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    Plan

    Plan détaillé Texte intégral 1. Introduction 2. La régulation instrumentale de l’offre de soins par les Agences régionales de Santé pour promotionner le « virage ambulatoire » 3. De la bonne volonté des établissements. Quelques stratégies pour augmenter les recettes qui contribuent à la désinstitutionnalisation 4. Conclusion Bibliographie Notes de bas de page Auteur

    Repenser l’institution et la désinstitutionnalisation à partir du handicap

    Ce livre est recensé par

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    Table des matières

    Se serrer la ceinture et élargir son périmètre d’intervention. Comment le financement de l’hôpital psychiatrique façonne les parcours de soins ?

    Tonya Tartour

    p. 595-615

    Résumé

    Mon texte interroge le mouvement de désinstitutionnalisation en cours dans l’institution psychiatrique française, compris à la fois comme l’effacement des murs de l’hôpital et comme le recul de la référence à la psychiatrie (comme forme organisée de pratiques sociales et professionnelles). A partir d’une ethnographie menée de 2016 à 2020 dans deux Agences régionales de santé (ARS, chargées par le ministère de doter financièrement les établissements de soins psychiatriques) et deux établissements spécialisés en santé mentale, cet article montre que l’hôpital psychiatrique est incité à financer sa décomposition sur ses propres deniers. Je m’appuie notamment sur deux éléments pour le démontrer : la recherche constante du transfert des ressources hospitalières vers des parcours de soins qui favorisent le maintien à domicile et le suivi en ambulatoire d’une part ; et l’appel répété à des institutions extra-psychiatriques (médecine générale, addictologie, médico-social, etc.) pour participer à la prise en soins des personnes vivant avec des troubles psychiques. Si les agents de l’ARS sont de véritables relais de ces politiques nationales, je montre enfin que les établissements spécialisés en psychiatrie font preuve d’une certaine bonne volonté dans la poursuite de cet objectif.

    Entrées d’index

    Mots-clés : psychiatrie et santé mentale, financement, parcours de soins, soins ambulatoires, France

    Note de l’auteur

    Ce texte a bénéficié des relectures attentives de Pierre Robicquet (EHESS, Cermes3). Merci également aux éditeurs de ce volume pour leur travail de reprise très soigné. 

    Texte intégral Bibliographie Notes de bas de page Auteur

    Texte intégral

    1. Introduction

    1Le financement est une fonction essentielle de l’État. L’octroi de moyens est exercé selon une série de catégorisations et classifications d’activités, de citoyens, d’espaces, de conduites ou de types de connaissances qu’il entend promouvoir ou au contraire faire fonctionner à bas bruit, voire interdire (Bourdieu, 1979). Dans un mouvement circulaire, l’allocation des budgets contribue à réifier ou au contraire à critiquer ou infléchir ces catégorisations. L’étude des finances publiques, leur volume et les instruments qui président à leur répartition, constitue dès lors une piste féconde pour appréhender les choix politiques ainsi que le rapport de l’État à une institution (Bezes et Siné, 2011). S’interroger sur les modalités de régulation budgétaire mises en œuvre au cœur de l’État renvoie à un double questionnement : par quels moyens et à quelles fins les budgets publics sont-ils alloués ? La question des moyens révèle des enjeux, techniques et économiques, indissociables des enjeux démocratiques, politiques et cognitifs pris dans la question des fins.

    2En France, le système de financement au prix de journée, en vigueur comme mode de financement quasi exclusif des hôpitaux des années 1940 au début des années 1980, a participé à l’augmentation sensible de l’offre hospitalière sur le territoire. Mais au tournant des années 1980, le communiste Jack Ralite, ministre en charge de la Santé, assisté par Jean de Kervasdoué à la Direction des Hôpitaux, engage le tournant de la rigueur, sous la mandature de François Mitterrand, en entreprenant de ralentir la hausse de la part hospitalière dans le budget de la Sécurité sociale. Le prix de journée est remplacé par la loi du 19 janvier 1983 au profit d’un financement dit par « dotation globale ».

    3Les établissements publics de santé et les établissements privés participant au service public hospitalier sont ainsi financés via une enveloppe de fonctionnement annuelle et limitative appelée dotation globale ou dotation annuelle de financement (DAF). Celle-ci est reconduite chaque année sur la base de l’exercice précédent, modulée d’un taux directeur de croissance des dépenses hospitalières (voir Pierru, 2011). Poursuivant la recherche d’un modèle plus « efficient », l’hôpital général et les soins somatiques qui y sont pratiqués sont financés depuis 2005 par la Tarification à l’Activité (T2A). Ce système comptable établit un prix versé par l’Assurance Maladie à un hôpital pour la prise en charge d’un diagnostic (voir Juven, 2016). La psychiatrie, dont la prévisibilité du diagnostic est peu établie et le suivi nécessairement au long cours, n’a pas pris part à cette réforme et demeure, au temps de l’enquête, toujours financée par une dotation annuelle de financement (DAF). Définie comme la reconduction d’une année sur l’autre d’une enveloppe globale fermée, la DAF laisse apparemment peu de marge aux établissements pour développer de nouvelles activités et n’offre pas de prise aux Agences régionales de santé (ARS) pour faire évoluer l’offre de soins sur un territoire.

    4Le travail empirique réalisé dans le cadre de cette recherche tend pourtant à infléchir ce constat. Mon enquête ethnographique centrée sur le financement des soins psychiatriques en France m’a menée dans deux ARS et dans deux établissements spécialisés en psychiatrie : le CHS Agnès Masson en Aquitaine et le CHS Madeleine Pelletier en Île-de-France. Les établissements sont assez comparables : situés dans des espaces fortement urbanisés, ils disposent chacun d’environ 600 lits distribués sur une quinzaine de secteurs et emploient environ 2000 agents.

