La mise en place d’un modèle de prévention

Une mobilisation des acteurs

Charles Lallemand, un préfet engagé

1Au lendemain de la première guerre mondiale, l’heure est à la mobilisation. Natalité en berne, mortalité infantile excessive, tuberculose et syphilis plus que jamais ancrées dans les corps, la démographie française peine à se relever de cinq longues années de conflit. Dans les départements français, on s’organise pour répondre efficacement aux divers problèmes de santé publique qui minent cette démographie. C’est ainsi que la Seine-Inférieure s’appuie sur les bases incertaines et les initiatives isolées d’avant-guerre (dispensaires, sanatorium, colonie sanitaire, etc.) pour prendre légitimement la direction de l’action antituberculeuse. Pour cela, elle entreprend une offensive générale et méthodique. Dès lors, le modèle stratégique choisi s’oriente progressivement vers l’identification des cas qui transmettent l’infection par l’intermédiaire du dispensaire d’hygiène sociale. La seconde proposition avalisée par le Conseil général consiste à isoler rigoureusement les malades avérés au moyen du sanatorium. La question qui se pose ici est de savoir comment les autorités départementales ont pu passer si rapidement d’une désorganisation totale à un plan ambitieux pour leur département. En fait, si les choses évoluent de façon positive, c’est surtout grâce à un homme, une personnalité charismatique, Charles Lallemand, tout juste intronisé préfet de la Seine-Inférieure en juin 1918.

2Charles Lallemand, qui restera en poste jusqu’en septembre 1924, fait figure de promoteur de ce qu’il a appelé lui-même « l’armement social du département1 ». Dès son arrivée, il préconise le développement de l’hygiène sociale ; il en donne une définition explicite dans un rapport présenté en 1919 devant le Conseil général, qu’il reprendra en 1921 lors d’une conférence privée donnée au Musée social devant une assemblée somptueuse2 :

C’est tout ce qui dans le domaine de l’hygiène, de l’assistance et de la prévoyance, soit en faveur d’individualités, soit au regard de catégories ou de groupes d’individus, déterminera la naissance de nombreux enfants, préviendra la maladie ou le vice, entretiendra la santé physique et morale, ajournera la mort ; tout ce qui rendra accessible à la généralité des travailleurs, aux champs comme à la ville, la possession d’assez de bien-être et de sécurité pour permettre la vie de famille véritable, sans restriction des naissances, pour l’attachement au foyer, la pratique des vertus domestiques, l’usage sain des repos dans la vie laborieuse, le développement des qualités physiques, intellectuelles et morales3.

3On retrouve dans son discours, à travers les expressions : « vice », « nombreux enfants », « vie de famille véritable », « sans restriction des naissances », « attachement au foyer », « vertus domestiques », toutes les nouvelles thématiques sanitaires et sociales d’après-guerre (luttes contre la tuberculose, la syphilis, l’alcoolisme et la mortalité infantile, relance de la natalité, exaltation de la fonction de mère, etc.). Il se pose comme le grand ordonnateur d’une nouvelle politique qui préconiserait l’intronisation de l’hygiène sociale dans tous les domaines de la vie et couronnerait ainsi l’idée d’une population en bonne santé physique et morale. Il soutient en outre que le département reste l’entité la plus adéquate pour mettre à profit cette nouvelle politique et lutter efficacement contre toutes les maladies sociales4. Son approche se base sur la loi du 10 août 1871 qui donne aux Conseils généraux, dans l’emploi de leurs ressources sur le terrain de l’hygiène sociale, un pouvoir quasi absolu. L’article 46 stipule à cet effet que « le Conseil général statue définitivement sur […] les projets, plans et devis de tous travaux à exécuter sur les fonds départementaux et la désignation des services auxquels ces travaux seront confiés ainsi que sur les créations d’institutions départementales d’assistance publique et le service de l’assistance publique dans les établissements départementaux5 ». Plutôt qu’un pouvoir centralisé qui donnerait des directives générales à retranscrire dans chacun des départements, il opte pour un pouvoir « à la base », plus en concordance avec les réalités du terrain et les attentes de la population normande.

4Le préfet Lallemand n’est pas un inconnu6, comme l’indique la médaille d’or de la Mutualité reçue en 1907 pour ses réalisations dans la Haute-Vienne7. Dans tous les départements placés sous son autorité, il a développé, et non sans résultat, la lutte antituberculeuse ; c’est donc tout naturellement que, lors de son arrivée en 1918, il souhaite poursuivre son œuvre en Seine-Inférieure. Il part de cette idée que la lutte doit être menée avec vigueur et partout à la fois8 et va s’atteler avec efficacité à son programme pendant presque six années. Charles Lallemand fait partie de ces hommes et femmes qui ont marqué en profondeur l’histoire de la lutte contre la tuberculose à l’instar de personnalités comme Léon Bourgeois, Albert Calmette ou Jacques Parisot. D’ailleurs, une filiation est indéniable avec les travaux de ce dernier, professeur de médecine sociale à Nancy et fondateur de l’Office d’hygiène sociale et de défense contre la tuberculose de Meurthe-et-Moselle en juillet 19209. Comme Lallemand, Parisot se base sur la fondation d’un réseau de dispensaires10. Avec la création de dix dispensaires en Meurthe-et-Moselle en l’espace de seulement cinq ans, son œuvre a souvent été citée comme un exemple de réussite du point de vue sanitaire et social par les historiens. Elle a permis à son département de s’établir comme territoire précurseur dans la lutte contre la tuberculose. Pour mener à bien sa politique, le nouveau préfet inscrit 20 000 francs au budget du Conseil général en 1919, soit une année seulement après sa prise de fonction, pour l’acquisition d’immeubles et de meubles dans le cadre de l’aménagement des dispensaires, auxquels il rajoute 50 000 francs pour la lutte antituberculeuse en général11. Ces sommes sont quasiment inédites pour l’époque, donc symboliques. Il est également à l’origine de la création de l’Office public d’hygiène sociale, chargé de fédérer toutes les organisations de santé du département, publiques ou privées, et ainsi d’assurer la coordination de leur action12.

