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L'accès aux soins

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Isabelle Poirot-Mazères

Propos introductifs sur l’accès aux soins

Louis Dubouis

Texte intégral

1L’intitulé retenu pour cette contribution m’autorise à présenter, non pas un exposé savamment balancé, mais, dans une démarche que je pense logique, quelques unes des questions importantes que l’accès aux soins me paraît poser.

2On pourrait, certes, se demander si l’on peut attendre d’un colloque qu’il apporte des éléments nouveaux de réponse à ces questions. Les règles qui gouvernent l’accès aux soins et les imperfections qui affectent à cet égard notre système de santé sont depuis plus de deux décennies l’objet d’un débat quasi permanent. Est-il utile d’y revenir ? Certainement, puisque le problème conserve une grande actualité ainsi qu’en témoignent la loi Hôpital Population Santé et Territoire du 21 juillet 2009 (Loi Bachelot) et le deuxième plan cancer. Et, sans présumer des conclusions, il est permis de souligner que l’une des spécificités que présente ce colloque est qu’il organise une véritable confrontation entre les principes et la réalité.

3Cela se marque dans la qualité des intervenants, de nature à établir un dialogue constant entre juristes et acteurs de terrain : médecins, responsables hospitaliers, représentants des usagers, responsables des organismes de sécurité sociale et de l’administration de la santé. De plus, le choix des thèmes fait une très large place à une analyse des problèmes menée à partir des situations de fait et des relations entre les acteurs. S’il était impossible d’analyser tous les cas susceptibles de se présenter ceux qui ont été retenus apparaissent assez nombreux et significatifs pour permettre de mesurer l’effectivité des principes qui régissent l’accès aux soins.

1. De quels principes s’agit-il ?

4Il s’agit d’abord des principes qui découlent du droit fondamental à la protection de la santé reconnu à toute personne par le préambule de la Constitution, tel que l’interprète le Conseil constitutionnel (décision IVG du 15 janvier 1975, 74-54 DC) et, de façon plus explicite, par l’article L 1110-1 du Code de la santé publique (CSP). Selon cette disposition, le droit fondamental à la protection de la santé impose notamment de “garantir l’égal accès de chaque personne aux soins nécessités par son état de santé et assurer la continuité des soins et la meilleure sécurité sanitaire possible”. C’est consacrer deux principes : égal accès aux soins, droit à des soins de qualité.

5Ces principes se retrouvent dans d’autres textes. Selon l’article L 1411-1 CSP “la politique de santé publique concerne…

67° La réduction des inégalités de santé, par la promotion de la santé, par le développement de l’accès aux soins et aux diagnostics sur l’ensemble du territoire ; 8° La qualité et la sécurité des soins…”.

7Le titre II de la loi HPST contient un ensemble de dispositions de nature à assurer “l’accès de tous à des soins de qualité”. Au reste, égal accès et qualité des soins ne sont pas propres au droit français puisque le Conseil de l’Union européenne inclut au nombre des “valeurs et principes communs aux systèmes de santé de l’Union européenne… l’universalité, l’accès à des soins de qualité, l’équité et la solidarité” (conclusions du Conseil de l’Union européenne du 22 juin 2006 sur les valeurs et les principes communs aux systèmes de santé de l’Union européenne).

8Le droit français se distingue cependant du droit de certains des autres Etats membres de l’Union en ce qu’il consacre un troisième principe, la liberté, dans certaines de ses implications majeures. Selon l’article L 1110-8 CSP, “Le droit du malade au libre choix de son praticien et de son établissement de santé est un principe fondamental de la législation sanitaire”. A cela s’ajoute que les professionnels de santé, au premier chef les médecins, disposent en principe du libre choix du lieu de leur établissement, ce qui peut avoir des conséquences sur l’accès aux soins.

9Sans doute ces principes soulèvent-ils nombre de problèmes inhérents à leur qualité de norme juridique. Quel est leur fondement ? A quel niveau de la hiérarchie des normes juridiques se situent-ils, en particulier s’imposent-ils au législateur ? Quelle est la sanction de leur violation ? Au-delà des questions d’ordre juridique ils suscitent trois interrogations majeures :

  1. A qui incombe la responsabilité de leur mise en œuvre ?
  2. Jusqu’à quel point leurs exigences sont-elles réalisables ?
  3. Existe-t-il entre eux synergie ou antagonisme ?

