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Malades mentaux et incapables majeurs

 | 
Guy Benoît
, 
Isabelle Brandon
, 
Jean Gillardin

III. À la croisée des chemins

Le bilan de deux ans d'application de la loi

Michel De Clercq

Texte intégral

Introduction

  • 1 La loi du 26 juin 1990 n'est en effet entrée en vigueur qu'un an après sa publication au Moniteur l (...)

1Après deux ans d'application de la nouvelle loi de protection de la personne du malade mental1, il apparaît essentiel de faire déjà un premier bilan de ce qui se passe réellement « sur le terrain ».

2Le monde psychiatrique demeure fort interpellé par le problème et plusieurs réunions et séminaires se sont tenus ces derniers mois à la Ligue pour la Santé Mentale pour évaluer l'impact de ces nouvelles mesures. Sans conteste, c'est la déception voire la colère qui ressortaient le plus souvent de ces discussions entre praticiens de services de santé mentale comme de services des urgences ou d'hospitalisations psychiatriques confrontés régulièrement à cette problématique.

3Nous l'avons dit plus avant, la loi du 26 juin 1990 est une bonne loi et elle contient des principes essentiels de respect des droits du patient. Par contre, l'utilisation qui en est faite actuellement pervertit fondamentalement son application et sa portée. Nous allons essayer de mettre en évidence, de manière quelque peu structurée, les critiques essentielles qu'on peut faire à l'heure actuelle de cette dérive sans cesse grandissante.

Chapitre 1. L'augmentation considérable des mesures de mises en observation

4Si, en 1984, on dénombrait seulement 429 mesures de collocations pour toute la Wallonie, en 1992, pour le seul arrondissement judiciaire de Bruxelles, on dépassait le nombre de 900 dossiers.

5Il y a manifestement plus de mesures de protection à partir des services des urgences. Depuis toujours, des patients en phase maniaque floride ou en décompensation délirante ont été hospitalisés en service psychiatrique sous traitement neuroleptique incisif sans pourtant faire l'objet de mesures de collocation. L'on arguait de la notion d'assistance à personne en danger pour médiquer « manu militari » ces patients. La nouvelle loi l'interdit explicitement. Aucun patient ne peut être retenu contre son gré en dehors du cadre de la nouvelle loi et les mesures de contention et d'isolement font l'objet d'un examen minutieux.

6Ensuite, les magistrats et les psychiatres inspecteurs sont requis de visiter tous les services psychiatriques et de vérifier ces conditions. Les responsables d'institution en ont tiré la conclusion de requérir le cadre de la nouvelle loi pour hospitaliser contre leur gré des patients maniaques, délirants ou confus, ce qui accroît très sensiblement le nombre des demandes et des mesures de mise en observation.

Chapitre 2. La procédure d'urgence est devenue la procédure habituelle

7La procédure d'urgence devait être utilisée exceptionnellement et en cas d’extrême urgence. L'intérêt de la loi de protection de la personne du malade mental repose en effet sur l'intervention du juge de paix qui doit, en 10 jours, « instruire » la demande et statuer sur son bien-fondé.

8Dans la pratique, presque 90 % des demandes de mises en observation sont faites en urgence auprès du procureur du roi, rendant les demandes directes au juge de paix quasi exceptionnelles (dans le contexte bruxellois, la plupart de ces demandes émanent d'ailleurs des services de santé mentale qui sont confrontés à une situation grave de décompensation d'un de leurs patients).

9Ces demandes en urgence trouvent deux origines principales :

Section 1. L'appel des forces de police

10Face à un patient présentant d'importants troubles du comportement ou qui perturbe l’ordre public, face à un patient apparemment agressif, voire violent, plutôt que de faire appel au 100 et selon le concept « d'assistance à personne en danger », transférer le patient vers le service des urgences le plus proche, les forces de police font appel au procureur du roi qui désigne un médecin légiste du parquet, voire un généraliste, qui confirme la « gravité » des problèmes, en urgence, et la mise en observation est ainsi décidée par le substitut du procureur du roi, sur la base de la requête des forces de police et du certificat du médecin interpellé.

11On a, à cet égard, vu renaître de ses cendres un individu dont nous avions espéré la disparition en même temps que celle de la loi de collocation de 1850 : le médecin « colloqueur » requis le week-end ou la nuit par les forces de police et dont on peut, sans trop se risquer, affirmer qu'il apporte le volet médico-légal à la demande de la police, confirmant quasi toujours et la présence de maladie mentale et la notion de dangerosité du patient.

12Comme nous le verrons plus loin, l'intervention des forces de l'ordre en urgence, dans des situations où la crise l'emporte souvent sur la maladie mentale, nous semble périlleuse, comme on l'a vu dans la recherche sur les mesures de collocation (Hoyois, 1986). « Dans la nuit, tous les chats sont gris ». Dans l'urgence, pourrait-on dire, tous les patients apparaissent comme des malades mentaux, d'autant que le médecin interpellé n'a pas le moyen de différer la demande pour se laisser le temps de réfléchir et pour s'y retrouver entre les demandes et pressions de l’entourage et l’état du patient.

13Mais surtout, l'article 2 ne peut être appliqué dans la mesure où, dans ce contexte, il apparaît bien difficile de vérifier qu'aucun autre traitement ne soit possible.

