Introduction

1Le texte qui suit s’inscrit dans le cadre d’un projet de doctorat en sociologie du corps et de la santé qui est en cours. Cette recherche a pour objet les pratiques et représentations du corps et de la santé du personnel soignant et des patients précarisés des « maisons médicales1. » Dans ce cadre, notre intérêt s’est notamment porté sur les notions de responsabilité et d’autonomie du patient. Comme nous le verrons, ces deux notions sont elles-mêmes étroitement associées à une troisième notion fréquente dans le champ de la santé : les facteurs de risque (ci-après FR). Dès lors, c’est par l’entrée des FR au niveau sanitaire, entrée intéressante pour notre propre recherche doctorale, que ce texte peut être relié aux réflexions interdisciplinaires sur le risque du présent ouvrage.

2Précisons donc avant d’aller plus loin que les FR ne constituent pas le cœur de notre projet de doctorat. Les réflexions qui suivent ne sont donc pas basées sur notre propre travail empirique mais sur un ensemble de sources écrites à partir desquelles nous allons chercher, de manière certes embryonnaire, à pointer et à expliciter certains enjeux sociologiques liés à l’importance des FR dans le champ de la santé, à partir de la clarification, de la distinction et de l’articulation de ces multiples facteurs.

3Après cette brève introduction, notre texte présentera dans un premier temps quelques données épidémiologiques que nous avons récoltées dans le cadre du travail théorique exploratoire de notre recherche. Dans un deuxième temps, nous proposerons quelques clés d’analyse de ces données. Enfin, nous avancerons en conclusion quelques pistes de réflexion plus générales.

I. Quelques données épidémiologiques

4Nous apportons ici certaines données épidémiologiques, avec un triple objectif et une triple lecture : d’abord, empiriquement, récolter des données macrosociologiques officielles au niveau des inégalités sociales de santé qui intéressent notre objet de recherche, ce qui nous permettra de revenir sur le lien entre les FR et le social ; ensuite, méthodologiquement, revenir sur certains enjeux de définitions des FR et de termes proches ; enfin, théoriquement, prendre distance par rapport à ces données et relever en quoi elles traduisent une vision particulière de la santé.

A. Tableau de bord de la santé en région de Bruxelles-Capitale (Observatoire de la santé et du social de Bruxelles-Capitale, 2004)2

5Dans ce rapport synthétique sur la santé en région bruxelloise, il nous a semblé intéressant de relever trois éléments au moins par lesquels la santé est reliée à des facteurs qui dépassent les indicateurs habituels tels que le taux de mortalité ou la prévalence d’une maladie au sein d’une population.

6Tout d’abord, la « santé subjective » (p. 33), c’est-à-dire la perception par une personne de son propre état de santé, renvoie à l’expérience subjective de la santé, au-delà donc de ses éléments plus objectifs. Ainsi, au niveau de la Région bruxelloise, « la proportion de personnes qui ne s’estiment pas en bonne santé » augmente de manière importante dans plusieurs quartiers défavorisés en termes socioéconomiques (p. 33). De plus, la santé subjective mesurée ici se dégrade également avec le niveau d’instruction (p. 33).

7Mesurer l’état de santé par la santé subjective consiste donc indirectement à la relier à la multitude des facteurs qui influencent la perception de la santé, et ce d’autant plus que la définition de la santé elle-même peut fortement varier d’une personne à l’autre. Parmi ces facteurs se retrouveraient le niveau socioéconomique du quartier où l’on habite et le niveau d’instruction, pouvant dès lors ici être considérés comme des variables influençant la santé subjective et la santé elle-même. Nous nous apercevons donc que les FR au niveau sanitaire peuvent déjà être définis à notre niveau comme certaines modalités précises et « à risque » de différentes variables influençant la santé3.

8Ensuite, le rapport reprend des indicateurs liés aux « styles de vie » (p. 106). En particulier, y sont mesurées la nutrition, l’activité physique, la consommation de tabac, la consommation d’alcool et la consommation « d’autres drogues » telles que le cannabis. Ces cinq comportements y sont définis comme « des déterminants importants de l’état de santé » et peuvent donc être associés à une conception élargie de la santé telle que celle proposée par la prise en compte des FR. Nous y reviendrons.

9Enfin, des facteurs liés à l’environnement sont également indiqués et mesurés (p. 120). Il s’agit de l’habitat (logement et environnement direct), de la qualité de l’air et du niveau de bruit. A ce propos, la « complexité des liens entre logement et santé » y est signalée, « parce qu’interviennent des facteurs physiques, psychologiques, sociaux, environnementaux et économiques » (p. 125). Dès lors, on aperçoit déjà ici la difficulté de l’approche en termes de FR puisqu’elle ne correspond pas à une causalité stricte et qu’elle associe en outre des facteurs individuels et sociaux (ou, pour être plus précis, et d’après notre définition, les modalités particulières de variables individuelles et sociales).

B. Baromètre social de la région de Bruxelles-Capitale (Observatoire de la santé et du social de Bruxelles-Capitale, 2005)4

10Cet autre rapport synthétique bruxellois, dans sa partie consacrée à la « santé à l’âge adulte », est divisé en trois parties : « facteurs de risque» (p. 27-28), ici explicitement indiqués « état de santé » (p. 29-32) et « accès aux soins de santé » (p. 33-34). Dans la première partie qui nous concerne directement, deux « indicateurs santé » (p. 27) sont mesurés : la « prévalence de l’obésité » (p. 27) et la « proportion de fumeurs qui consomment 20 cigarettes ou plus par jour » (p. 28) et ce « selon le niveau d’instruction ». On y voit que ces deux indicateurs ont tendance à diminuer lorsque le niveau d’instruction augmente (et ce « à âge et sexe égaux »). En termes de définition, ajoutons donc que les FR au niveau sanitaire sont des modalités « à risque » de variables influençant la santé (par exemple, ici, un faible niveau d’instruction) et dont le caractère « à risque » peut être mesuré par différents indicateurs de santé (par exemple, ici, la « prévalence de l’obésité »).

