La prise en charge de la tuberculose par l’État

La prévention selon Léon Bourgeois

1Si la première moitié du XX^e siècle apparaît, à tort, comme une période attentiste face à la maladie, c’est souvent parce que les méthodes proposées par les médecins et relayées par les politiques ne permettent pas une guérison totale de la tuberculose. Mais pour pallier à l’absence de moyens curatifs, l’apparition de la prévention et de son modèle, le « dispensaire » ou « centre d’examen médical », laisse apparaître une véritable révolution dans la façon de penser la maladie en général et de la traiter. Pourtant, les effets de la médecine préventive ne se constatent pas aussi rapidement que ceux de la médecine curative. Les résultats obtenus par cette méthode ne peuvent s’observer qu’en un temps relativement long, ce qui, pour les esprits non avertis de l’époque, peut laisser croire à l’inanité des efforts et à la négation de toute activité ; ainsi, les détracteurs de cette nouvelle façon de penser s’avèrent-ils particulièrement sceptiques quant à la méthode employée, trop souvent comparée à une « inquisition hygiéniste1 ». Un homme en particulier change la donne et par son expérience et son charisme permet une promotion efficace de cette institution modernisée : Léon Bourgeois.

2Celui-ci, alors ministre et siégeant à la Commission permanente de lutte contre la tuberculose, avait déjà dénoncé en 1909 l’inutilité des travaux de ladite commission. Il récidive en 1914 lors du Congrès national de la tuberculose. Dans ces moments d’incertitude pour l’avenir de la France, les débats ont été multiples, les réflexions ont jailli, les esprits se sont ouverts et un tournant décisif s’est progressivement dessiné dans la manière de penser la lutte face à la tuberculose :

Depuis qu’Albert Calmette, en créant le dispensaire de Lille, a donné le premier type de cette institution essentiellement française, on sait que son rôle, malgré son apparence bien modeste, peut cependant être décisif dans la lutte engagée contre les fléaux qui menacent la santé publique et, particulièrement, contre le mal aux 1 000 formes dont rien, jusqu’ici n’a pu, chez nous, arrêter les mortelles attaques : la tuberculose. Contre elle, certainement, c’est toujours au corps médical, si savant, si dévoué, qu’appartiennent le droit et le devoir de mener le combat. Et nul plus que moi ne rend hommage aux efforts admirables tentés par nos savants et nos praticiens dans cette lutte sans merci. Mais, à côté d’eux, autour d’eux, quoique toujours sous leur direction et leur contrôle, une action extérieure, immédiate dans sa mise en marche, infiniment variée et étendue dans ses procédés d’action, doit s’organiser. C’est l’œuvre propre du dispensaire. Le dispensaire, c’est d’abord le veilleur, sur la muraille de la cité menacée, qui signale au loin l’approche de l’ennemi ; c’est le soldat d’avant-garde qui engage le combat à la première heure et tient bon devant l’adversaire jusqu’à l’arrivée des troupes de la défense ; c’est le guide qui porte au corps de place les avis nécessaires au salut commun ; c’est l’officier d’ordonnance, l’aide de camp, qui fait communiquer ensemble les forces dispersées et les appelle là où est le cœur du combat, c’est, d’un mot, l’agent de liaison nécessaire des armes et des forces, celui sans lequel la bataille, livrée trop tard ou poursuivie dans la nuit, sera trop souvent perdue2.

3Léon Bourgeois définit donc dans ses propres termes l’institution qu’est le dispensaire. Dans une France en proie au doute face aux multiples périls qui la menacent (guerre contre l’Allemagne, spectre de la dépopulation, omniprésence des fléaux sociaux…), d’éminents personnages publics prennent position et se mobilisent. Léon Bourgeois3, franc-maçon4 et adepte du solidarisme, trouve dans le dispensaire d’hygiène sociale l’organe essentiel faisant le lien entre le malade et les institutions hospitalières. Peu nombreux et encore mal équipés en 1914, ces organismes créés au début du siècle par Albert Calmette connaissent un formidable essor au lendemain de la première guerre mondiale et se pérennisent tout au long de l’entre-deux-guerres pour devenir l’un des deux authentiques symboles de la lutte antituberculeuse à l’instar du sanatorium, deux organismes aussi différents qu’indissociables car complémentaires. Dans son discours très déterminé, Léon Bourgeois, homme pour qui la solidarité n’a pas d’égal5, n’hésite pas à utiliser un vocabulaire très militariste qui va de pair avec l’entrée en guerre de la France durant cette même année ; avant même l’arrivée de la mission Rockefeller en 1917 et de sa propagande antituberculeuse, il fait un parallèle entre l’Allemagne et la tuberculose, deux combats souvent associés lors du conflit franco-allemand. La guerre étant le théâtre d’une recrudescence de la maladie, celle-ci transparaît à travers l’usage d’un nouveau vocabulaire fondé sur des métaphores militaires. Il faut aussi dire qu’en tant que fervent patriote, il s’affirme durant cette guerre comme un défenseur des intérêts nationaux. D’ailleurs, n’a-t-il pas, au sortir du conflit, classé les nations en deux camps : les nations dites « civilisées » dotées d’un gouvernement démocratique et d’institutions libres, opposées aux nations de proie, prédatrices et impérialistes, dont l’Allemagne était l’archétype et contre lesquelles les nations du premier camp devaient se garantir par tous les moyens. La création de la Société des nations (SDN), dont il est le premier président en 1919 et pour laquelle il reçoit le prix Nobel de la paix en 1920, est la résultante de ses pensées6.

