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Le renoncement en droit public

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Nathalie Jacquinot

Les modalités du renoncement. Le renoncement de l'individu, un acte de volonté ?

Le renoncement aux soins

Isabelle Poirot-Mazères

Texte intégral

1Des images de renoncement aux soins, nous en avons tous sous les yeux, la presse s’en fait l’écho et les associations les dénonciatrices, sujet tout à la fois social, économique, politique, sociologique, philosophique aussi. Mais en quoi est-ce, tel que formulé dans le cadre de cet ouvrage, un sujet juridique ?

2Le renoncement, à l’inverse de la renonciation, n’est pas une notion juridique. En conséquence, on est obligé d’en interpréter les figures possibles, d’en identifier les manifestations éventuelles et illustrations topiques de nature à être analysées en droit. L’exercice est acrobatique en notre matière – la santé et singulièrement ici les soins –, où le propos doit se départir sans les aliéner de considérations de santé publique, de données épidémiologiques ou de sociologie des comportements. Renoncer aux soins, c’est ne pas y accéder sciemment, par refus assumé, réticence ou résignation. C’est d’abord un fait, objectif, concret avant d’être un sujet de politique publique, le motif d’une inquiétude sociale avant d’être une question de droit.

  • 1 Johanna Benredouane, La renonciation en droit de l’aide sociale. Recherche sur l’effectivité des d (...)
  • 2 Notamment grâce aux enquêtes bisanuelles sur la santé et la protection sociale menées en 1992 par (...)
  • 3 IRDES, Caroline Després et a., « Le renoncement aux soins : une approche socio-anthropologique », (...)
  • 4 Ibid.
  • 5 Ibid.

3Si le refus de soins est un classique jurisprudentiel et doctrinal (de la fin de vie aux refus de traitements pour raison religieuse), le non recours n’est pas en lui-même objet d’analyse pour les juristes, si ce n’est dans ses corrélations avec l’usage des droits sociaux, sous l’angle de la renonciation1. Il est, en ce cas, objet d’études sociologiques, anthropologiques et économétriques2, qui ont révélé que le renoncement aux soins, qui peut intervenir à tout moment d’un itinéraire thérapeutique, de l’entrée dans les soins au suivi, peut revêtir deux formes principales, chacune pouvant d’ailleurs être déclinée : « le renoncement-barrière et le renoncement-refus ou résistance »3. Dans le premier cas, « l’individu fait face à un environnement de contraintes, le plus souvent budgétaires, qui ne lui permet pas d’accéder au soin désiré »4, telles que la charge financière mais aussi l’accessibilité de l’offre de soins, la méconnaissance des systèmes de prise en charge, les délais de rendez-vous ou l’attitude des soignants. Ce renoncement-barrière apparaît ainsi à bien des égards comme un non-choix, ou plutôt comme un choix contraint, la personne étant amenée à renoncer aux soins au terme d’un arbitrage entre ses priorités. Toutefois, nous y reviendrons, le renoncement, même ici, reste un acte d’autonomie, dès lors qu’il est le résultat d’une délibération qui laisse l’individu acteur de son existence. Le second cas relève clairement d’un choix ou d’une attitude de l’individu qui refuse soit le contact immédiat avec son médecin par crainte d’être contaminé ou importun, comme on l’a vu récemment lors de l’épidémie de coronavirus, soit les soins conventionnels – par désir d’autonomie, défiance ou résistance vis-à-vis du corps médical, voire distance à l’égard de la médecine –, soit, plus radicalement, toute forme de soins, parfois par désintérêt pour sa santé, le plus souvent face à l’échéance ultime : il manifeste alors sa conviction de la futilité ou « de l’inutilité des soins »5. Opposé par la personne malade consciente, il apparaît comme l’expression de sa liberté et le corollaire du principe d’intangibilité ou d’inviolabilité du corps humain : le médecin ne peut contraindre aux soins, quand bien même ce refus serait porteur de mort.

4Corrélativement, le principe d’indépendance professionnelle du médecin conduit à lui reconnaître le droit de refuser ses soins, dans les limites de l’obligation de porter assistance à personne en péril et de l’interdiction de toute discrimination.

5Ces deux formes de renoncements sont très souvent liées, dans un continuum de comportements, qui traduisent l’articulation des droits de chacun au sein de la relation médicale mais aussi témoignent des interactions entre le système de santé et ses usagers. Partant, les dimensions juridiques du sujet commencent à émerger. Le renoncement aux soins est question de droit(s) sous deux angles qui sont finalement ceux par lesquels est appréhendée toute question de santé publique :

  • Parce que, sous la forme du refus de soins, il est caractéristique de la place du patient et du médecin dans la relation médicale, manifestation exemplaire des droits et devoirs de chacun et de la portée respective de leur autonomie (I)
  • Ensuite parce qu’il est aussi, sous la forme d’un non recours aux soins, affaire publique et que derrière cette question se pose celle de l’effectivité des droits, qui interroge l’efficacité des politiques de santé et la responsabilité constitutionnelle de la puissance publique au titre de la protection de la santé (II)

I. Le renoncement aux soins, droit essentiel des sujets de la relation médicale

6À la liberté de l’individu de se soigner répond le droit du praticien de lui délivrer des soins, chaque prérogative étant inscrite dans le code de la santé publique, dans un équilibre subtil entre des manifestations d’autonomie censées, le plus souvent, se rencontrer. Si le refus d’entrer dans la relation médicale ou de la poursuivre, pendant du consentement, est l’expression d’un droit reconnu par principe au patient (A), le refus de soigner apparaît bien plutôt comme l’expression exceptionnelle, quasi dérogatoire, de la pratique médicale (B).

A. Le refus de soins comme manifestation principielle de l’autonomie du patient

7De quoi le renoncement, en cette manifestation qu’est le refus du patient, est-il le nom ? Renoncer aux soins est d’abord une affaire individuelle, tout à la fois et selon les situations, une manifestation de la liberté de disposer de son corps, du droit au respect de l’intégrité physique ou plus largement l’une des expressions de la liberté personnelle, qui trouve ici forme dans le choix ou non de se soigner. À cet égard et sans reprendre les débats autour de la liberté de soi, ni sur l’évolution des fondements éthiques de la relation médicale, rappelons que l’autonomie de l’individu est au cœur du droit médical et s’incarne dans le droit fondamental de consentir. Le renoncement n’en est que la forme inversée, ce que révèlent tant le retour aux textes que le recensement de ses occurrences.

1) Références

a) Cadre d’analyse : le renoncement comme forme inversée du consentement

  • 6 Haute Autorité de Santé, « Patient et professionnels de santé : décider ensemble. Concept, aides d (...)
  • 7 Circulaire n° DHOS/E1/DGS/SD1B/SD1C/SD4A/2006/90 du 2 mars 2006 relative aux droits des personnes (...)
  • 8 CCNE, Avis n° 87, 14 avril 2005, « Refus de traitement et autonomie de la personne », p. 19.

8Au centre de la relation médicale, construite sur le modèle autonomiste, est le consentement du patient que le professionnel de santé se doit de respecter. Le principe en est inscrit dans les textes internationaux, européens et dans le droit français, à divers degrés normatifs ; ses modalités ont été précisées par des recommandations de bonne pratique, explicitées par la HAS6 et adaptées aux contextes par diverses chartes, de la personne hospitalisée à la personne âgée7. L’expression la plus manifeste figure à l’article 16-3 du code civil, « le consentement de l’intéressé doit être recueilli préalablement hors le cas où son état rend nécessaire une intervention thérapeutique à laquelle il n’est pas à même de consentir », auquel répond en écho l’article L. 1111-4, al. 4 du code de la santé publique : « Aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment ». Le consentement ainsi requis ouvre inévitablement la faculté de ne pas ou ne plus l’accorder. « Que serait en effet un consentement qui ne s’accompagnerait pas, souligne justement le CCNE, d’une possibilité de refus ? »8.

  • 9 Il faut distinguer les soins psychiatriques contraints des injonctions et autres obligations de so (...)

