Désinstitutionnalisation, démantèlement de l’hôpital, ou extension du filet de l’institution ? Les transformations de l’institution au prisme de la restructuration d’un secteur de psychiatrie
p. 617-639
Résumé
La psychiatrie fait aujourd’hui l’objet de transformations qui peuvent être appréhendées en recourant à la notion de désinstitutionnalisation, mais, également, à des notions plus critiques comme celles de démantèlement de l’hôpital ou de transinstitutionnalisation. En prenant comme objet d’étude la restructuration d’un secteur de psychiatrie, le secteur de Saint-Etienne, nous soumettrons ces différentes grilles de lectures à l’épreuve des faits. Bien que des restructurations dans des hôpitaux s’apparentent à des démantèlements souvent imposés par des directions, nous verrons que celle du secteur Saint-Etienne a plutôt pris la forme d’un changement endogène et d’une reconstruction, en particulier du point de vue des usagers.ères et des équipes.
Pour autant, cette restructuration “réussie” s’apparente-t-elle à un processus de désinstitutionnalisation ? Plus globalement, quelles sont les conditions d’une désinstitutionnalisation effective et achevée ? Nous alimenterons ces réflexions en quatre temps : en interrogeant la notion de “réintégration dans la communauté”, en nous demandant si l’extension de l’ambulatoire ne constitue pas une forme d’extension du filet de l’institution, en questionnant les processus de fragmentation des institutions et en pointant du doigt les difficultés à étudier les processus de transinstitutionnalisation.
Entrées d’index
Texte intégral
1. Introduction : de quoi la fermeture des lits en psychiatrie est-elle le nom ?
1Comme son titre l’indique, cette contribution vise à interroger les transformations dont l’institution psychiatrique fait aujourd’hui l’objet en France. Ces transformations peuvent être analysées au prisme de différentes grilles de lecture. L’une d’entre elles est celle de la désinstitutionnalisation, à savoir un « processus (…) visant la sortie des malades des hôpitaux psychiatriques au profit d’une nouvelle prise en charge fondée sur les ressources communautaires et les services ambulatoires » (Klein, Guillemain, Thifault (dir.), 2018 : 8). Cependant, cette sortie des « malades » des hôpitaux et la fermeture des lits qu’elle implique peuvent également être appréhendées par le biais d’une grille d’analyse plus critique : ne s’agirait-il pas, dans le cadre d’une logique gestionnaire et de maîtrise de l’augmentation des dépenses de santé, de « casser » l’hôpital public (Belorgey, 2010 ; Juven, Pierru, Vincent, 2019) ? La désinstitutionnalisation servirait finalement de prétexte au démantèlement de l’hôpital et des collectifs soignants et au remplacement, dans une perspective gestionnaire, des unités d’hospitalisation par des services ambulatoires moins coûteux. Cette seconde lecture apparaît particulièrement plausible dans le cas de la psychiatrie, souvent désignée comme « le parent pauvre de la médecine ». Si l’on s’en réfère aux chiffres de l’ONDAM (Objectif national de dépenses d’assurance maladie) et, par exemple, à l’évolution des dépenses entre 2018 et 2019, on voit effectivement que l’augmentation des dépenses de santé avait été fixée à 2,6% pour l’ensemble de la médecine, mais à seulement 0,46% pour la psychiatrie (Granger, 2019). On remarque également des disparités importantes dans la mesure où la Dotation Annuelle de Fonctionnement (DAF)1 par habitant varie considérablement entre les régions et les départements. Sur l’année 2015, elle variait par exemple de 125 à 167 euros selon les régions, mais, surtout, de 47 euros à 292 euros selon les départements (Lopez, Turan-Pelletier, 2017a : 30). Ces données entrent en résonance avec le constat d’une désinstitutionnalisation partielle et « inachevée », laquelle se caractériserait par un développement de l’ambulatoire qui n’aurait pas été suffisant et n’aurait pas permis d’assurer les fonctions initialement remplies par les unités d’hospitalisation. C’est ce que suggère Magali Coldefy dans le cadre d’une comparaison européenne entre l’Allemagne, l’Angleterre, l’Italie et la France, où elle met en évidence le retard de cette dernière en matière de développement des structures et services d’accompagnement des personnes à l’extérieur de l’hôpital (Coldefy, 2012). En prenant l’exemple de l’évolution de l’offre de soins dans la Sarthe, Hervé Guillemain montre, dans le même sens, que le mouvement de « déshospitalisation » (terme qu’il préfère à celui de « désinstitutionnalisation ») et le développement des structures hospitalières ne prennent véritablement leur essor qu’à partir de 1983, dans le contexte budgétaire tendu du début des années 1980 (Guillemain, 2019). C’est la raison pour laquelle l’auteur parle d’une « déshospitalisation de crise ».