11Toutefois, relevons que ces deux indicateurs sont présentés, dans ce rapport, à la fois comme des « facteurs de risque » (p. 27-28), c’est-à-dire des « facteurs prédisposant aux problèmes de santé » (p. 42) et des « indicateurs santé » (p. 27). Il nous faut donc distinguer entre les FR au sens strict et réducteur du terme (comme, par exemple, la « prévalence de l’obésité »), qui correspondent ici à des modalités particulières de variables physiques ou comportementales et dont l’impact négatif sur la santé est probable, et les FR au sens plus large du terme (comme, par exemple, un faible niveau d’instruction), qui se rapportent ici à des modalités particulières de variables socioculturelles et dont l’impact négatif sur la santé est également probable. Plus précisément encore, nous pourrions dire que la santé est influencée par des FR « proches », tels que le tabagisme et l’obésité, qui sont eux-mêmes influencés par des FR « lointains », tels que le faible niveau d’instruction ou le revenu modeste du ménage.

12De plus, pour ce rapport, « l’indicateur du niveau social est le plus souvent le niveau d’instruction » et « les mêmes types d’inégalités se retrouvent quand on prend pour indicateur social le revenu équivalent du ménage », ce qui lui fait dire que « la pauvreté a un impact considérable sur l’état de santé à tous les âges de la vie ». Au niveau définitionnel, précisons donc que les variables sociales influençant la santé sont ici définies comme des indicateurs. A ce propos, rappelons en effet qu’une variable peut être soit un concept (par exemple, ici, la position sociale), soit l’une de ses dimensions (par exemple, ici, le capital culturel ou économique), soit encore un indicateur d’une dimension du concept (par exemple, ici, le niveau d’instruction ou le revenu du ménage5).

13En outre, dans les deux parties suivantes du rapport, on y constate que des indicateurs mesurant tant l’état de santé (comme, par exemple, « l’espérance de vie » – p. 29) que l’accès aux soins de santé (comme, par exemple, le « pourcentage de femmes n’ayant pas bénéficié d’un frottis de dépistage du cancer du col » – p. 34) s’améliorent avec la même variable retenue, à savoir le niveau d’instruction. Par conséquent, en termes de données empiriques, on retrouve ici l’importance du niveau d’instruction sur l’ensemble des trois dimensions de la santé retenues (« facteurs de risque [proches] », « état de santé » et « accès aux soins de santé »).

C. Enquête nationale de santé (Institut scientifique de la santé publique, synthèse, 2004)6

14Dans ce rapport sur la santé de la population belge, il nous a également semblé intéressant de relever les trois éléments présents dans le rapport bruxellois déjà évoqué. Ils y sont par ailleurs ici davantage développés. Cela confirme l’approche élargie utilisée aujourd’hui en santé publique.

15Ainsi, la santé subjective y vient en première place car « on considère l’évaluation subjective de la santé comme un des meilleurs indicateurs de santé tant au niveau individuel qu’au niveau de la population» (p. 7). Et, tout comme au niveau de la région bruxelloise, le rapport indique que « les groupes de population fragilisés au point de vue socioéconomique se plaignent beaucoup de leur santé » (p. 7).

16Quant aux styles de vie, ils occupent encore une place de choix. Sont ici mesurés les aspects suivants du style de vie : l’activité physique, les habitudes alimentaires, la consommation d’alcool, la consommation de tabac, la consommation de cannabis, les moyens de contraception, les moyens de protection contre les maladies sexuellement transmissibles et l’attitude vis-à-vis du sida (p. 21). Cette place importante s’explique selon les auteurs par le fait que « les habitudes et modes de vie sont assez souvent des déterminants à part entière de la santé » (p. 21). De plus, le rapport signale « qu’avant même les progrès de la médecine, c’est l’amélioration de l’hygiène de vie qui a permis d’augmenter considérablement l’espérance de vie et l’espérance de vie en bonne santé » (p. 21) et que cette amélioration passe notamment par la « prévention des comportements à risque » et la « promotion des styles de vie sains » (p. 21). Enfin, selon cette étude, « c’est précisément parce que les habitudes de vie sont partiellement déterminées par la culture et l’environnement que l’on peut, en agissant sur ceux-ci, parvenir à faire changer le système de valeur des individus, et par là, leurs comportements » (p. 21).

17On s’aperçoit à nouveau combien les FR plus ou moins « proches », tels que définis ici à partir d’indicateurs du style de vie, mêlent facteurs individuels et collectifs et, en outre, combien ils reposent sur une vision normative liée à une définition précise de la santé, à savoir celle issue principalement de la médecine scientifique occidentale. Ils revêtent dès lors aussi une dimension politique.

18D’autre part, on y relève également que certains styles de vie considérés comme à risque sont plus fréquents chez les personnes ayant un niveau de scolarisation plus faible, en particulier au niveau des « habitudes nutritionnelles » (p. 24), de la « consommation problématique d’alcool » (p. 27) et de la consommation de tabac (p. 29). L’impact de ce FR « lointain » sur certains FR plus « proches » est donc, ici encore, confirmé.

