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Malades mentaux et incapables majeurs

 | 
Guy Benoît
, 
Isabelle Brandon
, 
Jean Gillardin

III. À la croisée des chemins

Les réformes institutionnelles, c'est fou ?

Pascal Henry

Texte intégral

Chapitre I. Un contexte sensible

1Dans le processus de fédéralisation d'un Etat, la politique de santé est un des enjeux majeurs.

2Elle se retrouve sous la pression d'options centripètes et centrifuges.

3Les thèses centripètes mettent en exergue l'absolue nécessité d'une solidarité entre tous les individus, qui doit transcender les divisions au sein de l'Etat.

4Au contraire, les arguments centrifuges font prévaloir les atouts d'une politique régionale qui repose sur les spécificités locales et le rapprochement indispensable entre le politique et le citoyen.

5Depuis une vingtaine d'années, la Belgique est traversée par ces courants contradictoires. Ceux-ci ont conduit le législateur à aménager progressivement l'exercice des compétences en matière de politique de santé.

6Dans ce chapitre, nous détaillerons la répartition de l'exercice des compétences entre les différentes institutions politiques, principalement sur le plan national, communautaire et régional. Une attention particulière sera évidemment réservée à la politique de santé mentale. Il conviendra de ne pas se limiter à une présentation descriptive, afin de restituer la répartition des compétences dans ses dimensions évolutives et prospectives.

7Nous envisagerons successivement :

  • une approche de la notion de matières personnalisables ;

  • les compétences dévolues aux Communautés ;

  • les matières réservées à l’Etat central ;

  • la situation particulière dans la Région de Bruxelles-Capitale ;

  • des propositions concrètes pour améliorer le fonctionnement cohérent de nos institutions politiques.

Chapitre II. Un concept à la belge : les matières personnalisables

82.1. Le concept de matières personnalisables est né à la fin des années 1970, lorsqu'à la suite du pacte d’Egmont, le Gouvernement Tindemans proposa d'étendre la compétence des conseils culturels aux matières sociales.

9Il s’agissait là essentiellement de rencontrer une revendication des Flamands qui craignaient une mainmise francophone sur les politiques sociales à Bruxelles. Jusqu'alors, une loi du 1er août 1974 avait, en effet, prévu que la santé figurait parmi les matières pour lesquelles une politique régionale différenciée se justifiait. D'où la crainte qu'une région bruxelloise dominée par les francophones ne garantisse pas aux Flamands l'accès dans leur propre langue aux institutions et services sociaux.

102. Pour limiter ce risque, le Gouvernement a introduit, en 1980, dans la Constitution la notion de matières personnalisables dont il a confié l'exercice aux Communautés qui règlent également les matières culturelles.

11Les matières personnalisables sont celles qui sont étroitement liées aux personnes, c'est-à-dire aux individus qui communiquent, qui utilisent une langue. Elles se distinguent des matières régionales qui sont liées à des paramètres géographiques déterminés par des contingences territoriales. L'article 5 de la loi spéciale de réformes institutionnelles du 8 août 1980, modifiée par la loi du 8 août 1988, énumère les matières personnalisables qui concernent les politiques de santé et d'aide aux personnes.

122.3. En matière d'aide aux personnes, les Communautés sont compétentes pour :

  1. la politique familiale : elles définissent notamment la réglementation applicable aux centres de consultations conjugales et les agréent ;

  2. la politique d'aide sociale, à l'exception des règles organiques des Centres publics d aide sociale et des conditions d'octroi du minimex qui restent de la compétence du pouvoir national ;

  3. la politique d'accueil et d'intégration des immigrés ;

  4. la politique des handicapés, sauf les règles relatives aux allocations de handicapés ;

  5. la politique des personnes âgées ;

  6. la protection de la jeunesse, à l'exception de certaines règles qui relèvent de la compétence du législateur national (mesures à l'égard des mineurs délinquants, procédure devant les juridictions de la jeunesse, déchéance de l'autorité parentale,…) ;

  7. l'aide sociale aux détenus.

Chapitre III. La politique de santé aux Communautés

133.1. Pour comprendre la complexité de la répartition des compétences, il faut reprendre le texte de l'article 5 de la loi spéciale de réformes institutionnelles du 8 août 1980 qui, en ce qui concerne la politique de santé, précise les matières personnalisables (du ressort des Communautés) :

14Article 5, § 1er :

15« Les matières personnalisables visées à l'article 59 bis, § 2 bis, de la Constitution sont :

161. En ce qui concerne la politique de santé :

  1. La politique de dispensation de soins dans et au dehors des institutions de soins, à l'exception :

    1. de la législation organique ;

    2. du financement de l’exploitation lorsqu'il est organisé par la législation organique ;

    3. de l'assurance maladie-invalidité ;

    4. des règles de base relatives à la programmation ;

    5. des règles de base relatives au financement de l'infrastructure, en ce compris l'appareillage médical lourd ;

    6. des normes nationales d'agréation uniquement dans la mesure où celles-ci peuvent avoir une répercussion sur les compétences visées aux b, c, d et e ci-dessus ;

    7. de la détermination des conditions et de la désignation comme hôpital universitaire conformément à la législation sur les hôpitaux ;

  2. L'éducation sanitaire ainsi que les activités et services de médecine préventive, à l’exception des mesures prophylactiques nationales ».

173.2. Le législateur a donc affirmé le principe de la compétence des Communautés, en énumérant de manière limitative les domaines qui relèvent des autorités nationales. Nous verrons cependant que les exceptions sont de taille et que les affectations budgétaires traduisent mal la prévalence des politiques communautaires.

