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Soigner ou punir ?

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Yves Cartuyvels
, 
Brice Chametiers
, 
Anne Wyvekens

V. Synthèse et enjeux : réflexions conclusives sur l’expertise et le soin en défense sociale

Texte intégral

1Au terme de ce parcours, un certain nombre de nœuds problématiques centraux peuvent être relevés. Nous faisons le choix de les grouper ici autour des deux axes qui ont organisé notre travail de recherche : l’expertise psychiatrique en amont de la décision judiciaire sur l’irresponsabilité pénale et l’internement, d’une part, le soin et la trajectoire des internés en défense sociale, d’autre part.

A. — L’expertise psychiatrique, au carrefour de la science et du droit

2En Belgique, la loi de défense sociale prévoit la possibilité de demander une expertise psychiatrique, au cours du procès pénal, mais aussi (sinon surtout dans la pratique) en amont du jugement pénal, lorsqu’il y a des raisons de croire que l’auteur d’un acte à caractère infractionnel se trouve dans un « état grave de déséquilibre mental » ayant altéré ses facultés au moment de l’acte. Il faut préciser ici que la nouvelle loi de 2007 parle désormais de « trouble mental » mais que cette loi n’est pas encore entrée en vigueur et ne le fera probablement pas avant 2012. Les enseignements tirés de la présente étude portent donc sur le régime actuellement en vigueur, soit celui prévu par la loi de défense sociale de 1964.

3Le parquet, le juge d’instruction ou le juge du fond (tribunal correctionnel ou cour d’assises) peuvent demander cette expertise qui accompagne en principe la « mise en observation » du patient. Le but premier de l’expertise est d’éclairer les juridictions d’instruction ou de fond sur la responsabilité pénale de l’auteur. En fonction du diagnostic, l’auteur pourra, si l’on est au stade de l’instruction, être orienté soit vers le système pénal, soit vers le système de la défense sociale, qui se traduit généralement par un internement de sûreté, combinant soin et sécurité. Si on se trouve devant la juridiction de fond, l’accusé pourra éventuellement être déclaré irresponsable et réorienté vers un dispositif d’internement s’il est jugé dangereux pour la sécurité.

4En Belgique francophone, un groupe restreint d’experts se partage les expertises. La quinzaine de psychiatres concernés est fortement sollicitée par des magistrats qui ont tendance à demander de plus en plus d’expertises. Structurés en association il y a quelques années – l’Association belge des experts psychiatres –, les experts-psychiatres sont assez âgés et le groupe semble se renouveler assez peu. Il faut préciser encore qu’il n’existe pas de liste de psychiatres agréés pour procéder aux expertises et que les magistrats gardent le libre choix de l’expert. Dans la pratique, ce sont souvent les mêmes psychiatres qui sont sollicités, le plus souvent en fonction des liens de connaissance interpersonnelle qu’ils entretiennent avec les magistrats.

5Le fruit des entretiens de contextualisation et de l’analyse en groupe du récit ayant rassemblé experts-psychiatres et psychologues d’une part, magistrats du parquet, juges d’instruction et juges de fond de l’autre, peut se restituer autour de quatre points principaux :

  1. L’objet de l’expertise et les attentes qu’elle suscite : que vise l’expertise et qu’en attendent les magistrats ?
  2. Les supports de l’expertise : sur quoi l’expert se fonde-t-il pour poser son diagnostic ?
  3. Le statut de vérité de l’expertise : quel crédit apporter à un rapport régulièrement contesté par d’autres expertises ?
  4. Les relations de pouvoir entre les acteurs qui gravitent autour de l’expertise (psychiatres, psychologues et magistrats).

1. L’objet de l’expertise et les attentes à son égard

6L’expert-psychiatre reçoit un listing de cinq questions, relativement ouvertes, auxquelles le mandant judiciaire lui demande de répondre. On lui demande avant tout d’éclairer le magistrat sur la responsabilité de l’inculpé ainsi que sur sa dangerosité, questions primordiales pour le magistrat qui doit décider de l’orientation à donner au dossier.

7A cet égard, deux difficultés surgissent : d’une part, la logique binaire de la loi – « état grave de déséquilibre mental ou de débilité mentale le rendant incapable du contrôle de ses actions » – pose problème aux psychiatres. Le partage entre Raison et Déraison est souvent beaucoup moins net dans la pratique, une altération partielle ou temporaire des facultés mentales étant parfaitement possible. Les diagnostics rendus sont dès lors souvent plus subtils et complexes que ce que ne voudrait ce découpage en « noir ou blanc ». Il n’est pas rare que l’état mental de l’inculpé ait évolué entre le moment des faits et le moment de l’expertise, la prison notamment étant susceptible de « faire arrêt » au délire de certains inculpés. D’autre part, le diagnostic d’irresponsabilité, qui a pour conséquence d’éviter toute déclaration de culpabilité à l’inculpé considéré comme malade mental, peut avoir des effets pervers pour ce dernier : réduit à un statut d’objet médical, l’absence de parole judiciaire sur son acte ne contribue ni à le faire sortir de l’enfermement subjectif qui peut être le sien, ni à le responsabiliser.

8Au-delà, les magistrats sont également demandeurs d’un diagnostic clinique plus large, qu’incarne le « rapport de personnalité ». Ce rapport est apprécié en ce qu’il est susceptible de les aider, au-delà de la question de la responsabilité, à affiner leur vision de l’état mental de l’inculpé et à trouver la meilleure sanction « thérapeutique » possible à son égard. Cette possibilité de diagnostic « ouvert » semble bien convenir aux experts-psychiatres, lesquels restent cliniciens avant tout, soucieux de poser un diagnostic le plus juste possible sur l’état mental du patient et ses évolutions.