19Troisième élément, une partie du rapport est aussi consacrée à « santé et société » (p. 65), dans la mesure où « la santé n’est pas une problématique isolée, à considérer selon la seule perspective médicale» et que « la maladie et la santé s’inscrivent dans une société déterminée et nouent des relations étroites avec une série d’autres dimensions de cette société » (p. 65). On y retrouve donc une approche holiste de la santé. Sept domaines en particulier sont ici analysés : l’accès aux soins de santé, les différences socioéconomiques en matière de santé, la santé et l’environnement, les traumatismes, la santé sociale, les services sociaux et préventifs et les personnes âgées (p. 65).

20Au niveau de l’accès aux soins de santé, près d’un ménage sur trois estime que ses « dépenses pour les soins de santé sont (très) difficiles à supporter sur le plan financier » et « ce problème est d’autant plus marqué que les ménages appartiennent à une classe socioéconomique défavorisée » (p. 65).

21A propos des différences socioéconomiques en matière de santé, on y indique que « les personnes avec un faible niveau d’éducation » se positionnent moins bien par rapport à certains indicateurs de leur état de santé comme la santé subjective ou la « co-morbidité » (« avoir plusieurs maladies chroniques en même temps » – p. 67). Comme déjà indiqué, on y rappelle aussi que « globalement les personnes dans le bas de l’échelle socioéconomique ont davantage que les autres un style de vie à plus haut risque pour la santé » (p. 67). On y retrouve dès lors deux FR « lointains » déjà évoqués.

22En matière de santé et environnement sont ici également évaluées les nuisances tant au niveau du domicile que du quartier (p. 69-70). Celles-ci s’avèrent plus importantes en région urbaine.

23Dernier facteur élargi, et cette fois original, du rapport qui nous intéresse, la « santé sociale est considérée en termes d’intégration sociale des gens dans leur réseau relationnel (dimension structurelle) (et) de support social par l’entourage (dimension fonctionnelle) » (p. 73). Elle est mesurée à partir des indicateurs suivants : « la fréquence des contacts sociaux », « la participation à la vie associative », « la perception du support social » et « la disponibilité de l’aide sociale instrumentale (aide concrète en cas de besoin) » (p. 73). Au niveau des résultats (p. 73), on y indique que « les chiffres sont moins favorables pour les personnes âgées que pour les jeunes » (variable « âge »), tout comme pour les personnes à niveau d’instruction peu élevé (variable « niveau d’instruction ») et pour les habitants de la région bruxelloise (variable « résidence d’origine »). Les FR « proches » liés à la santé incluent donc également dans ce rapport l’environnement relationnel de la personne, ce qui a le mérite de les élargir, tout en les rapportant toujours aux FR « lointains » comme, ici, le fait d’être (relativement) âgé ou (relativement) peu instruit.

D. Rapport sur la santé dans le monde (Organisation mondiale de la santé, 2002)

24Ce rapport, mondial cette fois, « identifie cinq facteurs de risque importants de maladies non transmissibles parmi les dix principaux risques pour la santé7 »: l’hypertension artérielle, l’hypercholestérolémie, le tabac, l’alcool et la surcharge pondérale8. Il est donc intéressant de noter ici que l’on retrouve, à côté des deux comportements considérés comme à risque tels que la consommation de tabac ou d’alcool et présents dans les rapports précédents, trois FR d’ordre physiologique, ce qui les rend d’autant plus « proches » et individualisés.

25L’intérêt pour nous de ce rapport est aussi de proposer une définition officielle, puisque provenant de l’OMS, des FR : « toute particularité, caractéristique ou exposition d’un individu qui augmente pour lui la probabilité de développer une maladie ou de subir un traumatisme9. » La tension entre « caractéristique » et « exposition » y est notamment intéressante à relever puisqu’elle associe à nouveau des éléments individuels ou endogènes et des éléments contextuels ou exogènes. Même si cette définition n’est pas contradictoire avec celle que nous avons proposée supra (cf. point I.B.), elle nous semble néanmoins présenter un caractère flou et confus que nous avons modestement tenté d’éclaircir.

26Notons encore que sont aussi mentionnés trois FR supplémentaires en matière de maladies non transmissibles : la consommation insuffisante de fruits et légumes, la sédentarité et le diabète10. Sont donc ici encore mêlées deux variables comportementales et une variable physiologique.

27Ces données sont confirmées par d’autres documents de l'OMS. L’un d’entre eux, qui concerne plus spécifiquement les pays européens, estime qu’une part importante de certaines maladies chroniques comme les accidents vasculaires cérébraux ou le cancer pourraient être évitées « en éliminant certains facteurs de risque liés au mode de vie11 », dont les « sept principaux » sont identiques à ceux déjà cités (seul le diabète n’est pas ici directement mentionné mais se retrouve par ailleurs aussi dans le texte). Il ajoute en outre également qu’« on enregistre une distribution inégale des maladies non transmissibles et de leurs causes dans la population, les taux étant plus élevés parmi les pauvres et les personnes vulnérables12. » De manière un peu plus précise, il y est signalé que « les individus qui appartiennent aux catégories socioéconomiques inférieures ont un risque au moins double de maladie grave et de décès prématuré par rapport à ceux qui appartiennent aux catégories socioéconomiques supérieures » et, dès lors, qu’« il est possible d’améliorer la santé en réduisant les différences entre groupes socioéconomiques13. » On y retrouve donc encore l’impact d’un FR que nous avons qualifié de « lointain », à savoir de faibles ressources économiques, sur différents facteurs « proches ».

