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Malades mentaux : Patients ou sujets de droit ?

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Jean Gillardin

Les limites de l'intervention psychiatrique

Lydwin Verhaegen

Texte intégral

  • 1 M. FOUCAULT, Maladie mentale et culture occidentale, in Sociologie médicale, sous la direction de F (...)

"La maladie mentale n'a sa réalité et sa valeur de maladie qu'à l'intérieur d'une société qui la reconnaît comme telle".
M. Foucault1.

INTRODUCTION

1Le statut juridique conféré aux fous et à la folie par une société dépend de la définition de la maladie mentale et de la culture spécifique de cette société.

  • 2 La communication présentée à ce colloque est issue d'un travail d'observation de la pratique psychi (...)

2Dans le cadre d'un colloque sur les rapports entre la psychiatrie et la justice, le psychiatre et le juriste aujourd'hui, la place de l'exposé d'un tiers tel qu'un(e) sociologue n'est pas de faire la part de ce qui revient à l'un ou à l'autre, mais de montrer concrètement ce que revêt aujourd'hui la notion d'intervention psychiatrique dans son contexte quotidien2.

3En raison de quelles conditions, valeurs, normes, relations sociales, la folie appartient-elle encore aujourd'hui au monde de l'exclusion ? Pourquoi le fou est-il encore toujours dénoncé comme déviant ?

4La réponse à ces questions s'exprime à travers le panorama historique réalisé par Michel Foucault et poursuivi par Robert Castel. Pour chacune des époques, ils ont analysé la relativité de la folie à travers les dimensions suivantes :

  • quelle est la définition du fou et de la folie par rapport aux différentes valeurs culturelles ?

  • quel est le statut accordé aux fous ?

  • quels sont les mécanismes institutionnels mis en place pour essayer de les contrôler : agents, lieux, thérapies, statut juridique.

5Dans toute société, il existe des processus d'étiquetage qui font que ce qui est considéré, à telle époque, comme un crime relevant d'une punition est considéré, à tel autre moment, comme une maladie relevant d'un traitement. Il existe des processus sélectifs qui, dans certains cas seulement, font du signe clinique une maladie.

6Seule l'étude de l'institutionnalisation de la maladie, du fonctionnement des agents et des institutions sociales met à jour la relativité historique et, par là même, la réalité qu'elle recouvre.

7Depuis toujours, la médecine mentale entretient des rapports particuliers avec l'ordre public, que ce soit avec la justice ou d'autres secteurs publics tels que l'assistance. La nature même du trouble psychiatrique explique cette situation paradoxale.

8Ce trouble psychiatrique prend des formes différentes selon les époques mais il est toujours le symptôme d'un dysfonctionnement dans la famille, la société, le milieu et il introduit toujours une rupture dans l'ordre social, indépendamment de la présence de facteurs organiques.

9L'intervention demandée au psychiatre par la société revêt, de ce fait, obligatoirement un caractère global, social, civil même autant que médical, à l'inverse de l'intervention ponctuelle, précise et limitée de son confrère chirurgien.

10Aujourd'hui comme hier, la demande adresssée à l'expert psychiatre résulte de négociations avec d'autres experts et non avec l'individu qui pose problème. La gestion du problème de la toxicomanie constitue ainsi un bel exemple de déplacement de multiplication de la compétence des experts du champ psychiatrique.

  • 3 R. CASTEL, L'ordre psychiatrique, Paris, 1976, p. 153.
  • 4 Aujourd'hui, les théories sur le symptôme deviennent systématiques au sens littéral, juste retour d (...)

"Les toxicomanes posent un problème équivalent à celui des monomanes vers 1880. Même difficulté à exprimer les comportements à travers la grille pseudo traditionnelle ; même tendance à s'en décharger sur l'appareil psychiatrique. Et aussi, même tentation chez certains de raffiner le code psychiatrique ou psychanalytique pour répondre à cette nouvelle demande"34.

11L'intervention psychiatrique est basée sur un arbitraire, variable sociologiquement et historiquement.

12Le juriste a le souci de réduire cet arbitraire par la présence de normes et de lois spécifiant l'intervention et supposant, lui aussi, de défendre le bien du patient. Tous deux interviennent au nom du bien du patient, à partir de leurs propres codes dont les effets sont parfois en contradiction ou opposés.

13Une autre caractéristique majeure de l'intervention psychiatrique, et qui renforce sa complexité, est le fait qu'elle est basée aussi, le plus souvent, sur l'incertitude inhérente aux caractéristiques du trouble psychiatrique et dont les conséquences individuelles ou sociales sont imprévisibles.

14La société demande au psychiatre d'assurer, à la fois, un rôle de thérapeute et un rôle de gardien ; lui même doit assimiler, à ce moment-là, à la fois une typologie nosographique et une typologie de gardiennage. Il doit prendre des décisions sur base d'incertitudes ou aux prises d'éléments en contradiction.

15Les contradictions inhérentes à la position du psychiatre dans la société viennent se superposer aux malentendus qui peuvent exister entre le défenseur de la loi et le psychiatre.

EVOLUTION ACTUELLE DE L'INTERVENTION PSYCHIATRIQUE

16Aujourd'hui, l'intervention psychiatrique se développe dans deux sens opposés.

17D'une part, on assiste à un éclatement généralisé de l'intervention psychiatrique dans la société, entre autres, par l'insertion de services dans des lieux nouveaux (hôpital général, polycliniques,...) et par le renforcement et la diversification de pratiques d'assistance.

18L'intervention du psychiatre n'est plus basée sur la légitimation juridique du danger pour soi-même ou pour autrui ; une tutelle sociale s'est installée dans la société sans sanction juridique.

  • 5 L. VERHAEGEN, J.M. LACROSSE, M. EL KAIM, E. SAND, L'évaluation des secteurs psychiatriques en Belgi (...)

19Une recherche menée dans les institutions bruxelloises montre la prise en charge massive et continue d'une population nouvellement psychiatrisée5. On assiste effectivement aujourd'hui à une extension qualitative et quantitative des clientèles psychiatriques en rapport immédiat d'ailleurs avec l'extension et la multiplication des lieux d'intervention des professionnels.

