé. Le Conseil estime que le principe constitutionnel d’autonomie des collectivités locales “ne saurait conduire à ce que les conditions essentielles d’application d’une loi organisant l’exercice d’une liberté publique puissent ne pas être les mêmes sur l’ensemble du territoire”. Ne peut-on faire le rapprochement avec la situation créée par la loi du 21 juillet 2009 ? Il s’agit bien en effet d’un droit fondamental puisque la protection de la santé est constitutionnellement reconnue. Il est permis de considérer, quel que soit le rôle de l’ARS, que les conditions d’exercice de ce droit ne seront pas les mêmes selon les institutions publiques, ou privées, concernées. Même si l’autorité publique dispose d’un pouvoir de contrainte, on peut facilement supposer que l’établissement privé à but, tout à fait légitimement, lucratif, contraint par l’ARS, n’offrira pas de la même manière les mêmes prestations que l’hôpital public structurellement conçu pour la réalisation d’un service public qui ne saurait se réduire à l’énoncé de missions rendant compte en définitive d’un simple service minimum.

2) Logique entrepreneuriale et service public

23Il a été trop écrit sur la question, et souvent de manière polémique, pour que l’on s’attarde trop. Elle est pourtant essentielle.

24La problématique est bien antérieure à l’adoption de la loi de juillet 2009. Le souci de rentabilisation à court terme, le préjugé défavorable de nos gouvernants à l’égard du concept même de service public, ont, depuis quelques années, conduit à une volonté d’alignement des structures publiques sur la logique de l’entreprise privée en réduisant les implications du service public. Phénomène certainement pas récent, mais qui mérite d’être examiné, rapporté au secteur de la santé, dont il n’est guère évident qu’il puisse être aligné sur les logiques des activités industrielles et commerciales. Pourtant, c’est bien ce dont il s’agit aujourd’hui. Les réformes successives gomment la dimension service public, et ses implications sur l’accès aux soins, Le fait d’énumérer dans la loi 14 missions de service public n’introduit-il pas savamment une certaine confusion ? On a le sentiment que le législateur a ainsi prétendu faire le tour de ce que peut être le service public de la santé. C’est confondre la mission, globalement entendue, du service public de la santé, et les moyens, non limitatifs de réaliser cette mission qui font l’objet de l’énumération. On peut estimer que le principe d’adaptation du service public interdit que l’on fige à l’avance toute évolution, que l’on réduise sa mission à 14 modalités d’action possibles. Le service public, classiquement entendu ne saurait être réduit à une sorte de service minimum. Il peut connaître d’autres modalités de réalisation que celles prévues par le législateur à un moment de son évolution.

25Ce mouvement de banalisation, de réduction du service public, s’est traduit aussi, antérieurement à la loi qui s’inscrit dans une logique néo-libérale dans la mise en place de la tarification à l’acte

  • 5 Voir en ce sens le rapport du comité national d’éthique, Santé éthique et argent : les enjeux éthi (...)

26Cela traduit le choix d’une tarification identique public/privé, mais force est de reconnaître que des effets pervers sont très vite apparus. Hôpital public et établissements privés à but lucratif sont ainsi placés sur le même plan au désavantage, en termes de pure logique financière, des premiers. La logique de rentabilité à court terme conduit ainsi à une réduction des durées de séjour, en l’absence de toute considération clinique, à l’encouragement, pas toujours justifié à l’hospitalisation à domicile…5 L’accès aux soins est moins celui que semble impliquer la notion de service public qu’une sorte de contrainte imposée à des gestionnaires d’activités auxquels on demande d’abord d’être rentables.

27Il va de soi que la loi de 2009 conforte cette logique et en aggrave les conséquences par l’intégration des établissements privés à but lucratif dans une sorte de nébuleuse mêlant institutions publiques et privées.

  • 6 Pour un exemple récent, TA Nîmes 9 octobre 2009, suspension de la fermeture d’une maternité.

28C’est bien évidemment la même logique qui conduit à la fermeture de services, voire d’établissements. Une activité hospitalière n’est pas forcément rentable. Il est clair que s’est inscrite dans la durée une politique qualifiée pudiquement de regroupement qui, en fait, se traduit par des suppressions. La participation de personnes privées, telle que prévue par la loi à but lucratif ne peut que renforcer ce mouvement. Vont apparaître des double emplois conduisant à de nouvelles suppressions, comme si pouvaient être mis sur le même plan hôpital public et établissements privés à but lucratif, le premier, en termes de concurrence étant forcément désavantagé. Les conséquences pour l’usager, sont parfois si lourdes, que le juge administratif est conduit à suspendre ou annuler ces fermetures6.