9Au final, le type de questions posées et la manière d’y répondre semble faire assez largement consensus entre experts-psychiatres et magistrats. La relative liberté laissée à l’expert dans sa manière de répondre à la demande semble convenir aux uns et aux autres.

2. Les supports de l’expertise : priorité à l’entretien clinique

10Pour élaborer son diagnostic, l’expert psychiatre peut globalement compter sur plusieurs supports : dossier d’enquête judiciaire, tests psychologiques sous-traités à un expert psychologue, entretien(s) clinique(s). En fonction de ses orientations théoriques, de son expérience professionnelle ou des contraintes organisationnelles, l’expert jouera avec plus ou moins de bonheur sur ces trois supports.

11L’entretien clinique reste clairement la pierre angulaire du diagnostic. Pour le psychiatre, une « clinique de la parole » est au cœur de son activité de soin et de diagnostic. A l’inverse, on sent une plus grande méfiance à l’égard de la logique des tests, que les psychiatres maîtrisent moins et sous-traitent d’ailleurs aux experts-psychologues. Plus que les faits et le résultat des tests, le récit du patient et son anamnèse restent déterminants dans un dispositif qui fait appel au « sens clinique » du psychiatre.

12A cet égard, un écart pourrait séparer les psychiatres plus « organicistes » et les psychiatres d’orientation psychanalytique. Là où les premiers semblent faire confiance à leur expérience et aux catégories en vigueur de la psychiatrie pour poser un diagnostic rapide, les seconds se disent méfiants à l’égard des « clichés » nosographiques, soucieux de cultiver le doute et de creuser l’analyse, quitte à revoir plusieurs fois le patient. On notera ici que, sans faire la différence entre les psychiatres en fonction de leur orientation théorique, juges et avocats se montrent souvent critiques à l’égard de la rapidité du diagnostic et de la brièveté de l’entretien auquel se livre l’expert.

13Enfin, en ce qui concerne la consultation du dossier judiciaire, susceptible de faire contrepoids à l’entretien clinique, les pratiques sont diversifiées. Pour certains, il s’agit de lire le rapport d’enquête au préalable pour « objectiver » certains éléments qui entourent le passage à l’acte, voire pour éviter de se faire « manipuler » par l’inculpé et son récit. Ce souci se justifie, pour autant qu’on évite l’excès qui consisterait à ne plus fonder l’expertise que sur la seule lecture du dossier, ce qui semble se produire parfois. Pour d’autres, la lecture préalable du dossier n’est pas judicieuse : outre que, dans une perspective de diagnostic comme de soin, ce qui importe est la vérité de l’histoire pour le sujet plus que la vérité objective des faits, cette lecture risque de faire naître des préjugés chez l’expert et de fausser l’entretien clinique. La lecture subséquente du dossier est alors préférée.

3. L’expertise, un savoir sacralisé dans un océan d’incertitudes

14Au vu de sa construction, il apparaît clairement que l’expertise n’est pas un savoir objectif. Derrière toute expertise, il y a un expert avec sa subjectivité et les catégories qu’il mobilise, son « sens clinique » et son expérience, sa dépendance eu égard aux attentes des magistrats, voire l’anticipation par l’expert de la lecture qui sera faite de son rapport et des conséquences de celui-ci sur la trajectoire future de l’inculpé.

15La difficulté est d’autant plus réelle que le consensus ne règne pas entre experts : qu’il s’agisse du diagnostic lui-même, du diagnostic de responsabilité ou d’absence de responsabilité lié à certaines pathologies (la psychopathie) avec les conséquences qui en découlent en termes de trajectoire pour l’inculpé, ou encore de la place qu’il convient de réserver à certains déviants (toxicomanes, auteurs d’abus sexuels) en prison ou en internement, les avis peuvent souvent diverger.

16Si les juges ne sont pas dupes, il leur arrive néanmoins de sacraliser l’expertise et de faire comme s’il s’agissait d’une vérité dernière. A cela deux raisons principales : d’abord, face à la montée d’un principe de précaution dans des sociétés victimaires marquées par le souci de réduire les risques, le recours systématique à l’expertise et au savoir scientifique permet de se mettre à l’abri du risque d’erreur. Le recours au savoir positif de la science fait ici office de « parapluie » pour le juge, peu soucieux de « rater » et de laisser dans la nature une personne dangereuse susceptible de repasser à l’acte. D’où une « surconsommation » d’expertise qui, dans neuf cas sur dix, débouche sur un constat de « normalité » et la systématisation du recours à l’expertise dans certains domaines sensibles, tel que celui des affaires de mœurs.

17Ensuite, parce que face à l’indétermination qui entoure la vérité de l’expertise, c’est finalement malgré tout, comme à regret et par défaut, à l’autorité ultime de la science que l’on fait appel pour trancher ses propres contradictions internes. Que faire quand plusieurs expertises sont contradictoires ? Organiser un débat contradictoire sur l’expertise ? Les magistrats s’y disent favorables, préférant d’ailleurs que ce débat ait lieu devant les juridictions de fond – et plus particulièrement devant le tribunal correctionnel où une obligation de motivation s’impose au juge – que devant les juridictions d’instruction où le débat semble liminaire. Mais dans la pratique, en cas de doute sur une première expertise ou de résultats contradictoires entre deux expertises, le réflexe des magistrats ne semble pas être au débat contradictoire : on lui préfère la mobilisation de nouveaux experts, par exemple réunis en collège, pour trancher et aider les « non-spécialistes » que sont les juristes à trancher. Au prix, dénoncé par certains avocats et magistrats, d’une délégation du pouvoir de juger : quand on est avocat notamment, il est difficile de contester le rapport d’expertise devant le magistrat et le client n’a pas toujours les moyens de se payer (au sens littéral) le luxe d’une contre-expertise qui, en outre, retarde le processus de décision.

