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Malades mentaux : Patients ou sujets de droit ?

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Jean Gillardin

Les bases psychiatriques de la collocation

Léon Cassiers

Texte intégral

1Quoi de plus naturel, de plus humanitaire aussi que d'interner un malade mental pour le soigner ? Le bon sens le mieux partagé soutient cette évidence : un fou n'est plus capable de/juger de son état ni de parler de son action ; il faut donc le prendre en charge, fût-ce contre son gré, pour le protéger contre lui-même et protéger l'entourage. Il faut le confier au spécialiste qui saura le traiter et, en le guérissant, le restituer à un libre arbitre normal.

2Quiconque approche ces situations dans le concret journalier s'aperçoit vite que les choses sont loin d'être aussi simples. Les experts psychiatres appelés à dire si un sujet est ou non pathologique varient dans leurs diagnostics. Ils varient bien plus encore dans l'évaluation d'une perte de jugement et d'une dangerosité éventuelles qu'entraînerait la maladie. Ils varient aussi sur la question du traitement et, en particulier, celle de savoir si l'internement permet ou entrave celui-ci. Ils varient enfin, par voie de conséquence, sur la définition et l'évaluation de la guérison.

3Cette situation est irritante. Chacun, dans son bon sens, garde le sentiment qu'il n'est quand même pas si difficile de se rendre compte de la folie d'un dément. Les juristes, de leur côté, confiants dans la rigueur et les progrès de la science médicale, comprennent mal ces atermoiements. Tous soupçonnent, tôt ou tard, les psychiatres de byzantinisme et de se laisser piéger dans des querelles d'écoles plus ou moins idéologiques.

4A la limite, on se retrouve dans la situation qu'a caricaturée Molière dans le Malade Imaginaire : la servante, bien plantée dans son réalisme et son dévouement authentique, paraît mieux à même de cerner la maladie et de la soigner que les Diafoirus qui, narcissiques et intéressés, ne font qu'entretenir équivoques et confusion.

5Il est donc peut-être nécessaire de rappeler ici le champ et les limites du discours psychiatrique pour comprendre comment les évidences apparentes du bon sens passent à coté du réalisme qu'elles pensent précisément défendre.

CHAPITRE I. LE STATUT SCIENTIFIQUE DE LA PSYCHIATRIE

6La psychiatrie se réclame avec raison d'être une science. Mais dans ce champ particulier qu'on appelle les sciences humaines.

7Le statut de ses affirmations ne peut/jamais prétendre au degré de certitude des sciences de la matière : physique et chimie. Parce que le psychisme humain, objet de son étude, n'est pas un objet visuellement vérifiable et mesurable.

8Nous pouvons repérer, définir et parfois mesurer certaines conditions préalables au psychisme : par exemple, l'intégrité du cerveau. Nous pouvons, de même, observer et parfois, quoique difficilement, mesurer les conséquences du psychisme : les comportements verbaux ou gestuels.

9Ces observations et mesures nous montrent cependant l'impossibilité d'établir une corrélation fixe entre les états cérébraux, d'une part, les comportements mesurés, d'autre part, et l'état psychique du sujet, en troisième part. Les corrélations, ici, ne sont ni absentes ni constantes. D'où l'impossibilité aussi de toute vérification stable et de toute prédiction sûre, au moins dans l'immense majorité des situations. Ceci tient à la nature radicalement symbolique des éléments propres au psychisme.

10Ces éléments : idées, sentiments, affects, états conscients et inconscients ne sont ni observables ni mesurables, sinon dans le seul champ subjectif et individuel de la conscience réflexive. Et même à celle-ci échappe - quoiqu'on en pense parfois - la pleine saisie des mécanismes qui l'animent. La pensée se pense mais n'est nullement transparente à elle-même.

11La psychiatrie se trouve dans la situation de traiter d'un objet flou et de ne pouvoir poser ses affirmations qu'à d'assez grands niveaux d'incertitude. Situation qu'il nous faut cependant mettre en rapport, en certains cas, avec des décisions d'internement.

12On peut toujours, évidemment, rejeter le bébé avec l'eau du bain. Ici, affirmer qu'en raison de ses incertitudes, le psychiatre n'a pas de rôle à jouer dans l'internement et en confier toute la décision à la seule instance judiciaire. Celle-ci ne s'en trouvera pas aidée à éclaircir l'incertain et ses décisions n'en seront pas meilleures.