183.3. Les Communautés sont compétentes pour les soins de santé dans les institutions de soins. Cela signifie qu'elles décident notamment de :

  • l'agrément des hôpitaux psychiatriques, des services psychiatriques des hôpitaux généraux et des maisons de soins psychiatriques ; à cet effet, elles organisent l'inspection des services concernés, afin de vérifier leur conformité aux normes ;

  • le retrait d'agrément et la fermeture éventuelle de ces institutions et services ;

  • l'autorisation de construction ou de transformation et l'octroi éventuel de subsides pour ces investissements ;

  • l'autorisation d’installer des appareils médicaux lourds-,

    • 1 Décret du 30 mars 1983 sur l'organisation des établissements de soins.
    • 2 Arrêté de l'Exécutif de la Communauté française du 6 mars 1989 portant création d'une Commission co (...)

    l'organisation d'une consultation de personnes qualifiées, des pouvoirs organisateurs, des travailleurs et des usagers des institutions concernées : cette consultation préalable aux décisions d'agrément, d'autorisation, de fermeture ou d'orientation politique plus générale se déroule souvent par l'intermédiaire d'organes consultatifs créés à l'initiative des Communautés ; la Communauté française a, entre autres, créé un Conseil communautaire des établissements de soins1 et une Commission consultative permanente en matière scientifique et d'éthique psychiatrique2.

19Les articles 33 et 36 de la loi du 26 juin 1990 relative à la protection de la personne des malades mentaux confient le contrôle du respect de la loi et l'agrément des services aux « autorités compétentes en matière de politique de la santé en vertu des articles 59 bis et 59 ter de la Constitution ». Par « autorités compétentes », il faut donc entendre la Communauté française, la Communauté flamande ou la Commission communautaire commune de Bruxelles-Capitale (article 59 bis) ou la Communauté germanophone (article 59 ter).

203.4. Les Communautés sont également responsables des politiques de soins extra-muros. Cela concerne notamment :

  • la réglementation, la subsidiation, l'agrément et l'inspection des services de santé mentale ;

  • l'agrément des initiatives d'habitations protégées ;

  • la coordination des services de soins à domicile ;

    • 3 Arrêté royal du 10 juillet 1990 fixant les nonnes d'agrément applicables aux associations d'institu (...)

    l'agrément des plates-formes de concertation pour la santé mentale : il s'agit d’associations qui regroupent les diverses initiatives de santé mentale d’une région (hôpitaux psychiatriques, services psychiatriques d'hôpitaux généraux, service de santé mentale, maisons de soins psychiatriques, habitations protégées) ; les plates-formes de concertation ont pour objectif de mener une étude et une concertation sur les besoins en matière d’équipement psychiatrique dans la région et sur l'adéquation entre ces besoins et l'offre existante d'institutions et de services3.

213.5. Enfin, l'éducation sanitaire et la médecine préventive sont gérées par les Communautés. Elles peuvent prendre la forme :

  • d'activités d'éducation à la santé, par la diffusion d'informations auprès des professionnels ou de l'ensemble de la population ;

  • de campagnes de prévention de certaines pathologies, par exemple une campagne de dépistage du cancer du sein ou la mise sur pied d'une agence de prévention du SIDA ;

  • du contrôle de la médecine du travail ; à cet effet, les Communautés veillent au respect du Règlement général sur la protection du travail et agréent, à cette fin, les services d'entreprises de médecine du travail.

  • 4 Arrêté de l'Exécutif de la Communauté française du 1er juillet 1982.
  • 5 Arrêté de l'Exécutif de la Communauté française du 13 juillet 1984.

22Pour l’exercice de ces missions, l'Exécutif de la Communauté française s'est doté d'un Conseil communautaire consultatif de prévention pour la santé4 et d'une Commission d’agrément des services médicaux du travail5.

Chapitre IV. Le national maître du jeu

234.1. Si la loi spéciale de réformes institutionnelles a consacré le principe de l’attribution de la politique de santé aux Communautés, elle a également prévu des exceptions importantes. Des réglementations fondamentales (et, par voie de conséquence, les subsidiations qui en découlent) continuent, en effet, à relever des compétences nationales. Il s'agit essentiellement de la législation organique (4.2), des règles de base relatives à la programmation et au financement de l'infrastructure et de l'assurance maladie-invalidité (4.3). Nous évoquerons également les conditions de désignation comme hôpital universitaire et les mesures prophylactiques nationales (4.4).

244.2. L'Etat central reste compétent pour « la législation organique », c’est à-dire pour les réglementations de base qui régissent la politique des hôpitaux et des établissements de soins. Cela concerne la loi sur la protection de la personne des malades mentaux (voir 4.5), mais surtout la loi coordonnée du 7 août 1987 sur les hôpitaux.

25Cette loi s'applique notamment aux hôpitaux psychiatriques, aux services psychiatriques des hôpitaux généraux, aux maisons de soins psychiatriques et aux habitations protégées. Elle a été complétée par de nombreux arrêtés royaux, dont les arrêtés royaux du 10 juillet 1990 fixant les normes d'agrément des maisons de soins psychiatriques, des initiatives d'habitations protégées et des associations d'institutions et de services psychiatriques.

26Le maintien de la compétence de l'Etat central sur la législation de base se justifie par le fait que le législateur a entendu éviter toute disparité entre les différentes Communautés dans le financement de base des institutions de soins. Ce financement est principalement assuré par la subsidiation, à charge de l'autorité nationale, du prix de la journée d'entretien, selon des règles fixées par la législation organique. L'objectif est clairement d’empêcher le transfert aux Communautés de toute compétence susceptible de leur permettre d'arrêter des mesures particulières qui auraient des répercussions sur le financement de base des institutions de soins.