  • 6 Pour plus de détails sur cette fonction, voir L. VERHAEGEN, L'impossible médicalisation de la psych (...)

20Ainsi, à titre d'exemple, on peut se référer au rôle d'expert joué actuellement par les psychiatres auprès des mutuelles. Ce rôle relève plus de pratique d'assistance modernisée que de soins à proprement parler6.

  • 7 Pour le développement de ces transformations de la psychiatrie, voir L. VERHAEGEN, op. cit., chapit (...)

21D'autre part, l'essor et le développement de ladite "psychiatrie biologique" s'accompagne d'une volonté de réduction de la part des psychiatres quant à leur sphère d'intervention limitée aux questions plus objectivement médicales. Une définition médicale des troubles psychiatriques donne aux praticiens les moyens d'éliminer ce qu'ils ne veulent pas que soit leur spécialité, c'est-à-dire de la psychiatrie sociale. Cela leur permet, théoriquement, de mieux maîtriser l'immense demande sociale qui leur est adressée de tous côtés. Ils se donnent ainsi les outils conceptuels nécessaires pour défendre une position médicale dans ce mouvement de balancier qui va d'un pôle médical à un pôle social et qui a toujours caractérisé la psychiatrie, première médecine sociale7.

22L'essor actuel de la psychiatrie biologique et l'audience qui lui est accordée renforcent la légitimité de l'intervention du médecin qui apparaît à nouveau le plus compétent pour traiter la folie, définie médicalement après la vague des psychanalystes et le courant critique des antipsychiatres.

23Une définition médicale de la folie est donc un enjeu crucial dans la "lutte" pour le monopole de l'intervention sur le malade. Et outre les "hasards" de l'histoire ou les découvertes actuelles, le redéploiement de la psychiatrie biologique peut être lu comme un repli corporatiste de la part des médecins face à l'assaut des nombreux intervenants. Peut-on accepter cette distinction social/médical qui maintiendrait l'intervention du psychiatre éloignée des questions éthiques ?

24Médicale ou sociale, la psychiatrie ne se défait pas des questions éthiques et de liberté individuelle qui en font une spécialité médicale particulière.

25Plutôt que de débattre sur les parts respectives de responsabilité du psychiatre et du juriste, chacun d'eux représentant des intérêts légitimes, le bien du malade ou les droits de l'individu, il m'a semblé préférable de saisir les principes constitutifs de la pratique quotidienne psychiatrique et d'examiner les contradictions auxquelles sont confrontés les professionnels de la maladie mentale.

26Une analyse des principes conducteurs de la pratique permettra de comprendre aussi pourquoi, depuis tant d'années, le pouvoir d'intervention est resté aux mains des médecins praticiens.

27Leur position privilégiée par rapport au juriste et autres professionnels tient, en fait, aux valeurs qui structurent la profession médicale, à savoir :

  • la permanence historique de la responsabilité médicale ;

  • la valeur de l'expérience clinique.

I. La permanence historique de la responsabilité médicale et ses conséquences

28La responsabilité médicale signifie que le médecin est, en premier lieu et de manière quasi exclusive, responsable personnellement et directement du patient.

29Au moment même où un patient entre à l'hôpital et où le médecin a été appelé, ce dernier est responsable civilement du patient. C'est à lui de trouver une solution. Il est mis en cause indépendamment de sa volonté et de son choix. Même s'il estime que le cas n'est pas de son ressort, il reste responsable administrativement et juridiquement. La question de la liberté est posée pour les deux parties en présence :

  • le citoyen amené ou venu de lui-même à l'hôpital est sous la responsabilité du médecin ;

  • le médecin est responsable et pénalisable en cas d'erreur.

30Une analyse de l'intervention du psychiatre doit tenir compte de la priorité inconditionnelle de cette règle toujours présente dans le chef des praticiens.

31Le fait que le patient posera des actes dangereux n'est pas de l'ordre de la prédictibilité scientifique habituelle mais de l'ordre de la probabilité, tout comme le postulat qui veut que le trouble s'aggrave s'il n'est pas traité à temps. Ce postulat n'est d'ailleurs pas spécifique à l'intervention psychiatrique mais à toute intervention médicale. Le médecin doit engager sa responsabilité sur base de cette incertitude.

32Une première difficulté inhérente à toute pratique médicale, et dont les jeunes médecins en formation font l'apprentissage, est les incertitudes concernant à la fois le diagnostic et le traitement.

33Une première partie du travail vise à maîtriser ces incertitudes, à trouver des techniques qui, dans certains cas, peuvent amener des précisions utiles aux décisions. D'où l'importance de la lecture de toutes sortes d'éléments de la vie sociale qui peuvent nourrir un diagnostic. En psychiatrie, la notion de diagnostic évolutif prend tout son sens. Le diagnostic change aussi en fonction d'éléments que seul un temps minimum d'observation peut apporter. Cet entraînement à l'incertitude est une des aptitudes que le jeune médecin doit acquérir à travers, entre autres, l'usage des techniques et des examens de contrôle en cas de doute.

  • 8 Cf. T. SCHEFF, Decisions rules, type of error and their consequences in medical dignosis, in Behavi (...)
  • 9 Néanmoins, en psychiatrie, les postulats sur lesquels se base cette logique sont à nuancer : l'erre (...)

34Il existe des règles de décisions présentes pour permettre au médecin d'éviter l'erreur et pour l'aider à trancher en cas d'incertitudes8. Ainsi, en médecine, il est préférable d'admettre une hypothèse fausse (type 1) que de rejeter une hypothèse exacte (type 2) qui porte moins à conséquences. En cas de doute, il vaut mieux en faire trop que trop peu et agir le plus tôt possible9. Le respect de ces règles pousse à l'interventionnisme sous forme d'hospitalisation ou de multiplication des examens.

35Un examen attentif de la pratique quotidienne en salle de psychiatrie nous a amené à distinguer des règles prévisionnistes et protectionnistes.