9Il est toutefois des cas où le renoncement apparaît comme un non sujet, cas où il est admis que, pour des motifs de sécurité ou de santé publique, soit refusée la possibilité de s’opposer à l’acte médical. La loi peut parfois imposer les traitements, effaçant l’exigence du consentement aux soins. Il en est ainsi évidemment lorsque la personne n’est pas en mesure de consentir, ce qu’autorisent par principe le code civil et le régime des soins psychiatriques sous contrainte de façon exceptionnelle9.

b) Cadre d’exercice : de l’expression du consentement/renoncement

  • 10 CE, 15 février 2019, n° 415988 : l’absence de vérification par un CHU du maintien de son consentem (...)

10Si dans certaines hypothèses le consentement est enserré dans des contraintes formelles et procédurales (ce qu’exige le caractère solennel de certains actes, notamment pour les activités biomédicales, dans un formalisme d’exception), rien de tel logiquement pour le renoncement. Qu’il soit retrait de la volonté exprimée, refus ou a fortiori lorsqu’il n’est qu’abstention, il s’exprime sans forme et à tout moment, manifestation ultime de la liberté de disposer de soi jusqu’au dernier instant, singulièrement dans les cas les plus attentatoires à l’intégrité physique comme le prélèvement d’organes sur personne vivante, ainsi qu’a pu le rappeler le juge administratif10. Si l’écrit ou la procéduralisation sont parfois évoqués, c’est pour attester l’existence du renoncement ou du refus et en assurer la publicité, au soutien d’une prise de décision ou d’une abstention médicale. Le cas des directives anticipées est sur ce point exemplaire.

  • 11 Articles L. 1111-3 et L. 1111-3-1 du code de la santé publique.
  • 12 Cass. Civ. 1re, 22 novembre 2007, n° 06-14174 ; 27 novembre 2019, n° 18-16.537.

11Cette volonté, fût-elle négative, doit être respectée, dans ses manifestations successives et variables, dès lors toutefois qu’elle est éclairée et en phase avec la nécessité médicale. Cependant, le consentement ainsi reconnu doit être l’expression véritable de l’autonomie du patient, consciente et sciemment formulée. La considération de cette volonté sera donc aussi subordonnée à l’information reçue, condition substantielle de sa validité. Dès lors qu’elle détermine le consentement et doit donner matière au renoncement, garder en quelque sorte ouverte la marge de libre arbitre du patient, elle est conçue extensivement. Divers articles du code de la santé publique, au premier chef l’article L. 1111-2, en traduisent les exigences et modalités, qui visent l’ensemble des professionnels de santé, couvrent actes, risques et alternatives, prise en charge des soins, etc., sans en omettre les coûts11. L’obligation d’information s’étend aux produits de santé, et en particulier, l’absence de mention des risques indésirables est analysée comme un défaut du produit de nature à engager la responsabilité du producteur dès lors qu’elle a ou aurait pu altérer la capacité de consentir et donc de renoncer des patients12.

  • 13 Jurisprudence bien établie (CE, 15 janv. 2001, Mme Courrech et a., n° 184386, Rec. CE T., p. 1184) (...)

12Parmi les préjudices en lien avec l’insuffisance de l’information et l’altération corrélative de la faculté de renoncer, la perte de chance est la mesure aléatoire de la faculté ainsi perdue, calculée à l’aune de l’éventualité d’un renoncement s’il avait été éclairé. Encore faut-il rappelons-le, qu’une telle possibilité de renoncer eut existé, ce qui n’est pas si l’intervention s’imposait en toute hypothèse, pour des raisons vitales13.

13Les références ainsi rappelées brièvement, il convient de recenser quelques occurrences parmi les plus significatives du renoncement-refus en santé.

2) Occurrences

a) Le renoncement explicite

  • 14 « La loi peut-elle contrôler la validité du consentement ? », 2012, https://www.espace-ethique-na. (...)
  • 15 G. Mémeteau, préc.
  • 16 CE 18 février 1998, Section locale du Pacifique Sud de l’ordre des médecins, n° 171851.
  • 17 Cf. infra.
  • 18 Article R. 1112-62 du code de la santé publique.

- L’objet même du consentement/renoncement varie selon le temps des soins comme le rappelle Gérard Mémeteau14 qui distingue deux moments dans l’expression de la volonté du patient. Il y a d’abord, premier temps, la rencontre avec le praticien, car le consentement « ne peut exister que si dans un premier temps deux sujets se sont rencontrés, ce qui est aussi question de consentement »15. C’est le temps de la liberté de choix, par le patient, de son médecin ou de l’établissement de santé qui l’accueillera, liberté reconnue par la déontologie médicale (Art. 6) et le code de la santé (art. L. 1110-8), à la fois « principe fondamental de la législation sanitaire » et principe général du droit selon le Conseil d’État16, auquel ne manque que la consécration d’avoir été jugé « constitutionnel ». Cette rencontre, placée ainsi sous le sceau de la liberté, est aussi le fait du soignant praticien, qui en bénéficie également17. Ce refus de la rencontre peut être celui d’être soigné ou d’être hospitalisé : si chacun a le droit d’être accueilli et d’accéder aux soins, nul n’est obligé de les solliciter ou de les recevoir. La contrepartie de cette liberté est l’acceptation des risques du refus, les soignants ne pouvant alors être mis en cause sur le plan pénal ou civil. En cas d’hospitalisation par exemple, le patient peut quitter à tout moment l’établissement, mais il doit signer une attestation témoignant de sa pleine conscience des dangers auxquels son comportement l’expose18.

  • 19 Cass. 8 janvier 1942, Teyssier, Req., 8 janvier 1942, DC. 1942. J. 63 ; Gaz. Pal. 1942-1, p. 177.
  • 20 CE Ord. 16 août 2002, Feuillatey, n° 249552, Rec. 309.

Second temps, le consentement est ensuite assentiment à l’action : il porte sur le principe même des soins, sur la réalisation des traitements, et donc sur l’atteinte possible à l’intégrité du corps. C’est le temps de l’inscription de l’acte médical dans le cadre défini d’abord par les juridictions19, puis par les textes, les articles 16-3 du code civil et L. 1111-4 du code de la santé publique. Le Conseil d’État a considéré que le droit du patient majeur de donner son consentement à un traitement médical, lorsqu’il se trouve en état de l’exprimer, revêt le caractère d’une liberté fondamentale20.

Partant, la possibilité même du refus explicite aux soins stricto sensu est inscrite dans la loi de manière irréductible. C’est ce refus, intervenant pendant le cours de la relation médicale que reconnaît la loi, expressis verbis, et qui le dote de la même autorité que le consentement : « Toute personne a le droit de refuser ou de ne pas recevoir un traitement. …Le médecin a l’obligation de respecter la volonté de la personne après l’avoir informée des conséquences de ses choix et de leur gravité » (Art. 1111-4, al. 2 et 3 du code de la santé publique). Le médecin doit alors s’incliner. Ce renoncement est ouvert à chacun, même vulnérable et affaibli dès lors que sa volonté se manifeste sans équivoque.

- De ce fait, le droit de renoncer aux soins connaît les limites inhérentes à l’expression d’un refus dont on doute de la validité ou de la pertinence. Deux situations peuvent être ici évoquées.