2En se centrant sur les effets de cette désinstitutionnalisation, des travaux font également le constat d’une désinstitutionnalisation en trompe-l’œil, dans la mesure où elle aurait consisté au transfert d’une partie des patients vers d’autres institutions, ce qui est désigné par le terme de « transinstitutionnalisation ». Un premier transfert aurait eu lieu de l’institution psychiatrique vers l’institution pénale, mouvement qui est suggéré par une proportion élevée de personnes avec un trouble psychique dans les prisons françaises2 (Falissard et al., 2006). Sacha Raoult et Bernard Harcourt constatent à cet égard, sur une période de 150 ans en France, une évolution conjointe et inversée des taux d’hospitalisation en psychiatrie et d’incarcération (Raoult, Harcourt, 2017). Le second transfert aurait eu lieu vers le médico-social et dans des structures comme les Foyers d’Accueil Médicalisés ou les Maisons d’Accueil Spécialisées, parfois même intégrés au sein de l’hôpital. En 2018, on remarque à ce sujet que sur les 345 880 places dédiées aux adultes en situation de handicap, 28 980 se trouvaient dans des structures médico-sociales agréées pour les « déficiences psychiques » et 92 980 dans des établissements et services agréés pour les « déficiences intellectuelles et psychiques », soit respectivement 8% et 27% des places totales (Bergeron, Dauphin, 2020).
3« Désinstitutionnalisation » ? « Déshospitalisation » ? « Transinstitutionnalisation » ? De quoi les transformations de la psychiatrie, et en particulier la fermeture des lits, sont-elles finalement le nom ? Nous entendons progresser sur ces questions et alimenter ce débat par le biais d’une étude de cas3, précisément d’un secteur de psychiatrie : le secteur de Saint-Étienne, qui constitue l’un des quatre secteurs du pôle de psychiatrie du Centre Hospitalier et Universitaire (CHU)4 de Saint-Étienne. Ce secteur a été l’objet, en 2016, de la fermeture d’une unité, appelée « le 52b », au profit du développement d’équipes mobiles. Quels ont alors été les moteurs et les effets de cette restructuration ? Le cas est particulièrement intéressant, étant donné qu’on entend souvent que la psychiatrie, au sein des hôpitaux généraux comme les CHU, sert de variable d’ajustement lorsque l’hôpital se trouve face à des difficultés financières. Un exemple récent est le Centre Hospitalier de Chinon, visité par le Contrôleur Général des Lieux de Privation de liberté (CGLPL)5 en février et mars 2022. Le CGLPL a tiré la sonnette d’alarme et a interpellé le ministère de la santé6 à propos d’une « restructuration » en cours sur le pôle de psychiatrie. Afin de compenser un déficit budgétaire de l’hôpital, cette restructuration prévoyait notamment le remplacement de 10 postes d’infirmiers par 6 postes d’aides-soignants7. Cette restructuration semblait particulièrement injustifiée du fait qu’aucun déficit budgétaire lié aux crédits affectés à la psychiatrie n’avait été constaté. Il a aussi été montré que l’une des conséquences de ce type de « restructuration » était une perte de sens pour les soignants ainsi qu’une dégradation de leurs conditions de travail, induisant, par rebond, une dégradation de la relation de soin (Cintas, 2009 ; Mougeot, 2018). A-t-on à faire, en ce qui concerne le secteur Saint-Étienne, à une restructuration de ce type ?
4Nous montrerons que tel n’est pas le cas et que la restructuration du secteur Saint-Étienne fut moins un démantèlement qu’une reconstruction plutôt “réussie” (réduction des mesures d’hospitalisation et de contrainte au profit du développement de l’ambulatoire, vécus positifs des usagers.ères et des équipes de soin). Dans une partie discussion, nous nous demanderons si, pour autant, cette reconstruction s’apparente à un processus de désinstitutionnalisation et, au-delà, nous interrogerons sur les conditions d’une désinstitutionnalisation “effective” et “achevée”. Notre interrogation sera structurée autour de quatre questions : 1) à partir de quand est-il possible de parler de “réintégration” dans la communauté ; 2) dans quelle mesure le développement de l’ambulatoire, et notamment les équipes mobiles, ne constitue-t-il pas une forme d’extension du filet de l’institution ? 3) comment, au-delà d’un secteur, assurer une transformation plus globale et durable de l’hôpital ? 4) Comment s’assurer que la déshospitalisation ne conduit pas à la prise en charge dans d’autres institutions et comment étudier les phénomènes de transinstitutionnalisation ?
2. Histoire et effets de la restructuration du secteur Saint-Étienne
2.1. Données de contexte
5Les données relatives au contexte du secteur et de l’établissement permettent de faire le constat d’une situation en demi-teinte, avec à la fois des atouts (le fait que le CHU ne soit pas en déficit et attribue bien à la psychiatrie les moyens de la Dotation Annuelle de Fonctionnement (DAF)) et des handicaps (le fait que la DAF du département soit l’une des plus faibles de France, que des recommandations en urgences aient été formulées par le CGLPL en 2018 lors de la visite de l’établissement, que la population du secteur Saint-Étienne se caractérise par sa précarité).
2.1.1. La situation financière du CHU de Saint-Étienne et la DAF de la Loire
6Le CHU de Saint-Étienne, établissement support du Groupe Hospitalier Territorial de la Loire, est un gros établissement comprenant 16 pôles, dont un de psychiatrie. Concernant la situation financière de l’hôpital8, sur la période qui nous intéresse (i.e., la période de transformation du secteur Saint-Etienne entre 2014 et 2017), la situation du CHU est favorable financièrement et ce, depuis 2013. Le budget était précisément concerné en 2017 par un excédent de 4 millions d’euros, tous les moyens de la DAF ayant bien été attribués au pôle et utilisés pour les activités de psychiatrie. On relève par ailleurs un niveau de dépenses pour la psychiatrie en augmentation, principalement en lien avec l’augmentation des dépenses de personnel médical et paramédical. Nous n’étions donc pas, au moment de la restructuration du secteur, dans le cas d’une situation de déficit nécessitant d’effectuer des économies. En ce qui concerne la DAF du département de la Loire, elle était, en 2015, de 89 euros par habitant, plaçant ce département en 96ème position sur 101 départements (Lopez, Turan-Pelletier, 2017b : 30).