27Le pouvoir national est donc compétent pour :

  • la fixation des règles de base relatives aux normes d'agrément (par exemple, les normes architecturales, les normes fonctionnelles et les normes relatives à l'équipement technique) ;

  • la détermination du cadre du personnel (par exemple, le taux d'encadrement du personnel dans les services A, T et K) ;

  • la réglementation des modalités de financement de l'infrastructure (c'est-à-dire des bâtiments), si ces modalités sont susceptibles d’influencer le financement de l'exploitation (c'est le cas si les investissements d'infrastructure sont susceptibles d'être amortis dans le cadre du prix de la journée) ;

  • la réglementation des modalités de liquidation des subventions et des avances de l’Etat ;

    • 6 Articles 109 et suivants de la loi coordonnée du 7 août 1987 sur les hôpitaux.

    la détermination du déficit des hôpitaux publics6 ;

  • et la désignation comme hôpital universitaire qui permet l'octroi de subsides complémentaires.

  • 7 Article 18 de la loi coordonnée du 7 août 1987 sur les hôpitaux.

28Pour exercer ces compétences, le Ministre de la Santé publique a institué un Conseil national des établissements hospitaliers, qui a pour mission d'émettre un avis sur tout problème relatif aux hôpitaux, qui relève de la compétence nationale7.

294.3. Dans la même optique, on a réservé à l'autorité nationale les règles de base relatives à la programmation des institutions et l'assurance maladie invalidité. Ces éléments influencent directement le montant des interventions à charge de l’Etat qui doit garder la maîtrise d’une répartition équilibrée entre les différentes Communautés.

30On ne manquera pas de noter que c'est précisément cette question de la maîtrise des dépenses qui est aujourd'hui au centre des débats relatifs à la fédéralisation de la politique des soins de santé. Régulièrement, des voix s’élèvent, principalement en Flandre, pour dénoncer les différences prétendument « non objectives » de dépenses en soins de santé, entre des provinces wallonnes et le reste du pays. Pour juguler ces dérapages budgétaires (on parle de « transferts non objectifs »), certains prônent une fédéralisation accrue de la politique de santé, l'assurance maladie-invalidité étant transférée aux Communautés qui devraient ainsi assurer elles-mêmes le contrôle des dépenses. Sans entrer dans les débats sur l'analyse de la situation des études ont, à cet égard, considérablement nuancé les causes de différences —, on relèvera cependant que les thèses en faveur d'une communautarisation plus poussée de la politique de santé vont précisément à l'encontre des raisons qui ont conduit le législateur de 1980 à réserver à l'Etat central la mainmise sur les mécanismes les plus importants de subsidiation.

31Pour la programmation en matière de santé mentale, nous retiendrons essentiellement que l'Etat a fixé :

  • un moratoire depuis 1986 sur les lits hospitaliers, qui interdit de « créer » de nouveaux lits dans les hôpitaux psychiatriques ou dans les services psychiatriques des hôpitaux généraux ;

    • 8 Arrêté royal du 10 juillet 1990 fixant les règles de la réduction équivalente de lits hospitaliers (...)

    les normes de programmation pour les maisons de soins psychiatriques, qui peuvent être issues de la reconversion soit de lits hospitaliers, soit de lits de maisons de repos et de soins8 ;

    • 9 Arrêté royal du 10 juillet 1990 fixant le nombre maximum de places d'habitations protégées pouvant (...)

    le nombre maximal de places d'habitations protégées par 1.000 habitants9 ;

  • les conditions d'installation des plates-formes de concertation ; l’arrêté royal du 10 juillet 1990 fixant les normes d'agrément applicables aux associations d'institutions et de services psychiatriques prévoit notamment que l'association doit desservir une région comptant de 200.000 à 1.000.000 habitants et que les institutions et services qui font partie de l'association ne peuvent être distants de plus de 40 km.

324.4. En matière d’éducation à la santé et de prévention, seules les mesures prophylactiques nationales échappent à la compétence des Communautés. Cette exception a été prévue par le législateur de 1980 pour viser les vaccinations obligatoires et certaines réglementations (relevant de conventions internationales) relatives à la quarantaine qui peut être imposée à des personnes qui ont séjourné dans des pays frappés d'épidémies.

  • 10 Avis du Conseil d'Etat no L 14.172/2 du 30 juin 1981.

33En 1981, dans un avis sur un projet d'arrêté royal rendant obligatoire la vaccination antipoliomyélite, le Conseil d'Etat a confirmé que « si les activités de médecine préventive ont le caractère de matières personnalisables, il n'en va pas de même pour la mesure de police sanitaire qui consiste à rendre la vaccination obligatoire, car cette mesure n'est pas étroitement liée à la vie de l'individu dans sa Communauté »10.

34On remarquera cependant que la thèse du Conseil d'Etat, selon laquelle les Communautés ne seraient pas compétentes pour prendre des mesures contraignantes à l'égard des personnes, a été contredite par la Cour d'arbitrage.

  • 11 C.A., 30 juin 1981, arrêt no 66, Monit., 21 juillet 1988.

35En effet, dans un arrêt du 30 juin 1988, la Cour d’arbitrage a estimé que les compétences pour la protection de la jeunesse n'étaient pas limitées aux matières présentant un caractère communicationnel et que la protection de la jeunesse, même lorsqu'elle présentait un caractère contraignant, revêtait toujours essentiellement une finalité d'aide et d'assistance11.

36Cet arrêt étend considérablement la portée des matières personnalisables. On ne peut que regretter que, dans la loi du 8 août 1988 modifiant la loi spéciale de réformes institutionnelles du 8 août 1980, le législateur n'ait modifié, dans le sens de la Cour d'arbitrage, que les seules dispositions relatives à la protection de la jeunesse.