4Dans son intervention sur le dispensaire, la notion principale qu’il développe est celle « d’agent de liaison » ; pour lui, le dispensaire doit incarner l’axe central du combat, en relation permanente avec tous les agents responsables de la lutte antituberculeuse. Donner un statut légal au dispensaire pour en assurer l’existence, la stabilité et la pérennité est le but premier de Léon Bourgeois. Cet objectif trouve son aboutissement lorsqu’est instituée, le 15 avril 1916, la loi sur les dispensaires d’hygiène sociale et de préservation antituberculeuse, appelée aussi « loi Bourgeois », encourageant chaque département à avoir recours à cet organe sur son territoire d’influence. Cette loi engendre un tournant radical dans l’histoire sanitaire et sociale de la France et apparaît comme une réponse aux défaillances françaises dans la lutte contre la tuberculose menée jusqu’à présent7. Par cette loi, la société française passe en effet des organisations de fait et des initiatives locales au domaine législatif, plus apte à créer une dynamique nationale8. La loi Bourgeois est brève, puisqu’elle est composée seulement de 11 articles, qui définissent les fonctions, le statut et les conditions de création des dispensaires. L’objet principal du dispensaire selon l’article 1^er est bien d’éduquer les citoyens9. Léon Bourgeois est inspiré avant tout par le souci de prévenir le mal plutôt que de le guérir ; c’est d’ailleurs l’idée primordiale qui se dessine au sein de la lutte antituberculeuse durant l’entre-deux-guerres, puisque l’argument prophylactique, c’est-à-dire la mise en place d’un ensemble de mesures prises non pas pour guérir la maladie mais pour la prévenir, prend largement le pas sur l’argument thérapeutique.

5Dans le sillage de Léon Bourgeois, des médecins se manifestent et approuvent ce discours en reconnaissant déjà l’utilité d’une telle œuvre. Pour Léon Bernard et Robert Debré, « c’est le dispensaire qui est le pivot, l’axe central de tout le système, dont tous les rouages sont aussi indispensables à son complet rendement qu’il est nécessaire au leur10 ». Les deux auteurs souhaitent également que « les différents rouages soient reliés entre eux […] et relèvent d’une même administration », afin d’éviter une dispersion des efforts comme c’était le cas peu avant 1914. Bourgeois, Calmette, Brouardel et les autres ont mis en place les bases d’un système qui trouve toute sa justification face aux taux anormalement élevés de la tuberculose en France par rapport à ses voisins européens11. Ce système fondé sur la prévention de la maladie plutôt que sur la guérison doit stopper le chiffre exponentiel de la morbidité tuberculeuse et ainsi permettre à la France de revenir dans le rang des pays à la pointe des dispositifs sanitaires.

L’isolement selon André Honnorat

6Le dispensaire n’est que le premier élément élaboré pour empêcher le développement de la maladie. Un second vient s’y ajouter dès 1919 et consiste non plus à prévenir la maladie, mais à isoler les malades. Même si cette conception peut choquer aujourd’hui, à l’époque il n’en est rien, bien au contraire. L’isolement répond à un besoin fort exprimé par les populations, soutenu par le corps médical et concrétisé par l’État. La guerre a montré le fort potentiel de contagion de la tuberculose, notamment dans l’armée, et déjà le plan Brisac voyait l’isolement, même succinct (trois mois), par le moyen de la station sanitaire, comme une mesure salutaire.

7Comme pour la loi sur les dispensaires instaurée trois ans auparavant, la loi sur les sanatoriums résulte d’une longue réflexion ; la proposition de loi est déposée à l’Assemblée par André Honnorat le 13 mars 1917, mais n’est votée que deux ans plus tard, le 7 septembre 1919. André Honnorat, simple député du département des Basses-Alpes, ne possède pas l’expérience politique et le charisme de Léon Bourgeois. Toutefois, sa détermination et sa pugnacité pour vaincre la tuberculose sont deux grands points communs avec son illustre aîné. Son intérêt est davantage lié à la hantise d’un phénomène de dépopulation en France ; il est d’ailleurs le fondateur de l’Alliance nationale pour l’accroissement de la population française en compagnie d’Émile Javal, Charles Richet et Jacques Bertillon en 1896. Cette organisation prône à l’époque la recherche de méthodes pour stopper les processus de mortalité et favoriser une relance de la natalité. Elle propose au lendemain de la guerre de restaurer un climat favorable à la natalité en développant « l’idée familiale », de réprimer sévèrement toute atteinte à la vie, de célébrer les mères, d’instaurer un vote familial (chaque chef de famille ou membre du couple disposerait d’un nombre de voix proportionnel au nombre d’enfants), de taxer « le grand profiteur du monde moderne » c’est-à-dire le célibataire, ou de distribuer de substantielles allocations aux familles nombreuses. André Honnorat est également à l’origine du plan Brisac ; il propose ainsi plusieurs amendements dès janvier 1914 sur l’hygiène et les soins apportés aux jeunes hommes effectuant leur service militaire, et notamment l’interdiction de renvoyer un soldat dans son foyer sans qu’il ait été traité contre la tuberculose. Ils ont tous deux le même dévouement pour les citoyens12 et leurs histoires finissent par se rejoindre en 1925 à la mort de Léon Bourgeois, André Honnorat devenant alors président du Comité national de défense contre la tuberculose. Autant le dispensaire est indissociable du sanatorium, autant la carrière de Léon Bourgeois est unie à celle d’André Honnorat.