Section 2. Les services des urgences des hôpitaux généraux

14Comme avancé précédemment, beaucoup de patients qui auraient, du temps de l'ancienne loi, été gardés sous neuroleptisation quelque temps posent de réels problèmes aux services des urgences. Mais, par extension, la mesure d'appel au procureur du roi en urgence est actuellement étendue à tout patient « à risque » : tentative de suicide récidivante, menace de suicide, agressivité intraconjugale ou intrafamiliale, crise clastique, refus de soin,…

15Il nous semble que nos jeunes collègues psychiatres assistants ou post-gradués travaillant dans les services des urgences ont perçu à la fois l’interdiction d'hospitaliser un patient contre son gré en dehors de la nouvelle loi et à la fois n’ont plus peur de cette loi — comme c’était, par contre, le cas pour la loi de collocation de 1850 — puisque le patient sera protégé par la présence d'un avocat, l'intervention d'un psychiatre expert, la réalisation d'un débat contradictoire,… « Ainsi donc, n'hésitons pas à requérir la mise en observation puisque si nous nous sommes trompés, on se rendra compte dans les 10 jours de notre erreur ». On comprendra le danger de pareille conception qui traduit un refus d'assumer ses responsabilités.

16D'autre part, un autre élément qui rebutait les psychiatres à utiliser l'ancienne loi de collocation était l'obligation de faire intervenir le bourgmestre ou son représentant, ce qui représentait une série de démarches fastidieuses. Dans le cadre de la procédure en urgence, il suffit de faxer au substitut du procureur du roi un document préétabli — fort semblable du reste à celui qui était utilisé dans l’ancienne loi de collocation —dûment rempli par le médecin. Les conditions de la loi y sont déjà reprises et le médecin doit se contenter de préciser l'identité, l'état civil, les conditions administratives concernant le patient ainsi que la « symptomatologie » présentée par le patient (6 lignes au maximum !). La notion d'urgence d'ailleurs ne figure pas sur ce document.

17De cette manière, mettre un patient en observation peut se faire en moins d'une heure !

18Comme pour le médecin interpellé par les forces de police, le jeune psychiatre du service des urgences — voire le jeune urgentiste dans les services où il n'y a pas de garde psychiatrique — n'a pas, dans l'urgence, le moindre recul possible, du moins n'ose-t-il pas en prendre !

19Comme responsable d'une unité de crise depuis plus de 10 ans, nous faisons tous les jours l'expérience qu'un patient amené la nuit, agité, violent, agressif peut, après la sédation d'une nuit en chambre d'isolement, apparaître tout à fait différent, ce moment de crise dépassé. Ensuite, la présence de la famille ou de son entourage « dans le calme », le lendemain, permet au psychiatre de mieux cerner la problématique en jeu et de proposer la mise en place d'une prise en charge adéquate.

20Enfin, il faut rappeler que la mesure ne peut être appliquée que si preuve est faite qu'il n’y a aucune autre alternative. A cet égard, il faut toujours proposer au patient une hospitalisation « libre » en lui précisant qu'en cas de refus, nous serons obligés de requérir la mise en observation. Dans la plupart des cas, le patient acceptera l'hospitalisation. Et si les choses s'aggravent et que le patient signe une décharge, notre certificat médical peut être utilisé pendant 15 jours, même si le patient n'est plus dans les murs de l’hôpital et, en cas d'échec de cette proposition d'hospitalisation « ouverte », nous pouvons requérir auprès du juge de paix — voire du procureur du roi — la mise en observation.

Chapitre 3. La procédure en urgence ressemble comme deux gouttes d'eau à la procédure de collocation de 1850

21La généralisation de la procédure en urgence nous amène à considérer qu'on est revenu — dans de nombreux cas — à l'arbitraire de l'urgence et du « certificat médical sous pression aiguë » — qui était le lot de la procédure de l'ancienne loi de 1850.

Loi de 1850

Procédure en urgence. Loi de 1990

Requérant

entourage

pas indispensable

Intervention médicale

certificat médical sur document préétabli

certificat médical sur document préétabli

Défense du patient

absente

absente

Visa obligatoire

bourgmestre

décision par le procureur du roi

Patient examiné par

le médecin seul

le médecin seul

22Dans l'ancienne loi de collocation, le requérant était l'entourage dans plus de 70 % des cas et un membre de celui-ci devait signer une requête légale. Dans la procédure en urgence, cela n’est même pas indispensable.

23Le médecin était l'intervenant le plus important dans la loi de 1850, il le reste plus encore dans la procédure en urgence de la loi de 1990 puisqu'une fois le document préétabli par le procureur du roi rempli, la procédure, dans quasi tous les cas, se met en marche.

24Dans la mesure de collocation, le bourgmestre s'opposait parfois à la décision du médecin et sans sa signature, la procédure était caduque. Dans la procédure en urgence de la loi de 1990, le substitut du procureur du roi confirme dans la quasi-totalité des cas la requête du médecin. Dans la procédure « normale » initiée par le juge de paix, il était chargé « d'exécuter » la décision de celui-ci. Dans l'application quotidienne de la procédure d'urgence, il en va de même : il « exécute » la décision du médecin demandeur.

25Dans l’ancienne loi comme dans la procédure en urgence de la loi de 1990, le patient n'est examiné que par le seul médecin et le procureur du roi ne reçoit d'informations que du médecin, par téléphone ou par fax.

26Toute la procédure repose donc sur le seul avis médical souvent si peu « circonstancié » car pressé par l'urgence, l'agir et la pression de l'entourage mais aussi de son contexte institutionnel qui amène le médecin à se débarrasser au plus vite de ce patient encombrant.