La contribution des Américains

5Outre cette politique essentiellement départementale, d’autres acteurs viennent investir le terrain pour accorder une aide à la Seine-Inférieure ; c’est le cas de la mission Rockefeller qui assiste aux premières discussions des élus lors d’une visite en décembre 1919 de plusieurs haut-délégués américains, dont le docteur Bruno et le professeur Gunn, respectivement secrétaire et directeur-adjoint de la Commission pour la prévention de la tuberculose en France13. Cette visite est l’aboutissement de leur doctrine dominante : « la lutte antituberculeuse doit prendre un département comme base14. » Après avoir exposé l’effort américain et les résultats déjà acquis aux États-Unis depuis une vingtaine d’années devant une assemblée studieuse, ils élaborent diverses propositions. Les mesures phares concernent la création d’un comité central, la spécialisation des médecins, la création d’un dispensaire automobile ou encore la mise en place de dispensaires multifonctionnels. Ici, les Américains font preuve de la même stratégie qui avait fini par convaincre les hautes autorités françaises d’accepter leur aide dès l’été 1917 : expérience, discours persuasif et moyens financiers quasi illimités. Néanmoins, leur discours paraît ambigu. En effet, s’ils parlent de collaboration, ils semblent en réalité vouloir prendre la tête de l’action antituberculeuse15. C’est ainsi à eux qu’incombe la direction des opérations à travers les multiples propositions, alors que les Français, qu’ils perçoivent au départ comme des ignorants, paraissent condamnés à suivre leurs conseils, à défaut de contre-propositions. D’ailleurs, plus que des conseils, c’est la force financière dont disposent les Américains qui leur permet d’opérer une pression constante, forcément pernicieuse, sur leurs alliés français ; et, en effet, peu de temps après la visite des officiels, le département de Seine-Inférieure reçoit bien une somme d’argent conséquente pour mener à bien le dispositif envisagé :

Nous avons le très grand plaisir de vous envoyer inclus un chèque de 70 000 F qui représente notre contribution à l’organisation de la lutte antituberculeuse dans votre département et surtout l’établissement d’une chaîne de dispensaires antituberculeux modèles qui fonctionneront d’une façon coordonnée sous la direction de votre Office public d’hygiène sociale16.

6En contrepartie, le département se retrouve dans l’obligation d’accepter toute une série de mesures, et notamment « l’envoi tous les mois d’un rapport sur le fonctionnement administratif, médical, social et budgétaire des dispensaires » ou encore « un effort […] pour réserver des places dans au moins un hôpital par arrondissement pour les cas avancés de tuberculose, dans des salles spéciales17 ». La tutelle semble réelle, mais c’était sans compter sur la pugnacité du Charles Lallemand. En effet, la qualité de négociation du préfet permet au département de se détacher quelque peu de la pression américaine, ce dont peu de départements peuvent s’enorgueillir. Pour exprimer cette indépendance, le préfet, après consultation avec l’inspecteur des services d’hygiène, le docteur Ott, renonce à certaines mesures prises par la mission Rockefeller. C’est le cas du dispensaire automobile converti en poste de radioscopie mobile. De même, l’inspecteur envoie avec parcimonie les premiers rapports des dispensaires nouvellement fondés, comme pour exprimer son indépendance. Enfin, si les hôpitaux des villes du Havre (grâce aux pavillons de l’hôpital Pasteur), de Fécamp18 ou de Rouen disposent de salles d’isolement pour les tuberculeux, les hôpitaux des arrondissements d’Yvetot, de Dieppe ou de Neufchâtel-en-Bray en sont dépourvus. Passé l’enthousiasme de leur arrivée en 1917, le « protectorat sanitaire » imposé par les Américains a finalement le don de diviser le corps médical et politique entre leurs partisans, qui voient en eux de généreux donateurs, et leurs opposants, qui parlent « d’étrangers bien attentionnés mais ignorant nos mœurs et notre passé19 ». Pourtant, tout le monde semble y retrouver son compte. D’un côté le préfet Lallemand se mue en véritable patron de l’action antituberculeuse au moyen des mesures phares annoncées. D’un autre côté, les dirigeants de la mission Rockefeller, en privilégiant une aide financière et technique à la Seine-Inférieure, savent qu’à sa tête, le préfet Lallemand, un hygiéniste convaincu, sera à même de prendre les bonnes décisions et se montrera particulièrement investi, les idéaux, départementaux comme américains, se rejoignant sensiblement.

Une spécialisation des médecins

7Qui dit nouvelle structure dit nouvelle formation pour un personnel médical qui doit être bien au courant des dernières techniques en matière de lutte contre la tuberculose. La mission Rockefeller avait appuyé cette idée. L’État aussi, par la voix de son ministre de l’Hygiène, de l’Assistance et de la Prévoyance sociales, Georges Leredu, en poste de janvier 1921 à janvier 1922, qui s’inquiète de voir évoluer au sein des dispensaires nouvellement créés de plus en plus de praticiens « ne justifiant d’aucune compétence spéciale ». Il souhaite que ceux-ci soient dirigés par des médecins spécialisés en tuberculose. Pour persuader son monde, il menace tous les dispensaires qui « négligeront de se conformer à cette prescription » : « [ils] s’exposeront à se voir refuser toute subvention pour frais de fonctionnement sur les crédits budgétaires mis à leur disposition20. » Cela impose une scission entre une médecine dite traditionnelle et une médecine spécialisée, dite par « discipline de compétence ». Les définitions qui encadrent la profession sont claires. Le médecin spécialisé en tuberculose a pour mission de s’occuper exclusivement des malades tuberculeux venus consulter au dispensaire. Ce recentrage dans ses activités médicales doit lui permettre d’avoir un regard nettement plus objectif sur la santé du patient et sur les décisions à envisager qu’un simple médecin traitant. Il a pour fonction d’établir des diagnostics aussi précoces que possible, afin d’éliminer les « faux tuberculeux », de découvrir les vrais et d’indiquer les mesures à prendre pour empêcher la contagion. Afin de remplir toutes ces nouvelles prérogatives, les médecins intéressés ont d’ailleurs la possibilité d’effectuer des stages organisés par la mission Rockefeller ou le CNDT : l’auscultation du malade, les nouveaux moyens technologiques de détection (radioscopie, radiographie…) et les nouveaux traitements (cure diétético-hygiénique, pneumothorax artificiel, BCG, etc.) ne doivent plus avoir de secrets pour eux. Enfin, et c’est là toute l’originalité de la profession, le médecin spécialisé n’exerce pas en clientèle privée et ne prend pas en théorie en charge le traitement du malade, ou ne le fait qu’en accord avec le médecin traitant. Cette dernière recommandation soulève beaucoup d’inquiétude de la part des médecins libéraux.

