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Soigner ou punir ?

 | 
Yves Cartuyvels
, 
Brice Chametiers
, 
Anne Wyvekens

IV. Le soin en défense sociale

Texte intégral

1La question du soin en défense sociale est, depuis toujours, une question problématique. Au cœur de la loi se retrouve l’idée qu’il s’agit de soigner des personnes qui constituent aussi un danger pour la sécurité publique. Dans la pratique, les difficultés à penser une logique de soin dans des lieux institutionnels qui oscillent entre asile et prison, soin et sécurité, ont fait l’objet de critiques multiples. Après avoir proposé une contextualisation des dispositifs de soin en défense sociale, principalement à partir des entretiens exploratoires (A), nous reprenons les enseignements de quatre analyses en groupe ayant porté sur la question du soin telle qu’elle s’opérationnalise aujourd’hui, tant dans les annexes de prison que dans les établissements de défense sociale (B).

A. — Contextualisation

  • 70 Loi relative à l'internement des personnes atteintes d'un trouble mental du 21 avril 2007.

2Les analyses présentées ici sont basées sur une série d’entretiens exploratoires complétés par la lecture des débats parlementaires qui ont précédé l’adoption de la nouvelle loi de défense sociale en 200770, ainsi que d’articles et de rapports relatifs à la situation des personnes internées en Belgique.

3Après avoir présenté le paysage institutionnel de la défense sociale en Belgique (1), on s’attardera sur les caractéristiques d’une patientèle que le réseau « classique » de soins en santé mentale (services de santé mentale, habitations protégées, homes psychiatriques, cliniques psychiatriques, etc.) répugne à accueillir (2). L’attitude précautionneuse des commissions de défense sociale contribue elle aussi à « chronifier » une partie des internés, plus rapidement réintégrés dans le circuit de la défense sociale qu’ils n’en sont libérés (3). On verra ensuite qu’en fonction des autorités de tutelle – ministère de la Justice ou ministère de la Santé –, l’organisation des lieux d’internement diffère (4) et que le régime de soin réservé aux internés n’est pas identique, soulevant un problème spécifique d’articulation entre les fonctions de soin et d’expertise (5).

1. Le dispositif institutionnel de l’internement en Belgique

4La loi de défense sociale prévoit un dispositif d’internement organisé à titre principal autour de la création d’« établissements de défense sociale » (EDS) et à titre subsidiaire autour d’« établissements privés », soit des hôpitaux psychiatriques classiques dotés de structures appropriées.

  • 71 Cour. eur. D. H., 30 juillet 1998, arrêt Aerts c. Belgique.

5Dans la pratique, en Belgique francophone, trois types de lieux d’internement sont de facto à distinguer. Le premier est l’annexe psychiatrique de prison. De lieu de mise en observation et d’internement provisoire, dans l’attente d’un transfert de l’interné vers un établissement de défense sociale, l’annexe s’est progressivement transformée en lieu d’internement de longue durée, en raison notamment de la constante saturation des EDS. Cette situation, contraire au prescrit de la loi de 1964 qui évoque clairement le caractère « provisoire » de l’internement en annexe psychiatrique, a valu à la Belgique, en 1998, une condamnation par la Cour européenne des droits de l’homme71. Elle perdure néanmoins largement aujourd’hui. Les établissements de défense sociale constituent la deuxième catégorie de lieux d’internement : ils sont au nombre de trois, deux pour hommes et un pour femmes, mais soumis à des autorités de tutelle et à des régimes de fonctionnement différents. Enfin, les « établissements appropriés » prévus par l’article 14 de la loi de défense sociale sont des hôpitaux psychiatriques privés subventionnés. En Belgique francophone, le recours à ce type d’établissements semble rare – environ 80 personnes en 2004 (Cosijns et al., 2008, 368) – et s’effectue principalement dans la perspective de la préparation d’une « libération à l’essai », c’est-à-dire en fin de parcours d’internement. À la différence des EDS, ces hôpitaux psychiatriques disposent d’un pouvoir d’acceptation ou de refus des internés, et la peur qu’inspire une population « dépotoir » provoque plutôt un réflexe de fermeture que d’accueil à leur égard.

6En Région flamande, les établissements de défense sociale prévus par la loi n’ont pas été créés jusqu’ici. Dans cette partie du pays, le choix a été fait de tabler à la fois sur les capacités d’accueil des hôpitaux psychiatriques classiques, apparemment plus ouverts aux internés que ceux du Sud du pays (Vandenbroucke, 2009, 95) et sur celles des annexes psychiatriques de prison. Actuellement, en Région flamande, deux tiers des internés le seraient dans les hôpitaux psychiatriques classiques, le tiers restant séjournant en annexe psychiatrique de prison (Cosijns et al., 2008, 82). Dans cette Région, pour répondre aux problèmes posés par le séjour en annexe, l’option aurait été prise, à partir des années 2000, de développer les « circuits de soin externe », à travers le renforcement d’unités spécifiques pour patients de défense sociale dans les hôpitaux psychiatriques. Néanmoins, la création de deux institutions de défense sociale, l’un d’une capacité de 270 lits à Gand et l’autre de 120 lits à Anvers est également prévue pour des « internés High Security » (Vandenbroucke, 2009, 92)

7Le tableau ci-après propose, pour l’année 2007, une image encore partielle de la population journalière moyenne internée, toutes Régions confondues, ainsi que de sa représentativité eu égard à la population incarcérée. En 2007, le nombre de personnes internées (non libérées à l’essai) séjournant dans des établissements dépendant du ministère de la Justice représentait 9,82 % de la population pénitentiaire. Cette population se retrouve soit dans une des 12 annexes psychiatriques adossées aux établissements pénitentiaires, soit dans les quartiers cellulaires de droit commun des établissements pénitentiaires disposant d’une annexe psychiatrique, soit, pour une minorité, dans les quartiers cellulaires de droit commun d’établissements ne disposant pas d’annexe psychiatrique, soit enfin dans l’EDS de Paifve (208 places). Ces chiffres restent partiels puisqu’il faut leur ajouter le nombre des internés se trouvant dans les EDS dépendant du ministère de la Santé – l’EDS pour hommes de Tournai (344 places) et celui pour femmes de Mons (32 places) – ainsi que ceux qui séjournent dans les hôpitaux psychiatriques, nettement plus nombreux en Région flamande qu’en Belgique francophone.

Population journalière moyenne par situation légale prioritaire (2007) (Hors surveillance électronique)

Population journalière moyenne par situation légale prioritaire (2007) (Hors surveillance électronique)

Source : Rapport d’activité 2007 de la direction générale des établissements pénitentiaires du SPF Justice (DGEPI, 2007)

2. Les pensionnaires des institutions de défense sociale : des patients dont le réseau classique ne veut plus

8Le passage d’une institution de défense sociale (annexe psychiatrique ou EDS) à une structure « classique » de santé mentale est marqué par la mauvaise image des pensionnaires de défense sociale : ils « font peur », on ne veut plus d’eux dans des structures d’où ils ont été exclus (a). Leurs demandes d’admission dans une structure « classique » fait l’objet d’une sélection drastique, surtout à cause des contraintes organisationnelles qu’implique leur prise en charge (b). Moyennant quoi, les institutions de défense sociale apparaissent comme le « lieu ultime » de prise en charge psychiatrique (c).

a) Des patients labellisés, des patients qui font peur

9Les pensionnaires de défense sociale ont souvent un long parcours en psychiatrie derrière eux. Certains d’entre eux y ont laissé des traces, ce qui explique la frilosité des ces institutions à leur égard. Ils y sont en quelque sorte « grillés » : « Il y a eu évidemment des patients qui ont laissé des traces de coups dans les institutions, donc ça veut dire qu’on nous ferme évidemment la porte... on nous dit : "On a déjà travaillé avec vous, au revoir". » (une psychologue d’établissement de défense sociale). « Ils sont souvent déjà grillés dans toute une série d’endroits où ils ont été et où on n’en veut plus. » (un psychologue d’annexe psychiatrique de prison).

  • 72 C’est le 28 mai 1996 dans la matinée, alors qu’elle se rendait à l’école à vélo, que Sabine, 12 ans (...)

10Le seul fait d’avoir été interné en défense sociale « labellise » les personnes. L’étiquette défense sociale fait peur par elle-même : « Il y en a un tiers sur les 30 qui sont bien installées dans l’institution, ici, en défense sociale, mais qui en réalité ne devraient plus s’y trouver, parce que la dangerosité n’y est pas. Le problème est que l’on ne trouve pas de place, parce qu’il y a l’étiquette défense sociale et que ça fait peur. » (une psychologue d’établissement de défense sociale). Dans le cas des délinquants sexuels, ces craintes renvoient à l’affaire Dutroux, qui a créé un traumatisme : « Quand un délinquant sexuel est interné, pour qu’il sorte, il va falloir du temps parce que toutes les structures sont très frileuses par rapport à ça, on est toujours traumatisé par 199672. » (un assistant social de service psycho-social de prison).

11L’effet d’étiquetage est manifeste. Les structures du réseau de soins en santé mentale « ont peur » des patients qui arrivent d’institutions de défense sociale et refusent régulièrement de les prendre en charge sur base de ce seul critère : « Quand vous allez dans une institution présenter une candidature en disant : "Voilà, le patient est interné depuis 8 ans", les représentations sont telles que ça ferme tout de suite des portes. » (une psychologue d’établissement de défense sociale). « L’étiquette, elle reste toujours là, au niveau des institutions. Un interné de Tournai, un interné de Paifve, "Ah ! c’est un interné..." On a énormément de refus de la part des institutions quand on cherche à les recaser, ce n’est pas évident. L’institution veut savoir qui elle va prendre comme patient, où est la problématique, d’où il vient, etc. » (un éducateur d’établissement de défense sociale). La représentation négative ainsi créée peut avoir des effets définitifs. Sur fond d’expériences antérieures négatives avec les uns, des intervenants peuvent refuser de travailler avec les autres. Ainsi qu’en témoigne un psychiatre travaillant en EDS, pour certains de ses confrères des hôpitaux généralistes, les internés, « c’est fini » : « J’ai travaillé au [nom d’un hôpital], et le médecin-chef disait : "Les internés, je ne les prends pas, ça me fait trop peur, ça m’emmerde et c’est fini". » (un psychiatre d’établissement de défense sociale).

12Quand la demande ne se heurte pas à un refus pur et simple, elle est confrontée à un processus de sélection drastique.

b) Des patients soumis à une sélection drastique

  • 73 Les dernières évolutions du réseau en santé mentale concernent d’ailleurs la mise en avant de la no (...)

13Le réseau « classique » de soin en santé mentale fonctionne sur la base des projets des patients73 et sélectionne sa patientèle. Pour entrer dans une structure, il faut présenter un dossier, réaliser un ou plusieurs entretiens et expliciter son projet. Les internés sont alors souvent refusés au bénéfice d’autres patients, au profil plus favorable. Le refus est lié aux contraintes de la prise en charge, en particulier le fait de devoir travailler sous le contrôle d’une instance juridictionnelle (la commission de défense sociale). Comme l’a analysé Freidson (2007, 150), les travailleurs d’orientation médicale sont disposés à rejeter le patient si celui-ci vient vers eux depuis la mauvaise source. Les institutions préfèrent les demandes de patients « sans problèmes avec la justice » ; avoir besoin des autorisations de la commission de défense sociale pour fonctionner rebute les institutions : « Les maisons de soin, les habitations protégées, les maisons psychiatriques, elles ont tellement de personnes qui font des demandes et qui n’ont pas de problème avec la justice, pourquoi s’embêter avec des gens qui ont des problèmes avec la justice, pour qui on doit demander à la commission de défense sociale s’ils peuvent sortir, s’ils peuvent faire une activité » (une assistante sociale de service psycho-social de prison).

14Travailler dans un contexte judiciaire nécessite également une connaissance de ce contexte, une formation dont les équipes ne disposent pas nécessairement : « Dans un hôpital psychiatrique général qui a 20 places en service fermé, si vous mettez 18 internés, c’est difficile à gérer pour des équipes qui n’ont pas la formation, ni la connaissance du fonctionnement du milieu judiciaire, et qui doivent s’adapter à la lourdeur de la procédure de suivi. » (une assistante de justice).

c) La défense sociale : lieu ultime de prise en charge psychiatrique

  • 74 L’avis du groupe de travail « psychiatrie » du Conseil national des établissements hospitaliers con (...)

15A l’arrivée, la défense sociale aurait pour principale fonction de s’occuper de patients dont on ne veut plus : « C’est pour ça aussi que la défense sociale existe, à mon avis, c’est parce qu’il y a tout ce problème de refus de prise en charge de gens qui ne vont pas bien et qui sont détectés à l’occasion de la commission d’une infraction, qui sont des patients comme les autres. » (un avocat). La défense sociale serait en quelque sorte le dernier lieu de prise en charge psychiatrique : les institutions de défense sociale ne peuvent refuser ces patients (le placement se fait sur injonction judiciaire)... et elles ont ensuite beaucoup de mal à « se débarrasser » d’eux74.

3. Les commissions de défense sociale : une « politique des petits pas »

16Cette situation se reflète dans la politique des commissions de défense sociale. Alors que la réintégration en annexe psychiatrique ne prend que quelques heures (a), l’avancée vers la libération se fait « à petits pas » (b), dans le respect de délais contraignants (c). Il en résulte de très longues durées d’internement (d).

a) La réintégration en annexe psychiatrique : « à grands pas »

17La réintégration en annexe psychiatrique de prison, lorsque la personne a été libérée à l’essai, est nettement plus facile, du point de vue de la procédure pénale, que la réincarcération d’un libéré conditionnel. Elle est volontiers requise par les parquets qui évitent ainsi de prendre le moindre risque : « Ici, le parquet écrit un courrier, trois heures après, le gars est à l’annexe. En droit commun, avant qu’un libéré conditionnel ne se retrouve en prison, à moins qu’il ne se fasse arrêter en flagrant délit, il faut déjà y aller, ce n’est pas aussi rapide. » (une assistante de justice).

b) La libération à l’essai : un processus lent et progressif

18Le chemin inverse est beaucoup plus long. Une personne internée en institution de défense sociale comparaît en audience de commission de défense sociale environ tous les six mois. Lors de chaque comparution, elle peut faire une demande de sortie ou de libération à l’essai. L’acheminement vers la libération à l’essai est extrêmement progressif : « Une fois qu’ils sont en établissement de défense sociale, on commence par une permission pour sortir dans le parc, puis c’est une après-midi, puis c’est éventuellement un week-end en famille, c’est vraiment très, très progressif. » (une substitut du procureur du Roi).

19Chaque audience de commission est susceptible de déboucher sur trois types de décision : soit le maintien des permissions déjà obtenues, soit l’octroi d’une permission plus large (par exemple le passage d’une sortie accompagné à une sortie seul), soit la perte d’une permission (en guise de sanction). La multiplicité des élargissements qui peuvent être accordés permet de contenir la déception des pensionnaires : « Nous, on travaille vraiment avec un processus progressif. Heureusement qu’il y a toutes ces possibilités progressives de sorties, dans le parc, puis en ville, puis en week-end... qui peuvent faire durer les choses dans le temps en venant un peu réduire la difficulté de l’enfermement. » (une psychologue d’établissement de défense sociale).

20Avec un tel système, l’enfermement se fait très long : les personnes doivent attendre six mois pour obtenir un type de sortie, six mois de plus pour un autre type de sortie, etc. Et les années passent : « C’est très long. C’est vrai qu’une fois qu’ils arrivent dans un établissement de défense sociale, comme les Marronniers ou Paifve, ils ont le droit, tous les six mois, de demander à passer devant la commission avec une demande de sortie, mais là je crois que la réponse vient au compte-gouttes. » (un assistant de justice).

c) Les demandes de libération : soumises à des délais contraignants

21Les commissions de défense sociale ont établi des jurisprudences concernant les délais minimaux à respecter avant d’introduire certaines demandes d’élargissement. Ainsi, un médecin psychiatre d’EDS, venu présenter un cas en vue d’une libération à l’essai, s’est vu imposer par la commission un délai minimal d’un an avant de réintroduire la demande : « L’année passée, quand il est revenu de cette commission qui nous a dit "Pas la peine de se présenter avant un an", le médecin était fou. » (une psychologue d’établissement de défense sociale).

22Quant à la libération définitive, un interlocuteur évalue qu’il faut deux ans de libération à l’essai pour pouvoir la demander : « Il n’y a plus de libération définitive s’il n’y a pas deux ans de libération à l’essai. Il faut passer d’office par une libération à l’essai. » (un psychiatre d’établissement de défense sociale). Un autre informateur évoque plutôt un délai de cinq ans : « La jurisprudence à X. a toujours été, indépendamment de la législation, de dire "Pas de libération définitive avant une période de cinq ans à dater du début du mandat de la commission de défense sociale". A la limite, on laisse dormir les dossiers pour lesquels on a régulièrement des rapports de la part des assistants de justice, avec des guidances sociales, etc., mais on ne libère pas, on n’accorde pas de libération définitive avant cinq ans. » (une substitut du procureur du Roi).

d) Un internement de très longue durée

23Dans leur étude quantitative, Cosyn et al. (2008, 372) constatent qu’en septembre 2004 « plus de la moitié des internés l’est sur la base d’une décision qui date de 2000 ou même avant. [...] Il faut remarquer qu’un nombre limité (n = 41) de très vieilles décisions (20 ans ou plus, on remonte jusqu’en 1961) sont toujours en cours d’exécution ».

24Comme le dit une informatrice, il y « des patients qui sont ici depuis 30-35 ans. » (une éducatrice d’établissement de défense sociale). Un autre interlocuteur évoque le cas d’un monsieur qui « a plus de 80 ans, il n’entend presque plus rien, il ne parle presque plus, il marche à peine. » (un agent de surveillance d’établissement de défense sociale). En EDS, « il n’y a pas de turn-over, le patient arrive ici... qu’est-ce qu’on va pouvoir faire pour le mettre dehors ? » (un infirmier d’établissement de défense sociale). Ou encore : « Quand je vois au pavillon Y., à quel point on ne libère pas... c’est terrible à quel point on ne libère pas... les gens ne sortent pas, il n’y a pas de turn-over, c’est tout le temps les mêmes, moi ça fait trois ans que je suis revenue travailler dans ce pavillon, il y a eu un seul libéré. » (une psychologue d’établissement de défense sociale). La même informatrice y voit une tendance lourde : « Évidemment il y a les médias, il y a tout ce qu’on dit... Ici pour l’instant il y a beaucoup plus une tendance à garder les gens à l’intérieur qu’à les sortir. » (une psychologue d’établissement de défense sociale).

25Les avocats spécialisés dans ce domaine font le même constat : « Là, de nouveau, on est parti pour une longue période de privation de liberté, vu que systématiquement c’est une politique de très petits pas, où il faut attendre six mois avant une première comparution, puis on envisage les sorties en groupe, puis de nouveau un minimum de six mois, des sorties accompagné, puis de nouveau six mois, sorties seul. » (un avocat). Le combat est rude, devant la commission : « Quand on énonce ce mot de "libération définitive" à la commission de défense sociale, c’est un peu le mot tabou, donc parfois on doit un peu se battre contre le vent. » (un avocat). Et l’avocat n’a rien à répondre à son client : « Les personnes arrivent souvent en nous disant : "Oui, mais encore combien de temps ?" C’est une question à laquelle on ne peut jamais leur répondre. » (un avocat). Vu sous un autre angle, les dossiers de défense sociale constituent pour les avocats une sorte de « fonds de roulement » : « Quand on commence avec... on va dire 30 dossiers, il y en a peut-être 20 qu’on va suivre à très long terme, ça fait une espèce de fonds de roulement de dossiers. » (un avocat).

26Pour les personnes internées, c’est comme si le temps n’existait plus : « En internement, cette notion de temps n’existe plus forcément. » (un ergothérapeute d’annexe psychiatrique de prison). L’établissement de défense sociale devient le lieu de vie des personnes : « Pour certains patients, l’institutionnalisation est telle que le lieu d’enfermement (l’annexe psychiatrique ou l’établissement de défense sociale) devient le lieu de vie définitif, "sa maison". » (une psychologue d’établissement de défense sociale). Ni les patients ni les intervenants n’envisagent alors plus de projets de sortie : « Il y en a une, [prénom de la personne], c’est elle qui est là depuis le plus longtemps... qui est là et qui y restera, c’est sa maison. » (une psychologue d’établissement de défense sociale).

4. Les lieux de défense sociale : ministère de la Santé, ministère de la Justice, à chaque tutelle son organisation

27Les institutions de défense sociale de Belgique sont sensiblement différentes selon leur ministère de tutelle. Les lieux d’internement relevant du ministère de la Justice sont situés au sein de prisons, ce sont les annexes psychiatriques, ou des sortes d’annexes psychiatriques autonomes : ainsi, l’EDS de Paifve. Les lieux dépendant du ministère de la Santé se trouvent quant à eux au sein d’hôpitaux psychiatriques.

28Tous ces établissements ont en commun de ne pouvoir sélectionner leur patientèle (ou seulement de façon marginale), à la différence des hôpitaux psychiatriques « classiques », où la sélection des dossiers est une donnée majeure de l’organisation.

29Les coûts de séjour diffèrent selon le ministère de tutelle :

    • 75 Sauf dans le cas de l’application de l’article 14 de la loi de défense sociale, où le coût de séjou (...)

    dans les EDS du ministère de la Santé, le coût moyen de séjour est similaire à celui du séjour en hôpital psychiatrique ; il est pris en charge par l’INAMI (sécurité sociale belge)75 ;

  • dans les EDS du ministère de la Justice, le coût moyen de séjour est très inférieur au coût de séjour en hôpital psychiatrique ; il est pris en charge par le ministère de la Justice.

a) Les lieux dépendant du ministère de la Justice : la montée d’une logique de soin dans des structures avant tout carcérales

30Les annexes psychiatriques doivent permettre aux personnes internées de recevoir des soins en prison (1°). L’EDS du ministère de la Justice (Paifve) est similaire à une grande annexe psychiatrique : les contraintes de sécurité sont moindres qu’en prison mais le niveau de soin n’est pas forcément supérieur (2°).

Les annexes psychiatriques de prison : le soin psychiatrique en prison

31Longtemps réduites à l’état de « garderies » d’une partie plus fragile de la population pénitentiaire (a), les annexes psychiatriques voient depuis peu le soin s’améliorer, avec la mise en place d’équipes de soin, où les psychiatres sont toutefois peu présents (b).

a. Une population hétérogène, que l’on « garde » plus qu’on ne la soigne

32Si les annexes psychiatriques des prisons avaient pour fonction initiale la « mise en observation » d’individus non encore jugés et un internement de « transit » pour des internés en attente de transfert vers un « lieu approprié », elles se sont rapidement transformées en lieux d’internement à part entière. Dans les faits, la population de l’annexe est le résultat de mouvements entre quartier de droit commun et annexe (ou entre annexe et quartier disciplinaire) qui répondent essentiellement à des contraintes organisationnelles. Dans certains établissements, les mélanges ou croisements de population ne sont pas rares : « La difficulté, chez nous, c’est qu’on est dans un dortoir et dans une salle communautaire, donc ceux qui sont placés à l’annexe même (il y en a d’autres qui sont dans le cellulaire) sont tout le temps, tout le temps ensemble, ce qui représente une condition de travail qui est difficile. » (une psychologue coordinatrice d’annexe psychiatrique). Des internés peuvent également être transférés à l’infirmerie, sans que les conditions de soin ne soient nettement meilleures pour autant : « On a une septantaine d’internés, internés purs, et on a 40 places à l’annexe psychiatrique... Par chance, on a eu la possibilité d’occuper une section de la polyclinique dont le personnel est également volontaire, plus sensibilisé à la question médicale. On a donc maintenant une trentaine de places à la polyclinique mais absolument sans infrastructure : il n’y a pas de salle d’activités, il n’y a pas de grille américaine, donc ils sont enfermés en cellule. » (une directrice-adjointe d’établissement pénitentiaire).

33Autre problème, les annexes semblent chroniquement surpeuplées, ce qui rend difficile toute logique de soin : « Même s’il n’y avait que ces 98 internés-là à l’annexe et qu’on supprimait les autres, il n’y aurait de toute façon pas assez de places. Et en plus, il y a toutes les mises en observation, ce qui engendre des situations totalement explosives... Comment est-ce que dans une annexe qui fait 67 ou 70 places, vous pouvez offrir à 98 malades mentaux les conditions de soin, c’est-à-dire d’abord de la tranquillité, ne pas être envahi par les délires de l’autre ? » (un assistant social).

34Dans ces conditions, certains intervenants judiciaires dénoncent l’hypocrisie qu’il y a à nommer « annexes psychiatriques » des lieux qui s’apparentent plus à un « dépotoir » et dans lesquels le niveau d’encadrement médical et de soin est très largement en deçà des normes hospitalières : « L’annexe psychiatrique, c’est une hypocrisie. Ça s’appelle annexe psychiatrique mais ça n’en est absolument pas une, c’est sensu stricto un dépotoir dans lequel on met tous les gens, soit fous, soit pédophiles, soit fragiles. Pourquoi ? Parce que le monde carcéral a ses règles internes et que les gens qui sont plus fragiles ou qui sont pédophiles, on leur fait vite la peau ; entre détenus, il y a des règlements de comptes... Alors, on appelle ça annexe psychiatrique parce qu’ils sont un peu séparés des autres, qu’il y a un dortoir, mais en fait ce n’est pas du tout une annexe psychiatrique, on n’y donne pas les soins qui sont apportés dans un établissement psychiatrique. Il y a bien un médecin qui les voit de temps en temps ; s’il y en a un qui a un problème, on lui fait une piqûre de Valium, mais ce n’est pas un hôpital psychiatrique, il n’y a pas l’encadrement qu’on retrouve dans un véritable hôpital psychiatrique. » (un juge d’instruction).

  • 76 Comité européen pour la prévention de la torture et des peines ou traitements inhumains ou dégradan (...)
  • 77 C. A. Mons, arrêt du 22/05/2007, F-20070522-6.

35La dénonciation des lacunes du soin en annexe psychiatrique de prison n’est pas une nouveauté. On sait que l’annexe de la prison de Lantin a dû être fermée en 2003 après une visite du CPT76 qui avait jugé « inacceptables » les infrastructures et les conditions de soins. Autre exemple, lors d’une audition par la cour d’appel de Mons à propos de la requête en référé d’un détenu concernant les délais trop longs de transfert de l’annexe psychiatrique de la prison de Mons vers un établissement de défense sociale, le médecin de la prison a qualifié l’annexe psychiatrique de cette prison de « garderie de malades » : « L’annexe psychiatrique n’est pas un hôpital. Il s’agit en quelque sorte d’une garderie de malades. Nous n’avons pas les moyens de poser un diagnostic précis ni d’appliquer un traitement aussi adéquat que possible77. »

b. La possibilité du soin en annexe : un développement récent, mais limité
  • 78 Circulaire no 1800 du 7 juin 2007.

36Cette situation est en train de changer. Un effort est entrepris en 2007, que traduit une circulaire « 1800 » du ministre de la Justice procédant à l’engagement d’une « équipe pluridisciplinaire » de soin dans chaque annexe psychiatrique du pays (12 au total)78. Composées d’un psychiatre à temps partiel (co-responsable de l’équipe), d’un psychologue, d’un assistant social, d’un infirmier psychiatrique, d’une ergothérapeute, d’un kinésithérapeute et d’un éducateur, ces équipes semblent de facto coordonnées par le psychologue et le directeur-adjoint de l’établissement pénitentiaire en charge de l’annexe, vu la faible présence des psychiatres. A quoi répond la création de ces équipes de soin ? Politiquement, souligne un participant, il semble devenu moins acceptable de se contenter de garder des gens « parqués », « sans rien faire » : « J’ai l’impression qu’à un moment donné, ça s’est décidé au niveau politique, on s’est dit qu’il fallait faire quelque chose pour que ces gens ne restent pas un an et demi sans rien faire, "parqués" entre guillemets avant d’aller à l’EDS. » (une psychologue coordinatrice d’annexe psychiatrique). La direction générale des établissements pénitentiaires souligne ainsi dans son dernier rapport d’activité qu’« au cours de l’année 2007, des équipes de soins multidisciplinaires ont été mises en place au sein des annexes psychiatriques [...] et ce, afin d’améliorer la qualité des soins aux internés » (DGEPI, 2008, 41).

37Le soin en prison a toutefois ses limites, notamment en raison de la faible implication des psychiatres. Il faut noter à cet égard que la circulaire « 1800 » du ministère de la Justice qui organise le travail de ces équipes ne fait du médecin qu’un co-responsable de l’équipe de soin, aux côtés du psychologue coordinateur et du directeur-adjoint de l’établissement en charge de l’annexe : « Les équipes soignantes font partie du Service des soins de santé prisons et sont dirigées par le directeur gestionnaire de ce service, assisté par le conseiller-coordinateur pour l’internement et un psychiatre. » L’implication du psychiatre en annexe n’est donc pas institutionnellement encouragée. Par ailleurs, les établissements pénitentiaires ont beaucoup de mal à trouver des psychiatres volontaires pour faire du soin en prison : « Il est très difficile de trouver des psychiatres qui ont envie de faire du soin en prison. » (une psychologue coordinatrice d’annexe). Les psychiatres de prison, avec leur statut d’indépendant, préfèrent parfois ne pas avoir de bureau à la prison, pour ne pas être trop attachés à l’établissement et conserver ainsi une mobilité importante entre établissements : « Le psychiatre, il est indépendant, il a donc des plages horaires, mais le nôtre travaille dans de nombreuses prisons, et c’est parfois un peu difficile, par exemple s’il est rappelé dans une autre prison. Je crois qu’il va dans trois ou quatre prisons... Normalement il a des jours fixes, mais ces jours peuvent changer, quand il y a une urgence dans une prison. » (une psychologue coordinatrice d’annexe).

38Cela rejoindrait les analyses de Milly (2001, 122) à propos des professionnels de santé en prison. D’après cet auteur, « le milieu d’exercice pénitentiaire est très largement stigmatisé par les différents médecins et infirmiers n’intervenant pas en prison ». Cela expliquerait notamment l’importante mobilité des psychiatres de ces établissements. Le ministère aurait donc pris acte de cette place spécifique du psychiatre en prison et désigné un psychologue pour assurer la coordination de l’équipe de soin.

L’établissement de défense sociale de Paifve : plus de « liberté » qu’en prison mais guère plus de soins

  • 79 Arrêté royal du 22 décembre 1972.
  • 80 Il est question aujourd’hui de faire assumer ces frais par l’assurance maladie (cf. Déclaration pol (...)

39L’établissement de défense sociale de Paifve a été créé dans les années 197079. Une cellule spécifique située au service public fédéral Justice s’occupe du budget de cet établissement80. A la tête de l’établissement de défense sociale se trouve un directeur d’administration pénitentiaire. L’établissement dispose de 208 places, pour hommes. Pour rappel, les personnes sont transférées depuis les annexes, sans qu’il y ait de possibilité de sélectionner les patients : de ce point de vue, l’EDS fonctionne comme une prison.

40L’établissement est composé de deux bâtiments (un troisième a été inauguré en octobre 2009) : un bâtiment cellulaire pour les nouveaux entrants, un second bâtiment où le régime est plus « libre » et les patients répartis sur deux ailes, chaque aile comprenant deux niveaux.

41Paifve rappelle la prison à plusieurs égards : présence de centres de dispatching, de grilles et portes avec des barreaux... Les patients ont toutefois plus de possibilités de déambulation et de rencontres qu’en prison. Un de nos interlocuteurs résume la philosophie qui présidait à la création de l’établissement. L’idée était (et est encore) de permettre un régime moins contraignant, pour les pensionnaires, que le régime pénitentiaire : « Il y a évidemment une privation de liberté. On est obligé de rester enfermé. Mais avec un régime intérieur... je dirais plus agréable qu’un régime pénitentiaire, en ce sens qu’on peut aller et venir, on a de la place pour circuler, on est à l’air, il y a des possibilités d’activités extérieures à l’enfermement, au bâtiment d’enfermement mais dans une enceinte. » (un infirmier).

42Le personnel de l’EDS de Paifve est composé majoritairement d’agents de surveillance de l’administration pénitentiaire. Les agents peuvent avoir demandé une mutation dans cet établissement, ou y avoir été affectés d’office. Leur travail est similaire à celui effectué en prison, mais le rôle d’accompagnement est plus important, sans être formellement reconnu : « On fait plus du travail d’éducateur bien souvent, mais ce n’est pas dans notre fonction, donc on fait ça en plus et on fait un peu chacun ce qu’on veut, chacun selon ses priorités. » (un agent de surveillance). Dans ce cadre qui reste « carcéral », une équipe « multidisciplinaire » de soin (SSSP) a également été créée, composée de psychologues, d’infirmiers et d’éducateurs. Un psychiatre intervient également à Paifve, mais sous un statut d’indépendant, et non comme responsable ou membre du personnel à temps plein.

43Si la dimension de soin est présente, l’EDS se situe néanmoins très en-deçà des normes hospitalières : « On n’a jamais eu concrètement les moyens de mettre en place quelque chose. Moi, je suis arrivé ici en 2002, on a essayé de mettre sur pied une vision comparable à celle des hôpitaux psychiatriques, mais le ministère de la Justice, qui est le pouvoir organisateur du lieu – on est en-dehors de l’INAMI –, lui, n’a pas la même vision, il a une vision très sécuritaire, une vision d’établissement pénitentiaire. » (un psychiatre). « Les infirmiers, ici, il y en a huit, pour 167 patients, les éducateurs aussi... Les normes de personnel sont à mille lieues des normes hospitalières. » (une psychologue). Une autre informatrice indique qu’« au pavillon cellulaire, il y a deux éducatrices, et pour le reste, on est neuf en tout à Paifve. » (une éducatrice).

b) Les lieux dépendant du ministère de la Santé : des lits psychiatriques, sans possibilité de sélection de la patientèle

44Les institutions de défense sociale dépendant du ministère de la Santé sont situées au sein d’établissements psychiatriques. Il s’agit de l’EDS de Tournai (1°) et de celui de Mons (2°). Par ailleurs, en application de l’article 14 de la loi de défense sociale, les internés peuvent également être placés dans des structures psychiatriques assimilées à des EDS (3°).

L’EDS « Les Marronniers » de Tournai : une série de bâtiments de défense sociale au sein d’un hôpital psychiatrique

45L’aile « défense sociale » des Marronniers est située au sein du complexe hospitalier psychiatrique du même nom, à Tournai. Elle comprend 365 lits, pour des hommes. Sécurisée et protégée par des grilles et des murs, elle est composée de plusieurs pavillons : un pavillon d’accueil et des pavillons distincts selon les catégories de pensionnaires.

46Les patients arrivent des annexes psychiatriques. De la même manière que la prison, et à la différence de l’hôpital psychiatrique, l’établissement n’a pas la possibilité de sélectionner les patients. A Tournai, les personnels les plus nombreux sont des infirmiers et des éducateurs. Ils sont épaulés par des psychologues et des assistants sociaux. Les équipes pluridisciplinaires sont placées sous la direction d’un(e) psychiatre. Ces équipes ont été renforcées au cours des quinze dernières années : les agents de surveillance sont progressivement remplacés par des éducateurs diplômés et par des infirmiers. Comme le dit un informateur, « la psychiatrie, ici, depuis 1995, sur 10-12 ans, elle a fait un boom. » (un éducateur). Ce « boom » a été rendu possible par l’arrivée de nouvelles sources de financement.

47En 1998, un communiqué de presse du gouvernement belge faisant suite à la visite du CPT en témoigne : « En ce qui concerne l’EDS de Tournai, de nombreux changements sont intervenus durant les dix dernières années ; à l’heure actuelle, plus de la moitié des lits répond à la loi sur les hôpitaux et l’autre moitié sera mise en conformité endéans les trois prochaines années. Il faut également savoir qu’en 10 ans, la population du centre est restée numériquement comparable mais que le personnel a augmenté de près de 25 %. » (Gouvernement belge, 1998).

48Le coût d’hospitalisation journalier des internés se situe actuellement au même niveau que celui d’une hospitalisation en centre hospitalier psychiatrique classique, soit environ 200 euros (sans compter le coût des médicaments et des soins de dentisterie ou autres réalisés par des prestataires externes). Depuis le 1er janvier 2005, ce coût n’est plus à la charge du ministère de la Justice mais de l’INAMI.

L’EDS de Mons : un petit pavillon de défense sociale au sein d’un hôpital psychiatrique

49Le pavillon de défense sociale de Mons (le pavillon Claudel) est situé au sein du complexe hospitalier « Le Chêne aux Haies ». Il date du xixe siècle et va bientôt être réaménagé. Il comprend 30 places, réservées à des femmes.

50La surveillance et le soin sont assurés par une équipe, nombreuse, d’infirmières psychiatriques. A la différence de l’établissement de défense sociale de Tournai, il n’y a pas d’éducateurs. L’équipe pluridisciplinaire élargie est composée en outre d’une psychologue, d’une ergothérapeute, de deux assistants sociaux et d’une kinésithérapeute. Un psychiatre à mi-temps est responsable du pavillon.

  • 81 Toutefois, le responsable du pavillon de défense sociale est également l’expert-psychiatre qui réal (...)

51Comme pour l’EDS de Tournai, les patientes arrivent de l’annexe psychiatrique sans que le responsable du pavillon puisse sélectionner les dossiers81.

Les structures assimilées à des EDS : un recours très limité

52L’article 14 de la loi de défense sociale du 1er juillet 1964 dispose que « la commission peut toutefois, pour des raisons thérapeutiques et par décision spécialement motivée, ordonner le placement (de la personne internée) dans un établissement approprié quant aux mesures de sécurité et aux soins à donner ». Dans le cas de recours à l’article 14, la structure assimilée à un EDS va sélectionner le dossier : entretien préalable avec la personne, consultation de son dossier médical, demande de rapport à l’équipe qui le prenait en charge, etc.

53Le recours à l’article 14 semble quasi inexistant en région flamande. Dans cette région, un tiers des internés séjourne en annexe psychiatrique, et deux tiers sont pris en charge dans des structures spécifiques dans le cadre d’une libération à l’essai. Il reste rare dans les deux autres régions : en Région bruxelloise et en Région wallonne, environ 80 personnes internées sont prises en charge « en article 14 » (Cosyns et alii, 2008, 368). Pour limiter les coûts (qui sont à la charge du ministère fédéral de la Justice), ces séjours sont souvent de courte durée et visent à préparer une libération à l’essai.

5. Les lieux de défense sociale : deux modèles distincts de rapports entre le soin et l’expertise

  • 82 Bulletin du Conseil national, no 87, mars 2000.
  • 83 La loi de principes concernant l’administration des établissements pénitentiaires ainsi que le stat (...)

54La différence essentielle entre les institutions de défense sociale du ministère de la Justice et celles du ministère de la Santé concerne actuellement la scission entre les missions de soin et d’expertise. L’article 121 § 2, du code de déontologie médicale énonce que la fonction de médecin expert à l’égard d’une personne est incompatible avec celle de médecin traitant de cette personne : « Le Conseil national tient à souligner qu’il s’indique d’établir une séparation stricte entre les missions des experts désignés et celles des thérapeutes », précise l’Ordre des médecins dans une lettre adressée au ministre de la Justice, lettre qui fait suite aux travaux de la commission chargée de réformer la loi de défense sociale (la « Commission Internement »)82. Cette scission n’est pas généralisée : elle ne s’applique pas dans les établissements qui dépendent du ministère de la Santé (a), alors qu’elle commence à s’organiser dans les institutions reliées au ministère de la Justice83 (b).

a) L’absence de scission entre le soin et l’expertise dans les institutions de défense sociale dépendant du ministère de la Santé

55Les EDS dépendant du ministère de la Santé ne pratiquent pas la scission entre soin et expertise. Face à la place grandissante prise par l’expertise (1°), les personnels soignants ont tendance, pour éviter la confusion, à renvoyer la fonction expertale sur le psychiatre (2°). Les décisions prises dans ces établissements portent la marque de la logique de l’institution (3°).

L’expansion de la demande d’expertise

56Les établissements de défense sociale dépendant du ministère de la Santé ont bénéficié au cours des années 1990 d’une série de financements qui leur ont permis de recruter des personnels supplémentaires (éducateurs, infirmiers, psychologues, assistants sociaux). La charge de travail, en particulier celle des psychologues, s’est rapidement orientée vers l’évaluation de la dangerosité des patients. Comme le notait déjà, en 1998, le Comité européen pour la prévention de la torture à propos des psychologues de « l’aile défense sociale » de Tournai : « En dépit de ce renforcement [du personnel psychologique], les ressources en personnel qualifié pour la mise en œuvre des activités de soins seraient encore insuffisantes, notamment parce que les psychologues devaient consacrer partiellement leurs activités à des tâches d’évaluation pour les commissions de défense sociale » (CPT, 1998). Une des personnes interviewées le confirme : « Quand je suis arrivée, les psychologues ne donnaient que du soin. A partir du moment où je me suis retrouvée bien confortable là-dedans, j’étais bien contente, on a demandé de l’évaluation. » (une psychologue d’établissement de défense sociale).