2.1.2. L’organisation du pôle de psychiatrie et le secteur Saint-Etienne
7Le pôle de psychiatrie comprend trois domaines d’activités : la pédopsychiatrie, la psychiatrie « transversale » (qui comprend par exemple des services d’addictologie, des programmes d’éducation thérapeutique, etc.) et la psychiatrie adulte. Cette dernière, celle qui nous intéresse dans la présente contribution, est divisée en quatre secteurs relativement indépendants : le secteur de la Plaine (62 000 hab.), celui de l’Ondaine (85 000 hab.), celui du Gier (105 000 hab.) et le secteur Saint-Étienne (172 000 habitants). Chaque secteur dispose de ses propres unités d’hospitalisation et de ses structures extrahospitalières. Le secteur Saint-Étienne est donc un gros secteur. Il constitue même l’un des plus gros secteurs de France et couvre une population urbanisée de 170 000 personnes, globalement précaire. Le secteur, à ce jour, dispose de trois structures ambulatoires (un Centre d’Accueil Thérapeutique à Temps Partiel (CATTP) ; un Centre Médico-Psychologique (CMP), un hôpital de jour) ; et, désormais, de trois unités d’hospitalisation (au lieu de quatre auparavant) de 20 lits chacune ainsi que de quatre équipes mobiles.
2.1.3. Un passage traumatique du Contrôleur Général des Lieux de Privation de liberté (CGLPL) en 2018
8Il est difficile de parler de la psychiatrie au CHU Saint-Étienne sans mentionner le passage en 2018 du CGLPL. Le CHU a constitué le second hôpital, depuis la création du CGLPL en 2008, à faire l’objet de recommandations en urgences du fait d’« atteintes à la dignité des patients aux urgences générales ainsi que de pratiques d’isolement et de contention abusives »9. Ces recommandations, relayées par de nombreux médias, ont conduit à des changements significatifs des pratiques et des organisations, mais ont aussi pu être difficilement vécues par les soignants et les équipes (Housni, 2019).
2.2. Genèse et moteurs de la restructuration
2.2.1. Une crise organisationnelle liée à des facteurs endogènes au secteur
9La restructuration du secteur s’opère dans un contexte de crise qui n’est pas à proprement parler une crise de type économique, mais plutôt de type organisationnel. Le secteur se caractérise en effet, à l’époque, par la difficulté à prendre en charge l’ensemble de la population du secteur, avec des patient·e·s surreprésenté·e·s aux urgences et hébergé·e·s également dans les unités d’autres secteurs du pôle. Le secteur s’avère également peu attractif pour les professionnel·le·s, avec une difficulté à recruter des infirmiers.ières et, surtout, des médecins. C’est d’ailleurs une pénurie particulièrement problématique de médecins au sein de l’unité 52b qui nécessite de repenser l’organisation et conduit à envisager de fermer l’unité. Cette fermeture se fait ainsi dans un contexte de crise du secteur, mais qui est principalement liée à des facteurs que l’on pourrait qualifiés d’« endogènes », en opposition à des facteurs « exogènes » (Foudriat, 2013) comme le serait une injonction de la direction de l’hôpital. Cette crise procède des difficultés à prendre en charge les patient·e·s, de la faible attractivité du secteur et de la pénurie de professionnel·le·s, mais également de l’insatisfaction des équipes et des patient·e·s et de leurs familles.
2.2.2. De la rédaction d’un projet d’équipes mobiles à son appropriation par les équipes
10Lors de la fermeture du 52b, le maintien des moyens au sein du secteur nécessite d’être justifié, en particulier aux yeux de la direction, à travers un projet tout à la fois séduisant et solide. Le risque n’est pas que les moyens soient alloués à la chirurgie ou à une autre spécialité du CHU, mais qu’ils soient utilisés par d’autres secteurs ou services du pôle de psychiatrie. C’est dans ce contexte qu’est envisagé le projet des équipes mobiles, soutenu par la direction de l’établissement de l’époque ainsi que par l’Agence Régionale de Santé. Ce projet s’adosse aux données de la recherche, à une philosophie de soin – le rétablissement –, ainsi qu’à de « nouveaux » (en tout cas, peu développés encore en France) modèles d’accompagnement : l’Assertive Community Treatment (ACT), suivi intensif et au long cours dans la communauté ; le Case Management de Transition (CMT), interventions à domicile axées sur la transition hôpital/domicile ; et l’intervention de crise à domicile. Concernant la mue de l’équipe (Quenum, Fakra, 2018), elle se fait progressivement, durant plusieurs mois. Elle s’opère d’abord dans le cadre de réflexions et d’échanges entre les soignant·e·s, les équipes des autres services et les associations d’usagers.ères. L’appropriation du modèle du rétablissement se fait également par le biais de lectures et de discussions, puis par un programme de formation des soignant·e·s, mené par plusieurs équipes : deux équipes de Marseille (une équipe sur les interventions de crise et une équipe sur ACT) et une équipe de Lausanne sur le CMT.