    5La répartition des budgets hospitaliers en psychiatrie s’effectue dans un système dont les attentes sont progressivement stabilisées autour du « virage ambulatoire » de l’organisation des soins et de la mise en œuvre des « parcours » de soins. Ces objectifs, tout à la fois politiques et économiques, se trouvent sédimentés dans une série d’instruments de régulation aux mains des ARS (1). Si les agents des ARS sont de véritables relais des politiques nationales de réductions des lits et des durées d’hospitalisation, je montre que les établissements spécialisés font preuve d’une certaine bonne volonté dans la poursuite de cet objectif. Ainsi, les directions d’établissement développent-elles des projets promouvant la diversification des activités de l’hôpital et permettant de dégager des marges budgétaires, au risque de gommer peu à peu les spécificités de l’exercice spécialisé en santé mentale (2).

    2. La régulation instrumentale de l’offre de soins par les Agences régionales de Santé pour promotionner le « virage ambulatoire »

    2.1. Rôle des Agences régionales de santé (ARS)

    6La création des Agences régionales de l’hospitalisation (ARH), avant d’être renommées Agences régionales de santé (ARS) par les ordonnances Juppé de 1996, est le marqueur d’une évolution majeure dans la gouvernance hospitalière et sanitaire, qui résonne avec des transformations contemporaines de l’État (Bezes et Le Lidec, 2011, 2016). Reconnu comme un « mode de gouvernement à distance » de la part de l’État (Michel et Jourdain, 2011), l’échelon régional obtient une place prépondérante dans le pilotage des politiques de santé (Bréchat, 2004). « Si l’État définit les orientations de la politique de santé mentale, il laisse le soin aux organismes déconcentrés, les ARH, de négocier avec les centres hospitaliers de leurs possibilités de transformation (décentralisation et réduction des lits, création de secteurs, prise en charge des patients dans la cité, etc) » (Biarez, 2004, p. 524). Ce déplacement d’échelle s’accompagne ainsi d’une modification instrumentale de la politique de santé via la contractualisation portée notamment par les Contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens (CPOM) (Kerleau, 2003 ; Valette et Denis, 2003).

    7Les ARS agissent dans un environnement fortement contraint (Rolland et Pierru, 2013), surplombées par le haut par l’État régulateur et centralisateur, et par le bas par la résolution des acteurs de santé de conserver leur autonomie, notamment thérapeutique. Dans leur composition, se rejouent les tensions normatives qui animent la politique nationale depuis plusieurs décennies. Le mouvement de désinstitutionnalisation désormais bien engagé, la politique nationale s’efforce de prôner les liens entre différentes compétences, notamment autour de l’articulation des champs médicaux et médico-sociaux. Mais cette volonté se heurte à la structuration concrète et formelle des organisations qui entraînent des difficultés de dialogue et de coordination entre les acteurs issus de l’un et de l’autre champ (Bloch et Hénaut, 2014). Dans l’État et ses agences, comme la Haute autorité de Santé (HAS), au ministère de la Santé, dans les ARS et dans les établissements et parmi les fédérations, des services distincts prennent en charge la politique médicale et sanitaire, d’un côté, et médico-sociale et sociale, de l’autre. De plus, les ARS sont prises dans une seconde injonction contradictoire relative à l’innovation, qui là aussi illustre les hésitations concrètes des pouvoirs publics. Suivant un mouvement global de normalisation des pratiques de santé, certains efforts sont consentis pour permettre une homogénéisation des pratiques et des offres de soins dans les différents territoires. Parallèlement et de manière apparemment paradoxale, les politiques récentes encouragent le développement d’innovations locales soutenues par des financements souvent annuels et qui n’ont pas vocation à être pérennisés. Ce double impératif conduit parfois les agents de l’ARS à quelques incertitudes quant à la bonne marche à suivre dans la planification de l’offre de soins.

    8Au-delà de ces tensions normatives et organisationnelles souvent gênantes pour l’action, les ARS bénéficient d’une feuille de route transparente quant aux objectifs qu’elles poursuivent. La référence à une « Stratégie nationale de santé » dans la loi de modernisation de notre système de santé votée en 2016 trouve ses origines dans les tous premiers mois du mandat présidentiel de François Hollande (Heard et Crémieux, 2016). Cet outil normatif pluriannuel entend informer et fédérer tous les acteurs, sanitaires et au-delà, autour d’enjeux collectifs. Il est destiné à être ensuite décliné dans différentes organisations sectorielles à tous les niveaux administratifs. Dans les ARS, les orientations de la stratégie nationale sont prioritairement reprises et adaptées au contexte local dans les Projets régionaux de santé (PRS) créés par la loi Hôpital, Patients, Santé et Territoire (HPST) de 2009. La Stratégie nationale de santé 2018-2022 développée par le ministère de la Santé d’Agnès Buzyn est complétée dans le champ de la santé mentale par la Feuille de route « Santé mentale et psychiatrie » mise au point en 2018.