57De leur côté, les assistants sociaux ont été confrontés à une demande plus importante de transmettre aux commissions de défense sociale des informations sur les progrès réalisés par les patients. Ils assistent désormais en personne aux audiences : « Ce qui s’est développé, effectivement, c’est que les commissions nous en demandent de plus en plus, elles demandent de plus en plus d’explications aussi au psychiatre et aux assistants sociaux. C’est ainsi qu’on en est arrivés à être présents à chaque commission. Moi, quand je suis arrivé ici, on ne faisait pas des rapports systématiquement pour chaque passage en commission [...], notre parole n’était pas entendue... tandis que maintenant, autant les psychiatres que les commissions de défense sociale ont besoin d’avoir ces informations. » (un assistant social d’établissement de défense sociale).

Un renvoi de la fonction expertale au psychiatre

58La double casquette de soignant et d’expert conduit le professionnel à évaluer les effets d’un soin auquel il a lui-même contribué. Cela met certains psychologues très mal à l’aise : « Si en même temps on nous demande d’être dans l’aspect évaluatif, c’est comme si on nous demandait de nous évaluer nous-mêmes dans le traitement qu’on va donner. Quelque part on évalue nos propres actions. Donc c’est nous-mêmes qui évaluons l’action qu’on porte auprès des patients et, effectivement, il y a quelque chose d’assez paradoxal dans cette logique. » (un psychologue d’établissement de défense sociale).

59Dans ces EDS, les psychologues refusent de participer aux audiences de commission de défense sociale. Ils ne veulent pas être questionnés sur l’évolution du patient. Ils confient ce rôle d’expert au psychiatre responsable du pavillon : « Le médecin avec lequel on travaille dans le pavillon, c’est lui qui fait un rapport, et il utilise, ou pas, le rapport qu’on lui donne. Parfois je lui donne un rapport où j’explique le mode de fonctionnement d’un patient, qui est globalement positif, et il peut parfaitement faire un rapport qui casse complètement le patient. C’est à lui que ça appartient, le rapport que je lui donne lui appartient, il fait ce qu’il veut, il utilise ce qu’il veut comme il veut, c’est sa responsabilité. Moi, les commissions, je ne les connais pas. » (une psychologue d’établissement de défense sociale).

60Ce renvoi au psychiatre de la responsabilité de l’évaluation devant la commission ne dispense pas les psychologues de lui donner un avis sur l’évolution du patient, sa dangerosité, etc. Certains psychologues essaient de l’éviter lorsque la décision de la commission doit porter sur la libération du patient : « Je n’ai rien à voir avec les commissions, je n’ai à voir qu’avec le médecin auquel je fais des rapports, dans lesquels je me garde toujours de me prononcer sur les sorties, les libérations ; je formule toujours les choses dans le sens de "qu’est-ce qui se passe pour lui ?", je ne me prononce absolument jamais sur les libérations. » (une psychologue d’établissement de défense sociale).

61D’autres psychologues vont au contraire « se prononcer », et préparent même un écrit à l’attention de la commission : « Moi, je me prononce plus. Quand je suis contre un élargissement pour des sorties seul, je me permets de donner mon avis en réunion [...]. Je transmets directement, j’ai une copie pour le médecin et une copie pour les commissions. » (une psychologue d’établissement de défense sociale).

62A l’établissement de défense sociale de Mons, les psychologues refusent de réaliser des tests psychologiques. Ils ne se prononcent que lors des réunions pluridisciplinaires, sur la base desquelles le psychiatre responsable du pavillon pourra transmettre un avis, oralement, lors de l’audience de commission de défense sociale. Comme l’exprime une interlocutrice, cela permet au psychologue de ne faire « que du soin » : « Nous, on ne teste pas, on fait appel à l’extérieur. On a un pool de psychologues ici, sur le site, qui est spécialisé. Nous, ici, on ne fait que du soin. On est vraiment dans la thérapie principalement. C’est difficile, quand on a des liens thérapeutiques avec quelqu’un, de lui faire passer une batterie de tests... tout d’un coup ça vient un peu casser la relation. Donc on fait souvent appel à l’extérieur, pour les bilans de détérioration, pour les tests de personnalité, l’évaluation de l’intelligence, on a des gens qui viennent le faire et qui nous font un rapport... et c’est beaucoup plus neutre, puisque c’est une personne extérieure qui vient. » (une psychologue d’établissement de défense sociale).

63Cette attitude des psychologues renforce le psychiatre dans un rôle d’expert : dans ces établissements, le travail du psychiatre consiste de plus en plus à récolter les avis des différents acteurs, à poser son diagnostic et à aller le défendre devant la commission : « Le psychiatre avec lequel on travaille est très bien là-dedans. Je crois qu’il serait amputé si on lui enlevait ce côté expertal en plus du soin. C’est là qu’il y a un clivage : lui, il a envie de prendre des positions. Les rapports sont très appuyés : "Je propose des sorties", ou "Je ne propose pas", etc. » (une psychologue d’établissement de défense sociale).

La décision en commission de défense sociale : l’avis du psychiatre prédomine

64Le passage devant la commission de défense sociale implique, on le voit, une importante activité de récolte d’informations : « Lors des passages devant la commission, qui ont lieu tous les six mois en général, il y a un "rapport nursing" – l’équipe nursing décrit son point de vue concernant le patient – et à cet effet le patient est vu individuellement par les référents et les co-référents qui lui demandent ce qu’il attend. » (un infirmier d’établissement de défense sociale). L’évaluation se fait à partir de l’activité de soin : l’information collectée au cours du suivi thérapeutique nourrit le processus de décision. Avant le passage en commission, les soignants discutent l’avis qu’ils proposeront, et le psychiatre, sur la base de cet avis, prépare la position qu’il viendra défendre en personne lors de l’audience : « Les grosses décisions, par exemple lorsqu’un patient souhaite un élargissement de ses heures de sortie, tout se discute en réunion, on consigne ça dans un cahier de réunion et avant le jour d’audience, on en débat ensemble. » (un infirmier d’établissement de défense sociale). « C’est le psychiatre qui détient le pouvoir médical, il est la personne de référence qui est le porte-parole de tout ce volet médical [...] Le psychiatre, c’est le porte-drapeau, c’est lui qui a les compétences et les connaissances au niveau psychiatrique, mental et du comportement, c’est lui qui est à même de répondre, avec tout ce qui aura été récolté en équipe pluridisciplinaire au fil des semaines, des mois, des années. » (un infirmier d’établissement de défense sociale).

  • 84 A cela s’ajoute le fait que la rémunération « pro deo » dans le cadre de la défense sociale est dér (...)

65Dans les établissements de défense sociale dépendant du ministère de la Santé (Tournai et Mons), la position des psychiatres face à la commission de défense sociale est ainsi fondée sur des informations très fines récoltées pendant les soins. En outre, ils viennent en personne à l’audience défendre leurs avis. Les audiences se déroulent en deux temps : dans un premier temps, le patient attend dehors, pendant que le psychiatre expose sa position, puis que l’avocat exprime la demande de son client. Dans un second temps, le patient entre dans la salle d’audience (un local situé dans l’hôpital psychiatrique) et est questionné par le président de la commission de défense sociale, qui lui indique ensuite la décision prise par la commission. Les avocats que nous avons rencontrés sont unanimes : dans ce cadre, leur rôle est inexistant. Le terme d’« avocat potiche », pour les audiences qui ont lieu dans les EDS dépendant du ministère de la Santé, fait partie du vocabulaire des acteurs de la défense sociale84. Il n’est pas possible, pour l’avocat, de discuter réellement le cas avec la commission. L’avis du psychiatre prime quasi automatiquement sur celui des autres acteurs. Plusieurs avocats en témoignent :

Si je n’avais que des audiences comme à T. ou à M. j’arrêterais de faire le guignol, je ne vais pas faire la potiche pour dire que mes clients ont un avocat, ça n’a pas de sens, moi je veux qu’on puisse discuter concrètement d’un vrai projet et pas cet automatisme dans la manière dont les décisions seront prises à petits pas. (un avocat).

A T., c’est quand même essentiellement l’avis de l’institution qui prime ; la commission ne va pas se la mettre à dos, sachant que c’est une collaboration à long terme. (un avocat).

A T., mon rôle d’avocat est très limité, je trouve... Il est vraiment limité en ce sens qu’on a quelques contacts avec les internés pendant l’année, mais je sais que la commission va le plus souvent suivre l’avis rendu par l’équipe de l’établissement de défense sociale. » (un avocat).

b) La scission entre le soin et l’expertise dans les institutions de défense sociale dépendant du ministère de la Justice : une prise de décision plus « ouverte »

66Dans les établissements dépendant du ministère de la Justice, la mise en place d’une scission entre les tâches de soin et d’expertise entraîne un renforcement des tâches d’expertise (1°) et le passage d’une expertise dynamique à une expertise photographique du patient (2°). Cette scission offre par ailleurs des possibilités de « ruse » de la part des patients (3°). Enfin, étant donné la faible implication des psychiatres, des possibilités de « jeu » plus importantes existent pour les autres acteurs au moment de la décision en commission (4°).

La « scission » : division du travail et renforcement de l’expertise

67Lorsque le soin et l’expertise sont séparés, les tâches d’expertise sont assurées par le service psycho-social (SPS) de l’établissement et le soin par les équipes du service des soins de santé en prison (SSSP). On a donc une division très claire du travail. Il apparaît toutefois que les équipes de soin sont actuellement peu dotées en moyens, alors que les équipes SPS ont plus de ressources. Comme l’exprime un interlocuteur : « Les équipes sont suffisamment fournies pour faire de l’évaluation, de l’expertise. » (un psychiatre de service SPS d’établissement de défense sociale).

68Avant la scission, les psychologues des SPS réalisaient un travail thérapeutique auprès des patients. L’arrivée des équipes de soin s’est déroulée en deux temps : d’abord, des postes ont été ouverts pour des équipes de soin en établissement de défense sociale ou en annexe psychiatrique, postes auxquels les membres des SPS pouvaient postuler. Ensuite, une fois le recrutement achevé (via l’arrivée de nouvelles recrues et la transformation de membres SPS en membres de SSSP), les fonctions de soin et d’expertise ont été strictement séparées. La circulaire « 1800 » du 7 juin 2007 du ministère de la Justice dispose notamment qu’« en principe, aucune information ne peut être échangée. Il n’y a pas de secret professionnel partagé entre les deux équipes. Les experts ne sont en effet pas tenus au secret professionnel vis-à-vis de leur autorité mandante. »

69Un de nos informateurs, qui faisait partie d’un SPS avant la réforme et qui est toujours membre de celui-ci, indique qu’avec la scission, le travail d’expertise confié aux SPS a augmenté : « Le temps qu’on passe maintenant à faire un rapport est beaucoup plus important qu’à cette époque-là [avant la scission] où on était plus centré sur le vécu au quotidien du patient. » (un psychologue de service SPS d’établissement de défense sociale).

D’une expertise dynamique à une expertise photographique

70Avant la scission, les psychologues SPS soignaient et rendaient des comptes aux commissions de défense sociale. L’expertise était dynamique : les informations récoltées lors du soin, au jour le jour, servaient ensuite à réaliser le rapport d’expertise : « Les équipes en place faisaient le suivi et le soutien quotidiens et étaient amenées à initier en tout cas une évolution chez le patient. C’étaient en même temps elles qui donnaient un avis aux commissions de défense sociale, ce qui, à l’époque, ne nous paraissait pas antinomique puisque c’était dans la continuité des choses... c’est-à-dire qu’à partir du moment où on a vu un patient à un temps A et que pour arriver à le réinsérer dans la société il faut l’amener à un temps B, on était amené à essayer de faire évoluer ce patient et en rendre compte aux autorités. » (une psychologue SPS d’établissement de défense sociale).

71Depuis la scission, les informations qui circulent entre les équipes de soin et les équipes d’expertise sont strictement contrôlées. Un membre d’équipe de soin ne peut pas, en croisant un collègue du SPS, lui dire quel est le traitement pris par un patient, ou lui donner des détails sur le suivi des entretiens psychologiques. Les intervenants des SPS se basent principalement, pour rédiger leurs rapports d’évaluation, sur les entretiens d’expertise qu’ils réalisent à intervalles réguliers. L’expertise est alors « photographique » : l’intervenant ne dispose plus d’un flux continu d’informations pour réaliser son rapport : « J’imagine Z. [une psychologue] qui a ses 40 patients, qui les voit, disons une fois tous les 15 jours pour faire les tests, etc., mais il peut se passer tellement de choses en 15 jours, c’est incroyable. Elle, elle va perdre un fil conducteur des différents événements, donc elle perd toute une partie de son observation. » (un infirmier d’établissement de défense sociale).

3° Les « ruses » des patients

72Certains patients comprennent vite que la scission entre soin et expertise interdit au soignant de donner, sans leur consentement, des informations à son collègue expert. L’expert perd donc des possibilités de mettre à l’épreuve la vérité de ce que dit le patient. Et le soignant ne peut rien faire s’il sait que le patient va mentir à l’expert : « On en a des très malins, quelques-uns, qui comprennent très bien ce qu’on peut transmettre ou pas, alors c’est très compliqué. On en a peu comme ça... ils jouent sur les règlements. » (un psychologue d’établissement de défense sociale).

73Autre effet de la scission : certains patients vont valoriser d’abord leur relation à l’expert, puisque c’est lui qui est en contact avec l’organe décisionnel pouvant accorder des sorties, voire examiner un projet de libération à l’essai : « Ce qu’on en train de voir... on a deux psychiatres soin maintenant... ils voient de moins en moins les patients. Certains patients disent : "Moi, je n’ai pas besoin d’aller voir ce bonhomme-là". » (un psychiatre d’établissement de défense sociale). Un soin « sans expertise », c’est-à-dire avec un pouvoir moindre dans les débats en commission de défense sociale, serait moins investi par les patients : « Pour les patients, le premier objectif, c’est de sortir, ce n’est pas d’aller mieux, c’est ça qui est très compliqué, c’est-à-dire qu’ils comprennent très bien qu’il vaut mieux perdre son temps chez un psychologue expert, qui va faire avancer leur dossier, que chez un psychologue de soin qui en soi ne va pas le faire évoluer. » (un psychologue d’établissement de défense sociale).

Un processus de décision plus « ouvert » en commission de défense sociale

74Conjuguée à la faible implication des psychiatres dans les annexes psychiatriques et à Paifve, la scission entre soin et expertise modifie l’équilibre des forces lors des décisions prises en commission de défense sociale.

75Les psychiatres, sous statut d’indépendants, sont peu présents dans ces institutions. Ils n’assistent dès lors pas aux audiences de commission. Certes, l’avis du psychiatre garde un poids considérable : « Si vous allez à la commission de N., vous verrez que le président va aller à la conclusion du rapport pour voir... "Est-ce que le psychiatre dit qu’il peut sortir ou pas ?" Il ne va pas trop s’arrêter à ce qu’il y a avant, il se dit : "Moi, je ne suis pas médecin, donc ce n’est pas de ma compétence". Donc si le psychiatre dit : "OK, il peut sortir", ça c’est vraiment un peu la clé, c’est le sésame, c’est le mot magique. » (une assistante de justice). Mais le « jeu » est plus ouvert en commission que lorsque celle-ci statue sur le cas d’un interné en provenance d’un établissement qui dépend du ministère de la Santé. C’est particulièrement vrai quand l’interné est encore en annexe psychiatrique de prison, stade auquel l’avocat peut contrer la proposition du psychiatre de l’établissement, proposer un autre projet avec quelque chance de succès : « Le rôle essentiel de l’avocat en défense sociale, c’est, en ce qui me concerne, à l’annexe de la prison de M. Là, c’est vraiment moi qui mets en place un projet, c’est moi qui essaie de forcer la porte pour que ce projet puisse être accepté. Cela dit, je n’essaie pas d’obtenir une libération à tout prix, loin s’en faut, mais c’est vraiment là que mon rôle est important, c’est là que je peux parfois avoir quelques éclats de voix avec le parquet. » (un avocat).

76Cette possibilité accrue de « jeu » ne tient pas uniquement au fait que le patient se trouve en annexe psychiatrique, c’est-à-dire avant une orientation vers un établissement de défense sociale ; elle est également liée à l’absence du psychiatre à l’audience. L’avocat n’a pas en face de lui un psychiatre de l’institution, mais un directeur d’établissement, en charge du service psycho-social de la prison, dont l’avis n’a pas la même autorité : « Nous, on donne juste nos informations à la directrice de l’établissement. Lors de l’audience, le patient va dire quelque chose, et la directrice de son côté va dire : "Non, moi je n’ai pas ça du tout du service psycho-social, nous, on a fait autre chose". Donc c’est la parole de l’un contre la parole de l’autre. » (une psychologue de service psycho-social de prison). La fonction d’expert est ici reportée sur le psychiatre membre de la commission de défense sociale, mais l’avis de ce dernier n’a pas le même poids que s’il émanait du psychiatre de l’institution pouvant se targuer du suivi prolongé de l’interné : « Je pense que c’est lié à ça aussi, au fait que le psychiatre n’est pas là. Comme on a des psychiatres qui font partie de la commission, si on a besoin d’éléments médicaux, c’est à eux qu’on va poser la question : "Tiens, est-ce que vous pensez que dans ce cas-ci c’est possible ou pas, avec la médication qu’il a " ? » (une assistante de justice).

B. — L’analyse en groupe : quatre situations vécues en défense sociale

77Au cours des journées d’analyse en groupe, quatre récits ont été analysés : « Albert : médication en jeu », « Mathieu : chronique d’un suicide annoncé », « Thierry : élargissement problématique », « Nadine : les quatre pièces du puzzle ». Nous reproduisons ici les principaux enseignements tirés de ce processus d’analyse pour chacun des récits choisis.

1. Première analyse en groupe sur le soin en défense sociale : « Albert : médication en jeu »

a) Les participants

78Le récit « Albert : médication en jeu » a porté sur la problématique du soin en annexe psychiatrique de prison. Pour aborder cette thématique, la diversité des positions et des expériences de travail des participants a été retenue comme critère de composition des groupes d’analyse. Six participants sur les quinze travaillaient directement au sein d’annexes d’établissements pénitentiaires et ceci dans trois établissements pénitentiaires distincts. Sept autres participants étaient employés au sein de deux établissements de défense sociale. Le principe de diversification avait ici pour objectif de favoriser l’échange des pratiques et des points de vue entre des intervenants effectuant un travail en grande partie similaire mais dans des lieux différents, soumis à des règles et à des modes d’organisation diversifiés.

79Trois autres participants extérieurs aux annexes et aux EDS étaient également présents : un substitut du procureur du Roi siégeant en commission de défense sociale, une assistante de justice et la coordinatrice d’un projet de réseau de soins pour internés.

80Si l’on s’attache à la répartition des intervenants par profession, le groupe comprenait, pour les annexes psychiatriques et les EDS :

  • deux agents de surveillance d’établissement pénitentiaire ;

  • quatre assistants sociaux (deux d’établissement pénitentiaire et deux d’établissement de défense sociale) ;

  • une infirmière d’établissement de défense sociale ;

  • trois psychologues d’établissement de défense sociale ;

  • une psychiatre d’établissement pénitentiaire (service psychosocial) ;

  • et une directrice d’établissement pénitentiaire en charge de l’annexe psychiatrique.

b) Le récit

81Le récit « Albert : médication en jeu » a été proposé par une directrice-adjointe d’établissement pénitentiaire, en charge d’une annexe psychiatrique de prison. Il a été raconté de manière détaillée par la narratrice (1°). Diverses questions d’informations ont pu être posées ensuite par les participants (2°).

Albert : médication en jeu

  • 85 La délinquance d’habitude est une notion précisée à l’article 23 al. 2 de la loi de défense sociale (...)

Albert a été incarcéré à de multiples reprises en maison d’arrêt, pour des faits de toxicomanie, de coups et blessures, ainsi que pour des vols. Il est enfant unique. Il a une quarantaine d’années. Il a vécu avec des parents qui avaient de l’argent dû à leur labeur. C’étaient des commerçants qui avaient pignon sur rue et Albert avait toujours quelqu’un pour lui donner de l’argent pour ses consommations. Au fil des années, des désordres à caractère psychotique vont se manifester, combinés à une « délinquance d’habitude85 » qui a mené à son internement en 2004.
Libéré à l’essai, Albert vivait chez ses parents. Ces derniers subissaient ses actes de violence. Sachant que c’était pour la consommation de stupéfiants que leur fils demandait de l’argent, ils l’ont néanmoins beaucoup protégé avant de tirer la sonnette d’alarme : ils finissent par téléphoner à la commission de défense sociale, suite à quoi la réintégration d’Albert en annexe psychiatrique sera demandée au procureur du Roi.
En 2007, quand il revient à l’annexe suite à cette réintégration, le personnel de l’annexe voit quelqu’un de profondément changé. Albert apparaît très révolté. Il y a huit cellules « solo » à l’annexe. Il y a aussi un système de grilles américaines. Il y a une première grille, puis la porte. C’est un peu comme un grillage : si on ouvre la porte, la personne ne peut pas vous sauter dessus. Albert est resté terré dans le fond de sa cellule pendant plusieurs semaines. Il mettait un matelas contre le mur et il tapait dedans tout le temps. Il avait vraiment une agressivité latente. Il a fracassé à plusieurs reprises son évier et sa toilette. Il allait très rarement au préau. Les agents ont essayé de le faire sortir. Ça ne marchait pas. Quand ses parents venaient au parloir, il restait cinq-dix minutes et demandait à repartir.
Au fil des semaines, sa situation ne s’améliorait pas. L’équipe soin ne le recevait pas en entretien individuel. Son passage en commission de défense sociale a confirmé sa réintégration. La directrice d’établissement en charge de l’annexe s’est considérée comme responsable et a vraiment craint pour la sécurité du personnel de surveillance. Elle a été très étonnée d’apprendre qu’Albert refusait la médication et qu’il n’était pas question pour le psychiatre soin de donner une médication à ce détenu sans son accord. En tant que directrice, elle ne pouvait pas ordonner la médication. Elle ne voyait pas comment on pouvait arriver à une issue pour Albert. Selon la narratrice, ce dernier faisait des appels à l’aide détournés. Les agents de l’annexe disaient : « On ne sait pas quoi faire. On entre difficilement en communication avec lui. Pourquoi ne lui donne-t-on pas une médication pour l’apaiser ? ». Mais le psychiatre soin répétait à la narratrice que tant qu’il n’y avait pas de danger pour lui et pour les autres, il n’y avait pas de motifs de lui administrer une médication forcée. La narratrice a fini par dire au psychiatre soin qu’elle s’attendait à ce qu’il y ait un jour un passage à l’acte et que dans ce cas, ce serait lui, le psychiatre soin, le responsable.
Une première injection a été prescrite. Les agents sont venus en nombre car Albert est doté d’une force phénoménale. Il a toujours prétexté qu’il y avait beaucoup d’effets secondaires mais trois semaines plus tard, on a pu commencer un début d’accroche, un travail thérapeutique. C’est quelqu’un d’extrêmement agréable, qui peut se révéler un compagnon intéressant avec les autres détenus. Albert peut aussi être un leader, par la force qu’il dégage parmi les patients de l’annexe.
Les injections ont été réalisées tous les mois. Il fallait passer en force, car Albert n’en voulait pas. Mais au bout de cinq mois, il était stabilisé. La famille l’a vu. Pour le personnel, il n’avait plus sa place à l’annexe. Des permissions de sortie lui ont été accordées dans un cadre très strict. Puis, il est resté dix jours à l’extérieur pour que l’on puisse tester comment il allait se comporter. La libération à l’essai a ensuite été signifiée sur « ordonnance présidentielle », soit une décision prise par le président de la commission de défense sociale qui est homologuée ensuite par la commission. Albert est retourné chez ses parents. Mais il n’est pas exclu qu’il soit retombé dans la consommation de produits stupéfiants. Et demeure aussi le fait que ses parents sont des personnes vieillissantes.

2° Les questions d’information

82On retrouve ci-dessous les différentes questions de compréhension, factuelles, posées par les participants et les réponses de la narratrice.

  • 86 Il s’agit d’une médication.

Question : Quel était son comportement en détention ?
Réponse : Il y a eu des passages à l’acte au niveau du personnel, mais pendant sa détention, pas pendant son internement. A partir du moment où les « correcteurs86 » ont été donnés, il a accepté les injections plus naturellement.
Question : Quel est le rôle de la narratrice ?
Réponse : Je suis directrice de la maison d’arrêt. Je travaille avec le service psycho-social. Je gère ce qui est organisationnel par rapport au personnel de surveillance. Le soin, c’est du secret médical pur, mais des canaux de communication ont été trouvés, qui permettent de travailler sur certaines choses.
Question : Quelle est la différence entre le service psycho-social (SPS) et le service soin (SSSP) de l’annexe ?
Réponse : Le service soin travaille avec le détenu/patient de l’annexe. Le service psycho-social travaille principalement à la réinsertion des détenus de droit commun, mais une petite part de son activité concerne les patients de l’annexe psychiatrique, pour lesquels il doit rendre des rapports d’expertise aux commissions de défense sociale.
Question : Qui travaille pour le soin ?
Réponse : Dans l’équipe soin, il y a un psychiatre, un psychologue, une éducatrice, une ergothérapeute, un kinésithérapeute et une assistante sociale. Ils dépendent du service soin situé à la direction générale des établissements pénitentiaires, à Bruxelles. Il y a un psychiatre SPS et trois psychiatres soin (qui s’occupent de tous les détenus de l’établissement, pas seulement des détenus/patients de l’annexe). Les psychiatres soin ne peuvent pas donner à un directeur SPS l’information sur la médication. Concernant le psychiatre SPS, il a un rôle d’expertise et pas de médication. Il est très peu présent dans l’établissement.
Question : Combien y-a-t-il de patients dans l’annexe ?
Réponse : Il y a 40 patients. Il y a 8 cellules individuelles, 3 cellules en trio, et le reste en duo. On a 30 patients qui ont un statut d’interné mais qui ont été répartis entre la polyclinique et le service pénitentiaire, donc en cellule ordinaire.
Question : Quelle est la position du personnel d’encadrement (directrice-adjointe de l’établissement en charge de l’annexe) par rapport au service psycho-social et à l’équipe soin ?
Réponse : L’encadrement est un peu entre les deux, mais plutôt du côté expertise car le secret médical, c’est le secret médical. Mais des canaux de communication ont été trouvés.
Question : Combien y a-t-il d’agents de surveillance à l’annexe ?
Réponse : Il y a 16 titulaires, cela donne entre 3 et 4 agents en permanence à l’annexe.
Question : Quel est le rôle du psychiatre du service psycho-social ?
Réponse : Il a un rôle d’expert. Mais il est très peu présent. Il fait aussi des expertises psychiatriques à titre d’indépendant. Ça l’amène parfois à expertiser dans le cadre du SPS des personnes qu’il a déjà vues en expertise initiale, avant la décision d’internement. Il a une double casquette. Cet expert-psychiatre connaît tout le monde. Il a travaillé en établissement de défense sociale et dans d’autres institutions. Il ne siège pas en commission de défense sociale. Il le pourrait, mais son agenda ne lui permet pas.
Question : Est-ce qu’un directeur en charge du SPS est présent aux audiences de commission de défense sociale ?
Réponse : En commission de défense sociale, l’expertise est représentée par le directeur adjoint du SPS. L’équipe soin, elle, n’est pas représentée. Le patient met en place son projet de libération avec le SPS, pas avec le soin.
Question : Qui a la responsabilité du patient ?
Réponse : On a fait tout ce qui était possible. Dans maladie mentale, il y a maladie. Cette maladie doit être soignée. Donc, comme directrice, je leur ai demandé ce qu’ils faisaient (aux psychiatres). Si un détenu/patient est malade, un directeur n’est pas responsable. Ici, le patient était à ce point ancré dans la maladie mentale que j’ai déchargé ma responsabilité sur le médical.
Il faut savoir que dans cet arrondissement judiciaire, la direction est très fortement mise sur la sellette par le parquet. Le parquet pratique une surveillance extrême pour tout ce qui est coups et blessures en prison. Des plaintes ont régulièrement été déposées contre la direction et notamment des plaintes pour empoisonnement suite à une médication forcée. Les psychiatres ont dû s’expliquer. On a l’impression que la direction est attendue au tournant par les autorités judiciaires. Cela permet d’expliquer pourquoi on est désormais plus prudent avec la médication et que celle-ci n’est plus distribuée comme à une période où les psychiatres mettaient de l’Haldol dans les tartines !
Question : Quel est le projet de libération à l’essai ?
Réponse : La libération à l’essai est conditionnée à la fréquentation d’un centre de jour et à des visites chez un psychiatre et un médecin généraliste. Pour ce qui est du domicile, Albert sera libéré pour être hébergé chez ses parents.
Question : Albert était consommateur de stupéfiants. Est-ce qu’il a eu un traitement de sevrage à son arrivée ?
Réponse : Il y a eu un traitement. Mais dans cette prison, le traitement est coupé très rapidement. Il y a peu d’aides au sevrage. On prescrit peu de méthadone et elle est très vite diminuée.
Question : Combien de temps s’est écoulé entre l’internement et l’injection de force ?
Réponse : 5-6 mois. L’équipe soin avait peur d’Albert. Il avait une carrure d’athlète. Il faut savoir que l’équipe soin est composée surtout de dames. Elles sont très jeunes. Les agents de surveillance ont mis la pression sur la direction, qui a fait pression sur le médecin.
Question : Est-ce qu’il a déliré ?
Réponse : Il entendait des personnes dans sa cellule. C’est pour ça qu’il criait.
Question : Quel a été le travail thérapeutique ?
Réponse : Pour avoir des rencontres plus longues avec l’équipe soin, il fallait que le patient tienne plus de cinq minutes sur une chaise. Il était tellement mal dans son corps, il arrivait en cellule, il s’effondrait sur son lit et il dormait. C’était impossible.
Question : Il y a un premier internement en 2004, et il est libéré à l’essai ?
Réponse : Il a été libéré à l’essai de l’établissement de défense sociale, puis il a été réintégré en 2007 en annexe psychiatrique.
Question : Qu’est-ce qui justifie la réintégration ?
Réponse : C’est la consommation de stupéfiants et la violence contre ses parents. Il y a eu une plainte officielle de ses parents suite aux coups et blessures. Une fois qu’il a pris la médication, il est devenu propre. Ça a vraiment porté ses fruits.
Question : Qu’est-ce qui a justifié son internement ?
Réponse : D’après moi, c’est la délinquance d’habitude. Dans l’expertise psychiatrique, on ne trouve pas de maladie mentale éclatante au début.
Question : Pourquoi y a-t-il eu une ordonnance présidentielle ?
Réponse : Les commissions de défense sociale sont fort chargées. Le président de la commission de défense sociale a accepté de décider cette libération à l’essai sur ordonnance. Ensuite, la décision est homologuée par la commission de défense sociale, mais cela permet de ne pas devoir attendre la prochaine audience de la commission. Il n’était pas possible d’attendre car il y avait un accord avec le centre de jour pour une prise en charge dans le cadre d’une libération à l’essai. Dès qu’une place se libère, il faut sauter dessus.

83Ces questions d’information nous amènent au cœur de l’analyse en groupe : le compte rendu des interprétations, par les participants, du récit proposé, ainsi que des différentes réactions qui ont émergé lors des tours de table.

c) Les enjeux de l’analyse, dégagés à partir des interprétations des participants

84Lors de la journée d’analyse en groupe, cinq grandes thématiques se sont dégagées : la médication, comme solution mais aussi comme facteur aggravant du problème d’Albert (difficulté de la communication, violence, réintégrations en prison...) (1°) ; le caractère adapté ou non du traitement reçu par Albert en prison : traite-t-on Albert comme un malade ? L’établissement a-t-il des liens avec les structures du réseau de soin en santé mentale ? Le personnel carcéral est-il formé pour prendre en charge ce genre de problématiques ? (2°) ; le type de gestion dont le problème d’Albert a fait l’objet, avec le constat d’une tendance à reporter le problème, faute de pouvoir le traiter (3°) ; les effets sur les pratiques de la montée des droits (droits des patients, droits des détenus) dans le cadre particulier des annexes psychiatriques (4°) ; enfin, les effets de la nouvelle loi de défense sociale du 21 avril 2007 sur la prise de décision : le texte légal remanié pourrait renforcer, dans le chef du tribunal d’application des peines chargé du suivi des internés, un mode de décision fondé sur le refus de toute prise de risque (5°).

Le statut de la médication

85Le statut de la médication, et surtout de la médication sous contrainte, est ambigu : à divers égards, elle apparaît comme une violence institutionnelle (a). A l’inverse, la médication peut aussi être l’adjuvant nécessaire pour humaniser la personne et lui permettre d’envisager de retrouver une trajectoire sociale hors les murs (b).

a. La médication, acte de violence institutionnelle

86Administrée de manière brutale pour régler un problème, sans réel travail thérapeutique en amont, la médication sous contrainte imposée à Albert peut se lire comme une forme de violence institutionnelle. C’est ce qu’exprime une infirmière d’établissement de défense sociale à propos de l’administration forcée d’une médication, sans travail préparatoire : « Si ce monsieur est violent, je trouve qu’il y a une violence du côté soin. Après cinq mois de mal-être, on lui fait une injection sans lui avoir parlé, avec des effets secondaires. C’est une contention. On n’a pas pris de précautions autour de cette contention. »

87Quelle est l’utilité de cette injection non préparée ? Est-elle intervenue au bon moment ? A-t-elle un sens en elle-même si elle n’est pas suivie d’un travail thérapeutique qui l’accompagne ? La violence d’une injection non préparée en amont se redouble ici de son absence de suivi en aval. Selon un participant, le cas est exemplaire : on aurait trop tendance, en annexe psychiatrique de prison, à croire en la médication pour elle-même et à l’administrer sans réfléchir à la prise en charge après la médication : « Il y a en face de nous quelqu’un qui se laisse aller. On se dit : "Faisons-lui vite une injection." Mais ça n’a de ens que s’il y a une prise en charge pluridisciplinaire derrière. » (un assistant social du service psycho-social d’une prison). L’existence d’une « attente magique de la médication » aurait pour effet que ce type de médication ne s’intégrerait pas dans une vision de réel traitement à long terme. Plus, le recours au médicament permettrait de faire l’impasse sur le soin : « Il y a toujours cette difficulté de donner une injection sans travailler en profondeur la perception de la maladie. » (une assistante de justice suivant des libéré(e)s à l’essai). Médication ne serait donc pas synonyme de soin, ces deux versants a priori complémentaires de l’intervention restant difficiles à articuler, le premier (médicament) se révélant même comme un moyen confortable d’éviter le soin et la confrontation qu’il implique entre patients et intervenants.

b. La médication, facteur d’humanisation et dernière porte vers la libération

88En contrepoint de ce discours critique, un versant positif du recours au médicament a été souligné : par son caractère stabilisant, la médication forcée, loin de représenter une forme de maltraitance, peut d’abord « humaniser » un patient perdu en lui-même. Ainsi, estime un intervenant, avec la médication, Albert, qui se comportait comme un « animal », s’est ouvert. Il est devenu sympathique et une communication a pu s’instaurer avec lui : « Après que la décision d’injection de force a été prise, cette personne s’est montrée très sympathique, voire attirante. Il nous a fait part de son concept familial. Il était un peu comme un animal avant cela. » (un agent de surveillance d’annexe psychiatrique de prison). La médication a permis ici de restaurer un lien qui était brisé entre le patient et le personnel, de mettre fin à la spirale des rapports de violence en miroir qui les englobaient : « J’ai envie de revenir sur cette question de maltraitance. J’ai quand même l’impression qu’il y a eu des effets bénéfiques après. Cette personne a été humanisée. La violence engendre la violence. Il y a eu un passage au-delà de cette violence. » (un psychologue d’établissement de défense sociale).

89La médication change aussi le regard porté sur le patient. Après l’injection, les émotions que provoque Albert suscitent désormais l’intérêt par rapport à son cas, là où elles déclenchaient un réflexe de protection par rapport à sa violence : « On tombe dans une valse sympathique où on a envie de l’aider. Il a des ressources, les choses s’enroulent, comme si tout était naturel. » (une psychologue d’établissement de défense sociale). « Le fait qu’il se soit ouvert, ça a amené une envie du personnel soin et de l’expertise de se pencher sur son cas. Il n’est pas issu d’un contexte familial défavorisé, bien au contraire. C’est ça qui a amené l’intérêt. » (un agent de surveillance d’annexe psychiatrique de prison). L’injection a donc permis ici de débloquer la situation, d’inverser le rapport de méfiance entre personnel et patient et dès lors d’envisager aussi une libération à l’essai, impensable jusque-là : « C’est la médication qui permet de mettre en place un projet de libération à l’essai. » (un assistant social, membre de l’équipe soin d’une annexe psychiatrique de prison). A la limite, concluront certains, la maltraitance, ce n’est pas d’injecter de force, c’est de tarder à le faire : « Poser un acte une fois, ça éviterait de la maltraitance par la suite. » (une psychiatre du service psycho-social d’une prison).

90Enfin, la médication, par la stabilisation qu’elle produit, peut mettre un terme à la spirale souvent sans fin de la réintégration. Une des réalités vécues dans les annexes psychiatriques de prison est en effet l’importance de la réintégration ou du « retour à la case départ » après l’échec d’une libération provisoire. Si une personne internée libérée à l’essai ne respecte pas les conditions de cette libération, la commission de défense sociale peut prononcer sa réintégration en annexe psychiatrique. Le phénomène est régulier et souligne la difficulté pour certains de sortir du circuit de défense sociale une fois qu’ils y sont entrés. Comme l’exprime un agent de surveillance : « Ce qui nous arrive régulièrement, ce sont des gens qu’on arrive à mettre à flot et qui retournent dans le même schéma et qui reviennent systématiquement ; c’est un serpent qui se mort la queue. On gère des patients qui reviennent tout le temps. » Pour ces patients en crise, avec lesquels on a déjà tout essayé, quand tout a échoué et que toutes les portes se sont refermées, le recours à la médication peut apparaître comme la dernière chance de mettre fin à la spirale négative dans laquelle ils sont enfermés et de réussir enfin une remise en liberté : « Quand on dit que l’injection forcée c’est de la cruauté, c’est vrai. Mais malheureusement on ne peut rien faire. On a dix portes. Neuf sont fermées. On s’engouffre dans la dernière, c’est loin d’être la meilleure, mais... » (un agent de surveillance d’annexe psychiatrique de prison).

Un traitement problématique en prison

91Le contexte carcéral – c’est un euphémisme – n’est pas adapté au patient. Trois problèmes majeurs émergent ici : dans un contexte qui reste sécuritaire, l’interné en annexe n’est pas suffisamment traité comme un malade (a) ; le personnel qui s’occupe de lui n’a pas la formation adéquate pour traiter la maladie mentale (b) et les liens entre la prison et le réseau des institutions à l’extérieur sont insuffisants pour préparer la sortie (c).

a. Un détenu plus qu’un patient

92Les annexes psychiatriques sont situées au sein des prisons. Le passage en annexe psychiatrique est un passage obligé pour bon nombre d’interné(e)s avant un transfert en établissement de défense sociale ou une libération à l’essai. Le parcours « normal » de l’interné(e) est donc marqué par cette étape carcérale. Toute la difficulté pour les intervenants est de trouver la bonne posture à l’égard de pensionnaires qui, en annexe psychiatrique, ballottent entre le statut de patient (ou de malade) et celui de détenu (une série d’entre eux sont de toute façon en attente d’une décision judiciaire d’internement).

93Certains participants, plus particulièrement liés à l’exercice d’une fonction de soin, se réfèrent au versant « patient » du statut des interné(e)s pour regretter qu’il n’en soit pas assez tenu compte. Albert est bien « malade », comme le souligne son statut de « toxicomane » qui renforce l’image d’un individu cumulant les symptômes : « C’est très difficile. C’est la comorbidité. Un trouble allié à une toxicomanie » (un assistant social de service psycho-social de prison). Mais si Albert est malade, le problème est de n’en rien vouloir savoir ou de l’oublier : « S’ils arrivent en annexe, pourtant, c’est qu’ils sont malades. On oublie qu’on est là avant tout pour soigner une personne malade. » (une psychologue d’établissement de défense sociale). « On est confronté à un patient présenté comme toxico et à un moment on se dit que c’est un psychotique non pris en charge. » (un psychologue d’établissement de défense sociale). La prise en charge de ce type de patient demanderait d’inverser la priorité du regard posé sur lui, de faire passer son statut de délinquant au second plan derrière celui de malade : « Je pense qu’il y a maltraitance. Quoi que la personne ait commis, elle s’est trouvée en situation de détresse et en grande souffrance. Elle a été maltraitée par un système. » « Notre mission en tant que soignant, c’est de s’occuper d’une personne qui est malade, déclarée irresponsable. On ramène trop cette étiquette de délinquant. On n’est pas là pour s’occuper de délinquants mais de personnes qui sont malades. On n’est pas là pour juger l’acte. » (une psychologue d’établissement de défense sociale).