  • 12 Par exemple, l'accord de coopération du 9 novembre 1990 entre la Communauté flamande, la Communauté (...)

37Il aurait pu également abroger l’exception relative aux mesures prophylactiques nationales, dans la mesure où on peut désormais considérer que les Communautés ont la faculté d'imposer certaines vaccinations. Si des campagnes de prévention ou de vaccination s'avèrent indispensables à l'échelon national, rien n'empêche les Communautés de coordonner leurs actions, voire de conclure des accords de coopération, comme elles l'ont déjà fait dans certains domaines de la politique de santé12.

  • 13 Moniteur Belge, 24 janvier 1990.

384.5. Les principes que nous venons de développer ont été concrétisés dans un protocole d'accord du 15 juin 1989 entre le Gouvernement national et les autorités communautaires sur la répartition des compétences concernant la protection de la personne des malades mentaux13.

39Le protocole avait pour objectif de revoir la loi du 18 juin 1850 sur le régime des aliénés, afin de créer un cadre juridique plus approprié permettant de protéger les malades mentaux.

40Eu égard à la répartition des compétences entre les Communautés et l'Etat national, celui-ci s'engageait à revoir la loi de 1850 et à prendre tous les arrêtés nécessaires à l'exécution de la nouvelle loi. Le protocole énumère les mesures à prendre dans le cadre des arrêtés d'exécution :

  • les conditions spécifiques auxquelles doit répondre tout service psychiatrique pour admettre les patients faisant l’objet d'une mesure de protection ;

  • les règles concernant la tenue d'un registre et les mesures à prendre pour assurer la continuité des soins en cas de retrait de l’agrément du service ;

  • les modalités de la mise en observation, du maintien, de la postcure et de la convention à conclure en vue de la coordination de la prise en charge en postcure.

41Le protocole précise enfin que « les Communautés appliqueront, dans l'optique de la santé publique, la loi susvisée et ses arrêtés d'exécution dans les services psychiatriques, plus précisément par l’intermédiaire des médecins-inspecteurs-psychiatres désignés par elles à cette fin ».

42Le protocole a été respecté par les différentes parties. L'article 36 de la loi du 26 juin 1990 reprend précisément l'inventaire des mesures d'exécution qui devaient être prises par arrêté royal, dans la mesure où elles relèvent des compétences nationales.

434.6. Dans les développements qui précèdent, nous avons focalisé notre attention sur la répartition des compétences essentielles de la politique de santé entre les autorités nationales et communautaires. Pour être complet, il convient d'attirer l'attention sur le fait que les Provinces et les Communes peuvent exercer certaines compétences — de moindre importance — en matière de santé.

44Ainsi, l'article 65 de la loi provinciale du 30 avril 1836 prévoit que « le Conseil provincial prononce sur toutes les affaires d'intérêt provincial ». Cette notion d'intérêt provincial n’est pas autrement précisée, sauf par la négative : la Province ne peut, en effet, pas prendre d’initiative sur des matières déjà régies par le pouvoir central ou réservées à la compétence des autorités locales. Parmi les matières de santé d'intérêt provincial, les Provinces ont notamment développé des centres de santé mentale et, plus récemment, en Communauté française, des Observatoires de la santé.

  • 14 On notera que seul le second alinéa de l'article 129 de la loi communale, qui prévoyait la collocat (...)

45La loi communale du 24 juin 1988 prévoit que le Conseil communal règle tout ce qui est d'intérêt communal. Cette notion n'est pas non plus définie. La loi précise cependant que le Conseil communal est notamment compétent, au titre de la police administrative, pour la salubrité publique et la prévention des épidémies. Rappelons cependant que, même si les compétences communales en matière de collocation ont été abrogées par la loi du 26 juin 1990, le Collège des Bourgmestre et Echevins reste « chargé du soin d’obvier et remédier aux événements fâcheux qui pourraient être occasionnés par les insensés et les furieux laissés en liberté » (article 129 de la loi communale du 24 juin 1988)14.

46Cette compétence relève de la police administrative qui permet aux autorités communales d'imposer des restrictions aux droits et aux libertés des individus en vue d'assurer l'ordre public, c'est-à-dire la sécurité, la salubrité et la tranquillité publiques.

Chapitre V. Le puzzle bruxellois

475.1. Jusqu'à présent, nous nous sommes contentés de délimiter la répartition des compétences entre les autorités nationales et communautaires.

48Au niveau national, ce sont bien évidemment le Roi, le Parlement (Chambre et Sénat) et le Gouvernement qui exercent les pouvoirs législatif et exécutif.

49Au niveau communautaire, ces pouvoirs sont assumés par les Conseils de Communautés et les Exécutifs, avec la particularité que le Conseil de l'Exécutif flamand gère à la fois les compétences communautaires et régionales.

505.2. A Bruxelles, du fait de la coexistence des deux grandes Communautés, les structures institutionnelles sont beaucoup plus complexes. Il y a cinq institutions politiques qui sont théoriquement compétentes pour gérer les matières communautaires :

  • la Commission communautaire commune ;

  • la Commission communautaire française ;

  • la Commission communautaire flamande (Vlaamse Gemeenschapscommissie) ;

  • la Communauté française ;

  • la Communauté flamande (Vlaamse Gemeenschap).

515.3. La Commission communautaire commune est composée d'une Assemblée réunie (les 75 Conseillers régionaux bruxellois) et d'un Collège réuni (les 5 Ministres de l'Exécutif de la Région de Bruxelles-Capitale et les deux Ministres bruxellois des Exécutifs des Communautés française et flamande).