Il est des cas d’abord où la loi intervient au soutien de la santé et du droit à la vie du plus vulnérable comme le lui imposent la Constitution et la CESDH. Les conditions de la délivrance des soins aux mineurs en sont une illustration. En pédiatrie, la relation thérapeutique s’inscrit dans un espace de droits et devoirs à trois dimensions : ceux du médecin, ceux de l’enfant et ceux des parents. Juridiquement, l’autorité parentale doit être exercée pour protéger l’enfant dans sa sécurité et sa santé, mais sans aller jusqu’à disposer de son droit à la vie. Alors qu’en droit commun le mineur est réputé incapable de donner valablement son consentement, la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 consacre le droit à l’information et au consentement de la personne mineure si elle est « apte à exprimer sa volonté et à participer à la décision » (L. 1111-4, al. 7) et atténue la portée de la parole parentale. Selon la loi, l’autorité parentale s’arrête quand il est question du droit à la protection de la vie de la personne mineure, le relais étant alors pris par la puissance publique en la personne de ceux qu’elle investit, via la décision médicale ou l’intervention du procureur. Le code de déontologie médicale est à cet égard clair : « Le médecin doit être le défenseur de l’enfant lorsqu’il estime que l’intérêt de sa santé est mal compris ou mal préservé par son entourage » (Article R. 4127-43 du code de la santé publique). Plus précisément encore, l’article L. 1111-4, al. 7 du code de la santé publique dispose que « dans le cas où le refus d’un traitement par la personne titulaire de l’autorité parentale ou par le tuteur risque d’entraîner des conséquences graves pour la santé du mineur ou du majeur sous tutelle, le médecin délivre les soins indispensables ». La marge d’appréciation est laissée aux médecins, ce qui n’est pas anodin. On notera que la notion d’urgence n’est pas mentionnée : il suffit donc pour justifier l’intervention que le traitement soit nécessaire à la santé du mineur, sans qu’il soit nécessairement impérieux.

  • 21 ASSM, Directives et recommandations médico-éthiques. Décisions de réanimation : p. 17.

14Seconde situation où le renoncement peut être discuté, celle où l’on doute de la validité de la volonté comme expression de l’autonomie. Sans là encore relancer l’analyse sur la disponibilité ou non du droit à la vie, retenons que le droit français ne permet pas au consentement, quel qu’en soit le sens, de tout autoriser sur le corps, et ce, au nom d’un ordre public corporel destiné à protéger l’individu, le cas échéant contre lui-même. Si l’individu a la libre disposition de son corps au point de pouvoir refuser toute intervention, c’est sous réserve que sa volonté soit l’expression manifeste de son autonomie, ce qui suppose qu’elle ait été réfléchie et dûment informée. Dans le cas ultime du refus de soins vitaux, l’obligation du médecin de sauver la vie ne peut céder devant la volonté du malade que si celle-ci est opposée de manière ferme et constante par un patient en état de décider, en pleine connaissance de cause. Ainsi il a toujours été admis qu’en situation d’urgence vitale pour la personne ou pour des tiers, notamment dans le cas de parturientes, il était possible de transgresser la volonté du malade21.

b) Le renoncement indirect mais tout aussi manifeste

  • 22 « La volonté d’une personne d’être tenue dans l’ignorance d’un diagnostic ou d’un pronostic doit ê (...)

15Le renoncement aux soins peut prendre la forme du « refus de savoir », d’être informé d’un diagnostic ou d’un pronostic. C’est le « droit de ne pas savoir », corollaire du droit à l’information. Ce droit doit être respecté sauf lorsque des tiers sont exposés à un risque de transmission de la maladie dont souffre le patient, selon l’article L. 1111-2, al. 422 du code de la santé publique, qui reprend les grandes lignes de l’article 35 du code de déontologie médicale.

  • 23 Article L. 1131-1-2 du code de la santé publique.
  • 24 Étude d’impact du projet de loi, p. 240 et s.

16La limite du renoncement réside ici encore dans le droit à la protection de la santé des tiers qui peuvent être impactés par le refus. La même configuration a conduit le législateur, lorsque le refus de savoir porte sur les résultats d’un examen des caractéristiques génétiques à finalité médicale, à prévoir une procédure d’information de la parentèle susceptible d’être concernée, et ce sans forcer le refus ni violer le secret médical. L’information génétique à transmettre ne concerne que les anomalies génétiques graves, lorsque des moyens de prévention ou de soins sont envisageables23. Les dispositions relatives à cette procédure doivent être modifiées par la prochaine loi de bioéthique sous un intitulé nouveau dans le code : « Modalités de mise en œuvre des examens des caractéristiques génétiques et des identifications par empreintes génétiques et information de la parentèle ». Il s’agit tout à la fois d’en clarifier certaines formulations « pour que la loi soit intelligible par tous et en tout premier lieu par les professionnels qui auront à l’appliquer »24 et d’en étendre l’application au cas où la personne est décédée.

17À ces refus du patient, répond le droit du praticien, plus limité mais reconnu, de refuser de délivrer des soins.

B. Le refus de soigner, comme expression exceptionnelle de l’exercice médical

  • 25 Ce droit est ancien, on en retrouve des mentions dès le XVIIIe siècle. Ainsi J. Verdier soulignait (...)
  • 26 Article R. 4127-9 du code de la santé publique.

18Penser le refus de soins par un médecin est d’emblée contre-intuitif et heurte la vision que l’on se fait du magistère médical. Pourtant l’indépendance professionnelle traditionnellement reconnue au médecin a conduit à lui reconnaître le droit, sous certaines conditions et en quelques cas, de pouvoir renoncer à délivrer des soins25. La liberté thérapeutique permet au médecin de ne pas accepter tout patient se présentant à lui dès lors qu’il n’est pas en péril26. Mieux encore, renoncer à soigner s’inscrit parfois dans les obligations légales et déontologiques et s’impose alors comme un devoir, à concilier toutefois avec le respect du devoir de porter assistance qui s’impose à chacun et singulièrement aux médecins.

1) Un droit traditionnellement reconnu au médecin

  • 27 Une disposition similaire existe pour les chirurgiens-dentistes : Article R. 4127-232 du code de l (...)
  • 28 Renaud Bouvet, préc. p. 37.

19Au libre choix du médecin par le patient, énoncé par l’article L. 1110-8 du code de la santé publique correspond un libre choix du patient par le médecin, consacrée par le code de déontologie qui affirme que « hors le cas d’urgence et celui où il manquerait à ses devoirs d’humanité, un médecin a le droit de refuser ses soins pour des raisons professionnelles ou personnelles ». L’article L. 1110-3, al. 7 en reprend le principe en précisant que ce refus doit être « fondé sur une exigence personnelle ou professionnelle, essentielle et déterminante de la qualité, de la sécurité ou de l’efficacité des soins »27. Ni la loi ni avant elle la déontologie et ses exégètes n’ont précisé ce qu’il fallait entendre par là, laissant le champ libre à l’interprétation. Quoiqu’il en soit, le médecin se doit de préserver la continuité des soins et le suivi du patient. La déontologie comme la loi posent deux limites à ce que le médecin puisse de la sorte opposer un refus de soins : l’urgence à intervenir et le cas « où il manquerait à ses devoirs d’humanité » (art. R. 4127-47, al. 2), comportement qui renverrait à diverses situations : « abandon de patient, défaut d’information ou de consentement, refus de faire appel à un spécialiste ou de suivre son avis, recours à un non-diplômé, substitution de médecin, et enfin interventions dangereuses non nécessaires à la sauvegarde de la santé du patient »28.

  • 29 TC 14 février 2000, n° 00-02.929, Bull. 2000, n° 2, p. 2, Lebon 2000, p. 750, D. 2000, IR, p. 138  (...)
  • 30 Article L. 162-2 du code de la sécurité sociale.
  • 31 « Code de la santé publique ou code de la santé ? », RDSS 2008, p. 416.

20L’indépendance professionnelle dont bénéficie le médecin a été reconnue comme un principe général du droit29 ; l’article 162-2 du code de la sécurité sociale en consacre le respect, dans l’intérêt des assurés sociaux et de la santé publique, conformément aux « principes déontologiques fondamentaux »30. Alors même que la loi du 4 mars 2002, pas plus que les lois suivantes, n’évoque explicitement la liberté thérapeutique du médecin, l’on peut néanmoins, suivant en cela Didier Tabuteau31, la déduire de la combinaison des articles L. 1110-1 et L. 1110-2 du code de la santé publique.

  • 32 CE, 25 févr. 1976, n° 90035.