13On peut aussi se crisper sur la scientificité – non nulle – de la psychiatrie et prétendre attribuer a celle-ci un degré de rigueur et de certitude qu'elle n'a pas, en transformant certaines corrélations statistiques observées en liens mécanicistes. L'imprécision de la réalité se rappellera alors, tôt ou tard, à nos propres certitudes, éventuellement au travers du tragique d'internements abusifs.

14Nous pensons, quant à nous, qu'il nous faut accepter l'incertitude et nous tenir dans son champ sans nous crisper pour autant. Il devient alors possible de mieux décrire ce qui est assez sûr et ce qui l'est moins. On peut progresser dans la compréhension et la connaissance de cet incertain. On peut mieux en mesurer le domaine et mieux évaluer la portée des affirmations posées, ainsi que le risque éventuel d'erreur des décisions à prendre.

15C'est pourquoi nous croyons utile ici de reprendre, dans ses grandes lignes, le parcours du chemin psychiatrique en ses principales étapes : diagnostic, évaluation de la dangerosité, sens et portée d'une hospitalisation, évaluation de la guérison. Nous pourrons ensuite mieux voir, peut-être, comment collaborer avec les juristes dans les décisions d'internement.

CHAPITRE II. LES SYMPTOMES ET DIAGNOSTICS PSYCHIATRIQUES

16Le symptôme psychiatrique se situe à des niveaux d'observation et de mesure très variés. Il faut comprendre cependant que, ce qui compte ici, c'est l'appel qui est fait, corrélativement, à l'interprétation subjective du psychiatre et du patient. Ce sont les normes de cette subjectivité que nous avons à évaluer du point de vue d'une décision conséquente éventuelle d'internement.

17– Certains symptômes ont une allure très "objective" en ce sens qu'ils sont évidents à peu près pour tout le monde : tel délire, par ex., qui conduit le patient à affirmer que la speakerine de la TV l'observe à travers l'écran, ou que tout le monde lit dans ses pensées, ou qu'il entend des voix. Ou encore telles confusions mentales au cours desquelles le sujet a perdu ses repères d'espace et de temps ; etc...

18Dans tous ces cas, les bases élémentaires, souvent même matérielles, du discours du sujet sont altérées ou non respectées. Tout un chacun peut s'en rendre compte et l'affirmation d'un état pathologique est assez facile et unanime.

19– D'autres fois, et plus souvent, l'affirmation d'un état pathologique demande déjà un plus grand degré d'interprétation, sur base de normes culturelles plus ou moins subjectives. Ainsi, par ex., en ira-t-il d'un délire de jalousie ou d'une jalousie déclarée pathologique d'un conjoint, cependant éventuellement trompé. Ou de comportements sexuels, par ex. exhibitionnistes. Ou de vols répétitifs de jeunes dans des grands magasins. Ou de certaines dépressions réactionnelles avec idées de suicide, face à un deuil, une déception amoureuse, une perte de situation.

20Dans tous ces cas, la réaction du sujet est pour nous compréhensible – c'est-à-dire culturellement cohérente – sauf dans sa rigidité, son intensité, sa répétition. Il est "normal" d'être déprimé par une perte amoureuse. Il est "pathologique" d'en perdre le goût de vivre, de ne plus pouvoir s'en consoler, de voir l'avenir totalement fermé et impossible et de vouloir s'en retirer par le suicide.

21On voit bien que l'évaluation du pathologique est ici fondée sur des normes culturelles, par ailleurs valables, mais incertaines. Tout un chacun a droit à une certaine marginalité par rapport à sa culture. En outre, le psychiatre se pose ici en juge de ce que la culture établit de fondamental ou de relatif, par ses normes elles-mêmes quant à la structure du psychisme.

22– Enfin, certains symptômes psychiatriques appartiennent essentiellement à la subjectivité du patient lui-même : il est anxieux, dépressif, obsédé, phobique, etc... Il se déclare souffrant de ces idées et sentiments et incapable de les surmonter par ses seules forces psychiques. Parfois, il se dit tenté d'en tirer des conséquences qui peuvent inquiéter : se suicider peut-être ou abandonner son métier ou son ménage...

23L'interprétation du psychiatre porte ici non tant sur la vérité de ces assertions (sauf s'il s'agit d'expertise) que sur la valeur des interprétations qu'en donne le patient lui-même : est-ce vraiment aussi insurmontable qu'il le propose ? Va-t-il vraiment passer à l'acte ? Quelle part de son discours faut-il prendre comme appel à l'aide, quelle part comme annonçant une détermination réelle d'agir ? Et enfin, comme plus haut, cette action peut-être projetée sort-elle des normes culturelles au point qu'on puisse en inférer un trouble plus ou moins structurel des instances psychiques ?