    9Ainsi formulé, le rôle des agents semble se cantonner à évaluer l’adéquation de l’état de l’offre de soins aux attentes de la stratégie nationale, déclinée en projet régional. Les ARS procèdent ainsi à des diagnostics territoriaux pour apprécier l’offre de soins et la confronter à des données épidémiologiques permettant d’évaluer l’état de santé de la population. Les ARS reçoivent les données tirées du Recueil d’Informations Médicalisées en Psychiatrie (Rim-P) des établissements de leurs régions et sont autorisées à les mobiliser dans le cadre de la planification territoriale. Toutes les agences ne possèdent cependant pas les mêmes compétences pour se saisir de cet outil technique, ce qui explique en partie une appropriation différenciée des données d’une ARS à l’autre. Alors qu’en Aquitaine, la politique budgétaire régionale se fonde sur les données de l’activité tirées du Rim-P, les référents de l’ARS Île-de-France relativisent grandement l’intérêt des données quantitatives dans le déploiement de leur politique ambulatoire. Ce moindre intérêt pour des données précises, fiables et à jour s’entend aussi comme une conséquence d’une politique nationale stable et transparente depuis plusieurs décennies. Les objectifs centraux de la politique de santé mentale, implémentés régionalement par les ARS, visent principalement à promouvoir l’équité des dotations entre les établissements afin de garantir un accès des soins de même qualité sur tout le territoire et à encourager le développement de l’offre ambulatoire et la diversification des acteurs en santé mentale. Les ARS sont également attentives à la mise en œuvre de dispositifs permettant d’améliorer l’état de santé somatique des personnes atteintes de maladies mentales, au respect des droits des usagers et à la participation dans le système de santé. D’autres chantiers sont complémentaires à ces ambitions comme développer l’offre en pédopsychiatrie, participer à la lutte contre les addictions ou encore animer une politique de prévention du suicide.

    10Outre les documents de planification qui permettent d’inscrire les orientations stratégiques de l’agence en leur donnant un caractère contraignant, l’ARS dispose d’une série de leviers à la fois financiers et organisationnels pour accompagner les acteurs de santé sur le territoire dans la structuration de l’offre de soins.

    2.2.  Le « parcours », instrument central de déploiement des politiques de désinstitutionnalisation

    11Pour dessiner ces évolutions, l’ARS est attachée au développement des « parcours de soins » (voir Bloch et Hénaut, 2014) comme instrument principal du déploiement de sa politique de désinstitutionnalisation. Le parcours présente cette capacité à la fois d’être une notion particulièrement floue dans les politiques publiques et très maniable pour les acteurs. Les planificateurs, au ministère, dans les ARS, à l’Agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux (ANAP), à la Haute autorité de santé cherchent tous à identifier, chaîner, redimensionner, visibiliser, etc., le parcours en santé mentale. Ce dernier découle d’une appréhension « moderne » des soins de santé qui commence à se développer très progressivement à partir des années 1980 et 1990 (Féry-Lemonnier, 2014). Il est principalement lié au développement des soins des maladies chroniques. Les parcours – qu’ils soient construits comme l’ordonnancement d’une succession de tâches et d’acteurs remplissant chacun un rôle précis et défini, ou comme une appréhension lâche de la relation thérapeutique et respectueuse des temporalités étirées et heurtées vécues par les personnes soignées – sont présumés permettre une augmentation de la qualité des soins, en même temps qu’une attention aux coûts. Les politiques de parcours cherchent invariablement à promouvoir la coordination des acteurs de santé à travers une multiplication des réseaux de soins prenant des formes coopératives dans lesquelles se réactualisent les relations de pouvoir entre praticiens – allant parfois au-delà des seuls acteurs de la santé mentale (Robelet, Serré et Bourgueil, 2005 ; Bercot, Coninck, et Harmathèque, 2006 ; Bergeron et Castel, 2010).

    12En santé mentale, ces parcours sont caractérisés par le passage par une diversité de structures ambulatoires sur un même territoire. Du point de vue organisationnel, la centralisation managériale des structures auprès d’une seule unité facilite la mise en mouvement des patients dans le secteur. Toutefois, cette conception des soins de santé mentale achoppe sur la difficulté pour les professionnels à identifier des parcours-types en psychiatrie. À défaut d’être capable d’identifier des parcours à partir de l’existant, l’ARS s’engage dans un travail de construction ad-hoc des parcours de soins et de santé mentale. Elle déclenche pour cela des leviers poussant les acteurs de santé à collaborer au sein du même territoire.

    13Pour mettre en œuvre ce principe directeur, l’ARS dispose d’une série d’instruments qu’elle utilise avec une relative autonomie par rapport au ministère de la Santé.

    2.2.1. La réforme des Groupements hospitaliers de territoire (GHT)

    14La réforme des Groupements hospitaliers de territoire (GHT) intervenue en 2016 par le vote de la loi de modernisation de notre système de santé dote les ARS d’un instrument organisationnel supplémentaire pour diligenter un attendu rapprochement entre la psychiatrie et l’hôpital général. Le regroupement des établissements était préfiguré par les communautés hospitalières de territoire (CHT) promues par la loi HPST de 2009 et se concrétise par l’instauration des Groupements hospitaliers de territoire (GHT) avec la loi de 2016. La formation des GHT apparaît à l’observateur comme une opportunité de réification de l’inclusion de l’activité psychiatrique dans l’hôpital général promue par de nombreux professionnels et leurs syndicats, notamment le Syndicat des psychiatres d’exercice public (SPEP) et le Syndicat des psychiatres des hôpitaux (SPH). Pourtant, les mêmes rejoints par l’IDEPP (Intersyndicale de défense de la psychiatrie publique) forment au milieu des années 2010 une intersyndicale pour défendre la création de GHT exclusivement psychiatriques au détriment des GHT polyvalents, craignant que les hôpitaux généraux ne prennent le pouvoir. Les entretiens menés en Aquitaine font apparaître que la décision relève d’abord du Directeur général de l’ARS : « On ne nous a pas laissé le choix, on nous a dit que ce serait un GHT par département, point » (DAF CHS Agnès Masson, Aquitaine, Juillet 2019). Le cabinet du Directeur général confirme qu’il s’agit d’un « positionnement fort de la part du Directeur pour la création de GHT polyvalents » (novembre 2015).