8La loi Honnorat, en 9 articles, définit les sanatoriums publics comme étant « des établissements spécialement destinés au traitement de la tuberculose et dont la gestion est assurée par l’État, les départements, les communes ou les établissements publics ». À la différence de la loi Bourgeois, elle fait obligation aux départements de régler l’hospitalisation de leurs tuberculeux dans un délai de cinq ans, mais devant la trop grande lourdeur de cette charge, notamment financière, un décret de 1921 prolonge ce délai jusqu’à dix ans. Cette disposition est destinée à encourager les créations de sanatoriums tout autant qu’à faire sortir les départements de leur torpeur. Car c’est bien là tout l’attrait du sanatorium pour André Honnorat : regrouper en un même lieu tous les malades d’un même département, les soigner tant que faire se peut, mais surtout les isoler du reste de la population. Afin de faciliter leur tâche au point de vue financier, puisqu’un tel investissement ne peut être supporté seul par le département, il est dit qu’une « subvention de l’État pourra être accordée à ces collectivités pour la création, l’aménagement, l’agrandissement ou la réfection [de sanatoriums], à la condition toutefois qu’ils soient rattachés à un ou plusieurs dispensaires constitués dans les formes prévues par la loi du 15 avril 191613 ». Cette dernière disposition est une incitation à ce que les départements aménagent tout d’abord un dispensaire d’hygiène sociale avant même qu’ils ne conçoivent la construction d’un sanatorium, disposition somme toute logique puisque le dispensaire représente l’institution pré-sanatoriale par excellence. En outre, « cette subvention ne pourra, en aucun cas, dépasser la moitié de ces dépenses14 », c’est-à-dire que l’État ne peut s’engager au-delà de 50 % de la dépense totale pour le financement d’un sanatorium. André Honnorat ne s’est donc pas contenté d’imposer ces établissements, il lui a paru nécessaire aussi que l’État y apporte son concours financier. D’ailleurs, cette aide n’est pas limitée aux dépenses de création ; l’État intervient également dans les dépenses d’entretien des tuberculeux indigents, c’est-à-dire sans ressources, admis dans ces établissements où le prix de la journée est forcément élevé en raison des soins spéciaux qu’exige leur traitement. L’État prend à sa charge la portion du prix de la journée du sanatorium excédant le prix de journée d’hospitalisation de l’hôpital de premier rattachement, c’est-à-dire l’hôpital où le tuberculeux serait hospitalisé, par l’application de la loi du 13 juillet 1893 sur l’Assistance médicale gratuite. Prenons un exemple concret : le département de l’Eure est, au début des années vingt, dépourvu de toute infrastructure sanatoriale. Le préfet doit donc envoyer, lorsqu’il le juge nécessaire, les tuberculeux diagnostiqués vers des sanatoriums dépendant d’autres départements. Ainsi, si un malade hospitalisé à Évreux est envoyé au sanatorium d’Oissel, propriété du département de Seine-Inférieure, l’État prend à sa charge la différence du prix de journée entre l’hôpital d’Évreux et le sanatorium d’Oissel : comme le prix de journée à l’hôpital d’Évreux est de 7,50 francs et celui du sanatorium d’Oissel de 11 francs, l’État devra régler au département la somme de 3,50 francs par jour d’hospitalisation.

9La loi du 7 septembre 1919 a un double caractère. Elle est tout d’abord une loi d’assistance puisqu’elle permet aux tuberculeux curables, admis à l’Assistance médicale gratuite, d’être hospitalisés en sanatorium sans une hausse des contraintes financières. Elle est également une loi d’hygiène sociale, car son but final est de réduire la morbidité et la mortalité tuberculeuse, en isolant et en instruisant le tuberculeux. D’après l’article 4 de la loi Honnorat, « un décret, pris sur la proposition du ministre de l’Intérieur, après avis de la commission permanente de la tuberculose, déterminera les conditions de la présente loi15 ». Mais, en réalité, ce sont plusieurs décrets qui vont se succéder jusqu’au début des années 193016 relatifs à l’établissement, au fonctionnement et à la surveillance des sanatoriums. Cet aménagement progressif permet aux législateurs d’adapter la situation aux besoins. Ces décrets tendent en premier lieu à imposer des normes sanitaires en fournissant des prescriptions sur la situation, la composition générale et l’aménagement médical de l’établissement de cure. Pour ce qui est de leur situation géographique, « les sanatoriums doivent être situés hors des agglomérations humaines et à distance des routes très fréquentées […] reposer sur un sous-sol perméable sec, être largement ensoleillé et protégé par des obstacles naturels contre certains vents dominants17 ». De même, pour ce qui est de sa composition générale, chaque pièce doit correspondre à une norme et est soumise à des prescriptions d’hygiène très strictes ; ainsi, « les dortoirs devront contenir trois ou quatre lits, ou plus, sans jamais dépasser, cependant, le maximum de dix lits. » « La surface des chambres à un lit sera au moins de neuf mètres carrés […] Dans les lavabos, chaque malade devra avoir sa cuvette individuelle et tous les ustensiles de toilette à usage particulier […] La salle à manger et la salle de réunion pour cent à cent vingt malades auront au moins quinze mètres de long sur neuf mètres de large18… » Ces dispositions successives sont une réponse législative aux constructions parfois anarchiques conçues au lendemain de la promulgation de la loi. Les autorités se sont ainsi rendues compte que dans certains établissements, les caractéristiques hygiéniques défectueuses conduisaient à une aggravation de l’état des patients, une diffusion de la maladie hors des locaux ou bien au personnel soignant. Cependant, malgré ces décrets et à travers l’étude des deux sanatoriums des départements haut-normands (sanatoriums d’Oissel et de la Musse près d’Évreux), on constate que ces prescriptions ne sont pas toujours respectées ; ainsi, entre le décret et les conceptions des architectes et des directeurs, notamment dans la gestion de leur établissement, il existe un écart flagrant. La vérité pratique est parfois éloignée de la vérité législative.