27Enfin, en urgence, point de possibilité pour le patient, comme dans la procédure par le juge de paix, de se faire assister d’un avocat et de se défendre de quelque façon que ce soit.

Chapitre 4. Le juge de paix perd dans la pratique quotidienne le rôle que la loi lui avait confié (effets pervers de la loi programme du 6 août 1993)

28Dans la procédure dite normale, le juge de paix avait la mission « d'instruire la situation » en rencontrant le malade obligatoirement mais également son entourage s’il le désirait. Il pouvait demander une enquête sociale et une expertise psychiatrique pour, dans les 10 jours, prendre une décision.

29Mais surtout, il avait la possibilité de rencontrer le malade chez lui, dans son environnement ou, à défaut, à la justice de paix et se faire une idée du problème en étant proche des faits.

30Avec la généralisation des mesures en urgence, la « visite du malade » se fait dans presque tous les cas dans l'hôpital ou le service psychiatrique, quelques minutes avant le débat contradictoire. Mais la situation est tronquée et toujours au désavantage du patient :

  • le juge de paix ne le rencontre pas dans son environnement habituel, ce qui le prive de renseignements essentiels ;

  • le malade est souvent sous les effets de neuroleptiques puissants qui influenceront l'avis du juge de paix par leurs effets secondaires (somnolence, dysarthrie, tremblements des mains, acathisie,…) ;

  • l'avis du médecin chef de service est prépondérant car si le patient présente encore des signes cliniques graves, la preuve de la gravité de son état est faite, mais si ces signes sont absents, c'est la preuve que les médicaments ont fait leur effet et comme le patient ne manquera pas de les arrêter si on le laisse sortir…

31Or, comme dans la plupart des procédures en urgence, le juge de paix a été saisi du dossier le deuxième jour de la procédure, aucune demande d'expertise psychiatrique n'est la plupart du temps faite. Dans certains cas, une demande d'expertise est faite par l'avocat mais plusieurs jours plus tard et, comme nous le verrons plus loin, l’expert est rarement présent, alors que le psychiatre chef de service —ou son représentant —est toujours présent.

32Cette situation a amené certains juges à avoir le sentiment que ce débat contradictoire n est, en somme, qu'une sorte de chambre d'entérinement de la décision du médecin chef de service.

33Qui plus est, la loi programme votée en juillet 1993 vient de porter, nous semble-t-il, un dernier coup fatal au rôle du juge de paix puisque le juge de paix correspondant au lieu de résidence ou au domicile du patient est dessaisi de l’affaire au profit du juge de paix correspondant à l'hôpital ou au service psychiatrique qui héberge le malade (loi programme du 06.08.1993 Section 2, Art. 57, 58 et 59).

34Cette proposition du Ministre de la Justice, qui n’a fait l'objet d’aucune consultation démocratique ni, semble-t-il, auprès des juges de paix ni auprès d'aucune association psychiatrique ou de patients, consacre la création de facto de juges de paix « spécialisés dans les matières de loi de protection de la personne du malade mental ».

35En effet, un juge de paix qui a dans sa juridiction un grand hôpital psychiatrique se verra attribuer tous les malades en observation ou en mesure de maintien de cet hôpital, ce qui va sans conteste représenter une part très importante de son activité.

36Outre le fait qu'il va être rapidement débordé par la chose, c'est l'abandon de la prise en compte du problème du malade par le juge le plus proche de ses réalités quotidiennes qui nous paraît être une catastrophe.

37Qui plus est, si la procédure via le juge de paix est utilisée, ce premier juge qui a instruit le dossier doit s'en dessaisir une fois le patient mis en observation. Ce passage d'un juge à un autre, qui recommence tout à zéro, nous paraît particulièrement préjudiciable au malade.

Chapitre 5. La loi de protection de la société face au malade mental

38Le procureur du roi est devenu le pivot de la nouvelle loi du 26 juin 1990, alors que l'originalité de celle-ci reposait sur les attributions du juge de paix.

39La fonction de protection de la sécurité publique est claire dans le chef du procureur du roi. La généralisation des procédures en urgence et la tenue du débat contradictoire à l'hôpital psychiatrique ont développé surtout l'aspect sécuritaire de l’application de la loi du 26 juin 1990 : on tient plus compte de la protection de la société à l'encontre du malade mental que de la protection de la personne de celui-ci. Différents aspects de la procédure renforcent cette situation :

Section 1. Le rôle prépondérant du médecin chef de service

40Le médecin chef de service a reçu par la nouvelle loi le droit de laisser sortir le malade, à tout moment de la procédure, s'il l'estime indispensable. Son avis est, par ailleurs, essentiel dans la procédure de prolongation de la mise en observation : beaucoup de psychiatres chefs de service tiennent compte de l'état psychiatrique du patient en fonction du potentiel danger que le patient représente pour la société, sans souvent tenir compte de l'impact de cette hospitalisation psychiatrique « fermée » que l'on a imposée au patient.

41Dans certaines institutions bruxelloises, le médecin chef de service requiert la prolongation de la mesure initiale, voire du maintien dans 90 % des cas !

Section 2. Les interventions difficiles de l'avocat du patient

42L'obligation de désigner un avocat ex officio est certes un des points essentiels de la nouvelle loi du 26 juin 1990. Cependant, sa réalisation dans la pratique est difficile. En effet, dans la procédure « habituelle » par la justice de paix, l’avocat est désigné dès que le juge reçoit la requête et le certificat médical. Le patient est toujours libre, un psychiatre expert est désigné et la procédure peut se dérouler « à l'aise ».