    15Si pour l’instant peu de compétences sont réellement mises en commun par la création du GHT (les parcours de soins somatiques des personnes hospitalisées en psychiatrie au CHS Agnès Masson ne sont pas encore organisés), la communauté psychiatrique commence à se structurer sur le territoire. Le CHS Agnès Masson abrite la Communauté psychiatrique de territoire et entreprend prioritairement de réorganiser la psychiatrie de liaison dans les autres structures du GHT ainsi que de mettre en commun les compétences des différentes structures pour identifier une structure ou une équipe référente dans différents domaines d’expertise (la gérontopsychiatrie, l’addictologie, les troubles bipolaires…).

    2.2.2. Le « régime des autorisations »

    16Le « régime des autorisations » se rapporte au dispositif unifié par la loi du 31 juillet 1991 qui régit la création d’établissements de santé, l’extension de ses services, ou encore la conversion ou le regroupement d’entités dans les secteurs public et privé. Il contribue concrètement à la politique de planification et de structuration de l’offre de soins sur un territoire en étant formalisé par des objectifs quantifiés opposables aux établissements.

    17Très concrètement, les effectifs cibles de chaque type de structure sont identifiés dans un document de planification1. Pour chaque domaine d’activité et par types de structures, il est fait état de l’existant et de ce qui pourrait ouvrir ou disparaître. Le document de planification de l’Île-de-France couvrant la période de 2018 à 2022 prévoit par exemple d’ouvrir un nombre limité de structures, tout au plus 6 structures sur toute la région Île-de-France. Pour le département de Paris, le document fait apparaître que 3 structures peuvent être amenées à fermer et éventuellement 2 à ouvrir. La plupart des lignes, représentant des types de structures, montre une stabilité du nombre de structures sur la période : l’effectif cible, borne haute et basse, étant égal à l’existant.

    18Les travaux autour de l’élaboration du document prennent en compte les propositions des établissements existants et les besoins de santé évalués par l’ARS dans ses diagnostics territoriaux. Les travaux préparatoires à l’élaboration du document sont sous-tendus par des négociations entre l’ARS et les producteurs de soins autour de l’opportunité d’ouvrir, d’étendre, de regrouper ou bien de fermer des structures. La demande d’ouverture d’une structure peut ainsi déboucher au décours du processus de négociation sur l’obtention de budgets supplémentaires pour augmenter la capacité d’accueil d’une structure existante, ou la proposition de regroupement avec une structure proche par exemple.

    19En laissant apparaître le secteur public et le secteur privé en un seul et même ensemble, les autorisations sont un instrument utile pour l’ARS qui poursuit désormais des objectifs de développement de l’offre en soins regroupant public et privé. Cette prise en compte commune du secteur public et du secteur privé conduit peu à peu à un phénomène de vases communicants : les lits du publics étant fermés au profit de l’ouverture de lits privés. En effet, entre 2013 et 2017, le nombre de lits dans les établissements publics spécialisés a été réduit de 10% (passant de près de 26 000 en 2013 à moins de 24 000 en 2017) alors que cette perte a été en partie amortie par une hausse de 8% des lits dans les cliniques privées spécialisées (passant de 12 500 à 13 500) – en partie seulement puisque 1 000 lits de psychiatrie ont été supprimés au total2. L’élaboration du document relatif au régime des autorisations et des effectifs-cibles participe de la régulation conjointe opérée par les négociations entre ARS et établissements, mais place également les structures publiques en concurrence avec les structures privées pour l’obtention ou plutôt la préservation de ses lits. Pour les professionnels, cette évolution entraîne une perte de chance pour les malades les plus précaires et atteints des troubles les plus aigus qui peuvent être refusés en clinique en l’absence de mutuelle (notons également que l’hospitalisation sans consentement reste l’apanage des établissements publics).

    20Le territoire d’échange constitué de l’ARS et ses partenaires est un espace fortement et progressivement régulé. Cette régulation est plurielle et prend des formes souvent partenariales ou conjointes entre les établissements et les ARS qui participent, bien qu’à des niveaux inégaux à la définition des enjeux et des objectifs de santé sur le territoire. L’ARS apparaît à la fois comme un acteur de la régulation et un agent régulé par les orientations stratégiques nationales et la détention de crédits limités dont les modalités de distribution sont très encadrées. Elle dégage également des marges de négociations variables des instruments dont elle est dotée pour planifier l’offre de soins. Son rôle de distribution de la Dotation annuelle de financement (DAF) en psychiatrie montre également ces mêmes caractéristiques (voir infra).

    3. De la bonne volonté des établissements. Quelques stratégies pour augmenter les recettes qui contribuent à la désinstitutionnalisation

    21Du point de vue des établissements, une stratégie pour dégager des marges budgétaires vise à diversifier les sources de financement pour ne plus compter que sur la DAF reconductible. Pour cela, j’identifie trois sources de financement principales à disposition des établissements : la réponse à des appels à projets, une politique du temps de travail et le développement d’activités financées via la Tarification à l’Activité. Ces trois volets de transformation relativement récents de l’institution psychiatrique conduisent à la mise en œuvre de la désinstitutionnalisation.

    3.1. Répondre à des appels à projets thématiques pour obtenir des budgets supplémentaires

    22Le financement par projet est caractéristique de nouvelles pratiques de gestion, qui se déploient dans la sphère publique (et dans des marchés privés et souvent à partir d’eux) dans le cadre de la montée en puissance des logiques managériales. Le domaine de la santé ne se dérobe pas, bien au contraire, à cette transformation de fond. Par le truchement des projets, l’ARS contribue à induire une logique économique rationnelle (l’efficience) dans le développement des activités psychiatriques qui tend à produire des comportements visant la performance. La mise en projet promue par les ARS valorise une « co-construction », qui suppose des relations de très grande proximité entre les agents de l’ARS et les établissements, et permet de caractériser le projet comme un instrument de structuration des conduites organisationnelles, au niveau régional et local.