A. Règles prévisionnistes

36La décision ou le type d'intervention se fait à partir d'une évaluation des conséquences présumées et celles-ci varient selon les individus.

  • 10 Cette aptitude à la prévision, tout comme l'esprit d'examen, font partie d'une éthique qui est surt (...)

37L'aptitude à la prévision10 fait partie de l'apprentissage du jeune médecin, tout comme l'apprentissage de la frustration et de l'inguérissable. Elle le différencie d'ailleurs des autres thérapeutes non médecins qui, souvent, défendent une conception thérapeutique plus centrée sur leurs intérêts professionnels.

38Les médecins doivent avoir la capacité de développer des scenarii prévisionnels : Exemples :

  • "Si on traite telle patiente de cette façon (psychothérapie), elle risque de divorcer. Or, par ailleurs, elle a quatre enfants et elle n'a pas de travail. Tâchons plutôt de trouver un traitement qui maintienne le statu quo".

  • "Si on laisse sortir cette personne ce week-end, on court le risque qu'elle se suicide. Elle ne va pas bien pour l'instant. Il vaut mieux qu'elle reste ici".

  • "Si on donne tous les médicaments à la fois, on court le risque qu'elle les prenne tous à la fois. Il vaut mieux la faire revenir et les lui donner à petites doses".

39De plus, en psychiatrie, les actes posés par le patient sont susceptibles d'avoir des conséquences sur autrui. La responsabilité civile du psychiatre est, dès lors, doublement engagée.

40C'est ainsi que, concrètement, la liberté du patient est souvent en contradiction potentielle avec celle du médecin responsable.

B. Les règles protectionnistes

41Les règles protectionnistres ont pour effet, à la fois pour le thérapeute et pour le patient, de limiter l'intervention du psychiatre à des problématiques bien précises.

42Il existe, en effet, des situations qui présentent des difficultés particulières et où la responsabilité du thérapeute n'est pas définie a priori. Ainsi, par exemple, des situations d'interférence entre le traitement et la morale. Ces situations posent concrètement le problème de la liberté du patient et des frontières entre la vie privée et la vie publique.

43En ces moments, le psychiatre conserve difficilement une neutralité morale, fiction à laquelle d'ailleurs il est incapable de renoncer tout en n'étant pas en mesure de l'atteindre vraiment.

  • 11 E. GOFFMAN, Asiles, Ed. Minuit, Paris, 1966, p. 405.

"En psychiatrie, on s'efforce théoriquement d'agir comme si l'essentiel était le traitement et non le jugement moral, mais pratiquement cette attitude est très souvent mise en question. Dans ce domaine, il est particulièrement difficile de conserver sa neutralité morale car chez le malade, le déséquilibre est intrinsèquement lié à l'action qui choque les témoins..."11.

44Actuellement, le rapport au travail des patients devient un des problèmes auxquels sont confrontés très régulièrement les psychiatres. Interfèrent alors les valeurs de tout un chacun. Plus peut-être que dans d'autres spécialités, l'apprentissage et le frottement aux valeurs des "maîtres" conditionnent et façonnent par petites touches l'attitude et la position des jeunes psychiatres en apprentissage. Les jeunes post-gradués (étudiants en psychiatrie) n'ont pas la même attitude devant les situations entre le début et la fin de leur année scolaire.

45Au fil du temps, on observe une tendance à la démédicalisation et à la minimalisation des interventions chez les post-gradués, accompagnée d'un mouvement de dépression allant parfois même jusqu'au scepticisme total sur l'utilité quelconque de leur intervention.

46Les médecins acquièrent avec le temps une attitude plus stricte que d'autres thérapeutes devant des situations où l'intervention psychiatrique interfère directement dans la sphère privée. C'est d'ailleurs une des caractéristiques et difficultés majeures de l'intervention en psychiatrie.

47Un exemple fut révélateur de cette différence d'attitude de la part des divers professionnels de la psychiatrie face à l'intervention.

"Une patiente hospitalisée en phase aiguë est enceinte de deux mois et devrait prendre par ailleurs des médicaments dont on connaît la nocivité pour le foetus. Elle est dans une situation sociale difficile et son statut matrimonial est confus. En réunion, fut posée la question de l'avortement. La position des médecins était très claire à ce sujet. Ils n'avaient pas à intervenir sur cette décision qui relevait du libre arbitre de cette patiente, délirante et souffrante, mais non colloquée. La position des infirmières allait dans le sens d'une intervention "pour le bien de la patiente". "Dans cette situation, que va-t-elle faire avec un enfant dont elle n'est pas capable de s'occuper ?" "Elle n'est pas en état de décider", etc."

48Tout en voulant bien faire, le personnel paramédical se substitue beaucoup plus facilement au patient que le personnel médical.

49La distinction observée entre les paramédicaux et les médecins, entre les jeunes médecins et les médecins plus âgés, indique que la conscience de la responsabilité à l'égard d'autrui augmente avec la qualification, la longueur des études et l'apprentissage du métier et des valeurs.

50Autrement dit, la conscience des limites de l'intervention sur autrui augmente avec l'expérience et le statut.

51La différence d'attitude entre les médecins et les paramédicaux qui se veulent thérapeutes à part entière provient du fait que ces derniers sont moins stabilisés et ont plus facilement, dès lors, tendance à intervenir en fonction de leurs propres intérêts professionnels.

52Les tentatives de non-intervention de la part des médecins, signalées ci-dessus, se soldent parfois par des échecs et ont pour effet de renforcer tout simplement la consommation médicale. Ils tentent, en effet, de résister aux pressions de la demande de la population, estimant que l'usage qui est fait d'eux et de l'institution médicale ne relève pas de leur compétence.