43Dans le cas de la procédure en urgence — utilisée, rappelons-le, dans plus de 90 % des cas — le procureur du roi « transmet » le dossier au juge de paix qui désigne alors un avocat pour le patient et habituellement ne désigne pas de psychiatre expert. Une fois désigné, l'avocat doit se rendre lui-même à l'hôpital — alors que dans la procédure « normale », le patient pourrait venir le consulter à son cabinet — voir le patient, essayer d'obtenir des renseignements du médecin chef de service et, la plupart du temps, essayer de son propre chef de se mettre à la recherche d'un psychiatre « expert ». En effet, l'avocat sera particulièrement démuni face aux arguments spécialisés utilisés tant par le médecin qui requiert la mise en observation et surtout par le médecin chef de service. Il devra souvent se limiter à vérifier si la procédure a été correcte, sans plus.

44Le temps court — généralement guère plus d’une semaine — la présence du patient dans un contexte autre que son milieu habituel, la difficulté de contacter ses proches, le contact très réservé du médecin chef de service qui, dans les aspects médicaux, se retranche derrière le secret professionnel font de la tâche de l'avocat du patient une mission quasi impossible.

Section 3. La fonction du psychiatre « expert » transformé en psychiatre de la défense

45Si, dans la procédure initiée par le juge de paix, un psychiatre expert est désigné « pour éclairer le juge de paix », la chose, comme nous venons de le voir, est rare dans la procédure en urgence où c'est, en règle générale, l'avocat du patient qui interpelle un psychiatre pour aller voir le patient mis en observation.

46Il n'y a pas — comme il existe pour les avocats une liste préétablie par le bâtonnier — de liste de psychiatres prêts à intervenir dans ces conditions. Le choix de l'avocat sera, au départ, aléatoire puis dicté par une certaine habitude de travail avec ces psychiatres.

47Les problèmes s'amoncellent cependant. Le temps extrêmement court pour voir le patient et rédiger un rapport : le psychiatre est souvent interpellé tardivement, après que le juge ait pris en main la procédure, fixé la date du débat contradictoire et que l'avocat ait rencontré le patient. Il ne lui reste fréquemment guère plus de 3 ou 4 jours, dans les meilleurs cas, pour rencontrer le patient et rédiger son rapport.

48Sur le plan pratique, il ne pourra pas toujours rencontrer le patient dans de bonnes conditions, n'aura pratiquement pas le temps de rencontrer son entourage et ses contacts avec le médecin chef de service seront souvent difficiles.

49Qui plus est, personne ne tient compte de son agenda pour fixer la date du débat en chambre du conseil et, le plus souvent, il ne pourra y assister.

50Cependant, dans les rares cas où il peut y assister, le psychiatre est transformé en psychiatre de la défense et n'est pas entendu comme expert primordial. Face au couple procureur du roi/médecin chef de service qui défendent avant tout la société contre les exactions du malade, le psychiatre est amené à devoir « défendre » le patient contre cette attaque en règle. S'il est absent, le plus souvent, son avis ne pèsera pas lourd face à l'avis du médecin chef de service qui, souvent, ne voudra prendre aucun risque et inquiétera le juge de paix.

Chapitre 6. Dans la plupart des cas, il n'y a pas de réel débat contradictoire

51Dans la majorité des cas, la famille ou l'entourage requérant n'assiste pas à ce débat en chambre du conseil, pas plus que le médecin responsable du certificat médical préliminaire. Comme on vient de le voir, un psychiatre extérieur est rarement désigné et il est encore plus exceptionnel qu'il participe personnellement au débat.

52Ainsi, devant le juge de paix se retrouvent d'un côté le patient et l'avocat, de l’autre, le procureur du roi et le médecin chef de service.

53Les forces en présence sont certes disproportionnées. D’un côté, il y a le patient avec, à sa charge, le fait d’être déjà en observation, sous le poids de la médication, vivant le malaise de l’enfermement et l’avocat qui n'a de rapport privilégié avec son client que parce qu’il est le seul à essayer de le défendre. De l'autre, nous trouvons le procureur du roi qui s'estime, à juste titre, là pour défendre la société mais qui, dans quelque 90 % des cas, a déjà décidé de la gravité suffisante des faits que pour justifier une mise en observation en urgence. Voilà bien un a priori dont il va rarement se défaire facilement. A côté de lui, le médecin chef de service risque souvent de doubler cette position sécuritaire s'il tient plus compte de la très subjective dangerosité potentielle du patient que du réel intérêt du malade et des possibilités de prises en charge alternatives.

54Le juge de paix sera souvent soumis à la pression aiguë exprimée par ces deux intervenants garants d'une vision sécuritaire, que la loi n'envisage pourtant qu'après l'aspect de protection de la personne du malade mental, d'autant que chaque décision prise semble péjorer la suivante : la décision en urgence a une grande incidence sur la décision de poursuite de la mise en observation et cette dernière sur la décision de maintien au 25e jour.

55Dans ce sens, la qualité du service de psychiatrie, comme nous le verrons dans le point suivant, va avoir une influence souvent importante et suspecte.