4. L’expert-psychiatre, entre collaboration et rapports de pouvoir

18L’expert-psychiatre est le dépositaire de l’expertise. Cependant, il n’est pas le seul acteur concerné puisque, dans son travail, il est entouré par trois autres types d’intervenants : des experts-psychologues, avec lesquels il est susceptible de collaborer ; des collègues psychiatres auxquels il peut s’affronter ou qu’il peut rencontrer dans le cadre d’un collège d’experts ; des magistrats avec lesquels il se trouve dans un rapport de mandat. Dans les trois cas, le type de relations oscille entre collaboration et concurrence, autonomie et dépendance, sur fond de rapports de pouvoir et d’un souci de garder la maîtrise finale du processus.

19L’expert-psychiatre se trouve de facto en concurrence croissante avec l’expert-psychologue, que la maîtrise du testing psychologique élève au rang de représentant d’un savoir évaluatif « équipé ». Bénéficiant d’une plus grande reconnaissance politique ces dernières années, l’expert-psychologue s’est acquis une certaine légitimité grâce à sa maîtrise de ce savoir technique, lequel peut être parfois perçu comme une menace par le psychiatre qui privilégie un type de savoir relationnel plus « qualitatif ». Peu soucieux de faire passer eux-mêmes ces tests auxquels, dans l’ensemble, ils semblent faire assez peu confiance, les psychiatres en délèguent l’exécution au psychologue qu’ils considèrent plutôt comme un assistant que comme co-auteur de l’expertise. Le constat doit cependant être nuancé, certains psychiatres faisant plus de place que d’autres au point de vue de l’expert-psychologue et à sa valorisation dans le rapport d’expertise.

20Légalement, l’expertise reste placée sous la responsabilité de l’expert-psychiatre. Manifestement, ces derniers entendent bien garder la maîtrise du processus et s’ils acceptent la collaboration avec les experts-psychologues, c’est d’une collaboration sous contrôle qu’il s’agit. Si on peut y voir l’effet d’une lutte institutionnelle des places, il s’agit sans doute aussi de résister au développement d’un savoir plus technique, qu’incarne un courant de psychologie évaluative et prédictive, face au savoir relationnel et clinique que porte ici la tradition psychiatrique.

21L’expert-psychiatre est également en contact avec ses collègues. Ce qui frappe, dans le récit analysé, c’est le nombre d’experts-psychiatres intervenus dans le dossier. Un premier expert, un collège d’experts, la remobilisation du premier expert, la convocation d’un deuxième collège d’experts... les experts-psychiatres se trouvent souvent de facto dans des rapports de concurrence et/ou de collaboration. A cet égard, un constat s’impose : entre experts successifs, les rapports sont moins à la discussion qu’à la juxtaposition des points de vue. On préfère accumuler les rapports d’expertise plutôt qu’organiser un débat contradictoire sur ceux-ci. Et à l’intérieur des collèges d’experts, la collaboration et la discussion ne semblent guère plus vivantes : l’autorité naturelle de certains experts, l’âge du président ou les orientations théoriques des uns et des autres font que le dialogue est peu présent et que s’impose finalement un point de vue qui fait l’objet de peu de discussions entre les experts.

22Quant aux relations avec les magistrats, mandants de l’expertise, elles semblent également tissées de rapports de pouvoir. Ce sont surtout les relations avec les juges d’instruction qui ont été évoquées, comme si ces derniers étaient les principaux pourvoyeurs de demande d’expertise. A la différence du parquetier – dont l’organisation est perçue comme peu structurée par les experts-psychiatres –, le juge d’instruction est un collaborateur plutôt apprécié par l’expert. Les relations sont cordiales, les contacts individualisés, privilégiant un principe de communication orale et des relations informelles qui permettent de travailler vite et bien.

23Il n’empêche que les rapports de pouvoir ne sont pas absents et sans doute assez ambivalents. D’une part, on l’a vu plus haut, le juge peut parfois chercher abri derrière l’expertise et le diagnostic qu’elle propose, au prix d’une certaine délégation du pouvoir de juger. Mais d’autre part, le juge souhaite garder la main sur l’expertise. Loin de se contenter d’être un simple lecteur de l’expertise, il s’en fait également acteur, qu’il s’agisse de désigner lui-même l’expert de son choix, en rejetant le principe de listes d’experts jugé trop contraignant ; de demander à l’expert de « traduire en français » un jargon psychiatrique qui risque d’être mal compris par le parquet ou par le juge de fond ; de chercher, dans le cadre des rapports informels qu’il entretient avec l’expert, à peser sur la fabrication de l’expertise et ses conclusions. Enfin – les magistrats l’ont énormément répété –, si l’expertise doit éclairer les juges sur la responsabilité et sur la personnalité de l’inculpé, elle n’est en principe qu’un éclairage parmi d’autres éléments qui doivent les aider à trancher. Au final, c’est aux juges à garder la responsabilité de décider.

B. — Soigner en défense sociale ?

24La législation belge permet d’interner, sous un régime dit « de défense sociale » les auteurs de faits qualifiés crimes ou délits « atteints d’un trouble mental ». L’objectif de la loi est de permettre de prodiguer à ces délinquants qui sont également des malades mentaux un traitement approprié à leur état, tout en prenant en compte les impératifs de sécurité liés à la dangerosité qui les caractérise. Quatre analyses en groupe avaient pour objet « le soin en défense sociale » : « le soin », c’est-à-dire le traitement en question, sa nature, ses acteurs, ses contraintes, ses variations ; « en défense sociale », c’est-à-dire dans les différents lieux spécifiques où ces détenus sont susceptibles d’être placés.