10On peut donner une réponse globale à la première question : chacun des acteurs du système de soins porte une part de responsabilité dans la mise en œuvre de ces principes. Ainsi, du moins, l’entend le législateur pour qui “les professionnels, les établissements et réseaux de santé, les organismes d’assurance maladie ou tous autres organismes participant à la prévention et aux soins, et les autorités sanitaires contribuent avec les usagers à… garantir l’égal accès de chaque personne aux soins nécessités par son état de santé…” (art. L 1110-1 CSP). Quant aux deux autres questions elles ne sauraient recevoir de réponse qui n’implique un examen distinct pour chacun des trois principes.

2. Qualité et accès aux soins

11La qualité des soins donne sa pleine signification à l’accès aux soins. Elle est la première attente des usagers du système de soins, un impératif déontologique pour les personnels de santé, d’où la mise en place de politiques concernant la formation des soignants et l’accréditation des établissements. Le 17 avril 2008 à Neufchateau le Président de la République assignait comme objectif de la réforme de notre système de santé d’assurer “une offre de soins d’une égale qualité sur tout le territoire”.

12Les soins de qualité sont ceux qui présentent la double caractéristique d’être conformes aux données acquises de la science et adaptés à l’état du patient. Cela requiert qu’ils soient dispensés, en temps voulu et de façon continue, dans des établissements dotés des aménagements et équipements nécessaires, par du personnel qualifié et en nombre suffisant. La mise en œuvre sur le terrain se caractérise évidemment par une large diversité. Il convient de distinguer entre les différents types de soins (urgents ou non, de longue ou de courte durée, soins courants ou nécessitant le recours à une technologie poussée) et les différentes pathologies (affections mentales, maladies rares…). Mais d’une manière générale, en France, comme dans la plupart des Etats membres de l’Union européenne – car les nouveaux Etats membres progressent rapidement -, l’exigence de qualité est placée haut. Peut-être au moment de porter un jugement importe-t-il de ne pas oublier quelle situation connaissent de nombreux pays en développement.

  • 1 Les Contes de Ségur, Ophrys 2006, p. 223.

13Ainsi entendue, l’exigence de qualité s’avère-t-elle toujours compatible avec celle d’égalité ? Le coût de la qualité ne risque-t-il pas de générer une relative rareté pour certains soins ? Les mises en garde n’ont pas manqué. Pour Didier Tabuteau, “sauf à imaginer que les prélèvements obligatoires continueront d’augmenter librement, toute dépense supplémentaire comporte le risque d’une limitation de l’accès aux soins de santé pour les personnes les plus défavorisées, voire pour les classes moyennes… risque de voir des pans entiers de la santé connaître la dérive de la dentisterie”1. Dans l’avis no 48, du 7 mars 1996, Recommandation sur la mise à disposition d’un traitement antiviral dans le SIDA, le Comité Consultatif National d’Ethique soulevait la question : “Les coûts de prise en charge du SIDA pourraient s’amplifier considérablement… si le développement de traitements efficaces est porteur d’un très sérieux espoir, comment la société pourra-t-elle en gérer le coût sans qu’en pâtissent les efforts consentis pour d’autres maladies et d’autres affections ?”.

3. Egalité et accès aux soins

14L’égalité dans l’accès aux soins constitue l’exigence majeure. Dans son avis no 48, précité, le Comité Consultatif National d’Ethique la qualifie de principe éthique. Le Code de la santé publique la consacre dès le premier article (L 1110-1) et la reprend dans le quatrième (art. L 1110-3 “Aucune personne ne peut faire l’objet de discriminations dans l’accès à la prévention ou aux soins”). Le Pacte relatif aux droits économiques, sociaux et culturels adopté par l’Assemblée générale de l’ONU le 16 décembre 1966 impartit aux Etats de créer des “conditions propres à assurer à tous des services médicaux et une aide médicale en cas de maladie” (art. 12 § 2, d). Le droit de l’Union européenne ne se contente pas du principe posé par l’article 35 de la Charte des droits fondamentaux de l’Union européenne : ainsi la directive 2000/43 du 29 juin 2000 relative à la mise en œuvre du principe de l’égalité de traitement entre les personnes sans distinction de race ou d’origine ethnique proscrit-elle toute discrimination dans le domaine de “la protection sociale, y compris la sécurité sociale et les soins de santé” (art. 3 § 1, e).