10Finalement, l’implication de l’État à travers ces deux lois, séparées par seulement trois ans, contraste avec le dilettantisme gouvernemental manifeste jusqu’alors. Mais, au-delà même de la création de ces deux institutions fondamentales, c’est leur caractère obligatoire ou quasi-obligatoire et la volonté d’agir là où la maladie fait davantage de ravages qu’il faut souligner, première étape, semble-t-il, d’un aménagement sanitaire rationnel :

Dans la lutte antituberculeuse, nous devons reconnaître avec franchise que non seulement nous devons tolérer cette obligation, mais que même nous devons l’accueillir avec satisfaction, car ici elle est non seulement nécessaire, elle est [aussi] indispensable. Il est difficile d’attendre du bon vouloir des communes et des départements des initiatives ayant, comme première conséquence, de nouveaux sacrifices pécuniaires lorsque les charges fiscales de ces collectivités sont déjà si lourdes ! Nous voyons déjà le premier et plus grand avantage que le caractère obligatoire de la lutte antituberculeuse va nous procurer sera la création d’organismes indispensables qui, vraisemblablement, sans lui, n’auraient pas vu le jour19.

11Après avoir légiféré et pris le contrôle de l’action antituberculeuse à la fin de la guerre, l’État cherche à empêcher toute velléité d’indépendance des départements. L’implication de l’État se veut la plus complète possible et la surveillance accrue. À cet effet, le ministère de l’Intérieur envoie périodiquement des courriers aux préfets, sous forme de questionnaires, afin de faire le point sur les réalisations et d’effectuer un repérage de ce qu’il reste à accomplir. Cette vue d’ensemble permet une organisation plus rationnelle de la lutte, notamment pour la distribution des subventions. Par contre, l’effet pervers de ce système réside dans la passivité dont font preuve nombre de départements persuadés que les subventions étatiques suffiront à toutes les réalisations. Le département de l’Eure n’est à ce sujet pas exempt de tout reproche. Les membres du Conseil général, peu investis dans leur ensemble, n’ouvrent pas de crédit spécial à destination de la lutte contre la tuberculose. En Seine-Inférieure, la situation est toute autre et dès 1919 une véritable correspondance s’installe entre le préfet, Charles Lallemand, nommé à ce poste depuis peu, et certains ministères dont celui de l’Intérieur et du Travail, de l’Hygiène, de l’Assistance et de la Prévoyance sociale. Les courriers ont pour but de se familiariser avec ces nouveaux organismes, car trop souvent l’ignorance de certains empêche le dispensaire ou le sanatorium de remplir exactement son rôle. On en rappelle donc l’utilité et on évoque les dispositions à prendre. Cette surveillance est également fonctionnelle, puisque le ministère de l’Intérieur envoie régulièrement des émissaires pour faire le point sur l’accomplissement des travaux. Ces visites impromptues obligent le département à agir continuellement pour obtenir la reconnaissance du pouvoir central et percevoir des subventions toujours plus importantes. Au cours des années vingt, l’État dans son engagement face aux maladies sociales fait de la lutte contre la tuberculose une priorité puisqu’elle enregistre à elle seule environ deux tiers des crédits engagés. Parti de 15 millions de francs en 1920, le financement dépasse allègrement les 100 millions de francs dès 1930 dont la moitié rien que pour l’aménagement des sanatoriums, une somme tout à fait colossale surtout lorsqu’on se souvient de l’absence de crédits à la veille de la première guerre mondiale.

Tableau 10. Crédits budgétaires de l’État en faveur de la lutte contre la tuberculose de 1920 à 1932*

* Source : Georges Brouardel et Jacques Arnaud, L’organisation antituberculeuse française, Paris, Masson et C^ie, 1934, p. 137.

Graphique 11. Crédits budgétaires de l’État en faveur de la lutte contre la tuberculose de 1920 à 1932*

* Source : Georges Brouardel et Jacques Arnaud, L’organisation antituberculeuse française, Paris, Masson et C^ie, 1934, p. 137.