21Cette indépendance n’est pas liée au statut du médecin, n’a aucune connotation contractuelle, et vaut donc quels que soient les lieu et mode d’exercice. En conséquence, le droit de refuser appartient aussi bien au médecin libéral qu’aux praticiens salariés et hospitaliers. Seule réserve, la liberté du médecin hospitalier doit alors être conciliée avec les exigences de la mission de service public de l’hôpital et les règles d’organisation du service. Il en résulte que si un médecin hospitalier ne peut refuser d’admettre un malade dans son service32, il garde le droit de refuser ses soins, sous réserve d’orienter le patient vers un confrère appartenant à la même structure.

22Même si la tentation est grande les rapprocher, ce droit doit être distingué de l’invocation de la clause de conscience, qui ne correspond pas à un refus ou un renoncement mais bien plutôt à un droit de retrait face à certains actes ou circonstances : le médecin n’objecte pas une raison « personnelle » ou « professionnelle » pour ne pas agir mais oppose une conviction, une croyance, un état d’âme.

2) Une obligation strictement encadrée du soignant

  • 33 Renaud Bouvet, préc. p. 25 et s. ; Lucie Degoy, Essai sur la notion de nécessité médicale, thèse T (...)

23Si le médecin conserve, en toutes circonstances, son indépendance, il est des situations où il se doit de ne pas dispenser les soins qui lui sont demandés. Il en est ainsi évidemment lorsque son intervention est requise de façon illégale et singulièrement, hors « nécessité médicale »33. Mais il est d’autres cas plus ou moins délicats où le médecin doit s’abstenir au risque d’engager sa responsabilité.

a) Les limites de l’omnivalence du médecin

24Selon l’article 70 du code de déontologie « tout médecin est, en principe, habilité à pratiquer tous les actes de diagnostic, de prévention et de traitement » ; il est aussi précisé que « dès lors qu’il a accepté de répondre à une demande, le médecin s’engage à assurer personnellement au patient des soins consciencieux, dévoués et fondés sur les données acquises de la science, en faisant appel, s’il y a lieu, à l’aide de tiers compétents » (Art. 32) et « doit s’interdire de faire courir au patient un risque injustifié » (Art. 40). Cependant, ajoute l’article 70, « il ne doit pas, sauf circonstances exceptionnelles, entreprendre ou poursuivre des soins, ni formuler des prescriptions dans des domaines qui dépassent ses connaissances, son expérience et les moyens dont il dispose ». Seuls les médecins disposent classiquement d’une habilitation générale et monopolistique à intervenir sur le corps d’autrui, mais ils se doivent de l’interpréter au plus près des conditions de leur exercice.

b) L’acharnement thérapeutique ou l’obstination déraisonnable

  • 34 Loi n° 2005-370 relative aux droits des malades et à la fin de vie et loi n° 2016-87 créant de nou (...)

25Les lois du 22 avril 2005, puis du 2 février 201634, prescrivent également l’abstention du médecin si les actes envisagés témoignent d’une obstination déraisonnable, longtemps qualifiée « d’acharnement thérapeutique ». Le médecin peut renoncer à entreprendre ou poursuivre des traitements qui apparaissent inutiles, disproportionnés ou qui n’ont d’autre effet que le seul maintien artificiel de la vie (art. R. 4127-37 du code de la santé publique). Le refus de dispenser ou poursuivre les soins devient donc dans ce cas un devoir du médecin. Cependant, la loi ne dit pas à partir de quels critères l’obstination devient « déraisonnable » et les soins inutiles. Cette question est laissée à l’appréciation du médecin comme celle du caractère médical de leur nécessité.

26Si le renoncement, comme droit de refuser opposé par chacun des acteurs de la relation médicale, est en droit aisément identifiable, le non recours aux soins, phénomène diffus, aux dimensions multiples, est plus complexe à saisir. Le sujet est toutefois d’importance qui conduit inévitablement, dans un système de santé donné, à s’interroger sur l’effectivité du droit des usagers aux prestations de soins. Il interpelle alors les pouvoirs publics comme faillite sociale et mobilise autant le droit que les politiques publiques.

II. Le non recours aux soins, objet contingent des politiques publiques de santé

  • 35 La CEDH s’est à différentes reprises appuyée sur l’article 2 pour défendre l’accès aux soins et ob (...)
  • 36 « Le droit fondamental à la protection de la santé doit être mis en œuvre par tous moyens disponib (...)

27Renoncer ou déclarer avoir renoncé à des soins, quelle qu’en soit la raison, c’est aussi l’affaire des pouvoirs publics dont la responsabilité en matière d’organisation et de fonctionnement des systèmes de santé est établie, tant en droit international, européen35 qu’en droit interne. À cet égard, l’accès aux soins est l’aspect le plus manifeste du droit à la protection de la santé, consacré par le Préambule de 1946, dans une formulation programmatique mais chargée de sens et d’implications, dans lequel le Conseil constitutionnel a identifié un objectif à valeur constitutionnelle. Il appartient à la catégorie des droits dits de solidarité dont on sait qu’à ne pas être des droits subjectifs, ils s’incarnent toutefois dans les obligations à la charge des collectivités publiques selon la trilogie « obligation de respecter-obligation de protéger-obligation de mise en œuvre », dont les exigences sont explicitées par l’article L. 1110-1 du code de la santé publique36, mais aussi, s’agissant des bénéficiaires, dans des devoirs individuels en lien avec les prestations qui leur sont délivrées (art. L. 1111-1).

  • 37 Cf. Gisèle Biémouret et Jean-Louis Costes, Rapport, Ass. Nat., sur l’évaluation des politiques pub (...)

28Au-delà de ces fortes garanties et cette mobilisation institutionnelle, ce droit d’accès aux soins, étayé par un droit corrélatif aux prestations sociales, est toutefois très diversement exercé en pratique, entretenant des doutes sur l’efficacité des dispositifs mis en place pour en assurer l’effectivité à chacun37, qu’ils cherchent à agir sur les déterminants du renoncement aux soins ou sur ses manifestations.

A. L’action sur les déterminants du renoncement

  • 38 Pierre Chauvin et a., « Le renoncement aux soins pour raisons financières dans l’agglomération par (...)

29Le renoncement aux soins, au-delà du refus affirmé et assumé, renvoie « plus souvent encore au “non recours aux soins” et aux “besoins de santé non satisfaits” – deux notions proches également mobilisées par la littérature sur les inégalités sociales de santé »38. Le droit ne peut que tenter d’appréhender de tels comportements en en désamorçant les causes. À cet égard, lorsqu’une personne renonce à se soigner, elle invoque en premier lieu certaines contraintes de ressources, financières d’abord, mais aussi souvent territoriales. Ces contraintes objectives, faciles à modéliser et à traiter, peuvent être accentuées par le poids des expériences vécues, des représentations de la maladie et du monde médical, bien plus délicat à contrebalancer.

1) Le défi de la proximité des soins

30Il s’exprime dans l’exigence d’accessibilité géographique des structures et des soignants mais aussi dans celle de leur disponibilité, toutes deux étroitement dépendantes de l’organisation du système de santé et des politiques publiques imaginées pour y répondre. Ce sont là les raisons les plus fréquemment invoquées par les patients pour justifier leur non recours aux soins : l’éloignement géographique, la longueur des trajets eux-mêmes sources de frais, sans négliger aujourd’hui le manque de disponibilité des praticiens qui accroît les délais de rendez-vous.

31De fait, l’organisation générale des services hospitaliers, comme l’installation erratique des médecins libéraux, engendrent des déséquilibres dans la répartition des soins sur le territoire. Ce dossier est l’un des plus documentés du droit de la santé et la problématique, l’une de celles les plus souvent inscrites à l’agenda politique. Les réformes se succèdent, et si aucune n’est parvenue à régler le problème faute de s’attaquer à la liberté d’installation, plusieurs enseignements ont pu en être tirés.

a) Mesures en direction des praticiens

  • La vanité des mesures coercitives, contre productives
  • 39 Les contrats solidarité-santé stipulaient que les médecins des zones surdotées auraient obligation (...)
  • 40 Art. 2 de la loi n° 2019-774 du 24 juillet 2019 relative à l’organisation et à la transformation d (...)
  • 41 L’intersyndicale des Internes (Isni) relève qu’il n’y a pas assez de maîtres de stage sur le terri (...)