  • 2 “L’égalité d’accès aux soins” in Conseil d’Etat, Rapport public – Réflexions sur le droit de la sa (...)
  • 3 op. cit. p. 433.

15On aurait pu espérer que l’arsenal juridique important, sans cesse modernisé ainsi qu’en témoigne la loi HPST, qui se donne pour objectif d’assurer la mise en œuvre de l’égalité était de nature à mettre notre système de soins à l’abri de toute critique majeure. Tel n’est malheureusement pas le cas. Le constat que l’on porte aujourd’hui demeure celui d’une profonde inégalité : des catégories importantes sont défavorisées en ce qui concerne l’accès aux soins au point, parfois, de devoir renoncer à ces derniers. Sous la plume de Gilles Johanet, le constat vire au réquisitoire. Notre système de soins “se révèle extrêmement coûteux, indifférent à la qualité et profondément inégalitaire”2. L’un de ses handicaps majeurs est que “des inégalités géographiques et sociales… s’enchevêtrent et souvent se cumulent pour rendre aujourd’hui factice le principe du libre et égal accès de tous aux soins”3.

16Une part importante du colloque est consacrée à l’examen de ce problème. C’est plus que justifié car, même si l’on renonce aux variations classiques sur la dialectique égalité formelle – égalité réelle ou la relation entre égalité et équité, la tâche demeure immense.

17Il importe, d’abord, de préciser le constat. Quelles sont les catégories de personnes les plus intensément concernées par l’inégalité ? Quel rôle jouent l’origine ethnique ou sociale, l’âge, la situation géographique ? Il convient, ensuite, d’analyser les facteurs directs de discrimination car ils s’avèrent de nature très différente. En tête viennent l’insuffisance des ressources de certaines catégories de patients et, corrélativement, l’insuffisance des mécanismes de solidarité correcteurs. Mais l’insuffisance des moyens en personnels de soins et établissements hospitaliers conduit à d’autres inégalités. Et dans certains cas l’accès aux soins se heurte à des obstacles juridiques, telle l’exclusion du système de protection sociale opposée aux étrangers en situation irrégulière. Il faut, enfin, s’interroger sur les remèdes possibles. Des remèdes ponctuels sont envisageables : allouer plus de moyens à notre système de soins, rendre les moyens existants plus efficaces… Au-delà, on peut se demander s’il ne faut pas envisager une réforme profonde de notre système de soins et de notre système de protection sociale.

18A ce stade surgissent des questions sur lesquelles on voudrait éviter d’avoir à se prononcer mais que d’aucuns – les plus lucides ou les plus pessimistes ? – posent.

  • 4 J. STROHL, Droit social, 1995, p. 791.

19Le système de soins peut-il, à l’instar de ce qui est fréquemment demandé au système scolaire, ne pas refléter au moins en partie les inégalités qui marquent notre société ? L’égalité d’accès aux soins ne serait-elle pas la “dernière utopie égalitariste”4 ?

  • 5 OMS, Rapport sur la santé dans le monde 2000. Pour un système de santé plus performant, 2000, cité (...)

20Le réalisme n’impose-t-il pas alors de donner au principe d’égal accès aux soins un contenu relatif ? C’est sur cette voie que semble s’engager l’Organisation mondiale de la santé lorsqu’elle déclare que “l’objectif de la bonne santé est en fait double et se décompose comme suit : la qualité, qui est le meilleur niveau moyen réalisable, et l’équité, qui est la plus faible différence possible entre individus et entre groupes”5. Mais ceux qui accepteraient que cette conception s’applique à d’autres sont-ils disposés à l’accepter pour eux-mêmes et leurs proches ? La protection de la santé n’est-elle pas un bien si important qu’elle doive, si besoin est, constituer le dernier îlot d’égalité ?