Chapitre 7. Il n’y a pas assez de services à l'hôpital général qui accueillent des mises en observation

56Les arrêtés d'application de juillet 1991 prévoyaient explicitement que la mise en observation puisse se faire en dehors des lits « fermés » de l'ancienne loi de collocation. Ainsi, les services psychiatriques (lits A) des hôpitaux généraux et les services pédopsychiatriques (lits K) pourraient être pris en compte, pourvu que le médecin chef de service passe un examen de connaissance de la loi et qu’un règlement d'ordre intérieur et un registre ad hoc soient mis en place.

57Dans les faits cependant, peu de services A ont accepté à ce jour d'accueillir des mises en observation, essentiellement devant le fait de devoir assumer tout patient envoyé par le procureur du roi, même si le service est plein ou si la symptomatologie du patient est manifestement trop lourde pour un service psychiatrique d'hôpital général.

58Les lits d'hôpitaux psychiatriques (lits T) restent indispensables car, parfois, on sera confronté à des patients extrêmement « lourds », tant par leur dangerosité que leur violence. Mais ces cas restent une minorité et pour de nombreuses situations, où l’on est confronté à une situation de crise aiguë, une prise en charge intensive serait utile en service A.

59Dans la pratique, on observe d'ailleurs très nettement les différences : les patients envoyés dans des services A sont plus souvent « relaxés » par le médecin chef de service, font moins souvent l’objet de la prolongation de la mesure de mise en observation et extrêmement rarement l’objet de mesure de maintien.

60Les explications en sont claires :

  1. L'encadrement médical, psychologique et infirmier est, dans les services A, beaucoup plus important que dans les services T et les patients mis en observation bénéficient, comme les autres patients de ces services, d’une prise en charge intensive tant sur le plan médical, psychiatrique ou psychothérapeutique là où, en hôpital psychiatrique, on doit souvent se limiter au gardiennage.

  2. Dans beaucoup de grands hôpitaux psychiatriques, ces patients sont placés dans une unité spéciale « de haute surveillance » où l'aspect de gardiennage et de sécurité prédominent. Si, comme nous l'avons dit plus haut, pour certains patients, cela se justifie, pour la majorité d'entre eux, se retrouver le premier soir attaché sur un lit par des courroies en cuir, sous la bâche, dans des chambres avec des barreaux aux fenêtres et dans un service doté d’une cour intérieure pour déambuler sans sortir du service, représente un traumatisme qui les marquera à vie. Dans des services psychiatriques d'hôpital général, le patient sera mêlé aux autres patients de l'unité.

  3. Les habitudes prises dans l’ancienne loi de collocation ont été gardées. Les arrêtés d'application sont, à cet égard, équivoques : les médecins responsables sous l'ancienne loi se voient dispensés de passer l'examen auprès de la commission du ministère, comme s'ils étaient dispensés de connaître — et donc d'appliquer — la nouvelle loi. De fait, la loi du 26 juin 1990 représente pour les hôpitaux psychiatriques une activité de plus en plus importante, au point que beaucoup d’entre eux ont installé un bureau pour le juge de paix et une salle de réunion pour la tenue du débat contradictoire.

  4. Les décisions de poursuite de la mise en observation ou de maintien seront ainsi fort différentes. Les services A n'ont pas réellement les moyens d'accepter beaucoup de patients sous ce régime et laisseront beaucoup plus au malade le bénéfice du doute. Dans les hôpitaux psychiatriques, au contraire, on aura tendance à proposer de garder le patient, même au-delà des 40 jours, quitte à la placer assez vite en post-cure. Cependant, ce patient sera repris par l’hôpital par une simple décision du médecin chef de service.

  5. Le nombre important de lits des hôpitaux psychiatriques et la possibilité de transferts internes leur permettent d'accepter dans presque tous les cas les requêtes du procureur du roi. Ainsi, en urgence, celui-ci préférera-t-il, dans la grande majorité des cas, envoyer le patient dans un hôpital où il y a toujours de la place « et » d'où le patient ne risque pas de s'enfuir dès le premier jour !

Chapitre 8. On observe une très nette extension de la notion de maladie mentale aux situations de crise et aux conduites toxicomaniques

61L'article 2 de la loi du 26 juin 1990 met comme exigence première la notion de maladie mentale, tout en exigeant du médecin dans son rapport circonstancié un descriptif de la symptomatologie présentée par le patient.

62On comprend ce souci car le monde psychiatrique a toujours donné de lui une image particulièrement ésotérique avec ses querelles d'écoles et de diagnostic.

63Néanmoins, la notion de maladie mentale doit, selon nous, être respectée et, à tout le moins, exclut les situations de crise et les pathologies dégénératives ou cérébrales déficitaires. En effet, les personnes âgées atteintes de processus démentiels ne peuvent être considérées comme des malades mentaux au sens strict car il s'agit d'un processus dégénératif physique. Il en est de même des oligophrènes, imbéciles, mongols et autres patients handicapés mentaux.

64D'autre part, de nombreux auteurs (Andreoli, 1986 ; Langsley, 1978) ont développé le concept de crise et l’ont bien différencié de la maladie mentale. Nous-mêmes, dans de nombreux écrits (De Clercq, 1990 ; De Clercq, 1991 ; De Clercq, 1992a ; De Clercq, 1993) avons mis en évidence que, dans l'urgence, ces situations de crise aiguë au sein des couples ou des familles peuvent générer des symptômes psychiatriques aigus qui sont souvent pris en urgence, par des psychiatres ou des médecins inexpérimentés, pour de réelles maladies mentales.