"L'autre jour, une femme d'une cinquantaine d'années arrive ici avec un mot du médecin traitant disant uniquement qu'elle vivait seule et qu'il fallait l'hospitaliser ; à quoi on sert ?"
"Même quand, en toute conscience médicale, j'estime devoir refuser l'hospitalisation ou les médicaments à quelqu'un qui les demande, je ne suis pas tranquille. On ne sait plus quoi faire. L'autre jour, j'étais de garde ; une jeune fille, ancienne infirmière, me demande de lui prescrire du valium parce qu'il n'y a rien qui va, elle n'a pas de travail, pas d'amis, elle veut rester ici. Je la renvoie chez elle et refuse le valium, mais je discute longtemps avec elle et essaye de lui remonter le moral. Le soir même, à 10 heures, elle arrive en urgence, coma stade II, lavage d'estomac, etc... Elle est restée deux jours à l'USI. Elle a réussi son coup, elle est ici maintenant".

53Ces tentatives de démédicalisation presque héroïques se soldent rarement par une réussite.

***

54Ceci nous amène tout naturellement à examiner de plus près l'une des caractéristiques essentielles de la psychiatrie, déjà signalée plus haut et qui renforce la complexité de l'intervention. Il s'agit de l’extension de leur compétence et de leur responsabilité au moment même où ils tentent de la réduire à la sphère médicale de l'intervention.

55En effet, l'augmentation qualitative et quantitative de la demande de la population confronte les psychiatres à une extension de leur compétence et de leur rôle, qui ne leur convient pas nécessairement. Cette extension s'élargit encore, étant donné la nature des faits qui amènent les gens en psychiatrie aujourd'hui.

  • 12 Cf. E. FREIDSON, Profession of Medecine. A study of the sociology of applied knowledge, Ddd, Mead a (...)

56La nature du fait qu’ils ont à diagnostiquer et à traiter à un moment donné est moins facilement séparable du contexte dont elle est issue que ne l'est une grippe. Cela reste vrai à la fois quant à l'analyse des causes du trouble et de ses conséquences et quant à l'analyse des possibilités de traitement. C'est l'une des raisons pour lesquelles, en sociologie médicale, on oppose fréquemment la pratique du chirurgien à celle du psychiatre12

57En psychiatrie, même universitaire, rien n'est changé. Si le rôle du médecin naît là où la société défaille, celui du psychiatre de garde naît là où l'hôpital défaille. Cette extension des compétences du psychiatre est de deux sortes.

58D'une part, le psychiatre à l'hôpital devient un super assistant social. On observe alors un déclassement par le bas.

"La garde de psychiatrie à E. est débordée et d'ailleurs on en ouvirait une autre, elle le serait tout autant. Nous psychiatres, devenons des gens que l'on appelle pour résoudre une série de problèmes sociaux parce que nous avons en main un certain nombre de pouvoirs médicaux et administratifs. Et il n'existe pas de garde d'assistance sociale. Et quand j'étais à l'hôpital en plein coeur du centre ville, il n'y avait pas d'unité d'hospitalisation et il fallait alors régler le problème tout de suite et envoyer les gens dans d'autres cliniques. Même quand ce n'est pas un cas psy, il faut trouver une solution. Et c'est à nous psychiatres de résoudre des problèmes administratifs, de réquisitoire de C.P.A.S., etc.., ce sont des trucs que nous n'avons pas appris et qui nous prennent actuellement beaucoup de temps".
(Un psychiatre)

59D'autre part, le psychiatre est le nouveau marchand de bonheur. C'est un déclassement vers le haut. Le mythe médical devient le mythe psychiatrique. Là où le psychiatre est présent, ses confrères se déchargent sur lui de ce qu'ils ne peuvent résorber dans leurs catégories spécialisées.

  • 13 Cf. R. CASTEL et alii, Rapport CORDES, Collège de France, novembre 1981. Ce travail met à jour la d (...)

60Cette démultiplication du concept de santé (santé * bonheur) surdétermine toute la pratique médicale (médecin = marchand de bonheur). Cette pratique a, par ailleurs, permis et favorisé ce déplacement idéologique en mettant l'accent sur l'équation qui lie la "guérison", le "mieux-être" à l'acte de consommation, c'est-à-dire à l'achat d'un bien. Ainsi, par des déplacements progressifs, le concept de santé recouvre aujourd'hui des enjeux de plus en plus étendus13.

61Au sein de l'hôpital, le psychiatre devient le spécialiste de ce "non spécialisable". C'est une compétence que lui délèguent aisément ses confrères hospitaliers.

62Cette fois-ci, c'est la demande inflationniste de soins qui dépasse l'offre des praticiens : "les gens viennent chez nous et croient que moi, médecin, je vais leur donner le bonheur, je vais faire en sorte qu'ils soient en meilleure santé, qu'ils aient une vie heureuse, etc.. Ce mythe médical s'applique maintenant à la psychiatrie. Or, c'est faux par rapport à la réalité psychique... donc, il ne faut pas partir de cette notion-là..." (un psychiatre).

63Parmi les divers thérapeutes de la santé mentale rencontrés sur le terrain, les médecins psychiatres sont à la fois les plus sensibilisés à ce rôle traditionnel magico-religieux et ils ont, à cet égard, le plus de réticences.

64Aussi, les rationalisations financières devenues obligées interviennent longuement dans la dénonciation politique des psychiatres.

"Je ne vois pas pourquoi ce sont les psychiatres et la Sécurité Sociale qui doivent prendre en charge le fait que quelqu'un qui a un bon revenu, une profession et une existence confortable va deux fois par semaine chez son psychanalyste pendant 15 ans..."
"C'est de l'ordre des loisirs, pas de la santé..." (un psychiatre).

65Ce questionnement observé chez les médecins est plus fréquent que chez les autres travailleurs qualifiés dont les lignes de conduite sont plus nettement tracées et, dès lors, plus faciles à suivre. Souvent, le médecin a pu choisir son métier et sa formation. Et à l'hôpital, le psychiatre se trouve placé dans une fonction d'arbitrage à laquelle il ne peut se soustraire. La présence du code déontologique concrétisé à travers un ensemble de règles institutionnelles et l'intériorisation d'"un code moral font du médecin psychiatre le responsable du patient, comme il est dit précédemment. Hais le psychiatre sait aussi qu'en agissant, il ratifie en quelque sorte cette médicalisation des problèmes sociaux ou des problèmes existentiels. Car, par cette opération, il occulte, malgré lui, la valeur significative du symptôme. Il efface le signifié, la cause du problème dont, à un moment donné, l'individu a témoigné la réalité. Le psychiatre est placé à l'hôpital général dans une situation contradictoire difficilement soluble. Celle-ci n'est, en fait, que le recul ultime de l'émergence des contradictions sociales.