24On le voit : toute affirmation qu'une idée, un comportement ait valeur de symptôme psychiatrique comporte une part d'interprétation. Les quelques exemples donnés illustrent brièvement qu'une analyse des bases culturelles et logiques de ces interprétations est possible. Nous pensons que cette analyse est indispensable face à une décision d'internement. Elle ne lève pas l'incertitude mais elle la situe. Elle ne dispense pas le psychiatre de reconnaître qu'il engage sa subjectivité personnelle dans ses décisions, y compris celles d'interner. Elle lui permet simplement d'un peu mieux voir ce qu'il engage, de l'admettre plus clairement envers le patient et, éventuellement, le juriste, et d'accepter que cet engagement subjectif est nécessaire et incontournable. Le juriste, à son tour, devra accepter de le partager et non pas exiger, au nom d'une fausse idée du savoir de l'expert, que cette incertitude soit levée.

CHAPITRE III. LA DANGEROSITE

25La première justification légale de la collocation est le danger que suscite le malade mental : "...et que cet état le rend dangereux pour lui-même et pour les autres".

26Le psychiatre doit donc évaluer ce danger en principe présumable dans le futur. Il est évident que ce que nous avons dit de l'incertitude du diagnostic se retrouve ici pleinement. Il s'y ajoute toutefois deux éléments qu'il nous paraît important de souligner.

27Le premier porte sur la notion même de danger. Il ne s'agit pas là d'un concept psychiatrique mais d'un concept d'éthique sociale. Le suicide, le meurtre, les formes diverses de la violence, le vol, la dilapidation des biens, etc..., ne constituent des dangers que par rapport à cette éthique. A y regarder de plus près, on constate qu'un très grand nombre de symptômes psychiatriques se signalent précisément comme tels en tant qu'ils constituent des transgressions petites ou grandes des normes sociales éthiques ou, à tout le moins, culturelles. L'évaluation de ce qui est ou non symptôme comporte donc déjà souvent une certaine évaluation implicite de dangerosité.

28L'analyse proposée plus haut quant aux normes culturelles et subjectives intervenant dans l'interprétation diagnostique doit donc se doubler ici d'une analyse des normes éthiques qui font parler de danger. On ne peut aucunement se contenter, à notre avis, de la phrase imprécise de la loi : "danger pour lui-même et pour les autres". Encore faut-il expliciter de quel danger il s'agit. Un risque de suicide ou de violence physique n'a nullement la même valeur qu'un risque d'exhibition, de vol ou de dépenses excessives.

29Le second aspect de la dangerosité que nous voudrions souligner est son caractère profondément relationnel. La maladie mentale est à comprendre d'abord comme une souffrance surgissant pour le patient dans la relation avec lui-même et/ou avec les autres. La transgression que comportent beaucoup de symptômes n'est pas le coeur du pathologique, dans la majorité des cas, mais la réponse à cette souffrance. Elle dépend donc, pour une grande part, des relations que le patient trouve autour de lui et de la mesure dans laquelle ces relations soulagent ou aggravent sa souffrance. Il ne s'agit pas ici d'incriminer l'entourage qui, bien souvent, ne peut plus comprendre les états d'âme du malade mental. Mais il faut se rendre compte qu'un diagnostic de dangerosité suppose une évaluation de l'entourage du patient et un pronostic bien aléatoire sur les accidents relationnels qu'il risque de rencontrer pendant le décours de sa pathologie. Cette imprévisibilité vient donc s'ajouter à l'incertitude du diagnostic.

30Enfin, et sans doute faut-il le rappeler, toute délinquance n'est pas pathologique. Bien plus : on peut être malade mental et, par ailleurs, délinquant sans que ces deux phénomènes soient nécessairement liés. La collocation suppose la présence liée de deux ordres de faits : une pathologie mentale et une dangerosité qui y soit rattachée.

CHAPITRE IV. L'HOSPITALISATION PSYCHIATRIQUE

31Le second motif d'internement est de permettre au patient de recevoir les soins que nécessite son état. D'où la question de savoir si l'internement est nécessaire, favorable ou défavorable au traitement.