52La Commission communautaire commune gère les matières bicommunautaires, c'est-à-dire celles qui relèvent des deux Communautés. Elle est notamment compétente, dans les limites exposées ci-dessus (points 3 et 4), à l'égard :

  • des institutions publiques qui — par définition — s'adressent aux deux Communautés : tous les hôpitaux bruxellois et trois centres de santé mentale dépendant d'une commune ou d'un C.P.A.S. sont bicommunautaires ;

  • des institutions privées qui n'ont pas fait le choix de relever exclusivement d'une Communauté : c'est notamment le cas de deux services de santé mentale, de la plupart des habitations protégées et de presque tous les hôpitaux psychiatriques privés de la Région bruxelloise, à l'exclusion des hôpitaux universitaires ;

    • 15 R. Andersen, Les compétences des institutions bruxelloises, in La Région de Bruxelles-Capitale, Bru (...)

    des personnes qui ne peuvent être rattachées « de force » à l'une ou l'autre Communauté : la Commission communautaire commune pourrait, par exemple, décider d’organiser une campagne obligatoire de vaccination : « … si les Communautés française et flamande restent compétentes à l'égard des institutions qui, en raison de leur organisation, doivent être considérées comme appartenant exclusivement à l’une ou à l'autre Communauté, c'est dorénavant la Commission communautaire commune de Bruxelles-Capitale qui exercera les compétences non dévolues aux Communautés dans les matières personnalisables et qui sera donc compétente tant à l’égard des institutions dites bipersonnalisables qu'à l'égard des personnes »15.

  • 16 Ordonnance du 17 juillet 1991 de l'Assemblée réunie portant création d’un Conseil consultatif de la (...)

53La Commission communautaire commune a créé un Conseil consultatif de la santé et de l'aide aux personnes au sein duquel une section des institutions et services de santé mentale est plus particulièrement compétente pour remettre des avis concernant la politique de santé mentale16.

  • 17 Un règlement du 30 avril 1991 de l'Assemblée de la Commission communautaire française a créé le Con (...)

545.4. La Commission communautaire française est composée d'une Assemblée (les Conseillers régionaux francophones de Bruxelles) et du Collège (les Ministres francophones de l'Exécutif de la Région de Bruxelles-Capitale et le Ministre bruxellois de l’Exécutif de la Communauté française). Elle gère principalement les matières qui lui sont déléguées par la Communauté française en vertu de l'article 108 ter de la Constitution : 16 services de santé mentale dépendent de la Commission communautaire française17.

55De la même manière, la Commission communautaire flamande est composée d'une Assemblée (les Conseillers régionaux néerlandophones de Bruxelles) et du Collège (les Ministres néerlandophones de l'Exécutif de la Région de Bruxelles-Capitale et le Ministre bruxellois de l'Exécutif de la Communauté flamande). Cependant, à la différence de la Commission communautaire française, la Communauté flamande n'a encore délégué aucune matière de santé mentale à la Commission communautaire flamande.

56Les Communautés sont compétentes à Bruxelles, principalement à l'égard des hôpitaux universitaires (Erasme et Saint Luc pour la Communauté française, A.Z. V.U.B. pour la Communauté flamande).

575. C’est donc le Collège réuni de la Commission communautaire commune qui est compétent à Bruxelles pour :

  • agréer les services hospitaliers psychiatriques aux fins d'accueillir des patients faisant l'objet d’une mesure de protection dans le cadre de la loi du 26 juin 1990 et en approuver les règlements d'ordre intérieur (article 36 de la loi), sauf les services situés dans les trois hôpitaux communautaires ;

  • désigner les médecins-inspecteurs-psychiatres pour le contrôle du respect de la loi (article 33 de la loi) ;

    • 18 Articles 6 et 7 de l’Arrêté royal du 18 juillet 1991 portant exécution de l'article 36 de la loi du (...)

    désigner les médecins-chefs de service habilités à prendre des mesures de protection, après la réussite d'un examen devant une Commission d'experts instituée par le même Collège réuni18.

58On signalera enfin que l'article 108 ter de la Constitution prévoit explicitement que le Collège réuni fait fonction d'organe de concertation et de coordination entre les deux Communautés. Cette mission est fondamentale si l'on veut dépasser la complexité des réalités et des structures institutionnelles bruxelloises.

59L'article 5, § 3 de la loi spéciale de réformes institutionnelles du 8 août 1980 prévoyait d'instituer un organe de concertation de politique de santé dans la Région de Bruxelles-Capitale. Cet organe de concertation devait regrouper les représentants des Exécutifs de Communautés et de l'autorité nationale (alors compétente pour le bicommunautaire bruxellois). Cet organe de concertation n'a jamais été installé.

60Compte tenu des dispositions de l'article 108 ter introduit dans la réforme constitutionnelle de 1988, il nous paraît que le législateur aurait dû supprimer le § 3 de l'article 5 devenu sans objet.

615.6. Dans le cadre de la troisième phase de la réforme de l'Etat actuellement en préparation, les accords dits de la Saint-Michel et de la Saint-Quentin prévoient de transférer l'exercice des compétences relatives à la politique de la santé de la Communauté française à la Région wallonne et à la Commission communautaire française de Bruxelles-Capitale.

62Cette situation, qui n'engendrera guère de conséquence à Bruxelles, modifiera plus sensiblement le paysage institutionnel en Wallonie puisque ce sera dorénavant la Région wallonne qui sera compétente à l'égard des hôpitaux psychiatriques, des services de santé mentale, des habitations protégées, des plates-formes de concertation, des maisons de soins psychiatriques, etc…, et bien évidemment pour l'application de la loi sur la protection de la personne des malades mentaux.