  • 97 L’« amont » (prison) et l’« aval » (circuit psychiatrique classique) de ces lieux centraux n’ont é (...)

25Sans entrer dans le détail des procédures et des diverses situations juridiques, rappelons que les récits qui ont fait l’objet de ces analyses avaient pour cadre divers types de lieux dits « de défense sociale » : d’une part des annexes psychiatriques de prison, d’autre part des établissements de défense sociale (EDS), ces derniers se répartissant en deux catégories selon qu’ils relèvent du ministère de la Justice (EDS de Paifve) ou de celui de la Santé (EDS de Tournai et de Mons)97. D’un lieu à l’autre, la composition des équipes diffère (soignants, agents de surveillance...), de même que l’environnement, plus ou moins sécurisé, et le type de traitement dont les internés font l’objet (médication, activités thérapeutiques, surveillance). Une différence importante, sur le fond, sépare depuis 2005 les lieux relevant du ministère de la Justice (annexes psychiatriques de prison et EDS de Paifve) de ceux qui relèvent du ministère de la Santé (autres EDS) : les premiers mettent en place une « scission » entre la fonction de soin et la fonction d’expertise, lesquelles doivent dorénavant être assurées par des personnels différents.

26Lorsqu’une personne est internée, et pendant tout le temps que dure son internement, les décisions qui la concernent (divers types de sorties, libération à l’essai, libération définitive) relèvent d’une instance mi-judiciaire, mi-administrative, la commission de défense sociale, rattachée à l’annexe psychiatrique de la prison. Elle est composée d’un président, magistrat en exercice, et de deux assesseurs, l’un psychiatre, l’autre avocat. La nouvelle loi de défense sociale, du 21 avril 2007, non encore entrée en vigueur, prévoit son remplacement par un tribunal de l’application des peines.

27Le fruit des analyses en groupe – qui n’ont évidemment pas abordé toutes les questions que pose « le soin en défense sociale » – peut être restitué en distinguant six points essentiels, qui se recoupent en partie :

  1. Les internés : malades et/ou délinquants ?
  2. Nature et qualité(s) du soin en défense sociale.
  3. La scission entre la fonction de soin et la fonction d’expertise.
  4. Les agents de surveillance : entre soin et sécurité.
  5. Les décisions en défense sociale : une politique des petits pas.
  6. La population internée : doublement captive.

1. Les internés : malades et/ou délinquants ?

28Les individus internés sous le régime de la défense sociale ont commis un acte grave, parfois très grave. Nombreux sont ceux qui ont tué, ou commis des actes d’abus sexuels. Leur état mental, constaté par un expert, les fait échapper à une condamnation pénale et placer sous un régime destiné à leur prodiguer un traitement adapté à leur état. Leur statut, le contexte dans lequel ils sont internés, la façon dont ils sont traités n’en demeurent pas moins marqués d’un double sceau : ils sont malades et délinquants, internés dans des lieux où soin et sécurité tendent à se trouver en concurrence.

29Jusqu’à quel point cette concurrence est-elle équilibrée ? Le regard porté sur les internés dépend, assez naturellement, de qui les regarde : les personnels soignants (infirmiers, psychologues, assistants sociaux) les voient d’abord comme des malades, les agents de surveillance ne peuvent jamais oublier qu’ils sont des détenus (Albert).

30Comment sont-ils traités ? Le soin tend à se faire une place de plus en plus importante dans les annexes psychiatriques de prison, où les surveillants déploient des qualités d’écoute adaptées à ce public particulier. Mais, qu’il s’agisse des annexes ou des autres lieux d’internement, la logique carcérale, le souci de la sécurité restent, sinon dominants, du moins extrêmement présents, toujours en passe de l’emporter sur la logique de soin. C’est caractéristique en annexe, où le vocabulaire de la prison – détenu, cellule, cellule-nue – est utilisé de préférence à celui du monde psychiatrique – patient, chambre, chambre d’isolement (Nadine). On le constate également si on considère les activités proposées aux internés d’annexe : l’évolution vers plus de soin reste limitée, entravée par la trop grande hétérogénéité de la population, le manque de personnel, les contraintes sécuritaires. « Une prison reste une prison. » Les internés eux-mêmes, en annexe, préfèrent être vus comme des détenus que comme des « gogols ». Accepter une terminologie médicale reviendrait pour eux à endosser une représentation de soi dévalorisée (Nadine). Se pose alors la question de la place de ces personnes en prison, à laquelle répond la même ambivalence : certes, on ne peut pas vraiment les soigner... mais faut-il pour autant oublier – et leur laisser oublier – qu’ils ont commis un acte grave ? Peut-on totalement faire l’impasse sur la valeur symbolique de la peine ? (Nadine).

31Les établissements de défense sociale sont a priori plus centrés sur le soin, dont la qualité s’améliore au fil du temps sans toutefois atteindre encore le niveau des normes hospitalières. La logique de sécurité aurait toutefois tendance à s’y renforcer parallèlement : moins de liberté d’aller et venir à l’intérieur de l’institution et, surtout, une sortie d’institution de plus en plus difficile à obtenir.

2. Nature et qualité(s) du soin en défense sociale

32Quelles formes prend le soin dans les lieux de défense sociale ? Quelles difficultés rencontre-t-il, notamment si on le compare avec les soins psychiatriques « classiques » ?