***

66Une autre forme d'extension de la demande adressée au psychiatre, qui le place également en situation problématique, est le mandat délivré par la Sécurité Sociale.

67La Sécurité Sociale fait partie des nouveaux commanditaires de la psychiatrie en développant le rôle d'expert du psychiatre auprès de populations jusqu'ici sans contact avec la psychiatrie. La caractéristique commune de ces populations est d'être sorties du marché de l'emploi.

68Le psychiatre est ainsi placé, malgré lui, en situation d'arbitrage car il attribue un pourcentage d'invalidité à des individus, grâce auquel ces personnes bénéficient d'allocations d'invalide. Il place ainsi les individus sur des filières marginales.

69Cette fonction d'expertise du psychiatre illustre l'insertion de la psychiatrie au sein du tissu social et l'extension d'une tutelle sociale généralisée qui ne passe plus par une sanction légale.

  • 14 L. VERHAEGEN, L'impossible médicalisation de la psychiatrie, op. cit.

70Au moment ou une partie importante de la population passe du statut de travailleur dépendant des rapports de production au statut d'inactif dépendant de l'Etat, la gestion de cette population assistée est un enjeu crucial auquel participent, malgré eux, les professionnels de la santé dont le psychiatre pratiquant aujourd'hui dans de nouvelles institutions14.

  • 15 P. GRELL et L. VERHAEGEN, Une étude sociographique des handicapés, Centre pour l'Analyse du Changem (...)

71Ces fonctions exigent du psychiatre qu'il tranche dans des enjeux sociaux ou dans des conflits d'incertitude d'école, de justice ou d'invalidité et cela, en l'absence d'une demande de soins15. E. Freidson a remarqué d'ailleurs que la psychiatrie détient des fonctions d'expertise et d'autorité précisément dans les domaines pour lesquels son approche est précaire, voire même impuissante.

72Par ce type de pratique, le psychiatre contribue à renouveler et à élargir les pratiques d'assistance à de nouveaux publics dont la définition déborde largement les critères traditionnels des patients hospitalisés en psychiatrie.

II. La valeur de l'expérience clinique

73L'observation de la pratique quotidienne dans un service psychiatrique a démontré l'importance de la valeur de l'expérience clinique dans la complexité du processus d'intervention. Sans pour autant contredire ce qui précède, cette variable vient nuancer et compléter l'importance du facteur de la responsabilité médicale.

74L'expérience clinique est un ensemble de qualités complexes, de connaissances, d'intuitions créatrices, de pressentiments, d'anticipations acquises par le contact et le travail thérapeutique avec des patients et des malades.

75Ainsi, dans un service psychiatrique, l'observation de la division du travail thérapeutique met à/jour l'importance de l'expérience liée à la présence quotidienne et à l'acquisition d'un savoir non officiel et indispensable pour pouvoir agir sans commettre d'erreur.

76Ainsi, en salle, le monopole de l'intervention médicale est théorique et il existe un partage de l'acte thérapeutique entre les différents professionnels du service.

77La notion d'acte médical et son évolution sont aujourd'hui au coeur du principe de la division des tâches entre les différentes catégories professionnelles à l'hôpital. L'essor des nouvelles disciplines et l'apparition de nouveaux professionnels sont responsables de l'éclatement de l'acte médical qui s'est transformé. Celui-ci ne relève plus de "l'art" exclusif du médecin mais il devient une pratique socialisée, toujours sous le contrôle du médecin, étant donné le maintien du principe du monopole médical et de sa protection juridique.

  • 16 Cf. A. CHAUVENET, Professions hospitalières et division du travail, in Sociologie du travail, 1972, (...)

78L'évolution du travail infirmier suit celle du travail médical qui diffère suivant les types de services16. Le contenu du travail de l'infirmière et la structure hiérarchique est différente dans chaque type de service, étant donné la complexité du traitement, l'équipement, la catégorie de clientèle et la stratégie des médecins. Ces quatre facteurs médiatisent la dépendance de l'infirmière au médecin. L'infirmière considérée légalement comme une exécutante ne peut l'être dans la pratique. Cette contradiction essentielle de son rôle est partout présente. Il faut souligner qu'il existe toujours dans l'hôpital un décalage entre le cadre formel de la production de soins infirmiers et la pratique réelle, alors qu'existe une division théorique du travail qui fait de l'infirmière l'exécutrice du soin prescrit par le médecin.

79Une grande partie des soins déborde largement la définition qui en est faite différemment d'après les services, c'est-à-dire la nature du travail, le type de patient, etc.

  • 17 J. CHARTON-BRASSART et F. DUHART, Réforme hospitalière et soins infirmiers sur ordonnance médicale,(...)

80Ce décalage n'est pas un dysfonctionnement du système de soins mais résulte de la contradiction existant entre la pratique réelle de l'infirmière et les rapports sociaux médecins-infirmières. Ces rapports sont faits d'une relation de dépendance où, théoriquement, la capitalisation du savoir par un seul partenaire et le pouvoir de décision qui en découle place l'infirmière dans la position subordonnée d'auxiliaire technique. Mais la nature de l'objet de travail ne permet pas d'appliquer tel quel un savoir enseigné. Les malades sont des êtres humains, ils ne sont pas semblables et les différences entre eux priment sur les ressemblances. Dès lors, la nature du travail de l'infirmière comporte une grande part d'imprévisibilité, étant donné le type même de son objet de travail17.