Une aide américaine salutaire : la mission Rockefeller

Une nouvelle façon de penser la lutte contre la tuberculose

12À la politique initiée par l’État s’adjoint une aide internationale inattendue, venue d’outre-Atlantique. Cette délégation américaine prend le nom très religieux de « mission Rockefeller », car c’est bien d’une mission dont il s’agit : sortir enfin la France du « marasme tuberculeux » par des méthodes simples déjà mises en place aux États-Unis et au sein d’autres pays européens. Cette mission va se prolonger pendant environ sept ans, d’avril 1917 à décembre 1923, le temps nécessaire pour inculquer aux Français ses méthodes de fonctionnement. Loin de ménager les susceptibilités, les premières déclarations des délégués sont fracassantes, lorsqu’ils comparent la France à la « patrie des bacilles20 » en 1917. Il n’empêche, le fait d’être reçu en grande pompe par le Président de la République, Raymond Poincaré, à leur descente d’avion, leur laisse tout de même augurer un avenir radieux dans l’hexagone. Cette prestigieuse arrivée a au moins le mérite d’afficher un discours clair de la part des autorités françaises : après des années de tergiversation, la tuberculose est enfin élevée au rang de fléau national. La phrase polémique d’Alexandre Bruno, membre du comité exécutif de la Commission américaine de 1919 à 1922 : « nous avons jeté la semence21 », atteste que les Américains ont conscience de débarquer sur un terrain vierge de toutes réalisations. N’en déplaise à Jules Brisac et à son concept de stations sanitaires qui n’a pas eu l’impact espéré. Les Américains se servent de l’incompétence française pour paraître à leur avantage. Du côté français, la responsabilité de la présence de la tuberculose est toute trouvée : l’envahisseur allemand devient le parfait bouc émissaire.

Des objectifs simples

13Depuis 1914, date du début de la guerre, les États-Unis s’affirment neutres tout en apportant un soutien matériel et financier aux pays de l’Entente. Face à une guerre qui s’enlise, la France obtient en 1917 une aide militaire américaine après de nombreuses tractations. Simultanément, l’endémie de tuberculose s’est peu à peu transformée en phénomène épidémique. Les stations sanitaires et autres hôpitaux sanitaires n’ayant répondu que très partiellement aux problèmes posés par la maladie, les méthodes proposées doivent être profondément remises en cause. La Fondation Rockefeller, une fondation philanthropique américaine qui s’est développée au début du XX^e siècle sous la direction d’un magnat des affaires, John D. Rockefeller Senior, et dont la mission principale est de « promouvoir non pas la prospérité exclusive d’une nation, mais le bien-être de l’humanité à travers le monde22 » fait part de son intention d’allouer une aide à la France par l’intermédiaire de procédés novateurs. Une France rongée par la maladie oblige les autorités à accepter cette aide providentielle. Si le pays de Molière semble y trouver son compte, les États-Unis aussi. En effet, la France devient par là même potentiellement une vitrine médiatique pour diffuser les méthodes américaines vers l’Europe centrale et les Balkans. La Fondation décide donc d’envoyer une délégation, bientôt appelée Commission pour la prévention de la tuberculose en France, composée d’une dizaine de personnalités médicales. Dès 1909, John D. Rockefeller Senior précisait les secteurs dans lesquelles une action philanthropique organisée pouvait contribuer aux progrès de la civilisation. La lutte contre les fléaux sociaux apparaissait en première position23. Ainsi, en 1917, les deux pays concernés donnent deux images diamétralement opposées : les États-Unis se présentent en sauveurs, alors que la France est un pays dévasté par la guerre et inculte sur le plan sanitaire.

14La mission Rockefeller sait pertinemment que l’attente est grande, mais que le succès d’une telle entreprise nécessite des précautions. Suivant le contexte, les discours de ses membres se montrent humbles ou acerbes. Alors qu’au départ la France était comparée à la patrie des bacilles par excellence, le ton se fait progressivement plus conciliant, même si dans leur esprit la vision de la France reste très négative : « Ceci n’est pas une impertinente importation de connaissances scientifiques au pays de Pasteur, prévenait Georges Vincent, président de la Fondation Rockefeller, mais plutôt une démonstration de méthode et de travail d’équipe24. » La mission paraît d’ailleurs très étonnée du manque d’organisation des autorités françaises. Par ici un sanatorium, par là un dispensaire, ici une association de bénévoles, là une municipalité octroyant quelques faveurs aux tuberculeux. Le constat américain est sans appel : des efforts trop rares et trop disparates, aucune centralisation de l’activité antituberculeuse, peu de prévention ajoutée à une absence et à une trop grande disparité des établissements. Alexandre Bruno résume à sa façon la spécificité française :

Le personnel spécialisé, médecins et infirmières visiteuses, les dispensaires antituberculeux, les hôpitaux avec salles d’isolement pour les cas avancés, les sanatoriums pour les civils, les associations permanentes de lutte antituberculeuse n’existaient qu’en petit nombre et restaient isolés, issus pour ainsi dire de bonnes volontés et d’efforts dispersés. Il y avait à peine l’ombre d’une direction nationale et d’une surveillance générale et locale effective ; pas de programme national complet, ni de programme d’ensemble coordonné, constructif, réalisable par petites étapes successives, c’est-à-dire ce qui doit faire la base de toute campagne antituberculeuse25.

15La mission Rockefeller a plusieurs grands objectifs. Elle souhaite développer les méthodes de détection de la tuberculose en équipant l’hexagone d’un réseau conséquent de dispensaires, et informer la population française, qui est à environ 70 % rurale, des dangers de la tuberculose au moyen d’une abondante propagande. Pour Alexandre Bruno, l’objectif primordial est « l’éveil de l’opinion publique aux idées de prévention et d’organisation de défense, diffusées dans les masses, par une campagne intensive d’éducation populaire et de publicité dans tous les pays, sur les causes, les modes de propagation, le traitement de la prophylaxie de la tuberculose, et cela par les moyens expérimentés aux États-Unis26 ». Ainsi, instruction du public par une propagande intense, prévention par le dispensaire et formation d’un personnel spécialisé vont devenir les trois mesures phares portées par la Commission en France à grand renfort de dollars.