65Ainsi, dans le cadre d'une recherche sur les urgences psychiatriques commanditée et subsidiée par le Ministère de la Santé de la Communauté Française de Belgique, plusieurs chercheurs, à l'aide d'outils psychométriques reconnus internationalement, ont évalué 109 patients arrivés au service des urgences des Cliniques Universitaires Saint Luc à Bruxelles (De Clercq, 1992b).

66Le tableau suivant illustre les diagnostics psychiatriques qui sont posés à l'aide du SCID I de Spitzer permettant de poser le diagnostic psychiatrique sur l’axe I du DSM III-R reconnu par l'Association américaine de Psychiatrie et l'OMS.

Diagnostic DSM III-R. Axis I (SCID I - Spitzer - 1987) n = 109

Pas de diagnostic sur l'Axe I

1

0,9 %

Troubles mentaux organiques

8

7,3 %

Abus de substances psychoactives

13

11,9 %

Schizophrénie + Troubles psychotiques

19

17,4 %

Troubles de l'humeur

43

39,5 %

    Troubles bipolaires

3

2,8 %

    Dépression majeure

37

33,9 %

    Dysthymie

3

2,8 %

Troubles anxieux

9

8,2 %

Troubles somatoformes

4

3,7 %

Troubles d'adaptation

4

3,7 %

Codes V

6

5,5 %

Autres

2

1,8 %

67L'intérêt de cette grille diagnostique est de démontrer que les urgences psychiatriques représentent des problématiques psychiatriques graves : 17,4 % de troubles schizophréniques ; 39,5 % de troubles de l'humeur ; 11,9 % de troubles liés à l'abus de substances psychoactives ; 8,2 % de troubles anxieux ; 7,3 % de troubles mentaux organiques, soit plus de 84 % de pathologies qui pourraient, à première vue, mériter une prise en charge psychiatrique, voire une hospitalisation psychiatrique.

68Le danger de la prise en charge des urgences psychiatriques serait d'ignorer qu'elles sont souvent le résultat d’une problématique sous-jacente dans les rapports du patient avec son contexte. La seule logique du DSM III-R, ce sont des pathologies que l'on va hospitaliser (jusque dans 70 % !) en passant à côté de leur réelle signification : un désordre souvent plus relationnel que psychiatrique et qui, s'il n’est pas abordé, va abandonner à l'hôpital un symptôme privé de la grille explicative de son contexte, de son aspect métaphorique quant à l’histoire familiale et personnelle de ce patient. A côté de cette grille diagnostique, l'enjeu de la demande urgente peut être apprécié par une lecture de la crise qui reflète mieux la réalité de ce qui se joue derrière cette symptomatologie psychiatrique.

Diagnostic psychodynamique

Crise familiale

44 %

Crise de couple

17 %

Crise institutionnelle

5,5 %

Décompensation psychiatrique seule

33,5 %

    Schizophrénie

9 %

    Troubles de l’humeur

10 %

         Bipolaire

4 %

         Dépression majeure

6 %

Troubles liés à l'abus de substances psychoactives

9 %

Troubles mentaux organiques

5,5 %

69Cette approche diagnostique n'a sans doute ni la pertinence statistique ni la reconnaissance internationale du DSM III-R mais elle rend mieux compte de la réalité des mécanismes des urgences psychiatriques. Dans 66,5 % des cas, elles sont l'enjeu d'une situation de crise sous-jacente au sein de la famille, du couple ou de l'institution. La notion de crise est à comprendre dans le rapport continuité-discontinuité (Andreoli, 1986) comme une perturbation aiguë du fonctionnement structurel du patient, mais aussi de son contexte familial et conjugal devant une difficulté existentielle, un changement à affronter (Langsley, 1978). Face à l'impossibilité du patient ou de la famille de résoudre ce problème et de sortir de ce moment difficile, la crise amène l’émergence d’un symptôme.

70Ce dernier apparaîtra rapidement insupportable pour le patient ou pour son entourage et provoquera l'appel à l'aide urgent lancé à une structure ou à un intervenant médico-psychosocial. L'urgence est ainsi comprise comme la partie émergée d'un iceberg beaucoup plus important.

71Dès lors, l'énergie de la famille ne visera plus à résoudre la crise mais la maladie d'un de ses membres, jusqu'au moment où les limites de sa tolérance seront dépassées et qu'ils chercheront à faire appel, non aux intervenants les plus capables d'aborder la situation de crise, mais bien les plus susceptibles de les débarrasser du symptôme devenu intolérable. C'est ce constat d'échec que le psychiatre des urgences confirme la plupart du temps en voyant le patient seul et en se préoccupant uniquement de la symptomatologie qu'il présente. Il laisse le patient comme seul objet de soins, ne considère pas la famille comme un réel partenaire et protagoniste (Pittman, 1979) et n'analyse pas ce que Scott (1980) a appelé la barrière au traitement.

72Les objectifs de l'intervention psychiatrique au service des urgences est bien d'aborder ce moment très important pour l'avenir du patient où, le plus souvent, les protagonistes de la crise sont présents et maintenus sous une pression aiguë et de l'utiliser pour, tout en maintenant cette pression sur l'entourage, mettre en évidence non le seul symptôme mais la situation de crise qui l'a engendré.

73Trois écueils de taille empêchent souvent les intervenants médicaux de tenir compte de cet aspect de la crise :

1° le facteur temps

74Entendre le patient puis son entourage prend de l'énergie et du temps que souvent le médecin ou le jeune psychiatre du service des urgences ne peut — ou ne veut ( ?) — pas prendre.