2.2.3. Une transformation à moyens constants et une spécialisation des prises en charge
11Le secteur garde finalement la majeure partie des moyens initialement dédiés à l’unité 52b. Le projet est également développé sans perte de personnel paramédicaux, avec une redistribution des effectifs sur plusieurs équipes mobiles : l’équipe « Psy’Chez » (scindée en deux équipes : l’équipe RUBI, intervenant dans des contextes de crise et autour de la transition hôpital-domicile ; l’équipe EM’RAUD, qui intervient au long cours) et l’équipe « Psy’Prems », axée sur la prise en charge des premiers épisodes psychotiques. Les effectifs permettent aussi le renforcement d’une équipe qui avait été mise en place en 2015 : l’équipe EMOSMS (MObile Structures Médico-Sociales) qui intervient dans les établissements médico-sociaux. Ainsi, le développement de ces équipes permet une spécialisation et une diversification des prises en charge, avec, deux équipes prenant en charge les patients relevant initialement du 52b, mais également des équipes permettant d’intervenir en cas de crise et sur les premiers épisodes psychotiques, et ce, en vue d’éviter le recours à l’hospitalisation voire l’entrée dans un processus d’institutionnalisation. Concernant les effectifs, les équipes mobiles sont principalement composées d’infirmiers.ières (environ une vingtaine sur l’ensemble des équipes) qui occupent désormais la fonction de case managers10.
12Elles sont également constituées, en transversal, de psychiatres, d’assistant·e·s sociales.aux, d’ergothérapeutes, de neuropsychologues, d’une secrétaire et, depuis peu, d’un médiateur de santé-pair.
2.3. La restructuration du point de vue de ses effets
2.3.1. Une diminution du recours à l’hospitalisation et à la coercition versus une augmentation de l’ambulatoire
13L’étude des données du secteur indique, depuis 2016, une baisse constante du recours à l’hospitalisation et une augmentation concomitante de l’ambulatoire sur l’ensemble du secteur. L’évolution est particulièrement marquée depuis 2019 (cf. Figures 1,2, 3 et 4), où s’observe une baisse de l’ensemble des indicateurs relatifs à l’hospitalisation (taux d’occupation, durée moyenne de séjours, nombre de patient·e·s pris·e·s en charge à temps complet) et une augmentation du nombre de patient·e·s en ambulatoire (de 2122 à 2474 patients). Une thèse en médecine (Noailly, 2021) a permis d’analyser les effets de la restructuration auprès des patient·e·s suivi·e·s par l’une des équipes mobiles – l’équipe EM’RAUD – qui prend en charge une partie des ancien·ne·s patient·e·s du 52b. La recherche, qui a porté sur 67 des 107 patient·e·s suivi·e·s par cette équipe depuis sa création, a permis de faire le constat d’une diminution extrêmement significative du nombre de jours d’hospitalisation, d’une diminution significative du nombre d’hospitalisations et d’une augmentation des demi-journées en structures ambulatoires pour une petite partie des patient·e·s. Les données du secteur mettent également en évidence une baisse du recours à l’isolement et de la contention. Dans le cadre de la recherche PLAID-Care mentionnée supra, qui vise à étudier des établissements qui cherchent à moins recourir à l’isolement et à la contention, nous avons observé l’évolution du recours à l’isolement sur plusieurs années. Si l’on prend les données du secteur (cf. Figure 2, courbe bleue), on voit que le taux pour 100000 habitants de recours à l’isolement chute de façon spectaculaire (division par 6) depuis 2016. La baisse concerne l’ensemble du pôle et se trouve en partie liée au passage du CGLP, mais s’explique également par la restructuration du secteur Saint-Étienne. Elle apparait en effet davantage marquée sur le secteur que sur l’ensemble du pôle (cf. Figure 2 : courbe bleue et division par 6 versus courbe verte, division par 3) et ce, dès 2016, avant donc le passage du CGLPL. La thèse de Noailly (2021) permet aussi de faire le constat d’une diminution, pour les 67 patient·e·s suivi·e·s par l’équipe mobile, des mesures d’isolement mais aussi de contention, qui semble cependant être causée, de façon mécanique, par la baisse du recours à l’hospitalisation (plus qu’aux modalités de déroulement de l’hospitalisation).
2.3.2. Un transfert des patients vers d’autres services, secteurs et institutions ?
14L’hypothèse pourrait être faite que les patient·e·s se sont finalement retrouvé·e·s dans d’autres services de l’hôpital, et qu’iels ont par exemple embolisé les urgences ou ont été hébergé·e·s dans d’autres secteurs. Là encore, la thèse précitée et les données du secteur infirment cette hypothèse. Alors qu’il y a 5 ans, 125 patient·e·s avaient été hébergé·e·s par d’autres secteurs, iels n’auraient été, en 2020, que 40 environ, soit 3 fois moins. A contrario, le secteur semble même davantage qu’auparavant dépanner les autres secteurs, avec, in fine, et en 2020, un nombre à peu près équivalent de patient·e·s reçu·e·s des autres secteurs et de patient·e·s dit « hébergé·e·s ».
15Concernant d’éventuels transferts vers d’autres institutions, nous ne disposons que de peu de données et savons seulement que, parmi les patient·e·s du 52b, une partie d’entre eux a rejoint des logements autonomes, mais qu’une autre partie a rejoint des établissements médico-sociaux.