Une planification des objectifs à l’échelle départementale

16Avant d’engager sa politique sur le terrain, la Commission souhaite évaluer les besoins. Pour cela, elle organise une vaste campagne de recueil de données et d’analyse à travers tous les départements. Trois paramètres y sont retenus : le nombre de décès total, celui des décès par tuberculose et le nombre approximatif de tuberculeux. C’est à partir de ces paramètres qu’elle jauge le nombre nécessaire de lits pour les hôpitaux, sanatoriums et préventoriums, de places dans les écoles de plein air et de dispensaires à aménager. Cette analyse résolument moderne contraste avec l’archaïsme français. En effet, cette méthode consiste à mettre davantage de moyens là où l’endémie est la plus forte, d’utiliser donc l’outil cartographique afin d’aménager une politique cohérente. Voici les résultats publiés par la mission Rockefeller au début des années vingt pour les départements de l’Eure et de la Seine-Inférieure :

Tableau 12. Estimation faite par la mission Rockefeller des besoins sanitaires français

17Dans une logique de comparaison, nous nous sommes intéressés aux chiffres réels du dispositif sanitaire pour les deux départements haut-normands en 1917, date de l’intervention américaine, puis en 1922, date de leur étude chiffrée, en 1924, date du départ des Américains, et enfin en 1939, date du bilan des réalisations de l’entre-deux-guerres :

Tableau 13. Réalité du dispositif de lutte contre la tuberculose en Haute-Normandie entre 1917 et 1939

* Sanatorium d’Oissel (130) et sanatorium des Grandes-Dalles (162).
** Sanatorium d’Oissel (211) et sanatorium des Grandes-Dalles (330).
*** Préventorium de Canteleu (332) et d’Héricourt-en-Caux (100).
**** Seuls les lits disponibles au préventorium d’Écouis sont ici inscrits. Il existe bien deux autres préventoriums dans l’Eure en 1939 (préventorium de Beaumesnil et préventorium de Saint-Georges-Motel), mais ceux-ci sont réservés aux habitants de la région parisienne à quelques exceptions près, comme pour le sanatorium de la Musse, situé dans la périphérie d’Évreux (800 lits et une partie fluctuante aux habitants de l’Eure dès 1932).

18Que peut-on retenir de ces chiffres et surtout quelle est leur teneur par rapport aux estimations américaines ? Le département de Seine-Inférieure semble s’être plus massivement investi que son voisin limitrophe qui, hormis l’émergence de quelques lits disponibles pour les enfants en préventorium et un réseau très maigre de dispensaires, reste en 1939 très éloigné des chiffres souhaités par la mission Rockefeller. Cependant, la Seine-Inférieure reste lacunaire sur le nombre de lits en sanatorium (un tiers de ce qui était prévu en 1939) et surtout sur le nombre de lits réservés aux tuberculeux dans les hôpitaux (un dixième seulement).

19Y a-t-il une corrélation entre la présence américaine et l’émergence de réalisations dans les deux départements ? En Seine-Inférieure, on constate que l’action s’est accélérée lors de la présence américaine (doublement du nombre de lits en sanatorium et à l’hôpital, apparition de places en préventoriums et aménagement de 9 dispensaires supplémentaires), puis s’est poursuivie et pérennisée dans les années trente. Le nombre de lits dans les hôpitaux est tout de même le gros point problématique et montre que les hôpitaux des deux départements n’ont pas su ou n’ont pas pu réserver un certain nombre de leurs lits pour les tuberculeux. On aurait pu croire qu’il y aurait eu un basculement des malades vers les sanatoriums, mais le nombre de lits à disposition semble encore insuffisant en 1939. Ainsi, s’il n’y a pas eu d’isolement par types de maladies, on peut déjà émettre de nombreuses réserves quant à la diminution de la contagion dans les établissements hospitaliers.

20Dans l’Eure, la présence américaine n’a, semble-t-il, pas eu de répercussions immédiates sur le dispositif sanitaire départemental. Entre 1917 et 1924, seul le nombre de dispensaires a évolué. Et encore, trois seulement ont été aménagés, alors que les Américains souhaitaient en créer plus d’une dizaine. De plus, les 800 lits disponibles en sanatorium en 1939 ne reflètent pas forcément la réalité, puisque cette fondation (le sanatorium de la Musse près d’Évreux) est issue d’une initiative privée (association La renaissance sanitaire, dont le siège social se situe à Paris) et le nombre de lits réservés aux habitants de l’Eure, dépendant des places disponibles, fluctue selon les années. Par contre, cette fondation n’a aucun rapport avec la présence américaine. Alors rejet des consignes américaines, laxisme départemental ou absence de moyens financiers pour subvenir à ces besoins sanitaires ?