8En fait, l’État, par une formation accrue, cherche à donner une légitimation plus grande aux dispensaires. D’ailleurs, n’en déplaise à certains médecins libéraux, cette formation apparaît comme un succès immédiat. En Seine-Inférieure, tous les médecins des centres d’examen médical, conformément au règlement de l’Office public d’hygiène sociale et au souhait de Charles Lallemand, ont l’obligation de suivre les cours de perfectionnement distribués à Paris et de passer une série d’examens théoriques et pratiques avant d’entrer dans leurs fonctions21. À l’issue de ces examens, plusieurs médecins normands obtiennent le droit d’exercer au sein des centres nouvellement créés. Afin de les inciter à poursuivre leur mission sur le long terme, il est décidé par les élus que leur rémunération augmentera avec leur ancienneté22. Cette disposition se révèle nécessaire pour créer des relations fortes et personnalisées avec les patients et forger une confiance réciproque avec le tuberculeux, malade réputé difficile. On se rapproche donc nettement d’une relation clientéliste, quitte à faire frémir plus d’un médecin libéral.

Un projet départemental réfléchi et bien encadré

9La protection de la natalité et les luttes coordonnées contre la tuberculose et les maladies vénériennes sont les trois grands chantiers auxquels le préfet Charles Lallemand s’attelle dès la fin de la guerre. Lors de leurs débats, les conseillers généraux et le préfet ébauchent régulièrement des idées et l’un des projets phares consiste à créer un dispensaire public départemental d’hygiène sociale et de préservation antituberculeuse pour centraliser et coordonner l’action de toutes les œuvres existantes, notamment les dispensaires secondaires en activité (Le Havre, Rouen, Elbeuf) ou en projet (Petit-Quevilly, Darnétal, Yvetot23…) En outre, suivant les directives de la mission Rockefeller qui insistait sur la nécessité de créer des dispensaires multifonctionnels, et loin de faire de la tuberculose la seule maladie sociale, les autorités départementales se penchent également sur d’autres questions de santé publique, avec notamment la création de l’Office public d’hygiène sociale. Elles décident de nommer les organismes créés, non « dispensaires », mais « centres d’examen médical », terme jugé moins polémique. À l’époque, le mot « dispensaire » s’applique encore à des organes absolument dissemblables (dispensaire d’hygiène sociale, dispensaire de salubrité, dispensaire antivénérien, dispensaire pour indigents…) et peut aboutir à des amalgames au sein de la nouvelle organisation selon l’inspecteur départemental, Charles Ott :

Pour les populations, le mot « dispensaire » peut avoir un sens nettement péjoratif ; ce mot ne sert-il pas à désigner couramment dans les villes le lieu où l’on visite les filles publiques, ne sert-il pas à désigner aussi le lieu où l’on soigne exclusivement les indigents ; de plus, aux oreilles médicales, il sonne désagréablement, car le corps médical est habitué à voir les « dispensaires » dispenser des soins médicaux en se dispensant de les payer24.

10Outre le projet d’un organisme s’occupant de plusieurs types d’affections, la question de la diffusion de la tuberculose reste en suspens, notamment à cause du lourd financement que cela implique. Même si la doctrine hygiéniste n’y apporte que peu de crédit à l’époque, la tuberculose est une affection qui ravage les villes comme les campagnes. Cette réalité, le docteur Ott en a au contraire pleinement conscience, puisqu’il constate à travers ses études statistiques la proportion croissante de la tuberculose en milieu rural. La mission Rockefeller apporte aussi son aval à cette idée25. Partant de cette certitude, son souhait prend forme en un quadrillage spécifique du département aussi vaste que possible :

La lutte contre la tuberculose pour avoir quelque chance de succès et enrayer la disparition de la race, doit être générale, en ne laissant aucun point du département dans l’ombre, et complète, en attaquant d’emblée le mal non seulement dans ses manifestations mais encore dans ses sources. La lutte contre la tuberculose doit être générale, c’est-à-dire s’appliquer à l’ensemble du territoire de la Seine-Inférieure, n’en laisser aucun coin dans l’ombre. Où qu’il habite, ville, bourgade ou hameau reculé, le tuberculeux doit pouvoir être pris en charge par la collectivité, s’il le désire ; en fait, il le désirera toujours lorsqu’il connaîtra ce qu’en échange d’un peu de bonne volonté on lui offrira pour lui et pour les siens. Cette nécessité d’attaquer le mal simultanément sur toute l’étendue du département ne paraît pas avoir besoin de longs développements […] Véritable rocher de Sisyphe, ce fléau retombera sans cesse sur les épaules de nos populations et en amènera progressivement l’abâtardissement d’abord, la disparition ensuite. Si l’on note la localisation des cas de tuberculose pour la période 1907-1916, on s’aperçoit qu’aucune des communes du département n’est indemne ; que toutes présentent des cas de tuberculose et qu’il est grand temps d’intervenir et d’intervenir simultanément sur la totalité du département26.

Carte 18. Principales villes de Seine-Inférieure en termes de population en 1925

11Si le discours du docteur Ott contraste fortement avec la pensée hygiéniste majoritaire qui fait de l’urbain le centre exclusif de la maladie, il arrive finalement à convaincre l’assemblée de l’implantation de centres d’examen médical à des points stratégiques du département. S’en suivent les fondations suivantes :

le 1^er janvier 1921 à Rouen, au 20 boulevard des Belges27,
le 1^er février 1921 à Petit-Quevilly, rue de la Gendarmerie,
le 14 mars 1921 à Darnétal, au 3 route de Lyon,
le 21 décembre 1921 à Yvetot, à l’établissement départemental d’ assistance,
le 1^er février 1923 à Maromme, rue de la République,
le 8 février 1923 au Trait, dans un immeuble fourni par la maison Worms,
le 28 février 1923 à Dieppe, au 35 rue Thiers,
le 23 mai 1924 à Malaunay, route du Houlme,
le 29 décembre 1924 à Bolbec, rue Léon-Gambetta.

12Cette première vague d’installation des centres vient compléter les deux dispensaires déjà existants, au Havre et à Elbeuf. Au début de l’année 1925, 11 centres d’examen médical ou dispensaires antituberculeux sont mis à disposition de la population de Seine-Inférieure28.