94Par contre, pour les agents de surveillance de l’annexe, il est difficile de faire abstraction du statut « délinquant » de l’interné. L’agent de surveillance ne doit pas oublier que les pensionnaires de l’annexe sont là suite à des faits qualifiés infractions. De même, il ne peut pas considérer l’annexe comme l’équivalent d’une clinique psychiatrique et ne peut pas se transformer en infirmier psychiatrique sous prétexte qu’il travaille à l’annexe : « S’il est dans l’établissement, c’est qu’il a commis des délits. On ne va pas le plaindre. Il ne faut pas tomber dans le travers du détenu. » « Maltraitance ? Non, il y a un petit manque d’intérêt parce qu’il était agressif. C’est quelqu’un qui a commis des délits. Il faut garder une mesure. » (un agent pénitentiaire).

b. Des personnels insuffisamment (in) formés

95Un fort cloisonnement subsiste, en annexe psychiatrique de prison, entre les agents de surveillance, le personnel soignant (l’équipe soin) et les membres du service psycho-social. Des canaux de communication existent (ou sont en cours d’élaboration) mais les intervenants ressentent actuellement un manque d’informations. Chez les agents de surveillance, ce manque d’informations renforce la charge émotionnelle de la situation : « On est confronté à des situations difficiles, car on n’a pas accès aux informations » (un agent de surveillance d’annexe psychiatrique de prison). Le fait que les agents pénitentiaires soient si peu informés est vécu comme une forme de « maltraitance » elle aussi, car les gardiens doivent faire face à des personnes violentes sans disposer des informations nécessaires qui les concernent : « Il y a une maltraitance au niveau du personnel qui n’est au courant de rien et qui doit se débrouiller avec une personne violente » (une assistante sociale d’établissement de défense sociale).

  • 87 Cette remarque s’applique également aux agents qui travaillent dans un établissement de défense soc (...)

96La formation des agents de surveillance est une autre difficulté. Les agents de surveillance des annexes psychiatriques de prison87 n’ont, en règle générale, pas reçu de formation supplémentaire par rapport aux agents qui travaillent dans le cellulaire. Des formations spécifiques se mettent en place, mais ceci reste pour l’instant de l’ordre de la nouveauté ou du projet. Cette absence de formation des agents de surveillance est source de plusieurs problèmes. L’absence de formation réduit d’abord la distance prise par rapport au traitement médiatique de la maladie mentale. Les malades mentaux sont fortement stigmatisés par les médias et ceci peut jouer sur la représentation que les agents de surveillance se font des patients : les agents se retrouvent en annexe, « sans être formés et au courant de rien... à part par la télé, où on entend parler de psychoses extrêmes. » (une assistante sociale d’établissement de défense sociale). Ensuite, moins les compétences professionnelles sont développées, plus la tentation est grande de laisser parler les réactions instinctives et émotionnelles : « Les surveillants ne sont pas formés, ils réagissent par rapport à ce qu’ils sentent » (une psychologue d’établissement de défense sociale). Enfin, l’absence de formation liée à la perméabilité aux discours médiatiques peut exercer une influence dommageable sur l’attitude des personnes à l’égard des patients. Ainsi, à propos d’Albert, une participante explique : « Effectivement, si je n’avais pas de formation, je le laisserais bien dans son coin. Pour ma sécurité, je le laisserais dans son coin. C’est le personnel ou le patient. » (une assistante sociale d’établissement de défense sociale).

c. De la difficulté de transférer les internés vers le réseau de soins en santé mentale

97La libération à l’essai d’un interné, directement depuis l’annexe psychiatrique, est possible. Mais cela suppose qu’une structure de soins en santé mentale accepte de le prendre en charge. Or, d’une part, l’offre existant pour les interné(e)s semble réduite et insuffisante. D’autre part, les réflexes de peur et de repli dominent face à une population mal connue qui fait repoussoir :

Il y a un manque de structures hospitalières plus spécifiques aux gens qui ont été internés. Les hôpitaux les refusent, ils sont limités par les durées de séjour, ça se passe mal. Les centres de jour ont aussi une réticence et les centres de guidance également. Il y a un chaînon manquant. (un psychiatre de service psycho-social de prison).

Je voulais souligner la problématique de l’après-internement en annexe psychiatrique ou en EDS, soit la question des circuits de soin autres que les circuits légaux. Le problème, c’est celui de l’absence d’offres diversifiées. (un assistant social de service psycho-social de prison).

Pour peu que vous vouliez faire sortir quelques internés, les hôpitaux psychiatriques, c’est " halte-là, on n’en veut pas". On nous laisse très seuls. On est content quand il y a des parents. Quand il n’y a pas de parents, on est embêté. (une directrice d’établissement pénitentiaire en charge de l’annexe psychiatrique).

98L’absence de communication et de relais entre les annexes psychiatriques (mais aussi les EDS) et le réseau de soin en psychiatrie est ici pointé du doigt. Pouvoir expliquer le travail qui se fait en internement permettrait peut-être de diminuer les réflexes de repli de la part des structures extérieures dès qu’on leur demande de prendre en charge un interné :

Peut-être que moins de cloisonnement aurait permis de trouver des alternatives meilleures. Il n’y a pas de relais. » (une directrice d’établissement pénitentiaire en charge de l’annexe psychiatrique).

Il y a un manque d’information sur ce qui est fait pour les patients en annexe psychiatrique et en EDS. Par exemple, que la personne a été en formation, a eu des retours en famille, etc. Les structures potentielles d’accueil n’entendent pas cela. "Il sort de défense sociale, c’est trop tôt, il faut autre chose"... mais autre chose, il n’y a pas. Il faut aller vers eux et expliquer ce qu’on fait en EDS. (un assistant social d’EDS).

3° Le soin à l’extérieur : échec et réintégration en annexe

99La trajectoire des internés débouche régulièrement sur un paradoxe : soustraits à la structure pénitentiaire classique pour être soignés, les internés s’enlisent dans un circuit de défense sociale dont certains n’arrivent pas à sortir. La réintégration en annexe de l’interné libéré à l’essai est un classique et ceci pour plusieurs raisons : que les proches fassent trop rapidement appel à l’aide en cas de problème, que la réintégration fasse office de réponse systématique en cas de difficulté de toute nature ou encore que la libération ait été trop précipitée et mal préparée en raison de contraintes organisationnelles pesant sur les lieux d’internement.

a. Le paradoxe soin – réintégration

100En principe, les internés doivent être « traités » à travers le circuit de la défense sociale pour permettre leur réintégration dans la société. Sur papier, même si on ne vise pas leur guérison totale et qu’on ne demande pas aux structures de prise en charge de régler tous leurs problèmes médico-sociaux, les internés sont inscrits dans un cheminement qui donne une image formelle de progressivité : placement en détention préventive et mise en observation en annexe (ou dans une structure cellulaire) avant la décision judiciaire d’internement ; maintien en annexe psychiatrique avec soin à la clé ou transfert vers un établissement de défense sociale ; libération à l’essai dans une structure spécifique d’accueil (ou en famille, avec un suivi), puis à l’air libre, avec tutelle et soin toujours, suivie d’une libération définitive.

101Dans la pratique, les choses ne se passent cependant pas ainsi : les chances de réintégration en annexe psychiatrique d’un(e) interné(e) sont fortes, qu’il(elle) ait été libéré(e) à l’essai ou de façon définitive. Comme le soulignent divers intervenants, les personnes qui arrivent à l’annexe en sont souvent à leur xème réintégration. Elles restent coincées dans un parcours institutionnel dont elles n’arrivent pas à sortir : « C’est la reproduction des schémas. Une personne internée depuis 1983, comme je le disais, qui reste dans le même parcours institutionnel. Les personnes se retrouvent à leur troisième ou quatrième réintégration. » (un assistant social d’annexe psychiatrique de prison).

b. Les facteurs de réintégration : la frilosité des familles, la quête d’une solution hâtive, le poids de la logique organisationnelle

102Comment expliquer cette logique du retour ? Plusieurs facteurs cumulatifs sont mis en avant. Tout d’abord, les familles, heureuses de voir sortir un de leurs proches, libéré à l’essai, peuvent changer d’avis assez rapidement. Au départ, des liens se nouent ou se retissent, mais dès que cela se passe plus mal, la tentation est forte d’« appeler à l’aide ». On se tourne alors vers le parquet, sans toujours réaliser que cet appel va se traduire par une décision de réintégration pas toujours désirée. Parfois profondément ambivalentes, les familles connaissent mal la machinerie judiciaire et ses conséquences : « Concernant la réintégration, c’est une des premières solutions envisagées par la commission de défense sociale pour soulager les familles. Mais, en fait, les familles des internés n’ont pas conscience que leur plainte sera suivie par une réintégration en annexe. Bien souvent, les familles vont ensuite tout faire pour que la personne soit à nouveau libérée. » (une assistante de justice suivant des libéré(e)s à l’essai).

103Ensuite, les acteurs institutionnels ont parfois tendance à penser un peu vite la réintégration comme « la » solution, dès qu’un problème se pose, au cours de la libération à l’essai par exemple. Alors que la réintégration devrait être le recours ultime, on y recourt régulièrement et pas seulement en cas de commission d’une infraction. Dès qu’il y a une « crise », le réflexe est de révoquer la libération à l’essai :

La réintégration, on se dit que ça doit être la solution, c’est une des premières solutions envisagées. (une assistante de justice suivant des libéré(e)s à l’essai).

Quand il y a situation de crise, il y a le problème de la révocation. On va très vite à la réincarcération alors qu’on devrait considérer cela comme un recours ultime. (un magistrat du parquet siégeant en commission de défense sociale).

104Enfin, des contraintes organisationnelles au sein des institutions peuvent peser sur la trajectoire de l’interné plus que des critères liés à son évolution personnelle, provoquant une sortie prématurée, gage d’un retour probable. La logique organisationnelle peut ainsi prendre le pas sur les objectifs de réinsertion ou de soin, lorsque les files d’attente sont longues et que s’exerce une pression pour libérer des places en institution. Dans ce cas de figure courant, la tentation est grande de faire circuler les internés pour faire de la place. On libère à la va-vite, alors que les conditions de prise en charge à l’extérieur ne sont pas réunies et que la libération non préparée risque de déboucher sur un échec à l’extérieur qui se traduira immanquablement par le retour de l’interné. Si ce problème est évoqué pour les EDS, il semble particulièrement aigu en annexe psychiatrique de prison :

Je vais mettre l’accent sur le problème des libérations à l’essai qui sont faites n’importe comment. Le fait que les annexes soient surpeuplées joue un rôle. On prend la décision de libérer le justiciable tout en sachant qu’il reviendra à l’annexe. On sait que ces personnes qui reviennent à l’annexe après avoir tenu deux-trois mois à l’extérieur reviennent dans un état encore pire que lors de la précédente réintégration. En tant qu’assistante de justice, c’est difficile. Quand on lit les conditions... On sait qu’il aura un rapport conflictuel avec les parents et on doit quand même gérer cette situation, cette incohérence. Dès réception du mandat, on est découragé. (une assistante de justice suivant des libéré(e)s à l’essai).

Par rapport à la libération à l’essai, il y a de plus en plus de pression pour libérer depuis les annexes. On est obligé de faire vite, mais on retombe dans les mêmes schémas. C’est logique de les voir revenir. Et puis en bout de course, ils sont redésignés pour Tournai, après 3 ou 4 ans d’essai en annexe. (un assistant social d’établissement de défense sociale).

On fait comme on peut en interne. On reporte nos lacunes sur l’ensemble des institutions. (une directrice d’établissement pénitentiaire en charge de l’annexe psychiatrique).

Les droits du patient et leur impact sur les pratiques

105La montée du droit des patients a deux implications concrètes dans le domaine qui nous occupe. D’une part, il rend plus difficile ou plus prudent le recours par les médecins à la médication forcée. Ils sont en effet peu désireux de se voir intenter un recours en justice par le patient (a). D’autre part, le droit des patients a encouragé l’introduction d’un principe de séparation stricte entre la fonction d’évaluation ou d’expertise et les missions de soin, ce qui soulève des critiques, principalement chez les acteurs de l’expertise (b).

a. Droits des patients et médication forcée : une prise de risque rendue plus difficile

106Ces dernières années, une avancée du mouvement en faveur des droits du patient est perceptible. La loi du 22 août 2002 « relative aux droits du patient » indique ainsi que le patient a droit « au libre choix du praticien professionnel » (art. 6) et « à toutes les informations qui le concernent » de la part du praticien professionnel (art. 7). La loi ajoute encore que le patient a le droit « de consentir librement à toute intervention du praticien professionnel moyennant information préalable » (art. 8), ou encore « d’introduire une plainte concernant l’exercice des droits que lui octroie la présente loi, auprès de la fonction de médiation compétente » (art. 11).

107Quel est l’impact d’une telle avancée des droits du patient sur le traitement en défense sociale ? Elle rend incontestablement plus difficile la médication forcée des internés, d’autant qu’aucun texte ne précise les critères qui autoriseraient le recours à la médication sous contrainte. Un avis du Conseil national de l’ordre des médecins en date du 12 mai 2007 précise ainsi qu’« en Belgique, il n’existe pas de réglementation spécifique concernant le traitement forcé ». Le Conseil national de l’ordre souligne en outre que le « principe déontologique suivant lequel des patients ne peuvent être traités contre leur gré s’applique également aux internés ». Pour l’Ordre des médecins, l’opposition à la médication forcée constitue donc un principe de déontologie médicale qui doit, de manière globale, être respecté, même si les conditions d’exercice du respect de ce principe restent floues. Quel que soit le jugement de valeur que l’on peut porter sur cet « obstacle » à la médication forcée, il est clair que cette évolution complique le recours à un traitement sous contrainte qui ne serait admissible qu’en raison d’un « état de besoin » : « Il y a l’enjeu des conditions pour pouvoir imposer une médication de force. Il y a un avis du Conseil des médecins selon lequel il faut un état de besoin pour imposer la médication en prison, mais sans donner les critères d’évaluation. C’est un peu difficile, avec le droit du patient, de pouvoir imposer la médication. » (un assistant social d’annexe psychiatrique de prison).

108Par ailleurs, ce principe déontologique fait peser sur le médecin la menace d’un recours intenté contre lui par un patient interné. Les médecins, parfois coincés entre droit du patient et demandes du personnel, sont alors tentés d’éviter au maximum la prise de risques et de retarder le recours à la médication forcée. Il semble – ce qu’illustre le cas d’Albert – que médecins et directions d’établissement cherchent à s’entourer de toutes les garanties possibles ou actionnent le parapluie de l’administration avant de passer à l’acte. L’effet est de freiner le processus d’administration forcée d’une médication :

La loi sur le droit des patients amène un recul des responsabilités. Le médecin va plus hésiter à poser un acte... pour éviter un passage à l’acte. Car l’acte du médecin peut se retourner contre lui, le patient peut porter plainte. » (une psychiatre de service psycho-social de prison).

Je voudrais dire un mot sur cette espèce de paralysie du service soin qui met cinq mois à réagir pour accéder à un traitement. Le psychiatre est coincé, d’un côté, entre le droit du patient qui risque de porter plainte après coup, et d’un autre côté, tout le service de surveillance qui dit recevoir des agressions. Il faut peser un peu les deux. Les critères de risque, de dangerosité, de passage à l’acte sont un peu subjectifs. Ça renvoie à la responsabilité de chacun. Justement, quand on interroge les supérieurs hiérarchiques à ce propos, la réponse est : "Le médecin doit écrire à l’administration et exposer sa difficulté." C’est à l’administration de dire ce qu’il doit faire. » (une psychiatre de service psycho-social de prison).

109Enfin, l’importance prise par le droit des patients a aussi des effets possibles lors de la libération à l’essai. Les internés libérés arrêtent de plus en plus leur traitement au motif qu’ils ont le « droit » de le faire, ce qui peut poser problème aux assistants de justice chargés du contrôle de l’interné : « En sortant de l’annexe, ils vont accepter leur injection. Puis quand ils arrivent à la maison de justice, ils vont dire : "J’ai le droit de ne pas accepter l’injection, c’est le droit du patient." Que faire ? On sait que la personne va être de nouveau délirante. Quel risque peut-on prendre en tant qu’assistant de justice ? A partir de quel moment doit-on alerter le parquet ? » (une assistante de justice suivant des libéré(e)s à l’essai).

b. La loi « Dupont » et la scission entre le soin et l’expertise

110La loi du 12 janvier 2005 sur l’administration des établissements pénitentiaires et le statut juridique des détenus, dite, loi « Dupont », a eu un impact sur le soin des internés des annexes psychiatriques des prisons et de l’EDS de Paifve. L’article 96 (non encore entré en vigueur à fin mai 2010) de cette loi précise ainsi que « les prestataires de soins [...] ne peuvent être contraints d’accomplir des actes qui compromettent leur relation de confiance avec le détenu » et que « la fonction de prestataire de soins est incompatible avec une mission d’expert au sein de la prison ».

111Sur cette base – précisée par une circulaire « 1800 » de l’administration pénitentiaire en date du 7 juin 2007 –, une séparation entre les équipes de soin et les intervenants des services psycho-sociaux (chargés de l’évaluation) a été mise en place dans les annexes psychiatriques des prisons et dans l’établissement de défense sociale qui dépend du ministère de la Justice (Paifve). Par contre, cette séparation n’est pas de mise dans les deux autres EDS (Tournai et Mons), lesquels dépendent du ministère de la Santé.

  • 88 Comité européen pour la prévention de la torture.

112Cette réforme est positive dans le sens où elle favorise les droits du patient et répond aux recommandations d’organismes supranationaux comme le CPT88 ou aux avis du Conseil de l’ordre des médecins. Elle doit augmenter la qualité de la prise en charge. Toutefois, plusieurs bémols ont été apportés par des participants, liés aux difficultés rencontrées lors de la mise en place de ce principe de scission dans les établissements concernés.

113Tout d’abord, la scission a été peu guidée par l’administration centrale. La responsabilité de son opérationnalisation a été renvoyée aux acteurs de terrain, chargés de trouver eux-mêmes des terrains d’entente et de nouveaux modes de collaboration dans un contexte inédit : « A l’intérieur, on sort une somme pour refaire l’annexe psychiatrique, pour mettre en place une équipe soin, pour de l’ergothérapie... Et puis après, c’est "débrouillez-vous". Entre soin et expertise, il faut quand même que le patient s’y retrouve. C’est la foire d’empoigne... et avec des pratiques différentes d’un établissement pénitentiaire à l’autre. » (une directrice d’établissement pénitentiaire en charge de l’annexe psychiatrique).

114Par ailleurs, un certain nombre d’intervenants psycho-sociaux (psychologues, assistants sociaux, psychiatres) passés à la fonction d’expertise déplorent une scission qui a eu pour effet de démotiver le personnel d’expertise, coupé d’une série d’informations et privé d’un lien relationnel avec le patient au motif qu’ils est désormais catalogué comme « expert » : « Je suis contente de travailler dans un établissement de défense sociale où il n’y a pas de scission, plutôt qu’en annexe. La scission entre soin et expertise engendre une démotivation énorme au niveau du personnel. » (une assistante sociale d’établissement de défense sociale).

115Enfin, la réforme est marquée par la faible implication (voire l’absence) du ministère de la Santé dans un processus impulsé par le seul ministère de la Justice. Ce n’est, par exemple, pas le ministère de la Santé mais bien le ministère de la Justice qui recrute et prend en charge les équipes de soin : « Les équipes de soin sont engagées par le SPF justice. Or, on aurait pu imaginer que ça aurait été le SPF Santé qui aurait pris en charge de nommer ces équipes de soin. » (un assistant social de service psycho-social de prison).

La nouvelle loi de défense sociale et le rôle du tribunal d’application des peines

116La loi relative à l’internement des personnes atteintes d’un trouble mental a été adoptée le 21 avril 2007, quelques mois avant le déroulement des analyses en groupe présentées dans ce rapport. Adoptée, la loi n’était pourtant pas encore d’application (et ne devrait pas l’être avant 2012 ou 2013). Il n’est donc pas possible d’évaluer son impact concret sur les pratiques. Il n’empêche que le nouveau système suscite des commentaires prédictifs chez ceux qui vont devoir travailler dans le cadre nouveau qu’elle met en place.

117Cette nouvelle loi est plutôt mal reçue par les intervenants de défense sociale, tout au moins en ce qui concerne le processus juridictionnel de décision de libération des internés. Si le système actuel soulève des critiques, notamment en ce qui concerne le pouvoir du président de la commission de défense sociale, la composition du tribunal d’application des peines appelé à la remplacer pose sérieusement question aux intervenants de terrain.

a. Le système décisionnel actuel en fin de parcours : la commission de défense sociale entre souplesse et arbitraire
  • 89 L’art. 18 de la loi de défense sociale de 1964 prévoit qu’« en cas d'urgence, le président de la co (...)

118Une des qualités généralement évoquées à propos de la loi de défense sociale du 1er juillet 1964 est sa souplesse. Le dispositif actuellement en vigueur permettrait de s’adapter à la situation et à l’évolution du patient, grâce notamment au recours à l’« ordonnance présidentielle » prévu par l’article 18 de la loi de défense sociale de 1964 : celle-ci permet une libération rapide du patient dès qu’une place dans une structure est trouvée par les services psycho-sociaux89. Le recours fréquent à la décision présidentielle peut toutefois poser problème. Les présidents des commissions de défense sociale utilisent cette prérogative essentiellement pour « désencombrer » les audiences systématiquement surchargées : « En ce qui concerne la libération à l’essai sur simple décision présidentielle, il faut dire que les audiences de commission de défense sociale sont un scandale. Il y une attente énorme, les gens sont tous convoqués à la même heure. Les commissions de défense sociale ne se réunissent pas souvent et ça a pour corollaire cette déviance des présidents. » (un magistrat du parquet siégeant en commission de défense sociale).

119Cette souplesse de la loi de 1964 est-elle favorable aux personnes internées ou bien renforce-t-elle l’arbitraire du système ? Si on prend, par exemple, le cas des décisions de réintégration, les dispositifs d’encadrement juridique (recours, appel, implication des avocats...) semblent inexistants :

Ce qui est curieux, c’est qu’une décision de réintégration n’obéit à aucune règle. (un magistrat du parquet siégeant en commission de défense sociale).

Au parquet de W., un interné qui commet un délit est ré-interné. Ça s’arrête là. Il n’y a pas de procédure à charge et à décharge, où l’interné puisse parler. La simple réintégration arrête la procédure judiciaire. (un assistant social de service psycho-social de prison).

b. La nouvelle loi de 2007 : du danger de laisser la décision au seul monde judiciaire

120Pour certains participants, il était temps que la loi de défense sociale soit réformée : « On fait avec les moyens du bord. Avec en plus des directives qui sont souvent vieillottes. La loi de défense sociale date de 1964. » (une directrice d’établissement pénitentiaire en charge de l’annexe psychiatrique). Toutefois, les intervenants de terrain semblent très déçus de la faible nouveauté du texte de la nouvelle loi : « On a parlé de réseau d’internement. Ça aurait été intéressant, d’autant qu’on parle de législation de défense sociale » (une directrice d’établissement pénitentiaire en charge de l’annexe psychiatrique). Par ailleurs, le fait que la nouvelle législation ne soit pas applicable avant 2013 questionne sa qualité intrinsèque : « Une législation a été rédigée dans l’urgence en ne prenant pas en compte des minima de mise en application » (une directrice d’établissement pénitentiaire en charge de l’annexe psychiatrique).

121Sur le fond, les professionnels du terrain craignent surtout le remplacement des commissions de défense sociale par les tribunaux d’application des peines. Avec le tribunal d’application des peines, la décision tombe aux mains des seuls juristes puisque le psychiatre, membre de la commission de défense sociale, ne fera plus partie du TAP : « Dans les TAP, il n’y a pas de place pour le médecin. Le rapport sera adressé à des juristes, à des avocats. » (un assistant social de service psycho-social de prison).

122Un tribunal d’application des peines composé uniquement de juristes fait peur. D’une part, le médecin a, selon certains, un rôle pédagogique qui permet aujourd’hui d’orienter la décision dans une perspective de soin et peut-être dans un sens moins sécuritaire. D’autre part, les tribunaux d’application des peines pourraient raisonner désormais selon une logique de réduction des risques sécuritaires, dans une perspective uniquement préventive, ce qui renforcerait l’image négative des internés :

Ça [la déviance des présidents] risque d’embellir avec les TAP, où il n’y aura plus la présence d’un médecin. Celui-ci était une pierre angulaire pour expliquer le traitement. » (un magistrat du parquet siégeant en commission de défense sociale).

« Quand je vois la nouvelle loi de défense sociale, les TAP vont juger des gens déjà stigmatisés à l’extrême. Ce qui nous attend, c’est une stigmatisation encore plus importante. La nouvelle psychiatrie est effrayante à ce niveau-là. Le toxico était stigmatisé, il y a 15 ans. Maintenant ce sont les pédophiles. C’est là où la violence est la plus forte. Pas une violence physique. Une violence symbolique. Désormais, il ne peut plus rien se passer. » (un psychologue d’établissement de défense sociale).

2. Deuxième analyse en groupe sur le soin en défense sociale : « Mathieu : chronique d’un suicide annoncé »

a) Les participants

123Pour travailler ce récit portant sur une situation vécue en établissement de défense sociale, le groupe était presque identique à celui qui a procédé à l’analyse du récit « Albert : médication en jeu ». Un des deux magistrats n’a pas pu participer à cette seconde journée de travail. Par contre, une psychologue coordinatrice d’annexe psychiatrique de prison, qui n’avait pu assister à la première journée, était présente.

124Pour l’analyse du récit, sept participants provenaient d’établissements de défense sociale et sept autres étaient issus de trois établissements pénitentiaires différents. Ce groupe était complété par une assistante de justice et par la coordinatrice d’un projet de réseau de soins pour internés.

125Les fonctions professionnelles représentées étaient les suivantes :

  • une infirmière d’établissement de défense sociale ;

  • trois psychologues d’EDS ;

  • quatre assistants sociaux (travaillant dans deux établissements de défense sociale différents) ;

  • deux agents de surveillance de prison ;

  • une psychiatre d’établissement pénitentiaire ;

  • une psychologue coordinatrice d’annexe psychiatrique de prison ;

  • une directrice d’établissement pénitentiaire en charge de l’annexe psychiatrique.

b) Le récit

126Après la narration circonstanciée du récit (1°), le narrateur, psychologue au sein de l’EDS concerné, a répondu aux questions d’information posées par les participants (2°).

1° « Mathieu : chronique d’un suicide annoncé »

  • 90 L’article 21 de la loi de défense sociale permet au ministre de la Justice de décider, sur avis de (...)

Mathieu est arrivé en établissement de défense sociale en 2001, sous le régime de l’article 2190. Il avait été condamné à une peine de 20 ans de prison à la suite d’une agression sanglante sur un homosexuel. Au cours de son adolescence, il a été enfermé à l’IPPJ de Braine-le-Château pour une agression sur sa grand-mère. Il était élevé par sa grand-mère. Au cours d’une bagarre qui a eu lieu chez elle, il s’est saisi d’un coup de poing américain, la grand-mère s’est interposée, et elle a reçu le coup de poing.
En 1997, une première expertise ne conclut pas à une orientation vers la défense sociale. Un collège est désigné. Cette expertise accable Mathieu : « tendance psychopathique, etc. ». Les experts le chargent. En 1998, Mathieu comparaît devant les assises et est condamné à une peine de 20 ans de prison. Jusqu’en 2000, il est détenu dans plusieurs prisons. Un premier rapport du service psycho-social de la prison, en mai 2000, conclut en ces termes : « Importante problématique psychiatrique dans laquelle une annexe est indiquée. A réévaluer après la sortie d’annexe. La mesure d’internement nous semble prématurée mais son orientation future reste à discuter. » En 2001, un nouvel avis psychiatrique conclut qu’« étant donné la grande souffrance et ses appels à l’aide réitérés, l’application de l’article 21 est tout à fait utile. Il y a eu une dégradation de l’état mental depuis le début de la détention. » Le psychiatre précise : « Je frémis à l’idée de la libération de l’intéressé. C’est un individu extrêmement dangereux pour lui-même et pour autrui. » Pour le narrateur, le fait d’évoquer la libération après trois ans seulement de peine est étrange. Une décision d’internement sur la base de l’article 21 est prise à la suite de cet avis.
Mathieu arrive à l’EDS en 2001. Il provoque l’étonnement. On le décrivait comme un monstre. Le narrateur, psychologue, se retrouve en face de quelqu’un d’assez immature. Un jeune homme déprimé, suicidaire, qui porte les marques physiques de la personne qui a souffert. Au début de son séjour, il consomme vraiment tout ce qu’il peut trouver. Il commet des tentatives de suicide sanglantes et à répétition. Mais, petit à petit, un travail thérapeutique peut se mettre en place. En 2004, on diagnostique chez Mathieu un cancer des testicules. Celui-ci serait dû à une trop grosse consommation médicamenteuse. Mathieu ne le prend pas comme une fatalité. Il reprend contact avec sa famille. A l’EDS, il se met à travailler. Il devient plus mature. A ce moment-là, tout se profile bien. Les intervenants sont optimistes et l’encouragent.
Les premiers nuages arrivent quand on s’aperçoit que sa peine va se prolonger au moins jusqu’en 2020 en cas de levée de l’article 21. Mais Mathieu semble se faire à l’idée. Il estime normal de payer sa dette envers la société. On est alors en 2006. Les intervenants du pavillon envisagent la levée de l’article 21. Son cas est examiné une première fois sur dossier. La décision est négative. Il l’accepte. En avril 2008, alors que tout le monde était d’accord sur la levée, un nouveau chef de pavillon, un infirmier, fait un rapport contraire au rapport du psychiatre. Le médecin de la commission saisit cette opportunité pour refuser la levée. Un expert est nommé par la commission. Là se produit un nouveau concours de circonstances malheureux : Mathieu reçoit une convocation où l’expert lui demande de se rendre à son domicile avec son dossier. Il vient voir le psychologue en lui disant : « Mais je suis interné, je ne peux pas avoir mon dossier. » Il sentait bien que c’était mal parti. Cette fois-là, il a remercié le psychologue pour tout ce qu’il avait fait pour lui, c’était un jeudi. Il est parti en week-end et s’est suicidé pendant sa sortie. Il avait rendez-vous avec l’expert le mardi suivant.

Questions d’information

127Question : En mai 2000 et en 2001, les avis psychiatriques ne disent pas tout de suite que Mathieu est « à interner ». Ces expertises ont-elles été faites par les psychiatres des services psycho-sociaux (SPS) des prisons ?

128Réponse : Oui.

129Question : Y a-t-il eu un nombre si important de passages à l’acte sur lui-même ?

130Réponse : A l’établissement de défense sociale en tout cas, c’était un bain de sang.

131Question : Quelle était son explication ?

132Réponse : Il ne croyait plus en rien. C’était quelqu’un qui n’avait jamais été « poussé » dans ses jeunes années. A l’adolescence, il avait suivi une formation en boucherie. Mais les premières années de prison furent catastrophiques.

133Question : A quel âge a-t-il tué sa grand-mère ?

134Réponse : 16 ans. Pour lui c’était un accident. Pour son père, c’était de la folie de l’avoir envoyé en boucherie, car il y avait accès à des armes.

135Question : Y a-t-il eu dessaisissement à l’époque ?

136Réponse : Non, il a été placé en Institution publique de protection de la jeunesse pour mineurs délinquants (IPPJ).

137Question : Pourquoi n’a-t-il pas été placé chez ses parents ?

138Réponse : Ses parents étaient séparés.

139Question : Est-ce que les parents ont accepté un contact quand il était interné ?

140Réponse : Le père, pas la mère.

141Question : Comment savez-vous que c’était un homicide volontaire ?

142Réponse : C’était dans le dossier... Cela dit, en tant que psychologue d’EDS, nous n’avons pas accès au dossier mineur.

143Question : Vous n’avez pas accès au dossier mineur ?

144Réponse : Non. On l’a su par les expertises. On n’a pas accès au dossier pénal et les procureurs rechignent à nous le transmettre.

145Question : Le rapport du psychiatre demandait la libération ?

146Réponse : On avait changé de chef de pavillon, c’était un nouveau qui voulait montrer qu’il était le chef. Il était autoritaire avec son équipe. Un rapport fait par un jeune infirmier sur ce garçon n’a pas plu au chef, qui est lui-même infirmier. Il voulait à tout prix qu’on parle des éléments psychiatriques. Donc le « rapport nursing » (réalisé par les infirmiers et les éducateurs) a mis en doute qu’on puisse le renvoyer en prison. Le psychiatre n’avait pas consulté le rapport et n’a découvert cet avis divergent que pendant l’audience de commission. Il a été pris de court. Il était furieux.

147Question : Le rapport nursing demandait qu’il reste en EDS alors que la décision collective demandait la levée de l’article 21 et donc le retour en prison ?

148Réponse : Oui. La commission a dit : « Est-ce que ce n’est pas une manœuvre du patient, qui est à un tiers de sa peine ? ». Le psychiatre de la commission de défense sociale a ajouté : « S’il a besoin de soin, pourquoi le renvoyer en prison ? » Donc pour ne vexer personne, la commission a désigné un collège d’experts.

149Question : Qu’a dit le psychiatre de la commission ?

150Réponse : Que c’était de l’incompétence de renvoyer en prison quelqu’un qui avait une aussi lourde médication. Cela faisait plusieurs fois que des psychiatres de l’EDS essayaient d’obtenir de la commission la levée de l’article 21 de Mathieu.

151Question : Est-ce la médication qui a été importante dans le refus ?

152Réponse : Non, c’est le rapport de l’équipe nursing qui a entraîné un gros clash. Le président ne comprenait pas la contradiction entre les observations de l’équipe et l’avis du psychiatre.

153Question : Cela s’est dit en présence du patient ?

154Réponse : Non, de son avocat.

155Question : C’est toujours le même psychiatre qui a demandé la levée de l’article 21 ?

156Réponse : Le pavillon a une mauvaise réputation, les psychiatres changent souvent... au moins trois psychiatres ont demandé la levée de cet article 21.

157Question : Combien de fois la levée a-t-elle été demandée ?

158Réponse : Au moins deux fois en audience de commission de défense sociale, plus une fois sur dossier. C’est extrêmement rare que la commission accepte la levée de l’article 21.

159Question : Après les assises, il a séjourné dans combien de prisons ?

160Réponse : Il s’est retrouvé dans une première prison, puis dans une seconde avant d’arriver à l’EDS.

161Question : Il est en défense sociale en 2001 pour une condamnation en 1998 ?

162Réponse : Il a d’abord été en régime normal en prison, ensuite il est passé en annexe psychiatrique, puis en EDS.

163Question : Sa peine est prolongeable jusqu’en 2020 parce que les congés sont considérés comme des interruptions ?

164Réponse : Oui.

165Question : Comment est-ce calculé ?

166Réponse : En prison, les congés représentent trois jours par trimestre mais d’autres permissions de sortie sont octroyées plus facilement. Si la personne est en article 21 et reste en prison, rien ne lui est octroyé. En EDS par contre, les interné(e)s partent parfois trois weekends par mois alors qu’ils sont sous article 21. Vous imaginez les conséquences lors de la levée de l’article 21.

c) Les enjeux de l’analyse, dégagés à partir des interprétations des participants

167Le récit renvoie au cas d’une personne internée dans un EDS dépendant du ministère de la Santé, où la distinction entre soin et expertise est beaucoup plus floue que dans les établissements dépendant du ministère de la Justice.

168Les interprétations énoncées par les participants lors des deux tours de table peuvent être organisées autour de deux questions principales :

  • La problématique du soin : quelles sont les articulations entre soin et évaluation ? Quels sont les rôles respectifs des différents professionnels (infirmier, psychologue, psychiatre) et leurs outils de travail ? (1°) ;

  • La prise de décision à l’entrée et à la sortie : comment sont réalisées les expertises psychiatriques avant la décision judiciaire ? Quel est leur poids ? Comment déterminent-elles l’avenir institutionnel du patient ? Au moment de la sortie, sur quels éléments la commission de défense sociale se base-t-elle pour prendre sa décision ? Quelle est l’influence du médecin de la commission dans cette décision ? Enfin, que dire du cas particulier que représente le placement en vertu de l’article 21 et la levée de ce placement ? (2°).

Dissocier – ou non – le soin et l’expertise ?

169L’histoire de Mathieu permet d’évoquer les questions de division du travail, entre soin et expertise, de deux façons complémentaires. La première série de remarques se rattache directement au cas lui-même et illustre les questions pouvant se poser dans une institution où les deux fonctions sont relativement confondues (a). Les participants ont ensuite abordé la même question à propos des institutions qui ont connu, récemment, une scission entre soin et expertise (b).

a. Le gain de la casquette d’« expert » par les soignants

170Mathieu a fait l’objet d’un « article 21 » : l’article 21 de la loi de défense sociale permet au ministre de la Justice de décider, sur avis de la commission de défense sociale, d’interner un détenu condamné pour crime ou délit dont l’état de démence ou de déséquilibre mental grave apparaît pendant la détention. D’abord condamné et purgeant sa peine en prison, il est donc passé, en application de cet article 21, de la prison à l’EDS, où il séjournait lors de ses demandes de levée de l’article 21. C’est sur le rapport d’un infirmier (allant à l’encontre de celui du psychiatre) que la commission s’est fondée pour décider qu’une expertise externe était nécessaire pour statuer sur cette demande de levée : celle-ci lui aurait permis de réintégrer la prison jusqu’à l’expiration de sa peine (art. 21 § 3 de la loi de 1964). Les participants se sont interrogés sur le « pouvoir » exercé par un infirmier et sur le rôle joué par ses références théoriques, sur l’absence de travail réflexif en équipe suite à l’issue (fatale) de la situation ainsi que sur le problème de la « double casquette » d’intervenants chargés à la fois des missions de soin et d’expertise.

i. Le rôle du chef infirmier : un enjeu de pouvoir ?

171La première réaction d’une participante a été de souligner le trop grand pouvoir de l’infirmier, qui était en l’occurrence un chef infirmier au sein du pavillon où résidait Mathieu : « Dans cet établissement, le nursing a un impact qu’il ne doit pas avoir. Un infirmier psychiatrique, son travail c’est d’être auprès du patient, de faire des entretiens de soutien, d’entendre ses plaintes. Je trouve que chez vous le personnel infirmier a un pouvoir qu’il ne doit pas avoir. » (une infirmière d’EDS).

172Dans les établissements de défense sociale dépendant du ministère de la Justice (et dans les annexes psychiatriques), la scission entre soin et expertise exclut la moindre transmission d’information par un infirmier à la commission. Seules certaines données peuvent être transmises à l’équipe du service psycho-social (chargée de l’évaluation), à condition que ce soit avec le consentement explicite du patient. Dans ces établissements, l’agent de surveillance ne produit ni avis, ni rapports à l’attention de la commission. Des rapports disciplinaires ou consécutifs à une tentative de suicide peuvent être adressés au directeur d’établissement, mais c’est ce dernier qui aura la responsabilité de prendre en compte ces informations et de les communiquer ou non à la commission de défense sociale. L’avis d’un agent de surveillance ne pourra pas avoir l’impact de celui de l’infirmier à propos de Mathieu : « Ce qui m’étonne, c’est ce rapport qui va à l’encontre et qui bloque la situation du jeune. Je ne comprends pas. Je reste scié. Je ne comprends pas ce manque de concertation, ce pouvoir donné à une personne, qui va tout bloquer, tout casser. A cause de cet élément, de ce dossier, on se retrouve avec un mort sur les bras, ou indéfiniment avec quelqu’un qui va se retrouver dans un cul-de-sac. » (un agent de surveillance d’annexe psychiatrique de prison).