21Peut-on dire d’après ces chiffres que la mission Rockefeller concevait des priorités ? Les chiffres espérés en 1922 montrent une préférence américaine pour la diffusion des dispensaires et des sanatoriums. Un réseau complet de dispensaires utiles au dépistage et un réseau complet de sanatoriums utiles à l’isolement sont les deux caractéristiques de base de leur plan. Elles rejoignent en cela l’État français dans ses objectifs sanitaires de la fin des années dix (Lois Bourgeois et Honnorat). Si les deux départements haut-normands n’ont pas suivi cette orientation, ils ont en revanche misé sur une tout autre politique, la protection de l’enfance. Dès le départ des Américains et le passage de témoin au CNDT dirigé encore par Léon Bourgeois en 1924, on constate une évolution au sein des priorités et des politiques envisagées. Si le dispensaire et le sanatorium restent les principaux éléments pour déceler et isoler le malade, d’autres aménagements apparaissent et ont comme spécificité d’être consacrés exclusivement à l’enfance. Ainsi, le préventorium et les écoles de plein air profitent de cette évolution pour s’implanter dans les départements français, notamment en Seine-Inférieure où ces deux infrastructures dépassent finalement en 1939 les estimations américaines en termes de places et de lits. Si la protection de l’enfance n’était pas une priorité du temps des Américains, elle le devient à leur départ en 1924, comme si elle correspondait à une idée souhaitée par les autorités françaises pour se démarquer de leurs prédécesseurs.

Éduquer au moyen d’une vaste propagande

Le mariage du style traditionnel…

22Fraîchement arrivée en avril 1917 avec des objectifs précisés, la mission Rockefeller adopte un moyen particulier pour éduquer massivement la population au danger de la tuberculose : la propagande. Bien sûr, cette politique n’est pas nouvelle, puisque l’État français l’avait déjà encouragée de façon ponctuelle avant la guerre (quelques affiches de la Société de préservation contre la tuberculose) et pendant la guerre (journée nationale des tuberculeux en 1917). Néanmoins, ce qui change, c’est l’intensité avec laquelle la propagande est utilisée. Sur les vingt-cinq millions dépensés par les Américains entre 1917 et 1923, plus d’un quart sont consacrés à ce domaine. De plus, les supports se diversifient, puisqu’aux affiches viennent s’ajouter les brochures, les tracts ou les cartes postales. D’autres éléments plus originaux et modernes s’inscrivent dans cette politique, comme les tournées d’équipes de conférenciers à travers toute la France au moyen d’automobiles munies de postes cinématographiques. En fait, les États-Unis possèdent, depuis plusieurs années déjà, une remarquable maîtrise de l’éducation populaire sur la tuberculose. Linsly Williams, le directeur de la mission en France, met la propagande au centre des activités américaines :

La propagande demande des lecteurs et des auditeurs. Il n’y a pas de méthode de propagande qui soit efficace si elle ne satisfait pas l’œil et l’oreille. La presse quotidienne est d’une importance capitale et il faudra utiliser, de temps à autre, pour les lecteurs les plus réfléchis, les revues. On aura recours également aux conférences, au cinéma, aux brochures, aux tracts et aux affiches. Le cinéma, les affiches et les tracts devront être préparés en vue du grand public et dans un langage simple, toujours illustrés et présentés sous un faible volume. Chaque brochure devra être relativement courte avec une légende brève et appropriée afin que le lecteur ne soit pas obligé de saisir plus d’une idée à la fois. Peu de personnes liront un manuel d’hygiène même s’il leur est donné mais beaucoup liront cette semaine un tract sur l’hygiène infantile, la semaine suivante sur la tuberculose, un autre encore sur la natalité. Si l’on a l’intention d’appliquer un programme défini dans un rayon défini, on pourra faire de la propagande intensive donnant de courtes conférences, des représentations cinématographiques dans toutes les classes des écoles de cette région, et l’on invitera les enfants de ces écoles à amener leurs parents pour une grande conférence que l’on donnera un peu plus tard27.

23Plus concrètement, quels sont les principaux messages édictés par la mission Rockefeller à travers l’iconographie de l’époque ? Une affiche représente un aigle ensanglanté transpercé par un glaive. L’affirmation « l’aigle boche » met en parallèle immédiatement la guerre engagée face à l’Allemagne à celle face à la tuberculose. L’aigle est à l’époque le symbole de l’Allemagne et représente les idées de force et de prestige. En utilisant un vocabulaire militariste et en personnalisant ou plutôt en « animalisant » la maladie, les Américains espèrent réveiller l’esprit patriotique de chaque Français. Une autre affiche animalise une nouvelle fois la tuberculose. On y découvre un serpent, qui caractérise la pathologie, étranglé par le bras d’un homme, l’hygiène. L’aigle s’est transformé en serpent mais son caractère nuisible (l’aigle avec ses grandes serres et le serpent avec ses crochets venimeux) reste identique. Le vocabulaire est très cru avec l’utilisation du mot « égorger ». De plus, la situation est inversée, puisque l’homme par l’intermédiaire de l’hygiène semble étouffer la tuberculose, alors que cette dernière empêche dans la réalité une respiration correcte. L’utilisation de cette allégorie a un but bien précis pour les Américains : la tuberculose ne doit plus être considérée comme une fatalité et des moyens existent désormais pour la combattre. Une troisième affiche laisse deviner la victoire prochaine, puisqu’un personnage qui ressemble tout autant à une infirmière (en tenue blanche) qu’à une déesse ailée (le drapeau tricolore) écrase le mal, figuré par la pieuvre. Celle-ci brandit victorieusement l’enfant qu’elle a arraché à la tuberculose, dans un mouvement général d’ascension qui emprunte aux représentations liturgiques du XVII^e siècle. Une dernière affiche représente une scène de rue dans un quartier malsain d’une ville. Des immeubles pressés le long d’artères exiguës interdisent d’entrevoir le ciel et créent une atmosphère étouffante et fétide signifiée par la palette qui emprunte uniformément à l’ocre et à ses dégradés. Depuis la fenêtre d’un immeuble, une femme secoue un linge sans égard pour des enfants qui passent. Derrière une sombre devanture, deux personnages boivent, symbole des dangers de l’alcoolisme. Au premier plan, une mère de famille trop lourdement chargée discute avec un homme en haillons. À leurs côtés, un tas d’ordure où fouillent de concert, dans des postures parallèles, un chien et un enfant. À l’arrière-plan, un autre enfant, invalide, et des groupes en majorité constitués de femmes et d’enfants, reçoivent des ordures depuis une fenêtre. Par l’unique interstice qui pourrait laisser pénétrer le soleil et l’air, s’introduit la Faucheuse, symbole de la tuberculose profitant du « laisser-aller hygiénique » de chaque personnage. L’affiche accuse la ville insalubre en mobilisant tous les poncifs hygiénistes. Au final, chaque image n’est pas inscrite de façon aléatoire pour la mission Rockefeller. Elles renvoient à des idées bien précises et sont destinées à mobiliser la population face à la maladie et à ses « pourvoyeurs ». L’interprétation que nous en faisons, bien que restant dans le domaine des hypothèses, prend en compte le contexte28 (parallélisme entre l’Allemagne, les animaux nuisibles, la mort, l’insalubrité…)