Carte 19. Localisation des centres d’examen médical de Seine-Inférieure en 1925

Des villes favorisées face aux campagnes délaissées

13Le quadrillage prescrit correspond pour une grande partie à un quadrillage urbain avec deux grands pôles, Le Havre et Rouen, et des pôles plus restreints comme Dieppe ou Yvetot. En fait, les autorités se sont principalement basées sur les statistiques des décès par tuberculose regroupées au début des années 1910 pour composer ce réseau. Si Le Havre et Rouen constituent les deux principaux foyers de tuberculose à cette époque, d’autres localités telles que Dieppe, Bolbec, Elbeuf ou Darnétal ont des taux de mortalité par tuberculose particulièrement élevés. Cette trame statistique excluait de ce fait certaines zones de campagne. Les autorités départementales ont par exemple jugé préférable de ne pas installer de centres dans la région de Neufchâtel29, peu peuplée30, et à faible taux de mortalité tuberculeuse (moins de 8 décès pour 1 000 habitants). Néanmoins, malgré une dispersion évidente des cas de tuberculose dans l’espace par la configuration rurale de l’arrondissement, la maladie y est aussi présente. Cet aspect est d’autant plus critiquable que le docteur Ott revient ainsi sur ses premières déclarations faites trois ans auparavant lorsqu’il promettait une lutte départementale globale, à la ville comme à la campagne. Ce revirement provoque naturellement l’indignation des quelques conseillers généraux des cantons oubliés (MM. Gérin, Bouctot, Thureau-Dangin et Simon) ; ces derniers jugent inacceptables le fait que leurs administrés n’aient d’autre choix que de faire plus de 80 km pour consulter librement au sein d’un dispensaire, à Rouen ou à Dieppe. D’ailleurs peu le font, n’ayant ni le temps ni les moyens pour effectuer ce voyage contraignant. En 1923, pour remédier à cette situation, l’Office public d’hygiène émet l’idée d’un centre composé, comme à Yvetot, de locaux strictement indispensables (salle d’attente, salle d’examen médical avec radio, bureau pour l’infirmière-visiteuse, box de déshabillage et réserve de matériel prophylactique31). Elle choisit la localité de Serqueux comme endroit potentiel d’accueil, car située dans le canton de Forges-les-Eaux, nœud ferroviaire et routier, lui-même entouré d’autres cantons ruraux (Aumale, Neufchâtel-en-Bray, Saint-Saëns, Buchy, Argueil et Gournay-en-Bray). Bien qu’elle ait été abondamment discutée, on ne trouve finalement aucune trace d’une quelconque installation de centre médical dans cette partie du département32. Le coût de son aménagement aura fait reculer les instances départementales, qui décident donc d’insuffler une politique antituberculeuse essentiellement urbaine. Quatre années après le discours rassembleur qui entérina la création des centres médicaux, le docteur Ott ne se cache plus de l’orientation choisie et avoue comme un aveu de faiblesse qu’il « n’est cependant pas possible de multiplier à l’infini ces centres d’examen médical et d’en installer dans toutes les localités de quelque importance » : « […] ce serait engager des dépenses excessives33. » Cette politique à deux vitesses, entre des villes où les centres d’examen médical, les hôpitaux et la propagande fleurissent, et des campagnes privées de ces outils essentiels, ne peut être que critiquable dans une région où la proportion de personnes vivant à la campagne est encore élevée (237 406 personnes résident dans des communes inférieures à 1 000 habitants34).

Carte 20. Nombre d’habitants par communes en Seine-Inférieure (1911)

Carte 21. Densité par cantons (1911)

Carte 22. Nombre de décès bruts par cantons (1908-1913)

Carte 23. Nombre de décès par cantons pour 1 000 habitants (1908-1913)

14Suite à cette première vague d’établissements, le département entre dans une période creuse en matière de réalisations. Le départ de Charles Lallemand de son poste de préfet en 1924 ne semble pas étranger à ce ralentissement. En outre, à cette date, la plupart des zones peuplées du département sont intégrées au « réseau antituberculeux ». Comme un pressentiment, le préfet dévoilait déjà en 1921 cette peur de l’interruption des réalisations à caractère social, même si son discours se voulait optimiste :

On espère que la diffusion de nos idées et d’un exposé des résultats déjà obtenus, ainsi que la certitude de réalisations prochaines encore plus étendues, encourageront d’autres à s’engager dans la même voie que nous […] Il faut donc combattre, comme néfaste, une tendance d’esprit qui, chez certains, résulte d’une imparfaite compréhension de notre organisation et du parti à en tirer, chez d’autres, par insuffisance de caractère et de volonté, aboutit à une sorte de défaitisme de l’action sociale, chez d’autres, enfin, sceptiques ou paresseux, est un prétexte commode pour se dérober à tout effort35.

15Le bilan du « préfet hygiéniste » est flatteur. En compagnie du docteur Ott, il a dressé un programme méthodique et très complet des œuvres sociales dans le cadre du département. Jusqu’à son départ, la direction de l’hygiène n’a trouvé que peu d’obstacles au sein du Conseil général, mais, Charles Lallemand une fois parti, les choses changent du tout au tout. Le préfet n’est plus là pour défendre ses projets et le docteur Ott se trouve seul en face d’une commission dite « de compression des dépenses », dirigée par les deux successeurs de Lallemand, Paul Bouju (1924-1925) et François Ceccaldi (1925-1930), ce que confirme le docteur Cailleret :

Après avoir tenu depuis 1920, et pendant sept ans, la tête des départements français au point de vue des réalisations sociales, le département de la Seine-Inférieure semble être resté sur ses positions acquises, c’est-à-dire aussitôt après le départ de M. Lallemand. Rien n’avait pu être fait, depuis, dans cet ordre d’idées, malgré tout le zèle très averti du Docteur Ott. Le Conseil général qui avait si bien compris jusque là la nécessité de lutter contre les fléaux sociaux dans ce riche département si touché par la tuberculose, la syphilis et l’alcoolisme, effrayé par les dépenses engagées sur ce chapitre, à part la contribution annuelle affectée au fonctionnement normal des dispensaires déjà ouverts, et dont le vote était devenu obligatoire, s’est refusé systématiquement à ouvrir de nouveaux crédits36.