81Le patient est non interchangeable, d'où la présence importante d'éléments répétitifs : il peut réagir d'une manière prévisible ou imprévisible, obligeant ainsi à une réévaluation constante : il est une unité dynamique, c'est-à-dire qu'un travail exercé sur une partie peut avoir des répercussions sur l'ensemble. Ainsi, un même médicament n'a pas pas les mêmes effets sur des patients, ou encore sur le même patient d'un jour à l'autre !

82On peut, dès lors, reproduire les mêmes gestes routiniers sans en établir la pertinence immédiate. Cela suppose que l'infirmière, même de base, ne peut jamais se contenter d'être une simple exécutrice passive. Les médecins ne sont pas toujours présents ou disponibles, elle doit être capable de faire un "diagnostic infirmier" qui ne lui est pas reconnu légalement.

83Elle assume des fonctions qui dépassent le champ de compétence reconnu. Ce n'est d'ailleurs que grâce à cette pratique officieuse que l'organisation de l'unité de soins peut fonctionner. Ce rôle de "reconstruction de l'objet du travail", c'est-à-dire de l'analyse des signes et réactions du malade, de synthèse et l'observation continue est indispensable à l'élaboration du "diagnostic médical évolutif".

84Il y a là un caractère d'autonomie obligée et non reconnu du travail de l'infirmier(ère) qui va au-delà de la simple dichotomie entre les deux pôles de son travail, technique ou contact humain, car l'homme n'est jamais un objet. Que ce soit comme technicienne ou autre, l'infirmière ne peut jamais être qu'exécutrice.

85Le paradoxe de la situation d'infirmier(ère) dans la hiérarchie est le plus manifeste dans les services de pointe orientés vers la recherche et dans les services de psychiatrie.

86Dans le premier cas, la standardisation des tâches est impossible, étant donné la spécialisation très poussée des tâches techniques et leur liaison à des programmes de recherche. Et en psychiatrie, elle est impossible aussi, vu le caractère d'imprévisibilité plus grand encore du patient. Et c'est donc dans ces services que les liaisons interprofessionnelles sont les plus nécessaires, étant donné la marge d'indétermination du contenu quotidien du travail. C'est là aussi qu'est concrètement remise en cause la hiérarchie des fonctions : la participation de l'infirmière à l'acte médical étant plus indispensable encore, son travail ne se fait pas sans une formation technique et l'accumulation d'un certain savoir qui la rapproche du médecin.

87En psychiatrie, le personnel paramédical et surtout infirmier doit faire face à une contradiction suplémentaire. Outre le décalage entre le travail officiel et les tâches réelles et les rapports médecins/infirmiers, il reste le caractère résolument contradictoire des tâches que supposent la surveillance et la thérapie. Elles entraînent des attitudes opposées face au patient qui est simultanément objet de surveillance et sujet au sein d'une relation thérapeutique.

88La nature même du travail en psychiatrie est définie en majeure partie par le caractère d'imprévisibilité du patient. L'imprévisibilité fait partie de la définition du travail quotidien, même s'il ne se produit pas tous les jours sous des formes contradictoires et il peut prendre des sens très différents. Le personnel infirmier reste toujours gardien de l'ordre. Aussi, une partie du travail consiste d'abord à mettre sur pied une série de mesures ayant pour but de gérer le plus possible l'imprévisible.

89La première de ces mesures consiste à transformer son système de références habituelles : le patient est, a priori, suspect. Tous les gestes, même les plus anodins, sont à replacer dans un cadre qui n'est pas celui de la vie quotidienne hospitalière : "Si on se limitait au nursing, on serait toutes sur le même pied. Tout le monde est capable de donner une pilule à quelqu'un et encore... Il y en a qui donnent et qui ne regardent pas et puis le toxicomane met la pilule dans ses joues et en prend 10 à la fois..." (un infirmier). Une surveillance constante et bien particulière est de mise, sous peine de faire des erreurs. On n'est donc/jamais à l'abri d'incidents ou d'accidents plus ou moins graves comme une fugue, une bagarre, une tentative de suicide dans le service, crise d'éthylisme à la cafetaria de l'hôpital chez le patient en cure de désintoxication, circulation de drogue ou stockage de boisson... Ce sont principalement les fugues qui mobilisent l'attention, car elles sont relativement courantes. Le plus souvent, elles ont des allures cocasses mais elles peuvent aussi avoir des issues tragiques. On n'est donc jamais à l'abri du pire. Cela fait partie du travail.

90Il n'y a pas que les incidents qui mobilisent une surveillance par le personnel. Dans un univers fermé, il y a aussi une série de mesures techniquement surperflues qui visent à faire échouer les plans et les manipulations éventuelles des patients. Le personnel reste toujours très préoccupé de ne pas faire les frais des manipulations des patients (c'est un thème qui revient quotidiennement, tout comme la peur de l'agitation). Cette fonction de gardiennage est loin d'être marginale. Son contenu varie selon les politiques médicales.

91La surveillance exercée par le personnel paramédical comprend aussi une observation constante et une évaluation immédiate de la signification des faits. C'est particulièrement important lorsque les indications principales de la maladie et de l'évolution du patient sont son comportement en salle. Le personnel infirmier doit savoir lire le quotidien et franchir les limites de ce que lui autorise légalement son rôle. Au minimum, cela signifie qu'il n'hésite pas à nuancer ou à contredire l'avis du jeune médecin encore post-gradué à propos de sa patiente, lors de l'exposé du cas aux réunions du matin. Souvent aussi, même en psychiatrie, l'évaluation de l'infirmier(ère) porte sur des symptômes physiques :

"Il ne faut pas se contenter de recopier la tension quand elle a 5/10... Il faut oser insister auprès du médecin quand on estime, sans être sûre à 100 %, qu'il y a un problème d'infection grave sur une patiente brûlée dont la chirurgie ne veut pas dans son service car elle s'est jetée volontairement dans le feu..." (une infirmière)
"Ou encore accepter de faire examiner par l'otho-rhinologue cette patiente schizophrène et grecque qui se plaint, dans ses mots à elle, de douleur à l'oreille. Elle avait une réelle infection".

92L'infirmier(ère) en psychiatrie reste toujours infirmier(ère)... Plus qu'ailleurs, il (elle) n'est jamais un(e) simple exécutant(e) ou technicien(ne).

