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Malades mentaux et incapables majeurs

 | 
Guy Benoît
, 
Isabelle Brandon
, 
Jean Gillardin

III. À la croisée des chemins

Les critères psychiatriques et psychosociaux d'application de la loi

Isy Pelc, René De Buck et Damien Lecompte

Texte intégral

1Les dispositions de la loi du 26.06.1990 relative à la protection de la personne du malade mental, peuvent être appliquées à un patient dans la mesure où :

  1. Il s'agit d'un malade mental ;

  2. Celui-ci met en péril sa santé et sa sécurité ou encore constitue une menace grave pour la vie ou l'intégrité d'autrui ;

  3. Aucun autre traitement approprié n'a pu être envisagé ou n'a pu aboutir à une solution satisfaisante.

2A ces trois conditions d'application de la loi s'ajoute, de façon implicite, une quatrième : le traitement que l'on prévoit d’appliquer à l'occasion de la mise en observation du patient est susceptible d'améliorer l'état du malade ; l'expérience de la pratique psychiatrique habituelle rend probable une amélioration notoire de cet état psychopathologique.

3Ainsi, l’objectif de la mesure de protection est clairement défini comme étant d'ordre thérapeutique et la mise en observation ne consiste évidemment pas en un simple gardiennage.

4On constatera que le législateur n'a pas voulu définir ce qu'il convenait d'entendre par « malade mental » ; c'est sans doute mieux ainsi, ce soin étant laissé à l'appréciation du corps médical.

5Pour le diagnostic de maladie mentale, on peut actuellement se référer utilement à des répertoires de classification de ces maladies telles qu'elles sont définies par exemple dans le DSM-III R (Diagnostic and Statistic Manuel, Third Version Revisted) ou encore ICD-10 (International Classification of Deseases). Ces répertoires qui, depuis plusieurs années, ont obtenu un large consensus d'utilisation dans les milieux de la profession psychiatrique, permettent, par l'identification de signes et de symptômes, l'établissement d’un diagnostic d'une pathologie entrant dans le cadre des maladies mentales.

6La description de ces troubles ou symptômes doit faire partie de la description du patient dans le rapport circonstancié en vue de sa demande d'admission en observation dans le cadre d'une mesure de protection de la personne.

7A titre exemplatif, le tableau I fait l'inventaire des catégories de symptômes tels que décrits dans les rapports circonstanciés des 88 patients (59 hommes et 29 femmes) adressés à l'Institut de Psychiatrie de l'Hôpital universitaire Brugmann sur une période durant l'année 1992.

8On notera que les motifs d'application de la loi sont très variés et que, dans la majorité des cas, les patients présentaient un ensemble de troubles. Il est, par ailleurs, intéressant de confronter les données ainsi recueillies au moment de l'admission des patients avec les diagnostics psychiatriques qui ont pu être posés pendant ou à la fin de la période de mise en observation. Ces diagnostics sont repris dans le tableau II.

9On constatera que, dans 34 cas, c'est le diagnostic de psychose chronique qui a été posé. Ce diagnostic représente des pathologies où les patients ne fonctionnent plus selon les critères habituels de la réalité, présentent d'importants troubles de la communication, souvent des hallucinations ou des idées délirantes, etc… Les pathologies comprennent ainsi des états délirants chroniques, tels que la schizophrénie ou encore la psychose paranoïaque. Cette catégorie représente le groupe le plus important et se situe dans le champ de la pathologie psychiatrique lourde.

10Il en va de même des troubles affectifs bipolaires ainsi que des états dépressifs majeurs qui concernent 14 patients ; dans ces cas également, les perturbations pathologiques sont très importantes avec perte de l'autocritique et, souvent, risque suicidaire important. Si l'on prend en compte les autres pathologies répertoriées dans ce tableau des diagnostics, on constatera que les cas ainsi placés en observation dans le cadre de la loi de la protection de la personne ne sont pas, en ce qui concerne le diagnostic, essentiellement différents de ceux qui entrent dans l'institution psychiatrique de manière volontaire et consentante.

11Aussi, ce qui entraîne habituellement l’application de la loi concerne, associé à des troubles d’ordre psychopathologique entrant dans le cadre d’une maladie mentale, des comportements particulièrement problématiques pour le patient et/ou pour autrui.