63Pour devenir effectif, ce transfert de compétences nécessite encore, au moment où nous terminons la rédaction de ce chapitre, l'adoption par le Sénat d'un article 59 quinquies de la Constitution qui devrait prévoir que la Région wallonne et la Commission communautaire française peuvent exercer des compétences de la Communauté française. Le transfert n'interviendra qu’après l'adoption d'un décret à la majorité des deux tiers au sein du Conseil de la Communauté française, moyennant les accords du Conseil régional wallon et de l'Assemblée de la Commission communautaire française.

Chapitre VI. Plaidoyer pour plus de cohérence

  • 19 Voir, à ce sujet, J.F. Dechamps et M.C. Dancot, La politique de santé à la lumière de la réforme de (...)

646.1. De manière générale, les compétences confiées aux Communautés en matière d'institutions psychiatriques se situent donc principalement au niveau de l'application du cadre de référence demeuré national19.

65Pour l'essentiel, elles contrôlent l'exécution (inspection et agrément) des normes nationales au sein des institutions et services qui relèvent de leurs compétences.

66Elles peuvent aussi intervenir pour compléter :

  • les règles de base en matière d’agrément, de programmation ou de financement de l'infrastructure ;

  • la subsidiation à l'intervention de l'autorité nationale : ainsi, à Bruxelles, les autorités bicommunautaires financent de manière complémentaire la plate-forme de concertation pour la santé mentale.

67Enfin, elles sont directement compétentes :

  • pour les autorisations et la subsidiation de construction et d'aménagement d'infrastructures de soins ;

  • pour la réglementation et la subsidiation d’initiatives qui ne relèvent ni des législations organiques ni de l'assurance maladie-invalidité : cela concerne principalement les centres de santé mentale.

68En fin de chapitre, un tableau reprend de manière synthétique la répartition des compétences.

696.2. Au niveau budgétaire, on constate que l'essentiel des moyens financiers continuent à relever des budgets nationaux. Sur environ 400 milliards consacrés aux politiques de santé, il n'y a guère plus de 10 milliards qui sont inscrits dans les budgets des Communautés.

70C'est pourtant une situation conforme à la volonté du législateur de 1980 puisque le financement des institutions de santé les plus « coûteuses » est une compétence dévolue à l'autorité nationale afin d'éviter des disparités entre Communautés et de permettre, comme nous l'avons expliqué ci-dessus (voir 4.3), à l'Etat de maîtriser les dépenses.

  • 20 M. Dony et B. Blero, La répartition des compétences en matière de politique de santé, in Courrier h (...)

71Il ne faudrait cependant pas en conclure hâtivement que la communautarisation de la politique de santé ne serait qu'une vue de l'esprit, même si certains affirment qu'« il n'est pas question de transfert de compétences, on peut tout au plus parler d'une décentralisation »20.

72Au contraire, il nous semble que les Communautés se sont vu confier des responsabilités importantes dans la mise en œuvre de la politique de santé. Elles maîtrisent les agréments, le contrôle et les investissements des institutions et services, ce qui leur permet de déterminer sensiblement la programmation et les orientations politiques.

73Nous pensons qu'il est cependant nécessaire, pour plus de cohérence et plus de clarté de notre système institutionnel, de renforcer la communautarisation de la politique de santé. A cet égard, quatre dimensions s'imposent : il convient de :

  • lever les ambiguïtés juridiques sur la répartition des compétences entre le national et les Communautés (6.3) ;

  • répartir les compétences, dans le souci d'une gestion plus cohérente des institutions (6.4) ;

  • assurer une meilleure adéquation entre les moyens budgétaires et les besoins de la population en terme de santé (6.5) ;

  • améliorer la coordination entre les différents niveaux de pouvoir (6.6).

746.3. La répartition des compétences n'est pas toujours claire. Elle suscite des controverses juridiques qui ne sont pas sans effet sur la gestion des institutions.

75Les difficultés se situent essentiellement au niveau des mesures d'exécution des lois organiques : en principe, elles devraient relever des autorités communautaires.

76Cependant, le Conseil d'Etat lui-même a émis des avis contradictoires à ce sujet. On cite le cas de la juridiction administrative qui peut être saisie d'un recours contre toute décision de retrait d'agrément ou de fermeture d'un hôpital ou d'un service. L'article 76 de la loi coordonnée de 1987 sur les hôpitaux prévoit qu'un recours suspensif peut être introduit auprès de cette juridiction dont la composition et le fonctionnement sont réglés par « le Roi ».

  • 21 Avis du Conseil d'Etat du 14 octobre 1987 no L 18.157/9. — La Commission d’appel des hôpitaux a été (...)

77L'exécution de l'article 76 de la loi sur les hôpitaux relève-t-elle des compétences nationales ou communautaires ? Dans son avis sur un avant-projet d'arrêté de l’Exécutif de la Communauté française, le Conseil d’Etat a considéré que la compétence de créer une Commission d'appel des hôpitaux revient aux Communautés21.

  • 22 Avis du Conseil d'Etat du 5 mars 1991 no L 20.226/8.

78Par contre, dans un avis sur un avant-projet d'arrêté du Collège réuni de la Commission communautaire commune, le Conseil d'Etat a estimé que cette compétence revenait à l'Etat central22 !

79Ces divergences d'interprétation risqueraient de poser des problèmes graves si les autorités communautaires étaient amenées à décider, par exemple, la fermeture d'un hôpital psychiatrique ou le retrait d'agrément d'un service tenu d'accueillir des malades mentaux à l'égard desquels une mesure de protection a été ordonnée.

80De même, on peut relever que la désignation d'un médiateur, prévue par l'article 127 de la loi coordonnée sur les hôpitaux afin de concilier les points de vue du Conseil médical et du gestionnaire de l'institution, appartient au ministre national de la Santé publique, alors qu'il serait plus logique de confier cette responsabilité aux Exécutifs communautaires.