173Pour un psychologue d’EDS, la situation est compréhensible si on la replace dans le contexte de l’établissement (qui dépend du ministère de la Santé) et notamment des rapports de force au sein de celui-ci. Les psychiatres y sont très peu nombreux et n’ont donc pratiquement pas le temps de rencontrer les patients. Les infirmiers, eux, y sont en nombre, présents en permanence et représentés aux différents niveaux hiérarchiques de l’institution. Des opportunités intéressantes leur sont ouvertes : « Au sein de l’EDS, actuellement, il y a des enjeux de pouvoir entre les infirmiers et les médecins. Le directeur actuel, c’est un infirmier. Certains infirmiers pensent qu’ils vont toucher la timbale. Ce chef-infirmier du récit, c’est quelqu’un de très ambitieux. » (un psychologue d’EDS). Le terme consensuel d’« équipe pluridisciplinaire » masque donc des rapports de forces entre les différentes professions : « On a beau parler d’équipe pluridisciplinaire, c’est un peu illusoire, on a les psys, les AS, etc. » (un psychologue d’EDS).

ii. Les outils de travail du personnel infirmier : DSM versus approche relationnelle
  • 91 Le DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) est la bible du diagnostic psychiatr (...)

174Autant l’attitude de l’agent qui regarde la personne de façon répétée par l’œilleton de la cellule d’isolement peut paraître inadéquate, autant la vision plus médicale de l’infirmier peut aussi poser question. Les patients ont besoin d’avoir des relations qui sortent d’une logique diagnostique pour préparer leur réinsertion (où ils seront en contact d’abord avec des non-soignants, des personnes qui ne sont pas des professionnels de la santé) : « Les patients font la différence entre les personnes super-formées et les surveillants de prison. Dans les prisons, c’est un rapport d’humain à humain, alors qu’en EDS, c’est une relation de soignant à soigné. Par exemple, quand ils jouent aux cartes avec un infirmier, ils se sentent observés. » (une psychologue d’EDS). Or, plusieurs participants stigmatisent la façon dont les infirmiers des EDS dépendant du ministère de la Santé adoptent une posture technicienne, analysant le comportement des patients sous le prisme du DSM IV91 et renonçant à une approche plus « humaine », ce qui n’est pas sans conséquences sur la relation avec le patient : « Ce n’est pas parce qu’on a un titre universitaire qu’on est plus à même de s’occuper d’une telle situation. Les vieux surveillants ont développé des comportements plus humains que les infirmiers actuels, qui ont leur bouquin DSM. » (un psychologue d’EDS).

175En EDS dépendant du ministère de la Santé, la focalisation des infirmiers sur le DSM pose un problème dans la mesure où elle est couplée à une absence de scission institutionnalisée entre le soin et l’expertise. Ainsi qu’on l’a vu pour Mathieu, les infirmiers rédigent des rapports et des avis qui seront lus par les membres de la commission de défense sociale et qui influenceront ses décisions. Certains observateurs notent que les infirmiers utilisent désormais un outillage théorique identique à celui des experts : « Les nouveaux experts se basent sur ces échelles-là. C’est ça qui fait le lien entre l’infirmier et le médecin, ils ont un savoir théorique commun. » (un psychologue d’EDS). L’infirmier basculerait peu à peu dans un rôle d’évaluation : « Quand on pose la question de l’infirmier en chef... ça permet aux infirmiers de prendre énormément de place. On leur donne un rôle d’expert. C’est la différence entre les surveillants et les infirmiers, on bascule du savoir vivre ensemble à un savoir théorique où on n’est plus dans le soin mais dans l’expertise : l’infirmier est dans ça, ils ne vont plus à la rencontre du patient comme pouvaient le faire certains vieux chefs infirmiers. » (un psychologue d’EDS).

iii. Créer des espaces de supervision ?

176Ce qui frappe ici, c’est qu’une situation spécifique a eu des conséquences très graves et qu’elle semble avoir été peu discutée ou analysée à l’intérieur. De ce point de vue, l’absence d’évaluation, au sens d’une réflexion collective sur le travail mené, a été totale. La mort de Mathieu apparaît comme un événement tragique mais habituel dans l’EDS et non comme un événement extraordinaire, révélateur d’une crise importante, sur lequel on aurait pu s’interroger. On s’est borné à relever qu’une erreur avait été commise dans la transmission de l’information vers la commission de défense sociale et la faute a été rejetée sur le jeune infirmier, auteur de l’avis. Mais il n’y a pas eu de véritable discussion ou de remise en question par l’équipe de son mode de fonctionnement :

Je suis un peu déçue... révoltée, de la manière dont ça s’est passé et de la manière dont on en n’a pas parlé. C’est passé sous silence, il est mort, on a parlé du couac en commission mais rien n’a été abordé au niveau de l’équipe. Des gens ont été désignés comme responsables parce que n’ayant pas fait leur travail correctement ou appuyé la demande correctement en commission et on en est resté là. (une assistante sociale d’EDS).

Il y a aussi le fait qu’il y a peu de communication, même après sa mort. Ça n’a pas permis une discussion, une remise en question. (un psychologue d’EDS).

177Cette banalisation s’explique, jusqu’à un certain point : les établissements de défense sociale ne choisissent pas leur patientèle. Les pensionnaires n’y viennent pas sur la base d’un projet. On redirige vers les EDS les cas difficiles. Les lits sont toujours occupés, il n’y a pas de places vacantes. Le problème principal de ces établissements consiste à ce que les patients quittent l’institution. Dans cette perspective, un décès libère une place : « Ce qui m’a étonné, c’est qu’il n’y ait rien par la suite. La réaction première quand il y a un décès, c’est "il y a une place de libre". » (un psychologue d’EDS).

178A titre de comparaison, les prisons semblent mieux loties en espaces d’inter-vision. En prison, après ce genre d’événement, des séances de débriefing auraient été de mise : « Par rapport à la prise en charge des équipes à l’EDS, prise en charge qui est traumatogène, est-ce que quelque chose est mis en place en termes de débriefing ? Est-ce qu’il y a des stress teams chez vous comme il y a dans les prisons ? Ici, il n’y a pas de débriefing suite à cet événement. » (un assistant social de service psycho-social de prison). En prison, les espaces de parole sont renforcés pour tout ce qui concerne les internés. Il s’agit de permettre aux intervenants de prendre du recul : « Chez nous, les internés, c’est 70 dossiers menés de front, c’est un travail énorme de mener de front cela tout le temps et donc ce sont des dossiers dans lesquels on s’investit plus. Avec la défense sociale, les espaces de parole sont vraiment importants, pour pouvoir prendre du recul. » (une directrice d’établissement pénitentiaire en charge de l’annexe psychiatrique).

179Espace d’intervision, moments de réflexion, l’évolution est intéressante. D’un point de vue clinique, elle soulève cependant deux questions : d’une part, on ne semble pas s’orienter vers un système de supervision externe ; d’autre part, le type d’intervision envisagé traduit une inspiration manageriale à visée fonctionnelle (séances de débriefing, stress teams, teams buildings, coaching) plus que thérapeutique : « Je vous ai trouvé fort seuls. Chez nous, le soin a des intervisions, ils sont plus coachés. » (une directrice d’établissement pénitentiaire en charge de l’annexe psychiatrique). « La notion de coaching des équipes. Coach, c’est un terme du milieu sportif. Ça me fait penser à de l’efficacité et à du rendement. On n’est pas là-dedans. » (un psychologue d’EDS).

iv. La double casquette : une autre accroche... au prix d’un bricolage

180La scission entre soin et expertise se fonde sur l’idée qu’un travail thérapeutique en profondeur est incompatible avec une fonction d’évaluation qui amène le soignant à faire rapport et à rendre des comptes à la commission de défense sociale. Pas forcément, diront certains. Le transfert qui s’opère avec un intervenant peut transcender ce genre de difficultés et la relation humaine prime alors sur le reste. Le patient s’accroche à un intervenant qui « fait référence » envers et contre tout : « Il y a des gens qui s’accrochent à quelqu’un d’emblée : "Tu es la personne de référence". » (un assistant social de service psycho-social de prison). Aussi n’est-il pas rare que des patients qui ont fait l’objet d’un rapport négatif n’en gardent pas rancune à l’intervenant, voire lui demandent de continuer à le suivre au dehors : « Beaucoup de patients accrochent avec une personne plutôt qu’avec une autre. La plupart du temps, le patient veut que ce soit la personne qui le connaît le mieux qui fasse le rapport. Même quand on a fait des rapports nuancés, le patient a continué à venir. La première demande est même, une fois la libération : "Est-ce que vous pouvez me suivre quand je serai dehors ?" » (une psychologue d’EDS).

181Confrontés à l’absence de frontières formelles, les intervenants protègent néanmoins la relation avec les internés en « bricolant » des frontières entre leurs deux rôles : « Je me sens tout à fait dans le soin, avec seulement une petite baguette d’expertise. On prend beaucoup de tournants, beaucoup de précautions... il y a moyen, c’est nager en eaux troubles. » (une psychologue d’EDS). Ce n’est pas simple. Une tendance lourde valorisant l’expertise semblant se dessiner ces dernières années, les psychologues se sentent rattrapés par la mission d’expertise là où la scission n’existe pas :

Pour le moment, on est tiré vers l’expertise. Il y a dix ans, on n’était que dans le soin, maintenant on est tiré vers l’expertise. (une psychologue d’EDS).

Nous, en EDS, on bascule dans l’expertise la plus complète. (un psychologue d’EDS).

Par rapport à la scission, ça m’a toujours dérangé [la non-scission]. Mais ça nous rejoint tout le temps. On nous demande toujours des avis d’expert, mais il y a moyen de bricoler. (un psychologue d’EDS).

182Le recours à l’éthique professionnelle peut être utilisé pour résister à la confusion des rôles. Ainsi, les psychologues des établissements qui dépendent du ministère de la Santé peuvent-ils se réfugier derrière des questions de déontologie pour refuser de participer aux audiences de commission de défense sociale, retarder ou éviter de rendre des rapports d’expertise portant sur leurs patients.

b. La perte de la casquette de soignant par les « experts » : un confort qui se paie

183Le principe de la scission entre le soin et l’expertise a également suscité des commentaires en sens divers. Le soin et l’expertise sont, en défense sociale, intimement liés. Aujourd’hui, dans les institutions qui dépendent du ministère de la Justice, la séparation des deux missions est de règle : les missions de soin et d’expertise sont confiées à des professionnels différents, qui se spécialisent dans l’une ou dans l’autre. Le principe de cette scission a été imposé par le haut : elle a été décidée par un ministère, qui fournit les ressources permettant de la mettre en œuvre. Pour les intervenants (du soin, principalement), cette nouvelle donne représente un confort, mais un confort qui se paie.

i. Un confort...

184Dans le cas de Mathieu, deux rapports ont été transmis à la commission de défense sociale par des personnels de soin, avec les difficultés qui s’en sont suivies. L’activité routinière de transmission d’avis et de rapports aux commissions de défense sociale, telle qu’elle est pratiquée dans les EDS dépendant du ministère de la Santé qui ne connaissent pas le principe de la scission, peut donc être problématique.

185Sur ce plan, la scission entre soin et expertise impose une limitation des canaux de communication entre les soignants et les commissions de défense sociale. Les conditions de transmission d’informations à la commission sont beaucoup plus restrictives pour le soignant. Par exemple, il ne peut plus transmettre que des attestations de soin, sur demande expresse du patient et avec l’accord du psychiatre. Il ne peut plus, comme dans le cas de Mathieu, réaliser une évaluation qui se révélerait contradictoire avec celle d’un autre soignant : « Dans le travail en équipe, voir ces deux rapports différents qui arrivent, on voit bien que c’est problématique. Nous, en annexe, on a un confort de séparation : on ne donne rien comme information. On n’est pas en porte-à-faux. Tout ce qu’on fait, c’est de transmettre des attestations. C’est uniquement le psychiatre qui signe. Je me dis que là, c’est vraiment un confort. (une psychologue coordinatrice d’une annexe psychiatrique de prison).

186La scission met le soignant dans une position plus confortable, mettant fin à une situation ambiguë – il fallait à la fois soigner le patient et évoquer sa dangerosité devant la commission – qui rendait aussi plus difficile un travail thérapeutique en profondeur : « La séparation entre expertise et soin est positive. C’est un confort dans la relation entre l’agent et le patient. Avant la scission, s’il y avait un mal-être, comme le psychologue était à la fois dans le soin et dans l’expertise, il lui était plus difficile d’agir dans le sens du bien-être du patient. (un agent de surveillance d’annexe psychiatrique de prison).

ii.... qui se paie

187La scission est un confort pour le personnel soignant mais un confort qui se gagne. La coupure institutionnelle a généré également des tensions, lors de sa mise en place. Comme le dit une participante : « Au début, il a fallu dépasser certaines tensions, certains a priori. C’est encore difficile maintenant. J’ai envie de croire que c’est quelque chose qui peut fonctionner. » (une psychologue coordinatrice d’équipe soin d’annexe psychiatrique de prison). C’est que cette scission a impliqué la transformation de personnels ayant une tâche mixte (de soin ou d’expertise) en personnels à fonction unique (soin d’un côté et expertise de l’autre), créant de ce fait des difficultés de communication. Or, dans le contexte particulier de la prison ou de l’établissement de défense sociale, les soignants ne peuvent pas rester complètement isolés des autres intervenants : le souci de la sécurité y est beaucoup plus prégnant que dans une institution de soin habituelle. Les membres de la direction de l’établissement, les agents de surveillance, les membres du service psycho-social, les commissions de défense sociale ont des responsabilités de suivi et de contrôle du patient et cherchent l’information. La création formelle de barrières dans la communication entre soignants et non-soignants a dès lors amené les équipes de terrain à chercher d’autres canaux, plus informels, de communication entre les soignants et le reste des intervenants : « L’équipe soin, c’est du secret professionnel, y compris la médication. Mais nous, on doit pouvoir trouver des canaux de communication. » (une directrice d’établissement pénitentiaire en charge de l’annexe psychiatrique). Cela n’est pas évident, sans directives claires sur ce qu’on peut transmettre ou non comme information. En principe, les situations problématiques doivent être référées systématiquement à l’administration centrale (le SPF Justice), qui décide au cas par cas de ce qui peut être transmis, qui peut accepter d’ouvrir un canal de communication mais peut aussi, à tout moment, revenir sur sa décision : « On a été fort perdus. Les personnes qui nous coachent aussi s’adaptent, elles peuvent dire oui un jour (à propos d’un mode de communication entre deux acteurs) et non deux jours après. » (une psychologue coordinatrice de l’annexe psychiatrique).

188Par ailleurs, si la scission apparait plus confortable pour les uns, elle est vécue de manière plus difficile par les autres. Elle ne pose pas de problème majeur aux agents de surveillance : leur rôle d’expert, déjà limité au départ, supposait de toute façon le relais du directeur-adjoint, positionné entre l’agent de surveillance et la commission de défense sociale. Pour les agents, le problème de la scission est moins de ne pas pouvoir transmettre des informations à la commission que d’arriver à récupérer certaines informations auprès de l’équipe soignante. La scission a été plus difficile pour les membres des services psycho-sociaux : ceux-ci, qui étaient à la fois dans une position de soignant et d’évaluation, se sont vus retirer du jour au lendemain leurs compétences de soignants : « Avant que les équipes de soin n’arrivent, on a été sollicités, on a reçu les profils de poste. Donc on se doutait de ce qui allait se passer. Mais la scission a été imposée. Il y a eu une violence à ce niveau. Les personnes de l’équipe de soin sont arrivées comme ça, du jour au lendemain, sans encadrement et sans locaux. » (un assistant social de service psycho-social de prison). Certains assistants sociaux de SPS ont été fortement déstabilisés : « On nous a dit du jour au lendemain : "scission". Une AS qui était dans l’accompagnement s’est retrouvée dans l’expertise, elle a perdu 10 kilos, elle ne s’y retrouvait pas du tout. » (une directrice d’établissement pénitentiaire en charge de l’annexe psychiatrique). Avant la scission, le problème ne se posait pas de savoir si l’assistant social SPS faisait du soin ou pas. Il accomplissait des tâches d’accompagnement qui lui permettaient de développer une vision dynamique de l’évolution de la personne. Cela facilitait un travail d’évaluation qui, désormais, se fait en rupture avec tout savoir sur la trajectoire de la personne : « A M., je trouve difficile de réaliser des évaluations alors que j’ai un trou de huit mois dans la détention. Maintenant l’accueil SPS commence quand la personne est internée. » (un assistant social de service psycho-social de prison).

189Enfin, la scission s’est accompagnée de luttes portant sur les espaces de compétence des différents professionnels. Les équipes de soin, recrutées pour la circonstance, ont souvent eu tendance à protéger (parfois trop) leur territoire de compétence professionnelle, notamment par rapport aux équipes psycho-sociales : « Les débuts ont été très difficiles, les équipes de soin ont été mal perçues au début. "Autant de personnes pour aussi peu de patients", se sont dit les équipes SPS. Donc les équipes de soin ont eu une réaction un peu radicale pour se protéger : elles ont décidé de ne rien leur donner (aux intervenants du SPS)... » (une psychologue coordinatrice d’une équipe soin d’annexe). Une scission institutionnalisée engendre donc des bougés dans les frontières professionnelles. Avec la scission entre soin et expertise, les membres des services psycho-sociaux ont eu le sentiment de perdre une partie de leur domaine de compétence.

L’entrée et la sortie de défense sociale

190L’observation des trajectoires des patients de défense sociale montre un fait simple : l’entrée est facile mais la sortie est difficile. Autrement dit, il faut mobiliser beaucoup plus d’énergie (d’expertise) pour octroyer une sortie de l’établissement, une libération à l’essai ou une libération définitive, que pour y faire entrer (via une expertise et une décision d’internement) un futur interné.

191A partir des interprétations des participants, on abordera successivement l’expertise psychiatrique d’orientation vers la défense sociale (a), la question plus spécifique du placement sous le régime de l’article 21 (b), et la prise de décision en commission de défense sociale en vue de la sortie (c).

a. L’expertise psychiatrique d’orientation vers la défense sociale

192Une décision d’internement intervient sur la base d’une ou plusieurs expertises psychiatriques (complétées éventuellement de tests psychologiques). L’analyse a mis en évidence ce qui peut apparaître comme un paradoxe : alors que l’expertise d’entrée est réalisée dans des conditions insatisfaisantes, elle pèse lourdement sur la trajectoire ultérieure du patient. Le souci de la dangerosité l’emporte, de loin, sur celui de la souffrance de l’individu.

i. Une expertise trop rapide, réalisée dans des conditions peu satisfaisantes

193En règle générale, la personne se trouve en détention préventive lorsqu’elle rencontre pour la première fois l’expert-psychiatre (et/ou l’expert-psychologue). Pour certains participants, ce moment n’est pas le meilleur pour expertiser la personne : « L’entretien dure vingt minutes, il est réalisé en début de détention, donc en état de mobilisation massive de ses ressources, donc le profil n’est pas fixe. Ces expertises sont faussées par la médication, des restes de consommation, des crises de manque, d’angoisse, qui peuvent venir biaiser le résultat. Je pense que peu de psychiatres font la part des choses, dans leur préambule, dans ce qui est à mettre sur le compte du traitement. Lorsque le prévenu dit : " Je prends des pilules bleues, je ne sais pas ce que c’est", le psychiatre fait l’hypothèse qu’il prend des neuroleptiques. » (un assistant social de service psycho-social de prison).

194De manière plus générale, les intervenants d’annexe psychiatrique et d’EDS soulignent surtout le caractère souvent succinct des expertises psychiatriques qui déterminent la décision d’internement. Ces expertises sont réalisées trop rapidement : « Pas mal de patients arrivent en disant : "J’ai été interné, j’ai vu l’expert pendant dix minutes". » (un assistant social d’EDS). Il est rare que les experts voient les personnes à plusieurs reprises. L’observation de l’individu est ponctuelle. La décision d’internement n’est pas fondée sur une observation fine du comportement : « Par rapport au DSM 4, qui devient la bible, pour poser certains diagnostics, il est nécessaire d’observer pendant des délais longs certains symptômes, alors que les premières expertises sont réalisées lors d’un seul entretien, qui devient la vérité et l’étiquette qu’on pose sur le futur interné. » (un assistant social d’annexe psychiatrique de prison). Dans ces conditions, il n’est pas rare qu’un diagnostic expéditif suscite la surprise auprès des équipes de soin qui, confrontées au patient, font une autre lecture de sa situation : « On voit que la décision d’internement est prise à la suite d’une expertise qui est rarement faite dans des conditions idéales, c’est pour ça qu’on se retrouve avec des expertises en contradiction avec les constats posés par les équipes qui suivent le patient. » (un assistant social d’annexe psychiatrique de prison).

ii. Un diagnostic fixateur et figé

195En établissement de défense sociale dépendant du ministère de la Santé, les soignants n’ont pas accès au dossier judiciaire du patient. Seules les expertises psychiatriques leur sont transmises : ce sont elles qui informent les intervenants sur les faits commis et le diagnostic posé au départ sur le patient. Les intervenants qui participent, par la suite, aux audiences des commissions de défense sociale constatent l’importance du diagnostic de départ dans l’évaluation ultérieure de la dangerosité : « Lors d’un entretien, le psychiatre trouve un symptôme et colle une étiquette, qui restera la vérité pour la commission de défense sociale et qui sera déterminante pour des projets de libération à l’essai. » (un assistant social d’annexe psychiatrique de prison). Le diagnostic de départ va ainsi identifier un niveau de dangerosité que les intervenants ultérieurs auront beaucoup de mal à modifier : « Le diagnostic tient lieu d’étiquette qui colle trop et qui est lourde à long terme. Le diagnostic peut varier avec le temps. Personne ne devrait être pris dans quelque chose de figé. » (une psychiatre de service psycho-social de prison).

196Un temps long peut pourtant s’écouler entre l’expertise (au début de la détention) et la première comparution devant la commission de défense sociale. Après la décision d’internement, la personne continue de séjourner en annexe jusqu’à un transfert en EDS ou l’application d’une mesure de libération à l’essai directement depuis l’établissement pénitentiaire. Qu’en est-il de l’évolution de la dangerosité pendant ce temps ? D’après certains participants, les commissions ont tendance à considérer que la dangerosité ne peut pas diminuer : « Entre le passage devant la commission de défense sociale et l’expertise, des mois s’écoulent mais on ne prend pas le risque de remettre en cause ce diagnostic. Il y a plus de six mois qui passent. Et donc il y a énormément de choses qui peuvent arriver. Il arrive très rarement qu’on opère une renégociation de l’expertise mentale. Pourquoi ? Clairement à cause de l’étiquette : une fois qu’elle est posée, elle l’est pour longtemps. » (un assistant social de service psycho-social de prison).

197Le transfert de la prison à l’EDS et la prise en charge en EDS ne changent pas la donne. Le travail réalisé en EDS a peu d’effet sur le diagnostic de dangerosité posé au départ : « La première chose, c’est finalement le problème de l’étiquetage du patient : dangereux, méchant, mauvais... Il y a de l’émotionnel, il fait peur. Et puis il se passe un événement de vie important. Il utilise des ressources, il y a des personnes qui lui permettent d’utiliser ces ressources. Mais non, il a une trop mauvaise étiquette, c’est lui qui manipule, etc. Je suis frappée par cet étiquetage. Comme si, lorsqu’on a une étiquette comme celle-là, c’était foutu. » (une psychologue d’EDS).

198La perception de la dangerosité resterait donc constante, quelle que soit l’attitude du patient et son implication dans les soins : « Je constate la non-reconnaissance de la capacité de changement de l’humain », remarque une psychologue d’EDS lors de la journée de travail.

iii. Le primat de la dangerosité

199Les participants constatent que dans le paysage de la défense sociale, les échelles d’évaluation de la dangerosité prennent de plus en plus de place. Cette forme d’expertise conquiert légitimité et crédit par rapport aux démarches analytiques et thérapeutiques. Les soignants passent à l’expertise : « Je voudrais rappeler l’importance de la relation et du dialogue dans les équipes et entre équipes, pour souligner qu’on a affaire à des humains et pas à des objets d’étude, des objet d’évaluation, des objets dangereux. » (une psychiatre de service psycho-social de prison). D’après un participant, l’accent mis sur les échelles de prédiction réduit les possibilités de contacts humains avec les personnes : « Les nouvelles échelles n’ont plus rien d’humain. Une échelle de psychopathie était un non-sens. C’est pareil avec certaines des échelles actuelles. » (un psychologue d’EDS).

200Le cas de Mathieu met en évidence à quel point la préoccupation de la dangerosité du patient l’emporte, chez les soignants, sur celle de sa souffrance : « L’infirmier a présenté ce monsieur comme dangereux mais en même temps il semble en souffrance. Un nursing au quotidien doit vraiment percevoir cette souffrance, cette dépression. Il est étiqueté dangereux, donc même s’il déprime, il reste dangereux. Il y a une ambivalence. » (une infirmière d’EDS). « Il y a une focalisation sur des faits. » (une psychologue d’EDS). Comme le dit un autre participant, le fait de se concentrer sur sa dangerosité fausse la relation que les intervenants peuvent avoir avec lui : « Le fait que Mathieu soit présenté comme quelqu’un de dangereux... alors qu’à l’admission, on s’est retrouvé face à une autre personne... ça fausse la relation, car on se dit : "Il a commis des actes". » (un assistant social de l’EDS).

b. L’article 21

201Mathieu se trouve dans une situation particulière car il fait l’objet d’un internement en vertu de l’article 21 de la loi de défense sociale : il a été placé en détention préventive, puis condamné par un tribunal, et ce n’est qu’ensuite qu’une décision d’internement a été prise à son égard. Ces cas sont rares. Mathieu est condamné et interné. Cette situation spécifique pose plusieurs questions : celle de la possible instrumentalisation de la procédure, celle des conditions de la décision et de sa levée.

i. Les motifs du recours à l’article 21

202L’article 21 de la loi de 1964 permet à un détenu « cellulaire » dont l’état mental apparaît problématique en cours de détention d’accéder à une prise en charge thérapeutique sous le régime de la défense sociale. L’analyse du cas de Mathieu est l’occasion de s’interroger de façon plus précise sur les motifs de la décision. Quelle est la fonction de cet article 21 ? A priori, l’intention est louable, puisqu’il s’agit de permettre de soigner quelqu’un qui « décompense » en prison. Mais dans la mesure où l’internement sur la base de l’article 21 a lieu, le plus souvent, après une longue période de détention, on peut se demander si le placement en article 21 n’est pas une peine supplémentaire ou une manière d’empêcher un individu jugé dangereux d’être libéré peu avant l’expiration de sa peine :

L’article 21 a sa raison d’être, dans le sens où il permet à une personne qui a une décompensation majeure dans le cadre de sa peine d’être prise en charge dans un lieu adapté. Mais le problème, c’est qu’il connaît une utilisation déviante, qu’ici le temps d’internement est trop long. (un assistant social de service psycho-social de prison).

Quels sont les critères pour prendre cette décision ? Est-ce qu’une psychose réactionnelle nécessite un article 21 ? Quels sont les objectifs de l’article 21 ? Pourquoi placer en article 21 plutôt que de mettre la personne sous médication en prison ? L’article 21 peut souvent être pris comme une sanction en prison. (une psychologue coordinatrice d’une annexe psychiatrique de prison).

C’est la question de l’article 21 et de l’instrumentalisation de la loi de défense sociale pour protéger la société d’une personne dangereuse qui va bientôt être libérée... alors qu’il existe la mise à disposition du gouvernement. (un assistant social d’annexe psychiatrique de prison).

203L’article 21 permet également à un établissement pénitentiaire de transférer un détenu problématique vers un autre établissement. Le placement en article 21 implique en effet le transfert dans l’établissement pénitentiaire du ressort où la personne a été condamnée. C’est là qu’elle attendra d’aller en EDS : « C’est une façon de se renvoyer des personnes un peu problématiques, car l’avis pour l’article 21 doit être pris par la prison de la juridiction où la personne a été condamnée. » (un assistant social d’annexe psychiatrique de prison).

ii. Une décision fondée sur une expertise interne

204D’après la loi de défense sociale de 1964, la décision de placement en article 21 est prise par le ministre de la Justice, sur avis conforme de la commission de défense sociale. En pratique, la procédure se déroule en trois temps : un ou plusieurs rapports du service psychosocial sont transmis à la commission de défense sociale, qui donne un « avis conforme de placement en article 21 », lequel est entériné par une décision du ministre de la Justice. La décision est ainsi, en fait, prise par la commission de défense sociale, sur la base d’une expertise interne : l’avis du service psycho-social de la prison.

205L’internement en article 21 se distingue en cela de la procédure habituelle d’orientation vers la défense sociale. Normalement, la décision d’internement est prise par un tribunal (chambre correctionnelle, chambre du conseil...) sur avis d’un ou plusieurs experts-psychiatres, qui ne travaillent pas dans l’établissement où la personne est en détention préventive. L’expertise est donc externe. L’expertise ne devrait-elle pas également être externalisée en cas d’article 21 ? Les services psycho-sociaux des prisons sont en effet soumis à leur hiérarchie et moins indépendants dans leur expertise qu’un expert « externe » : « Par rapport à la question de l’article 21, au-delà de l’instrumentalisation, il y a la question de savoir pourquoi cet article 21 est réalisé par les équipes psycho-sociales. Pourquoi cet article 21 n’est-il pas systématiquement réalisé par un expert détaché de tout enjeu institutionnel ? Au niveau des SPS, on est soumis au SPS central. » (un assistant social de service psycho-social).

iii. La levée de l’article 21 : une décision difficile à obtenir

206Après avoir séjourné plusieurs années en EDS, la personne peut demander – et obtenir – la levée de l’article 21. Elle revient alors en prison et purge le reste de sa peine.

207La levée d’un article 21 est une décision qui semble difficile à prendre : la commission demande des garanties importantes. Dans le cas de Mathieu, il faudra plusieurs rapports successifs établis par les soignants de l’EDS pour que la commission envisage la levée de l’article 21 (qui n’aboutira pas en l’espèce) : « Pour cette personne, la décision de placement en article 21 a été assez rapide, après un deuxième rapport psycho-social, alors que pour la levée, il a fallu trois rapports. Il y a une facilité pour interner mais, en sens inverse, pour lever l’article 21, c’est plus difficile. » (un assistant social d’annexe psychiatrique de prison). Et les expertises, pour avoir une chance d’obtenir une levée de l’article 21, doivent non seulement être multiples, mais aussi concordantes. Une expertise défavorable à la levée bloquera l’ensemble de la démarche : « La levée de l’article 21 a été demandée à plusieurs reprises mais la commission n’était pas disposée à l’accorder. Avoir deux rapports contradictoires, c’était du pain béni. Ils auraient été plus embêtés si tout le monde allait dans le même sens. » (un assistant social d’EDS).

c. La prise de décision en commission de défense sociale

208Dans le cas de Mathieu, que ce soit pour entrer en défense sociale ou pour en sortir (sous le régime de l’article 21), la commission de défense sociale joue un rôle important. C’est elle qui évalue les avis qui lui sont transmis : par le SPS de la prison pour le placement en article 21 et par les soignants (dans le cas d’un EDS dépendant du ministère de la Santé) pour la levée de l’article 21. On a vu que la levée de l’article 21 était particulièrement difficile : est-ce qu’une partie de cette difficulté peut être mise sur le compte de la façon dont les commissions de défense sociale prennent leurs décisions ? Deux aspects ont été examinés par les participants : le cas particulier (illustré par l’histoire de Mathieu) de divergences d’appréciation au sein de la commission, et le rôle du psychiatre.

i. Quand les avis divergent...

209Au moment d’examiner l’opportunité de lever l’article 21 de Mathieu, la commission de défense sociale se trouve confrontée à des avis divergents. La situation peut être interprétée comme la traduction regrettable, devant la commission, d’un conflit interne à l’institution : « Je relevais les conflits institutionnels. Il y a des conflits de pouvoir, des conflits de personnes qui influencent une décision importante, où on ne tient pas compte de l’intéressé. » (une assistante de justice suivant des dossiers de libéré(e)s à l’essai). « C’est comme si la divergence de points de vue entre le chef de pavillon et les psychiatres, c’était bien un conflit interne à l’institution et que ce conflit ait été mis sur le tapis de la commission de défense sociale. » (une psychiatre de service psycho-social de prison).

210Pour un autre intervenant, le psychiatre aurait « raté » l’avis contraire de l’infirmier : « La différence d’avis par rapport à une situation, effectivement, c’est important. Mais là, je crois que le psychiatre ne s’y attendait pas. J’ai vu des psychiatres le dire : "J’ai un avis, l’équipe a un autre avis." Là, le psychiatre ne le savait pas. » (un assistant social d’EDS). Il y aurait plutôt là l’effet d’un manque d’attention apporté au dossier : « En principe, le psychiatre signe en bas des différents rapports. Mais il y a une surcharge partout. Le médecin n’a pas pris la peine de relire le dossier avant de le signer. » (un assistant social d’EDS).

211On peut par ailleurs se demander si l’audience de commission ne sert pas précisément à cela, à mettre en débat : « C’est intéressant qu’ils aient des idées différentes. Je trouve que la différence c’est aussi la richesse. Donner un avis, du type : "C’est comme ça, tout le monde est d’accord", non, on peut toujours trouver un détracteur. Ça me met mal à l’aise, la non-existence d’une divergence d’opinions. Le problème, c’est que la commission n’a pas voulu prendre de décision par rapport à la divergence d’opinions. Pour moi, ce n’est pas un problème, qu’un chef de pavillon donne un avis divergent. Le problème c’est l’homogénéisation. » (une psychologue d’EDS).

212Une autre participante estime que la commission aurait dû reporter la décision plutôt que de renvoyer le cas vers un expert extérieur : « Je pense que la divergence devrait permettre de postposer une décision. » (une psychiatre de service psycho-social de prison). Il semble d’ailleurs que l’expert extérieur n’ait pas bien compris ce qui lui était demandé : « L’expert extérieur a pris le patient comme étant un condamné et pas un condamné interné, dans sa façon de dire "Venez avec votre dossier" » (une psychiatre de service psycho-social de prison). Ce renvoi de la décision vers un expert extérieur a eu des conséquences dramatiques puisque Mathieu s’est suicidé juste avant de voir cet expert : « Dans le fait que ça tourne mal, je me dis que ce patient s’est senti coincé, pris en otage par rapport au fonctionnement institutionnel, aux croyances de chacun, aux enjeux relationnels qui animent les décideurs. C’était sa vie, son devenir et d’autres enjeux moins importants ont fait que ce gars a senti qu’il n’y avait plus de possibilité pour lui. » (une psychologue d’EDS).

213Il en résulte une autre question, posée par plusieurs participants : la commission de défense sociale n’a-t-elle pas utilisé les dissensions internes pour refuser cette nouvelle demande de levée de l’article 21, qu’elle n’était pas disposée à accorder ? « Est ce qu’il n’y a pas une lutte de pouvoir entre les instances décisionnelles, avec l’utilisation des failles ? On utilise un petit rapport pour bloquer la levée. » (une psychologue d’EDS).

ii. Le rôle du psychiatre

214L’importance de la présence d’un psychiatre, au sein des instances de contrôle du parcours des interné(e)s que sont les commissions de défense sociale, est soulignée tant par les intervenants de terrain que par les décideurs politiques. L’absence de psychiatre dans la composition du tribunal d’application des peines – qui doit remplacer la commission de défense sociale – est une des raisons majeures du report à plusieurs années de la mise en application de la loi de 2007. L’expert peut en effet évaluer visuellement le patient, dialoguer avec un confrère qui viendrait présenter le cas à l’audience, apprécier le traitement médicamenteux si on le lui indique, etc. L’analyse en groupe a toutefois été l'occasion d'émettre plusieurs réserves à propos des compétences de certains psychiatres de commission de défense sociale.

215D’abord, dans le cas de Mathieu, le psychiatre de la commission n’a pas joué son rôle en demandant l’intervention d’un expert externe. Il aurait dû inciter son confrère en établissement de défense sociale à trouver une issue au conflit interne à l’équipe : « Le psychiatre de la commission ne s’y est pas bien pris, il a désavoué son collègue dans une espèce d’acting out. Plutôt que de renvoyer directement vers le service en disant : "Je ne peux pas prendre de décision en fonction d’avis aussi divergents", il a renvoyé l’impossibilité de donner un avis à un expert extérieur [...], alors que la problématique initiale était une problématique institutionnelle. » (une psychiatre de service psychosocial de prison).

216Ensuite, les intervenants qui assistent aux audiences des commissions de défense sociale regrettent que les psychiatres en exercice se désintéressent le plus souvent de cette fonction : « Je retiens le problème de la compétence des psychiatres qui siègent en commission, qui sont dépassés, qui tout au long de la séance dorment sur leur siège. La majorité, soit ils sont vieux et dépassés, soit ils s’en foutent. » (une assistante de justice suivant des dossiers de libéré(e)s à l’essai). Assister à ces audiences prend du temps et n’est, semble-t-il, pas très gratifiant : « Ce que je peux voir à la commission à laquelle j’assiste, c’est soit un psychiatre qui ne prend pas la parole, soit un psychiatre qui est complètement dépassé et qui revient toujours avec la même chose. » (une assistante de justice suivant des dossiers de libéré(e)s à l’essai).

3. Troisième analyse en groupe sur le soin en défense sociale : « Thierry : élargissement problématique »

a) Les participants

  • 92 Au sein de trois annexes psychiatriques différentes.

217Pour analyser ce récit, un deuxième groupe de seize participants a été constitué, toujours sur la base d’un principe de diversification institutionnelle et professionnelle. Six participants travaillaient directement en établissement de défense sociale, trois dans chacun des deux établissements concernés. Cinq autres participants travaillaient en annexe psychiatrique de prison, ou en lien direct avec celles-ci92.

218En ce qui concerne les intervenants en EDS et en annexe psychiatrique, les fonctions suivantes étaient représentées :

  • deux agents de surveillance d’annexe psychiatrique de prison ;

  • deux psychologues d’établissement de défense sociale ;

  • un psychiatre du service psycho-social d’un établissement de défense sociale ;

  • un agent de surveillance en EDS ;

  • un infirmier d’EDS ;

  • une psychologue coordinatrice de l’équipe soin au sein d’une annexe psychiatrique de prison ;

  • un ergothérapeute d’annexe psychiatrique de prison ;

  • une chef de quartier d’annexe psychiatrique de prison.

219Si on considère les seuls intervenants en établissement de défense sociale, quatre fonctions différentes étaient représentées : agent de surveillance, infirmier, psychologue, psychiatre.

220Outre ces intervenants, le groupe comprenait :

  • deux magistrats du siège assurant la présidence d’une commission de défense sociale ;

  • un expert-psychiatre indépendant, actif au niveau d’une unité de psycho-pathologie légale (UPPL) ;

  • une criminologue travaillant en centre hospitalier ;

  • une assistante de justice suivant des dossiers de libéré(e)s à l’essai.

221Une remarque préliminaire : le groupe a pu bénéficier de la présence de deux magistrats membres de commissions de défense sociale, ce qui n’est pas fréquent et se révèle intéressant dans la discussion par l’espace d’échange qui s’instaure entre magistrats et professionnels du soin. En règle générale, les soignants sont rarement amenés à discuter avec des magistrats (et inversement). Dans deux EDS, les psychologues, par exemple, refusent de participer aux audiences des commissions de défense sociale car ils se considèrent comme dispensateurs de soin et non comme experts évaluateurs des internés. Dans un troisième, les membres des équipes de soin ne peuvent pas participer aux audiences pour rendre compte aux commissions de défense sociale : la séparation entre missions de soin et d’expertise, qui découle de la loi de principes de 2005, l’interdit.

b) Le récit

222Proposé par une psychologue travaillant en EDS, le récit a été présenté en détail (1°), avant de faire l’objet de diverses questions d’information (2°).