Graphique 24. Budget départemental en faveur de la lutte contre la tuberculose en Seine-Inférieure entre 1919 et 1931

Note : On constate que les efforts budgétaires en matière de lutte contre la tuberculose en Seine-Inférieure sont réalisés du temps du préfet Lallemand et ceci malgré l’aide substantielle versée par la mission Rockefeller au début des années vingt (1920 : aménagement du préventorium de Canteleu ; 1922 : aménagement des dispensaires ; 1923 : aménagement du sanatorium des Grandes-Dalles).

16Si les années 1920, 1922 et 1923 marquent l’engagement profond du département (plus de quatre millions de francs investis pour les aménagements des centres d’examen, du préventorium de Canteleu et du sanatorium des Grandes-Dalles), les années suivantes correspondent à une démobilisation des instances départementales qui sont tout de même contraintes d’engager des crédits pour le fonctionnement des établissements (salaires du personnel, menus travaux, etc.). En cela, elles n’ont pas d’autres choix que de subir l’héritage sanitaire et social de Charles Lallemand. La lutte contre la tuberculose n’apparaît plus comme une priorité. Les autres fléaux sociaux non plus d’ailleurs. Pour preuve, les débats sur ces thèmes en séance du Conseil général diminuent d’un tiers dans la seconde moitié des années vingt37. Dès lors ralenti, le programme initialement proposé ne s’achève qu’une décennie plus tard. Il faut attendre le début des années trente pour voir la création de nouveaux établissements, l’un à Fécamp, le 15 mai 1934, dans une zone où la population était encore mal desservie (Fécamp, Valmont, Goderville, Criquetot-l’Esneval…), et l’autre au Havre, le 1^er juillet 1933, qui vient compléter l’action du dispensaire Brouardel et surtout désengorger celui-ci et ses vieux locaux. Cependant, ces deux établissements proviennent davantage d’une volonté municipale que départementale38.

Graphique 25
Promoteurs des dispensaires et centres d’examen médical en Seine-Inférieure

Une approche novatrice dans l’aménagement des centres d’examen médical

17La spécificité de la lutte engagée en Seine-Inférieure et qui se différencie de celle de la plupart des autres départements français réside dans le fait que le centre d’examen médical ne se consacre pas simplement à la tuberculose. C’est ainsi que la surveillance de la maternité et de l’enfance devient une base à part entière dans l’organigramme des centres. Chacun d’entre eux dispose en théorie de cinq sections39 ; cependant, dans la réalité, certains n’en possèdent qu’une, voire deux : affections des voies respiratoires (dont, en premier lieu, la tuberculose), maladies de la peau et des muqueuses, maternité, nourrissons, écoliers. L’initiative la plus délicate pour les autorités départementales est d’en faire une structure unique qui se démarque des autres centres de soins. Pour parvenir à le différencier, il est copieusement rappelé que le centre d’examen médical n’est ni un hôpital ni une clinique, et n’héberge par conséquent aucun malade. Il possède à lui seul quatre fonctions principales : il dépiste les tuberculeux, leur donne des conseils de prophylaxie et d’hygiène, les place dans des établissements spécialisés et facilite la désinfection du logement et des objets leur appartenant. Ces caractéristiques lui confèrent un rôle éminemment plus social que médical, et plus encore par la présence du corps des infirmières visiteuses40. Si les autorités ont adopté un cadre bien précis, c’est que la hantise de voir affluer les malades en tous genres est bien présente. En outre, elles ont bien conscience que l’organisation et l’efficacité des centres passent également par leur attractivité. Les consultations sont dès lors mises en place selon un plan bien défini. Les centres ouvrent leurs portes aux malades à tour de rôle, tout au long de la semaine, sans que leurs horaires d’ouverture ne se chevauchent41. Les consultations ont aussi lieu en fin d’après-midi, au moment où les gens quittent leur travail et les enfants sortent de l’école. Ces dispositions sont jugées par le docteur Halipré, co-fondateur du sanatorium d’Oissel, fondamentales pour le bon fonctionnement d’un dispensaire destiné selon lui en priorité aux populations ouvrières42. Cet agencement correspond également à une obligation pratique, puisque le département ne dispose que de 8 médecins titulaires pour 13 centres d’examen médical43. Le constat est identique pour les infirmières visiteuses. Cette organisation plutôt efficace cache donc un manque de personnel spécialisé, difficile à recruter et à rémunérer. On peut ajouter que certaines municipalités adaptent l’ouverture avec l’organisation de certaines manifestations. Par exemple, à Dieppe, les consultations sont données le samedi, jour de marché, ce qui facilite la venue des malades des campagnes, qui se trouvent dans la zone d’action du centre. Les directives pour les personnels en place sont bien précisées, pour que ceux-ci puissent se démarquer de la médecine libérale. L’objectif affiché est que chaque médecin se consacre efficacement aux malades qu’il reçoit. Le docteur Lemesle, responsable du centre de Darnétal, souligne qu’en 3 heures de consultations il lui paraît désirable que « le nombre de personnes examinées ne dépasse pas 10, si l’on veut que chaque cas soit utilement étudié44 ». Cette attention toute particulière est encouragée pour fidéliser une population parfois réticente à consulter et à « tromper » de ce fait le médecin de famille. La qualité de l’accueil et un encadrement médical compétent sont deux caractéristiques indispensables pour permettre une certaine attractivité du centre. Malgré tout, au bout du compte, la qualité du personnel médical et les effectifs varient sensiblement d’un centre à un autre45, entre « grand dispensaire et petit dispensaire campagnard46 », ce qui renforce encore un peu plus le fossé existant entre les deux centres principaux, Le Havre et Rouen, et les centres secondaires.

18Le professeur Bezançon, membre de l’Académie de médecine, rappelle au début du XX^e siècle les bases du dispensaire en préconisant une séparation entre dépistage et thérapeutique :

Le dispensaire antituberculeux, le dispensaire de prophylaxie, comme l’avait si bien conçu Calmette en 1901, reste toujours la base fondamentale de notre armement, à condition qu’il ne verse pas dans la thérapeutique, et qu’il se cantonne le plus possible dans son rôle de dépistage de l’infection tuberculeuse47.