32C’est le constat tiré, entre autres, de l’échec du contrat santé solidarité, enterré par Roselyne Bachelot39, et qui a inspiré la réponse faite par Agnès Buzyn à la proposition de conditionner le conventionnement avec l’Assurance Maladie à la zone d’installation du médecin : une de ces « mesures simplistes, fausses bonnes idées ». On s’interroge alors, au moment où la médecine générale est placée en première ligne de l’organisation des soins et qu’il importe de recruter à ce titre de jeunes médecins, sur l’efficacité de l’adoption, au demeurant inspirée de bonnes intentions, du stage obligatoire dans les déserts médicaux en fin d’internat pour les étudiants de médecine générale40. Le dispositif ne fait d’ailleurs pas consensus41.

  • Succès relatif des mesures incitatives 
  • 42 Quatre nouveaux contrats pour lutter contre la désertification médicale : contrat d’aide à l’insta (...)
  • 43 Hervé Maurey et Jean-François Longeot, Rapport d’information n° 282 fait au nom de la commission d (...)
  • 44 « 8 000 euros brut par mois pour 35 heures, le super salaire d’une commune de la Sarthe à son futu (...)

33Au-delà des aides à l’installation et à l’exercice dans les zones fragiles ou rurales accordées par les collectivités locales, des incitations en direction des étudiants de 3ème cycle, de la montée en puissance progressive du contrat d’engagement de service public (malgré des avis contrastés), et autres dispositions prévues par les Pactes Territoire Santé, la convention médicale 2016 prévoit plusieurs dispositifs, aux succès divers, destinés à favoriser l’installation et sécuriser les premiers mois d’exercice dans les zones fragiles42. Le jugement porté par le Sénat est sévère qui relève que les dispositifs actuels visant à inciter les médecins à s’installer dans les zones sous-denses « sont nombreux, dispersés entre une pluralité d’acteurs (État, collectivités territoriales, Assurance maladie), parfois peu lisibles pour les principaux intéressés », et, au vu de « l’aggravation de la situation dans les territoires », peu efficaces43. Parmi tous ces dispositifs, l’un semble, par son succès, tirer son épingle du jeu : le salariat proposé au sein des regroupements et en particulier par certaines communes dans le cadre de maisons ou centres de santé44.

  • Difficultés à revaloriser la médecine générale

34Cela passe désormais en priorité par l’amélioration des conditions d’exercice, et donc l’allègement des charges de travail, ce à quoi cherchent à répondre diverses mesures de la loi du 24 juillet 2019 relative à l’organisation et à la transformation du système de santé, avec la création prévue de 4 000 postes d’assistants médicaux d’ici 2022 et celle de plus de 400 postes de généralistes à exercice partagé ville/hôpital ou salarié en zone sous-dense.

b) Action sur le système de santé ou l’amélioration de l’offre de soins

  • 45 « Des ponts et des outils de coopération doivent être créés entre hôpital, ville et secteur médico (...)

35Tel est le sens en particulier des orientations de « Ma santé 2022 », qui affiche la volonté politique de mettre en place une organisation sanitaire territoriale dont la « première pierre de touche » est la structuration des soins de proximité et la constitution d’un collectif de soins45.

36Il s’agit à la fois d’« organiser la proximité » du système de santé – notamment par la répartition des activités hospitalières en trois niveaux d’établissements et la constitution d’un réseau d’hôpitaux de proximité46 « au carrefour de la prise en charge hospitalière, des soins de premier recours et de l’accompagnement médico-social » –, et de favoriser les exercices groupés et la coordination. En effet, conformément au paradigme de la reliance cher à Edgar Morin, les nouvelles relations autour du patient reposent sur la constitution de partenariats, la mutualisation des ressources et des équipements et la coordination des professionnels. De surcroît, ces collaborations entre médecine de ville et hospitalière doivent permettre d’assurer la présence de praticiens sur le territoire et la survie des structures : ainsi des consultations avancées de spécialistes qui, au-delà d’assurer un accès aux soins, confortent le maintien sur place des professions paramédicales et la préservation des services et de leur personnel. L’un des axes des politiques actuelles est l’incitation au regroupement, car « l’exercice isolé ne sera plus possible. Nous voulons engager tous les acteurs dans une responsabilité populationnelle »47, a déclaré l’Élysée, qui compte en particulier sur la multiplication des communautés professionnelles territoriales de santé.

37Quant au déploiement de la télémédecine comme des télésoins, fortement porté par la crise du Covid-19, il doit permettre d’augmenter la capacité des services à prendre en compte les besoins des personnes soit directement chez elles (télésurveillance) soit dans des structures de proximité, promouvant ainsi une nouvelle dimension de l’accessibilité, devenue également « virtuelle ». Avec toutefois une réserve importante, celle des populations les plus fragiles, peu à même, pour diverses raisons, d’entrer dans les espaces numériques : cette notion d’accessibilité physique doit être également interrogée en fonction du statut socio-économique des individus.

2) L’obstacle financier

38C’est souvent l’une des premières raisons invoquées pour justifier d’un renoncement aux soins, la santé arrivant derrière bien d’autres besoins premiers à satisfaire pour les personnes en situation de fragilité économique. L’accessibilité s’analyse ici comme la capacité des personnes à assumer sans difficulté majeure les services ou biens de santé. Or ce coût dépasse très souvent le prix de la prestation car il intègre ce que la personne doit débourser pour y accéder, coût du transport et/ou de gardes d’enfants, manque à gagner professionnel, etc. La capacité financière constitue de facto un facteur majeur d’inégalités de recours aux soins, malgré les dispositifs correcteurs mis en place pour en atténuer les effets. Si l’on peut se réjouir de ce que l’accès égal aux soins bénéficie de la protection du droit au plus haut niveau des normes juridiques, on remarque immédiatement que l’article L. 1110-1 fait allusion aux « moyens disponibles », ce qui est de nature à limiter la portée pratique du droit aux soins en tant que « droit opposable ». Le principe de réalité ne saurait être méconnu, comme le Conseil constitutionnel l’a validé en jugeant que le droit à la protection de la santé devait être concilié avec le principe de l’équilibre financier de la sécurité sociale. Ce sont ces tensions de plus en plus fortes, en lien avec la croissance inéluctable des dépenses de santé et les limites de la solidarité face à des ressources rares, qui pèsent sur cette combinaison et favorisent des comportements d’évitement ou de rejet, même si les juridictions veillent à ce que les actions publiques préservent en toute hypothèse le noyau dur des soins.

  • 48 LFSS 2019, art. 51 et Décret n° 2019-21 du 11 janvier 2019 visant à garantir un accès sans reste à (...)

39Notons à ce sujet qu’en parallèle, si l’accès aux dispositifs de sécurisation pour les plus pauvres peut susciter difficulté, bien des personnes qui se trouvent dans la zone grise des revenus faibles mais trop élevés pour les aides de base, sont contraintes de renoncer aux soins, par le simple jeu des seuils minimum. Car le renoncement aux soins est surtout le fait de populations en lisière de ces dispositifs (ACS et PUMA) et souvent pour des soins dont le reste à charge augmente notamment avec le déremboursement de certains médicaments, les consultations de certains spécialistes ou dans le domaine des soins dentaires ou ophtalmologiques. Ce sont aussi pour ces populations, et singulièrement les jeunes sans grandes ressources, que doivent jouer les mesures comme la généralisation des complémentaires d’entreprises, celle – laborieuse – du tiers payant ou celle du panier de soins, réforme du « 100 % Santé », appelée à se déployer progressivement jusqu’en 202148.

3) Acceptabilité : la fracture socio-culturelle

a) Le labyrinthe des démarches et des formalités

40Le renoncement aux soins s’explique aussi en partie par ce qui a pu être qualifié de « trappes à non recours », que cela concerne les aides ou les prestations de santé.