Le récit : « Thierry : élargissement problématique »

Thierry, âgé de 41 ans, a été arrêté en 2001 suite au meurtre de sa femme survenu lors d’une décompensation psychotique : il perçoit sa femme comme Satan. Un délire paranoïaque est diagnostiqué. Il est reconnu incapable du contrôle de ses actes et est orienté vers la défense sociale en 2003.
Ingénieur de formation, Thierry, marié depuis 15 ans, a deux enfants. Il était responsable d’une entreprise. Avant 2000, il ne présentait pas de troubles psychiatriques, il n’avait pas d’antécédents. Il connaît un premier épisode de désordre psychique en 2000, année au cours de laquelle il est hospitalisé quelques semaines dans un service de psychiatrie. A sa sortie, on lui fixe des rendez-vous en ambulatoire. Il arrête sa médication et semble fonctionner sans problèmes. Un an après sa première hospitalisation, il connaît un deuxième épisode problématique, dont les conséquences sont dramatiques : suite à un week-end de congé passé avec ses beaux-parents, il est pris d’un désir de revoir ses parents avec lesquels il a eu de moins en moins de contacts depuis son mariage. Il est convaincu que son père est porteur d’un secret et veut le revoir. Il laisse femme et enfants pour aller voir son père. A son retour, pris dans son délire, il entre en conflit avec sa femme qu’il finit par égorger.
Incarcéré, Thierry passe deux ans en annexe psychiatrique. Les quatre premiers mois, c’est très dur pour lui. Convaincu d’avoir accompli une mission en tuant sa femme, sa médication l’aide à prendre conscience de l’acte qu’il a commis. Mis sur liste d’attente pour intégrer un établissement de défense sociale, il est suivi, en annexe, par une psychologue.
Il arrive au pavillon d’admission de l’EDS. C’est un patient qui présente des facilités d’énonciation. Il s’exprime sur son passage à l’acte avec un certain recul. Il a conscience que ce qu’il a vécu à l’époque, c’était un moment de dépersonnalisation, un épisode de délire mystique, même s’il n’utilise pas le terme de délire. Il se plonge dans des lectures pour comprendre ce qui s’est passé, pour savoir si d’autres ont commis des actes délirants du même type. Il est vraiment en recherche de compréhension. Comme psychologue, je travaille dans un autre pavillon mais reçois ici exceptionnellement une demande du psychiatre et du psychologue du pavillon où se trouvait interné Thierry de suivre ce dernier. On me demande de faire le suivi dans le pavillon d’admission et de continuer à le suivre plus tard dans le pavillon où il ira.
Je me trouve face à un patient qui s’écarte de la majorité des patients psychotiques. C’est un patient qui a connu un épisode délirant très tard. Il a sa lecture des faits. Il y a quand même un ancrage dans la réalité. Son comportement dans le pavillon est satisfaisant, il est compliant au traitement. Il ne peut investir que dans les sorties : sa mère est présente, sa sœur et son frère aussi, il y a donc des possibilités de retour en famille. Cependant, alors qu’on essaye en général de travailler très vite la re-socialisation, ce ne peut être le cas ici : Thierry s’est toujours vu refuser ces retours en famille par la commission. Il doit attendre deux ans pour être autorisé à avoir des sorties accompagnées.
Son père a des antécédents psychiatriques et transite d’institution en institution. Un retour chez le père n’est donc pas possible. Le lien avec ses enfants est interpellant. Depuis le week-end des faits, il n’a plus revu ses enfants âgés de neuf et onze ans. Un service a été mandaté par la justice pour rétablir le lien mais Thierry a été déchu de ses droits parentaux par la suite, après l’internement. Ses enfants sont désormais sous la tutelle de sa belle-famille. Thierry pensait renouer avec sa belle-famille mais il n’a plus de relais extérieur. On demande à cette belle-famille de transmettre du courrier aux enfants, mais on peut imaginer ce que cela représente pour eux d’être neutres par rapport à cette situation. Les enfants ont peur de leur père, qui est perçu comme un monstre.

Les questions d’information

223Question : Est-ce que c’est un Satan féminin qu’il tue ?

224Réponse : Non, un Satan sans sexe, en tout cas dans la manière dont il l’évoque.

225Question : Il est resté dans le même pavillon ?

226Réponse : Après être passé par le pavillon d’admission, il est transféré dans un autre pavillon pour patients psychotiques.

227Question : Pourquoi y a-t-il eu une demande de suivi pour ce patient ?

228Réponse : L’expertise proposait qu’il ait un suivi thérapeutique d’orientation analytique.

229Question : Il évolue de façon positive mais il y a énormément de frustration. Qu’est-ce qu’il fait de la frustration ?

230Réponse : Il dit que durant la période précédant son passage à l’acte, il était dépressif, déprimé. Il ne se réalisait pas dans sa vie, il était très mal. Pourtant, il ne remettait pas en question son couple : sa femme était idéalisée et il ne se posait pas de questions à ce niveau-là. Il dit qu’il a tout pour déprimer maintenant, qu’il n’a plus sa femme, plus ses enfants et qu’il est en rupture. Mais paradoxalement, il se sent beaucoup mieux. Il a des convictions religieuses, pense qu’il va la revoir, qu’elle est plus proche de lui. Il a l’impression que ce n’est pas une fin en soi, que sa femme n’est pas morte, que son âme continue.

231Question : Est-ce que ce discours a l’air délirant ?

232Réponse : Je ne l’entends pas comme quelque chose de délirant, je l’entends comme une conviction religieuse. Moi je ne l’entends pas comme quelque chose de délirant.

233Question : On ne vous demande à aucun moment un rapport diagnostic ?

234Réponse : Non.

235Question : Est-ce que quelqu’un d’autre fait un diagnostic ?

236Réponse : L’équipe pluridisciplinaire, l’équipe nursing fait des rapports. A un moment, on a donné à une collègue psychologue du pavillon un rôle qui était plus un rôle d’expert mais comme Thierry ne tenait pas à la voir, elle a refusé. Elle pouvait le rencontrer à d’autres moments. Elle participait aux réunions et elle a refusé de jouer ce rôle.

237Question : Est-ce que vous allongez ce patient [sur un divan] ?

238Réponse : Non. Je ne suis pas psychanalyste.

239Question : Vous ne questionnez pas la question religieuse ?

240Réponse : Non.

241Question : Quel est le diagnostic psychiatrique ?

242Réponse : Une psychose maniaco-dépressive.

243Question : Il est sous médicaments ?

244Réponse : Oui, il est compliant. Mais il a arrêté sa médication à l’insu du médecin pour tester son efficacité et cela a été découvert quelques mois après. Il n’y a pas eu d’effets qui se soient marqués dans la réalité.

245Question : Tous les six mois, il y a obligatoirement un rapport médical. Est-ce que l’équipe a recommandé une mesure d’élargissement et, si oui, dans quel but ?

246Réponse : Au début, l’équipe était assez réticente. Toute cette fantasmagorie était difficile. Au fur et à mesure, l’équipe a pu le percevoir de manière différente. Il y a eu un travail avec la famille. Un lien avec la famille a été établi. On a perçu qu’il y avait une possibilité de renouer le contact. On soutient les élargissements.

247Question : Quand a-t-il arrêté de prendre ses médicaments ?

248Réponse : Au moment où le suivi s’est arrêté. J’ai été absente pendant un certain moment, ma collègue psychologue du pavillon a pris le relais, et c’est à ce moment-là que ça s’est passé. C’est parce qu’il y a eu des fouilles en chambre qu’on l’a découvert, il gardait ses médicaments. On n’avait pas constaté de changements de comportement.

249Question : Est-ce qu’en tant que psy, les patients savent que vous pourriez faire un rapport ?

250Réponse : Je le lui ai dit. Je lui ai dit que si l’équipe me demandait de rendre un avis, je le ferais.

251Question : Il n’y a pas de secret de laboratoire entre lui et vous ?

252Réponse : Non.

253Question : Il n’y a pas de psychologues uniquement dans le soin chez vous ?

254Réponse : Non.

255Question : Quelle est sa nationalité ou sa religion ?

256Réponse : Il est belge et catholique. Sa femme était laïque. Avec une grande facilité, il a pu changer de repères. Là, il revient à une spiritualité catholique.

257Question : Pourquoi a-t-il passé deux ans à l’annexe ? C’est un problème d’encombrement des lieux ?

258Réponse : Il a demandé d’aller, dans le cadre d’une libération à l’essai, dans l’unité médico-légale d’une clinique psychiatrique, mais cela lui a été refusé par la commission de défense sociale.

c) Les enjeux de l’analyse, dégagés à partir des interprétations des participants

259Lors des deux tours de table qui ont suivi l’énoncé détaillé du récit, cinq thèmes différents ont concentré les interprétations. Le premier concerne la collaboration entre les multiples acteurs qui gravitent autour de l’interné : personnel de soin et équipes d’expertise, soignants et non-soignants, intervenants des établissements de défense sociale et commissions de défense sociale, agents de surveillance et personnel médical, rien n’est simple dans les échanges (1°). Le second touche à la gestion de la circulation des personnes qui entrent et qui sortent des établissements de défense sociale : surpopulation et embouteillage, chronification de la patientèle apparaissent ici comme des difficultés majeures (2°). Le rôle de la commission de défense sociale comme instance de décision sera ensuite discuté, soulevant des divergences d’interprétation importantes dans la manière d’envisager la situation de Thierry et la prise de décision de la commission de défense sociale (3°). En quatrième lieu, la question du soin en institution va se poser, avec les problèmes soulevés par la non-compliance au traitement et le traitement sous contrainte (4°). Enfin, ont retenu l’attention les difficultés soulevées par le manque de formation des agents de surveillance qui travaillent en EDS (5°).

1° La scission soin-expertise et la reconfiguration des collaborations entre les acteurs

260La scission entre équipe de soin et équipe d’expertise est intervenue au cœur des annexes psychiatriques et dans un EDS dépendant du ministère de la Justice, alors que ce n’est pas le cas pour les EDS relevant du ministère de la Santé (a). En cas d’absence de scission, la prise de décision paraît plus collégiale mais pose question quant au respect des droits du patient (b). La scission, elle, permet aux soignants de réaliser un travail thérapeutique en profondeur, mais limite les possibilités de collaboration de ces derniers avec d’autres types d’acteurs (c). Les agents pénitentiaires, par exemple, regrettent d’être encore moins informés qu’avant des problématiques des patients d’annexe psychiatrique (d). Avec la scission, pour que les personnels de soin communiquent des informations d’ordre thérapeutique à la direction d’établissement (ou à d’autres acteurs, tels que les commissions de défense sociale) sans l’accord du patient, il faut pouvoir invoquer l’état de nécessité (e).

a. La scission soin-expertise : des régimes différents selon le ministère de tutelle
i. La scission imposée en annexes et à Paifve

261Sur le plan légal, la séparation des équipes de soin et d’expertise a été établie par la « loi de principes concernant l’administration des établissements pénitentiaires ainsi que le statut juridique des détenus » du 12 janvier 2005 (dite loi « Dupont »). Visant les détenus « classiques », le principe de la scission soin-expertise – même s’il n’est pas officiellement entré en vigueur à fin mai 2010 – a été étendu aux internés en annexe psychiatrique et aux internés en EDS « Justice » pour leur garantir un traitement équivalent : « Avec la loi de principes de 2005, l’objectif était de fournir aux détenus des soins de santé en prison d’une qualité équivalente à celle existant à l’extérieur. On a appliqué aussi cette loi aux internés de l’EDS du ministère de la Justice et aux annexes. » (un psychiatre d’un EDS du ministère de la Justice). Selon un intervenant, le code de déontologie médicale prévoit également le principe de la scission, ce qui aurait été répété à plusieurs reprises par l’Ordre des médecins : « Dans les articles du code de déontologie médicale, la scission a été clairement définie. » (un psychiatre EDS).

262Dans les faits cependant, en Belgique francophone, la scission entre soin et expertise a été mise en place dans les annexes psychiatriques des prisons ainsi que dans l’EDS dépendant du ministère de la Justice mais pas dans les EDS dépendant du ministère de la Santé. Directement soumise à l’application de la loi de principes, l’administration pénitentiaire semble soucieuse de respecter le principe : « La logique de l’exécution des peines appliquée aux détenus a été étendue aux internés. Le ministère de la Justice est très légaliste, les patients vont contester les modalités d’application, le ministère a peur des failles que pourrait ouvrir cette loi, c’est pour cela qu’ils sont aussi rigides. Pour des thérapeutes, c’est très compliqué. » (un psychiatre EDS). Par contre, le principe de la scission est resté lettre morte dans les EDS dépendant du ministère de la Santé, ce qui semble indiquer que la valeur contraignante d’un code de déontologie médicale n’atteint pas celle d’une loi...

263Pour accompagner ce principe de scission, tant en annexe psychiatrique de prison que dans l’EDS dépendant du ministère de la Justice, des règles strictes de communication (et de non-communication) de données relatives au patient ont été édictées entre les différents intervenants : « Notre fonction a été très découpée par notre hiérarchie, qui a décrit de manière extrêmement claire les canaux de communication possibles. » (une psychologue coordinatrice de l’équipe soin d’une annexe psychiatrique de prison). La double casquette « soin-évaluation » disparaît. Les équipes de soin, en contact direct avec le patient, ne réalisent d’ailleurs plus de rapports à l’attention des commissions de défense sociale : « Depuis la scission, on ne peut plus faire de rapports. » (une psychologue coordinatrice de l’équipe soin d’une annexe psychiatrique de prison). Par contre, dans les deux autres EDS, qui dépendent du ministère de la Santé et qui ne sont pas soumis à la scission, le fonctionnement est plus collégial, porteur d’avantages et d’inconvénients qu’on analyse plus loin.

ii. Scission or not scission ? Une certaine confusion pour les patients...

264Quoi qu’il en soit, la différence de régime selon les institutions peut entraîner une certaine confusion chez les internés, lorsqu’ils circulent d’une institution à l’autre. Dans l’hypothèse d’un transfert de l’annexe psychiatrique à la prison, les hommes sont potentiellement confrontés à deux régimes différenciés selon l’EDS qui les accueille : scission entre soin et expertise dans l’EDS du ministère de la Justice, en continuité par rapport au régime antérieur en annexe ; absence de scission dans l’EDS du ministère de la Santé, soit un changement par rapport à la situation vécue en annexe. Lorsqu’elles sont transférées de l’annexe psychiatrique à l’EDS, les femmes passent quant à elles toujours d’un régime avec scission (en annexe psychiatrique) à un régime sans scission (en EDS). Qu’il s’agisse des hommes ou des femmes, la différence de régime, généralement peu expliquée, peut susciter des difficultés de compréhension : « La scission n’a pas été expliquée. En annexe psychiatrique de prison et à F. [EDS du ministère de la Justice], il y a la scission, et à G. [EDS du ministère de la Santé] il n’y en a pas. Comment un patient peut-il le comprendre ? Qu’en annexe il y ait scission et que, lorsqu’ils passent à G., il n’y ait plus de scission. C’est une grande différence, comment s’y retrouvent-ils ? » (une psychologue coordinatrice de l’équipe soin d’une annexe psychiatrique de prison). La situation est d’autant plus complexe (pour les hommes) que les parcours des internés ne sont pas linéaires mais circulaires : après un passage en annexe psychiatrique de prison, ils sont transférés en EDS, peuvent être éventuellement réintégrés en annexe psychiatrique suite à une libération à l’essai mise en échec, pour revenir ensuite dans un autre EDS que celui de départ.

265Les différences de régime en matière de séparation soin-expertise ne facilitent évidemment pas la compréhension du système pour l’interné : « Ça nous met dans des positions très compliquées. Les patients ne comprennent pas toujours. Les équipes soin, on est tout le temps confronté à cela. (une psychologue coordinatrice de l’équipe soin d’une annexe psychiatrique de prison). Mais se pose aussi la question de savoir quels sont les avantages et les inconvénients liés à l’un et à l’autre des deux systèmes. On soulignera d’entrée de jeu que les arguments se déclinent souvent en miroir, un avantage du régime de non-scission étant régulièrement repris comme inconvénient du régime de scission et vice versa.

b. L’absence de scission soin-expertise en EDS « Santé » : plus grande collégialité mais moins grande protection du patient

266Aux dires des intervenants travaillant sous le régime de la continuité entre équipe soin et équipe expertise, l’absence de scission présente un grand avantage : elle contribue à la mise en place d’un système plus collégial, permettant de discuter, de « brasser » et de faire remonter l’information : « Je trouverais très compliqué qu’il y ait deux groupes différents d’intervenants, l’un dans la confidentialité et un autre d’experts qui rédigent des rapports. Chez nous, il y a une réunion d’équipe tous les mardis, il y a un brassage. » (un infirmier d’EDS du ministère de la Santé). Dans cet EDS, les soignants, et en particulier les infirmiers et les éducateurs qui sont en contact continu avec le patient, fonctionnent dans un système de « référent » : chaque intervenant est le référent d’un patient particulier. Il y a discussion dans le groupe et avant un passage en commission de défense sociale, l’intervenant référent rencontre le patient pour évaluer avec lui où il en est afin de rédiger un rapport permettant de rendre compte, de manière transparente, à la commission : « A propos de ce que l’on disait par rapport aux équipes de soin qui sont dans la confidentialité des observations et des évaluations, ça me paraît très particulier à G. [EDS du ministère de la Santé] ; on y fonctionne par référence : l’équipe de soin, les infirmières, les éducateurs sont référents d’un groupe de patients. Lors du passage en commission, les référents rédigent une évaluation nursing, ça se passe très bien car les observations reflètent ce qui s’est passé le matin, l’après-midi, la nuit, donc le patient est tenu au courant quotidiennement, au fil des semaines, des mois, de ce qui se passe par rapport à lui. » (un infirmier EDS).

267Y a-t-il un revers de la médaille ? On se rappelle que le système « mixte » soin-expertise a été mis en cause par le haut : protection des droits du patient et souci de garantir un travail thérapeutique de meilleure qualité, dès lors que celui-ci serait protégé par la confidentialité des rapports entre patient et soignant ou équipe soignante, ont été les principaux arguments avancés pour justifier l’introduction de la scission au niveau législatif. La situation de « non-scission » était-elle effectivement problématique sur le terrain ? Le cas de Thierry est à cet égard intéressant. Interné dans un EDS ne connaissant pas la scission, ce patient est amené à rencontrer, outre plusieurs intervenants soignants du pavillon, des psychologues auxquels on demande d’assumer à la fois un travail clinique et un diagnostic d’évaluation de dangerosité. Pour certains, cette situation est bel et bien problématique et il serait plus pertinent de faire appel à des experts externes, qui s’occuperaient exclusivement de l’évaluation de la dangerosité, plutôt que de laisser les soignants avec cette double casquette : « Moi j’estime que je ne suis pas compétente pour évaluer cette dangerosité, il faudrait des intervenants extérieurs. » (une psychologue d’EDS du ministère de la Santé).

c. La scission soin-expertise : avantages et inconvénients d’un régime ambivalent
i. Un travail thérapeutique en profondeur

268Un avantage de la scission entre soin et expertise serait bien de garantir une relation de confidentialité permettant d’obtenir la confiance du patient et d’entamer un travail thérapeutique plus approfondi :

Nous, les équipes soin, on est tout le temps confronté à cela. Les deux systèmes ont des avantages et des inconvénients. La confiance des patients est le principal avantage de la scission. (une psychologue coordinatrice de l’équipe soin d’une annexe psychiatrique de prison).

Je trouve qu’il est intéressant d’avoir une confidentialité vis-à-vis du patient, car le patient a tendance à exposer plus de choses quand il sait que ce qu’il va dire ne va pas faire l’objet d’un rapport. On peut obtenir plus d’informations, pour travailler plus en profondeur, par rapport aux intervenants qui doivent divulguer leurs informations. Cette confidentialité de l’équipe soin, c’est un élément thérapeutique important. (un ergothérapeute d’une équipe soin d’annexe psychiatrique de prison).

269Mettant fin à l’ambiguïté d’un système de « double casquette », la scission permet au patient d’énoncer des choses importantes sur le plan thérapeutique qu’il ne confierait pas à un intervenant dont il pourrait craindre qu’il les transmette ailleurs et que cela ne se retourne contre lui. Pour un participant ayant travaillé dans les deux types de régime, sur le plan thérapeutique, l’innovation introduite par la scission a un impact réel : « J’ai travaillé pendant sept ans dans l’expertise, maintenant, en étant dans le soin, les patients amènent des choses qu’ils n’amèneraient jamais. Il vaut mieux cela, que le patient puisse parler, par exemple de ses envies meurtrières, qu’on puisse travailler là-dessus. » (une psychologue coordinatrice de l’équipe soin d’annexe psychiatrique de prison). C’est que les personnes internées ont tendance à cacher aux évaluateurs ou à minorer des éléments de leur trajectoire ou de leur vécu quotidien qui pourraient mettre en danger la réalisation de leur projet. Or, sur le plan thérapeutique, ce sont souvent justement ces éléments qui sont intéressants à évoquer : « Au début, quand l’interné vient, qu’on fait les premiers entretiens de soutien, il nous amène des éléments... Quand on évoque le projet pour la suite, même avec nous, leur discours change car ils savent que s’ils ont le malheur de signaler que quelque chose ne va pas, eh bien, ils pensent qu’on risque de mettre à mal leur projet. La sphère de confidentialité est importante. » (un ergothérapeute d’une équipe soin d’annexe psychiatrique de prison).

ii. Des barrières à la collaboration

270Mais la scission présente aussi des inconvénients. Elle crée des barrières à la transmission de l’information qui ne peuvent être levées sans le consentement du patient. A cet égard, l’accent mis sur la confidentialité peut d’abord se répercuter sur les relations entre intervenants à l’intérieur même de l’équipe soin. La tendance peut être, au nom du secret professionnel, à refuser de communiquer des informations à des collègues partenaires extérieurs à l’équipe de soin mais qui exercent des fonctions proches. Certains proposent alors de faire une distinction entre secret professionnel et secret de fonction : « On évoque le secret professionnel, il y a une différence avec le secret de fonction : il s’agit ici de communiquer à l’intérieur de l’équipe, ce qui se peut à condition que les informations ne soient pas communiquées aux autres. Par exemple, une employée qui prend connaissance d’éléments médicaux. » (un président de commission de défense sociale).

iii. La commission de défense sociale moins bien éclairée ?

271Ensuite, la scission crée une barrière à la transmission d’informations entre l’équipe soin et l’équipe d’expertise. Pour qu’un membre de l’équipe soin communique un élément issu de ou relatif à la thérapie du patient à un membre de l’équipe chargée de l’évaluation (et in fine à la commission de défense sociale), il faut l’accord du patient : « Lors de l’entretien de soutien, on discute avec le patient de l’opportunité de transmettre des éléments... en lui disant bien qu’on ne peut rien transmettre sans son approbation. » (un ergothérapeute d’une annexe psychiatrique de prison). Par ailleurs, le membre de l’équipe soin peut ne pas transmettre l’information parce qu’il estime que ce n’est pas son rôle mais encourager le patient à aller voir le membre de l’équipe évaluation pour expliquer à ce dernier où il en est, ce qui peut être dans son intérêt : « On ne fait pas de rétention d’information pour le plaisir, on incite le patient à aller en parler aux experts. » (une infirmière EDS).

272Enfin, la scission aboutit à une césure assez radicale entre l’équipe soin et la commission de défense sociale, instance chargée de prendre des décisions sur des demandes de sortie ou sur une libération à l’essai. Cette instance se voit privée d’une source d’informations importante par le « filtrage » que le système de la scission soin-expertise introduit. En ce qui concerne les médicaments, par exemple, l’information ne circule plus aussi facilement vers la commission de défense sociale. Cette dernière n’a plus la possibilité de savoir, en s’adressant oralement aux personnes de l’établissement présentes à l’audience (un directeur d’établissement par exemple), quel a été le traitement médicamenteux. Par ailleurs, les informations sur la médication contenues dans les dossiers transmis à la commission sont strictement contrôlées : le psychologue ou l’assistant social évaluateur n’est pas en mesure de s’adresser à un soignant pour demander quel est le traitement du (de la) patient(e). L’agent pénitentiaire, comme l’expert chargé de l’évaluation, n’est pas informé du traitement : « Certains agents donnent les médicaments, ils nous disent : "Vous dites que ce sont des médicaments très importants que prend le patient, mais on ne sait pas ce que c’est." On a posé la question de savoir si on pouvait transmettre cette information. Réponse de notre administration : "On ne peut rien dire". » (un ergothérapeute d’annexe psychiatrique de prison).

273De même, le soignant qui participe à une sortie avec un(e) interné(e) ne pourra pas dire à la commission de défense sociale comment s’est comporté le patient. Le soignant ne pourra pas non plus le dire à un expert du service psycho-social chargé de réaliser le rapport avant le passage en commission de défense sociale : « Avec le SPS, on était prêt à partager un certain nombre d’informations, on nous a répondu que ce n’était pas discutable. On nous a dit : "Vous ne pourrez émettre des avis que s’il y a un incident". » (une psychologue coordinatrice d’une équipe soin d’annexe psychiatrique de prison).

274Pour les commissions de défense sociale, amenées à prendre des décisions « éclairées » sur la trajectoire de l’interné, le cloisonnement qu’introduit la scission peut donc être problématique : « Les commissions de défense sociale ont du mal à comprendre que les équipes soin ne puissent pas donner d’éléments sauf s’il y a un état de nécessité. Mais l’état de nécessité, il n’y en a pas un dans toute situation. » (une psychologue coordinatrice de l’équipe soin d’une annexe psychiatrique de prison). Que la chose soit mal vécue est largement confirmé par une présidente de commission de défense sociale, qui souligne son incompréhension et le paradoxe auquel aboutit, pour le patient, le principe de la scission entre expertise et soin. L’étanchéité, prévue au nom de l’intérêt thérapeutique du patient, rend en effet parfois plus difficile une prise de décision favorable à l’interné. Le principe de cloisonnement se retourne alors contre lui, la commission ne pouvant élargir un interné en l’absence d’informations suffisantes sur les conditions requises par la loi en matière de réinsertion sociale ou relatives à l’amélioration de l’état de santé du patient :

On a dit que le but de l’équipe de soin est que le patient aille mieux, on construit les conditions de sa réinsertion. Mais à quoi cela sert-il de travailler à sa réinsertion si la commission n’est pas tenue informée, puisque les conditions de sa réinsertion passent par une décision de la commission ? (une présidente de commission de défense sociale).

La loi veut que les conditions de la réinsertion sociale soient réunies pour envisager une libération. Que l’état de santé se soit amélioré est également une condition prévue par la loi actuelle. Comment faire, si on n’a pas l’information ? (une présidente de commission de défense sociale).

275De même, la commission tient compte de l’existence d’un projet chez l’interné. Comment faire si elle n’est pas informée de l’existence de celui-ci, ou insuffisamment ?

Dans cette annexe psychiatrique on travaille à l’envers. L’interné dit : "J’ai tel projet, on l’a élaboré avec le service social de la prison." Mais vendredi dernier, on m’a demandé de donner le feu vert à un projet à propos duquel je n’avais pas tous les éléments. (une présidente de commission de défense sociale).

C’est vous qui travaillez aux conditions de l’amélioration de la santé mentale du patient. Puis on me dit qu’il y a étanchéité... Quand on dit qu’il y a un projet, un retour en famille, comment voulez-vous qu’on sache ? Ça me pose un problème. Il y a une ambiguïté dans la démarche. » (une présidente de commission de défense sociale).

276Dans cette perspective, la scission est vécue comme paradoxale par les magistrats siégeant en commission de défense sociale, puisqu’elle conduit à séparer deux acteurs qui travaillent tous deux à la mise en place d’un contexte favorable à la réinsertion du patient et que les effets positifs du travail thérapeutique de l’équipe soin sont susceptibles d’être réduits à néant par la logique de cloisonnement et de non-transmission de l’information. En contexte de défense sociale, estime un président de commission de défense sociale, il faut un dialogue constant entre le soignant et l’instance juridictionnelle : « Ce dialogue me paraît essentiel, entre les commissions de défense sociale et les psychiatres, on doit développer ce dialogue. » (un président de commission de défense sociale).

d. L’agent pénitentiaire des annexes psychiatriques de prison : plus isolé en régime de scission ?

277De manière générale, que ce soit en annexe psychiatrique ou en EDS dépendant du ministère de la Justice, l’agent de surveillance occupe une position de « transit » entre le patient et le psychiatre ou, plus récemment, l’équipe soin là où cette dernière est entrée en fonction. Mais ce transit fonctionne plutôt à sens unique : n’étant pas tenu au secret professionnel, l’agent peut transmettre à ses supérieurs les informations qu’il récolte ou les constats qu’il opère dans le cadre de sa relation journalière au patient. Et s’il informe la hiérarchie en cas de problème disciplinaire – « Ils ne sont pas tenus au secret professionnel. Ils doivent donner les informations à la direction. Il y a l’aspect discipline. » (une psychologue coordinatrice d’une équipe soin d’annexe psychiatrique de prison) –, l’agent de surveillance semble avoir le réflexe d’informer d’abord l’autorité médicale que représente le psychiatre, quand il est présent, ce qui n’est pas toujours le cas : « Les surveillants, on est un transit entre le patient et le psychiatre, car on est amenés à les écouter. Quand le gars dit : "Je vais me pendre", on passe un coup de téléphone au psychiatre. Le problème c’est que dans beaucoup d’annexes, le psychiatre est très peu disponible. Chez nous, le psychiatre est là huit heures par semaine. Quand on a 25 patients, qu’est-ce que vous voulez faire avec si peu de collaboration ? On dit : "Il faut du dialogue entre agent et psychiatre", mais pour ça il faut voir le psychiatre. » (une agent de surveillance d’annexe psychiatrique de prison).

278Par contre, l’information circule moins en sens inverse, le personnel soignant étant soucieux de protéger la relation thérapeutique, ce qui complique la tâche du personnel de surveillance parfois amené à travailler à l’aveugle :

L’agent doit gérer le quotidien, tout en étant tenu au secret, ça complique énormément les choses. On doit lui dire : « Il faut que tu changes le patient de cellule, mais je ne peux pas te dire pourquoi » (une psychologue coordinatrice d’équipe soin d’annexe psychiatrique de prison).

Dans notre boulot, nous donnons des médicaments nous-mêmes. C’est le soir. C’est une responsabilité. Si on nous demande quelque chose sur la médication, on ne peut pas répondre, on dit : « C’est le médicament que le psychiatre a prescrit. » On doit regarder si elle les prend bien, ses médicaments. (une agent de surveillance d’annexe psychiatrique de prison).

279Bref, dans les institutions dépendant du ministère de la Justice, certains agents du personnel de surveillance regrettent le manque de dialogue entre intervenants, mais aussi la faible prise en compte de leur savoir « profane » :

Par rapport au problème des médicaments, dans cet EDS dépendant du ministère de la Justice, c’est rare qu’on vienne nous trouver pour nous demander ce qu’il en est. Des fois, je me dis : « Il va être libéré ? Mais il entend des voix tous les jours, lui ! ». Il me dit : « Baisse le son de la TV, je n’entends rien. » Il me demande de baisser le son pour entendre les voix ! Mais quand ils vont voir le psy, ils se sentent bien, ils y vont au bon moment, ils n’entendent pas les voix. On ne collabore pas assez, il y a un manque de dialogue. (un agent de surveillance d’un EDS du ministère de la Justice).

Si on avait plus de moyens, plus de personnel et un meilleur dialogue entre tous, on arriverait à plus de résultats. Parfois il n’y a pas de dialogue. (une agent de surveillance d’une annexe psychiatrique de prison).

e. L’état de nécessité, obstacle ultime à la scission soin-expertise

280Pour certain participants, le passage à la limite du cloisonnement, c’est l’« état de nécessité », soit un état de dangerosité qui nécessite d’informer les autorités amenées à prendre des décisions. Selon ce point de vue, le soignant ne peut se taire quand il se rend compte qu’il y a une situation de danger :

  • 93 L’affaire Aït Oud a été très médiatisée. Abdallah Aït Oud fut interné pendant 4 ans à l’établisseme (...)

Dans une équipe de soin, le fait qu’ils ne puissent absolument pas communiquer, c’est excessif. La levée de cette réserve, c’est l’état de nécessité. Dans l’affaire de Liège93, on ne l’a pas fait. Il faut éviter cela. Il y a une échelle de valeurs. (un président de commission de défense sociale).

Il y a l’état de nécessité : quand quelqu’un se rend compte qu’il y a un danger, il faut en faire part aux personnes compétentes pour répondre à cette problématique. (un président de commission de défense sociale).

281Le problème est que, si le personnel soignant peut apparaître comme le plus apte à relever la dangerosité d’un interné vu la relation qu’il entretient avec le patient, il n’est aucunement mandaté par la loi pour se livrer à un diagnostic de dangerosité. La loi de principes a expressément confié cette fonction d’évaluation à des acteurs extérieurs au soin, soit à l’équipe d’expertise. Quelle obligation pèse alors sur les acteurs de soin en cas d’« état de nécessité » ? Au nom de l’état de nécessité, on ne peut pas faire n’importe quoi : « L’état de nécessité, ça tombe sous le sens, mais il y a certaines conditions bien strictes à respecter. » (une psychologue coordinatrice d’équipe soin d’annexe psychiatrique de prison) et l’état de nécessité ne peut justifier de poser un diagnostic de dangerosité : « Nous, si on constate un état de nécessité, on doit donner des éléments, mais on ne doit pas donner un diagnostic de risque sur un tiers, ça c’est le boulot des experts. » (une psychologue coordinatrice d’une équipe soin d’annexe psychiatrique de prison). Cette position reçoit l’aval d’un président de commission de défense sociale, encore que ce dernier souligne que l’essentiel à ses yeux est bien le diagnostic de risque, ce qui laisse entendre a contrario que l’information sur les « éléments objectifs » fournis par l’équipe soin est moins essentielle : « Pour octroyer une libération à l’essai, la deuxième condition fixée par la loi de défense sociale, c’est que les conditions de la réinsertion sociale soient réunies. En ce qui concerne le secret professionnel, je suis d’accord sur la formule qui consiste, pour l’équipe soin, à donner des éléments objectifs. Dans le cas d’un délinquant sexuel, on signe une convention, le médecin doit faire un rapport à la commission de probation et un des critères qui doit obligatoirement être rencontré, c’est le risque envers les tiers : si la commission a simplement la réponse à cette question, c’est suffisant. » (un président de commission de défense sociale).

282A travers cette question de la séparation du soin et de l’expertise, s’exprime la tension inhérente à la logique même de la loi de défense sociale, entre soin et sécurité. Au souci de favoriser un traitement thérapeutique dans les meilleures conditions répond un principe de défense de la société contre le risque potentiel que représente l’interné pour les tiers. A cet égard, le renforcement de la logique thérapeutique, qui s’appuie sur la loi de principes relative au statut juridique des détenus, le code de déontologie médicale et, implicitement, la loi relative aux droits du patient (2002), semble se heurter à des résistances dans la pratique au nom d’un impératif de gestion des risques.

La gestion des flux d’internés : surpopulation et durée d’attente, faible turn-over et chronification de la patientèle

283L’analyse, qui porte ici sur les flux d’entrants et de sortants des établissements de défense sociale – mais aussi des annexes psychiatriques –, souligne essentiellement trois problèmes : la surpopulation de détenus internés en annexe psychiatrique voire en régime carcéral cellulaire et les délais d’attente très longs pour obtenir un transfert en EDS, d’abord (a). La difficulté de libérer des places en EDS, ce qui explique la lenteur des trajectoires en défense sociale et le faible turnover des patients, ensuite (b). Une chronification de la patientèle qui souligne la fonction asilaire de l’EDS, enfin (c).

a. La situation en annexe : surpopulation et délais d’attente pour le transfert en EDS

284Comme les arrivées sont nombreuses et que l’annexe n’a guère le choix de refuser l’interné réintégré ou l’auteur d’un fait qualifié infraction mis en observation, la capacité d’accueil des annexes est régulièrement dépassée, ce qui amène ces dernières à se délester sur le régime cellulaire : « Chez nous, il y en a plus en cellulaire qu’en annexe. » (une psychologue coordinatrice d’une équipe soin d’annexe psychiatrique de prison).

285Pourquoi cette surpopulation ? En cause, principalement, les délais et listes d’attente pour les transferts vers les EDS. Les délais des transferts sont longs :

L’annexe psychiatrique doit faire face à des délais d’attente de deux ans avant qu’un interné puisse passer en établissement de défense sociale, avec des conditions catastrophiques, des soins insuffisants pour le nombre de patients, etc. (un président de commission de défense sociale).

On attend un an et demi pour aller à N. [EDS du ministère de la Santé], nous on n’y peut rien. (une présidente de commission de défense sociale).

286Il faut en effet attendre qu’une place se libère dans l’établissement de défense sociale pour que le pensionnaire bloqué en annexe psychiatrique de prison puisse y entrer. Sur ce plan, toutefois, le système n’est pas fondamentalement différent de l’accès aux structures de soin en santé mentale – « Il y a aussi des listes d’attente pour aller en ambulatoire. » (une criminologue travaillant en centre hospitalier) – mais se décline peut-être de manière plus rigide. Il n’y a pas, en établissement défense sociale, de dispositif similaire à un service d’urgences en hôpital. On ne peut, sauf dans de très rares cas, accéder à un EDS « en urgence ».

  • 94 Si la personne internée séjourne en annexe psychiatrique ou en EDS du ministère de la Justice, le m (...)

287Face à ces délais d’attente excessifs, la commission de défense sociale pourrait décider d’utiliser l’article 14 de la loi de défense sociale, qui permet de transférer l’interné vers une structure psychiatrique d’hôpital, alors assimilée à un établissement de défense sociale. Mais, en Belgique francophone, les commissions de défense sociale évitent le recours à l’article 14 car, dans ce cas, le coût de l’hospitalisation, équivalent ou supérieur à une hospitalisation psychiatrique « classique », est à la charge du ministère de la Justice94 : « On évite les articles 14, car l’État devra prendre en charge les frais de séjour » (un président de commission de défense sociale).

b. La situation en EDS : difficulté de libérer des places et faible turn-over

288Le flux des trajectoires des internés et leur sortie de l’annexe repose donc pour l’essentiel sur les possibilités d’accueil des EDS. Or, les EDS, qui n’ont eux-mêmes qu’une capacité très réduite de sélection de leurs pensionnaires puisqu’ils doivent accepter quasiment toutes les personnes qui leur sont adressées dans le respect de la liste d’attente, sont constamment pleins. Comment expliquer ce taux d’occupation qui fait blocage pour l’amont ? La difficulté à libérer des places en trouvant des structures d’accueil à l’extérieur ou des structures relais pour les internés libérés à l’essai est mise en avant. Plusieurs facteurs expliquent cette difficulté.

289Tout d’abord, à l’inverse d’une structure ouverte, l’EDS ne peut pas renvoyer un pensionnaire qui ne respecte pas le règlement. Un établissement de défense sociale ne peut pas exclure définitivement un pensionnaire : « Nous, on ne peut pas le mettre dehors. » (une infirmière d’EDS du ministère de la Justice). Pour libérer, il faut donc trouver une structure d’accueil. Or, hormis pour les auteurs d’abus sexuels, pour lesquels l’offre semble plus importante, les structures qui acceptent des internés sortant d’établissement de défense sociale sont rares : « Pour les faits de mœurs il y a des structures, mais pour les psychotiques sans faits de délinquance sexuelle, il n’y a rien. » (une criminologue de centre hospitalier). En outre, ces structures, elles, sélectionnent les dossiers et prennent les « meilleurs » patients : « Les structures choisissent la crème. » (une infirmière EDS).

290D’autre part, ces structures extérieures sont attentives à la prise en charge financière du patient qu’elles vont accepter. Le patient a-t-il les moyens de payer la prise en charge hospitalière ? A défaut, le CPAS intervient-il pour couvrir le coût de l’hospitalisation ? Plusieurs participants soulignent que CPAS et institution se renvoient parfois la balle. Dès lors que le CPAS refuse de s’engager tant que l’interné n’a pas été libéré, mais que l’institution d’accueil refuse d’accepter l’interné tant que le CPAS ne s’engage pas, on tourne en rond et la libération à l’essai est évidemment bloquée :

On a eu un patient qu’on devait transférer à l’hôpital psychiatrique. Pour qu’il puisse être transféré dans l’institution psychiatrique, ce patient devait payer sa première partie d’admission. Le CPAS nous a dit : « On ne paie pas tant qu’il est en prison. » Nous avons répondu : « Il va sortir de prison si vous payez, il nous faut une avance. » Ça n’a pas marché. (un ergothérapeute d’une annexe psychiatrique de prison).

Le CPAS ne donne pas de réquisitoire tant que l’interné n’est pas libéré à l’essai. (une criminologue en centre hospitalier).

291Un troisième facteur qui pèse sur la libération à l’essai concerne les familles ou l’entourage des patients. Ces familles peuvent soulager les structures d’accueil d’une partie du poids de la prise en charge et leur implication peut jouer un rôle important dans la décision de la structure d’accueil. Or, selon l’expression d’une participante, les commissions de défense sociale sont souvent confrontées ici à un désert familial : « Monsieur a dit qu’il souhaite qu’on puisse prendre des décisions de transfert dans un délai raisonnable. Oui, mais il y a un manque d’institutions et on est souvent confronté à un désert familial. » (une présidente de commission de défense sociale).

292Enfin, quatrième élément, sur lequel on revient plus loin, le délai nécessaire à la commission de défense sociale pour envisager de manière positive une éventuelle libération à l’essai ne contribue pas à « désengorger » les EDS. Ce délai est jugé parfois démesuré : « Toute personne extérieure au domaine et qui entendrait cette situation serait choquée par la longueur du processus de réinsertion. » (une assistante de justice).

c. La chronification de la patientèle ou la fonction asilaire de l’EDS

293Deux éléments soulignent la chronification d’une partie de la population des internés. Tout d’abord, les durées de séjour en établissement de défense sociale sont très longues. Pour rappel, l’internement est une mesure à durée indéterminée et nombre de patients sont internés depuis des années, déconnectés de la réalité sociale et sans guère de perspective de sortie : « Quand un patient est là depuis 12 ans pour problèmes de mœurs – c’est 30 % de notre population pour qui on ne peut pas faire grand-chose... Ils n’ont jamais vu d’euros. Ils disent : « Tu crois que je vais rester à vie ? » On ignore cette réalité de la défense sociale. » (une infirmière en EDS).