19Le malade, lorsqu’il se présente au centre médical, est l’objet d’une double enquête, médicale de la part du médecin, et sociale de la part de l’infirmière visiteuse. L’examen médical permet de définir le patient comme étant atteint ou indemne de la tuberculose. Celui-ci débute par un examen clinique pour déterminer la santé générale du patient. S’en suivent des examens radiologiques et de laryngologie. Théoriquement, trois cas de figure peuvent se présenter lors de cet examen : s’il est reconnu indemne de l’infection tuberculeuse, le malade n’est pas pris en charge ; cependant le médecin a l’obligation de lui expliquer la raison et la cause de son mal pour le diriger ensuite vers la branche adéquate de l’activité médicale. S’il est suspect, c’est-à-dire que les examens effectués n’ont pas apporté les réponses nécessaires pour dire avec certitude que le patient est tuberculeux, il doit revenir une seconde fois au dispensaire pour y subir de nouveaux examens médicaux afin d’établir un avis définitif. Enfin, s’il est diagnostiqué tuberculeux, il pénètre dans une seconde phase. Selon le degré de gravité de la maladie, le dispensaire se charge de placer le malade dans des établissements à cet effet. Si ses lésions sont incurables, le médecin prend toutes mesures utiles pour neutraliser le malade dans le milieu familial et l’envoie vers un pavillon d’isolement hospitalier où il finira ses jours. Par contre, le malade curable est suivi au dispensaire ou admis en sanatorium ; si la guérison du malade peut être poursuivie dans le milieu familial, le médecin indique les aménagements à prendre (par exemple : assurer l’aération permanente de la chambre, doser le travail du malade, régler son alimentation, etc.). Au contraire, lorsque l’installation matérielle du milieu familial rend la guérison impossible ou difficile, le malade est dirigé sur un sanatorium de cure. Quant à sa famille, elle est examinée, notamment les enfants qui vivent au domicile du malade et qui peuvent être dirigés vers un préventorium ou un sanatorium s’ils sont atteints. Par conséquent, le dispensaire devient un organe de triage pour toute la famille exposée. Après l’examen clinique, la mission sociale du centre médical prend le relais. L’organisme cherche à éduquer le malade par l’intermédiaire de l’infirmière visiteuse. Ce principe éducatif est complété par une assistance qui inclut notamment une distribution de crachoirs, des bons d’aliments et de médicaments et une distribution de vêtements48. Enfin, le domicile du malade est scrupuleusement inspecté ; le dispensaire est ainsi chargé de veiller à ce que l’assainissement de l’habitation soit réalisé avec une désinfection complète du logement et des affaires appartenant au tuberculeux.

20Finalement, se plaçant uniquement sur le terrain prophylactique, le médecin doit envisager successivement les points suivants : le malade est-il contagieux ? Est-il curable ? Peut-il guérir dans son milieu ? Doit-il être dirigé vers un sanatorium ? Est-il incurable ? Dans ce cas peut-on le conserver dans son milieu habituel sans danger pour les personnes qui y vivent ou doit-on le diriger vers les hôpitaux ou les services spéciaux, ou, à défaut de place, préserver ses enfants en les admettant au préventorium ? Autant de questions posées, autant de solutions que le médecin est à même de proposer afin d’offrir au malade le traitement adéquat.

Graphique 26
Schéma de coordination des instruments de la prophylaxie antituberculeuse en Seine-Inférieure

Réflexions sur les vingt années d’activité des centres d’examen médical

21Pour Albert Calmette qui en a eu l’idée, puis la mission Rockefeller qui les a développés et enfin le CNDT qui les a consacrés, les dispensaires forment la base de la lutte contre la tuberculose. Devenus des centres d’examen médical pour raison déontologique en Seine-Inférieure, ils mettent le thème de la prévention en exergue. Aussi, pour mieux comprendre et analyser leur impact sur la population malade, chaque centre d’examen ou dispensaire doit être isolé des autres et son rendement étudié puis critiqué. Notre propos n’est pas ici de relancer une nouvelle course aux statistiques, ce que des chercheurs ont appelé avec ironie « le délire comptable49 ». Notre réflexion se veut avant tout constructive. En donnant une interprétation des résultats constatés pour chaque centre, on est en mesure de définir qualitativement l’impact que ces établissements ont eu sur la population normande en général ou quantitativement sur la baisse enregistrée des décès par tuberculose.

Les centres d’examen médical, victimes de leur succès ?

22Tout d’abord, force est de constater que les deux dispensaires centraux, ceux du Havre et de Rouen, ont canalisé le plus de population. Ce phénomène n’est pas étonnant puisqu’ils sont implantés dans des zones à forte densité et possèdent de riches équipements médicaux. Ils réalisent environ 6 000 consultations par an soit la moitié des consultations de tous les centres. Ce chiffre est pourtant à relativiser, car le nombre de jours de consultations par an est environ cinq fois plus important pour Rouen et Le Havre par rapport aux centres secondaires ; ainsi, dans un souci d’exactitude, quand les dispensaires de Rouen et du Havre réalisent respectivement 226 et 211 ouvertures en 1926, les centres de Petit-Quevilly ou de Maromme n’ouvrent que 44 jours par an. Dès lors, si on compare le nombre d’examens cliniques par rapport aux jours effectifs de consultation, on constate que l’affluence est plus importante dans les centres de Dieppe (16,4 patients par séances de consultation) et de Bolbec (16,5) que dans ceux de Rouen (16) et du Havre (13,5). Les centres « intermédiaires » de Bolbec et de Dieppe, malgré une aire d’influence moindre en termes de population touchée, obtiennent un meilleur rendement en termes de malades examinés. Les autres centres jouissent aussi d’une notoriété certaine. Seuls les centres du Trait et d’Yvetot ont une faible affluence ; ce phénomène peut s’expliquer par le fait qu’ils se situent dans des zones rurales, où les populations sont plus dispersées, moins au courant de l’importance du dépistage mais également plus méfiantes et réticentes au processus de médicalisation. Le docteur Cailleret explique cette carence en patients par le fait qu’Yvetot est « une petite ville de 7 126 habitants, et l’arrondissement est assez peu peuplé […] les villages environnants [étant] presque tous formés d’une grande quantité de hameaux et même de fermes éparpillées dans la campagne50 ».