  • La complexité des parcours « sème l’incompréhension, la souffrance, la rupture »49.
    À cet égard, l’accès aux droits se heurte en premier lieu à d’importants problèmes d’information et de compréhension. Mais au-delà du déficit de notoriété dont souffrent certaines aides et notamment l’ACS, « la complexité des règles d’ouverture des droits est un obstacle à l’évaluation par les intéressés eux-mêmes de leurs droits potentiels »50, surtout s’agissant de publics fragiles, coupés des administrations, peu au fait de leurs droits et dont l’accès aux outils numériques reste problématique. La réglementation elle-même est souvent inintelligible et les dossiers qu’elle exige, d’un « incroyable degré de complexité » lors de cette étape du processus d’accès aux droits. À cet égard, dès 2014, le Défenseur des droits présentait la complexité des démarches concernant la CMU-C, l’ACS et l’AME comme un frein majeur, facteur de renoncement aux droits et aux soins du côté des patients mais aussi de refus de soins de la part des praticiens51. Cette réalité d’un « parcours du combattant » pour l’accès aux droits, ne peut manquer d’interroger dans un système « où la lutte contre la fraude a pris ces dernières années une importance démesurée au regard des enjeux financiers… »52.
  • Toutes ces difficultés sont fortement accentuées par l’insuffisante maîtrise de la langue de beaucoup, redoublée des obscurités du langage administratif. L’un des axes de la Stratégie nationale de santé prévoit que soit garantie à terme « l’accessibilité des différents supports de communication et d’information par leur traduction dans les langues étrangères les plus répandues en France et par leur mise à disposition en français facile à lire et à comprendre ». Mais c’est certainement par la simplification et l’accompagnement que l’on parviendra à lutter le plus efficacement contre le renoncement. L’idée n’est pas nouvelle qui a conduit à créer la PUMA, mais qui peine parfois à s’imposer. En témoigne le dernier combat, perdu par les associations : celui d’inclure l’AME dans le régime général de Sécurité sociale.

b) Distances avec le monde de la santé : éloignement, étrangeté, rejet

41Pour certains, le monde de la médecine comme les problématiques de santé apparaissent souvent bien lointains. Il ne faut pas négliger ici le poids des représentations, celles d’un monde médical foncièrement étranger, en dehors les structures de première ligne comme les urgences hospitalières ou les permanences d’accès aux soins de santé (PASS) ; celles également du corps et plus singulièrement des besoins de santé, vécus comme non prioritaires dans un quotidien occupé d’abord par la subsistance qui conduit à des arbitrages entre la santé et d’autres registres de l’existence. Enfin, il convient de tenir compte des logiques idéologiques actuelles, telles les réactions de rejet de la médecine conventionnelle, à l’instar des campagnes anti-vaccins, mais dont on peut penser que la crise du coronavirus fera taire un temps, les voix discordantes. Il s’agit alors souvent non tant d’un renoncement que d’un refus, qui prend la forme d’une contestation du biopouvoir défini par Foucault, et qui concerne plutôt, à l’inverse des précédents, des catégories aisées.

42Cette émergence de la subjectivité individuelle oblige ainsi à envisager quels types d’action peuvent être mobilisés tant en direction des soignants qu’à l’égard des usagers.

B. L’action sur les pratiques et les comportements

43Inciter les acteurs du système de santé à remplir leurs missions paraîtrait étrange si les refus de soins n’étaient pas régulièrement dénoncés. Aussi le rappel au droit est-il aussi éthiquement bienvenu que juridiquement nécessaire. Il s’accompagne d’actions en direction des patients, reconnus pleinement autonomes, que la question de l’accès aux soins positionne désormais en acteurs de leur prise en charge.

1) Du côté des soignants

  • 53 Plus de dix ans après, un décret récent, pris en application de l’article 54 de la loi HPST, décre (...)

44Au-delà de la formation, initiale et continue, des professionnels qui se doit d’intégrer le rappel de leurs devoirs premiers et fondamentaux, tout l’effort des pouvoirs publics a porté et porte encore sur la prévention et la sanction des refus de soins opposés aux patients, en particulier aux bénéficiaires des dispositifs d’AME, CMU ou ACS. Ce refus est soumis à un cadre juridique précis dans le code de la santé, qui sanctionne toutes les discriminations (art. L. 1110-3). Le dispositif a le mérite d’exister. Toutefois sa complexité, et surtout son architecture, totalement « hors sol » pour la plupart des patients en butte à des refus, le rendent totalement inopérant53. Mieux d’ailleurs qu’une procédure de nature à décourager les plus aguerris, l’article 1110-3 du code de la santé fonctionne désormais davantage sur la dissuasion, la stigmatisation et la menace de sanction.

  • 54 Dans deux décisions du 22 novembre 2018, le Défenseur des droits a donné 6 mois aux plateformes de (...)

45Nonobstant ces dispositions légales, les refus de soins opposés aux bénéficiaires de la couverture maladie universelle, de l’AME et l’ACS demeurent fréquents, selon les résultats de plusieurs enquêtes ou testing effectués par différentes associations. La question aujourd’hui est renouvelée par des cas de discriminations, finalement dénoncés, sur les plateformes de rendez-vous en ligne54.

2) Du côté des patients : responsabilisation/déresponsabilisation

  • 55 Michel Foucault, « Un système fini face à une demande infinie », in : Dits et Écrits, Gallimard, 1 (...)

46Le renoncement est l’expression de l’autonomie de la personne mais cette volonté doit s’inscrire pour reprendre les mots de Foucault dans « un système fini face à une demande infinie »55. L’une des orientations paradoxales de nos sociétés, notamment sur le plan de la prise en charge de la santé et des pathologies, est ainsi de promouvoir l’autonomie des individus, leur empowerment, via l’usage désormais des objets connectés, tout en en inscrivant l’exercice dans un réseau d’obligations et de comportements normalisés, voire d’automatismes (eux-mêmes étalonnés par le recours aux algorithmes), de nature à en limiter les errements. On remarque d’ailleurs ici que l’appel à la responsabilisation dans le recueil des données côtoie sans heurt la déresponsabilisation dans l’octroi des droits ou la fixation des objectifs. Faciliter l’accès aux droits doit aussi permettre à chacun d’amorcer l’apprentissage d’une prise en charge en conscience de sa santé.

a) Pour faciliter les mécanismes d’accès aux droits, diverses pistes ont d’ores et déjà été explorées dans l’action et la protection sociales, résurgence d’un paternalisme social devenu numérique.

  • 56 Il est vrai que cette conception n’est pas totalement absente du paysage aujourd’hui, Cf. Ch. Siru (...)
  • 57 Un dispositif combinant RSA, la prime d’activité, les APL, l’allocation adulte handicapée… au tota (...)

47Les administrations/débiteurs (caisses de sécurité sociale, Pôle Emploi, missions locales, collectivités) tendent à promouvoir de plus en plus la démarche consistant à aller au-devant de leurs ayants droit en repérant les situations de non recours. En parallèle, l’accent est mis sur l’automatisation. D’abord automatisation du transfert d’informations entre opérateurs de la protection sociale, elle-même portée par la dématérialisation de toutes les démarches ; cet échange systématique de données entre services doit réduire les renoncements et non recours liés à la complexité des démarches. Ensuite, des droits à prestation eux-mêmes là encore facilité par la numérisation, certains invoquant un « changement radical de conception », par le passage de droits quérables à des droits de plus en plus automatiques56. Cette solution pourrait être combinée le cas échéant (et à condition que les dispositifs ne soient pas trop complexes) avec le couplage des aides et, sans doute, trouver un relais dans l’une des promesses de campagne d’Emmanuel Macron, le « versement social unique », ou plutôt désormais la « future prestation unique » appelée à remplacer, en les fusionnant et en les simplifiant, les minimas sociaux actuels57.

b) Influer sur les renoncements

  • 58 HAS, « Démarche centrée sur le patient. Information, conseil, éducation thérapeutique, suivi » mai (...)