294Ensuite, les décisions de réintégration en cas de libération à l’essai sont très fréquentes : « Nous, on est confronté à un patient... ça fait 23 réintégrations. C’est un échec, c’est lui qui ne respecte pas les conditions. Que ce soit l’équipe soin, le SPS ou la commission de défense sociale qui lui octroie des possibilités, la problématique revient et il met la tentative en échec à chaque fois. » (un ergothérapeute en annexe psychiatrique). Pourquoi ces retours fréquents ? Selon une intervenante, plus que la récidive, c’est le non-respect des conditions de la libération à l’essai qui explique dans 80 % des cas la réintégration : « 80 % reviennent pour des problèmes de non-respect de conditions, pas pour récidive. Par exemple, un patient dans un atelier protégé qui décompense et qu’on réintègre. On le re-prive de liberté. » (une infirmière d’EDS du ministère de la Justice). Pour un autre, le manque de préparation de la sortie et le manque d’accompagnement des internés à l’extérieur sont des facteurs essentiels. Seuls ceux qui décèdent ne reviennent pas : « Il y a un manque de moyens et de temps d’accompagnement, ce qui ne bénéficie pas au patient. On lui promet une libération quelconque. Il doit attendre, il doit attendre. Donc, il arrête la thérapie et automatiquement il revient. Chez nous, ils reviennent à 100 %, les seuls qui ne reviennent pas chez nous, c’est le MP7, ceux qui vont au cimetière. » (un agent de surveillance d’EDS du ministère de la Justice).

295Par ailleurs, la précarité des conditions de vie dans lesquelles évoluent nombre d’internés libérés à l’essai limite les possibilités de reclassement et favorise la réintégration, alors même que ceux-ci ne sont pas nécessairement « dangereux » : « Vous êtes étonnés par le traitement sous contrainte, mais vous n’êtes pas étonnés par le nombre d’années de détention qu’effectuent certains patients qui sont là depuis 25 ans pour avoir volé des statues dans une église. Je suis étonnée par la difficulté qu’il y a à les reclasser. On les réintègre parce que leur appartement est insalubre ! » (une infirmière en EDS). Une conséquence de ces retours fréquents est qu’à force de revenir dans les institutions fermées et d’y séjourner pour de longues durées, les internés s’habituent. Ils font de l’EDS un lieu de vie dont il leur est difficile de se détacher. Le cercle est vicieux : plus ils y séjournent, plus les patients se désocialisent, mettant en échec un processus de réintégration à l’extérieur qui devient hors de portée. L’EDS glisse alors vers une fonction asilaire, jouant un rôle d’abri hors de la vie sociale à l’image du monastère pour des moines contemplatifs soucieux de se retirer de la vie sociale : « Vu le contexte général de la défense sociale, je suis très pessimiste. Le temps est un allié, mais en même temps c’est notre premier ennemi, car il y a la difficulté de se resocialiser après. Les patients ne veulent plus sortir. Pour les patients psychotiques, ils s’institutionnalisent. Mais pour moi les patients ne sont pas des moines... » (une psychologue d’EDS du ministère de la Santé).

La commission de défense sociale comme instance de décision

296Dans la trajectoire de l’interné, la commission de défense sociale joue un rôle clé. C’est en effet cette commission qui décide du lieu d’internement, transfère éventuellement l’interné d’un établissement à un autre, octroie les permissions de sortie, décide de la libération à l’essai. Quel est l’impact de la composition de la commission sur le processus de décision et que peut-on attendre, sur ce plan, de son remplacement par le tribunal d’application des peines (a) ? Quels sont les critères qui orientent la décision, notamment en matière de sortie et de libération à l’essai (b) ?

a. La composition de la commission de défense sociale et celle du tribunal d’application des peines

297Actuellement, la commission de défense sociale est composée d’un président, magistrat de formation, et de deux assesseurs : un avocat désigné par le Barreau et un psychiatre (art. 12 de la loi de défense sociale). Selon un président, la composition actuelle des commissions de défense sociale est la garantie d’un bon équilibre dans la prise de décision à l’égard de l’interné, qui doit tenir la balance entre l’intérêt à la protection de la société et l’intérêt à la réinsertion de l’interné. La présence d’un psychiatre en tant qu’assesseur, notamment, permettrait de contrebalancer la préoccupation sécuritaire du magistrat par une prise en compte de la trajectoire de soin portée par le médecin : « En ce qui concerne cette dualité d’approches, je crois que la composition de la commission de défense sociale répond de façon adéquate à la problématique. Un magistrat a une option sécuritaire qui est compensée par un psychiatre. L’expérience de la commission démontre qu’il y a un consensus qui se dégage, en essayant de compenser ce besoin de liberté de quelqu’un avec un problème de sécurité publique que nous devons prendre en compte. La composition des commissions de défense sociale est le système le plus adéquat. » (un magistrat président de commission de défense sociale). Cet avis n’est pas partagé par tout le monde. Ainsi, dans le cas de Thierry, une participante souligne que malgré la présence d’un psychiatre, la commission a quand même privilégié une option sécuritaire : « Pour ce patient, l’idée du sécuritaire prend le pas, même s’il y a un médecin dans la commission de défense sociale. » (une criminologue travaillant en centre hospitalier).

b. Les critères de décision en commission de défense sociale

298La commission de défense sociale décide, entre autres, du placement en établissement de défense sociale, de l’octroi de sortie à une personne se trouvant en établissement de défense sociale, ou encore de la libération à l’essai d’un pensionnaire. Quels sont les facteurs qui infléchissent la prise de décision des commissions à l’égard des personnes internées ? Plusieurs critères, à caractère sécuritaire plus que thérapeutique, sont mis en avant : nécessité d’une « peine principe » avant d’envisager toute forme d’élargissement, gravité des faits commis, crainte d’une rechute sanitaire source de récidive, sécurité publique et intérêt des victimes, dangerosité de l’interné sont les critères les plus mobilisés pour juger de l’opportunité d’un permis de sortie ou d’une libération à l’essai.

i. Les délais mis à toute forme de mise en liberté : principe de précaution et peine-principe

299Le fait que Thierry attende deux ans pour obtenir une sortie accompagnée hors de l’établissement de défense sociale où il est placé pose question. Les décisions de sortie semblent marquées par un souci de précaution jugé excessif, alors qu’une permission de sortie représente une prise de risque limitée et qu’elle permet aussi de tester plus objectivement la dangerosité de l’interné :

Par rapport à ce cas, il a tué sa femme... Avec la psy, on travaille le passage à l’acte, c’est une personne qui a tué une fois, dans un contexte particulier. Le contexte du passage à l’acte a été analysé. Comme psy, on connaît le patient, il faut prendre en compte ces éléments. Et ici, on ne parle pas d’une libération à l’essai, on parle de sorties. (une criminologue travaillant en centre hospitalier).

Pourquoi ne peut-il pas se rendre en visite chez la famille ? Pourquoi la commission de défense sociale refuse-t-elle cela ? Pourquoi ne fait-on pas un essai, pour évaluer après son comportement ? (une agent de surveillance d’une annexe psychiatrique de prison).

300Par ailleurs, le fait que la commission de défense sociale n’octroie une sortie à Thierry que deux ans après son entrée en EDS est perçu par une intervenante du soin comme une négation du travail thérapeutique réalisé en amont, y compris dans le cadre de l’annexe psychiatrique de la prison : « En tant qu’intervenant dans une équipe de soin, je trouve que la durée pour obtenir une sortie à l’extérieur, obtenue après deux ans, c’est long. On a mis en place des équipes de soin qui peuvent travailler les aptitudes et les capacités des patients. Un travail peut être réalisé déjà en prison, il peut être évalué. Je trouve qu’il faut prendre en considération les intervenants de terrain et leur aptitude à travailler par rapport à cela. » (un ergothérapeute d’annexe psychiatrique de prison).

301La longueur des délais nécessaires à l’obtention d’une mesure de libération à l’essai pose tout autant question. Ainsi, le fait que Thierry soit interné depuis cinq ans à l’EDS et que la commission de défense sociale n’envisage toujours pas de libération à l’essai est jugé peu acceptable en regard du sort réservé à d’autres types de profils, similaires mais qui ont échappé à l’internement en EDS : « Ça fait cinq ans qu’il est en EDS. A l’hôpital, on travaille avec des personnes qui ont commis un meurtre, qui ont un profil de dangerosité plus important et qui, pourtant, ne sont pas passées en EDS. Ils ont été libérés à l’essai, après quatre mois, ils ont eu des sorties accompagnées... » (une criminologue travaillant en centre hospitalier).

302Pourquoi des délais aussi longs ? Selon certains, la durée d’attente n’est pas à mettre sur le compte du manque de moyens ou de structures d’accueil mais plutôt sur la tendance des commissions de défense sociale à faire purger une peine plancher en regard des actes commis : « Je pense que pour ce patient se pose la question de la peine de principe. Le problème, c’est que ce patient n’a pas été jugé. Avec le recul, il se demande : "Est-ce qu’on ne m’inflige pas une peine de principe ?" » (une psychologue EDS).

303Toujours est-il que, quels que soient les facteurs qui pèsent sur le processus de décision, la longueur des temps d’attente n’est pas sans répercussion sur la situation des interné(e)s. Ceux-ci ont tendance à se chronifier, ce qui rend plus difficile de réunir les conditions de réinsertion et diminue les chances d’obtenir une décision favorable : « Plus le temps de détention est long et plus les chances de réinsertion sont faibles, même s’il y a des sorties prévues. Plus on dé-socialise, plus il est difficile de resocialiser. » (une criminologue travaillant en centre hospitalier).

ii. La gravité des faits commis

304Parmi les facteurs qui influencent la décision de la commission de défense sociale, la gravité des faits joue incontestablement un rôle. Dans ce dossier, il y a eu un homicide. La nature des faits ne peut que peser sur les décisions, cela paraît légitime :

Il faut aussi pointer la gravité des faits. Il y a eu sûrement une enquête sur ce qui s’est passé. La commission de défense sociale est responsable de la société et a sûrement pointé des faits pour justifier sa décision. (une assistante de justice).

On remarque la gravité des faits. La commission en tient compte. Ce n’est pas un vol à l’étalage. La commission de défense sociale doit en tenir compte. (une infirmière EDS).

305Une présidente de commission de défense sociale confirme : l’acte de Thierry est grave en soi et suffisant pour justifier une attitude très précautionneuse à son égard : « Madame disait que trouble mental n’est pas synonyme de violence. On est dans un contexte de défense sociale, ils sont passés par un parcours judiciaire au terme duquel on les a reconnus auteurs d’un acte répréhensible pénalement. Ce ne sont pas des choses anodines. » (une présidente de commission de défense sociale). Ici, le seul passage par le régime de la défense sociale semble susceptible d’aggraver le cas de la personne, comme si cette trajectoire accentuait par elle-même sa dangerosité potentielle : « Cela fait cinq ans qu’il est en EDS. A l’hôpital, on travaille avec des personnes qui ont commis un meurtre, qui ont un profil de dangerosité plus important, mais qui ne sont pas passées en EDS. Ils ont été libérés à l’essai après quatre mois, ils ont eu des sorties accompagnées. » (une criminologue de centre hospitalier).

306A l’inverse cependant, certains estiment qu’un acte, même grave, ne doit pas être lu hors de son contexte : si on le replace dans la trajectoire de vie de Thierry, l’acte qu’il a commis est un acte isolé qui témoigne d’un potentiel de récidive moins important que dans nombre d’autres cas : « Ce n’est pas un monsieur qui a un parcours de violence. C’est un événement. L’événement est grave, car il y a une victime, mais l’ampleur de sa violence, par rapport aux autres patients, n’est pas énorme... en termes de répétition et de pertes du contrôle du comportement. » (une criminologue en centre hospitalier).

iii. Le risque de rechute sanitaire : un facteur prédictif de récidive ?

307Thierry a connu deux rechutes dans son rapport au traitement par le passé : la première en 2000, époque à laquelle, après son hospitalisation, il arrête de suivre le traitement médicamenteux qui lui avait été prescrit ; la deuxième en 2007, lorsqu’il se trouve en établissement de défense sociale et qu’il arrête à nouveau de prendre ses médicaments pendant un certain laps de temps. Or, explique un président de commission de défense sociale, une commission ne peut pas s’autoriser un risque de rechute : « Il y a eu deux épisodes... » Sa collègue renchérit : « J’ai relevé deux éléments inquiétants pour la commission qui, elle, doit prendre le risque de rechute en considération. La commission de défense sociale, quand elle prend la décision, elle ne s’autorise pas le droit à une rechute de l’interné. » (une présidente de commission de défense sociale).

308Tous les participants ne sont pas d’accord avec cette analyse. Pour une intervenante, on ne peut pas parler de rechute dans le premier cas : Thierry ne s’est pas montré « non compliant » au traitement, puisqu’il ne s’agissait pas d’un traitement sous contrainte et qu’après avoir arrêté sa médication, il est d’initiative allé voir un médecin : « On dit : "Il n’était pas compliant", il faut savoir qu’après la première décompensation, il est allé voir un médecin. Ce patient-là, dans ce contexte, il n’y a pas de raison de juger qu’il y a non-compliance au traitement. » (une psychologue en EDS). Il n’y a donc eu qu’un seul « épisode », celui qui a eu lieu en établissement de défense sociale, où Thierry cache ses médicaments et ne les prend pas. En outre, souligne un deuxième participant, il est paradoxal que des magistrats s’intéressent en définitive plus à la dimension sanitaire du cas et au risque de rechute médicale qu’à la dangerosité sociale de la personne pour fonder leur décision, ceci d’autant que lier risque de rechute dans la prise des médicaments et risque de récidive n’est pas nécessairement pertinent : « Là, c’est juste une dangerosité psychiatrique qui est en jeu. Que les magistrats prennent en compte des éléments de dangerosité psychiatrique, c’est paradoxal. » (un psychiatre d’EDS du ministère de la Justice) : « Je différencie le risque de rechute et le risque de récidive. Ici on lie la rechute à la récidive, comme si ne pas prendre son traitement induisait la récidive. Ce n’est pas le seul facteur à prendre en compte. Le risque zéro n’existe pas. » (une criminologue en centre hospitalier). Enfin, se focaliser sur la rechute médicamenteuse à l’intérieur de la structure de défense sociale comme facteur prédictif de récidive à l’extérieur fait l’impasse sur le travail d’accompagnement de l’interné libéré lorsqu’il se trouve à l’extérieur de l’institution : « Vous dites qu’il n’y a pas de suivi. Il y a une tutelle médicale, une tutelle sociale, ces personnes sont orientées vers des structures où il y a un suivi à ce niveau-là, et plus le suivi est là, plus les rechutes peuvent être prises en compte tôt. » (une criminologue en centre hospitalier). Autrement dit, le risque de rechute sanitaire ne doit pas être surévalué comme facteur de risque sécuritaire. Tutelles médicale et sociale doivent permettre d’atténuer et de prendre en charge les effets potentiels d’une rechute sanitaire dans le cadre d’une libération à l’essai ou d’une sortie.

iv. L’impératif de sécurité publique ou la protection des victimes

309La sécurité publique apparaît assez logiquement comme un critère important pris en compte par la commission de défense sociale pour autoriser des sorties ou envisager une libération à l’essai. Lorsque l’interné, par son état, pose un problème potentiel de sécurité publique, la décision d’élargissement devient plus difficile à prendre. C’est ce que souligne le cas de Thierry, dont l’état de délire épisodique apparaît aux yeux des magistrats comme un élément inquiétant : « Quand il avait tué sa femme, c’était un délire mystique. Maintenant qu’il a un ancrage, il affirme qu’elle n’est pas morte alors qu’il l’a tuée. Est-ce que ça ne participe pas encore à ce délire ? C’est là qu’on voit que la vision d’un thérapeute par rapport au patient est différente de celle de la commission de défense sociale. Il y a un problème de sécurité publique. » (une présidente de commission de défense sociale).

310De manière caractéristique, cette préoccupation pour la sécurité publique se traduit par le souci de protéger les victimes potentielles de l’interné libéré. L’intérêt des victimes pèse manifestement dans la prise de décision de la commission de défense sociale : « Un intérêt dont on tient compte, c’est celui des victimes. J’ai un cas d’un monsieur paranoïaque qui a tué la mère de ses enfants. Il a été libéré à l’essai, mais à chaque fois avec une interdiction de se rendre là où ses enfants habitent. Il nous demande l’autorisation de se rendre à S., Mais à chaque fois, on passe par le service d’aide aux victimes pour que les enfants soient prévenus qu’ils risquent de rencontrer leur père. » (une présidente de commission de défense sociale). Dans le cas présent, Thierry a commis un homicide sur la personne de sa femme. Ne faut-il pas protéger les enfants qui pourraient, dans un épisode délirant, être associés à leur mère et subir le même sort ? « Il y a aussi le problème du rapport à ses enfants. Quel est son discours ? Comment va-t-il aborder ce problème ? Comment reprendre des contacts avec ses enfants ? Quelles sont ses motivations ? Dans quel contexte ? Pour moi, ça débouche sur le problème de sa réelle dangerosité et du risque de récidive. C’est extrêmement difficile à évaluer : est-ce que ce monsieur, placé dans d’autres circonstances, ne verra pas dans ses enfants un Satan fruit de l’amour avec leur mère ? » (une présidente de commission de défense sociale).

311L’intérêt à la sécurité des victimes conduit à freiner tout processus de libération, par définition porteur de risques plus ou moins importants. Pourtant, cette logique peut aussi poser des questions. Ne fait-on pas trop de place aux victimes et celles-ci ne sont-elles pas tentées d’instrumentaliser leur statut à des fins sécuritaires ? Ainsi, la belle-famille de Thierry ne fait-elle pas directement pression sur la commission de défense sociale ? « Par rapport à la décision, je pensais à la belle-famille qui a la tutelle des enfants, on ne sait pas quelle est l’influence de la belle-famille à freiner le processus. » (un infirmier en EDS). « La belle-famille déploie des actions envers la commission qui font que la commission n’est plus aussi objective. Elle a envoyé des courriers, la commission tient compte du facteur affectif. Le patient n’est plus jugé de façon objective. » (une psychologue EDS). Par ailleurs, le statut de victime tend à cliver les rôles et à déresponsabiliser les familles ou l’entourage de l’interné qui ont peut-être aussi une part de responsabilité à assumer et à (re)prendre dans la trajectoire de celui-ci : « Au niveau du contexte, de l’analyse du passage à l’acte, je pense que dans ce cas-ci, peut-être que ce patient était dans une situation où il allait décompenser ; il était pris dans des choses tellement difficiles que c’était dur pour lui d’éviter de passer à l’acte. Mais cette famille a aussi sa part de responsabilité, l’autre famille a une part dans ce meurtre. On n’analyse pas ça. Elles sont victimes, point-barre. On ne cherche pas le pourquoi, on juge. » (une psychologue en EDS). Enfin, le souci victimaire peut aboutir à un paradoxe, au sens où il empêche de prendre le risque d’une rencontre qui serait profitable tant à Thierry qu’à ses enfants : « Au niveau du lien aux enfants, il y a quelque chose à accompagner. Même si ces enfants ne voient plus leur père, il y a toute une fantasmatique véhiculée autour de celui-ci. L’absence du père a favorisé la décompensation psychotique dans les générations précédentes, c’est comme si on déniait cela. Il écrit, eux n’écrivent pas, ils sont dans une crainte de rencontrer leur père. Il y a une rencontre qui devrait être encadrée par rapport à cela. » (une psychologue EDS).

v. La dangerosité de l’interné : entre logique objective et impression subjective

312La dangerosité de l’interné est un critère de décision majeur. La question qui se pose ici est de savoir sur quoi se base le diagnostic de dangerosité auquel se livre la commission de défense sociale avant de décider une autorisation de sortie ou une éventuelle libération à l’essai. Pour les commissions de défense sociale (et cela va en augmentant), l’évaluation chiffrée de la dangerosité a beaucoup d’importance : « Par rapport au fait qu’il faut donner des garanties aux commissions, je me demande quel expert est capable de garantir qu’un patient ne récidivera jamais. Certaines commissions demandent des chiffres par rapport à des récidives. On ne pourra jamais donner ces éléments. C’est impossible de donner des garanties. Ce n’est pas parce qu’on va le garder dix ans... il raconte ce qu’il a envie de raconter. » (une psychologue coordinatrice d’équipe soin d’annexe psychiatrique de prison).

313L’approche objective semble toujours se combiner à un jugement subjectif qui prend appui sur divers éléments dont la combinaison doit aboutir à un diagnostic le plus « sûr » possible en termes de sécurité :

C’est très difficile de faire un bilan de la dangerosité : pathologie, co-morbidité, troubles de la personnalité, problèmes de compliance au traitement... Il y a beaucoup de facteurs qui entrent en compte. La commission de défense sociale demande des garanties, elle doit se dire : « OK, je le relâche dans un maximum de garanties pour pouvoir assurer la protection de la société ». (une infirmière de commission de défense sociale).

Le patient n’a pas été jugé de façon objective. L’objectivité est une denrée difficile. Il y a toujours une part de subjectivité. Si on parle d’objectivité, il faut prendre en compte tous les éléments. (un président de commission de défense sociale).

314Le rapport entre éléments objectifs et jugement subjectif varie selon les situations. C’est un jugement subjectif qui semble s’imposer. Si les « éléments objectivés » traduisent une faible dangerosité et qu’ils s’opposent un diagnostic général de dangerosité dégagé par ailleurs, ils sont minorés ou ignorés : « On a des échelles de dangerosité... Je me suis formée, ici c’est un risque très faible, ce patient, il a un risque plus que faible. Mais il a été jugé quand même au niveau de l’équipe et on trouve qu’il y a un facteur de dangerosité. La dangerosité, moi, je ne sais pas sur quoi me baser. » (une psychologue d’EDS du ministère de la Santé). Autrement dit, un interné qui présente un risque « objectif » faible mais qui serait perçu subjectivement comme « à haut risque » a peu de chances d’obtenir une mesure d’élargissement : « Je suis étonnée qu’il ait des sorties aussi tard et qu’il soit déchu de ses droits. Il n’y a pas d’élément qui vienne motiver la décision de la commission de défense sociale. On présuppose une dangerosité mais les facteurs de récidive ne sont pas présents. » (une criminologue en centre hospitalier). Dans ce type de contexte, la dimension subjective du jugement est déterminante, certains se demandant si la prise de décision en commission de défense sociale ne se base pas parfois sur des fantasmes, des mythes à propos de l’individu et de ce qu’il représente : « La commission de défense sociale est confrontée à quelqu’un qui peut avoir tous les signes de la normalité. Il y a des fantasmes par rapport à sa dangerosité sociale. » (un psychiatre EDS).

315Une évaluation positive de la dangerosité grâce à une échelle d’évaluation du risque entraînera une vision subjective selon laquelle l’individu est dangereux (de la part des soignants ou des membres de l’instance juridictionnelle de décision). Par contre, une évaluation négative de la dangerosité par une échelle d’évaluation ne permettra de toute façon pas, comme c’est le cas pour Thierry, de remettre en cause une impression subjective de dangerosité par l’équipe pluridisciplinaire ou par la commission de défense sociale.

4° Le traitement en institution

316S’il s’avère que la prise de médicament est une pratique courante en établissement de défense sociale, il n’en reste pas moins que certains patients ne sont pas désireux d’entamer un traitement médicamenteux. Plusieurs questions émergent ici : pourquoi veut-on médiquer ces patients ? Peut-on leur imposer une médication sous contrainte et dans quel but ? En quoi le refus ou l’interruption volontaire du traitement par le patient sont-ils problématiques et que suscitent-ils ? Un problème en partie similaire se pose en matière de thérapie non médicamenteuse : ici aussi, les patients ne sont pas nécessairement demandeurs d’une « thérapie ». Que faire avec un patient qui n’a pas envie de « parler » ou d’entrer dans une relation thérapeutique ?

a. Les motifs de la médication (sous contrainte)

317La plupart des patients internés en EDS prennent des médicaments. Pourquoi cette médication assez systématique ? Plusieurs facteurs expliquent ce choix. Tout d’abord, le traitement médicamenteux fonctionnerait comme une règle implicite, au prix d’une superposition systématique du « traitement sous contrainte » et de l’« hospitalisation sous contrainte ». C’est ce que souligne par exemple le mode collectif de distribution des médicaments : « Quand on distribue les médicaments, on ouvre la salle de soin, on a un chariot, les patients viennent eux-mêmes chercher les médicaments, ça se fait en quelque secondes. Dernièrement, on discutait pour remettre en question cette façon de faire et plutôt passer chambre par chambre pour rencontrer le patient. Mais là, ce n’est plus une question de secondes, c’est une question de minutes. Là, si le patient veut parler d’un problème vis-à-vis de sa prise, il le fera plus facilement que dans une file. Mais jusqu’à présent on continue la distribution des médicaments comme cela, en groupe. » (un infirmer en EDS). Même si c’est discutable sur un plan éthique, la médication sous contrainte semble donc être un réflexe assez habituel : « Sur un plan éthique, ce qui est difficile c’est de savoir comment favoriser l’autonomie, le respect de la liberté par rapport à des patients dont la faculté de discernement est altérée. Il y a une confusion entre hospitalisation sous contrainte et traitement sous contrainte. » (une psychologue d’EDS du ministère de la Santé). On notera toutefois que sur ce plan, la loi de principes introduit une restriction puisque, dans les établissements qui y sont soumis, les services psycho-sociaux n’ont plus la possibilité de la médication forcée, ou plus comme avant : « La loi de principes, dans le cadre de l’internement, c’est prendre en charge sous contrainte, mais sans mettre sous contrainte médicamenteuse. » (un psychiatre EDS)

318Un deuxième argument évoque la dangerosité potentielle de l’interné s’il ne prend pas sa médication. Le médicament fait office de stabilisateur et la non-compliance au traitement peut être source de problèmes d’un point de vue de sécurité. Ainsi, à propos de Thierry, une présidente de commission de défense sociale fait remarquer qu’« après avoir arrêté, Thierry est passé au meurtre. Donc, il est dangereux quand il ne prend pas ses médicaments ». De même, souligne un agent de surveillance, le rapport au médicament n’est pas le même qu’en hôpital psychiatrique où les patients ne constituent pas, a priori, un danger pour la sécurité publique : « En hôpital psychiatrique, ils y vont d’eux-mêmes, c’est pour protéger la société qu’ils sont chez nous. » (un agent de surveillance en EDS).

319Un troisième élément est que le médicament peut être le moyen, direct ou indirect, de faire sortir le patient de sa maladie et d’assurer son retour au monde : « La contrainte peut être utilisée à un niveau thérapeutique quand le patient n’a pas conscience qu’il est malade. Là, ça devient un problème éthique, et là, on prend la responsabilité de la contrainte. » (un psychiatre en EDS). Ici encore, la loi de principes souligne une autre philosophie, au nom du droit des patients à choisir le traitement. Avec la scission entre soin et expertise, la médication sous contrainte est devenue impossible, sauf à faire application d’un « état de nécessité » : « Un patient psychiatrique, stabilisé, qui évoque sa liberté de choix, qui a une capacité de discernement, une capacité de contrôle, peut-on le contraindre ? Peut-on faire appel à un état de nécessité pour cet homme ? » (un psychiatre EDS). Le problème, pour certains intervenants, est qu’en l’absence de médication, certains patients restent enfermés dans leur maladie et dès lors aussi dans le circuit de la défense sociale : « Comment prendre en charge les patients psychotiques totalement non-compliants, s’ils ne présentent pas de dangerosité ? Est-ce qu’on peut accepter de ne pas les traiter ? » (un psychiatre en EDS).

320A cet égard, il est également souligné que le médicament peut faire office de medium permettant le passage à une autre thérapie (non médicamenteuse). De ce point de vue, le médicament n’apparaît pas tant comme un obstacle à une approche psychothérapeutique relationnelle passant par la parole que comme un facilitateur de cette dernière : « Traiter, ce n’est pas seulement médicamenteux, ce sont aussi des contacts avec les intervenants. Mais il est vrai que dans un milieu comme celui de la défense sociale, le médicament est quand même un médium fort utile pour établir une communication. » (un psychiatre d’EDS du ministère de la Justice).

b. Le refus ou l’interruption de la médication et ses conséquences

321Pourquoi certains patients refusent-ils la médication ou décident-ils, de manière clandestine, d’en interrompre le suivi ? Ici encore, plusieurs facteurs explicatifs sont mis en avant. Ainsi, des expériences antérieures pénibles en psychiatrie peuvent susciter la méfiance et provoquer une attitude de rejet à l’égard du traitement proposé : « Certains dénient... disent : "Ce que vous faites, c’est de la merde." Ils ne veulent pas avoir affaire à un psychiatre ou à un psychologue. Si on essaye de leur imposer, ils démontent ce qu’il y a à l’intérieur de leur cellule, etc. » (un ergothérapeute en annexe psychiatrique). De même, une longue trajectoire psychiatrique antérieure, jalonnée d’échecs, rend l’utilité du traitement plus difficile à communiquer : « Souvent ces patients ont déjà été institutionnalisés très, très jeunes. Ils sont là avec tout ce parcours et quand ils voient arriver la psychologue, ils n’en ont rien à faire. » (une psychologue EDS).

322Par ailleurs, les internés le sont généralement pour de longues périodes. Certains peuvent être tentés d’arrêter pour voir ou pour montrer qu’ils peuvent se passer de médication : « C’est tellement long dans le temps, le patient se dit : "Je vais leur montrer que je ne suis pas malade... que je peux très bien fonctionner". » (une psychologue EDS). En outre, la médication peut être perçue comme le gage d’une bonne conduite ouvrant la porte à des mesures d’élargissement. Si après une certaine période, rien ne se passe, l’interné peut être tenté de mettre fin à une stratégie qui n’a pas porté ses fruits : « C’est vrai que Thierry n’a plus pris ses médicaments, mais entre-temps, il a été compliant et il n’a rien obtenu. » (une psychologue EDS).

323Enfin, l’interruption de la médication, souvent malaisée à repérer, peut parfois cacher un commerce de médicaments : « Il est bien difficile de contrôler si le patient a caché ses gélules. Après, on fait parfois des découvertes spectaculaires, certains en font un commerce et distribuent leur réserve à d’autres. » (un infirmier EDS).

324Quels effets l’arrêt de la médication produit-il sur les intervenants ? Sans surprise, la chose est souvent mal perçue, d’abord parce que l’arrêt apparaît comme une transgression de la règle institutionnelle, voire comme une « trahison » à l’égard de l’équipe, en tout cas comme une marque de rébellion à l’égard de l’autorité : « Je pense que ce n’est pas tellement la question de l’arrêt des médicaments, c’est la règle de prendre des médicaments. C’est le fait de déroger à cette règle qui est le problème. » (une psychologue EDS). « Il en avait parlé avec son médecin mais le médecin n’avait pas osé arrêter, il n’a pas été entendu, il s’est dit : "Je vais moi-même prendre le risque, pour montrer que je n’ai pas besoin de cette médication." L’équipe a ressenti cela comme une trahison. Ça remet en question la soumission à l’autorité. » (une psychologue d’EDS du ministère de la Santé). Et l’image du patient, moins conforme aux attentes, s’en ressent : « La vision de l’équipe, c’est ça : les patients sont sous contrainte, la contrainte c’est d’accepter leur médication, il y a quelque chose de l’ordre de la soumission véhiculée dans cela. S’il se soumet, il a plus de chances de sortir. S’il est plus revendicateur, il a moins de chances de sortir. Ici, il y a eu trois mois d’arrêt de médication. » (une psychologue EDS).

325En outre, l’arrêt de la médication est associé à un retour de la dangerosité, avec les conséquences prévisibles en matière d’autorisation de sortie ou de libération à l’essai. Ainsi, à propos de Thierry : « Le premier épisode, c’est quand il va en hôpital psychiatrique, qu’il ne prend pas le traitement, et qu’il tue sa femme. Le deuxième, c’est quand il va à l’EDS, rebelote. Pour moi, qu’il l’ait fait dans n’importe quelles conditions, l’important c’est qu’il l’ait fait. » (une présidente de commission de défense sociale).

c. Clinique de la parole : alternative à la médication ?

326Le soin, ce n’est pas que la prise de médicament. Cela passe aussi par un travail clinique relationnel, tissé de moments d’écoute et de prise de parole, qui joue sur d’autres ressorts que l’approche médicamenteuse : « Il s’est accroché à vous, c’est important. Poser un acte d’écoute, ça suppose de prendre son indépendance par rapport à la théorie psychiatrique des médicaments. » « On est tous des êtres de logos, les thérapeutes doivent être conscients de cela. » (un psychiatre, expert auprès de l’UPPL).

327A la différence du travail clinique qui se déploie hors les murs, la difficulté à laquelle peut se heurter le clinicien est d’être confronté à un patient qui n’est pas demandeur : « Entre ceux qui vont en analyse et nos patients il y a un monde. Certains, il faut deux ans pour qu’ils parlent et qu’ils viennent dans notre bureau. » (une psychologue en équipe soin d’annexe psychiatrique de prison). A cet égard, la scission entre soin et expertise n’est pas sans impact sur les conditions du travail clinique. Là où cette scission n’existe pas, une contrainte – fût-elle informelle – au soin existe bel et bien : « Pour moi, la justice force à se soigner. » (un psychiatre, expert auprès de l’UPPL). Le parcours judiciaire oblige la personne à se traiter, sans quoi elle risque la médication forcée ou d’autres traitements qui peuvent lui apparaître comme des punitions : « Ici, ce qui est bien, c’est qu’ils ne peuvent pas refuser. » (un psychiatre, expert auprès de l’UPPL).

328Par contre, là où la scission soin-expertise est consacrée, le clinicien ne peut plus utiliser comme levier le fait que la participation à des entretiens constituera un élément d’évaluation positif qui aura des implications sur la trajectoire ultérieure de l’interné : « Il y a une différence entre traitement médicamenteux et traitement psychique. Si le patient refuse d’y participer, je ne vois pas comment l’y obliger. » (une psychologue coordinatrice d’une équipe soin en annexe psychiatrique). « Si on le stimule, que je lui dis que je fais une activité cognitive, et qu’il me répond vingt fois non, je n’ai pas d’élément pour lui dire : "Faites-le ou vous ne rentrez plus dans les critères de fonctionnement de l’établissement". » (un ergothérapeute en annexe psychiatrique de prison). L’interné n’est donc plus face à un soignant-évaluateur, mais face au seul soignant. Et si la scission soin-expertise complique objectivement la tâche du clinicien pour engager le patient dans un travail clinique, elle renforce aussi son autonomie dans le travail, ce qui n’est pas négligeable. A preuve, le souci de certains thérapeutes, au nom de l’autonomie de la clinique, de limiter les liens et les renvois aux autres acteurs du système, qu’il s’agisse de l’équipe d’expertise ou de la commission de défense sociale : « Si on me le demande, je peux répondre qu’il vient en entretien ou non, mais je ne peux pas dire s’il s’investit. » (une psychologue en équipe soin d’annexe psychiatrique de prison).

329Il reste néanmoins que la commission de défense sociale peut contraindre à la démarche clinique, en menaçant par exemple de mettre fin à une libération à l’essai si la personne ne s’engage pas dans la thérapie : « La contrainte peut être indirecte. Dans le cas d’une libération à l’essai, on dit : "Suivez une thérapie." S’il ne se soumet pas, la libération à l’essai prend fin. C’est une mesure de contrainte très souvent efficace. » (un président de commission de défense sociale). De même, la commission peut faire comprendre au pensionnaire de l’établissement de défense sociale que l’appréciation de ses projets de sortie repose en grande partie sur son engagement dans les activités à caractère thérapeutique : « Quand ils sont dans l’EDS, s’ils refusent le traitement médicamenteux... Ils peuvent le refuser mais s’ils veulent une possibilité de sortie, la commission de défense sociale va leur imposer un traitement, et il y a même des décisions où on prescrit le traitement. » (un psychiatre d’EDS du ministère de la Justice).

La demande de formation des agents de surveillance

  • 95 A l’inverse, dans les établissements de défense sociale du ministère de la Santé, le personnel (édu (...)

330En EDS du ministère de la Justice, ainsi que dans les annexes psychiatrique des prisons, toutes institutions régies par la loi de principes, ce sont principalement des agents pénitentiaires qui sont en contact avec les malades. Rattachés à l’administration pénitentiaire – ils peuvent être déplacés vers d’autres services de l’administration pénitentiaire95 –, ces agents se trouvent dans un contexte différent de celui que connaissent leurs collègues du cellulaire puisque, tant en établissement de défense sociale qu’en annexe psychiatrique, ils sont confrontés à des malades, à des problèmes de médicaments ainsi qu’aux personnels médicaux.

331On peut comprendre que cette situation particulière suscite une demande de formation spécifique. Le ministère de la Justice semble l’avoir compris : depuis la mise en place de la scission entre soin et expertise, qui s’est accompagnée d’un renforcement des équipes soignantes dans les structures de défense sociale dépendant du ministère de la Justice, des formations sont en effet en voie d’organisation : « Une formation est en cours de construction pour les agents en annexe psychiatrique et en EDS à V. [EDS du ministère de la Justice]. Il y a un team building. » (une psychologue coordinatrice d’une équipe soin d’annexe psychiatrique de prison). Mais ces formations n’ont pas encore concrètement commencé.

332Actuellement, la formation est donc inexistante, ce qui est ressenti comme problématique : « Le problème, chez nous, c’est que nous travaillons et nous n’avons pas la formation. Des patients comme ça, on en a tous les jours face à nous, on n’est pas apte à juger le pourquoi et le comment des choses. » (une agent de surveillance d’annexe psychiatrique de prison). Ainsi demande-t-on aux agents de consigner leurs observations dans un cahier. Mais qu’est-il pertinent de relever ? Il manquerait un cadre de référence : « On nous a dit : "Il faut prendre un cahier en écrivant ce que vous constatez." Ce cahier est joli, il est rouge, chaque agent devrait marquer des choses. Certains agents ne marquent rien, d’autres marquent tout pour ne rien dire, et certains agents marquent des choses pertinentes qui peuvent aider le psychiatre : un comportement excessif ou répétitif par exemple. » (une agent de surveillance d’annexe psychiatrique de prison).

333Sur quoi devrait porter la formation ? Pour l’essentiel, la demande porte sur des connaissances médicales ou psychologiques de base qui permettraient aux agents de surveillance de se donner les repères indispensables dont ils pensent avoir besoin : « Je ne sais pas ce que c’est qu’un psychotique. » (un agent de surveillance d’EDS du ministère de la Justice). « Je trouve que les gens qui travaillent en annexe ou en EDS n’ont pas suffisamment de formation à l’entrée dans la maladie mentale. Je trouve inadmissible que des agents se retrouvent face à des malades mentaux et qu’ils ne sachent pas quoi faire face à des patients. Ils sont obligés d’apprendre sur le tas. » (une infirmière d’EDS du ministère de la Justice). « Il y a un manque de formation des agents, on est agent, on n’est pas psychiatre. Il faudrait une formation sur les pathologies, qu’on ait un minimum d’appréciation par rapport à ce qu’on voit, dire "Est-ce que c’est grave, est-ce que c’est un délire, une comédie ?" On est à l’écoute, mais on ne sait pas comment interpréter. » (une agent de surveillance d’annexe psychiatrique de prison).

334Une « formation sur les pathologies » est-elle la panacée ? Certains expriment leurs réserves. Ainsi, dans les EDS du ministère de la Santé, la situation n’est guère différente et les intervenants ont aussi dû faire leur apprentissage « sur le tas » : « Au niveau des formations, j’entends beaucoup de gens qui disent : "Je n’ai pas été formé." Je suis psychologue, quand je suis arrivée, je n’étais pas formée non plus. » (une psychologue d’EDS du ministère de la Santé). En outre, formation rime avec évaluation. Vu les évolutions de plus en plus managériales de l’administration, un dispositif de formation ne serait pas nécessairement profitable et peut-être faudrait-il plutôt privilégier une meilleure transmission de l’information de la part du personnel médical : « Une formation demande d’arriver à un résultat. Il nous faut plutôt une information, qu’on sache à quoi s’attendre, ce qu’on doit faire dans tel cas ou tel cas. » (un agent de surveillance d’EDS du ministère de la Justice). « Le problème, c’est qu’on n’a pas d’information quant au cas. » (une agent de surveillance d’annexe psychiatrique de prison). La scission entre soin et expertise pose problème – on l’a vu plus haut –, puisqu’elle limite le flux des informations d’ordre médical (médication, comportement dans le cadre de la thérapie, etc.) que l’agent peut récupérer des membres de l’équipe soin.