2° la pression de l'urgence

75Le temps sera d'autant plus difficile à prendre que la police, la famille ou l'entourage font pression sur le médecin pour qu'il prenne une décision au plus vite.

3° le facteur institutionnel

76Pour faire une lecture de la crise, il faut quelque peu sortir de l'urgence tout en assumant celle-ci. Une nuit en hospitalisation provisoire, voire en chambre d'isolement, peut permettre au médecin de retrouver le lendemain un patient — et un entourage — beaucoup plus calme et la situation peut s'avérer beaucoup plus compréhensible.

77Hélas, force est de constater que, dans l'application actuelle de la loi du 26 juin 1990, dans sa procédure d’urgence, un amalgame est fait entre la symptomatologie psychiatrique présentée par le patient et le diagnostic de maladie mentale. Dans le document préimprimé par le procureur du roi, le médecin doit uniquement développer la symptomatologie, étant entendu que celle-ci correspond à une maladie mentale !

78Voilà bien une curieuse pratique où toute une série de patients vont devenir malades mentaux parce qu'ils présentent une situation de crise paroxystique et que, par exemple, ils refusent de se faire traiter par des « psy ». Ce refus de soins devient intrinsèquement la deuxième condition de l'article 2 : refusant les soins, le patient va mettre sa vie gravement en danger et mérite donc une mesure de protection.

79Faire intervenir pareille mesure dans le cadre d'un conflit de couple — sur 750 tentatives de suicide prises en charge, 64 % correspondaient, par exemple, à une situation de crise de couple — est particulièrement catastrophique : le problème concerne bien les deux membres du couple. En mettre un des deux en observation en isolant sa symptomatologie du problème de couple va le placer pour tout le monde — et souvent pour le juge des divorces — dans la position du malade et donc de responsable du problème ! A deux reprises — dans notre pratique — cela a amené un divorce aux torts du patient qui avait eu le malheur à la fois de craquer et de rencontrer un médecin qui a pris la partie pour le toot et a cru voir une maladie mentale là où il n'y avait que la souffrance d'un couple qui éclate.

80Enfin, la question de la toxicomanie et de l'alcoolisme mérite aussi quelque mise au point. Certes, tant dans les classifications internationales du CIM-10 et du DSM III-R, la toxicomanie aux drogues et aux médicaments, ainsi que l'alcoolisme sont considérés comme des troubles psychiatriques et de nombreux intervenants psychiatriques, tant ambulatoires spécialisés qu'hospitaliers, prennent en charge ces patients.

81Cependant, nous estimons que la seule toxicomanie ou le seul éthylisme chronique ne constituent pas des conditions pour poser le diagnostic de maladie mentale requis par la loi du 26 juin 1990. Le propre des patients psychotiques, maniaques, paranoïaques ou mélancoliques qui entrent dans le cadre de loi est qu'ils méconnaissent totalement leur problème en cas de décompensation psychiatrique. Ils ne se rendent pas compte de la situation grave qu'ils traversent.

82Un patient toxicomane décide relativement consciemment de se droguer et, la plupart du temps, n'en reconnaît pas le danger. Accéder à la demande de nombreuses familles désemparées de considérer ce fonctionnement délibéré comme une forme d'aliénation et de maladie mentales pour protéger le patient toxicomane d'un devenir mauvais nous paraît être erroné. D’autant que la démarche suppose qu'en forçant ce toxicomane à arrêter manu militari sa consommation, il ne va plus rechuter. La prison n'a jamais empêché le toxicomane de continuer de se droguer et une grande majorité des toxicomanes rechutent (plus de 80 %) après une désintoxication qu'ils ont demandée et négociée librement.

83Qui plus est, utiliser la loi de protection de la personne du malade mental pour essayer de régler le problème de la toxicomanie n'a aucun sens : il faudrait des milliers de lits psychiatriques supplémentaires en Belgique !

84Une seule exception nous paraît devoir être faite : quand l'alcoolisme ou la toxicomanie s'inscrivent sur une structure sous-jacente pathologique. Mais en cas de décompensation, c'est bien eu égard à celle-ci que la mise en observation est demandée et non à cause de la toxicomanie.

Chapitre 9. La continuité du processus de soins n'est pas mise en place et l'ambulatoire n'est pas interpellé

85Comme nous venons de le voir, les malades mis sous mesure de protection doivent être des malades mentaux. Cette notion de maladie mentale suppose une gravité de symptomatologie mais surtout une évolution dans le temps de cette pathologie, avec un risque à la fois de rechutes ultérieures et de chronification du patient.

86Dans la pratique quotidienne, nous assistons à deux attitudes divergentes, mais tout aussi inadéquates :

  • du côté des services A, la plupart des patients voient la mesure de mise en observation non suivie d'une mesure de maintien. Par contre, plus de 70 % de ces patients (Verhaegen, 1991) ne seront pas suivis en consultation une fois le seuil du service franchi ;

  • du côté des services T des hôpitaux psychiatriques, beaucoup de patients, au contraire, verront la mesure de maintien décidée. Par contre, la postcure restera la responsabilité de l'hôpital et le même rapport Verhaegen (1991) commandité par les ministres de la Santé de la Région Bruxelloise montre que le suivi en consultation est, dans les hôpitaux psychiatriques, inférieurs à 10 % ! La post-cure se limitera alors souvent à laisser le patient sortir sous neuroleptique-retard avec la possibilité légale de le faire revenir à l'hôpital en cas de nouvelle décompensation.