II – ACCÈS AUX SOINS ET DROITS DE L’USAGER

29Sans doute convient-il d’envisager maintenant sous un angle différent, mais complémentaire, la question de l’accès aux soins, non plus en termes de structures collective, d’organisation du service public, mais dans une dimension individuelle. Les questions les plus actuelles se posent quant aux discriminations d’une part et quant aux obstacles à l’accès aux soins liés aux convictions personnelles d’autre part.

A – La non discrimination dans l’accès aux soins

30Il faut tout d’abord souligner que les exclusions résultent pour une large part des pratiques, des situations de fait, qui, en décalage avec le droit, suscitent des comportements inégalitaires conduisant à écarter certaines catégories de population de l’accès aux soins.

31Mais, par un mouvement qui n’est en rien spécifique du secteur de la santé, la règle de droit va tenter de corriger les discriminations de fait. La loi de juillet 2009 s’inscrit dans cette logique.

1) Les règles générales du service public applicables au secteur de la santé

32Le service public ne saurait faire de distinction en fonction de la situation de l’usager, de ses convictions, de sa situation concrète. La question essentielle est bien évidemment celle posée par les populations vulnérables, qui sera évoquée cet après-midi et dont l’acuité est soulignée par le récent rapport de l’observatoire de l’accès aux soins de Médecins du Monde.

  • 7 T.A Paris, 17 octobre 2002.

33Mais il est d’autres obstacles que le principe de neutralité du service public doit permettre d’écarter. Ce n’est pas tant, alors, le secteur de la santé qui est en cause que le principe général de neutralité du service public. Ce principe veut, on le sait, que soit exclue toute prise en considération des origines ou de l’opinion de la personne, mais aussi que les agents du service, y compris dans leur apparence, conservent une stricte neutralité. Il y a ici un conflit entre deux droits fondamentaux : l’accès aux soins qui suppose la neutralité du service et le droit de manifester ses opinions, même religieuses. La jurisprudence est très claire : l’obligation de neutralité l’emporte sur les différentes formes de la liberté d’expression. C’est ainsi que le juge administratif considère comme légale l’interdiction faite à tout agent public de manifester son appartenance religieuse par des signes ostensibles. Le Conseil d’Etat, dans un avis du 3 mai 2000, Dlle Marteaux affirmait “Il résulte des textes constitutionnels et législatifs que le principe de liberté de conscience ainsi que celui de la laïcité de l’Etat et de neutralité des services publics s’appliquent à l’ensemble de ceux-ci”. Ainsi a été validée la décision d’un établissement hospitalier public qui n’avait pas voulu renouveler le contrat d’une assistante sociale qui refusait d’enlever son voile “Considérant que le principe de laïcité de l’Etat et celui de la neutralité des services publics font obstacle à ce que ces agents disposent, dans l’exercice de leurs fonctions du droit de manifester leurs croyances religieuses, notamment, par une extériorisation vestimentaire…”7. Sur ce point, le droit d’accéder aux soins est largement entendu et signifie non seulement l’indifférence de l’administration par rapport aux origines, aux opinions des patients, mais exclut aussi tout comportement reflétant les opinions profondes des agents publics, mais susceptibles de heurter celles de l’usager.

2) La lutte contre les discriminations dans la loi du 21 juillet 2009

34Il va de soi que s’applique au service public de la santé l’ensemble des dispositions relatives à la lutte contre les discriminations, d’autres mesures sont spécifiques.

35La loi de 2009 prolonge et conforte les textes antérieurs concernant en particulier les refus de soins. Ceux-ci ne peuvent être opposés pour des motifs discriminatoires. Le nouvel art. 1110-3 du code de la santé publique précise en effet qu’aucune personne ne peut faire l’objet de discrimination dans l’accès à la prévention ou aux soins soit pour les motifs évoqués dans l’art. 225-1 du code pénal, soit au motif qu’elle est bénéficiaire de la protection complémentaire ou d’un droit à aide. Si elle n’innove pas réellement sur ce point, la loi nouvelle crée une procédure spécifique destinée à garantir le droit à la non discrimination. Toute personne qui s’estime victime d’un acte discriminatoire peut saisir soit le directeur de l’organisme local d’assurance maladie, soit le président du conseil de l’ordre concerné au plan local. Cette saisine, qui vaut dépôt de plainte, ouvre une procédure de conciliation par une commission mixte paritaire composée des représentants du conseil de l’ordre et de l’organisme local d’assurance maladie. En cas d’échec, la juridiction ordinale est saisie. S’il y a récidive, la phase préalable de conciliation est écartée. Le texte nouveau prévoit également que des sanctions peuvent être prononcées par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie notamment en cas de discrimination dans l’accès à la prévention ou aux soins.