2.3.3. La transformation du point de vue des professionnels et des usagers
16Du point de vue des professionnel·le·s, le secteur est (re)devenu attractif et les professionnel·le·s semblent satisfait·e·s. On remarque aujourd’hui peu de turn-over et, surtout, des effectifs infirmiers et médicaux complets, ce qui contraste avec la situation antérieure. La passation d’un questionnaire sur l’une des équipes mobiles – l’équipe RUBI – a permis de constater que la grande majorité d’entre eux·elles sont à la fois « fiers de travailler dans cette équipe », « heureux au travail » et « motivés ». Le fait de devenir case manager semble notamment constituer pour les professionnel·le·s une évolution positive, en partie du fait de l’autonomie que cette nouvelle fonction procure.
17Le point de vue des usagers.ères apparaît moins renseigné. Le point de vue des patient·e·s suivi·e·s par les équipes mobiles, recueilli par le biais d’un questionnaire, montre que cette restructuration semble constituer à leurs yeux une évolution positive, avec une grande partie des patient·e·s “très satisfait·e·s” de ces nouvelles modalités d’accompagnement. Citons également le fait que des patient·e·s auraient surpris les professionnel·le·s en parvenant à vivre et rester dans des logements autonomes.
3. Discussion : une désinstitutionnalisation effective ?
18Si on la compare à d’autres restructurations qui ont cours dans d’autres pôles ou secteurs de psychiatrie, celle du secteur Saint-Étienne s’apparente moins à un démantèlement et une déstructuration qu’à un processus de reconstruction, de surcroît plutôt « réussie » du point de vue de l’ensemble des acteurs.trices concerné·e·s.
19Pour commencer, la fermeture des lits s’est bel et bien opérée au profit du développement de l’ambulatoire et de la mise en place non pas d’une seule, mais de plusieurs équipes mobiles. Cela a permis de limiter les hospitalisations, ainsi que le développement des prises en charge spécifiques et ajustées à certains publics (les jeunes concerné·e·s par un premier épisode psychotique, les personnes en crise, les personnes ayant des besoins importants, etc.). La transformation s’est faite surtout sans fuite de moyens. Cela constitue un point important dans la mesure où il a été montré que lorsque la réduction du nombre de lits est effectuée de manière « responsable », les coûts globaux des soins communautaires sont similaires à ceux des services hospitaliers pour les patients de longue durée (Thornicroft, Deb, Henderson, 2016). Peu de processus de transferts, que ce soit au sein du pôle ou dans d’autres institutions, ont pour l’instant été repérés, mis à part quelques patient·e·s qui ont été orienté·e·s vers le médico-social.
20On remarque que, pour les équipes, la transformation ne semble pas s’être déroulée avec perte et fracas. Elle a plutôt constitué une opportunité pour les professionnel·le·s, et s’est accompagnée d’une phase d’appropriation ainsi que d’un processus de formation et de « montée en compétences ». Les professionnel·le·s semblent avoir gagné au change et le changement a pris ainsi la forme d’un changement plutôt « spontané » (Foudriat, 2013) – en opposition à un changement imposé, par exemple, par une direction soucieuse de maîtriser les dépenses. Cette satisfaction semble en partie liée au fait d’occuper une nouvelle fonction, celle de case managers, qui, nous le remarquons également dans une autre recherche11, est perçue comme une évolution positive, en particulier du fait de l’autonomie qu’elle procure et des nouvelles façons de travailler qu’elle implique. Au vu de la faible attractivité de la psychiatrie aujourd’hui, cela constitue un point important et engendre une forte remobilisation des équipes qui pouvaient, auparavant, rencontrer des difficultés dans l’exercice de leur métier et être concernées par une forme de lassitude et une perte de sens au travail. Comme nous le remarquons aussi par ailleurs à travers la recherche PLAID-Care, tant l’attractivité d’un établissement (permettant de disposer d’effectifs complets et de bénéficier d’une marge de manœuvre dans le choix des candidats) que des équipes épanouies et remobilisées participent à une prise en charge plus attentive et soutenue.
21Cela suffit-il pour conclure à un désinstitutionnalisation « achevée » et effective, c’est-à-dire à une sortie des hôpitaux (déshospitalisation) couplée à une réintégration dans la communauté ? Nous terminerons cette contribution autour de quatre axes de questionnement : les conditions de la sortie de l’institution hospitalière et d’une « réintégration dans la communauté » ; l’hypothèse d’une extension du filet de l’institution et d’un resserrement de son étau sur les populations ; celle d’une fragmentation de l’institution ; et, en dernier lieu, un constat relatif aux difficultés à mesurer les phénomènes de transfert.
3.1. Vous avez dit « déshospitalisation » et « réintégration dans la communauté » ?
22La thèse soutenue dans l’ouvrage La fin de l’asile (Klein, Guillemain, Thifault (dir.), op. cit.) est qu’il serait plus adéquat, dans le cas des pays francophones (France, Canada, Belgique), de parler de « déshospitalisation » que de désinstitutionnalisation du fait d’une difficulté à réintégrer les patients dans la communauté. Mais peut-on même parler de « déshospitalisation » ? Qu’est-ce que serait une sortie effective des patients de l’hôpital ?