33La première observation est relative à l’importance considérable de la médication. Les divers participants soulignent son caractère « systématique » : une sorte de règle implicite, que soulignent par exemple le mode collectif de distribution des médicaments (Thierry), le fait qu’à toute difficulté rencontrée avec un patient la première réponse soit quasi invariablement formulée en termes d’ajustement de la médication (Nadine), les « attentes magiques » dont la médication fait l’objet et qui l’empêcheraient d’être intégrée à une vision à long terme (Albert).

34Pourquoi ce caractère massif, systématique ? Il s’explique assez facilement dans les annexes, où une population « difficile » n’a longtemps eu pour interlocuteurs qu’un psychiatre peu impliqué et des surveillants dépourvus de formation spécifique. Dans l’ensemble des établissements, les impératifs de sécurité, de tranquillité appellent l’usage du médicament comme « stabilisateur » des comportements.

35Un problème récurrent, dans cette perspective, est posé par les patients qui interrompent leur médication. Leurs motivations sont diverses (Thierry). Les uns « n’y croient pas », d’autres veulent prouver qu’ils peuvent s’en passer, d’autres encore l’instrumentent, dans un sens ou dans l’autre, pour obtenir une sortie ou un changement de régime (Nadine). Cette « non-compliance » au traitement représente de toute évidence une difficulté majeure pour les intervenants. L’arrêt de la médication est mal perçu. Certains y voient une transgression, voire une trahison. « Ça remet en question la soumission à l’autorité » (Thierry). En outre, l’arrêt de la médication est évidemment associé à un retour de la dangerosité.

36Le refus de la médication pose le problème de la médication contrainte. Peut-on y voir une forme de violence institutionnelle (Albert) ? A l’inverse, tarder à intervenir peut engendrer plus de violence. La médication forcée peut « humaniser un patient perdu en lui-même », le faire sortir de sa propre violence et ainsi « réinstaurer le lien brisé entre lui et le personnel » et « donner envie » au personnel de se pencher sur son cas (Albert). Le caractère éventuellement thérapeutique de la contrainte est évoqué (Nadine). La médication sous contrainte peut être indispensable pour traiter un patient qui n’a pas conscience qu’il est malade (Thierry).

37Plus généralement, forcée ou non, la médication permet de débloquer des situations, et d’ouvrir ainsi la possibilité d’un traitement d’une autre nature, plus axé sur la parole par exemple (Nadine, Thierry). Elle peut également, par son effet stabilisateur, lorsque différentes tentatives de libération à l’essai se sont soldées par des échecs, ouvrir une autre possibilité – pas la meilleure, mais la dernière – de libération à l’essai (Albert).

38La récente montée en puissance des droits des patients, en particulier la loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient, qui dispose notamment (art. 11) que le patient a le droit « d’introduire une plainte concernant l’exercice de droits que lui octroie [cette] loi », vient freiner l’usage de la médication forcée (Albert). Elle pourrait même faire basculer la question dans l’autre sens : la crainte d’être l’objet de plaintes de la part des patients conduirait les médecins à retarder au maximum, éventuellement dangereusement, le moment de prendre la responsabilité d’une telle décision (Albert).

39Quoi qu’il en soit, les analyses convergent pour regretter le primat de la médication... et jusqu’à un certain point s’y résigner : l’objectif en EDS et en annexe est plus de stabiliser que de guérir. « Il faut comprendre que c’est un milieu très particulier » (Nadine). Formulé autrement, le soin en prison se heurte au problème de la « non-demande » du patient. Contrairement au patient (psychiatrique) non interné, porteur d’une demande, voire d’un projet de soin, le patient interné ne demande rien, il est là sous la contrainte judiciaire consécutive à l’acte commis. C’est en tout cas ainsi que le voient les soignants. Comment alors éveiller chez lui « l’envie » de se faire soigner ? La question se pose particulièrement en ce qui concerne le soin autre que médicamenteux... dont on doit bien constater le maigre développement (Nadine).

3. La scission entre la fonction de soin et la fonction d’expertise

  • 98 Loi de principes concernant l’administration des établissements pénitentiaires ainsi que le statut (...)
  • 99 Article 121 § 2 du code de déontologie médicale.

40La loi du 12 janvier 2005, dite loi « Dupont »98 dispose en son article 96 que « les prestataires de soins [...] ne peuvent être contraints d’accomplir des actes qui compromettent leur relation de confiance avec le détenu » et que « la fonction de prestataire de soins est incompatible avec une mission d’expert au sein de la prison ».Visant les détenus ordinaires, cette règle de scission soin/expertise (bien que non encore en vigueur à fin mai 2010) a été étendue aux internés en annexe psychiatrique et à ceux des établissements de défense sociale relevant du ministère de la Justice. Elle répercute une règle de déontologie médicale99, édictée dans un but de protection de la relation soignant/soigné par l’instauration d’une plus grande confidentialité. Cette scission, qui est progressivement mise en place à travers le recrutement d’équipes spécifiques de soin dans les annexes, a été débattue au cours de chacune des quatre analyses et a constitué le nœud de l’une d’entre elles (Mathieu). Elle représente de toute évidence pour les soignants un enjeu considérable. Les implications de cette scission sont en effet plus complexes qu’il n’y paraît.