4. Quatrième analyse en groupe sur le soin en défense sociale : « Nadine : les quatre pièces du puzzle »

a) Les participants

335Pour analyser ce récit portant sur le parcours d’une personne internée en annexe psychiatrique de prison, le groupe comptait dix-sept participants. Cinq d’entre eux travaillaient en annexe psychiatrique de prison (trois annexes différentes). Six participants était des intervenants d’établissement de défense sociale (deux établissements différents). Pour ces intervenants, les fonctions représentées étaient les suivantes :

  • deux agents de surveillance d’annexe psychiatrique ;

  • deux psychologues d’établissement de défense sociale ;

  • un psychiatre d’établissement de défense sociale ;

  • un agent de surveillance d’établissement de défense sociale ;

  • un infirmier d’établissement de défense sociale ;

  • une psychologue coordinatrice de l’équipe de soin d’une annexe psychiatrique ;

  • un ergothérapeute membre d’une équipe de soin d’annexe psychiatrique ;

  • une chef de quartier d’annexe psychiatrique.

336Le groupe comprenait également :

  • deux magistrats du siège assurant la présidence d’une commission de défense sociale ;

  • un expert-psychiatre indépendant ;

  • une criminologue travaillant en centre hospitalier ;

  • une assistante de justice suivant des dossiers d’internés libérés à l’essai ;

  • un chercheur français (professeur de sociologie), bon connaisseur du champ des maladies mentales, de la déviance et des problèmes sociaux.

337Le groupe comptait dix participants de sexe féminin et sept participants de sexe masculin. Quelques participants suivaient des femmes internées. La majorité s’occupait d’hommes internés.

b) Le récit

338Après la narration circonstanciée du récit (1°), la narratrice, agent de surveillance en annexe psychiatrique de prison, a répondu aux questions d’information posées par les participants (2°).

« Nadine : les quatre pièces du puzzle »

Nadine a intégré l’annexe psychiatrique de la prison en 2007, en raison de tentatives de harcèlement (non sexuel) sur enfants. Elle voulait leur faire du mal. Elle a des difficultés dans ses rapports avec les enfants. Elle-même n’a pas d’enfants. Elle a 22 ans. Elle a séjourné une première fois à l’annexe psychiatrique, avant d’être transférée dans une autre institution où elle a commis une tentative d’empoisonnement sur un enfant : elle a mis un produit nocif dans un biberon. Elle a été réintégrée à la prison en juillet 2008.
C’est une personne discrète. Elle n’a pas confiance en elle, elle est timide, elle parle en tenant sa main devant sa bouche, il faut la faire répéter pour comprendre ce qu’elle dit, comme une enfant. Elle se confie très peu, elle choisit les personnes avec qui elle privilégie le dialogue. L’agent est une des rares personnes avec qui elle a pu établir le contact.
Elle a tendance à s’automutiler, même si ce n’est jamais très grièvement. Elle utilise un couteau en plastique, ou un petit morceau de lame de cutter. Elle se blesse toujours aux avant-bras. Elle a aussi des comportements bizarres : elle reste prostrée en position fœtale, ou elle rassemble ses genoux sous elle. Elle reste là, tête baissée. Elle se met contre la porte de sa cellule de telle façon qu’on ne puisse pas la voir par le guichet.
Ces comportements ont conduit la direction à la mettre en régime « 7 minutes 30 », appelé aussi « surveillance extra ». Sa cellule a été transformée en cellule de moyenne sécurité. On n’y laisse aucun objet qui pourrait lui faire du mal : cruche en fer, vaisselle, etc. Par ailleurs, la psychiatre a modifié son traitement.
Comme Nadine s’ennuyait, on lui a donné de la lecture et des puzzles. C’est de cette façon que le contact s’est établi. « Un jour, raconte la narratrice, je m’assois à côté d’elle. Comme on lui avait retiré sa table, elle faisait le puzzle sur le sol. Je suis venue près d’elle en admirant son courage. Elle m’a demandé de l’aider. Comme je fais beaucoup de puzzles avec mes enfants, j’ai réussi à placer quatre pièces. Le contact s’est établi comme cela, par le jeu. Nadine a commencé à parler de son enfance, de sa passion pour la poésie et l’écriture. Après cela, je suis allée la voir tous les jours, je lui consacrais au moins une heure au total sur la journée, j’allais la voir plusieurs fois, pendant la journée ou bien en fin de service. » Nadine se livrait de plus en plus. Elle exprimait ses peurs par rapport à la direction ou aux agents. Voyant que son comportement s’améliorait, la psychiatre a décidé de réintégrer des éléments dans sa cellule : vêtements, télé, chaise... C’est à ce moment-là que Nadine a décidé d’arrêter ses médicaments. Elle n’en a pas parlé à la psychiatre. Un jour, les agents ont remarqué qu’elle faisait semblant de les prendre et qu’elle les dissimulait sous l’oreiller. L’infirmière me l’a confirmé. Il y a eu un rapport, on lui a retiré ses vêtements, sa télé... Donc c’était une nouvelle marche arrière.
Ensuite, il s’est passé autre chose : elle a reçu la visite de sa mère. Elle n’a pas de visites, alors qu’elle a six frères et sœurs. C’était la deuxième fois en cinq mois d’incarcération que sa mère venait la voir. Sa mère lui a demandé d’écrire une lettre expliquant pourquoi elle a été mise en prison. Nadine a d’ailleurs montré cette lettre à une collègue, elle y expliquait le pourquoi de son incarcération, qu’elle avait voulu empoisonner un enfant, etc. Elle a envoyé la lettre à sa mère, mais cette dernière n’a pas répondu. Nadine a demandé à bénéficier d’un « téléphone social ». Elle a peu d’argent, pas de cantine, elle a le strict minimum comme vêtements et effets personnels, c’est difficile pour elle sur le plan financier. Finalement, elle arrive à avoir sa mère en ligne. Elle lui demande pourquoi elle ne vient pas la voir. Sa mère lui répond : « J’ai lu la lettre, je ne veux plus te voir, ni t’entendre, je ne viens plus en visite ». Nadine s’est mise à pleurer. Elle est rentrée dans sa cellule en claquant la porte. D’après elle, avoir fait preuve d’honnêteté n’a servi à rien. Va-t-elle recommencer ses actes d’automutilation ?

Questions d’information

339Question : Comment a-t-elle réagi quand on lui a à nouveau retiré ses affaires ?

340Réponse : Elle ne comprenait pas. Mais on lui avait expliqué qu’à la moindre chose qu’elle ne respecterait pas dans le contrat, elle reviendrait à la case départ.

341Question : C’est punitif ou c’est préventif ?

342Réponse : C’était aussi préventif. Il s’agissait de la préserver de ses automutilations. Une agent de surveillance l’a trouvée nue, assise derrière le lit, elle était en train de se couper. Pourtant on avait fait une fouille très complète. Elle était dans la « cellule-nue », cette cellule de sécurité totale, et elle avait quand même réussi à rentrer avec un bout de cutter.

343Question : Elle semble prête à suivre les activités. Est-ce qu’il y a une prise en charge par une équipe de soin à la prison ?

344Réponse : On lui a proposé beaucoup de choses, des cours de créativité, d’informatique, elle ne veut pas y aller ; le préau, elle y va peu. L’ergothérapeute est passé, il a proposé des activités sportives, des activités de couture, elle ne veut pas participer.

345Question : Comment le justifie-t-elle ?

346Réponse : Elle dit qu’elle n’a pas envie. Pourtant on la pousse. Pour la chorale on lui dit « Viens ! », mais ça dépend de qui elle a devant elle. L’ergothérapeute, elle ne le connaît pas, il est récent, il n’a pas vu chaque personne individuellement, il ne fait plus un tour des cellules, il nous demande à nous si quelqu’un veut venir. Donc elle ne sait pas à quoi s’attendre. Si j’insiste pour le préau, elle va y aller.

347Question : Quelle est la situation des parents ?

348Réponse : Le père n’est pas présent. La mère est seule, c’est la seule personne qui vient voir Nadine mais elle n’est venue que deux fois en cinq mois. Nadine a six frères et sœurs. Personne n’en a rien à faire. Elle a également refusé de voir sa mère une fois, la première fois.

349Question : Elle a été en annexe psychiatrique de prison puis en institution, ensuite elle a été libérée à l’essai. Pourquoi la réintégrer en prison ?

350Réponse : Je ne sais pas.

351Question : Quelle était l’institution où elle a été placée quand elle a été libérée à l’essai ?

352Réponse : Je ne sais pas.

353Complément d’un participant : Certaines institutions qui acceptent un(e) libéré(e) à l’essai se protègent en disant : « S’il y a le moindre problème, vous la (ou le) reprenez tout de suite. »

354Question : Pourquoi n’était-elle pas allée en établissement de défense sociale ?

355Réponse d’un participant (psychiatre en EDS) : Il y a des patients qui vont directement des annexes psychiatriques de prison aux hôpitaux. Dans les établissements de défense sociale, on concentre les patients les plus problématiques. Et puis il y a une liste d’attente pour les établissements de défense sociale, ce qui peut amener à chercher des solutions ailleurs.

356Question : Elle semble avoir des capacités ?

357Réponse : Elle a été scolarisée. Elle dit qu’elle a toujours eu peur des gens. Elle a fait ses humanités, ce n’est pas quelqu’un d’illettré. Elle disait qu’elle avait été violée par un cousin, mais on n’en a pas su plus. Cela se serait passé quand elle avait 16 ans.

358Question : A-t-elle déjà fait l’objet d’un suivi psychologique ?

359Réponse : Elle n’en parle pas. Ce n’est que très récemment qu’elle a parlé de cette histoire de viol.

360Question : Quel est le diagnostic ? Quel traitement prend-elle ?

361Réponse : Je ne sais pas.

362Question : Quand elle a arrêté, combien de temps a-t-elle vécu sans ses médicaments ?

363Réponse : Une semaine maximum.

364Question : Il n’y a pas eu de signes d’automutilation ?

365Réponse : Non, mais elle est devenue encore moins sociable, elle restait dans le noir toute la journée. Même après avoir récupéré sa télé, elle s’isolait. Je lui disais : « Tu as besoin d’air », mais elle s’enfermait encore plus.

366Question : Le fait que ce soit vous qui ayez fait le rapport à la direction, ça n’a rien changé dans la relation ?

367Réponse : Ce n’est pas moi particulièrement. Plusieurs agents ont vu qu’elle ne prenait pas ses médicaments, et l’ont signalé, même l’infirmière l’a remarqué. Nadine voyait bien qu’on s’en apercevait. Elle est comme une petite fille, elle dit : « Oui, c’est ma faute, je dois prendre mes médicaments mais je n’ai pas envie parce que si je ne prends pas mes médicaments je pourrai passer au premier. » Au premier étage, les détenues ont un régime différent, elles peuvent travailler. Une internée a pu monter et a eu du travail. Nadine dit qu’elle veut travailler, elle dit : « Si je ne prends plus mes médicaments, je peux passer au premier, je peux travailler. »

368Question : Est-ce qu’il y a une logique dans ce raisonnement ?

369Réponse : Oui, il y a une logique, des gens arrêtent leur médication, passent au premier et ont du travail. Oui. Mais là, on ne peut pas la mettre à l’atelier, elle est trop renfermée, on ne peut pas la laisser avoir accès à des cutters. La psychiatre trouve que c’est trop tôt.

370Question : Une psychologue travaille avec elle ?

371Réponse : Elle n’a pas de contacts avec une psychologue.

372Question : Est-ce qu’une psychologue ne pourrait pas avoir au moins un contact avec vous ?

373Réponse d’une participante (psychologue coordinatrice d’une équipe de soin d’annexe psychiatrique) : Il y a plus de 100 patients pour une psychologue dans cette prison, ils sont débordés.

374Réponse d’un autre participant (ergothérapeute d’une équipe de soin d’annexe psychiatrique) : L’équipe de soin s’occupe de l’annexe psychiatrique des hommes et doit aller chez vous pour s’occuper des femmes. Il y a un ergothérapeute et un éducateur pour tous ces patients et patientes.

375Réponse d’un troisième participant (psychiatre en établissement de défense sociale) : La composition des équipes de soin des annexes psychiatriques des différentes prisons était fixe. Il y a deux ans, que ce soit à Forest, Jamioulx, Namur, toutes les équipes ont été constituées avec une taille identique, sans tenir compte des besoins spécifiques des différents endroits. En ce moment, il y a une adaptation.

376Réponse d’un quatrième participant (psychologue responsable d’une équipe soin d’annexe psychiatrique) : Nous avons 45 patients, eux ils en ont 145...

377Question : Quelle est la charge de travail de la psychiatre ?

378Réponse : La psychiatre a vu ses heures réduites, elle n’a plus que 12 h pour toute la prison, pour 120 détenues. C’est la bataille quand on sait qu’elle est là. Quand on l’entend dans le couloir, les détenues frappent sur leur porte et crient : « Madame, madame ! »

379Question : Quelles sont vos marges pour dégager des plages horaires pour vous occuper de patientes comme celle-ci ?

380Réponse : Je prends le temps, c’est pour ça qu’on est occupé tout le temps, on ne mange pas, jamais, ce n’est peut-être pas le cas de tous les collègues, certains sont peut-être moins impliqués. Récemment, on a organisé un examen au sein de la prison pour former une nouvelle équipe « annexe psychiatrique femmes » avec des gens motivés. On a 15 personnes qui tournent, maintenant, avec deux responsables. Ce sont des gens motivés, mais malheureusement, s’il y a un malade ou un absent, on le remplace par quelqu’un qui n’est pas forcément motivé. Les personnes qui ont passé l’examen sont aptes à être à l’écoute des patientes. Comme il n’y pas beaucoup de contacts avec les psychiatres, on les aide avec nos petits moyens. L’écoute, c’est beaucoup.

381Complément d’un participant (agent de surveillance en établissement de défense sociale) : En principe, on ne peut pas sortir de notre fonction. Si on veut s’investir, on investit la fonction d’un autre.

382Complément d’un participant (chef de quartier d’une annexe psychiatrique) : Il y a un descriptif de fonction. Et ce profil de fonction fait maintenant référence, notamment, à l’accompagnement des personnes qui ont des problèmes « psy »... Le chef du personnel doit vous convoquer, vous demander si vous êtes d’accord avec ce descriptif.

383Complément d’un participant (ergothérapeute d’une équipe de soin) : L’annexe est un lieu à part dans la prison. Elle fonctionne autrement que le cellulaire. Une des difficultés, c’est que les agents de surveillance qui arrivent en annexe ont des habitudes de cellulaire, alors que les pathologies sont différentes. En annexe, c’est important d’aller au-delà de la fonction. Si deux référents sont absents, et remplacés par quelqu’un du cellulaire, les patients eux-mêmes sont perturbés car ces agents sont dans un fonctionnement rigide, de sécurité. Ils ouvrent une porte à la fois, par exemple. Ils appliquent le règlement de façon rigide.

384Complément d’une participante (infirmière en établissement de défense sociale) : Descriptif de fonction ou pas, il faut voir comment ils sont sur le terrain, certains jouent à la belote, d’autres sont excellents.

385Question : Comment arrive-t-on en annexe en tant qu’agent ?

386Réponse d’un participant (chef de quartier d’une annexe psychiatrique) : Si on va en annexe, c’est qu’on veut y travailler.

387Complément d’une participante (infirmière en établissement de défense sociale) : Chez nous, ce n’est pas comme ça, les agents de surveillance arrivent par mutation depuis une autre prison. Il n’y a pas de demande spécifique.

c) Les enjeux de l’analyse, dégagés à partir des interprétations des participants

388Les interprétations sont structurées autour de quatre points : les agents de surveillance et leur travail au sein de l’annexe psychiatrique de la prison (1°) ; le soin en annexe (2°) ; la place des malades mentaux en prison (3°) ; la question de la tutelle (4°).

Les agents pénitentiaires : entre surveillance et soin

389Le personnel des annexes psychiatriques de prison est principalement composé d’agents de surveillance, sous la responsabilité d’un chef de quartier et d’un directeur d’administration pénitentiaire. Les agents pénitentiaires sont en contact permanent avec les détenu(e)s et interné(e)s des annexes. Depuis peu, des équipes pluridisciplinaires de soin y interviennent en parallèle.

390L’analyse a porté sur les points suivants : Comment et pourquoi devient-on agent de surveillance en annexe psychiatrique ? (a) Quel rôle les agents jouent-ils en matière de soin ? (b) Comment ce rôle s’articule-t-il avec celui des soignants, en particulier en termes de communication ? (c) Comment s’articule-t-il avec leur mission de sécurité ? (d)

a. Comment et pourquoi devient-on agent de surveillance en annexe psychiatrique ?

391Le recrutement des agents pénitentiaires en annexe psychiatrique (ou en EDS) n’est pas soumis à des conditions particulières. Jusqu’il y a peu, il était relativement facile d’y obtenir un poste. Les parcours des agents diffèrent néanmoins. Certains sont attirés par ce travail : « Je suis rentrée par hasard comme agent pénitentiaire, il y a huit ans, sans aucun intérêt pour la psychiatrie, et je me suis vue tout à fait interpellée, attirée par le travail de l’annexe, et je me suis investie à 200 %. Tant mieux, de faire ce qu’on aime. » (une agent de surveillance d’annexe psychiatrique). D’autres arrivent en annexe psychiatrique (ou en EDS) sans avoir de motivation particulière : « J’ai fait ma demande de mutation pour l’annexe psychiatrique de [...], j’ai reçu l’ordre de marche pour un établissement de défense sociale. Au départ je ne voulais pas y aller. » (un agent de surveillance d’établissement de défense sociale). Certains choisissent l’annexe pour le petit supplément de salaire qui en résulte : « Certains travaillent pour la prime annexe de 50 euros... mais d’autres travaillent par vocation. » (une agent de surveillance d’annexe psychiatrique de prison).

392Si la dimension « sociale », l’importance de l’écoute, qui caractérise la fonction suscite des « vocations », c’est surtout la difficulté de ce travail – et donc du recrutement – qui est mise en évidence : « Chaque agent a une relation privilégiée avec l’une ou l’autre. C’est notre propre ressenti. Si on n’est pas à l’écoute, si on n’est pas moralement prêt à écouter des gens qui sont en détresse, des gens qui ont des problèmes de vie familiale, si on n’est pas assez fort... C’est difficile de trouver des gens pour travailler en annexe, peu de gens veulent travailler en annexe. » (une agent de surveillance d’annexe psychiatrique). C’est un travail dont l’issue est toujours incertaine, donc facilement décourageant : « La lassitude de l’éternel recommencement est difficile. On essaie de faire évoluer, ça fonctionne, ça ne fonctionne pas, nouveau retour, on recommence, avec des essais et erreurs multiples. C’est difficile à vivre pour le patient et pour le personnel. Pour le personnel, c’est difficile de voir si le patient va mieux. Pour eux, c’est l’éternel recommencement, comment garder courage et l’envie de recommencer ? » (une infirmière d’établissement de défense sociale). En outre, la reconnaissance par les autres n’est pas nécessairement au rendez-vous : « Chez nous, le problème des agents, c’est comment travailler par rapport à sa hiérarchie et au règlement, et par rapport à ses collègues, avec les jugements que ça entraîne, du type "Tu fais du social, ça t’apporte quoi ? De toute façon, tu as le même salaire en fin de mois". » (une infirmière d’établissement de défense sociale).

393Il semble qu’on assiste aujourd’hui à un mouvement de stabilisation et de professionnalisation des équipes d’annexe psychiatrique : « Les équipes tournent. Ici à l’annexe, on a constitué une équipe fixe " annexe" : pour 90 % ce sont les mêmes agents. » (une agent de surveillance d’annexe psychiatrique).

b. Le rôle de soin des agents pénitentiaires

394Les agents jouent de facto un rôle non négligeable en matière de soin. Cette implication soulève des questions d’ordre psychologique. Mais elle représente surtout une ressource essentielle.

i. Une fonction dépassant en fait la simple surveillance

395La faible présence des psychiatres dans les annexes conduit le personnel de surveillance, présent quotidiennement, à exercer une fonction dépassant largement la simple surveillance : « Comme le psychiatre doit voir beaucoup de détenues, finalement c’est l’agent pénitentiaire qui parvient à établir un contact et obtenir des renseignements précieux. » (un infirmier d’établissement de défense sociale).

396Même si la scission entre la fonction de soin et la fonction d’expertise, impliquant la mise en place d’équipes pluridisciplinaires de soin, modifie progressivement cette configuration, dans certaines annexes, on reste proche de la prise en charge à l’ancienne, fondée sur le binôme psychiatre/agent de surveillance. C’est au point que des liens forts peuvent se créer avec les internés : « A propos de ruptures, de charges émotionnelles, d’investissement personnel, pour ma part, quand il y a des gens qui sont là de longue durée, il y a un lien qui se crée. Par exemple, je souviens d’une grand-mère, quand elle est partie, on en aurait pleuré... » (une agent de surveillance d’annexe psychiatrique).

397On a reproché aux agents de surveillance des annexes psychiatriques leur trop grande proximité avec les patients : « Voir souffrir le patient, ce n’est pas évident, on a envie de les aider, mais comment ? En tant qu’agent pénitentiaire, jusqu’à quel stade aller ? On nous a reproché à un moment donné notre trop grande sociabilité, trop de contact, du type de ce qu’on peut avoir avec un ami, un enfant. Ici, c’est considéré comme être trop proche de la personne. Mais on le fait quand même et ça aide, le petit geste sur l’épaule, le petit "Ça va aller", ça aide malgré tout. » (une agent de surveillance d’annexe psychiatrique).

398Les patients, eux aussi, sont conscients que ce rôle d’écoute déborde la mission qui est celle des surveillants : « Ça ne fait pas partie de notre boulot. Quand on prend le temps de les écouter, les patients savent que ça ne fait pas partie de notre boulot. » (une chef de quartier d’annexe psychiatrique).

ii. Des problèmes d’ordre psychologique

399Cette implication de l’agent de surveillance dans le domaine du soin pose plusieurs types de questions. L’agent ne serait pas « armé » pour évoquer de trop près avec le patient l’infraction qu’il a commise : « L’agent pénitentiaire est merveilleux, mais j’ai l’impression qu’on ne peut pas aller plus loin, demander : "Pourquoi tu as fais ça ?". Il y a une angoisse à cet endroit. Si vous le faites, il y aura des transferts et des effets de transfert qui seront critiqués par la hiérarchie et pourront amener beaucoup d’ennuis. » (un expert-psychiatre). D’après un participant, offrir une écoute à un patient qui se trouve en prison suppose d’avoir soi-même fait le point sur un nombre de questions difficiles (le meurtre, l’inceste, etc.). Sans cette réflexion personnelle préalable, l’intervenant se met en danger en établissant une relation basée sur l’écoute : « La confiance se construit. De la même façon que le thérapeute peut obliger quelqu’un à prendre les médicaments, on peut offrir une écoute. On a bien entendu ce matin que ce qui s’est passé nous concerne tous. Il faut voir ce que véhicule cette affectivité. Notre affectivité, on peut en sortir sans crainte si on a abordé les questions du meurtre et de l’inceste pour soi-même. » (un expert-psychiatre).

400Il serait dès lors important que l’agent de surveillance soit épaulé par un psychologue : « Je rejoins ce qui a été dit : est-ce que le rôle d’un psychologue en collaboration avec un agent pénitentiaire ne serait pas utile pour répondre à cette demande ? Sinon, on va à la catastrophe. » (un magistrat président de commission de défense sociale).

401De même, un minimum de formation est jugé indispensable : « L’intuition peut-être un élément utile, mais pour la prise en charge de situations si difficiles, une formation est indispensable. » (un psychiatre d’établissement de défense sociale). « Les agents n’étant pas formés à la maladie mentale, il n’y a rien de plus anxiogène que de voir quelqu’un qui bouge, qui crie, qui délire... » (une infirmière d’établissement de défense sociale). La formation est envisagée ici comme un moyen de protection contre la souffrance : « Le cas montre à quel point les agents sont en contact avec une souffrance psychique intense, face au vide de cette patiente, à son incapacité à communiquer. C’est déjà dur pour un professionnel de la santé mentale qui va en supervision, en intervision. Là, on voit des agents qui sont en contact direct avec cette souffrance. Ça pose une question par rapport à leur propre santé mentale, de pouvoir travailler avec des patients comme celui-ci. » (un psychiatre d’établissement de défense sociale).

iii. Un précieux savoir profane...

402Les participants soulignent par ailleurs les aspects positifs de l’intervention de ces non-professionnels du soin. Comme le dit un participant, « on voit là un talent intuitif pour établir des liens. » (un psychiatre d’établissement de défense sociale). Ce « savoir profane », d’abord, déstigmatise. La référence à la maladie est parfois lourdement ressentie par les patients : « Le fait d’être psychologue ou psychiatre fait référence à la maladie. L’agent, lui, n’a pas d’étiquette de soin et ne fait pas de référence à la maladie. » (un ergothérapeute d’annexe psychiatrique). Les agents de surveillance sont paradoxalement plus proches des patients : « C’est étonnant que les personnes les moins formées soient les plus proches du patient et que les personnes les plus formées soient les plus éloignées. » (une infirmière d’établissement de défense sociale).

403Ces relations de proximité sont des relations sociales « ordinaires », qui permettent en outre d’imaginer comment le patient agira à l’extérieur : « Les personnes qui se sont formées sur le tas, qui ont des réactions indépendantes d’un bagage théorique, c’est très important de garder cela. On ne peut pas les laisser faire n’importe quoi, il faut des lignes de conduite, bien sûr, mais en prison ou en défense sociale, on n’est pas en mesure d’évaluer comment sont ces patients avec des personnes de l’extérieur. » (une psychologue d’établissement de défense sociale).

404Dans le cas de Nadine, plusieurs participants ont souligné l’intérêt de la relation que l’agent de surveillance développe avec la patiente. Nadine s’exprime par des actes, mais peu à peu l’agent développe avec elle une relation qui passe par la parole : « On a peu d’éléments, j’ai l’impression que c’est une personne qui passe par l’agir et pas par la parole. Elle se laisse avoir... dans son passage dans l’établissement, ses automutilations... elle se laisse faire, il n’y a pas de revendication. C’est bien qu’il y a ait une relation qui passe par la parole où elle peut apprendre ça. » (une criminologue travaillant en centre hospitalier). Le psychiatre ou le psychologue de l’établissement n’a pas toujours le temps de faire ce travail : « Par rapport à la fonction, ça peut être difficile pour les patients qui ont du mal à symboliser, à verbaliser. L’agir appelle l’agir, c’est pour ça qu’il faut prendre le temps de mettre du sens par rapport à cela. » (une psychologue d’établissement de défense sociale).

405Et pourtant, aux dires de plusieurs participants, ce travail ne semble pas toujours valorisé : « Il y a peu de valorisation d’agents qui font partie intégrante de l’équipe de soin... » (une infirmière d’établissement de défense sociale). « Elle est délicate, leur position ; ils connaissent les moindres failles du patient, c’est une connaissance intuitive, on n’en tient pas assez compte. » (une infirmière d’établissement de défense sociale).

406D’où l’importance de valoriser ce type de profil, et de relation : « Ça me paraît important, pour nous, psychologues, de travailler la relation entre le patient et des personnes qui n’ont pas de bagage théorique, c’est un outil important au niveau du travail. Quand je débutais, je me disais : "Ils font tout de travers." Puis je me suis dit : "C’est important de garder des personnes qui sont moins formées". » (une psychologue d’établissement de défense sociale).

407« Je trouve intéressant que des agents pénitentiaires prennent une place, fassent du transfert, peut-être que quand on est professionnel, ça bloque des choses. C’est avec vous que ça se passe. On croit toujours qu’on n’est pas assez formé. » (un chercheur).

c. Agents et soignants : une communication à sens unique

408La scission entre les fonctions de soin et d’expertise, pratiquée dans les institutions de défense sociale dépendant du ministère de la Justice, découle de la loi « Dupont » du 12 janvier 2005 sur « l’administration des établissements pénitentiaires et le statut juridique des détenus ». Ce texte dispose notamment que « la fonction de prestataire de soins est incompatible avec une mission d’expert au sein de la prison ». Il en découle que les soignants ne peuvent pas transmettre d’informations aux commissions de défense sociale sans le consentement du patient. La mise en place de cette loi dans le cadre des annexes psychiatriques s’est faite à partir de mi-2005. L’administration pénitentiaire a alors décidé de recruter des équipes paramédicales (ergothérapeutes, infirmiers, psychologues) spécifiques aux annexes psychiatriques, coordonnés par un(e) psychologue, et placées sous la double responsabilité d’un(e) psychiatre d’une part, pour le versant médical, et d’un(e) directeur(trice) d’établissement pénitentiaire, pour ce qui relève de la sécurité et de l’administration pénitentiaire.

409En principe, les observations faites par les membres de ces équipes paramédicales (encore appelées « équipes soin ») ne peuvent être communiquées à l’extérieur de celles-ci : « Il a été dit qu’on est en droit de ne rien dire. Non, c’est une obligation de ne rien dire, ce n’est pas la même chose. Quand les équipes soin ont été créées, il a été interprété qu’elles ne voulaient pas donner d’informations ; en fait, elles ne peuvent pas donner d’informations. Ça a été mal vécu par les équipes d’expertise, mais c’est important de le souligner. » (une psychologue coordinatrice d’équipe soin d’annexe psychiatrique). Si bien que la communication ne peut se faire que dans un sens, c’est-à-dire uniquement de l’agent de surveillance vers le soignant, mais pas l’inverse : « On partage les informations à sens unique, on vous donne des informations mais vous ne pouvez pas nous en donner. » (une agent de surveillance d’annexe psychiatrique). Ainsi, les agents de surveillance n’ont pas accès aux données médicales des pensionnaires de l’annexe (traitement médicamenteux, diagnostic, historique du soin, etc.) : « L’agent n’a pas accès aux renseignements. » (une chef de quartier d’annexe psychiatrique). La scission entre soin et expertise les met dans une situation déséquilibrée : « La difficulté est dans le partage de l’information, ils peuvent tout nous dire, on ne peut rien leur donner. Dans mon rôle de coordination, je travaille beaucoup avec la chef de quartier, parfois je suis coincée avec des éléments que je ne peux pas lui donner alors qu’elle en avait besoin pour la gestion. Mais bon, souvent elle avait déjà les informations, même avant moi. C’est difficile de collaborer pour le bien du patient. » (une psychologue coordinatrice d’équipe soin d’annexe psychiatrique). Plusieurs participants ont souligné les inconvénients de cet état de fait. Ne pas connaître les médicaments pris et leurs effets ne facilite pas la prise en charge des patient(e)s par les agents de surveillance : « On ne s’adresse pas de la même façon à une schizophrène et à une dépressive. Vous n’êtes pas au courant du traitement médicamenteux pris par la personne et pourquoi ces médicaments ont été prescrits. Il faudrait pouvoir en parler. Il faudrait que vous puissiez connaître les effets du traitement. » (une criminologue de l’unité médico-légale d’un centre hospitalier psychiatrique).

410Avec la scission soin-expertise en 2005 et l’arrivée des paramédicaux qui a rapidement suivi, c’est le problème de la communication entre les deux acteurs de première ligne (les agents de surveillance d’une part et les personnels paramédicaux de l’équipe de soin d’autre part) qui s’est posée avec acuité. Avant la scission, les paramédicaux réalisaient une mission double d’expertise et de soin. L’information circulait donc librement entre eux et les agents de surveillance. Avec la scission, les paramédicaux « experts » sont rattachés au service psycho-social de l’établissement alors que les paramédicaux « soignants » sont regroupés en équipe de soin rattachée à l’annexe psychiatrique. Désormais, l’information va dans un seul sens : les paramédicaux de l’annexe ne font plus que du soin et filtrent l’information qu’ils livrent aux agents de surveillance qui, eux, ne sont pas couverts par le secret médical et qui sont en relation directe avec la direction de l’établissement. Les agents doivent en effet rendre compte à leur direction de toutes les situations qui posent des problèmes de sécurité, et les patients le savent. Le risque est alors que la relation informelle de soin en soit affectée :

Est-ce qu’on doit donner des informations ? Il est très clair que dans la tête des patients, notre rôle est de faire des rapports s’il y a un manquement à la discipline ou un danger imminent. (une chef de quartier d’annexe psychiatrique).

Les agents doivent tout transmettre à la direction. Là, ça a fonctionné, mais dans certains cas, le rapport à la direction a dû casser la relation. (une criminologue travaillant en centre hospitalier).

411La communication est à sens unique non seulement parce que les paramédicaux « soignants » filtrent l’information qu’ils donnent mais aussi parce qu’ils sollicitent les agents de leur fournir de l’information qui pourrait être utile pour le soin. Les informations transmises par les agents aux soignants sont en effet précieuses pour les paramédicaux de l’équipe de soin : « Le rôle des agents est un rôle primordial. Nous, on travaille énormément avec les agents, les patients parlent avec les agents de façon différente qu’avec les membres de l’équipe de soin. » (une psychologue coordinatrice d’équipe soin d’annexe psychiatrique de prison).

412Se pose alors la question de la « socialisation » de ce savoir de l’agent, acquis dans des relations avec les patients autour du changement des draps, de la distribution d’un goûter, de la confection d’un puzzle, de la distribution de médicaments. Comment partager ces compétences avec d’autres professionnels ? Les participants extérieurs aux annexes psychiatriques ont insisté sur l’importance de la pluridisciplinarité, de façon à avoir une « vision globale » du patient. Cette vision globale permettrait de faire baisser la « charge émotionnelle » du cas : « Nous, en tant que psy, en défense sociale, on se sent très bien avec les infirmiers, sinon on est privé d’une certaine partie... On a besoin de tous se réunir pour avoir une vision globale du patient. C’est important de se réunir pour savoir... Ce qui est important, c’est de pouvoir penser cela, sinon vous êtes pris dans une charge émotionnelle impossible. » (une psychologue d’établissement de défense sociale). Il faut donc que les agents de surveillance puissent participer à des réunions avec des membres de l’équipe pluridisciplinaire de soin : « Vous retirez des éléments importants de l’évolution du patient lui-même. Ces éléments, c’est important de pouvoir les communiquer, de pouvoir interpeller l’équipe de soin à ce propos. Vous êtes capable de le faire, vous venez de le faire maintenant. Là, l’équipe de soin, à force d’être interpellée, se rendra compte qu’il y a un suivi thérapeutique à faire de manière régulière. » (un ergothérapeute d’annexe psychiatrique de prison).

413La mise en place de ce type de réunion est intéressante mais difficile. Dans certaines annexes, ces réunions sont très rares (une par an) : « On a des réunions d’annexe épisodiques, cette année-ci on en a eu deux, ça s’est fait avec l’infirmerie, le psychologue, le psychiatre. Ces réunions ne devraient pas être annuelles, elles devraient être au moins trimestrielles. » (une agent de surveillance d’annexe psychiatrique de prison). Mais le problème vient surtout de ce qui peut se dire ou pas à cette occasion. On en revient à la direction unique que doit prendre la transmission d’informations. Les membres de l’équipe de soin ne peuvent pas donner d’explications précises sur les raisons médicales du comportement d’un patient ou sur les effets de son traitement car l’agent de surveillance pourrait transmettre ces informations à sa direction : « Le partage d’information qui ne va que dans un sens... Pour nous c’est frustrant aussi de ne pas pouvoir donner des indications plus claires pour les aider par rapport à des réactions. Dans notre établissement on essaie de le faire et d’avoir des directives claires, parfois on fait des contrats pour certains patients, mais parfois on ne peut pas justifier par rapport aux agents pourquoi on va dans tel sens » (une psychologue coordinatrice d’équipe soin d’annexe psychiatrique de prison). Ces réunions cristallisent la tension entre logique de soin et logique de sécurité. Sans l’accord du patient sur la transmission d’informations, les agents de surveillance restent dans le flou : ils ne peuvent se fonder que sur leur propre analyse pour comprendre son comportement.

d. Concilier soin et surveillance

414L’implication des agents pénitentiaires dans « l’écoute » des internés pose également le problème du respect de normes professionnelles inspirées avant tout par des impératifs de sécurité. Serait-il dès lors pertinent de définir un profil spécifique de fonction ?

i. Face à un règlement trop rigide...

415Si plusieurs normes se superposent en annexe psychiatrique (loi de défense sociale, divers codes de déontologie...), la norme principale, pour un agent, est le « syllabus », qui regroupe le règlement général des établissements pénitentiaires, le règlement d’ordre intérieur, ainsi que les dispositions des différentes circulaires. Or, certaines règles peuvent paraître absurdes ou peu adaptées à la situation des internés. Il est interdit, par exemple, de toucher un détenu : « D’après le syllabus de fonctionnement de l’agent, celui-ci ne peut pas mettre la main à l’épaule. Le fonctionnement dans une annexe n’est pas identique à celui du cellulaire. On a des personnes malades. Ce syllabus n’est pas adapté pour les annexes. » (un ergothérapeute d’annexe psychiatrique). Autre exemple, les actes d’automutilation font l’objet, en prison, d’une procédure type, laquelle peut entrer en conflit avec une démarche de soin : « Quand il y a un acte d’automutilation ou autre, on doit le référencer par écrit via un rapport d’information qui va à la direction. La direction reçoit la détenue et malheureusement, souvent, même si ça se fait en collaboration avec la psychiatre, il arrive que des mesures punitives soient prises, c’est vrai.... la cellule-nue, la cellule de sécurité... Les rapports doivent être faits, c’est dans notre règlement, on doit donner l’information. » (une agent de surveillance d’annexe psychiatrique). De même, l’application du règlement peut accroître le repli sur soi d’un(e) patient(e) : « On parle de sécurité, mais il est dommage qu’on retire les draps et la télévision à une personne repliée sur elle-même. Les agents sont des agents de sécurité, ils ont la responsabilité de la sécurité, si le patient prend le câble de la télévision et se pend, l’agent est responsable. C’est important pour vous, cette responsabilité, qui va parfois à l’encontre du soin. » (un ergothérapeute d’annexe psychiatrique de prison).

416L’intervention « sur mesure », adaptée à chaque cas, garde-t-elle une place dans ce cadre ? Un intervenant déplore la façon dont la rigidité réglementaire reflète un manque de confiance dans les individus : « Dire que si un agent vient toucher l’épaule d’un détenu, ça sent le soufre, que ça peut générer des sanctions... On est dans une époque où tout est réglementé. Qu’on fasse confiance aux hommes et aux femmes ! Chaque fait demande une capacité d’adaptation. Je suis d’accord qu’on prévoie des profils, mais qu’on arrive à des réglementations stupides, sanctionner quelqu’un parce qu’il a mis une tape sur l’épaule... ça stérilise. » (un magistrat président de commission de défense sociale).

417Une psychologue d’EDS témoigne de la façon dont il est possible, malgré tout, de se ménager un « espace de liberté » au sein du règlement : « En comparaison avec ce que j’entends, on se dit qu’on n’est pas mal lotis à X., au niveau du nombre de personnel présent. Même si on a plusieurs missions qui se juxtaposent, des rôles difficile à assumer, à côté de ça, on a du temps pour voir les patients, pour soutenir l’équipe. On a aussi un espace de liberté, dans un cadre sous contrainte, pour pouvoir faire son travail. Trouver un espace de liberté dans un espace de contrainte, c’est difficile. » (une psychologue d’établissement de défense sociale). Un autre participant parle quant à lui de subvertir le règlement, d’être « hors la loi » : « Pour les thérapeutes, il existe une théorie de la subjectivité. Les thérapeutes doivent prendre position. A ma connaissance, c’est dans la théorie lacanienne qu’on trouve les choses les plus radicales : on a le droit d’inventer, d’être hors la loi, il y a une énergie personnelle, mais pas sans la théorie. On peut être fou mais avec une théorie radicale qui vous tient. » (un expert-psychiatre).

418Sur un mode plus institutionnel, dans certains établissements, des « réunions de concertation » sont organisées pour permettre de trouver de la cohérence entre le syllabus et le travail de l’équipe de soin de l’annexe (qui a sa propre déontologie) : « Chez nous, on a mis en place des réunions de concertation auxquelles participent les agents de l’annexe, l’équipe de soin et la direction et on discute de l’organisationnel et des difficultés qui se produisent avec certains patients. Ainsi la direction est au courant et ne va pas sanctionner si on touche l’épaule d’un patient qu’on a abordé. L’adaptation de ce syllabus peut avoir lieu dans ce cadre. » (un ergothérapeute d’annexe psychiatrique).

ii....définir un profil de fonction ?