23Cela pose la question des frontières de l’institution hospitalière : l’hôpital de jour, le CMP, le CATTP, les équipes mobiles, n’est-ce pas encore et toujours l’hôpital ? A partir de quand sort-on de l’institution hospitalière au profit de la « réintégration dans la communauté » ? Peut-on parler de déshopitalisation pour une personne qui restera la majeure partie de sa vie dans les radars de l’hôpital, avec, moins de séjours dans des unités d’hospitalisation temps plein (à la fois moins longs et plus espacés), mais avec une circulation entre ces différentes structures : un peu de CMP, une réhospitalisation, l’hôpital de jour, etc. ?
24Se pose aussi la question de ce qu’est la « réintégration dans la communauté ». Se mesure-t-elle au nombre et à la qualité des liens ? Au fait de s’inscrire dans des collectifs, des activités, avec des personnes qui ne seraient ni soignant·e·s et ni même patient·e·s ? Au crédit de cette déshospitalisation et de cette réintégration dans la communauté, on constate cependant que les équipes mobiles, tout en continuant de représenter l’hôpital, introduisent une forme de rupture. Premièrement, cette rupture s’opère par le biais de l’introduction du case manager, qui devient dans des équipes moins un·e soignant·e qu’un·e accompagnant·e et dont l’introduction dans l’organisation peut se lire comme une forme de démédicalisation. Citons une infirmière, case manager au sein de l’équipe « Psy’Prems », qui, par exemple, explique qu’elle ne fait plus les injections et ne s’occupe plus de distribuer les médicaments ; citons le fait que les case managers peuvent également, en théorie, être des travailleurs·euses sociaux·ales, voire des pair-aidant·e·s. Ensuite, cette rupture concerne la nature de la prise en charge, qui ne se déroule plus dans l’enceinte de l’hôpital, mais « dans la cité » et dans un lieu choisi par la personne elle-même (chez elle, dans un café, dans un parc, etc.). Une forme de rupture s’observe également dans la posture professionnelle, les case managers soulignant à ce sujet un véritable changement dans leur manière d’interagir et de considérer les patient·e·s.
3.2. Une extension du filet de l’institution ?
25Un deuxième axe de questionnement concerne l’hypothèse de l’extension du filet de l’institution, initialement formulée dans le champ pénal (Cohen, 1985), mais qui peut être mobilisée dans le cas de l’institution psychiatrique. On peut décomposer cet axe en trois questionnements, correspondant à trois facettes de cette extension : en termes de durée de la prise en charge ; en termes spatial et géographique ; en termes de nombre de personnes qui rentrent dans les radars de l’institution hospitalière.
26Un premier questionnement concerne la durée de la prise en charge par l’hôpital. Des patient·e·s ont indiqué à des professionnel·le·s que si l’hospitalisation est circonscrite dans le temps, la fin du suivi ambulatoire apparaît indéterminée. Une hospitalisation à temps plein a un début et une fin, avec des durées qui seraient même aujourd’hui de plus en plus courtes. Un suivi ambulatoire serait quant à lui plus long et aurait pour effet de prolonger, pour une durée relativement indéterminée, le suivi par l’hôpital. Cela recoupe un constat effectué dans le champ pénal : le fait que les alternatives à l’incarcération ne viendraient pas remplacer les peines de prison, mais les compléter et les prolonger. Il a par exemple été montré que la peine de suivi socio-judiciaire, qui peut être prononcée à la place ou à la suite d’une peine d’emprisonnement ferme, est finalement très peu utilisée à la place et comme alternative, et reste généralement utilisée à la suite de la prison. Delphine Moreau et Ana Marques font un constat similaire au sujet du « programme de soins » – forme de soins contraints « hors les murs » – qui constituerait moins « une moindre contrainte » (et par exemple, une alternative à l’hospitalisation) qu’une extension de la contrainte, dans le temps, dans l’espace, et quant au nombre de personnes concernées (Moreau, Marques, 2020). Il y aurait ainsi une étude à faire, qui viserait moins à comparer la file active hospitalisée à temps plein à celle prise en charge en ambulatoire, qu’à observer comment s’articulent les différentes formes de prises en charge, avec un indicateur comme la durée globale de prise en charge (comprenant à la fois l’ambulatoire et l’hospitalisation temps plein).
27Un second sous-questionnement concerne la nature de l’accompagnement proposé par les équipes mobiles. Le fait que les accompagnements se déroulent au domicile, dans un bar, un parc, ..., a été souligné supra comme un indicateur de réintégration dans la communauté. Cependant cela conduit une partie des professionnel·le·s à se questionner sur ce que représente le fait de se déplacer au domicile des personnes, de rentrer dans leur intimité, et à s’interroger sur le fait que l’hôpital s’invite au domicile. Cela n’apparait pas tout à fait inédit dans la mesure où il se pratiquait déjà des visites à domicile, réalisées par les CMP ou les équipes des unités d’hospitalisation. Du fait que ce type d’accompagnement se généralise, cela pose malgré tout la question du respect de l’intimité de la personne, mais également de la confidentialité et de la stigmatisation, par exemple à l’égard du voisinage qui voit arriver des équipes du CHU dans l’immeuble. Cela appelle ainsi à des travaux sur les effets du développement de ces nouvelles formes d’accompagnement sur la vie des personnes et sur leur réintégration dans la cité. On peut aussi citer les critiques d’une partie des « survivant·e·s de la psychiatrie », telles qu’elles s’expriment, par exemple, à travers le mouvement Recovery in the bin qui dénonce les potentialités de contrôle véhiculées par la notion de rétablissement et son instrumentalisation dans les politiques de santé12.