    23L’ARS Aquitaine procède à un financement sur projets intégré dans son modèle de modulation régionale de la DAF. Si l’acceptabilité de ce mécanisme est portée par un discours visant l’équité des financements, l’ARS y adosse une politique de pilotage des activités par projets qui conduit à inciter à la recherche de l’efficience et de la performance. Le modèle de modulation développé en Aquitaine est fortement relatif et produit un classement des établissements par l’identification d’établissements sur-dotés (produisant moins d’activité que la moyenne par euro encaissé) et d’autres sous-dotés (produisant plus d’activité par rapport à la moyenne par euro encaissé). À l’issue du classement permis par le modèle de modulation, les établissements identifiés comme « sur-dotés » sont invités à présenter un projet pour justifier de la reconduction pleine et entière de leur DAF. Ils ne recevront pas de budgets supplémentaires pour le développement de cette activité, mais prennent le risque, s’ils ne développent pas d’activité, qu’une somme soit retranchée de leur budget.

    24Après trois années consécutives de baisse de sa DAF (2014, 2015 et 2016) dues à la fois aux démarches d’économie nationale et à sa comparaison avec les seuls établissements d’Aquitaine, l’établissement Agnès Masson compte, en 2017, parmi les établissements sous-dotés de la grande région Nouvelle-Aquitaine et se voit réattribué en 2017 et 2018 des modulations positives. En 2018, une somme de 730 000 euros, soit environ 0,8% du budget du CHS Agnès Masson issu de la DAF, est identifiée comme « manquante » à cet établissement. À partir de ce constat, l’ARS pourrait choisir de re-doter ou « rebaser » les budgets des établissements identifiés comme sous-dotés pour combler leur moindre financement. Au contraire, là aussi la procédure de ré-allocation se couple à une démarche sur projets. Le CHS Agnès Masson est alors invité par l’ARS à développer un nouveau projet pour justifier de la nécessité de cette somme.

    25Cette procédure apparaît ambiguë. Quel que soit le statut en niveau de dotation d’un établissement, sur ou sous-doté, il lui est systématiquement demandé de développer de nouvelles activités. Dans ce contexte, les conditions pour créer de nouvelles activités sont très précises et il s’agit le plus souvent de renforcer des activités déjà existantes, sur le principe du co-financement qui prévaut dans la logique des projets. L’établissement « renforce » par exemple un réseau mère-enfant déjà existant et profite de la réallocation pour faire fonctionner un service d’urgence qui avait été préalablement rénové, sur fonds propres. Plutôt qu’un levier de réduction des inégalités de financement existantes, les modulations de la DAF opérées en Aquitaine apparaissent davantage comme une incitation des établissements à la performance visant à produire plus de soins à moyens constants.

    26En Île-de-France, à partir de la marge financière régionale dégagée sur l’enveloppe de la DAF3, le montant attribué par projet « ne dépasse jamais les 200 ou 300 000 euros par projet » (Référente santé mentale, ARS IDF, octobre 2020). Les établissements sont donc invités à prendre en compte cette contrainte dans leurs propositions. Dans le processus de négociation, l’ARS est amenée à préciser un peu ses attentes quant à la contrainte budgétaire en cherchant à diminuer le prix à payer pour la prestation (du moins le prix payé par l’ARS, en incitant au co-financement) ou à augmenter le volume d’activité. La référente Santé mentale reconnaît inviter fréquemment les établissements à augmenter la file active du projet déposé et entend explicitement promouvoir chez eux une « logique d’efficience ». Le constat d’une file active « faible » provient davantage de l’écart entre la proposition du projet et le besoin de soins identifié sur le territoire que d’un calcul comptable des coûts de production.

    27Ainsi, la réponse à des appels à projets pour les établissements permet d’accéder à des budgets supplémentaires pour développer des activités, sous réserve que celles-ci soient déjà au moins en partie engagées à l’échelle de l’établissement. D’un côté, les budgets dégagés pour faire exister les appels à projets sont quasi-systématiquement récupérés à partir de l’enveloppe régionale dévolue initialement à la DAF des hôpitaux ; de l’autre, les projets valorisés par l’ARS concernent toujours le basculement des personnels des unités d’hospitalisation vers des projets d’ambulatoirisation des soins – conduisant très concrètement au basculement des budgets hospitaliers vers des parcours de soins privilégiant l’ambulatoire.

    3.2. Politiques du temps de travail et contractualisation interne : réorganiser l’accueil des patients à ressource constante

    28Pour dégager quelques lignes budgétaires supplémentaires, les deux établissements étudiés ont eu recours à une stratégie similaire visant à modifier les rythmes de travail des soignants pour augmentent les ressources humaines à budget constant, pour continuer à répondre aux injonctions des ARS de poursuivre leur réforme organisationnelle. Cette politique aboutit dans les deux établissements à la suppression de l’accord de Réduction du temps de travail (RTT), mis en place en 2002 à l’occasion de la réforme des 35 heures, via une réduction des jours de congés, passant de vingt-huit à vingt jours, compensés par une réduction du temps de travail journalier de vingt minutes.

    29Au CHS Agnès Masson, il s’agit de pallier la diminution du budget global deux années consécutives que la direction entreprend de « redéployer les ressources » pour développer davantage d’activités ambulatoires. Au début de l’année 2016, l’établissement projette de revenir sur l’accord sur les 35 heures. Le projet de réduction du temps de travail est finalement adopté, non sans heurt, et mis en place dès l’année 2017.