Tableau 27. Comparaison des affluences dans les centres d’examen de Seine-Inférieure en 1926 et 1937*

*Source : ADSM, 1 NP 142 et 154, délibérations CG (1927 et 1938), rapport du médecin inspecteur des services d’hygiène, Charles Ott, en 1926 et rapport du l’inspecteur départemental des services d’hygiène, le D^r Jouen, en 1938 ; AMH, délibérations du Conseil municipal du Havre, séance du 20 octobre 1938 ; archives municipales de Fécamp, 3 M 1.1, dispensaire d’hygiène sociale (1884-1961), pochette dispensaire d’hygiène sociale, personnel administratif, fonctionnement ; compte rendu pour l’année 1938.

23Une évolution dans les affluences est perceptible entre 1926 et 1937. Au Havre, l’ouverture d’un second dispensaire en 1932 a permis à la Ligue havraise contre la tuberculose de réguler le nombre de consultants et de mettre fin à l’encombrement général que connaissait le dispensaire Brouardel à la fin des années vingt. Les deux dispensaires assurent plus de 650 séances en 1937, ce qui permet d’une part des examens plus approfondis, et d’autre part une relation plus forte des médecins avec leurs patients, car ils n’ont plus cette « obligation » d’écourter une consultation pour cause de forte affluence. Pourtant, même si le nombre total d’examens augmente fortement (de 2 854 examens cliniques à 8 241), celui du nombre d’examens par séances baisse quelque peu (de 13,5 par séances à 12,7), ce qui corrobore l’idée de l’utilité du second dispensaire. La plupart des autres centres connaissent également une progression dans leur affluence, très significative par exemple à Dieppe où celle-ci a quasiment doublé passant de 753 à 1 391 patients malgré un nombre stable de 46 séances par an. Deux aspects contradictoires ressortent de ces chiffres. D’un côté, l’évolution tend à démontrer que l’idée du dispensaire s’est démocratisée à Dieppe et dans sa région. Mais, d’un autre côté, ce phénomène est à même d’engendrer des difficultés dans la tenue des consultations. Les examens réalisés se résument au strict minimum et souvent le dialogue entre le médecin et le malade est amputé. De plus, les infrastructures en pâtissent et les discussions sur la rénovation du centre dieppois deviennent récurrentes51. Ce dernier phénomène est d’ailleurs commun à la majorité des centres de Seine-Inférieure. Ceux-ci souffrent d’une trop grande utilisation de leurs appareils radioscopiques et leurs locaux deviennent désuets au bout de quelques années. Il faut dire qu’au lendemain de la première guerre mondiale, l’urgence était de mise et les centres ont été aménagés rapidement sans concertations avec les municipalités concernées. Ces dernières ont souvent offert des immeubles qui auraient sans doute dû être réhabilités plus sérieusement. En 1927, par manque de chauffage, le dispensaire de Darnétal, ouvert depuis simplement six ans, « présente déjà un aspect sale et vétuste52 » avec une dégradation au niveau des peintures et des maçonneries intérieures. En 1938, le dispensaire Brouardel est jugé trop délabré par les autorités municipales qui souhaitent son transfert vers une nouvelle structure53. Souvent les médecins eux-mêmes doivent effectuer les réparations lorsqu’un appareil s’avère défectueux, d’autant plus que les financements sont délicats à obtenir surtout après le départ de Charles Lallemand de son poste. En aparté, les communes à la clientèle rurale comme Yvetot ou Le Trait ont connu un net regain d’activité, preuve que la propagande réalisée dans les campagnes porte progressivement ses fruits.

24Au total, l’évolution générale tend à montrer que les dispensaires ou centres d’examen médical ont rencontré leur public (plus de 10 000 consultants en 1937 de plus qu’en 1926). Cette progression démontre que le dépistage de la tuberculose par l’intermédiaire des dispensaires est devenu un fait coutumier pour les habitants de Seine-Inférieure. Les efforts entrepris par les autorités politiques et médicales, les municipalités et les associations antituberculeuses n’ont pas été vains, malgré une certaine réticence des médecins libéraux au début des années vingt. La propagande en faveur du dispensaire et surtout de l’utilité du dépistage de la tuberculose a permis de modifier l’image qu’on pouvait avoir de cet établissement après la guerre, pour en faire un lien nécessaire entre la population malade demandeuse de soins et les instances hospitalières (sanatoriums, préventoriums, hôpitaux, etc.)

Les limites des centres d’examen médical

25Si les centres d’examen médical ont trouvé relativement rapidement leur public, c’est parce qu’il correspondait à une attente de la population en matière de dépistage des maladies dites sociales. Pourtant, on a vu que cette avancée médicale préventive n’a pas été répartie équitablement en Seine-Inférieure ; elle n’a pas non plus forcément profité à tous les malades.

Tableau 28. Rapport entre les tuberculeux et les consultants dans les CEM entre 1927 et 1937

26En dix ans, les centres ont dépisté plus de 7 000 cas avérés de tuberculose pour un peu plus de 35 000 personnes inscrites sur les fichiers ; ainsi, un cinquième tout juste des patients est effectivement atteint par une affection tuberculeuse, ce qui peut paraître relativement peu. Le reste des patients, soit 80 %, indemnes de la maladie, consulte souvent pour une autre pathologie, plus bénigne, dont l’un des symptômes est à mettre en relation avec la tuberculose. Cette singularité tend à démontrer que la population reste trop souvent ignorante des symptômes exacts de la maladie, ce qui conduit à des examens antituberculeux négatifs. Ainsi, victimes de leur propre succès, les centres d’examen médical ont en quelque sorte été pénalisés, et les vrais malades ne se sont pas rendus dans cette structure, laissant la place à d’autres qui n’en avaient pas forcément besoin. La bonne marche des établissements préventifs a été entravée par ces malades, peu dangereux mais encombrants.

Tableau 29. Rapport entre les tuberculeux diagnostiqués dans les CEM et la morbidité par tuberculose supposée

27Pour preuve, entre 1924 et 1937, plus de 27 000 décès par tuberculose sont répertoriés par l’inspecteur départemental des services d’hygiène de Seine-Inférieure, alors qu’un peu moins de 10 000 tuberculeux sont simplement dépistés. Si on considère le rapport d’un tuberculeux décédé pour cinq tuberculeux supposés porteurs de la maladie, alors les centres d’examen ne dépistent qu’entre 5 et 10 % par an de tous les tuberculeux. Partant de ce constat, ils ne répondent pas à toutes les attentes et contribuent même de manière peu significative à la diminution des cas de tuberculose constatés pendant l’entre-deux-guerres. Alors que l’aménagement de ces centres a mobilisé beaucoup de capitaux, ils n’ont finalement permis qu’une légère avancée dans le recensement de la population tuberculeuse du département. Face à ces résultats plutôt décevants, l’investissement financier et humain du département n’est ici pas pleinement récompensé.