  • 8 On laisse ici de côté les hypothèses de clause de conscience liées notamment à l’IVG (cf infra, M. (...)

36Pour être, par leur nature même, spécifiques du droit de la santé, on observera que ces mesures s’inscrivent dans la logique du service public, en particulier des dispositions initialement prévues par la loi de 1972 condamnant toute discrimination dans l’accès au service public. Reste que la question se pose avec une intensité particulière si l’on met en relation non discrimination et refus de soin8. Ce dernier est en effet une faculté, enserrée dans de strictes conditions, mais laissée aux praticiens. La question se pose de manière spécifique par rapport aux autres services publics qui ne sauraient, dès lors que les conditions légales et réglementaires sont remplies refuser une prestation. Le refus de soins, lui, est possible. Il peut d’ailleurs s’agir d’une obligation, lorsque notamment les soins excèdent la compétence du médecin ou encore lorsque l’acte demandé dépasse ce qui est nécessaire. Il peut s’agir aussi d’un droit du médecin, fondé sur son indépendance professionnelle. Fondé sur le caractère contractuel de la relation médecin/patient dans le cadre de la médecine privée, la situation n’est pas très différente dans le cadre de l’hôpital public. Si un médecin hospitalier ne peut refuser d’admettre un patient dans son service, il reste néanmoins en droit de refuser ses soins et d’aiguiller le patient vers l’un de ses confrères.

37Dès lors, la question de la discrimination se pose en cas de refus de soin qui, en lui-même, ne la révèle pas mais qui peut en être le fondement réel. La difficulté, bien évidemment, résidant dans la fourniture de la preuve. A cet égard, la loi de 2009 apporte sans doute un changement important sous réserve de l’interprétation jurisprudentielle qui en sera faite. Il est en effet précisé que la personne qui s’estime victime peut saisir l’organe compétent des faits qui permettent de présumer l’existence de la discrimination.

38Il reste que subsiste ici la difficulté particulière résultant de la faculté de refus de soins qui repose sur des motifs, certes légitimes, mais se prêtant difficilement à contrôle.

B – Accès aux soins et convictions personnelles de l’usager

39Deux aspects de l’accès aux soins peuvent être évoqués ici. Le service public doit tout mettre en œuvre, pour que les opinions et convictions du patient soient respectées. Des limites à cette obligation existent toutefois.

1) Les implications du respect des convictions personnelles du patient

40Le service public de la santé ne doit pas seulement être indifférent par rapport aux opinions et convictions du patient. Il convient en outre que ce dernier puisse exercer à l’hôpital sa liberté de conscience et en premier lieu le droit de pratiquer sa religion et d’en observer les prescriptions. Diverses dispositions du code de la santé publique ont été ainsi rappelées dans la charte de la laïcité à l’hôpital du 2 février 2005 ainsi que dans la charte du patient hospitalisé du 2 mars 2006 et dans la circulaire du 20 décembre 2006 relative aux aumôneries dans les hôpitaux. Ainsi encore l’art. R 1112-46 du CSP affirme-t-il que les hospitalisés doivent être mis en mesure de participer à l’exercice de leur culte et qu’ils peuvent recevoir le ministre du culte de leur choix, la circulaire de 2005, se fondant sur des normes supérieures, rappelle que l’établissement de santé doit respecter les croyances et convictions des personnes accueillies et qu’un patient doit pouvoir, dans la mesure du possible, suivre les préceptes de sa religion

41Par ailleurs, la question se pose au sein du service public, comme elle se pose de manière plus générale, de l’obligation d’accéder aux soins, c’est-à-dire du respect de la volonté de l’usager en cas de refus de subir des soins.

42Le principe est celui de la liberté du malade de refuser de se soigner. La loi du 4 mars 2002 a renforcé le principe ce qui, un temps a pu laisser penser qu’en toute hypothèse, et quelles que soient les circonstances, la volonté du malade devait l’emporter.

43La question s’est posée, à diverses reprises pour le refus de transfusion opposé par un témoin de Jéhovah. La rédaction de la loi de 2002 ne paraissait en effet ne soulever aucun doute. L’art. 1111-4 dispose en effet qu’“aucun acte médical, aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne” Aucune dérogation n’est d’ailleurs prévue. Les travaux préparatoires, les propos du Ministre de la santé ne prêtaient apparemment pas à équivoque. La question renvoie aux limites de l’obligation de respecter les convictions du patient

2) Les limites de l’obligation de respect des convictions du patient

44Les principes du service public conduisent à une inévitable conciliation entre le respect des convictions du patient et celui de l’objet du service. Ainsi, le respect des convictions religieuses ne saurait conduire à mettre en cause la qualité des soins et les règles d’hygiène, ce qui signifie par exemple que le malade n’a pas le choix du vêtement porté pendant que des soins lui sont dispensés ou a fortiori pendant une intervention.