12C'est à ce titre, par exemple, que la toxicomanie n'est pas, en tant que telle, une raison suffisante pour appliquer la loi sur la protection de la personne. Par contre, si un toxicomane atteint un niveau de dépendance pathologique tel qu’il lui enlève toute autocritique et tout contrôle adéquat de son comportement pouvant déboucher sur de l'auto ou de l'hétéro-agressivité, il pourra se voir appliquer la loi de la protection de la personne. Bien plus que la toxicomanie, c'est la perte de contrôle ou encore la violence potentielle de ces patients qui motive leur mise en observation. On sait, par ailleurs, qu'un traitement adéquat, dans des conditions d'hospitalisation contrôlées, pourra améliorer la situation d'intoxication : il permettra d’effectuer dans de bonnes conditions un sevrage. Il paraît donc légitime que, dans ces cas, le traitement puisse être effectué dans le cadre de la loi.

13Il en va de même pour certains troubles psycho-organiques tels que des états démentiels où, là encore, ce n'est pas le diagnostic qui entraîne l'admission non consentante, mais bien les troubles du comportement que ces états peuvent engendrer.

14Enfin, comme le stipule l’article 2 de cette loi — « Aucun autre traitement approprié n'a pu être envisagé ou n'a pu aboutir à une solution satisfaisante » — il est primordial d'envisager les conditions de vie et d'environnement dans lesquelles évolue le patient et estimer que ces conditions ne permettent pas la mise en route d'un traitement en dehors de l'application de la loi de la protection de la personne.

15Aussi, l’ensemble de ces éléments, la description des troubles entrant dans le cadre d'une maladie mentale, les comportements problématiques, voire dangereux, du patient et les conditions d'existence doivent être particulièrement bien décrits dans ce qui constitue le rapport circonstancié.

16On a déjà dit plus haut que l’un ou l'autre de ces éléments, s'il paraît nécessaire, n'est pas en général suffisant à lui seul pour entraîner l'application de telle mesure. Ainsi, comme on le voit dans la série des patients admis dans l'Institut de Psychiatrie de l’Hôpital Universitaire Brugmann, le seul « refus de traitement » n'est évidemment pas un motif suffisant d'application de la loi.

17Celle-ci pourra être envisagée s'il s'agit d'un patient présentant un état dépressif profond avec risque suicidaire majeur ou encore d'un patient toxicomano-éthylique avec imprégnation importante et trouble majeur du comportement et qu'enfin ce patient n'accepte pas le traitement que lui propose, dans des conditions de sécurité et d'efficacité, son médecin traitant.

18Il faut encore attirer l'attention sur le fait que la sévérité des symptômes que l'on trouvera décrits dans les motifs d'admission n'implique en aucune façon que ces troubles vont perdurer dans le temps ou qu’ils auront un caractère de chronicité. Beaucoup de ces états sont, en effet, réversibles et sur les 88 patients admis dans la série mentionnée ci-dessus, dans 58 cas, la mesure de mise en observation avait déjà pris fin avant le quarantième jour (durée moyenne de mise en observation : 18,6 jours).

19Ceci indique clairement que les mesures thérapeutiques ont permis une amélioration rapide et notable de l'état de ces patients qui a conduit à une levée de la mesure après une période inférieure à trois semaines.

20Toutefois, la levée de la mesure de mise en observation n'implique pas dans tous les cas la sortie du patient du Service de Psychiatrie.

21En effet, beaucoup de ces patients acceptent ensuite librement de poursuivre le traitement dans l’institution du fait de l'amélioration de leur collaboration et du début d'une meilleure autocritique de leur situation pathologique. D'autres patients quittent effectivement le Service après la levée de la mise en observation. Ils sont dirigés vers d'autres structures de soins résidentielles ou ambulatoires.

22D'autres commentaires s'imposent à l'examen des modalités d'admission des patients.

23Ainsi, une majorité d'entre eux (57 parmi les 88 patients admis) ont fait l'objet d'une mise en observation par décision du procureur du Roi sans requête d'une personne intéressée, 11 fois la mesure a été prise par décision du procureur du Roi après requête.

24Si l’on se souvient que les dispositions de la loi prévoient que la décision prise par le procureur du Roi doit être exceptionnelle, on constate que, dans la série que nous avons analysée, l'exception est devenue la règle.

25On ne s'étonnera pas de cette constatation dans une grande ville comme Bruxelles où l'Institut de Psychiatrie de l'Hôpital universitaire Brugmann a une activité fort importante au niveau du Service des Urgences Psychiatriques (4.000 cas/an).