816.4. On remarquera aussi que la répartition des compétences manque parfois singulièrement de cohérence.

82Ainsi, les centres de réadaptation, conventionnés avec l'IΝΑΜΙ, sont agréés par le ministre national qui a l'ΙΝΑΜΙ dans ses attributions.

  • 23 Voir à ce sujet L. Verhaegen, Perspectives de la politique bruxelloise de santé mentale. Etude réal (...)

83Ces centres accueillent, dans des conditions d'hospitalisation partielle (de jour ou de nuit), notamment des patients psychiatriques et des toxicomanes. Ils jouent donc un rôle important dans la politique de santé. Par exemple, à Bruxelles, compte tenu du nombre relativement peu élevé de lits hospitaliers psychiatriques, ces institutions se sont fortement développées23.

84Le Gouvernement national a considéré qu'il fallait interpréter de manière extensive les termes de l'article 5 de la loi spéciale de réformes institutionnelles du 8 août 1980 qui, comme nous l'avons commenté, réserve au pouvoir national les compétences relatives à l'assurance maladie invalidité.

85Il est vrai qu'à la différence des autres exceptions prévues par l’article 5, le législateur ne s'est pas contenté de viser les règles de base sur le financement des institutions qui relèvent de l’assurance maladie-invalidité.

  • 24 Santé mentale à Bruxelles, in Cahiers du forum de la santé, no 2, Centre de documentation et de coo (...)

86Dans un souci de permettre aux autorités communautaires de mener une politique cohérente en matière de santé mentale, il est cependant capital de leur réserver la compétence d’agréer toutes les institutions concernées. Cela n'aurait d'ailleurs aucune conséquence sur la source de financement des centres de réadaptation qui continueraient à être subsidiés par le budget national de l'ΙΝΑΜI. Il pourrait même être prévu la consultation du Comité de gestion du service de soins de santé de l'ΙΝΑΜΙ préalablement à toute décision d’agrément par les autorités communautaires. « Cela permettrait d'intégrer l’évaluation des projets dans une politique globale de santé mentale »24.

876.5. Les crédits budgétaires affectés par les Communautés pour de nouvelles initiatives sont notoirement insuffisants. Ceci peut, en partie, s’expliquer par le fait que les moyens budgétaires ont été transférés aux Communautés en 1980 sur base d'une clé de répartition théorique (en fonction du nombre d'habitants, soit 55 % pour la Communauté flamande et 45 % pour la Communauté française) en tenant compte des crédits alors inscrits dans les budgets nationaux de la Santé publique.

88On comprend aisément que l'étroitesse des moyens financiers transférés n’a guère permis le développement de nouvelles initiatives, en particulier en matière de prévention et d'éducation à la santé.

89Certes, les Communautés doivent d'abord balayer devant leur porte et faire les arbitrages budgétaires nécessaires à partir des ressources dont elles disposent. La volonté politique de faire de la prévention une véritable priorité n'est pas toujours évidente.

90On doit cependant reconnaître que le développement d'institutions et services alternatifs aux structures résidentielles « lourdes » est, en principe, générateur d'économie pour les budgets nationaux de la Santé publique et de l'ΙΝΑΜΙ. Cette situation s'avère particulièrement vérifiée dans le domaine de la santé mentale où l'on constate que, dans certaines régions où le secteur hospitalier psychiatrique est moins développé, les institutions résidentielles « légères » (par exemple, les centres de réadaptation) et les services ambulatoires (services de santé mentale, habitations protégées,…) sont plus nombreux.

91Il serait donc logique — a fortiori quand on veut bien se rappeler le mode de répartition des moyens budgétaires qui a prévalu lors de la communautarisation en 1980 — que le relais financier des initiatives soutenues, au départ, par les Communautés, soit assuré par l'ΙΝΑΜΙ qui pourrait ainsi mieux garantir une répartition équilibrée des subsides au bénéfice des Communautés pour leur politique de santé.

92Force est de constater qu'aujourd'hui, ce relais est peu performant, sans doute parce que les Communautés n'entretiennent guère de relations structurées avec l'ΙΝΑΜΙ et, comme nous l'avons expliqué plus haut, ne sont pas même consultées à propos des conventions avec les centres de réadaptation.

936.6. Enfin, nous plaidons résolument pour une meilleure utilisation des outils existants, dans le but d'améliorer la coordination indispensable entre les différents niveaux de pouvoir.

94Il faut renforcer la fréquence des réunions de la conférence interministérielle de la santé (associant tous les ministres compétents pour la politique de santé) et les mécanismes de concertation dont l'initiative ne peut être laissée à la discrétion du seul niveau de pouvoir national.

  • 25 Cité dans M. Dony et B. Blero, op. cit., p. 16.

95A titre d'exemple, on rappellera que, lors de l’examen par le Sénat du projet de loi spéciale de réformes institutionnelles en 1980, des amendements avaient été déposés pour prévoir que « l'accord des Exécutifs est requis pour le dépôt d'un projet de loi portant modification de la loi sur les hôpitaux » et « les Exécutifs communautaires seront associés à toute modification de la loi organique des hôpitaux »25.

96Il nous paraîtrait indiqué de reprendre la philosophie de ces amendements dans un protocole d'accord pour favoriser la concertation dans le souci d'une plus grande cohérence de la politique de santé.

97Outre les protocoles d'accord, l'article 92 bis de la loi spéciale de réformes institutionnelles prévoit que l'Etat, les Communautés et les Régions peuvent conclure des accords de coopération qui portent notamment sur la création et la gestion conjointe de services et institutions communs, sur l'exercice conjoint de compétences propres ou sur le développement d’initiatives en commun.