  • 9 Cf. réponse à une question parlementaire par le Ministre de la santé et des solidarités, no 108715 (...)

45Le libre choix du médecin, affirmé l’art. L1110-8 et R 1112-17, doit se concilier avec les règles d’organisation du service et ne peut aller à l’encontre du tour de garde des médecins ou de l’organisation des consultations. Le libre choix exercé par le malade, qui doit être personnellement exprimé, et non par un tiers, ne doit pas créer de désordres, à défaut le directeur de l’établissement peut prendre toute mesure utile pouvant aller jusqu’au prononcé de la sortie9. Ainsi, ce libre choix a-t-il des limites Le fonctionnement du service ne saurait être remis en cause par des exigences particulières conduisant par exemple à refuser d’être examiné par un médecin homme.

46La jurisprudence administrative est très claire sur ce point : Par exemple la Cour administrative d’Appel de Lyon, dans une décision du 10 juin 2008 (req. 05LY01218) a jugé que l’hôpital ne saurait être tenu pour responsable des graves préjudices subis par un enfant du fait d’un accouchement rendu difficile par le comportement du père qui s’était physiquement opposé à toute présence masculine. De même, tout prosélytisme est-il interdit dans l’enceinte de l’hôpital.

47S’agissant du droit de refuser des soins, deux types de limites apparaissent : En certains cas, l’obligation aux soins résulte d’un impératif lié à la protection de la santé publique, de la protection des personnes ou de l’ordre public. Ainsi en est-il pour l’hospitalisation d’office art. (L3213-1) ou du dépistage sanitaire des alcooliques dangereux et des toxicomanes. Il en est de même des vaccinations obligatoires (L3111-1 à 3).

  • 10 C. E. O rd. 249552, 16 août 2002.

48Par ailleurs, face au refus de soin, en dépit de la formulation de la loi, le Conseil d’Etat, a, en modifiant quelque peu sa formulation, maintenu sa jurisprudence antérieure. Agir à l’encontre de la volonté du malade peut-être justifié si celui se trouve dans une situation telle que sa survie est subordonnée à l’intervention médicale refusée10.

49Aussi bien, en dehors même des dispositions particulières issues de textes récents, la qualité de service public entraîne-t-elle des garanties, un cadre juridique favorable à l’accès aux soins. Une remise en cause des caractères fondamentaux du service public ne peut qu’induire une remise en cause des droits individuels.

Notes

1 “Retour sur les lois de Rolland”, Mélanges Lachaume, Dalloz, 2007.

2 La lecture du rapport Molinie retrace de manière très claire toutes les évolutions et inflexions conduisant à la situation actuelle. Rapport du conseil économique et social. Juin 2005.

3 Conformément aux souhaits des organisateurs, ne seront ici évoquées que des questions relatives au droit aux soins et non celles touchant à l’accessibilité effective qui feront l’objet d’autres interventions.

4 “Territoire et égalité des citoyens”, RDSS, 2009, p. 116, voir aussi D. TABUTEAU, “La politique de santé, les lois d’août 2004”, RDSS 2009, 595, B. BONNICI, “Etablissement de santé et territoire”, RDSS, 2009, p. 98. Voir aussi le rapport de la mission Flageolet relative aux disparités territoriales des politiques de prévention sanitaire (28 avril 2008), ainsi que le rapport A. N. no 1441, février 2009. Sur l’ensemble de la question, voir notamment : R. LAFORE, la loi HPST et les établissement et services sociaux et medico-sociaux R.D.S.S. 2009, p. 820 ; J. MORET-BAILLY, la loi HPST et l’accès aux soins, RDSS 2009, p. 820.

5 Voir en ce sens le rapport du comité national d’éthique, Santé éthique et argent : les enjeux éthiques de la contrainte budgétaire sur les dépenses de santé en milieu hospitalier, novembre 2007.

6 Pour un exemple récent, TA Nîmes 9 octobre 2009, suspension de la fermeture d’une maternité.

7 T.A Paris, 17 octobre 2002.

8 On laisse ici de côté les hypothèses de clause de conscience liées notamment à l’IVG (cf infra, M.H. DOUCHEZ, “La clause de conscience”).

9 Cf. réponse à une question parlementaire par le Ministre de la santé et des solidarités, no 108715, du 23 janvier 2007.

10 C. E. O rd. 249552, 16 août 2002.

© Presses de l’Université Toulouse 1 Capitole, 2010

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