28Dans un autre rapport, l’OMS indique qu’« un nombre relativement faible de facteurs de risque – cholestérol élevé, pression sanguine élevée, obésité, tabac et alcool – cause la majorité de la charge de maladie chronique » ; plus loin, que « l’évidence scientifique est forte qu’un changement dans les habitudes alimentaires et l’activité physique peut influencer de manière importante plusieurs des facteurs de risque au sein des populations » ; enfin, qu’« une approche multi-facettes est requise », à savoir que « la prévention est possible quand des actions soutenues sont dirigées tant vers les individus et les familles que vers les déterminants sociaux, économiques et culturels plus larges des maladies chroniques non transmissibles14. » Sont dès lors ici considérés comme FR uniquement ceux que nous pourrions qualifier de « très proches », tels que le taux de cholestérol élevé. En outre, à partir de ce qui précède, ils sont reliés à d’autres variables, telles que l’activité physique, dont certaines modalités à risque pourraient être qualifiées de FR « peu proches » et que ce rapport associe, par ailleurs, à des variables « lointaines » que sont les « déterminants sociaux, économiques et culturels ».

29Cela nous amène à brièvement rappeler la définition de la santé elle-même donnée par l'OMS dès sa fondation en 1948 : « la santé est un état de complet bien-être physique, mental et social et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité15. » Plus tard, la charte d’Ottawa pour la promotion de la santé de 1986, également citée et utilisée par l’OMS, élargit encore cette définition déjà ambitieuse de la santé : il s’agit alors de « la mesure dans laquelle un groupe ou un individu peut d’une part, réaliser ses ambitions et satisfaire ses besoins et, d'autre part, évoluer avec le milieu ou s'adapter à celui-ci16. » Dans ce texte, « la santé est donc perçue comme une ressource de la vie quotidienne, et non comme le but de la vie ; il s'agit d'un concept positif mettant en valeur les ressources sociales et individuelles, ainsi que les capacités physiques17. » Dès lors, on y ajoute que « la promotion de la santé ne relève pas seulement du secteur sanitaire : elle dépasse les modes de vie sains pour viser le bien-être » et que « les facteurs politiques, économiques, sociaux, culturels, environnementaux, comportementaux et biologiques peuvent tous intervenir en faveur ou au détriment de la santé18. » Sans rentrer ici dans les critiques que de telles définitions ont suscité19, relevons simplement à notre niveau leur caractère particulièrement large, qui va bien au-delà des définitions habituelles de la santé et qui peut donc aussi être associé à l’approche élargie en termes de FR, à la fois « proches » et « lointains ».

E. Santé et mortalité infantile (Institut national de statistique, 2000)20

30Méthodologiquement, relevons dans ce rapport la distinction qui y est faite, et que nous avons déjà indiquée, entre variables d’analyse (telles que notamment certaines variables sociodémographiques classiques) et FR. En effet, d’une part, les « variables prises en compte » (p. 3) pour étudier la mortalité infantile, aux niveaux national et régional, comprennent : la région de résidence, l’âge de la mère, l’état civil de la mère, la nationalité de la mère, l’activité professionnelle de la mère, la catégorie socioprofessionnelle du père, le type d’accouchement (simple, double ou multiple), le poids de naissance, la durée de gestation, la cause initiale du décès. D’autre part, certains FR de mortalité infantile y sont définis et mesurés, tels que « la fréquence des naissances hors mariage, l’augmentation des naissances de mères âgées de 35 ans ou plus, celle des enfants de petit poids de naissance (<2500 g) ou, encore, l’augmentation des accouchements multiples » (p. 2). On y relève aussi que la mortalité infantile augmente sensiblement lorsque « l’activité de la mère » est « ouvrière » ou « sans profession» plutôt qu’« employée » (p. 16) et lorsque la « catégorie socioprofessionnelle du père » est de type « ouvriers » plutôt que «professions libérales » ou « enseignants » (p. 18).

31Il se confirme donc bien ici qu’un FR, « proche » ou « lointain », en matière de santé peut être défini comme une variable, « proche » ou « lointaine » (sociodémographique, comportementale, environnementale, physiologique...), dont certaines modalités sont (statistiquement) considérées comme à risque, à partir de leur impact mesuré sur la santé (à travers, dans le cas présent, l’indicateur de mortalité infantile). De plus, on remarque à nouveau que s’y joignent et s’y combinent des éléments de nature bien différente.

F. Étude sur les lombalgies au travail (2005)21

32Notons d’abord que cette étude, dont nous avons trouvé mention dans un article d’une revue adressée aux médecins généralistes, est le fruit d’une thèse de doctorat de la faculté de médecine de la Katholieke Universiteit Leuven, avec pour objet spécifique « d’identifier sur le lieu du travail les facteurs de risque pour la survenue des lombalgies et pour l’absentéisme qui y est lié22. » Ensuite, retenons que, pour les personnes ayant « rapporté des maux de dos d’une semaine ou plus » durant l’année couverte par l’étude, tant des facteurs physiques (« mauvaises postures », « impossibilité de changer régulièrement de position ») que « psychosociaux » multipliaient par deux le risque de se plaindre de lombalgies23. En particulier, la « peur de la douleur et des lésions » s’est avérée déterminante, ce qui introduit donc l’impact de la conception de la maladie sur cette maladie elle-même. D’autre part, pour les personnes ayant « rapporté des absences professionnelles pour cause de lombalgies » durant la même année, les facteurs physiques ne se sont cette fois pas avérés « prédictifs », contrairement à des « facteurs professionnels psychosociaux », tels que le fait de trouver son travail « stimulant24 ». Enfin, soulignons que l’article en conclut que « les lombalgies sont donc multifactorielles » et met en avant « l’importance de la prévention et de la sensibilisation des travailleurs quant à la nature réelle et l’impact des lombalgies25 ».