41L’objectif consiste à améliorer la relation entre soignant et soigné, et par là le travail thérapeutique. Par hypothèse, un travail thérapeutique de qualité nécessite une confiance maximale : le patient doit pouvoir « tout » dire à son soignant. Or, si celui-ci exerce par ailleurs une fonction d’expert, c’est-à-dire s’il est amené à se prononcer sur la dangerosité du patient, pour les besoins d’une décision (de sortie, de libération) le concernant, donc à divulguer des informations recueillies au cours du soin, la confiance du patient risque d’en être affectée. Pour prendre un exemple simple, le patient hésitera à confier le fait qu’il ne prend plus ses médicaments : cette information, utile en termes de thérapie, risque d’être fatale lorsqu’elle sera transmise à la commission chargée de prendre une décision de libération à l’essai.

42Les personnels soignants intervenant dans les établissements soumis à la scission voient dans celle-ci un confort : le soignant, n’ayant plus ni rapport à faire ni information à transmettre, ne risque plus de se trouver en porte-à-faux dans sa relation avec le patient (Mathieu). Ils soulignent toutefois les difficultés qui accompagnent la mise en place de ce nouveau mode de fonctionnement. La scission comporte en effet, en toute logique, l’interdiction pour eux de communiquer des informations aux « experts ». Un minimum de communication demeure toutefois indispensable, et il leur a fallu « se débrouiller seuls » pour organiser celle-ci. La scission a été peu préparée et les acteurs des institutions ont eu à trouver eux-mêmes des terrains d’entente et de nouveaux modes de collaboration (Albert, Mathieu), au prix parfois de bien des tâtonnements. Par ailleurs, la réorganisation des équipes n’a pas été sans occasionner des tensions au sein du personnel : démotivation des intervenants dépouillés de leurs missions d’accompagnement, « défense de territoire » par rapport aux soignants nouvellement recrutés... En résumé, destinée à améliorer la relation soignant-patient, la scission crée des barrières ou des tensions entre les différents intervenants : soignants/experts, soignants/commission.

43Le cas particulier de l’agent de surveillance a été évoqué (Thierry, Nadine). La scission est a priori moins problématique pour lui, dont le rôle d’expert a toujours été limité et passait par l’intermédiaire d’un directeur-adjoint. Son problème à lui consiste surtout à obtenir des informations. Pour lui, l’information circule à sens unique : il est tenu de faire rapport à sa hiérarchie, mais ne sera pas destinataire d’informations en provenance du personnel soignant. Il n’a pas accès aux données médicales des pensionnaires... alors qu’il se trouve lui-même en première ligne par rapport aux internés : « Gérer le quotidien, tout en n’étant pas informé du pourquoi des décisions, ça complique énormément les choses. » (Thierry).

44La question de la circulation de l’information, et du travail en équipe, a été abordée a contrario, en comparant la situation de scission avec celle qui prévaut encore dans les établissements relevant du ministère de la Santé, non soumis à cette obligation. La « double casquette » (soignant-expert) n’y est pas forcément ressentie comme empêchant la relation. Elle permet au patient « d’accrocher » avec l’intervenant dont il se sent le plus proche, qu’il soit ou non évaluateur. « La relation humaine prime sur la relation de soin » (Mathieu). Là, c’est la collégialité qui prévaut. Que ce soit au quotidien ou pour préparer les audiences de commission, les cas sont débattus en équipe.

45Quant au malaise que peuvent éprouver les soignants par rapport à la question de la confidentialité, ils y répondent par le « bricolage » de frontières leur permettant de ne pas avoir l’impression de trahir leur patient (Nadine). Alors que la scission, dans les établissements relevant de la Justice, est imposée par le haut, une pseudo-scission s’instaure, dans les faits, dans les établissements relevant de la Santé. Les psychologues de ces EDS refusent ainsi d’assister aux audiences de la commission de défense sociale (Mathieu). Le psychiatre de l’institution occupe alors une position-clé, de dépositaire de la fonction expertale qui lui est déléguée par les soignants. Dans cette configuration, le récit de Mathieu représente un cas particulier : un infirmier y joue un rôle d’expert, puisque son rapport est transmis à la commission, et c’est la concertation qui fait défaut, dans la mesure où le psychiatre ne joue pas son rôle... Les conséquences sont tragiques.

46La comparaison des deux modèles fait bien apparaître l’effet paradoxal de la scission entre soin et expertise. Il résulte du passage d’une expertise dynamique – celle qui est construite au jour le jour, tout en finesse, par les soignants proches du patient au quotidien – à une expertise photographique – fruit d’un ou deux entretiens très ponctuels : au moment de prendre une décision aussi essentielle qu’une libération, à l’essai ou définitive, la commission n’est plus nécessairement en possession d’éléments suffisamment précis... Or, on le verra, les décisions de commission de défense sociale se caractérisent par leur extrême prudence ! Au lieu de faciliter la décision favorable au patient, la scission, en définitive, la freinerait.

47La scission entre soin et expertise a également des effets sur les internés... même si cet aspect a été moins longuement évoqué. Peu expliquée, elle est généralement mal comprise par ceux-ci. La différence de régime en fonction des établissements induit chez les patients – qui circulent d’une institution à l’autre – une certaine confusion (Thierry). A l’inverse, la scission peut avoir un (second) effet paradoxal au niveau du soin, en raison de ce qui a été qualifié de « ruses » des patients. Lorsqu’ils comprennent le principe, sachant que c’est l’expert qui détient le pouvoir, certains patients auraient tendance à privilégier la relation avec celui-ci (non soignant), au détriment de la relation avec le soignant... qui en outre ne peut plus utiliser comme levier le fait d’accepter des entretiens thérapeutiques (Thierry).