32Aucune réponse générale n'est ici possible. Il semble que, dans la majorité des cas internés, la collocation soit "mécaniquement nécessaire" : sans elle, le patient ne se soignerait pas. Parmi ces patients, un certain nombre, mal chiffrable, voient leur relation au thérapeute handicapée par la coercition. Ils deviennent braqués, opposants, méfiants. Ou encore, et plus fréquemment, ils s'installent dans une position de soumission passive. L'une et l'autre attitudes altèrent les chances du patient de prendre conscience des mécanismes de sa pathologie et le désir de s'en guérir. C'est une des raisons importantes pour lesquelles les psychiatres actuels répugnent presque toujours à colloquer.

33Pour d'autres patients, cet élément ne semble pas louer de rôle et la relation thérapeutique reste dynamique et positive.

34Pour d'autres enfin, la collocation intervient comme un élément thérapeutique directement favorable : ils y perçoivent une protection contre eux-mêmes, en sont reconnaissants au psychiatre et d'autant plus collaborants à se soigner.

35Les psychiatres ne disposent guère de critères fiables permettant de prévoir comment sera vécue une collocation. Cette nouvelle incertitude vient donc s'ajouter aux précédentes dans l'évaluation d'une décision d'internement.

36D'une façon tout à fait générale, il faut enfin comprendre que presqu'aucune hospitalisation psychiatrique, volontaire ou non, ne se justifie par la technicité qu'exigerait le traitement. Presque tous les traitements pratiqués en hôpital peuvent être réalisés de façon ambulatoire. Ce qui nécessite l'hospitalisation est d'un autre ordre : la non viabilité réciproque du patientet de son milieu social en raison de sa souffrance. L'hôpital est d'abord un milieu artificiel, "entre parenthèses", qui permet de se distancier des contraintes de la vie habituelle pour souffrir moins et prendre le temps de se soigner. D'où, d'ailleurs, le nom de "maisons de repos" que prennent souvent ces institutions.

CHAPITRE V. LA PRIVATION DE LIBERTE

37Sans nous étendre sur cet aspect qui concerne surtout les juristes, nous devons dire ici quelques mots de l'étendue de la privation de liberté que nécessite un état psychiatrique.

38Remontant à une autre époque, l'internement psychiatrique est conçu sur le modèle de la prison. Le patient colloqué perd pratiquement tous ses droits. Non seulement sa liberté de mouvements mais la gestion de ses biens, les décisions concernant ses enfants, etc... Dans le milieu asilaire, en outre, il ne peut communiquer avec l'extérieur, ni recevoir de visites, ni lire des journaux, ni écouter la radio, ni regarder la télévision selon son libre choix. Encore moins peut-il discuter de son traitement, refuser éventuellement celui-ci.

39En fait, toutes ces limitations de liberté sont loin d'être indispensables dans chaque cas. L'internement doit donc, de toute nécessité, s'assouplir et se nuancer, même s'il est juridiquement difficile d'en rédiger les règles. Le droit rejoint d'ailleurs là l'intérêt thérapeutique puisqu'il est désormais largement démontré que la privation de toute autonomie va à l'encontre de la guérison pour la plupart.

CHAPITRE VI. LA GUERISON. LE LIBRE ARBITRE

40Il est presque impossible, pour le psychiatre, de donner une description positive de la guérison. Négativement, elle se définit comme l'absence de symptômes.

41On ne peut guère sortir de cette difficulté sans risquer un dangereux arbitraire : celui de définir la normalité psychique. Cependant, la définition purement négative devient difficile et dangereuse lorsque les symptômes s'atténuent ou que les critères culturels évoqués plus haut sont peu nets. La notion de guérison demande donc l'appoint de quelqu'élément positif au moins.

42Cet aspect positif, presque tous les psychiatres le définissent autour de la notion de libre arbitre, sous les termes de "créativité", "autonomie", "autogestion de soi-même", etc...

43Il y a là un certain paradoxe. En effet, pour être efficace, toute psychiatrie doit tendre à être déterministe. Il faut que le psychiatre pense prévisible le changement mental qu'entraînera tel ou tel traitement pour qu'il l'applique. Le symptôme pathologique est ainsi généralement considéré comme une contrainte déterministe, tandis que la guérison, avec sa restauration du libre arbitre, constitue le moment où on échappe à la psychiatrie pour redevenir un interlocuteur social normal. "La psychiatrie est la pathologie de la liberté", disait H. Ey.