33Cet article, dont l’objet est certes plus éloigné de notre propre objet de recherche, confirme cependant l’importance des FR dans la recherche et la pratique médicales, ainsi que l’approche élargie de la maladie qu’ils mettent en œuvre. De plus, au niveau des facteurs « psychosociaux » relevés ici, on perçoit aussi que tant la conception erronée de la maladie que la faible motivation au travail sous-entendent des facteurs eux-mêmes multiples (culturels, sociaux, économiques, psychiques...). En d’autres termes, des FR « proches » se rapportent bien souvent à des FR « lointains » et ce de manière plus ou moins explicite.

G. Étude sur la mortalité en Hongrie (2003)26

34Sur le plan théorique, retenons de cette étude, également plus éloignée de notre objet de recherche, qu’à côté des FR « proches » habituellement avancés pour expliquer la hausse de la mortalité dans les pays d’Europe centrale et orientale, tels que l’alcoolisme et le tabagisme, « rejetant ainsi la responsabilité sur les individus et leurs habitudes de vie », l’auteur a analysé les « mortalités évitables liées au système de soins » et, à partir des données de l’OMS à ce sujet, émet dès lors « l’hypothèse d’une responsabilité du système national de santé », notamment « du fait de la corruption et du désintérêt des personnels soignants ». Cette étude présente donc pour nous l’intérêt d’introduire explicitement la notion de responsabilité dans la problématique des FR dans le champ de la santé et de critiquer en la matière la tendance à individualiser certains FR « proches » au détriment de FR « lointains » davantage liés aux contextes organisationnels et institutionnels de la santé.

II. Quelques clés d’analyse

35Nous apportons à présent quelques clés d’analyse sociologique de ces diverses données épidémiologiques. Avant d’aller plus loin, il serait également utile de passer au peigne fin chacun des dispositifs méthodologiques ayant permis de récolter ces multiples données afin, d’abord, de les rendre plus explicites, et, ensuite, d’en apporter le cas échéant une lecture critique, déjà à ce premier niveau. Par exemple, si nous retenions l’hypothèse sociologique d’une définition de la maladie en tant que « rapport conflictuel au social27 », nous pourrions questionner, en matière de santé subjective, l’impact du statut de l’enquêteur ou de l’enquête sur la fréquence relativement plus élevée des plaintes exprimées par les personnes précarisées au niveau socioéconomique. Dans le cadre du présent travail, dont l’objet, rappelons-le, ne constitue pas le cœur de notre propre recherche, nous nous limiterons cependant aux prises de distance plus générales qui suivent et qui abordent notamment les notions de responsabilité et d’autonomie du patient évoquées dans notre introduction.

A. Paradoxe de l’approche de la santé en termes de FR

36Un paradoxe central de l’approche de la santé en termes de FR, que nous n’avons fait qu’esquisser jusqu’à présent, consiste en ce que, d’un côté, cette approche s’efforce comme nous l’avons vu de prendre en compte l’impact de différents facteurs sociaux et environnementaux sur la santé (considérés ici comme « lointains »), et que, de l’autre, elle tend souvent, comme nous l’avons vu aussi, à réduire ces facteurs à des indicateurs distincts et individualisés28 (considérés ici comme « (très) proches »). Deux objectifs contradictoires apparaissent en effet pour la santé publique et l’épidémiologie : maintenir une approche holiste et élargie de la santé à travers l’introduction des FR, tout en proposant in fine des critères d’action scientifiquement valides et collectivement opérationnels en faveur de la santé. Nous pourrions dès lors avancer l’hypothèse que l’individualisation paradoxale des FR sanitaires, non seulement trahirait l’esprit de l’approche élargie de la santé mais en traduirait aussi une opérationnalisation réductrice et non fondée.

B. FR et singularité de la maladie

37« Les facteurs de risque, jadis idiosyncrasie, lien individuel à tout un réseau de facteurs culturels, psychologiques, constitutionnels et écologiques, sont envisagés aujourd’hui comme des liens mono-factoriels et spécifiques entre comportement et pathologie29. » Cette analyse, provenant elle aussi d’un médecin travaillant en maison médicale, nous semble bien exprimer en quoi la maladie comprend toujours une dimension singulière irréductible et, pour une certaine part au moins, impondérable. Dès lors, même si, aux niveaux médical et politique, il est crucial de dépasser cette singularité et de disposer d’outils pour soigner individus et populations, à partir, notamment, de l’étude des FR sanitaires, il serait erroné et dangereux d’utiliser ces mêmes facteurs de manière réductrice et déterministe, en présentant ainsi, par exemple, un comportement à risque isolé comme cause probable d’une maladie et en oubliant, par là, tant la diversité des FR à considérer, que la relation toujours singulière entre un FR et un individu précis.