419Au-delà d’une adaptation sur le terrain, plusieurs participants ont souligné l’intérêt de définir un profil de fonction spécifique aux agents de surveillance des annexes psychiatriques de prison. Celui-ci est en cours d’élaboration par l’administration pénitentiaire : « Je suis allée à un team building, qui sera organisé dans toutes les annexes psychiatriques, et j’ai eu le bonheur d’apprendre qu’on aura un descriptif spécifiquement destiné aux agents d’annexe. On aura des formations, on saura ce qu’on veut y voir. Ça va être lent, mais ça se fait. » (une chef de quartier d’annexe psychiatrique de prison).

420L’exemple des psychologues est évoqué pour montrer comment l’absence de profil de fonction peut entraîner diverses dérives : « A M., on n’a pas de profil de fonction pour les psychologues, on est aussi amené à faire n’importe quoi. On a besoin de définir un cadre de travail pour faire un travail thérapeutique correct. » (une psychologue d’établissement de défense sociale). A l’établissement de défense sociale de Z., par exemple, des tâches multiples sont confiées aux psychologues : aux tâches initiales de soignant s’ajoutent des tâches d’expertise et d’appui à des enquêtes sur la population des internés : « On est à la fois dans le soin et dans l’expertal, et on nous demande d’être dans la recherche et d’utiliser des outils qui ne sont pas les nôtres, auxquels on n’adhère pas, on subit cela. On ne peut pas multiplier les fonctions comme ça. Même ce questionnaire qu’on nous demande de faire passer, je me rends compte que certains médecins menacent de sanctionner ceux qui refusent. C’est une recherche pour décrire la population, avec des outils évaluatifs. Ça nous laissera moins de temps pour le soin. On doit se former à ces outils, on sera juste à peine formés. On a émis pas mal de réserves, pas mal de patients ne vont pas vouloir répondre, pour d’autres ça va être plus néfaste. C’est grave. Définir le cadre, c’est important. » (une psychologue d’établissement de défense sociale).

421Le manque de définition des tâches conduit à des conflits de compétences entre les différents professionnels : « Il faut remarquer toutes les conséquences du rôle qui n’est pas bien défini. Il y a une méconnaissance des intervenants sur les rôles de chacun. Des infirmiers ou des éducateurs disent : "On fait comme les psychologues." Ils jouent avec ça pour mettre le psychologue à mal, en disant : "Qu’est-ce qu’il fait de plus que moi, le psychologue ?". Il y a des jeux malsains. Parfois la direction, les supérieurs hiérarchiques veulent protéger leurs infirmiers, leurs psychologues... on essaie de diviser pour mieux régner. Alors qu’on devrait tous collaborer. » (une psychologue d’établissement de défense sociale).

422Un profil de fonction permettrait de structurer l’intervention sans la rigidifier : « La description de fonction, ça met un cadre par rapport à ce qu’on fait. C’est important de savoir ce qu’on fait, ce n’est pas quelque chose de rigide, c’est quelque chose qui peut être vu, ça procure une certaine sécurité, c’est quelque chose où on peut jouer. La description de fonction, j’y vois des avantages, ce n’est pas quelque chose de rigide. » (une criminologue travaillant en centre hospitalier). Le profil de fonction permet par exemple d’éviter les dérapages liés à des « attitudes d’autorité » : « La description de fonction, c’est important, car quand on va bien, les gens sont contents, si on a affaire à des gens thérapeutiquement positifs, ça se passe bien. Mais si on a affaire à des gens qui ont des attitudes d’autorité, ça se passe moins bien. La description de fonction permet de définir un cadre, c’est très important que ça soit défini. » (une psychologue d’établissement de défense sociale).

Le soin en annexe psychiatrique

423L’histoire de Nadine a été l’occasion d’aborder plusieurs aspects de la question du soin en annexe psychiatrique : le type de soin prodigué et sa qualité (a), la difficulté que représente la « non-demande » de soin des patients (b), le rôle des médicaments (c), et les objectifs du soin en annexe psychiatrique (d).

a. Nature et qualité du soin

424Les participants sont frappés, d’abord, par la façon dont Nadine est peu suivie par les soignants : « Je suis horrifiée par la manière dont cette jeune fille est prise en charge. A ce que j’entends, elle n’est pas psychotique, elle a besoin d’une prise en charge individualisée dans un cadre plus restreint, il y a moyen de faire quelque chose pour elle. » (une psychologue d’établissement de défense sociale). Aussitôt, le manque de moyens est évoqué : « Chaque patient devrait être encadré, or ce n’est pas le cas, il y a un manque de moyens. » (une agent d’annexe psychiatrique).

425Les psychiatres sont peu présents en annexe psychiatrique. Ils ont un statut d’indépendant et n’interviennent que ponctuellement, jamais dans un poste à temps plein : « En annexe psychiatrique, la présence des psychiatres n’est pas intensive. Ce sont des mercenaires qui sont payés à l’heure. » (un psychiatre d’établissement de défense sociale). Les conséquences sur le soin sont évidentes : « Douze heures par semaine d’un psychiatre pour l’ensemble des détenus, comment élaborer un projet ? Ici c’est un agent qui établit le contact et fait le travail de l’équipe de soin. » (une assistante de justice). Les psychiatres d’annexe psychiatrique de prison ont en fait une position « extraterritoriale ». Ils n’ont pas les moyens de s’impliquer dans le travail concret de l’annexe : « Un thérapeute doit être concerné par le réel. S’il est "extraterritorial", s’il est "sur Sirius", sur une autre planète, ça me pose problème. » (un expert-psychiatre).

426Paradoxalement, la mise en place des équipes de soin ne va pas attirer plus de psychiatres. La scission entre soin et expertise renforce surtout les missions d’expertise. Ces moyens accrus (taille des équipes SPS, budgets, etc.) rendent la fonction d’expert plus attractive que la fonction de soin : « Quand j’ai eu à choisir entre aller dans l’équipe d’évaluation et l’équipe de soin, je n’ai pas hésité, j’ai choisi l’expertise : il y a des moyens. » (un psychiatre d’établissement de défense sociale).

  • 96 Voir notamment l'étude réalisée par Elaine Genders et Elaine Player (1995) portant sur la « prison (...)

427Quant aux modalités du soin, on constate qu’en annexe psychiatrique aucune initiative de type « communauté thérapeutique » n’est mise en place, alors que certaines expériences pilotes ont montré l’efficacité de ce genre d’approche96. La participation au soin des agents de surveillance n’est pas reconnue, il n’y pas de groupes de parole communs entre patients, soignants et agents de surveillance.

428La possibilité de mettre en œuvre des thérapies de groupe est liée notamment au type d’institution. Ainsi, dans un centre hospitalier psychiatrique : « Nous on fait beaucoup de groupes, on est deux, il n’y jamais de personnes du nursing, il y a deux psychologues et moi. Ça demande de l’énergie, pour motiver les patients pour y aller. Il y a aussi le fait qu’on est moins tributaire des transferts que vous. On a un groupe vidéo, un groupe sur les institutions de défense sociale. Ce n’est pas une thérapie de groupe, c’est un groupe avec un média. » (une criminologue travaillant en centre hospitalier). Dans les établissements de défense sociale, les groupes semblent plus difficiles à mettre en place : « Chez nous, il y a des tentatives, ça ne dure pas, il y a toujours quelque chose qui fait que ça coince. Il y a un problème d’organisation entre les paramédicaux et le personnel éducatif et infirmier. » (un psychologue d’établissement de défense sociale). « Il faut être au moins six pour faire tourner un groupe. Il y a un problème organisationnel. C’est un travail de discipline. » (un psychiatre d’établissement de défense sociale).

b. La « non-demande » des patients

429Le soin psychiatrique, en prison, ne fait que rarement l’objet d’une « demande » de la part du patient. Les personnes ne se retrouvent pas en annexe psychiatrique parce qu’elles ont « envie » d’être prises en charge. La contrainte est omniprésente. Si bien qu’il s’agit, pour les professionnels de l’annexe, de faire émerger l’envie de se soigner, valoriser « la sphère du plaisir » (chez le patient, mais aussi chez l’intervenant) : « En tant qu’ergothérapeute, je pense que la responsabilisation de la patiente est importante, la prise de confiance en soi est importante, la valorisation de la sphère du plaisir est importante. Si vous communiquez ça à l’équipe de soin, une prise en charge pourra se faire, c’est à vous de le souligner pour qu’ils puissent en prendre conscience. » (un ergothérapeute d’annexe psychiatrique de prison). Le soin doit être envisagé non seulement au travers de la prescription et de la prise de médicaments mais aussi sous l’angle du désir des patients : « Qui fait du soin ? Qu’est-ce que le soin ? Hier on était dans le soin-médicament. Il y avait un axe central. Ici j’entends les idées de plaisir, de désir. D’autres dimensions émergent. » (un chercheur).

430A l’inverse, on a plutôt tendance, en annexe psychiatrique de prison, à user de la contrainte : « On a le sentiment qu’on n’est pas dans une visée thérapeutique. Ici, la patiente peut être confirmée dans l’idée que les mesures ne sont pas des mesures d’encouragement. C’est une réaction paradoxale du milieu pénitentiaire, où on répond par la punition plutôt que l’encouragement. » (un psychiatre d’établissement de défense sociale). Le dialogue ne s’ouvre qu’après la contrainte : « Les patients peu abordables, quand ils sont en état de crise, on les met en cellule-nue et puis le dialogue s’ouvre après. On pare au plus pressé, le dialogue passe après » (une agent de surveillance d’annexe psychiatrique). Une participante évoque le besoin de débattre ce problème en équipe à partir du moment où on a utilisé la contrainte, et même si la contrainte a amené un résultat « positif » : « Ici, il y a eu un transfert positif, mais il y a toute une série de patients qu’on n’ose pas approcher, et donc à un certain moment, on peut utiliser la contrainte comme une force... Il y a un besoin de supervision par rapport à cela. » (une psychologue d’établissement de défense sociale).

431Cette question, toutefois, ne se pose pas uniquement dans les annexes psychiatriques. La contrainte fait partie de la prise en charge psychiatrique moderne : « Quand on dit qu’on les met au trou... on fait la même chose en hôpital psychiatrique. Si un patient décompense et est en état de crise, il va aller à l’isolement. Donc on a le même fonctionnement qu’en annexe. Même si on a deux psychologues à temps plein pour 25 patients, le mode de gestion est le même, on ne parle pas de trou mais de chambre d’isolement. » (une criminologue travaillant en centre hospitalier).

c. Le rôle central de la médication

432La médication occupe une place importante dans les annexes psychiatriques de prison. La première réponse aux problèmes consiste en un ajustement de la médication : « On parle énormément de médication. La moindre chose qui se passe mal vis-à-vis d’un patient qui décompense, la première chose qui est mise en relation, c’est la médication. La direction vient se plaindre et va dire : "Il faut revoir la médication", c’est sur ça qu’on attaque. » (un ergothérapeute d’annexe psychiatrique de prison). De même, le refus par un patient de prendre ses médicaments entraîne facilement une réponse répressive (isolement, etc.) : « J’étais interpellé par l’intervention systématique consécutive à l’arrêt de médicaments et ce que ça provoque. Elle est restée une semaine sans prise de médicaments et à partir du moment où le rapport est transmis, ça recommence... Est-ce que c’est pour la protéger ? Est-ce qu’on est dans l’obligation de maintenir un type de médication à quelqu’un qui n’en veut pas ? » (un chercheur).

433Plusieurs participants insistent, dans ce contexte, sur la nécessité d’articuler la médication avec d’autres démarches thérapeutiques. La médication est utile, mais elle n’est pas suffisante : « Je suis ergothérapeute, je n’ai pas de compétence pour prescrire un traitement, je ne travaille pas avec la médication mais dans certains cas je suis tributaire de la médication : si un patient décompense, qu’il est impossible de rentrer en contact avec lui, s’il n’est pas stabilisé, je ne peux rien faire. Mais j’ai un rapport thérapeutique hors la médication, des intervenants ne travaillent pas avec la médication, des choses sont faites en dehors de la médication. » (un ergothérapeute d’annexe psychiatrique). Même l’aspect contraignant de la médication peut être nécessaire : « Il y a une complémentarité des médicaments et de la thérapie, l’un n’excluant pas l’autre. Avec, pour des patients particuliers, la nécessité de recourir à une forme de contrainte, sans qu’on se comporte comme des psychiatres de goulag. » (un psychiatre de l’établissement de défense sociale). Bref, les médicaments et les autres activités thérapeutiques font partie d’un même ensemble : « Parfois, il y a une vision opposée des médicaments et des entretiens psychologiques... alors que c’est un ensemble. » (une criminologue travaillant en centre hospitalier).

434Tout devient alors une question de contrainte, plus ou moins facile à imposer selon le type de thérapie. Il est relativement facile de contraindre à la prise des médicaments, mais l’engagement dans une thérapie basée sur la parole est parfois difficile à imposer : « Il y a une offre de parole, après ils en font ce qu’ils veulent. Il faut parfois deux ans pour qu’ils acceptent de venir chez nous, la base de notre travail c’est d’offrir quand on peut. » (un psychologue d’annexe psychiatrique).

d. Les objectifs du soin

435Face à un soin centré sur la médication, à la prévalence des traitements carcéraux, on est conduit à s’interroger sur les objectifs du soin en annexe psychiatrique. Le plus souvent, il s’agit de « stabiliser » le patient, sans réel espoir d’initier un processus de guérison : « L’objectif, c’est de stabiliser, mais il n’y pas un espoir de saut, ou de guérison. » (un chercheur). « Nous avons l’obligation de fournir une offre mais il nous est impossible d’avoir une obligation de réussite. » (un ergothérapeute d’annexe psychiatrique). Pour les participants, cela s’explique par la spécificité des problématiques auxquelles on est confronté dans les annexes. Les patients ont souvent échoué partout ailleurs et répondent très mal aux traitements. Les pronostics de guérison sont très faibles. Les objectifs du soin doivent être mesurés par rapport à cette faible probabilité de réussite : « On a, en établissement de défense sociale et en annexe psychiatrique, une population très particulière, anosognosique, qui répond mal au traitement. La stabilisation est un premier objectif... alors que dans d’autres institutions psychiatriques, on a des objectifs plus ambitieux, de traitement, de rémission... Il faut comprendre que c’est un milieu très particulier. » (un psychiatre d’établissement de défense sociale).

Prison ou hôpital psychiatrique : où soigner les délinquants malades mentaux ?

436Un débat entre les participants, à propos du vocabulaire utilisé dans les annexes (a) illustre le dilemme : est-il possible de soigner en annexe psychiatrique ? Est-ce légitime ? (b). Les participants ont ensuite évoqué les évolutions institutionnelles en cours (c).

a. Des lieux et des mots : un vocabulaire carcéral, même à l’annexe

437Le vocabulaire de l’annexe psychiatrique diffère de celui qui est en usage dans les hôpitaux psychiatriques. Les agents de surveillance parlent de « détenus » plutôt que de « patients », de « cellule » plutôt que de « chambre », de « cellule-nue » plutôt que de « chambre d’isolement », etc.

438Certains participants plaident pour un changement de vocabulaire. Utiliser une terminologie médicale permettrait de mettre l’accent sur le fait que les annexes psychiatriques sont des lieux de soin : « La terminologie peut paraître effrayante – "cachot", "cellule-nue" – cet aspect lourd... Il faudrait que cette terminologie soit changée. Quand on y est constamment, je trouve que les choses peuvent être désignées autrement. » (un infirmier d’établissement de défense sociale). « La terminologie, c’est fondamental, " chambre" plutôt que "cellule", etc. » (un psychiatre d’établissement de défense sociale).

439Est-ce réalisable ? Les mots de l’institution contenante (la prison) l’emportent nettement sur ceux de l’institution contenue (l’unité psychiatrique). Ainsi, lorsque des patients d’annexe psychiatrique sont libérés à l’essai en hôpital psychiatrique, il faut du temps avant que leur langage change : « Les patients, disent "la cellule", "le trou", "les visites à table" quand ils arrivent à l’unité médico-légale. Il faut vraiment du temps pour que ça change quand ils arrivent chez nous. » (une criminologue d’annexe psychiatrique de prison).

440Adopter une terminologie médicale en prison, avant le transfert en établissement de défense sociale ou vers une autre structure, semble difficile. Les essais en ce sens n’ont pour l’instant pas abouti : « Après la loi « Dupont », on a essayé de changer ces mots : "cellule" est devenu "chambre" ou "espace de vie"... Je veux bien que des termes aient été inventés mais dans la pratique ce n’est pas possible. » (une agent de surveillance d’annexe psychiatrique de prison).

441Selon un participant, il ne faut pas changer la terminologie. La principale résistance vient en fait des pensionnaires de l’annexe eux-mêmes. Ils (elles) se considèrent d’abord comme des détenu(e)s. User d’une terminologie médicale reviendrait pour eux à accepter une représentation de soi dévalorisée car faisant référence au malade mental, au « débile », et à devenir ainsi des sortes de détenu(e)s de classe inférieure : « On a voulu changer les terminologies, ça a été très difficile. Dans les prisons où une communication est courante entre les "annexés" et les détenus (l’une et l’autre catégorie de détenus étant amenés à se croiser dans des couloirs notamment, lorsqu’on doit faire le tour de la prison pour aller à l’infirmerie par exemple), les "annexés" essayent de camoufler qu’ils sont des pensionnaires d’annexe. Ils font comme s’ils étaient des détenus ordinaires. Ils ne veulent pas changer ça parce que leur image en prendrait un coup dans la prison. Ils veulent donner une image d’eux qui est autre que celle de quelqu’un qui vit à l’annexe. Les condamnés disent : "Ça, c’est les gogols, là." Il ne faut pas changer la terminologie. » (un ergothérapeute d’annexe psychiatrique de prison). Au contraire, même : la terminologie carcérale fait sens en annexe psychiatrique de prison. L’annexe n’est pas totalement isolée du reste de la prison. L’utilisation de termes propres à la prison ne « traumatise » pas les pensionnaires de l’annexe : « L’histoire de la cellule-nue, certaines demandent elles-mêmes à y aller, car elles se sentent suicidaires. Avant on appelait cela le cachot. La personne le demande. Là, elle ne le demandait pas... mais elle n’en est pas sortie traumatisée. » (une agent de surveillance d’annexe psychiatrique de prison).

b. Des lieux et du sens : une prison reste une prison

442Si on le compare au soin prodigué dans un hôpital psychiatrique, le soin en prison souffre d’une série de lacunes.

443D’abord, la population de l’annexe est hétérogène, pour un régime relativement homogène. Certains pensionnaires viennent du cellulaire. Ce sont des personnes qui ont posé des problèmes en détention et qu’on a placées à l’annexe pour les « calmer ». Elles se trouvent confrontées avec des personnes qui ont un statut d’interné, pour lesquelles des diagnostics de maladie mentale ont été posés. Ce mélange pose question d’après certains participants : « Le fait que dans les annexes psychiatriques de prison, il y a un mélange de populations, avec des personnes qui n’ont séjourné qu’en annexe, d’une part, et des condamnés qui ont décompensé en section ordinaire, avec tout le vécu de la détention, d’autre part. Vous mettez un renard dans un poulailler. Parfois, ils sont stabilisés, mais on ne les laisse pas repartir, on nous les laisse. Ça reste un prédateur dans une annexe. » (une chef de quartier d’annexe psychiatrique de prison).

444Ensuite, l’annexe propose moins d’activités thérapeutiques que l’hôpital psychiatrique. Les patients y restent largement inoccupés : « C’est vrai qu’elles sont enfermées 24 heures sur 24. On a instauré des séances de kicker, par groupe de quatre personnes [...] C’est sympathique, mais c’est la seule activité. La prison n’est pas une place pour une internée. Ça détruit la personne, aussi. » (une surveillante d’annexe psychiatrique de prison).

445D’autre part, l’exigence de sécurité est très forte en prison. Les patients peuvent moins « décompenser », éclater, être en crise, qu’à l’hôpital : « Cette histoire de médicaments... Une prison, ça se doit d’être net et calme. Il ne faut pas de bruit, pas de cris, pas d’énervement. » (une infirmière d’établissement de défense sociale).

446Enfin, le staff paramédical est moins étoffé que dans un hôpital. « Est-ce qu’il ne devrait pas y avoir une collaboration avec un psychologue, pour avoir un régime qui ne soit pas uniquement punitif ? » (un président de commission de défense sociale).

447Ces différents éléments conduisent les participants à se demander si on peut vraiment parler de soin en prison. Le traitement en annexe a un effet infantilisant sur les patients : « C’est plutôt plus infantilisant que responsabilisant. C’est le problème du milieu pénitentiaire par rapport au milieu hospitalier. » (une présidente de commission de défense sociale). Et cela, quelle que soit la bonne volonté des agents : « Indépendamment de l’admiration que j’ai pour ces agents, je me demandais si cette dame était vraiment soignée. » (une présidente de commission de défense sociale). On les « abîme », plus qu’on ne les soigne : « La chambre-nue par exemple, je ne sais pas si elle sait que ça s’appelle comme cela, tout ce que ça peut évoquer chez elle, la mettre nue juste avec sa chemise de nuit, c’est l’horreur. Au lieu de la soigner, on l’abîme. » (une psychologue d’établissement de défense sociale). Le fonctionnement est trop pénal pour qu’il y ait une possibilité de soin : « Le fonctionnement de type pénitentiaire est un fonctionnement punitif : quand on est malade autre part que dans la tête on ne vous punit pas. Ici, on a un mode de fonctionnement basé sur la punition. » (une présidente de commission de défense sociale). En conclusion : « Une prison reste une prison, les soins qui peuvent y être prodigués ne sont pas véritablement des soins. En commission, l’impression que je retire, c’est que les soins sont extrêmement difficiles à donner en prison ; pour être soigné, rien de tel qu’un hôpital. » (une présidente de commission de défense sociale).

c. Une dénaturation de la mesure de défense sociale ?

448Un participant juge dès lors peu pertinent de faire des prisons des lieux d’internement. Le séjour en annexe conduit les internés à une confusion sur la nature même de la mesure qui leur est appliquée : « Il n’est pas bon que les internés séjournent dans une annexe car ils ne font pas la distinction, pour eux c’est une prison. » (un président de commission de défense sociale). L’extension de la place des prisons dans le parcours de défense sociale réduit ce qui fait l’intérêt de la mesure de défense sociale – être une mesure et non une peine : « Il faut une approche différente entre les peines et les mesures de défense sociale. Les magistrats français envient notre système de défense sociale, ils n’ont pas les moyens de répondre aux déficiences mentales... » (un président de commission de défense sociale).

449Les avis sur ce point sont partagés. Une autre participante estime quant à elle important de montrer que la mesure de défense sociale constitue aussi une peine. La période de détention doit permettre à la personne de prendre conscience du caractère répréhensible des faits commis : « La défense sociale est une mesure de soin, mais il est quand même important que les internés aient accès à la notion symbolique de peine. Une peine, pour certains, c’est important. » (une criminologue travaillant en centre hospitalier). La même participante fait observer que les internés eux-mêmes perçoivent le temps d’internement comme une peine : « On a des patients qui ont commis un crime, ils ont été libérés après deux ans, et ils ont des sorties après un an. D’autres ont commis des faits moins graves, leur temps de détention est plus long et ils obtiennent des sorties après plus de temps. Le temps de détention est important, même pour les internés. » (une criminologue travaillant en centre hospitalier).

d. Les institutions de défense sociale, demain
i. Des annexes psychiatriques devenant lieux permanents de « soin »

450Les annexes psychiatriques, comme les établissements de défense sociale, ont beaucoup changé durant les vingt dernières années. Elles s’éloignent peu à peu du modèle asilaire. La disparition progressive des dortoirs est typique de cette évolution. De même, les changements dans la prise en charge :

Si on reprend l’historique des prisons, il y a 20 ans, il y avait une assistante sociale et un psychologue pour 80 patients. La seule réponse, c’était celle des agents et une réponse médicamenteuse. Il faut du temps pour que les idées changent. Il y a maintenant une prise en charge globale qui est très neuve. (une infirmière d’établissement de défense sociale).

Je dois dire aussi qu’en quelques années, il y a eu une nette amélioration au sein des annexes. Quand les collègues parlent de ce qui s’y pratiquait il y a 15 ans... Les gens n’étaient pas formés, les traitements étaient similaires à ceux des autres détenus. La claque thérapeutique, c’était quelque chose de courant. "Ça ne va pas ?" Une claque. Ou les garde-malades : c’étaient des détenus rémunérés qui gardaient les internés la nuit dans le dortoir. » (une chef de quartier d’annexe psychiatrique de prison).

451Cette évolution est positive : les pensionnaires de l’annexe se voient proposer une offre réelle de soins. Mais cette amélioration comporte le risque de justifier le maintien en annexe d’internés qui devraient être transférés ailleurs : les conditions de séjour s’améliorant, l’urgence d’un transfert en EDS ou d’une libération à l’essai deviendrait moindre : « Je voulais remarquer que l’amélioration des annexes retarde les départs. Si on améliore trop, ils ne vont plus partir, il faudrait trouver un juste milieu. » (une agent de surveillance d’annexe psychiatrique). Et en effet, on constate que certaines commissions font un lien entre l’existence d’activités thérapeutiques en annexe et la réponse à une action en référé destinée à accélérer le transfert en établissement de défense sociale : « A la commission de [...], la réaction du président de la commission de défense sociale a été de dire : "D’accord pour la sortie de groupe, mais en cas de référé, cette possibilité freine la nécessité du passage en EDS". » (une psychologue coordinatrice d’équipe de soin d’annexe psychiatrique de prison).

452Autre risque : est-ce qu’en améliorant le soin en annexe, on ne réduit pas la pression pour créer plus de structures spécifiques pour les personnes internées ? « On évoque l’améliorations de la situation en annexe. On est face à un paradoxe : plus on améliore les structures, plus on légitime la prison comme lieu d’internement. Et ce mouvement va à l’inverse de votre demande de créer plus d’institutions. » (un chercheur).

453Les annexes psychiatriques ne sont plus uniquement des structures de « mise en observation » : « Donc il y a un pari ici, un pari de parquer en prison cette population problématique. » (un chercheur).

ii. Des EDS recueillant délinquants sexuels déficients mentaux, et « sociopathes »

454Aujourd’hui, deux profils de patients semblent se concentrer dans les établissements de défense sociale. En premier lieu, les auteurs d’infractions sexuelles ayant un retard mental : « Le problème, c’est la prise en charge des déficients mentaux et des débiles, il n’y a pas d’offre, c’est ça qui bloque dans les établissements de défense sociale. » (une criminologue d’unité médico-légale d’hôpital psychiatrique). Les professionnels appellent à la création de structures spécifiques pour ce type de patients, qui actuellement ne trouvent place qu’en établissement de défense sociale :

Des victimes d’abus sexuel, il y en a pas mal, il y a des abuseurs-abusés, on rencontre pas mal de personnes qui ont été abusées, il faudrait créer des unités pour les victimes d’abus sexuels. (une psychologue d’établissement de défense sociale).

Le rêve, ce serait la création de nouvelles structures d’accueil pour nos patients pédophiles qui ont une déficience mentale. Ils demandent une thérapie, un soutien, il n’y a pas de structures d’accueil. (une infirmière d’établissement de défense sociale).

C’est 40 % de notre population. (un psychiatre d’établissement de défense sociale).

455Le deuxième profil dont la proportion augmente en établissement de défense sociale, ce sont les patients « antisociaux » (l’Antisocial personality disorder du DSM IV), dont on constate, parfois avec étonnement, qu’ils se retrouvent en EDS plutôt qu’en prison : « Pour certains patients, on se pose la question de l’internement, les troubles graves. Il y a des profils antisociaux pour lesquels bénéficier d’une peine, ça aurait été moins long. Ils représentent 25 à 30 % de la population. » (un psychiatre d’établissement de défense sociale)

456Les deux profils (abuseurs sexuels déficients et sociopathes) semblent avoir en commun de concerner des franges de la population particulièrement précarisées. Ce qui ferait penser qu’on assiste en partie à une médicalisation de certains comportements problématiques : « C’est plus lié à un problème social et de délinquance. On a un taux d’analphabétisme très important dans notre population. C’est le quart-monde qu’on voit débarquer. » (un psychiatre d’établissement de défense sociale).

La question de la tutelle

457Les annexes psychiatriques dépendent du ministère de la Justice. Il en va de même pour certains établissements de défense sociale (par exemple l’EDS de Paifve), alors que d’autres dépendent du ministère de la Santé : il s’agit d’hôpitaux psychiatriques ayant une aile ou un pavillon de défense sociale (par exemple l’EDS de Tournai). Le type de tutelle a diverses conséquences. Ainsi, il n’y a pas d’agents de surveillance (pénitentiaires) dans les structures rattachées au ministère de la Santé : « Les Marronniers sont organisés comme un hôpital psychiatrique, l’encadrement est assuré par un infirmier, même s’il y a une équipe de surveillance. Sur le plan de l’égalité de traitement des internés, en fonction de l’endroit, ils auront deux régimes et deux prises en charge, et deux visions différentes. » (un psychiatre d’établissement de défense sociale).

458Autre différence : la scission entre soin et expertise ne s’applique pas dans les établissements du ministère de la Santé. Seuls « Paifve et les annexes sont soumis à la loi de principes qui régit l’exécution des peines et mesures. » (un psychiatre d’établissement de défense sociale).

459Le type de tutelle a également un impact sur les décisions prises par les commissions de défense sociale, en particulier en termes de transfert ou de circulation des interné(e)s. L’influence des commissions est en effet moindre sur les établissements qui dépendent du ministère de la Santé que sur ceux qui dépendent du ministère de la Justice. Le fait que les annexes psychiatriques de prison et les EDS du ministère de la Justice dépendent du même pouvoir organisateur facilite la tâche des commissions. A l’inverse, le passage d’une annexe à un EDS du ministère de la Santé peut s’avérer plus difficile : « Le problème qui se pose, c’est qu’il y a une tutelle de deux ministres différents. On a eu le cas d’une assignation de transfert pour quelqu’un qui était en annexe psychiatrique. Il devait aller dans un EDS dépendant du ministère de la Santé, il y a eu un refus de cet EDS. Eh bien, le ministère de la Justice a fait libérer une place dans l’EDS dépendant du ministère de la Justice. Le ministre de la Justice a un pouvoir d’injonction sur l’EDS qui dépend de lui mais pas sur les EDS qui dépendent du ministère de la Santé. » (un président de commission de défense sociale).

460D’après un participant, il serait plus cohérent que les annexes psychiatriques passent sous la tutelle du ministère de la Santé : « Je voulais souligner l’aberration que le pouvoir organisateur des soins de santé en prison soit le ministère de la Justice ; il n’a pas les compétences minimum, il serait plus cohérent que le ministère de la Santé les prenne en charge. » (un psychiatre d’établissement de défense sociale).

461Diverses raisons sont invoquées. La première concerne le statut des psychiatres : « Certains, auparavant, avaient un statut de fonctionnaire ; désormais, le ministère de la Justice les recrute dans un statut d’indépendant, avec des contrats d’entreprise. Cela pose le problème de la qualité de l’État comme débiteur : les psychiatres sont peu motivés... avec une structure qui oublie de les payer pendant plusieurs mois. » (un psychiatre d’établissement de défense sociale).

462En second lieu, coordonnées par le ministère de la Santé, les équipes de soin des annexes auraient plus de chances d’être sous la tutelle d’un soignant. Actuellement la tutelle est double : psychologue coordinateur d’une part et directeur adjoint d’établissement pénitentiaire d’autre part. Le rôle du médecin, en cas de passage à une tutelle du ministère de la Santé, pourrait être renforcé, alors que son pouvoir en annexe est, actuellement, d’après certains participants, réduit : « L’équipe de soin dans les annexes et à Paifve n’est pas dirigée par un médecin. Le psychiatre étant un indépendant, il ne peut pas évaluer les membres de l’équipe de soin. » (un psychiatre d’établissement de défense sociale).

463Ensuite, au niveau central, le service qui supervise les annexes psychiatriques manque lui-même de psychiatres : « Le service des soins de santé au niveau de la direction générale des établissements pénitentiaires est dirigé par un médecin généraliste, les équipes de soin des annexes ne sont pas coordonnées par un psychiatre. L’administration pénitentiaire ne met pas les moyens. » (un psychiatre d’établissement de défense sociale). « Ça ne permet pas de mettre en place des équipes structurées sur le plan médical. Le pouvoir organisateur n’est pas apte à le faire. » (un psychiatre d’établissement de défense sociale).

Notes

70 Loi relative à l'internement des personnes atteintes d'un trouble mental du 21 avril 2007.

71 Cour. eur. D. H., 30 juillet 1998, arrêt Aerts c. Belgique.

72 C’est le 28 mai 1996 dans la matinée, alors qu’elle se rendait à l’école à vélo, que Sabine, 12 ans, disparaît dans la région de Tournai. Le 15 août 1996, Marc Dutroux avoue aux enquêteurs, alors à la recherche de Laëtitia Delhez, qu’il détient aussi dans sa cave cette autre petite disparue.

73 Les dernières évolutions du réseau en santé mentale concernent d’ailleurs la mise en avant de la notion de « projet thérapeutique ». Comme l’indique la page de présentation des « projets thérapeutiques » sur le site l’INAMI (la sécurité sociale belge) : « La conférence interministérielle de la Santé publique a approuvé en mai 2004 les principes de base du travail en soins de santé mentale axé sur les réseaux et circuits de soins. Dans la Note politique relative à la santé mentale (ministre Demotte, mai 2005), ces principes ont été davantage développés. Une première étape consiste en la mise au point d’une fonction de concertation entre les dispensateurs de soins au niveau d’un patient. Des "projets thérapeutiques" ont été créés à cette fin à titre expérimental ». http://www.inami.fgov.be/care/fr/mental-health/therapeuticProjects/index.htm

74 L’avis du groupe de travail « psychiatrie » du Conseil national des établissements hospitaliers concernant le développement futur de l’organisation des soins de santé mentale du 12 juin 1997 a souligné l’importance de mettre en place des réseaux de soins dans le domaine de la défense sociale, c’est-à-dire d’associer différents services et institutions juridiquement indépendants en vue de réaliser un programme de soin complet pour le groupe cible des personnes internées. Cette volonté a été reprise depuis dans différentes notes politiques. Lors des débats parlementaires qui ont précédé le vote de la nouvelle loi de défense sociale, la ministre de la Justice soulignait notamment qu’« aussi importante soit-elle, cette réforme ne serait rien sans la construction parallèle d’un véritable réseau de soins » (Doc. parl. 51 2841/004, p. 13). La mise en place de ce réseau de soins n’est pas encore effective.

75 Sauf dans le cas de l’application de l’article 14 de la loi de défense sociale, où le coût de séjour est payé par le ministère de la Justice.

76 Comité européen pour la prévention de la torture et des peines ou traitements inhumains ou dégradants du Conseil de l'Europe.

77 C. A. Mons, arrêt du 22/05/2007, F-20070522-6.

78 Circulaire no 1800 du 7 juin 2007.

79 Arrêté royal du 22 décembre 1972.

80 Il est question aujourd’hui de faire assumer ces frais par l’assurance maladie (cf. Déclaration politique du ministre de la Justice Jo Vandeurzen, 2009, p. 36). Il ne s’agit, pour l’heure, que d’un projet. Actuellement les coûts de séjour sont à la charge, non pas de l’INAMI (sécurité sociale) mais du ministère de la Justice. Les coûts de prise en charge sont moindres qu’en hôpital psychiatrique, l’EDS étant beaucoup moins doté en moyens pour dispenser des soins qu’un hôpital psychiatrique traditionnel.

81 Toutefois, le responsable du pavillon de défense sociale est également l’expert-psychiatre qui réalise la plupart des expertises psychiatriques de prévenus de sexe féminin. Cette position spécifique lui offre une possibilité de sélection de sa patientèle.

82 Bulletin du Conseil national, no 87, mars 2000.

83 La loi de principes concernant l’administration des établissements pénitentiaires ainsi que le statut juridique des détenus du 12 janvier 2005 impose à tous les intervenants des institutions dépendant du ministère de la Justice (directeur d’établissement pénitentiaire, agent de surveillance, psychiatre, psychologue, assistant social...) de respecter la séparation entre tâches d’évaluation et tâches de soin (art. 96 § 3 et 101 § 2). Bien que ces articles ne soient pas encore en vigueur à fin mai 2010, leur application a été anticipée sur le terrain avec la création d’équipes de soin et d’évaluation aux missions clairement séparée. Les soignants ne peuvent alors transmettre des informations aux acteurs qui réalisent des tâches d’évaluation. Cela implique, notamment, l'obligation de recruter des équipes spécifiques de soin dans les annexes psychiatriques de prison, depuis deux ans environ.

84 A cela s’ajoute le fait que la rémunération « pro deo » dans le cadre de la défense sociale est dérisoire par rapport aux tâches de suivi que requiert la réelle défense d’un(e) interné(e). Voici ce qu'explique un avocat à ce sujet : « C'est vraiment pratiquement du bénévolat. Chaque dossier correspond à un certain nombre de points, et on divise l'enveloppe au niveau fédéral par le nombre de points que tous les avocats ont fourni chaque année en fonction de leurs rapports de décharge des dossiers. Pour un dossier, par exemple, en correctionnelle, on a 20 points, 20 points ça correspond plus ou moins à 450 euros. En défense sociale on a 6 points, 6 points ça correspond à environ 120 euros, mais c'est 6 points qu'on a au terme d'une défense qui dure bien souvent en moyenne 6-7 mois, parfois plus, donc ce sont des visites... peut-être pas hebdomadaires mais très fréquentes à la prison, un temps important qu'on y consacre, des démarches qu'on fait avec des psychiatres, des assistants sociaux, de la famille plus ou moins élargie qu'on reçoit parfois au bureau... et donc quand on divise l'argent qu'on reçoit au terme des 6-7 mois d'intervention par le temps qu'on y a consacré, c'est bien moins qu'une femme de ménage. » (un avocat).

85 La délinquance d’habitude est une notion précisée à l’article 23 al. 2 de la loi de défense sociale de 1964 qui vise les cas « de récidive de crime sur délit et à l'égard de quiconque, ayant commis depuis quinze ans au moins trois infractions qui ont entraîné chacune un emprisonnement correctionnel d'au moins six mois, apparaît comme présentant une tendance persistante à la délinquance ».

86 Il s’agit d’une médication.

87 Cette remarque s’applique également aux agents qui travaillent dans un établissement de défense sociale dépendant du ministère de la Justice. Pour le moment, seul l’EDS de Paifve est dans ce cas, mais d’autres EDS sont en cours de construction.

88 Comité européen pour la prévention de la torture.

89 L’art. 18 de la loi de défense sociale de 1964 prévoit qu’« en cas d'urgence, le président de la commission peut ordonner, à titre provisoire, la mise en liberté de l'interné ; il en donnera immédiatement information au procureur du Roi. Sa décision est soumise à la commission qui statue lors de sa prochaine séance. »

90 L’article 21 de la loi de défense sociale permet au ministre de la Justice de décider, sur avis de la commission de défense sociale, d’interner un détenu condamné pour crime ou délit dont l’état de démence ou de déséquilibre mental grave apparaît pendant la détention. La « levée de l’article 21 » consiste alors à mettre fin à l’internement et à renvoyer la personne en prison.

91 Le DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) est la bible du diagnostic psychiatrique.

92 Au sein de trois annexes psychiatriques différentes.

93 L’affaire Aït Oud a été très médiatisée. Abdallah Aït Oud fut interné pendant 4 ans à l’établissement de défense sociale de Paifve avant d’être définitivement libéré, suite à l’avis d’un expert-psychiatre externe à l’établissement. Aït Oud a ensuite été condamné pour avoir commis de nouveaux faits particulièrement graves ultérieurement à cette libération.

94 Si la personne internée séjourne en annexe psychiatrique ou en EDS du ministère de la Justice, le ministère de la Justice paie le coût de séjour, un coût très inférieur au coût de séjour dans un hôpital psychiatrique traditionnel. Si la personne séjourne dans un EDS du ministère de la Santé, le coût est équivalent à un séjour en hôpital psychiatrique, mais il est alors payé par la sécurité sociale belge (l’inami).

95 A l’inverse, dans les établissements de défense sociale du ministère de la Santé, le personnel (éducateurs, infirmier(e)s, etc.) dépend du centre hospitalier lui-même.

96 Voir notamment l'étude réalisée par Elaine Genders et Elaine Player (1995) portant sur la « prison thérapeutique » de Grendon, au Royaume-Uni.

Table des illustrations

Titre Population journalière moyenne par situation légale prioritaire (2007) (Hors surveillance électronique)
Légende Source : Rapport d’activité 2007 de la direction générale des établissements pénitentiaires du SPF Justice (DGEPI, 2007)
URL http://books.openedition.org/pusl/docannexe/image/3639/img-1.jpg
Fichier image/jpeg, 339k

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