  • 18 Ce paradigme de la négociation, idée développée par A. Strauss, est intrinsèque, selon lui, à tout (...)
  • 19 R. SAINT SAULIEU, P.E. TIXIER, M.O. MARTY, Les fonctionnements collectifs de travail, Rapport de re (...)

93Mais il est encore d'autres éléments particuliers à la division du travail en psychiatrie qui la différencient des autres spécialités. Ils sont liés à l'histoire des institutions psychiatriques et aux bouleversements théoriques et pratiques amenés par la psychanalyse. Depuis une dizaine d'années, l'éclatement de la notion de santé mentale, joint à la critique de l'institution totalitaire, a favorisé l'apparition et la participation d'autres professionnels au processus thérapeutique. Depuis la diffusion, même élitiste de la psychanalyse, le monopole de la définition de la maladie et du traitement n'est plus le privilège du médecin. Les psychiatres sont les médecins les moins bien protégés de la profession, à la différence des chirurgiens dont la compétence professionnelle quasi exclusivement technique assure u monopole d'intervention. En psychiatrie, la pratique quotidienne se déroule sous le sceau de la négociation18. La relativité de la définition d'un produit final, c'est-à-dire la santé mentale, et l'éclectisme des moyens thérapeutiques expliquent en partie cette caractéristique qui trouve son expression maximum dans des services expérimentaux. Certains auteurs ont récemment montré qu'il pouvait exister une corrélation entre le questionnement sur la validité d'un produit incertain et fluctuant (la santé mentale, l'éducation,...) et l'adoption de principes de fonctionnement comme la négociation19.

94L'enjeu d’une formation à d'autres savoirs et à de nouvelles techniques est d'autant plus important qu'au même moment, la psychiatrie biologique, plus technique, réitère une division entre la décision et l'exécution. Théoriquement, la maîtrise du champ de leur compétence échappe au médecin et leur valorisation dépend moins exclusivement d'eux. Les formations sont, dès lors, une réponse institutionnelle à la contradiction issue du décalage entre les rapports formels médecins/infirmiers et la pratique réelle. L'acquisition d'un savoir et d'une compétence technique donne les moyens de se positionner différemment face aux médecins dans les négociations quotidiennes interprofessionnelles.

95Les nouvelles techniques cristallisent les aspirations professionnelles des cadres moyens de la santé mentale et principalement des infirmiers en quête de statut et toujours plus dépendants du corps médical que d'autres paramédicaux.

  • 20 Nous nous référons ici aux sociologues interactionnistes de l'Ecole de Chicago (Hughes, Becker, Str (...)

96Il s'agit, en fait, de conquêtes professionnelles dont les formes sont différentes. Elles ne correspondent pas à une lutte professionnelle classique où un corps de métier tend à s'organiser sur le modèle de professions déjà établies. On assiste plutôt à des formes renouvelées de professionnalisation où la position spéciale des agents dans la division du travail est conquise, maintenue ou perdue à travers des processus de négociations permanentes où les acquis sont d'ailleurs rarement garantis20.

  • 21 Pour une analyse des formes de la division du travail, des facteurs déterminants et la conquête rée (...)

97Mais il ne faudrait pas en conclure que seule la volonté des paramédicaux est à l'oeuvre dans ces processus de professionnalisation. Les possibilités de négociations des paramédicaux au sein de la division du travail et l'autonomie qui en dépend sont contingentes et dépendantes d'une série de facteurs. Aussi, il importe à chaque fois d'analyser dans chaque contexte les données de la négociation et de dégager ainsi le sens du système à la fois autonome et dépendant qu'est un service21.

***

CONCLUSIONS

98L'analyse de la valeur de l'expérience clinique révèle la complexité de l'intervention psychiatrique par la présence effective et opérationnelle d'autres professionnels intervenant dans le processus thérapeutique.

99Le monopole légal des médecins n'empêche nullement la multiplication actuelle des intervenants dans le traitement des patients. Leur rôle reste néanmoins circonscrit, du moins en institution hospitalière.

100La mobilité actuelle des paramédicaux est un phénomène que l'on ne plus ignorer dans le cadre d'une analyse de l'intervention psychiatrique qui, pratiquement, ne se partage plus exclusivement entre le-juriste et le médecin.

101Tous ces professionnels de la thérapie n'ont pas la même attitude devant le respect de la vie privée, de la liberté individuelle du patient.

102Les professions les plus solidement établies et dont l'apprentissage des valeurs est le plus long (les médecins) font plus souvent preuve d'une conscience professionnelle plus grande. Cette conscience inclut celle des limites de l'intervention sur autrui.

103Cet éclatement de l'intervention psychiatrique témoigne aussi de toute la complexité du processus de décisions thérapeutiques (diagnostic, traitement, surveillance,...), de l'importance des facteurs "présence quotidienne" et expériences pour comprendre les tenants et aboutissants des situations des patients et pour pouvoir agir en conséquence.

104Les limites de l'intervention psychiatrique sont quotidiennement posées par d'autres personnes que les juristes.

105Elles sont posées par les médecins eux-mêmes, en vertu de règles de déontologie professionnelle.

106Un regard sur la pratique médicale montre les limites professionnelles de l'intervention médicale (règles défensives, règles protectionnistes) et une volonté actuelle, de la part du corps médical, de défendre une conception exclusivement professionnelle de leur rôle. Cela se manifeste à travers un refus ou un accommodement difficile de la prise en charge de problèmes sociaux et existentiels qui leur sont soumis, de plus en plus, aujourd'hui.

107L'intervention psychiatrique déborde de loin les limites prévues par le législateur.

108Aujourd'hui, le psychiatre est amené à intervenir dans des conflits ou des situations difficiles en l'absence de demande de soins.

Notes

1 M. FOUCAULT, Maladie mentale et culture occidentale, in Sociologie médicale, sous la direction de F. STEUDLER, Paris, 1972 ; p. 91.