48Parachèvement de son implication dans la relation de soins, le patient est de plus en plus institué en acteur de sa prise en charge : patient expert de sa propre pathologie, engendrant lui-même des données à partir d’objets connectés, gérant ses traitements à partir de ses informations, etc., dans une perspective toute entière centrée sur lui58. Si la volonté de la personne reste ici primordiale, elle est toutefois enserrée dans un entrelacs de données, de causalités, de décisions – dont les siennes –, qui risquent de brider toute faculté d’appréciation autonome et donc, de renoncement, quelle qu’en soit la raison. Cette responsabilisation, corrélée aux avancées de la médecine prédictive et aux injonctions en faveur de la prévention et de la promotion de la santé, pourrait ainsi être sanctionnée en retour, en cas d’infléchissement de la volonté, d’un accès différencié aux prestations de santé.

49Encore faudrait-il s’assurer, à chaque renoncement, qu’il s’agit bien d’un acte d’autonomie au sens kantien du terme, d’une manifestation de la liberté ultime de dire non, contre tous, quel qu’en soit l’enjeu, même funeste. Car renoncer aux soins n’est que rarement cheminement philosophique ou revendication idéologique. C’est bien plus souvent l’expression d’un effacement individuel et, hélas, la manifestation d’un échec collectif.

Notes

1 Johanna Benredouane, La renonciation en droit de l’aide sociale. Recherche sur l’effectivité des droits sociaux, Thèse 2018, Université Bourgogne Franche-Comté, RDLF 2018 thèse n° 11 ; « Droits des pauvres, pauvres droits ? ». Recherches sur la justiciabilité des droits sociaux, (dir. Diane Roman) Paris, Mission de recherche droit et justice, novembre 2010, 461 p. ; Diane Roman, « La justiciabilité des droits sociaux ou les enjeux de l’édification d’un État de droit social », dossier thématique ; « La justiciabilité des droits sociaux », Introduction, Revue des droits de l’homme, 2012, n° 1 ; « Le juge et les droits sociaux : vers un renforcement de la justiciabilité des droits sociaux ? », RDSS, 2010, p. 793-799 ; Michel Borgetto, « Le non recours aux droits », RDSS n° 4, 2012, dossier spécial, p. 601 et s. ; Diane Roman, Les enjeux juridiques du non recours aux droits, in « Le non recours aux droits », ibid. p. 603 ; Elisabeth Maurel, « Le non-recours aux prestations sociales : les enjeux révélés par le vécu des usagers », ibid. p. 622 ; Evelyne Serverin, « Les causes et les effets du non recours au RSA-activité », ibid. p. 637 ; Bernard Lacharme, « Le non-recours dans le domaine du droit au logement », ibid. p. 646.

2 Notamment grâce aux enquêtes bisanuelles sur la santé et la protection sociale menées en 1992 par l’Institut de recherche en économie de la santé (IRDES). Cf. Caroline Després et a., « Le renoncement aux soins : une approche socio-anthropologique », « Le renoncement aux soins pour raisons financières : une approche économétrique », Questions d’économie de la santé oct. et nov. 2011, n° 169 et 170 ; Caroline Després, « Significations du renoncement aux soins : une analyse anthropologique », Sciences sociales et santé 2013/2 (Vol. 31), p. 71-96.

3 IRDES, Caroline Després et a., « Le renoncement aux soins : une approche socio-anthropologique », préc. p. 1.

4 Ibid.

5 Ibid.

6 Haute Autorité de Santé, « Patient et professionnels de santé : décider ensemble. Concept, aides destinées aux patients et impact de la « décision médicale partagée », octobre 2013.

7 Circulaire n° DHOS/E1/DGS/SD1B/SD1C/SD4A/2006/90 du 2 mars 2006 relative aux droits des personnes hospitalisées et comportant une charte de la personne hospitalisée ; Charte des droits et des libertés de la personne accueillie en établissement, 26 février 2009 ; etc.

8 CCNE, Avis n° 87, 14 avril 2005, « Refus de traitement et autonomie de la personne », p. 19.

9 Il faut distinguer les soins psychiatriques contraints des injonctions et autres obligations de soins proposés en alternative à une poursuite ou à la détention, qui supposent la manifestation d’un consentement, fût-il forcé, la personne concernée pouvant toujours, par principe, refuser l’alternative : Cf. Clémentine Dolmaire, Thèse pour le doctorat en médecine, spécialité Psychiatrie, Amiens, 2016, Prendre en charge des patients en soins pénalement ordonnés : doutes et perspectives de psychiatres, p. 67-68 ; Virginie Gautron (Dir.), rapport de recherche, « (Se) soigner sous la contrainte : une étude du dispositif de l’injonction de soin », 2017.

10 CE, 15 février 2019, n° 415988 : l’absence de vérification par un CHU du maintien de son consentement au prélèvement de son rein par un donneur vivant constitue une faute engageant la responsabilité de l’établissement de santé.

11 Articles L. 1111-3 et L. 1111-3-1 du code de la santé publique.

12 Cass. Civ. 1re, 22 novembre 2007, n° 06-14174 ; 27 novembre 2019, n° 18-16.537.

13 Jurisprudence bien établie (CE, 15 janv. 2001, Mme Courrech et a., n° 184386, Rec. CE T., p. 1184) et précisée récemment par le Conseil d‘État (CE, sect., 20 nov. 2020, req. n° 419778).

14 « La loi peut-elle contrôler la validité du consentement ? », 2012, https://www.espace-ethique-na.fr/obj/original_151045-la-loi-peut-elle-controler-la-validite-du-consentement.pdf

15 G. Mémeteau, préc.

16 CE 18 février 1998, Section locale du Pacifique Sud de l’ordre des médecins, n° 171851.

17 Cf. infra.

18 Article R. 1112-62 du code de la santé publique.

19 Cass. 8 janvier 1942, Teyssier, Req., 8 janvier 1942, DC. 1942. J. 63 ; Gaz. Pal. 1942-1, p. 177.

20 CE Ord. 16 août 2002, Feuillatey, n° 249552, Rec. 309.

21 ASSM, Directives et recommandations médico-éthiques. Décisions de réanimation : p. 17.

22 « La volonté d’une personne d’être tenue dans l’ignorance d’un diagnostic ou d’un pronostic doit être respectée, sauf lorsque des tiers sont exposés à un risque de transmission ».

23 Article L. 1131-1-2 du code de la santé publique.

24 Étude d’impact du projet de loi, p. 240 et s.

25 Ce droit est ancien, on en retrouve des mentions dès le XVIIIe siècle. Ainsi J. Verdier soulignait en 1763 qu’il « Il fera bon de faire observer avec Zachias qu’il y a plusieurs raisons qui peuvent engager un médecin à abandonner un malade, sans se rendre susceptible de faute ni blâm », La jurisprudence de la médecine en France, ou Traité historique et juridique des établissements, règlements, police, devoirs, fonctions, honneurs, droits et privilèges des trois corps de médecine ; avec les devoirs, fonctions et autorité des juges à leur égard, Première partie, t. I, 1763, p. 702. Cité par Renaud Bouvet, Liberté du médecin et décision médicale, Droit. Université Rennes 1, 2016.

26 Article R. 4127-9 du code de la santé publique.

27 Une disposition similaire existe pour les chirurgiens-dentistes : Article R. 4127-232 du code de la santé publique.

28 Renaud Bouvet, préc. p. 37.

29 TC 14 février 2000, n° 00-02.929, Bull. 2000, n° 2, p. 2, Lebon 2000, p. 750, D. 2000, IR, p. 138 ; CE, 3 sept. 2008, n° 299412, 299418, 300400, 304417, JCP A 2009, chron. 2083, n° 11, note Marie-Laure Moquet-Anger.

30 Article L. 162-2 du code de la sécurité sociale.

31 « Code de la santé publique ou code de la santé ? », RDSS 2008, p. 416.

32 CE, 25 févr. 1976, n° 90035.

33 Renaud Bouvet, préc. p. 25 et s. ; Lucie Degoy, Essai sur la notion de nécessité médicale, thèse Toulouse, 2013 ; Patricia Hennion-Jacquet, « Le paradigme de la nécessité médicale », RDSS 2007, p. 1038.

34 Loi n° 2005-370 relative aux droits des malades et à la fin de vie et loi n° 2016-87 créant de nouveaux droits en faveur des malades et des personnes en fin de vie.