98Jusqu'à présent, ces possibilités sont largement sous-utilisées.

99Les pouvoirs publics se montrent — à juste titre — de plus en plus soucieux de la coordination entre institutions et services : la philosophie des plates-formes de concertation pour la santé mentale s'inscrit dans cette dynamique.

100Il serait, pour le moins, paradoxal de constater que les mêmes pouvoirs publics se montreraient moins attentifs à assurer une concertation opérante entre eux !

Annexe

Synthèse de la répartition des compétences

Réglementation de base

Financement

Agrément et Inspection

Hôpitaux et services psychiatriques

N

N

C (y compris agrément dans le cadre de la loi du 26.06.90)

Habitations protégées

N

N(+C)

C – CCF

Maisons de soins psychiatriques

N

N

C

Plate-forme de concertation

N

N(+C)

CV

Services de santé mentale

C

C

C – CCF

Centres de réadaptation (conventions INAMI)

n

n

N

N = National
C = Communautés (Communauté française, flamande et germanophone et Commission communautaire comme)
CCF = Commission communautaire française de Bruxelles-Capitale

Notes

1 Décret du 30 mars 1983 sur l'organisation des établissements de soins.

2 Arrêté de l'Exécutif de la Communauté française du 6 mars 1989 portant création d'une Commission consultative permanente en matière scientifique et d'éthique psychiatrique — voir 5.3 et 5.4 pour les organes consultatifs organisés dans la Région de Bruxelles-Capitale.

3 Arrêté royal du 10 juillet 1990 fixant les nonnes d'agrément applicables aux associations d'institutions et de services psychiatriques.

4 Arrêté de l'Exécutif de la Communauté française du 1er juillet 1982.

5 Arrêté de l'Exécutif de la Communauté française du 13 juillet 1984.

6 Articles 109 et suivants de la loi coordonnée du 7 août 1987 sur les hôpitaux.

7 Article 18 de la loi coordonnée du 7 août 1987 sur les hôpitaux.

8 Arrêté royal du 10 juillet 1990 fixant les règles de la réduction équivalente de lits hospitaliers exigée pour obtenir un agrément spécial pour des lits de soins et arrêté ministériel du 10 juillet 1990 fixant le nombre programme pour les maisons de soins psychiatriques.

9 Arrêté royal du 10 juillet 1990 fixant le nombre maximum de places d'habitations protégées pouvant être mises en service.

10 Avis du Conseil d'Etat no L 14.172/2 du 30 juin 1981.

11 C.A., 30 juin 1981, arrêt no 66, Monit., 21 juillet 1988.

12 Par exemple, l'accord de coopération du 9 novembre 1990 entre la Communauté flamande, la Communauté française et la Communauté germanophone concernant la prévention des problèmes alcool et drogues.

13 Moniteur Belge, 24 janvier 1990.

14 On notera que seul le second alinéa de l'article 129 de la loi communale, qui prévoyait la collocation à l'initiative du Collège des Bourgmestre et Echevins, a été abrogé par l'arrêté royal du 25 janvier 1991.

15 R. Andersen, Les compétences des institutions bruxelloises, in La Région de Bruxelles-Capitale, Bruxelles, 1989, p. 275.

16 Ordonnance du 17 juillet 1991 de l'Assemblée réunie portant création d’un Conseil consultatif de la santé et de l'aide aux personnes de la Commission communautaire commune.

17 Un règlement du 30 avril 1991 de l'Assemblée de la Commission communautaire française a créé le Conseil consultatif bruxellois francophone de l’aide aux personnes et de la santé.

18 Articles 6 et 7 de l’Arrêté royal du 18 juillet 1991 portant exécution de l'article 36 de la loi du 26 juin 1990 relative à la protection de la personne des malades mentaux.

19 Voir, à ce sujet, J.F. Dechamps et M.C. Dancot, La politique de santé à la lumière de la réforme des institutions, in Les compétences communautaires en matière de politique de santé, Bruxelles, 1987.

20 M. Dony et B. Blero, La répartition des compétences en matière de politique de santé, in Courrier hebdomadaire du C.R.I.S.P., no 1300-1301, 1990, p. 15.

21 Avis du Conseil d'Etat du 14 octobre 1987 no L 18.157/9. — La Commission d’appel des hôpitaux a été créée par arrêté de l'Exécutif de la Communauté française du 5 novembre 1987 déterminant les modalités d'agrément, de fermeture et la procédure de recours pour les hôpitaux et services hospitaliers.

22 Avis du Conseil d'Etat du 5 mars 1991 no L 20.226/8.

23 Voir à ce sujet L. Verhaegen, Perspectives de la politique bruxelloise de santé mentale. Etude réalisée à la demande des ministres J. Chabert et J.-L. Thys, Ligue bruxelloise francophone pour la santé mentale, 1991, 344 p.
Un condensé de cette intéressante étude a été publié par L. Verhaegen et A. Wery, Evolution de la psychiatrie à Bruxelles, in Courrier hebdomadaire du C.R.I.S.P., no 1360-1361, 1992, 52 p.

24 Santé mentale à Bruxelles, in Cahiers du forum de la santé, no 2, Centre de documentation et de coordination sociales, Bruxelles, 1992, p. 61.

25 Cité dans M. Dony et B. Blero, op. cit., p. 16.

Auteur

Conseiller du Ministre Jean-Louis Thys

© Presses de l’Université Saint-Louis, 1994

Conditions d’utilisation : http://www.openedition.org/6540

Cette publication numérique est issue d’un traitement automatique par reconnaissance optique de caractères.
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