28Un troisième axe de questionnement concerne l’augmentation du nombre de personnes suivies et ce, non pas du fait de l’accroissement de la population, mais du fait de nouvelles conceptions du soin dans la communauté (« aller vers », travailler au plus près des besoins des communautés, repérer en amont et au plus vite, prévenir). Cela peut conduire à faire rentrer dans les radars de l’institution hospitalière des personnes qui n’y auraient peut-être jamais eu recours. À ce sujet, citons deux types de situations dans lesquelles les équipes mobiles sont amenées à intervenir. Le premier exemple est une personne intégrée socialement qui, à l’occasion d’un évènement de vie difficile, présente des tendances suicidaires. Cette personne pourrait soit surmonter son mal-être, soit passer à l’acte. Le second exemple est un adolescent ou jeune adulte concerné par une « bouffée délirante » dont nul ne peut prévoir si elle évoluera ou non en trouble de type psychotique. L’intervention de l’équipe mobile, dans ces deux cas, peut être autant perçue comme une forme d’extension du filet de l’institution et de « médicalisation de la peine à vivre » (Jaeger, 1998) que comme une forme d’intervention précoce permettant d’éviter soit une issue fatale soit l’entrée dans un parcours institutionnel. Concernant l’adolescent, l’enjeu est en effet d’éviter et de prévenir non seulement une hospitalisation, mais surtout un processus d’entrée dans la maladie et la conversion de symptômes en syndrome. Cette diversification des prises en en charge peut cependant être aussi appréhendée comme un indicateur de l’extension du filet de l’institution, la multiplication et l’empilement des services et des dispositifs permettant en effet de repérer un potentiellement un nombre croissant de personnes.
3.3. Les risques d’une institution fragmentée
29Un autre questionnement prend la forme d’une réserve et concerne la dynamique générale du secteur, et, au-delà, du pôle de psychiatrie. De façon générale, mais cela resterait à confirmer, il semblerait que les autres services perçoivent positivement les équipes mobiles, et que la transformation infuse dans l’ensemble des services du secteur (en permettant notamment une baisse de la pression sur les lits et en créant une dynamique d’entrainement vers une nouvelle conception du soin). Toutefois, des difficultés, des décalages et des incompréhensions avec les équipes qui n’ont pas eu accès aux formations sur le rétablissement et les nouveaux modèles d’accompagnement sont perceptibles. Cela rejoint le constat de Denis Laforgue, qui montre que le développement des nouvelles formes de travail institutionnel dans les institutions contemporaines (en particulier le travail « avec autrui »), conduit non pas à la disparition des formes plus traditionnelles de travail institutionnel, mais à une cohabitation de ces différentes formes de travail. Il fait le constat d’institutions « hybrides », voire « fragmentées » (Laforgue, 2009). Il resterait ainsi à analyser d’éventuels effets de fragmentation, en particulier avec les professionnels du CMP. Dans la mesure où les missions de ces derniers.ières peuvent s’avérer proches (suivi ambulatoire, visites à domicile), le risque est qu’ils aient l’impression d’être dépossédé·e·s de leur travail. C’est un constat que l’on a pu faire au-delà du CHU, dans d’autres institutions où sont développées les équipes mobiles : « on le fait déjà », « ils prennent les moyens du secteur », etc.
30Le même constat peut à être fait à l’échelle du pôle et des autres secteurs : comment créer une transformation non pas seulement du secteur, mais plus globalement au niveau du pôle ? Pareille transformation s’avère compliquée du fait de la complexité organisationnelle et d’un relatif cloisonnement des différents secteurs du pôle, alors qu’elle pourrait constituer cependant la condition d’une transformation durable et effective de l’institution. Comment préserver l’unité d’une institution et éviter les risques de fragmentation, non seulement en termes de travail institutionnel, mais aussi en termes de services, de fonctionnements, etc. Dans le cadre de la recherche PLAID-Care, où sont étudiés des établissements qui s’appuient sur une politique de moindre recours à la coercition affirmée et qui perdure dans le temps (les portes des unités sont ouvertes, la contention est pratiquée de manière exceptionnelle voire est interdite, le pourcentage de patients placés à l’isolement est inférieur à la moyenne nationale), nous avons constaté un degré élevé de cohésion, une culture affirmée du dialogue, une culture partagée et un adossement à des valeurs, ainsi qu’une circulation importante des informations, des savoirs, des compétences, etc.
3.4. Une transinstitutionnalisation difficilement saisissable
31Pour terminer, nous manquons, sur le secteur Saint-Étienne, de données relatives aux processus de transinstitutionnalisation et aux personnes qui sortiraient de l’institution hospitalière pour intégrer d’autres institutions et d’autres secteurs de l’action publique comme les secteurs médico-social, social et pénal. Il est donc toujours difficile de dire si l’on peut bel et bien parler de désinstitutionnalisation, à savoir si les personnes ont été réintégrées dans la communauté ou si elles sont prises désormais en charge dans d’autres institutions. Cela soulève des difficultés méthodologiques et éthiques (difficultés et problèmes éthiques posés par le fait de suivre des personnes, par le cloisonnement institutionnel et disciplinaire, etc.) et nécessite des programmes de recherche ambitieux, sur le long cours, et à cheval sur différents secteurs de l’action publique (pénal, médico-social, sanitaire et social). Ces programmes impliqueraient de s’ancrer tant dans la sociologie pénale, la sociologie du handicap et la sociologie de la santé, que dans d’autres disciplines. Ils requerraient également le recours à des approches aussi bien quantitative que qualitative (étude de dossiers, entretiens, suivi de cohorte, etc.).