    « Le premier levier a été la politique de réduction du temps de travail de l’établissement. […] Ce qui nous a permis de faire des économies de postes à hauteur de 30 ETP, qui ont été laissés aux pôles, mais en contrepartie de création de structures ambulatoires et d’équipes mobiles essentiellement ou équipes pour articuler avec le secteur médico-social. […] On essaie d’avoir une politique active en renforçant notre suivi à travers ces équipes mobiles […] et en développant nos hôpitaux de jour et notamment ce qu’on essaie de développer de l’hospitalisation à domicile en psychiatrie ». 
    DAF CHS Agnès Masson, juillet 2019

    30La réduction du temps de travail journalier des soignants a permis de dégager trente postes à temps plein, qui sont ensuite redéployés notamment sur des équipes mobiles. Cette mesure a également pour effet de désorganiser le rythme des unités, rendant notamment plus étroits les intervalles de transmission et diminuant le nombre de personnes présentes en même temps dans l’unité. Cette restructuration s’accompagne alors de fermeture de lits dans les unités en ciblant les personnes hospitalisées au long cours (hospitalisations de plusieurs mois voire plusieurs années) pour lesquelles les services proposés par les équipes mobiles peuvent permettre un hébergement dans une structure non médicalisée ou un retour à domicile.

    31C’est également par un mécanisme de « contractualisation interne » que la direction de l’établissement entend dégager des marges budgétaires pour développer de nouvelles activités. Le directeur des affaires financières de l’établissement utilise un vocabulaire très positif pour qualifier cette expérience. La « responsabilisation » financière des acteurs hospitaliers produit des « pratiques vertueuses » qui conduisent l’établissement à « faire des économies ». Lorsque l’établissement est excédentaire en fin d’année, les pôles se voient réattribuer les budgets restants pour développer des activités nouvelles. Ce système s’apparente à un intéressement des pôles sur la performance de l’établissement et conduit à initier les personnels médicaux aux mécanismes gestionnaires.

    32Les pôles hospitaliers exploitent les ressources ainsi dégagées (non-remplacement de congés maternité, faible recours à l’intérim, fonctionnement en effectif minimum) pour « basculer » sur l’ambulatoire. Le modèle promu par l’établissement suppose de réduire les capacités d’hospitalisation au profit de la création d’équipes mobiles chargées de « faire le lien » avec les patients pris en charge à leur domicile ou dans une structure d’hébergement. Une innovation, présentée fièrement par l’établissement (y compris les acteurs médicaux) et l’ARS, tient à la création d’une équipe spécialisée dans les prises en charge de liaison dans les structures médico-sociales. Cette solution organisationnelle vise à répondre aux difficultés rencontrées par les équipes hospitalières pour obtenir une place dans une structure d’accueil à la suite de l’hospitalisation pour des patients sans domicile et/ou en perte d’autonomie et qui pèsent considérablement sur les durées de séjour hospitalier. L’équipe mobile psychiatrie et médico-sociale propose donc de poursuivre les soins psychiatriques de la personne placée (traitement, consultations, accueil en hôpital de jour, accueil thérapeutique, etc.) et s’engage à la ré-hospitaliser rapidement en cas de dégradation de son état psychique ou de son comportement. Cette activité menée à peu de frais (trois professionnels en moyenne, dont un mi-temps médical) renforce les liens avec les acteurs médico-sociaux du territoire et permet d’obtenir un accueil plus rapide des patients. Dans ce cas, la réponse formulée par les professionnels à l’impératif gestionnaire (réduire les coûts en personnel, fermer des lits) a assimilé les attentes des professionnels. Ce fonctionnement décrit un secteur psychiatrique « idéal » où les coûts liés aux déplacements sont pris en charge, les professionnels conservent un lien durable avec le patient, développent des liens d’interconnaissance solides avec les acteurs locaux. Un médecin du pôle de rattachement de l’équipe décrit cette initiative comme une « grande aide » dans la « gestion des flux » de patients (octobre 2017). En effet, ce modèle réticulaire permet d’optimiser la circulation des patients entre un ensemble de points, diminuant ainsi également la place et le rôle de l’hôpital dans le réseau.

    3.2.1. Développer des activités extra-psychiatriques financées grâce à la Tarification à l’Activité (T2A). L’exemple de l’addictologie dans l’établissement Madeleine Pelletier

    33L’ARS Île-de-France est engagée dans un mouvement d’augmentation des activités financées à la Tarification à l’activité (T2A) à l’intérieur des établissements psychiatriques financés par la DAF. Cette pratique a émergé à l’ARS de Bourgogne au début des années 2010 et a été importée en Île-de-France via le recrutement au pôle financement d’un directeur d’hôpital, précédemment en poste en Bourgogne. Cette pratique de l’ARS poursuit trois objectifs : diminuer la pression financière qui pèse sur l’ARS en faisant financer des activités par un autre organisme (Assurance maladie), renforcer une offre de soins complémentaire à la psychiatrie au sein même des établissements spécialisés et, enfin, induire un comportement plus résolument gestionnaire chez les professionnels (médicaux et managers) des établissements psychiatriques.