28Néanmoins, au-delà de ces limites perceptibles, on ne voit pas comment, avec une affluence très forte, ne se démentant pas au fil des années, les autorités médicales auraient pu déceler plus de cas de tuberculose dans le département. Ouvrir d’autres centres d’examen médical ? D’accord, mais il fallait tenir compte non seulement des dépenses engendrées par leur ouverture mais également de la frilosité de municipalités souvent rurales peu désireuses de voir « s’attrouper » les tuberculeux venus des alentours. Mieux informer la population des symptômes précis de la maladie ? D’accord, mais la dénomination « centre d’examen médical » ne renvoie-t-elle pas justement à un centre où toutes les maladies peuvent être traitées ?

29Un autre domaine vient nous renseigner sur l’utilité et les limites de ces centres. La Seine-Inférieure engage une politique de protection de l’enfance au début des années vingt avec l’aménagement de deux établissements de premier ordre que sont le préventorium de Canteleu destiné aux enfants non tuberculeux mais qui vivent dans un entourage malade, et le sanatorium des Grandes-Dalles destiné aux enfants porteurs de tuberculoses osseuses ou ganglionnaires54. Grâce aux centres d’examen, plus de 5 000 enfants profitent d’une cure à la campagne entre 1924 et 1937 (préventorium et placement familial). En outre, près d’un enfant sur deux installé au préventorium de Canteleu consulte au dispensaire rouennais. La forte affluence qui y est rencontrée et la relative proximité de la commune de Canteleu favorisent cette répartition des envois. Ce nouvel élément renforce l’idée que le dispensaire de Rouen représente le noyau de tous les centres d’examen du département. D’ailleurs, si on y ajoute les envois des centres secondaires proches de Rouen (Maromme, Malaunay, Darnétal, Petit-Quevilly et Elbeuf), plus de 64 % des enfants placés au préventorium de Canteleu en sont issus ; les enfants vivant dans l’agglomération rouennaise semblent donc favorisés par rapport aux autres dans l’accès aux centres préventifs. Les dispensaires havrais n’y placent que 20 % des enfants, quand les autres centres d’examen médical, isolés géographiquement (Dieppe, Fécamp, Bolbec, Yvetot, Le Trait), n’y envoient que 13 % des enfants.

Graphique 30
Placements au préventorium de Canteleu selon le centre d’examen médical

30Outre cette politique pour l’enfance prépondérante, on constate un déficit assez important des placements en sanatorium par les centres d’examen. 2 778 personnes qui en sont issus ont profité d’une cure en sanatorium, soit en moyenne 200 placements par an alors que les centres d’examen médical détectent environ 600 cas de tuberculose pulmonaire par an. Les deux tiers des malades ne profitent donc pas d’une cure en sanatorium, soit par manque de places, soit par refus des patients. La cure diétético-hygiénique en sanatorium étant le seul véritable moyen d’obtenir l’amélioration d’une tuberculose débutante (lorsque la cure est longue et suivie avec sérieux), les résultats présentés ici montrent clairement une défaillance de la lutte antituberculeuse. Organes de prévention et d’isolement, les centres d’examen médical ne placent en définitive que 200 personnes en sanatorium par an, pour 600 cas de tuberculose pulmonaire détectés, 2 000 morts et 10 000 personnes touchées par la maladie. On peut penser qu’approximativement les centres d’examen médical de Seine-Inférieure permettent à un malade sur cinquante de suivre une cure en sanatorium ; ces chiffres alarmants montrent une nouvelle fois une faille de taille dans le système antituberculeux mis en place.

Le centre d’examen médical, symbole d’une démocratisation de la médecine préventive en Seine-Inférieure

31Finalement, les centres d’examen médical ont marqué fortement l’histoire de la lutte antituberculeuse en Seine-Inférieure. Institution plus sociale que médicale, elle met en avant un système totalement novateur à l’époque où se mélangent le dépistage, la prévention, le suivi et le placement des malades. Si le social prend le pas sur la thérapeutique, c’est aussi parce que, pour la première fois, une institution s’intéresse non seulement au malade lui-même mais également à sa famille. À cet effet, elle permet par exemple le placement d’enfants en contact avec un tuberculeux au sein du foyer familial dans des préventoriums ou dans des familles à la campagne (placement familial, Œuvre Grancher…) pour les protéger de toute infection tuberculeuse. Utilisant un outillage moderne comme la radioscopie, les médecins réussissent à obtenir un diagnostic précis et rapide de chaque malade. Pourtant, malgré ces grandes avancées, le centre d’examen médical demeure en Seine-Inférieure comme une expérience inachevée. Un quadrillage partiel et partial du département avec des zones abandonnées, des horaires d’ouverture trop restreints pour accueillir davantage de malades, un personnel qualifié mais trop peu nombreux… Outre ces problèmes proprement matériels, cette structure a également éprouvé une certaine réticence de la part des médecins et d’une partie de la population, peu au courant des pratiques réelles proposées au dispensaire. Ainsi celui-ci, réservé en priorité aux tuberculeux, a-t-il dû dispenser de nombreuses consultations à des malades n’étant pas infectés par le bacille de Koch, certains vrais malades ne se déplaçant pas sous prétexte que leur médecin attitré leur avait déconseillé de se rendre dans ce type d’établissement où rien ne serait fait pour améliorer leur état. Toutes ces caractéristiques font que, malgré l’utilité certaine des centres d’examen médical, ceux-ci n’ont pas eu l’impact espéré sur l’endémie tuberculeuse. Bien sûr, ils ont permis le dépistage de tuberculeux, mais d’autres porteurs du bacille, plus nombreux, ne s’y sont jamais rendus continuant de diffuser la maladie tout autour d’eux. Sans véritables moyens thérapeutiques, les autorités de Seine-Inférieure, et en premier lieu Charles Lallemand, ont placé le dispensaire d’hygiène sociale à la base de la lutte antituberculeuse, favorisant du même coup la prophylaxie, et, même si des manquements sont à constater, cette base aura permis de constituer un réseau rationnel d’instruments destinés à sauver de nombreux malades, fait inédit avant la première guerre mondiale.