35 La CEDH s’est à différentes reprises appuyée sur l’article 2 pour défendre l’accès aux soins et obliger les États au titre de leurs obligations positives à mettre en œuvre un cadre réglementaire imposant aux hôpitaux, publics ou privés, l’adoption de mesures propres à assurer la protection de la vie des malades (CEDH 17 janv. 2002, Calvelli et Ciglio c/ Italie, nº 32967/96 [GC], § 49 ; 8 juillet 2004, Vo c. France, n° 53924/00 [GC], § 89 ; 19 décembre 2017, Lopes de Sousa Fernandes c. Portugal, n° 56080/13 [GC], § 166). La Cour a même reconnu que la responsabilité de l’État avait été engagée à raison des actions et omissions de prestataires de santé, par exemple lorsqu’un patient se heurte à une absence de prise en charge médicale par un service hospitalier, s’agissant de soins d’urgence vitaux (CEDH, 9 avril 2013, Mehmet Şentürk et Bekir Şentürk c. Turquie, n° 13423/09, § 97 : « C’est ainsi que, victime d’un dysfonctionnement flagrant des services hospitaliers, la défunte a été privée de la possibilité d’avoir accès à des soins d’urgence appropriés. Ce constat suffit à la Cour pour estimer que l’État a manqué à son obligation de protéger son intégrité physique. Elle conclut en conséquence à une violation de l’article 2 de la Convention sous son volet matériel ».)

36 « Le droit fondamental à la protection de la santé doit être mis en œuvre par tous moyens disponibles au bénéfice de toute personne. Les professionnels, les établissements et réseaux de santé, les organismes d’assurance maladie ou tous autres organismes participant à la prévention et aux soins, et les autorités sanitaires contribuent, avec les usagers, à développer la prévention, garantir l’égal accès de chaque personne aux soins nécessités par son état de santé et assurer la continuité des soins et la meilleure sécurité sanitaire possible ».

37 Cf. Gisèle Biémouret et Jean-Louis Costes, Rapport, Ass. Nat., sur l’évaluation des politiques publiques en faveur de l’accès aux droits sociaux, n° 4158, 26 octobre 2016.

38 Pierre Chauvin et a., « Le renoncement aux soins pour raisons financières dans l’agglomération parisienne : Déterminants sociaux et évolution entre 2005 et 2010 », DREES, Document de travail, n° 120, mars 2012, p. 16.

39 Les contrats solidarité-santé stipulaient que les médecins des zones surdotées auraient obligation, à compter de 2012, d’assister leurs collègues des zones sous-dotées. À défaut d’une telle assistance, ils auraient été astreints au versement d’une contribution de solidarité pouvant aller jusqu’au montant du plafond de la Sécurité sociale, destinée à financer des mesures d’incitation à l’installation dans les zones sous-dotées. Le contrat santé solidarité a été un autre échec important de la loi HPST puisque jamais appliqué.

40 Art. 2 de la loi n° 2019-774 du 24 juillet 2019 relative à l’organisation et à la transformation du système de santé.

41 L’intersyndicale des Internes (Isni) relève qu’il n’y a pas assez de maîtres de stage sur le territoire pour encadrer plus de 3000 internes, et pour le CNOM lui-même, la philosophie de ce stage est éloignée de celle qu’il défendait, à savoir une vraie 4e année pour le diplôme d’études spécialisées (DES) de médecine générale : « Cela aurait permis de l’harmoniser avec le cursus des autres spécialités en trois phases (socle approfondissement, consolidation). », Médecins, Bull. de l’Ordre national des médecins, n° 63, septembre-octobre 2019, p. 20.

42 Quatre nouveaux contrats pour lutter contre la désertification médicale : contrat d’aide à l’installation des médecins (CAIM) ; contrat de stabilisation et coordination (Coscom) ; contrat de transition ; contrat solidarité territoriale.

43 Hervé Maurey et Jean-François Longeot, Rapport d’information n° 282 fait au nom de la commission de lʼaménagement du territoire et du développement durable par le groupe de travail sur les déserts médicaux, déposé le 29 janvier 2020.

44 « 8 000 euros brut par mois pour 35 heures, le super salaire d’une commune de la Sarthe à son futur médecin », Le Quotidien du médecin, 22 octobre 2018.

45 « Des ponts et des outils de coopération doivent être créés entre hôpital, ville et secteur médico-social. L’exercice coordonné a vocation à se développer, la gradation des soins à être clarifiée et assumée, pour fluidifier le parcours des patients, et améliorer la qualité, la sécurité et la pertinence des soins dispensés », motifs du projet de loi relatif à l’organisation et à la transformation du système de santé.

46 Art. L. 6111-3-1. - I. Arrêté du 27 mai 2019 fixant la liste des hôpitaux de proximité mentionnée à l’article R. 6111-25 du code de la santé publique.

47 17 septembre 2018, https://www.lemoniteurdespharmacies.fr/actu/actualites/actus-socio-professionnelles/installation-des-medecins-pas-de-mesures-coercitives.html

48 LFSS 2019, art. 51 et Décret n° 2019-21 du 11 janvier 2019 visant à garantir un accès sans reste à charge à certains équipements d’optique, aides auditives et soins prothétiques dentaires (JORF du 12 janvier 2019).

49 Aline Archimbaud, L’accès aux soins des plus démunis, 40 propositions pour un choc de solidarité, Rapport au Premier Ministre, septembre 2013, p. 26 et s.

50 Ibid. p. 26.

51 Rapport remis au Premier ministre, Les refus de soins opposés aux bénéficiaires de la CMUc, de l’ACS et de l’AME, mars 2014. Déjà en 2010, la mission IGAS-IGF notait que « la complexité de l’accès aux droits et l’inquiétude ressentie vis à vis d’un environnement souvent perçu comme hostile font que les bénéficiaires potentiels ne recourent à l’AME qu’en cas de forte nécessité », Alain Cordier, Frédéric Salas, Analyse de l’évolution des dépenses au titre de l’aide médicale d’État, IGAS-IGF, décembre 2010, p. 3.

52 Ibid. p. 9.

53 Plus de dix ans après, un décret récent, pris en application de l’article 54 de la loi HPST, décret n° 2020-1215 du 2 octobre 2020 relatif à la procédure applicable aux refus de soins discriminatoires et aux dépassements d’honoraires abusifs ou illégaux, tend toutefois à renforcer et préciser le dispositif. Il ajoute une section IV au Chapitre préliminaire du Titre I de la première partie du code de la santé publique, intitulée « Refus de soins discriminatoires », et crée les articles R. 1110-8 à R. 1110-16. Il précise en particulier les notions en cause, rend effective la procédure applicable et détaille les sanctions encourues par les professionnels de santé.

54 Dans deux décisions du 22 novembre 2018, le Défenseur des droits a donné 6 mois aux plateformes de prise de rendez-vous médicaux en ligne, dont la société Doctolib pour faire le ménage dans les mentions discriminatoires imposant singulièrement aux patients précaires ou étrangers des conditions spécifiques pour la prise de rendez-vous et pour la consultation. Cf. Décision-cadre n° 2018-269 et décision n° 2018-270.

55 Michel Foucault, « Un système fini face à une demande infinie », in : Dits et Écrits, Gallimard, 1994, t. II, op. cit., p. 367.

56 Il est vrai que cette conception n’est pas totalement absente du paysage aujourd’hui, Cf. Ch. Sirugue, C. Cadoret, S. Grobon, Repenser les minima sociaux. Vers une couverture socle commune, rapport au Premier Ministre, conclusion, avril 2016.

57 Un dispositif combinant RSA, la prime d’activité, les APL, l’allocation adulte handicapée… au total, une dizaine de prestations sont concernées dont bénéficient un Français sur dix, qui devrait entrer en vigueur en 2023.

58 HAS, « Démarche centrée sur le patient. Information, conseil, éducation thérapeutique, suivi » mai 2015.

© Presses de l’Université Toulouse 1 Capitole, 2021

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