44Ces positions plus ou moins explicites de la psychiatrie ont des effets souvent considérables sur les attitudes des psychiatres quant au libre arbitre de leurs patients. Dès que la pathologie est un peu importante, ils ont tendance à parler à ceux-ci un peu comme on parle à des enfants : à partir du savoir du bien portant, et du spécialiste de surcroît, envers un interlocuteur qu'on ne demande qu'à aider sans doute mais qu'on doit guider. D'où, trop souvent, la prise en compte du dire du malade seulement comme symptôme et non comme parole interlocutrice, voire interpellante.

45Si nous attirons l'attention sur cet aspect de la situation, c'est que nous y voyons la source principale des abus de pouvoir psychiatriques dans les questions d'internement. Non que nous pensions ceux-ci massifs ni, a fortiori, suspects de fraudes. Nous pensons que les abus qui existent sont assez fréquents mais s'inscrivent dans les détails et les nuances : sorties retardées, menaces paternelles pour que soit suivie la médication, conseils trop appuyés sur les choix existentiels à effectuer, complicités directives avec l'entourage, – choix de médications – retard que le patient ne peut guère contrôler, accentuation de médication chez les patients peu disciplinés, contrôle des visites et du courrier, etc... Et parfois, cette attitude centrée sur le déterminisme des symptômes pourra entraîner une décision d'internement évitable à partir d'une autre position relationnelle.

46C'est pourquoi nous pensons qu'il y a là une question très fondamentale à revoir en psychiatrie, mais qui reste difficile en raison du paradoxe qu'elle demande au praticien de soutenir. Même là où il voit dans le symptôme un déterminisme, il doit poser que le patient reste un interlocuteur à part entière, c'est-à-dire rester convaincu que, par une partie de lui-même, le malade se sait toujours malade et peut cogérer sa thérapeutique et sa guérison. Egalement que toute parole, même délirante, signifie quelque chose d'existentiel qui doit être pris en compte autrement que comme une pure pathologie. Prendre cette attitude relationnelle n'entraîne nullement une tolérance abusive quant aux comportements des malades. Bien au contraire, elle les responsabilise et permet sans difficultés de refuser les comportements qui ne respectent pas la convivialité nécessaire à toute vie en commun. En même temps, cette attitude reste notre meilleur garant relatif contre les abus, tout en aidant à éviter la chronicisation dépendante des patients.

CONCLUSIONS

47En proposant ces réflexions sur les incertitudes et difficultés de la position psychiatrique dans la collocation, nous n'avons pas du tout le sentiment d'avoir invalidé celle-ci. Bien au contraire, la rendant plus claire et mieux intelligible, nous pensons l'avoir confortée.

48Nous sommes donc aux antipodes de ceux qui pensent devoir demander la suppression de l'intervention psychiatrique dans l'internement puisqu'il s'agit de dangerosité sociale, disent-ils, seule la/justice devrait intervenir et prendre position. C'est oublier que le juge se trouvera placé devant les mêmes incertitudes et difficultés, sans la formation psychiatrique qui lui permettrait de comprendre ces situations. Il ne pourrait évidemment que se retourner vers le psychiatre pour lui demander son avis sur le diagnostic, la dangerosité, le traitement, ses conditions de possibilité, ses chances de succès, et à quel moment le patient interné se trouve à nouveau capable d'une vie normale.

49Il faut se garder de résoudre les incertitudes, même inquiétantes, des situations humaines par une sorte de nervosité exigeante qui créerait des solutions pseudo-claires et faussement rassurantes. La question de la collocation n'est pas évitable dans une société comme la nôtre (ni d'ailleurs dans aucune société, même si elle se pose très différemment). Ni le psychiatre, ni le juriste ne peuvent être évacués de cette question puisqu'elle concerne tant la maladie mentale que l'ordre de la société et certaines libertés fondamentales garanties à tout citoyen.

50L'incertitude ne peut non plus être évacuée de ces situations puisqu'elle est structurelle à la psychiatrie. Il faut bien, dès lors, que juristes et psychiatres acceptent de la porter ensemble et d'en prendre la responsabilité. C'est-à-dire aussi d'avoir à en répondre. Et en premier, au patient lui-même, partenaire trop souvent oublié du dialogue, bien que principal intéressé. En répondre aussi à tout interlocuteur social qui s'interroge sur la légitimité des décisions prises et, en particulier, aux associations représentatives des malades.

51C'est notre conviction que ces interpellations peuvent être posées avec exigence et cependant dans un climat de confiance. C'est à ce dialogue que nous espérons avoir collaboré selon notre mesure.

© Presses de l’Université Saint-Louis, 1985

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