26Le milieu urbain favorise, dans une certaine mesure, l'éclosion de telles pathologies psychiatriques ; on y tolère relativement peu de temps des troubles majeurs du comportement et, dans ces conditions, la procédure ordinaire, par les délais de mise en œuvre qu'elle implique, n'est en général pas possible.

27Il reste à mentionner que la gestion administrative des patients auxquels est appliquée la loi relative à la protection de la personne du malade mental représente, pour les équipes soignantes, un travail particulièrement lourd.

28L'investissement en temps et en énergie est considérable si l’on tient compte des diverses formalités administratives à mettre en œuvre, de la participation aux réunions avec les milieux judiciaires et les avocats, des entrevues avec l’environnement familial, de l'exploration des possibilités alternatives de traitement dès qu'elles s'avèrent possibles, etc…

29Il convient donc de limiter l'application de cette loi aux cas qui le justifient pleinement et qui, par ailleurs, comme on l'a vu plus haut, présentent clairement des caractéristiques de possibilités thérapeutiques.

30Ainsi, parfois, des équipes soignantes ont le sentiment que la loi sur la protection de la personne est envisagée pour « forcer » quelque peu une institution à accepter un patient bien que présentant des comportements problématiques comme c'est le cas chez certains sociopathes, mais pour lequel l'environnement psychiatrique ne peut malheureusement apporter aucune amélioration de cette condition.

31De même, il est évident que le nombre de cas auxquels la loi est appliquée pourrait baisser de manière sensible si l'on pouvait disposer de possibilités alternatives plus nombreuses telles que celles représentées par les structures semi-ambulatoires, les maisons de soins psychiatriques, les appartements protégés, les centres de crise, les hôpitaux de jour, des centres pour des problèmes de comportements particulièrement agressifs, etc… Ces structures, si elles existent en Belgique, sont encore beaucoup trop peu nombreuses.

32Enfin, il est indéniable que l'entrée en vigueur de la nouvelle loi nous a paru apporter de nombreux points positifs : elle est venue combler ce qui était devenu une sorte de vide juridique, compte tenu du fait que l'ancienne loi, vidée de sa substance en de multiples aspects par l’irréalisme des mesures, n'était plus guère appliquée, ce qui mettait les patients et les médecins dans des situations juridiques parfois dangereuses et toujours indéfendables sur le plan des responsabilités et de l'éthique.

33Les choses se sont à présent clarifiées par une actualisation des conditions à mettre en oeuvre, par une prise en compte plus large des divers intervenants représentés par les professionnels de la santé, du monde juridique ou encore de l'environnement du malade.

34Ceci a également conduit à l'obligation d’échanges beaucoup plus nombreux entre ces divers intervenants et à un meilleur apprentissage mutuel des réalités des divers partenaires. A ce point de vue, les Chambres du Conseil tenues sur les lieux de prise en charge des patients ont incontestablement apporté une meilleure collaboration et compréhension entre les divers pouvoirs familial, médical et judiciaire, au bénéfice du patient.

Tableau I

Nbre total de patients

Hom.

Fem.

1. Troubles du comportement dont

59

41

18

- Refus de traitement

12

6

6

- Agitation

11

10

1

- Auto-agression

13

8

5

- Hétéro-agression

12

7

5

2. Troubles de la personnalité

5

5

-

3. Symptômes psychotiques

65

43

22

4. Symptômes dépressifs

19

15

4

5. Toxicomanie

7

4

3

6. Ethylisme

4

2

2

Tableau II

Diagnostic :

Nbre patients

H

F

Psychose chronique

34

20

14

Ethylisme

10

7

3

Abus d'opiacés

10

8

2

Troubles affectifs bipolaires

8

8

-

Dépression majeure

6

4

2

Troubles de la personnalité

5

3

2

Trouble mental organique

3

1

2

Démence

1

-

1

Autres pathologies

11

8

3

Auteurs

Chef de Service
Service de psychiatrie et de psychologie médicale Hôpital Universitaire Brugmann

Chef de Clinique
Service de psychiatrie et de psychologie médicale Hôpital Universitaire Brugmann

Chef de Service associé
Service de psychiatrie et de psychologie médicale Hôpital Universitaire Brugmann

© Presses de l’Université Saint-Louis, 1994

Conditions d’utilisation : http://www.openedition.org/6540

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