4. Les agents de surveillance : entre soin et sécurité

48La tension entre soin et sécurité trouve une belle illustration dans la figure de l’agent de surveillance d’annexe psychiatrique, qui a fait l’objet de nombreuses observations au cours des analyses. Ces agents, relevant de l’administration pénitentiaire, officient dans la partie de la prison qui est réservée aux malades mentaux (ils sont également présents à l’EDS de Paifve). Sans bénéficier de formation particulière, ni de reconnaissance particulière, ils mettent en œuvre des compétences spécifiques et leur position nécessite des ajustements.

49Plusieurs analyses mettent en évidence le fait que ces agents ont, au sein de l’annexe, un rôle différent, plus riche que celui qui est le leur dans la partie cellulaire de la prison. L’importance de l’écoute, accentuée par la faible implication des psychiatres, la dimension « sociale » en font un rôle qu’ils apprécient, même s’ils le jugent également plus difficile (Nadine, Mathieu).

50De nombreux intervenants ont déploré l’absence de formation de ces agents. Le manque d’un minimum de connaissances professionnelles – à propos de la maladie mentale, de la médication – risque de laisser trop de place à la dimension émotionnelle, à des réactions instinctives, éventuellement trop influencées par les discours médiatiques (Albert). Les agents eux-mêmes le regrettent : « On est à l’écoute, mais on ne sait pas comment interpréter » (Thierry). Il s’agit aussi de protéger les agents eux-mêmes. Ils ne seraient pas « armés » pour évoquer avec le patient l’infraction qu’il a commise (Nadine). Ils le sont d’autant moins lorsque la scission entre soin et expertise empêche toute circulation d’information vers eux. L’information, comme la formation, sont jugées indispensables face au caractère anxiogène de la population internée.

  • 100 Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, la « bible » du diagnostic psychiatrique.

51En contrepoint, les intervenants ont mis l’accent à plusieurs reprises (Nadine, Mathieu) sur le caractère précieux du « savoir profane » détenu par ces agents, de leur « connaissance intuitive » des patients, utiles notamment pour imaginer comment le patient pourra réagir dans une relation ultérieure d’ordre non thérapeutique. « Les patients ont besoin d’avoir des relations qui sortent d’une logique diagnostique. » « Les vieux surveillants ont développé des comportements plus humains que les infirmiers actuels, qui ne jurent que par le DSM100 » (Mathieu). Un savoir que l’on voudrait pouvoir mieux socialiser, notamment par l’organisation de réunions avec l’équipe de soin : des réunions difficiles, marquées par la tension entre logique de soin et logique de sécurité (Nadine).

52Ces agents se trouvent en effet, plus que les autres, dans la situation de devoir articuler le rôle de soin qu’ils jouent de facto avec la fonction de sécurité qui est constitutive du nœud de leur profession. La proximité qu’ils développent inévitablement avec des patients auxquels ils s’attachent leur est parfois reprochée (Nadine). Des ajustements ont lieu dans la pratique, où ils arrivent à « ménager un espace de liberté » dans ce que les règles professionnelles auxquelles ils sont soumis ont de sécuritaire. Pour certains il s’agit même de subvertir le règlement, d’être hors la loi (Nadine). Sur un mode plus formel, l’idée se précise de définir un profil de poste, qui permettrait de « structurer l’intervention sans la rigidifier » (Nadine). Elle est actuellement à l’ordre du jour, parallèlement à celle de l’instauration d’une formation spécifique de ces agents.

5. Les décisions en défense sociale : une politique des petits pas

53La commission de défense sociale, composée aujourd’hui d’un magistrat (qui la préside), d’un psychiatre et d’un avocat, est compétente pour prendre toutes les décisions concernant l’interné. Elle le fait sur la base des différents rapports ou avis qui lui sont transmis. L’une des analyses (Thierry) a été l’occasion de revenir sur les critères de ses décisions. Les entretiens préalables ont mis en évidence son extrême prudence en matière de libération.

54Alors qu’une décision de réintégration en défense sociale peut se prendre « en trois heures », toute décision allant dans le sens inverse (sortie, libération à l’essai ou définitive) n’intervient qu’« au compte-gouttes ». La commission s’impose (et impose aux soignants) des délais contraignants, et les élargissements successifs font l’objet d’une progressivité défiant toute concurrence.

55La composition actuelle, incluant un médecin-psychiatre, est appréciée comme garantissant un relatif équilibre entre le souci du soin et celui de la sécurité, même si la prudence l’emporte. Le psychiatre jouerait un « rôle pédagogique » (Albert), et sa présence favoriserait la prise de relais par des structures thérapeutiques externes. Certaines voix déplorent toutefois le peu d’implication des psychiatres dans le travail des commissions. Mais l’inquiétude se manifeste surtout par rapport à la composition du futur tribunal de l’application des peines, appelé à remplacer la commission, dans lequel aucun psychiatre ne siégera plus.

56Comment se prend la décision ? Deux aspects de cette question ont été abordés : les critères mis en œuvre, et l’existence – ou non – d’un débat au sein de la commission.

57La liste des facteurs entrant en ligne de compte lors de la prise de décision a été déclinée (et également discutée) à l’occasion d’un des récits (Thierry). On y a évoqué successivement les délais, la gravité des faits commis, le risque de rechute sanitaire, les impératifs de sécurité publique, la protection des victimes, la dangerosité – objective et subjective – de l’interné. On est tenté de la résumer à deux éléments essentiels : la question de la dangerosité, du risque, où le risque sanitaire (de rechute dans la prise de médicaments par exemple) tend à se confondre avec le risque de récidive, et la question de la sanction : punir malgré tout, tenir compte de la gravité de l’infraction. « La commission de défense sociale est responsable de la société » (Thierry)...