    34La référente santé mentale en Île-de-France, qui reconnaît volontiers qu’il est difficilement envisageable pour les établissements financés à la DAF de s’engager dans le développement de nouvelles activités sur fonds propres, estime que le recours à la T2A permet de générer des recettes très rapidement. L’addictologie est un sujet d’intérêt pour un hôpital psychiatrique ; la lutte contre les addictions représente un sujet de premier plan dans le secteur de la santé depuis quelques années bénéficiant ainsi d’une aura particulière auprès des financeurs, plus disposés à mettre la main au portefeuille que pour d’autres actions. Le suivi en addictologie présente des caractéristiques communes aux soins psychiatriques (prise en charge au long cours, consentement intermittent, ruptures de soins fréquentes), et les patients soignés en psychiatrie souffrent fréquemment de troubles addictifs, et inversement : « Un des premiers éléments de tout passage à l’acte, c’est l’usage de substances. Si vous prenez le risque suicidaire ou les passages à l’acte hétéro-agressifs chez les patients schizophrènes, bipolaires et tout, ils sont démultipliés s’il y a des problèmes d’usage de substances, que ce soit de l’alcool ou des stups. » (Psychiatre-addictologue, cheffe du service addictologie, CHS Madeleine Pelletier, février 2019). De plus, l’addictologie fait partie des rares activités connexes à la psychiatrie qui peuvent être financées sous un régime T2A dans un établissement psychiatrique sous régime de DAF.

    35L’établissement Madeleine Pelletier, dispose d’un Centre de soin, d’accompagnement et de prévention en addictologie (CSAPA) qui s’inscrit sur quatre communes différentes. Ces centres proposent principalement des consultations ambulatoires et dispensent les médicaments de substitution (subutex et méthadone) sur prescription. Le CSAPA est financé sur le budget du Fonds d’intervention régional (FIR, une enveloppe spécifique distribuée par les ARS). Depuis 2012, une Équipe de liaison et de soins en addictologie (ELSA) renforce ce dispositif avec une équipe pluridisciplinaire (médecins, infirmiers et éducateurs) intervenant auprès des personnes hospitalisées en appui des unités d’hospitalisation. Sur demande des psychiatres, l’ELSA se déplace dans les services pour effectuer un diagnostic de la situation et accompagner le médecin dans les choix constituant la stratégie thérapeutique. Cette équipe bénéficie d’un autre type de financement sur les enveloppes des Missions d’intérêt général (MIG)4. Parallèlement, l’équipe développe par le biais d’un appel à projets « addictions » lancé par l’ARS, des outils de formalisation des connaissances en addictologie pour permettre une meilleure pénétration des savoirs en addictologie au sein des services.

    36Grâce à un travail concerté entre le DIM et les autres services de la direction ainsi que l’équipe addictologie, l’établissement Madeleine Pelletier a également développé un projet d’hôpital de jour (HDJ) Psychiatrie-addictologie finançable en T2A. A côté de la nécessité de cette structure du point de vue médical, l’addictologie présente ainsi l’avantage, pour un établissement spécialisé financé par la DAF, de lui octroyer des ressources financières supplémentaires, et donc de développer des activités sans impacter son budget global récurrent. Dès lors que la structure est fonctionnelle, elle génère quasi instantanément une facturation auprès de l’Assurance maladie et s’autofinance. La concrétisation de ce projet d’hôpital de jour est rendue possible par la préexistence des locaux – l’établissement n’ayant pas à investir dans l’achat ou la location de bâtiments. La projection économique, effectuée en collaboration entre le Département de l’information médicale (DIM) et la cheffe du service d’addictologie permet d’anticiper les retombées financières en fonction du nombre de patients pris en charge.

    37Au total, le développement de cette activité permet de puiser dans une pluralité de sources de financement pour augmenter le budget de fonctionnement (projets, MIG, FIR, T2A). Au-delà des bénéfices immédiats en termes d’offres de soins et de hausse des capitaux disponibles, cette expérience permet également à l’établissement d’assimiler de nouveaux modes de gestion leur garantissant une polyvalence dans ce domaine.

    4. Conclusion

    38Finalement, le principe d’un financement unique et récurrent de la psychiatrie se fissure progressivement. La contrainte budgétaire qui pèse sur les dépenses de santé incite au contraire les acteurs, tutelles et établissements, à recourir à des stratégies d’adaptation qui promeuvent in fine une réforme organisationnelle des activités psychiatriques. Ces adaptations donnent en effet lieu à une diversification conjointe des types de financement et des activités pratiquées en psychiatrie allant vers davantage de soins ambulatoires et une pluralisation des prises en charge. L’introduction progressive de marges d’incertitude quant à la reconduction des budgets et la mise en concurrence des établissements publics et des établissements privés laissent finalement apparaître un marché, certes fortement régulé par un corpus de réglementation, mais qui privilégie des formes, parfois discrètes, de concurrence et financement à la performance (via les modulations liées à l’activité).

    39Cet article a permis d’infléchir les discours qui décrivent le financement de la psychiatrie comme peu dynamique ou ne laissant que peu de prise aux ARS pour exercer leur travail de structuration de l’offre de soins. Au contraire, appuyée sur un programme politique d’orientation (valoriser les prises en charge ambulatoire, mettre en place des parcours de soins coordonnés), les ARS dégagent des marges de manœuvre importantes à partir de leur fonction redistributive pour le mettre en place. En intervenant au plus près des activités de soins, les ARS utilisent les financements sur projets pour poursuivre une réforme organisationnelle des soins psychiatriques.

    40Toutefois, si l’introduction des incertitudes dans la reconduction des budgets hospitaliers et l’obtention de financement par projets renforcent le pouvoir managérial sur l’activité de soins, selon une certaine verticalité bureaucratique (Benamouzig et Pierru, 2011), il apparaît également que les acteurs hospitaliers participent activement à ces politiques en les mettant en œuvre et en dégageant à partir d’elles des marges d’action. La situation de concurrence, orchestrée par un mécanisme budgétaire d’enveloppe fermée, les place dans une compétition pour l’obtention de budgets supplémentaires en vue de laquelle ils adoptent un comportement performant ou tendant à la performance.