87Dans ces deux alternatives, la notion de maladie mentale et de durée de celle-ci n'est pas prise en compte. Qui plus est, les équipes des centres de santé mentale, créées par le législateur pour assumer tant l'aspect curatif que préventif de ces problèmes, ne sont pratiquement jamais interpellées, pas plus par le juge de paix que par le psychiatre chef de service.

88S'il y a souvent chez le médecin chef de service volonté de garder sa « clientèle » propre, par contre, pour le juge de paix, il s'agit d'une réelle méconnaissance de l'existence et des compétences de ces structures ambulatoires présentes sur le terrain ambulatoire dans tout le pays.

89Dans l'intérêt même de ces malades, il serait important qu'en cas de mesure de maintien, une post-cure dans un centre bien déterminé soit prévue dans le jugement. Il est aberrant de se contenter de prévoir une sorte de filet de protection au cas où le patient rechute. Il y a là matière à une prise en charge pluridisciplinaire, psychiatrique, familiale et sociale, comme l'école de Genève (Diatkine, 1991).

90L'enjeu de cette post-cure est bien la création ou non d'une nouvelle série de patients chroniques qui rappelleraient les malades des asiles du passé.

91D'autre part, les mesures de placement en famille sont décidées dans de trop rares situations. Dans ce cas-ci encore, elles ne seront possibles que si elles sont accompagnées d'une prise en charge psychosociale par un service de santé mentale. Pareil suivi est en effet difficile pour un psychiatre hospitalier ou un psychiatre privé.

92Dans ce cas comme pour le problème de la post-cure, l'utilisation des ressources de la psychiatrie ambulatoire est faible. Il s’agit d'une lacune extrêmement dommageable pour le malade et qui correspond à une réelle alternative pour le juge de paix.

Chapitre 10. Le détournement vers l'hôpital de nombreux psychotiques suivis jusqu'alors en ambulatoire

93Nous le disions au début de ce chapitre, de nombreux praticiens des services de santé mentale font un bilan sévère de trois ans d'application de la nouvelle loi de protection de la personne du malade mental.

94Ils estiment que beaucoup de patients psychotiques ou maniaco-dépressifs suivis jusqu'alors en consultation ambulatoire — avec des épisodes de traitement hospitalier lors de décompensations — sont actuellement hospitalisés depuis de longs mois en mesure de maintien dans des hôpitaux psychiatriques, sans que cette prise en charge, souvent vieille de plusieurs années, ne se soit vu respectée ou réinterpellée lors de la décision de maintien — en se voyant par exemple, confier la post-cure. Il s'agit-là d'un réel détournement de clientèle, d'une part, mais surtout d'un risque supplémentaire de voir la clientèle de « chroniques » des hôpitaux psychiatriques se renforcer, ce qui va fâcheusement à l'encontre de la volonté des pouvoirs publics, depuis la loi Busquin, de réduire le nombre de lits hospitaliers psychiatriques en Belgique et particulièrement la proportion de lits T.

Conclusion

95Si les intentions de la loi du 26 juin 1990 sont louables et consacrent les droits du malade mental, il nous semble que, dans la pratique quotidienne, après seulement deux ans, cette loi se voit déjà pervertie par l'utilisation qui en est faite.

96Or, ce sont précisément ces droits du malade qui sont bafoués quand cette loi n'est appliquée que dans sa procédure d'urgence qui consacre une vision purement sécuritaire et réinstalle l'arbitraire du médecin associé au procureur du roi.

97La loi programme de juillet 1993 détourne définitivement la place essentielle qu’occupait — dans l'intérêt du malade — le juge de paix en créant une sorte de juge de paix spécialisé dans ces affaires.

98Cette dernière mesure est mauvaise et nous devons insister pour qu'elle soit annulée au plus vite. Il convient de sensibiliser le corps médical aux dangers de l'application excessive et irraisonnée de cette loi du 26 juin 1990, et tout particulièrement de sa procédure en urgence.

99Les juges de paix et les avocats doivent être sensibilisés à l'approche psychiatrique et à l’importance d'interpeller les structures et les intervenants de la psychiatrie ambulatoire — pour les mesures de placement en famille, de post-cure ou de désignation de psychiatres experts.

100Dans le chef des substituts du procureur du roi, il y aurait à prendre conscience de l'intérêt d'utiliser davantage les structures psychiatriques des services d’urgences (unité de crise, garde psychiatrique) pour se faire une meilleure idée de la situation qu'on leur présente et souvent prendre quelque recul pour prendre une décision si importante pour l'avenir du patient, en se basant sur les conclusions de spécialistes habitués et formés à l'abord de ces situations urgentes.

Bibliographie

Bibliographie

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FS. ΡITΤΜΑΝ, Pour faire face aux urgences psychiatriques aigües, définir la crise familiale, in Techniques de base en thérapie familiale, Paris, 1979.

R D. SCOTT, The treatment barrier, in Brit. J. Médical Psychol., 1980, 46 : 45-55.

L. VERHAEGEN, Perspectives de la politique bruxelloise de santé mentale, L.B.F.S.M., Bruxelles, 1991.

Notes

1 La loi du 26 juin 1990 n'est en effet entrée en vigueur qu'un an après sa publication au Moniteur le 27 juillet 1990.

© Presses de l’Université Saint-Louis, 1994

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