C. FR et « étiologie multifactorielle » de la maladie

38Ainsi, de plus en plus, et en particulier dans le champ de la sociologie de la santé qui nous intéresse, un consensus émerge à propos de « l’imbrication entre les phénomènes biologiques et sociaux [...]dans la détermination des états de santé30. » De plus, la sociologie introduit non seulement la notion de « causalité sociale31 » des états de santé32, proche en cela de l’épidémiologie multifactorielle, mais en outre la notion de « causalité en chaîne », qui met en évidence l’importance de l’articulation et du cumul de différents FR pris ensemble sur la santé d’un individu particulier. C’est ainsi que nous avons vu par exemple dans le baromètre bruxellois sur la santé que la tendance à l’obésité (FR physiologique individualisé) augmentait chez les personnes avec un niveau d’instruction relativement plus faible (FR social). Et on pourrait croiser ces deux premiers facteurs avec d’autres, comme le niveau de ressources socioéconomiques ou la taille du réseau social, pour affiner encore l’étude de l’impact du cumul des multiples FR sur la santé, en articulant ainsi FR « proches » et « lointains ».

39De plus, selon certains auteurs, pour « comprendre le jeu complexe des facteurs physiques, sociaux, culturels, économiques et politiques qui déterminent la genèse et la reproduction des comportements et des conditions environnementales à risque », « il faut resituer ces facteurs de risque à l’intérieur d’une solide théorie socioculturelle du comportement humain33. » Cela signifie que la sociologie – et l’anthropologie – visent aussi à comprendre le sens de la santé et de la maladie pour un individu particulier, en le resituant « dans le cadre beaucoup plus large des conceptions, des valeurs et des idéologies dominantes dans un groupe social donné34 ». En réaction au réductionnisme biologique et comportemental d’une certaine frange de la médecine occidentale, ces auteurs préconisent ainsi une « épidémiologie socioculturelle », dans laquelle différentes caractéristiques peuvent être analysées comme par exemple « les événements et les difficultés de vie critiques », « l’étendue et la nature des rapports établis avec les membres du réseau social » ou encore « les caractéristiques de la communauté locale35 ».

40Par conséquent, il ressort que les différents FR liés à la santé doivent donc être distingués et articulés s’ils veulent contribuer à sa compréhension et à son appréhension. Comme nous l’avons vu et indiqué, en interaction avec les facteurs strictement biologiques comme le taux de cholestérol élevé, interviennent en effet, de manière simultanée, des facteurs comportementaux comme le tabagisme, des facteurs environnementaux comme la faible qualité du logement, des facteurs sociaux comme la taille réduite du réseau social, des facteurs culturels comme le faible niveau d’instruction, des facteurs économiques comme le niveau de revenus modeste, des facteurs psychiques comme la peur d’une maladie.

41Par ailleurs, au niveau conceptuel, notons que les trois polarités générales de la maladie, que sont le biologique, le psychique et le social, se retrouvent dans la définition élargie de la maladie mise en avant dans la socio-anthropologie de la santé et issue de la langue anglaise : disease pour désigner la dimension biologique de la maladie, illness pour désigner sa dimension psychique et subjective, sickness pour désigner sa dimension sociale et culturelle36. Par là, les seuls facteurs biologiques peuvent donc être élargis et articulés à d’autres facteurs psychiques et sociaux tout aussi importants pour la santé comme pour son étude.

D. FR et approche dynamique de la santé

42A côté des différents FR qui, à un certain moment donné, peuvent avoir un impact précis sur la santé d’une personne, il s’agit également de ne pas oublier « le caractère dynamique et diachronique des comportements reliés à la maladie37 ». Pour ce faire, l’anthropologue Raymond Massé propose le concept de « processus de maintien de la santé », dont « les cinq étapes [...] concernent la définition des symptômes, les changements de rôle liés à la maladie, la consultation de l’entourage pour obtenir des conseils, le traitement et la fidélité aux traitements38. » Sans rentrer ici dans le détail de ces étapes, il s’agit donc d’associer une variable temporelle (ou « historique ») à l’analyse des états de santé et des FR qui les entourent.

E. FR et responsabilité vis-à-vis de la maladie

43Comme nous l’avons vu dans l’étude sur la mortalité en Hongrie, l’approche de la santé en termes de FR peut, dans sa version restrictive, les réduire à des facteurs individuels ou comportementaux, en plaçant ainsi la responsabilité de la situation ou du comportement à risque sur l’individu uniquement et en oubliant donc paradoxalement les facteurs contextuels et relationnels. Comme nous l’avons vu ensuite, une approche plus fine des FR permet de corriger cette vision unilatérale de la responsabilité vis-à-vis de la maladie, en intégrant un vaste ensemble de facteurs. Par ailleurs, ce versant se rapporte à ce qui est communément appelé la « socialisation du médical », c’est-à-dire l’ouverture de la sphère strictement médicale à des sphères « sociales » plus ou moins étendues, telles que le réseau social de la personne, sa situation économique, la qualité de son logement...

44Au niveau strictement juridique, notons ici, que, dans le droit belge, la règle générale énonce que le médecin (ou l’hôpital) n’est pas responsable de la guérison du patient, mais qu’il a par contre l’obligation de mettre tous les moyens en œuvre pour ce faire, et ce étant donné les « nombreux éléments inconnus dans le processus de la maladie ou de la guérison39. » On retrouve bien dans cette position la complexité de la responsabilité vis-à-vis de la santé, et en particulier l’ensemble des facteurs à prendre en considération, ainsi que la traduction juridique par laquelle ces facteurs sont distingués et mis à une certaine distance de la sphère médicale.