    41Pour conclure, les voies de désinstitutionnalisation que je dessine ici vont bien au-delà de la définition restrictive de l’ouverture de l’asile sur la ville. Si le virage ambulatoire constitue le cœur de la politique d’organisation des soins psychiatriques, il convient d’en saisir concrètement les mouvements simultanés. A travers l’activation d’une série de leviers instrumentaux les établissements spécialisés en psychiatrie sont peu à peu engagés dans des transformations qui prennent plusieurs formes : d’abord l’ouverture du champ psychiatrique à d’autres spécialités médicales (médecine générale, addictologie) et non médicales (médico-social) et le recours et la collaboration forcée aux acteurs privés de la psychiatrie notamment pour les hospitalisations.

    42Mon texte propose enfin une illustration singulière de la stratégie croissante des pouvoirs publics visant à mener à bien une réforme de la psychiatrie par ses marges. En effet, en valorisant l’entrée et l’intégration d’acteurs non-spécialisés en psychiatrie dans les établissements, et en cherchant dans un mouvement inverse à sortir la psychiatrie de l’hôpital en développant l’offre de soins alternative à l’hospitalisation, la puissance publique opère une fragmentation progressive de la communauté psychiatrique et la réduction de son espace dans les hôpitaux qui lui sont pourtant dédiés. Dans ce contexte, la poursuite de l’observation de la redéfinition des places et des rôles professionnels au sein même des établissements apparaît centrale à la compréhension des forces professionnelles et organisationnelles de la psychiatrie contemporaine.

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    10.3406/sosan.2003.1591 :

    Notes de bas de page

    1 Le schéma régional de santé de l’Île de France est accessible au lien suivant https://www.iledefrance.ars.sante.fr/system/files/2019-02/20180911_SRS%20IdF_Publication%20officielle.pdf

    2 Ces chiffres sont issus du Panorama de la Drees sur les établissements de santé, édition 2019. Ce document est à retrouver au lien suivant : https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/es2019.pdf.

    3 Les ARS, chargées de distribuer l’enveloppe ministérielle aux établissements du territoire, sont invitées à prélever une partie de la somme totale qui ne sera pas dispensée sous forme de DAF mais remise en jeu selon une logique de projet.

    4 Les MIG sont un complément financier que reçoivent les établissements de santé, qu’ils soient financés en T2A ou en DAF, pour assurer des missions dites « non-thérapeutiques » que sont la prévention, la recherche et l’enseignement principalement.

    Auteur

    • Tonya Tartour

      Maîtresse de conférences en sociologie, Sciences Po Bordeaux, Centre Émile Durkheim (France)

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    1 Le schéma régional de santé de l’Île de France est accessible au lien suivant https://www.iledefrance.ars.sante.fr/system/files/2019-02/20180911_SRS%20IdF_Publication%20officielle.pdf

    2 Ces chiffres sont issus du Panorama de la Drees sur les établissements de santé, édition 2019. Ce document est à retrouver au lien suivant : https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/es2019.pdf.

    3 Les ARS, chargées de distribuer l’enveloppe ministérielle aux établissements du territoire, sont invitées à prélever une partie de la somme totale qui ne sera pas dispensée sous forme de DAF mais remise en jeu selon une logique de projet.

    4 Les MIG sont un complément financier que reçoivent les établissements de santé, qu’ils soient financés en T2A ou en DAF, pour assurer des missions dites « non-thérapeutiques » que sont la prévention, la recherche et l’enseignement principalement.

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    Tartour, T. (2024). Se serrer la ceinture et élargir son périmètre d’intervention. Comment le financement de l’hôpital psychiatrique façonne les parcours de soins ?. In I. Hachez & N. Marquis (éds.), Repenser l’institution et la désinstitutionnalisation à partir du handicap. Bruxelles: Presses universitaires Saint-Louis Bruxelles. https://doi.org/10.4000/books.pusl.29947
    Tartour, Tonya. « Se serrer la ceinture et élargir son périmètre d’intervention. Comment le financement de l’hôpital psychiatrique façonne les parcours de soins ? ». In Repenser l’institution et la désinstitutionnalisation à partir du handicap, édité par Isabelle Hachez et Nicolas Marquis. Bruxelles: Presses universitaires Saint-Louis Bruxelles, 2024. doi:10.4000/books.pusl.29947.
    Tartour, Tonya. « Se serrer la ceinture et élargir son périmètre d’intervention. Comment le financement de l’hôpital psychiatrique façonne les parcours de soins ? ». Repenser l’institution et la désinstitutionnalisation à partir du handicap, édité par Isabelle Hachez et Nicolas Marquis, Presses universitaires Saint-Louis Bruxelles, 2024, https://doi.org/10.4000/books.pusl.29947.

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    Hachez, I., & Marquis, N. (éds.). (2024). Repenser l’institution et la désinstitutionnalisation à partir du handicap. Bruxelles: Presses universitaires Saint-Louis Bruxelles. https://doi.org/10.4000/books.pusl.29057
    Hachez, Isabelle, et Nicolas Marquis, éd. Repenser l’institution et la désinstitutionnalisation à partir du handicap. Bruxelles: Presses universitaires Saint-Louis Bruxelles, 2024. doi:10.4000/books.pusl.29057.
    Hachez, Isabelle, et Nicolas Marquis, éditeurs. Repenser l’institution et la désinstitutionnalisation à partir du handicap. Presses universitaires Saint-Louis Bruxelles, 2024, https://doi.org/10.4000/books.pusl.29057.
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