4. Liberté et accès aux soins

  • 6 La déontologie médicale, Litec, 1996, p. 9.

21Par comparaison avec l’égalité la liberté semble, s’agissant de l’accès aux soins, reléguée au second plan. Aussi bien ne la mentionne-t-on pas toujours. Elle se présente cependant comme une exigence importante et caractéristique du système de soins français. Le principe se dédouble en liberté des patients et liberté des soignants (ce qui vaut sans doute aussi pour l’égalité). Cela autorisait Jean-Pierre Alméras et Henri Péquignot à considérer que la déontologie médicale peut “se résumer en une formule : un patient libre face à un médecin libre”6.

22Si “le droit du malade au libre choix de son praticien et de son établissement de santé est (érigé en) principe fondamental de la législation sanitaire” (art. L 1110-8 al. 1er CSP), quelles peuvent en être les conséquences concernant l’accès aux soins ?

23On ne manquera pas de s’interroger sur l’effectivité du principe. Le droit de l’Union européenne lui a certes conféré une très grande extension. La jurisprudence qui s’est développée à partir de l’arrêt Kohll du 28 avril 1998, C 1558/96, Rec. P. I-1931, a reconnu au patient la possibilité de faire prendre en charge par l’assurance maladie les soins qu’il choisit de recevoir dans un autre Etat membre, dès lors qu’il ne peut recevoir en temps opportun dans l’Etat dans lequel il réside le traitement approprié à son état de santé. Mais d’un poids plus considérable sont les restrictions de fait, et parfois de droit, qui caractérisent l’exercice de cette liberté. Si le choix du médecin demeure relativement libre en médecine de ville, il n’en va plus de même dès lors que l’on pénètre dans la sphère hospitalière, publique tout particulièrement. Et que dire de la condition du malade mental, du détenu ou, même, du pensionnaire d’une maison de retraite !

24On s’est peu préoccupé de la relation entre la liberté du patient et les deux autres principes qui régissent le système de soins. La liberté favorise-t-elle la qualité des soins ? Pour le patient qui en use, une réponse de principe positive s’impose. Quant au système de soins, le nomadisme médical, s’il peut constituer une incitation à progresser, comporte également des risques de désorganisation engendrant, au total, une baisse de la qualité. Et il semble élargir le champ des inégalités de fait.

25Les professionnels de santé bénéficient pour la plupart d’une large liberté quant à leur installation, l’astreinte aux services de garde (en tout cas en secteur libéral), voire le droit de refuser pour des raisons personnelles de dispenser des soins à un patient. Ils se battent farouchement, les médecins en particulier, pour la défense de cette liberté. La liberté des établissements de soins apparaît beaucoup plus encadrée qu’il s’agisse de l’implantation ou du développement des activités. Mais la régulation n’opère que de façon négative ; elle ne va pas jusqu’à imposer l’obligation de s’installer, d’ouvrir ou poursuivre une activité, du moins en ce qui concerne le secteur privé. On peut considérer que la liberté des professionnels constitue dans l’ensemble un facteur favorable à la qualité des soins. Il est, par contre, de plus en plus manifeste qu’elle peut contredire l’exigence d’égal accès aux soins : les “déserts médicaux”, le refus de soigner les patients bénéficiaires de la CMU en administrent la preuve.

26Ce rapide inventaire confirme la complexité des problèmes que pose l’accès aux soins, partant, le bien fondé de l’approfondissement de la réflexion auquel nous sommes conviés.

Notes

1 Les Contes de Ségur, Ophrys 2006, p. 223.

2 “L’égalité d’accès aux soins” in Conseil d’Etat, Rapport public – Réflexions sur le droit de la santé, La Documentation française, 1998, p. 429.

3 op. cit. p. 433.

4 J. STROHL, Droit social, 1995, p. 791.

5 OMS, Rapport sur la santé dans le monde 2000. Pour un système de santé plus performant, 2000, cité par B. Mjnoni d’Intignano, Economie de la santé, PUF 2001, p. 135

6 La déontologie médicale, Litec, 1996, p. 9.

Auteur

Professeur émérite de l’Université Paul Cézanne - Aix Marseille III

© Presses de l’Université Toulouse 1 Capitole, 2010

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