45De manière plus générale, la première version, réductrice, des FR n’est pas sans lien avec l’injonction responsabilisante qui caractérise différents processus sociaux contemporains40, c’est-à-dire que l’individu – ici, le patient – serait de plus en plus tenu pour responsable de sa propre situation – ici, sa santé – et de ses propres actes, alors que ceux-ci sont irréductiblement liés aux différents contextes relationnels et matériels dans lesquels il évolue. Cette position critique du sociologue nous rappelle ainsi les interactions incessantes et multilatérales entre l’individu et son milieu, qu’il soit familial, amical, professionnel ou médical. De plus, cette injonction responsabilisante cache bien souvent des enjeux de pouvoir et des inégalités sociales dans la mesure où la distribution sociale des ressources nécessaires à la prise en charge de soi peut varier fortement d’un groupe social et d’un individu à l’autre.

46A l’autre extrême, nous avons vu aussi que les FR pouvaient mener à une perspective déresponsabilisante, où la santé de l’individu ne serait que le résultat d’un jeu de « forces » extérieures et incontrôlables, en oubliant alors la part tout aussi irréductible de réappropriation et de sens que l’individu met en œuvre face aux FR qui le concernent. En outre, cette tendance à la déresponsabilisation peut, à notre niveau, être associée à une certaine forme de « médicalisation du social », à laquelle l’approche de la santé en termes de FR peut aussi contribuer41. En effet, l’influence de la sphère médicale sur le patient et sur sa santé elle-même, notamment dans le secteur hospitalier, peut être importante – et donc considérée comme un FR sanitaire dans ses modalités à risque – et avoir tendance à lui ôter toute part de réappropriation et de responsabilité vis-à-vis de sa maladie. La déresponsabilisation excessive du patient peut alors parfois mener, en sens inverse, à la responsabilisation excessive du médecin ou du soignant.

47Néanmoins, pour le sociologue, « médicaliser le social », c’est aussi bien souvent mettre l’accent uniquement sur le biologique, au détriment du social et du psychique. Autrement dit, c’est donc revenir au corps individuel et à la seule responsabilité du patient par rapport à sa maladie, responsabilité alors d’autant plus paradoxale que, suivant ce qui précède, celui-ci a, dans certains cas, perdu toute prise suffisante sur sa maladie et sur sa guérison.

48D’autre part, la tendance à la déresponsabilisation – ici, du patient – n’est bien souvent que l’envers de la tendance à l’injonction responsabilisante évoquée supra42. En effet, par exemple, le sociologue Alain Ehrenberg a montré en quoi l’injonction contemporaine croissante à la performance individuelle peut mener en sens inverse à une augmentation des dépressions et du besoin de supports médicamenteux et/ou thérapeutiques43.

49Par là se confirme bien l’influence du modèle culturel d’une société donnée non seulement sur les états de santé de ses membres mais aussi sur la manière dont celle-ci est appréhendée tant en épidémiologie qu’en socio-anthropologie de la santé. En effet, il nous semble que c’est dans un tel modèle, tendu entre responsabilisation et déresponsabilisation individuelles, que prend place et prend sens l’approche de la santé en termes de FR, avec, selon ses versions et ses adeptes, une affinité plus ou moins grande avec tel ou tel versant (ou telle ou telle version) de la responsabilité.

50Enfin, le caractère singulier et impondérable de la santé, qui rend, comme nous l’avons vu, tant l’approche en termes de FR que la responsabilité vis-à-vis de celle-ci si complexes, a été abordé de manière originale par le philosophe Georges Canguilhem. En effet, il indique que la maladie peut résulter, dans certains cas précis et limités, d’une « erreur innée du métabolisme44 », situation dans laquelle la responsabilité tant individuelle que collective est évacuée et où « les vivants que nous sommes sont l’effet des lois-mêmes de l’évolution de la vie45. » Outre les risques de manipulations génétiques et de « police des gènes46 » qui peuvent dériver de tels cas, l’auteur souligne aussi, à travers ce concept, que la santé, quelle que soit sa définition, est toujours le fruit « d’une organisation possible, donc non garantie47. » Néanmoins, il reconnaît plus loin que de telles « erreurs » ne deviennent le plus souvent pathologiques que lorsqu’elles sont associées à certaines caractéristiques précises de l’interaction entre l’individu et son milieu, ce par quoi un tel FR impondérable serait lui-même aussi distinct mais bien articulé aux FR sur lesquels une action est possible. Dès lors, la responsabilité de la « vie », pour autant qu’elle existe, nous rappellerait certes les limites de notre maîtrise sur la santé mais elle ne serait jamais sans lien avec les responsabilités individuelle et collective à travers lesquelles elle prendrait forme et s’incarnerait.

F. FR, autonomie et vulnérabilité

51Dans sa version élargie, l’approche de la santé en termes de FR nous rappelle, comme nous l’avons vu, les limites de l’autonomie individuelle dont nous disposons par rapport à nos états de santé, à travers l’impact de divers facteurs environnementaux. De plus, elle nous rappelle aussi, comme souligné également, la vulnérabilité spécifique des personnes précarisées, en particulier aux niveaux socioéconomique et socioculturel. Dès lors, dans une vision idéale, les FR pourraient aussi être considérés comme une tentative d’articuler autonomie et vulnérabilité en matière de santé. La question deviendrait ainsi : quels sont les facteurs - ou « leviers » - qui rendent mon état de santé vulnérable et sur lesquels je peux, individuellement et/ou collectivement, agir ?

52Cette double polarité anthropologique nous rappelle alors aussi que « la possibilité même de l’indépendance repose sur une juste compréhension des formes de dépendance48 », ce qui « signifie non seulement que seul un être fragile peut être appelé à devenir autonome mais qu’une vie humaine est à la fois vulnérable et autonome49. » Dans l’approche élargie du soin médical comme dans celle, plus générale, de la santé, il ne s’agirait donc pas d’opposer autonomie et vulnérabilité, mais bien de les articuler, en intégrant, au niveau sociologique, les nombreux différentiels de vulnérabilité inscrits dans les rapports sociaux.