2 La communication présentée à ce colloque est issue d'un travail d'observation de la pratique psychiatrique dans divers services de psychiatrie en hôpital général. Ce travail a fait l'objet d'une dissertation doctorale en Sociologie, présentée à l'Université Catholique de Louvain en 1983, et sera publié aux Editions Cabay, Louvain-la-Neuve, sous le titre : "La psychiatrie à l'hôpital.

3 R. CASTEL, L'ordre psychiatrique, Paris, 1976, p. 153.

4 Aujourd'hui, les théories sur le symptôme deviennent systématiques au sens littéral, juste retour des choses si l'on songe que le premier sens du mot pharmacos était "bouc émissaire", autrement dit le sujet du sacrifice humain rituel et propre à chaque société. C'est le sens attribué aujourd'hui au patient symptôme par les thérapeutes familiaux. L'anthropologie médicale, développée dans des sociétés moins complexes que les nôtres, a toujours eu une culture systémique du symptôme.

5 L. VERHAEGEN, J.M. LACROSSE, M. EL KAIM, E. SAND, L'évaluation des secteurs psychiatriques en Belgique, Rapport F.R.S.M., Bruxelles, juin 1984.

6 Pour plus de détails sur cette fonction, voir L. VERHAEGEN, L'impossible médicalisation de la psychiatrie, thèse de doctorat en sociologie, Université Catholique de Louvain, 1983 (chapitre III).

7 Pour le développement de ces transformations de la psychiatrie, voir L. VERHAEGEN, op. cit., chapitre II.

8 Cf. T. SCHEFF, Decisions rules, type of error and their consequences in medical dignosis, in Behavioral Science, Michigan, 1963, p. 8.

9 Néanmoins, en psychiatrie, les postulats sur lesquels se base cette logique sont à nuancer : l'erreur de type 1 porte aussi des torts irréversibles au malade, étant donné les effets produits par l'étiquetage. Le psychiatre doit donc veiller à éviter aussi bien l'erreur de type 1 que l'erreur de type 2.

10 Cette aptitude à la prévision, tout comme l'esprit d'examen, font partie d'une éthique qui est surtout celle des classes moyennes. Les règles de la morale bourgeoise, qui existent à travers l'éducation, sont faites d'un rapport au temps qui suppose un sacrifice immédiat pour un bénéfice ultérieur.

11 E. GOFFMAN, Asiles, Ed. Minuit, Paris, 1966, p. 405.

12 Cf. E. FREIDSON, Profession of Medecine. A study of the sociology of applied knowledge, Ddd, Mead and Cy, New York, 1979.

13 Cf. R. CASTEL et alii, Rapport CORDES, Collège de France, novembre 1981. Ce travail met à jour la démultiplication du concept de santé. Des professionnels de la médecine, de la psychiatrie et de la psychologie à la fois s'adaptent à l'immense demande sociale qui leur est adressée mais, en même temps, le développement de nouvelles techniques relationnelles les ouvrent à de nouveaux publics, contribuant ainsi à étendre le champ des compétences des professionnels de la santé.

14 L. VERHAEGEN, L'impossible médicalisation de la psychiatrie, op. cit.

15 P. GRELL et L. VERHAEGEN, Une étude sociographique des handicapés, Centre pour l'Analyse du Changement Social (Université Catholique de Louvain), novembre 1980 ; Le profil social de l'usager du système d'allocations pour handicapés, in Revue belge de Sécurité Sociale, 1978, 23, 1.

16 Cf. A. CHAUVENET, Professions hospitalières et division du travail, in Sociologie du travail, 1972, 2, 145-163. L'auteur distingue les services de médecine générale, les services spécialisés produisant des soins de masse et les services dits de pointe ou à haute technicité orientés vers la recherche.

17 J. CHARTON-BRASSART et F. DUHART, Réforme hospitalière et soins infirmiers sur ordonnance médicale, in Revue française de Sociologie, 1973, XIV, 77-101.

18 Ce paradigme de la négociation, idée développée par A. Strauss, est intrinsèque, selon lui, à tout ordre social car la négociation est intrinsèquement attachée aux entreprises communes à plusieurs personnes, groupes ou organisations. La négociation toruve une application maximale dans des services psychiatriques expérimentaux.
Cf. A. STRAUSS, Negociations, varieties, contexts, processus and social ordre, San Francisco Jossey Bass Publishers, 1978 ; ou encore, L. SCHATZMAN et R. BUCHER, Negociating a division of labor among professionnals in the state mental hospital psychiatry, in Journal for the Study of interprofessional processes, 1961, 27, 3.

19 R. SAINT SAULIEU, P.E. TIXIER, M.O. MARTY, Les fonctionnements collectifs de travail, Rapport de recherche C.S.O., MACI, 1978.

20 Nous nous référons ici aux sociologues interactionnistes de l'Ecole de Chicago (Hughes, Becker, Strauss, Bucher). Ils considèrent les professions comme des objets de la pratique quotidienne, à la différence des théoriciens fonctionnalistes de la sociologie des professions (Parsons, Mertons, Carsons et Carr-Saunders). Ces derniers accordent peu d'importance à la monopolisation d'un secteur d'activités par une catégorie de travailleurs. Ils postulent sans doute que les institutions professionnelles répondent a des besoins existant dans toute société tandis que les interactionnistes récusent ce postulat, tout comme la possibilité d'une théorie générale des professions. Pour une synthèse sur la littérature en sociologie des professions, voir J.M. CHAPOULIE, Sur l'analyse des groupes professionnels, in Revue française de sociologie, 1973, XIV, 83-119.

21 Pour une analyse des formes de la division du travail, des facteurs déterminants et la conquête réelle des paramédicaux au sein des structures hospitalières, cf. L. VERHAEGEN, Nouvelles technologies psychologiques et division du travail en psychiatrie, in Revue suisse de sociologie, 1982 (8), 591-607.

Auteur

Docteur en sociologie. Assistante F.R.S.M. au Laboratoire d'Épidémiologie et de Médecine sociale de l'Université Libre de Bruxelles

© Presses de l’Université Saint-Louis, 1985

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