58La commission est-elle un lieu de débat ? Dans le cas de Mathieu, la confrontation de deux avis contradictoires – qui aurait pu, qui aurait dû, d’après les participants, donner lieu à un débat –, entraîne en fait une non-décision (le renvoi à un expert extérieur) : la commission, au lieu de débattre, n’a-t-elle pas utilisé des dissensions internes pour ne pas accorder un changement de régime ?

59A ce sujet, les entretiens préalables ont fait émerger une hypothèse qu’il serait intéressant de confronter plus précisément à ce qui a été dit précédemment à propos de la scission entre soin et expertise. La situation de confusion favoriserait, en raison de l’influence déterminante du psychiatre de l’établissement aux audiences de la commission, un équilibre décisionnel penchant vers la logique de l’institution, alors que la situation de scission, qui laisse moins de place au psychiatre, en donnerait plus à l’interné lui-même, représenté par son avocat.

6. La population internée : doublement captive

60La population internée apparaît doublement captive : internée, et internée sans vraie perspective de sortie. De nombreux éléments y contribuent. Les analyses ont mis en évidence le caractère fixateur de l’expertise d’entrée : même si elle est réalisée dans des conditions insatisfaisantes (un entretien bref, au tout début de la détention, c’est-à-dire à un moment où l’état du patient est rarement stable...), son effet persiste : « Le psychiatre colle une étiquette qui restera la vérité pour la commission de défense sociale » (Mathieu). L’internement en annexe se prolonge, en raison du manque de flexibilité de gestion de la patientèle des établissements de défense sociale... où un décès est vu avant tout comme « une place qui se libère » (Mathieu). Une fois placés dans un EDS, les internés y demeurent. Leur mauvaise image fait que « personne ne veut d’eux » à l’extérieur. Les structures-relais extérieures au circuit judiciaire sont rares (Albert). Les établissements classiques ont le choix de leurs patients, et répugnent à s’embarrasser de ces internés « qui font peur », et sont en outre soumis à la contrainte judiciaire, ou encore dont la prise en charge financière n’est pas assurée.

61Le cas de Mathieu illustre une situation particulière, celle de l’internement sous le régime de l’article 21 de la loi de défense sociale. Alors que la plupart des internés le sont d’emblée – sans faire l’objet d’une condamnation pénale –, l’article 21 permet d’interner un détenu condamné qui purge sa peine. Les débats posent la question de savoir jusqu’à quel point ce régime ne constitue pas une autre forme de réponse à la dangerosité – empêcher un individu dangereux d’être libéré – voire un supplément de peine. La « levée de l’article 21 » c’est-à-dire le retour au régime de la peine semble, comme la libération à l’essai ou définitive, être une décision qui ne se prend pas aisément.

62Si la sortie est difficile, la réintégration est fréquente. « Les seuls qui ne reviennent pas chez nous, ce sont ceux qui vont au cimetière » (Thierry). L’ambivalence des familles y contribue : promptes à souhaiter la libération de leur proche, elles le sont aussi à appeler à l’aide, lorsque la charge s’avère trop lourde, sans réaliser que cet appel, transmis au parquet, a toutes chances de se traduire par une demande de réintégration (Albert). La réintégration est parfois la conséquence d’une libération prématurée... décidée pour « faire de la place ». Là, ce sont les contraintes organisationnelles qui jouent. Plus généralement, la moindre anicroche, le moindre non-respect des conditions d’une libération à l’essai entraîne, comme automatiquement, et en l’absence de toute récidive, la réintégration. Au lieu de représenter le recours ultime, la réintégration est demandée à la moindre crise (Albert). Parfois c’est l’insalubrité des conditions de vie du patient à l’extérieur qui fait préférer l’internement. Parallèlement, la durée d’internement crée un cercle vicieux : les internés « se chronifient », devenant de moins en moins aptes à la vie sociale, et donc de plus en plus menacés de réintégration. L’EDS, « c’est leur maison ». Les internés s’habituent. Ils font de l’EDS un lieu de vie dont ils n’arrivent pas à se détacher.

63La situation se reflète sur le plan institutionnel. Les annexes psychiatriques, initialement lieux de mise en observation avant internement, deviennent, en raison des délais d’admission (souvent deux ans) dans les EDS, des lieux de soin. On y gère tant bien que mal une population (composée d’« internés », de détenus de droit commun « en crise » qui posent problème en détention, ou encore de détenus de droit commun placés à l’annexe par ordonnance du juge d’instruction, qui suspecte un trouble mental) qui passe du cellulaire à l’annexe (Thierry), de l’annexe à l’infirmerie, au gré des places libérées.

64La défense sociale apparaît comme le « lieu ultime » de détention de malades mentaux dont personne ne veut, pour lesquels rien d’autre n’existe. Encore un paradoxe : il s’agit de personnes que l’on a voulu soustraire à la prison pour être soignés... et qui s’enlisent dans les circuits de défense sociale. Une voie de solution est suggérée : la construction de structures spécifiques, plutôt que des prisons avec annexes, notamment pour les délinquants sexuels déficients mentaux et les « asociaux » qui aujourd’hui forment une part importante de la population des EDS et qui accréditent l’idée du développement d’une fonction asilaire de ceux-ci...

Notes

97 L’« amont » (prison) et l’« aval » (circuit psychiatrique classique) de ces lieux centraux n’ont été évoqués que par rapport à eux et non en tant que tels.

98 Loi de principes concernant l’administration des établissements pénitentiaires ainsi que le statut juridique des détenus.

99 Article 121 § 2 du code de déontologie médicale.

100 Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, la « bible » du diagnostic psychiatrique.

© Presses de l’Université Saint-Louis, 2010

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