G. FR et politiques de santé

53« Les politiques de santé devraient donc se donner pour objectif non pas uniquement le développement de nouvelles technologies médicales et l’adoption par les individus de comportements sains mais, plus largement, d’investir dans l’amélioration du lien social50. » A travers cette phrase, prenant position ici dans le débat politique, le sociologue rappelle aux différents acteurs de la santé le danger de réduire la santé à la promotion de comportements considérés comme sains, en oubliant parfois la composition et la qualité du tissu social dans l’appréhension générale de la santé (variable sociale dont les modalités à risque définissent un FR plus ou moins « lointain »). Nous avons vu que ce rappel est présent dans plusieurs documents de l’OMS elle-même, tout comme dans l’enquête nationale belge sur la santé. Il reste à organiser et à évaluer sa mise en œuvre concrète, dont la difficulté est à la hauteur de son ambition.

Conclusion

54Pour conclure ce texte, nous reprenons de manière synthétique les principaux enjeux sociologiques relatifs à l’importance des FR sanitaires et développés dans les deux parties précédentes. Et rappelons que ces enjeux importants ne nous sont devenus perceptibles qu’à partir de la clarification, de la distinction et de l’articulation de ces multiples facteurs, une triple démarche que nous avons également esquissée dans ces deux parties.

55Tout d’abord, dans sa version élargie, nous avons vu que l’approche de la santé en termes de FR tend à relier le biologique au psychique et au social. En effet, les états de santé y sont associés aux comportements individuels, aux caractéristiques culturelles, aux variables sociodémographiques... Cette approche s’intéresse donc à l’interaction entre l’individu et son milieu et la questionne. Elle caractérise une épidémiologie « holiste », basée sur des FR que nous avons qualifiés de « proches » et sur d’autres que nous avons qualifiés de « lointains ». La santé y est alors appréhendée de manière relationnelle. Ainsi, par exemple, certains auteurs ont montré en quoi la maladie pouvait être associée à une modalité particulière et extrême de cette interaction, à savoir un « rapport conflictuel au social51. »

56Néanmoins, dans certains cas, nous avons vu aussi que les FR sanitaires peuvent être paradoxalement considérés de manière réductrice, en plaçant par exemple l’accent uniquement sur certains indicateurs physiologiques précis, séparés entre eux et individualisés. Elle caractérise alors une épidémiologie « réductionniste », basée sur des FR que nous avons qualifiés de « très proches ».

57Par conséquent, une telle approche questionne aussi la notion de responsabilité face à la santé ou la maladie. Dans la version élargie des FR, celle-ci y est en effet affinée et articulée en facteurs davantage centrés sur l’individu et d’autres davantage centrés sur le social. Elle souligne donc la complexité et la diversité des éléments qui influencent la santé. Toutefois, la singularité irréductible des états de santé nous rappelle aussi que chaque FR ne prend une dimension pathogène qu’en relation avec un individu précis. Dans cette relation multiple se situent toujours une incertitude et une marge de manœuvre individuelle, aussi réduite soit-elle.

58D’autre part, l’approche de la santé en termes de FR « lointains » questionne également les inégalités sociales en matière d’exposition aux risques sanitaires et, plus généralement, de vulnérabilité. De plus, nous avons vu que cette approche permet aussi de relever que ces inégalités recouvrent souvent les inégalités socioéconomiques et socioculturelles, sans pour autant s’y réduire entièrement.

59Par ailleurs, l’approche de la santé en termes de FR questionne encore l’évolution de la science contemporaine, étant donné qu’elle oscille entre, d’une part, l’approche causale de la maladie dans sa version « biologisante » et réductrice et, d’autre part, l’approche interprétative du malade dans sa version « sociologisante » et élargie. Dans la perspective socio-anthropologique, elle associe alors des facteurs objectifs (ou « structurels52 »), tant matériels que relationnels, et des facteurs subjectifs (ou « structuraux53 »), tant culturels que psychiques, dans la compréhension et l’appréhension de nos états de santé.

60A ce propos, notons que, dans son étude sur l'anorexie, la sociologue Muriel Darmon choisit précisément « le passage par les conditions sociales de possibilité plutôt que la construction d’un modèle causal54 », afin, comme nous l’avons vu au niveau des FR sanitaires élargis, de rompre avec la causalité stricte de la maladie, rigide et non fondée empiriquement, tout en intégrant et en dépassant la singularité individuelle du malade, double étape indispensable tant pour la compréhension sociologique que pour l’action publique.

61Enfin, pour ouvrir sur une note finale qui reliera sans doute plus clairement notre propos à celui du présent ouvrage, cette approche questionne le principe de précaution en matière de risque. En effet, ce principe, caractérisé par « la prise en compte de l’incertitude scientifique55 » et caractéristique de plusieurs processus sociaux contemporains56, s’adapte particulièrement bien à la santé et à la médecine, où nous avons vu que l’incertitude est toujours présente. En outre, l’idéologie de la précaution ne serait pas non plus sans lien avec l’« image d’une santé indéfiniment perfectible57 », image fortement véhiculée aujourd’hui. Dans un tel cadre, l’extension des F.R. sanitaires ne semble dès lors pas étonnante et peut être mieux comprise, tout en ne négligeant pas la variabilité de leurs définitions et de leurs applications que nous avons tenté de mettre en évidence.