4. Conclusion
32Les transformations de la psychiatrie s’avèrent ainsi difficiles à analyser. Il faut, en la matière, se garder d’analyses trop générales dans la mesure où ces transformations peuvent être liées à des facteurs exogènes et être en l’occurrence imposées par des directions, mais peuvent également relever de dynamiques internes impliquant notamment les équipes et les usagers.ères. A ce sujet, nous avons vu que la restructuration du secteur Saint-Etienne relevait plutôt du second cas de figure et a constitué une reconstruction suscitant globalement la satisfaction et permettant le développement de l’ambulatoire. Nous avons vu cependant qu’il faut peut-être rester nuancés quant au fait de qualifier de désinstitutionnalisation ce type de restructuration dans la mesure où 1) elle reste relativement hospitalo-centrée ; 2) elle peut conduire à faire rentrer dans les radars de nouveaux publics ; 3) elle reste très localisée ; 4) les processus de transinstitutionnalisation restent difficiles à étudier.
Bibliographie
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10.1002/wps.20349 :Annexe
Figure 1 – Evolution du nombre de patients pris en charge à temps complet

Figure 2 – Evolution du taux d’occupation des lits

Figure 3 – Evolution de la Durée Moyenne d’Hospitalisation

Figure 4 – Evolution du nombre de patients pris en charge en ambulatoire

Figure 5 – Evolution du recours à l’isolement

Notes de bas de page
1 La DAF est une enveloppe budgétaire attribuée par année civile. Pour chaque enveloppe, le ministère détermine un plafond de ressources par région. Les établissements financés selon cette modalité, communément appelés « secteur DAF », appartiennent au secteur public ou sont des structures privées à but non lucratif. À noter que la DAF est progressivement remplacée depuis 2022 par une nouvelle modalités de financemen basée sur une dotation à la file active, une dotation à la qualité du codage et une dotation populationnelle.
2 Parmi les constats les plus saillants figure la proportion de personnes avec un trouble psychotique, qui est six fois plus importante en prison qu’en population générale (environ 17% en prison versus environ 3% en population générale).
3 Cette étude de cas s’appuie sur plusieurs recherches réalisées dans le pôle de Saint-Étienne : la recherche paramédicale PLANCO-Iso (« Impact du Plan de Crise Conjoint (PCC) sur la durée des mesures d’isolement en psychiatrie ») coordonnée par Yvonne Quenum ; la recherche PRESTO (« Impact d’un programme d’identification précoce des premiers épisodes psychotiques sur la durée de psychose non traitée ») coordonnée par Éric Fakra ; la recherche PLAID-Care (« Psychiatrie et libertés individuelles : étude d’établissements caractérisés par un moindre recours à la coercition ») coordonnée par Sébastien Saetta.
4 Les CHU sont des établissements publics de santé, ayant passé une convention avec une unité de formation et de recherche (UFR) médicale au sein d’une université, ou, éventuellement, de plusieurs universités.
5 Le CGLPL, créé en France en 2008, est une autorité administrative indépendante française chargée de contrôler les conditions de prise en charge et de transfèrement des personnes privées de liberté afin de s’assurer du respect de leurs droits fondamentaux. Les établissements psychiatriques font partie de leur périmètre d’investigation, comme les prisons, les locaux de garde à vue, les centres de rétention administrative, etc.
6 Cf. la lettre adressée au ministre : https://www.cglpl.fr/wp-content/uploads/2022/04/20220315_Centre-hospitalier-de-Chinon_lettre-ministre-de-la-sant%C3%A9.pdf
7 En moyenne, le salaire d’un aide-soignant est en effet environ de 15 % inférieur à celui d’un infirmier.
8 http://www.cglpl.fr/wp-content/uploads/2019/06/Rapport-de-visite-du-centre-hospitalier-universitaire-de-Saint-Etienne-Loire.pdf
9 Recommandations en urgence du 1er février 2018 de la Contrôleure générale des lieux de privation de liberté relatives au centre hospitalier universitaire de Saint-Etienne (Loire), Journal officiel du 1er mars.
10 L’accompagnement de type case management vise à appréhender l’ensemble des champs d’intervention nécessaires pour répondre globalement aux besoins des personnes. Il permet d’établir un plan de soins et de services spécialisés censés être plus souples et intégrés, et censés faciliter l’alliance thérapeutique, l’adhésion du sujet au projet de soins. Cf. Glaser et al., 2016.
11 La recherche PRESTO, où les case managers rencontré·e·s disent préférer cette nouvelle fonction à l’ancienne.
12 Cf le site du collectif https://recoveryinthebin.org/
Auteurs
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Sébastien Saetta
Chargé de recherche ; ENSEIS Recherche, CHU de Saint-Étienne, UMR 5283 Centre Max Weber (France)
-
Éric Fakra
Professeur des Universités – Praticien Hospitalier, chef de service du secteur de psychiatrie du CHU de Saint-Étienne (France)
-
Maël Pulcini
Praticien hospitalier, CHU de Saint-Étienne (France)
-
Yvonne Quenum
Infirmière-chercheuse, CHU de Saint-Étienne (France)
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2006
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