24Éduquer le peuple français n’est pas le seul objectif des Américains. Éduquer les élites en est un autre. Encouragée par une popularité croissante, la mission Rockefeller s’attaque aux méthodes proposées par le corps médical et décide de remettre toutes leurs connaissances sur la tuberculose à plat ; inculquer des savoirs au monde médical marque la troisième étape de leur passage en France. Elle distribue des cours de perfectionnement sur la tuberculose pulmonaire aux médecins qui souhaitent s’instruire à la faculté de médecine de Paris. Un corps médical français réputé exigeant et archaïque dans sa façon de penser aurait pu décourager les Américains. Mais ces derniers utilisent un stratagème particulièrement efficace en déléguant l’enseignement à des médecins français connus et reconnus pour leur compétence sur la tuberculose (Léon Bernard, Fernand Bezançon, Albert Calmette, Georges Küss, Maurice Letulle, Édouard Rist ou encore Émile Sergent). Collaborant étroitement avec les pouvoirs publics, elle mandate le ministère de l’Intérieur pour faire la publicité auprès des préfets de ce mode d’apprentissage29. Cette action est habile. Elle donne l’impression d’une collaboration saine avec les instances françaises, alors que la mission Rockefeller est le véritable ordonnateur de l’action antituberculeuse à l’échelle nationale. L’enseignement distribué est de nature pratique : on y étudie la bactériologie, l’anatomie pathologique, le diagnostic clinique, la laryngologie, l’hygiène sociale ou encore la technique administrative des dispensaires. Les cours sont très éclectiques dans leur organisation, entre enseignements médicaux et enseignements sociaux. À côté de la théorie, les médecins ont aussi droit à des cours pratiques et sont amenés à visiter durant leur séjour des dispensaires et des sanatoriums. Le temps de l’anarchie en matière de lutte antituberculeuse est révolu ; tout est à présent pensé, réfléchi, analysé, détaillé, pour faire en sorte que l’amateurisme n’y ait plus sa place.

… et du style révolutionnaire

25Durant les années 1920, trois structures centralisent les films de propagande d’hygiène sociale : la cinémathèque nationale du ministère du Travail et de l’Hygiène (cogérée par l’Office national d’hygiène sociale et le Comité national de défense contre la tuberculose), le musée pédagogique et la cinémathèque du ministère de l’Agriculture. Néanmoins, ces films sortent rarement des locaux. Les Américains dépoussièrent ce système et révolutionnent les méthodes de diffusion. Le cinématographe date de la toute fin du XIX^e siècle. L’impact sur la population, émerveillée par ce déferlement d’images, est tellement énorme que la mission Rockefeller comprend rapidement l’attrait de ce support. Une image en mouvement est certainement plus explicite qu’une simple photographie ou qu’un document écrit. Elle ne se trompe pas : l’utilisation de ce moyen de propagande se révèle être, dès le début, un formidable succès ; les gens répondent présents dès qu’une projection a lieu et peu importe si certains d’entre eux viennent avant tout pour découvrir ce magnifique engin technologique : l’essentiel est préservé puisqu’ils ressortent de la projection avec un flot d’images en tête. Il faut reconnaître que la seule annonce de projections cinématographiques constitue une puissante attraction surtout dans les milieux ouvriers et paysans, peu habitués à ce genre de spectacle. Pour Lucien Viborel, directeur de la commission de propagande pendant de nombreuses années au sein du CNDT, « la mission Rockefeller et le Comité français eurent le mérite de comprendre à un moment où on faisait peu de cinéma éducatif, que le film pouvait jouer le grand rôle et était capable de rendre aux yeux de tous l’hygiène, jusqu’alors rébarbative, une pratique sympathique30. » Toutefois, pour l’utiliser à bon escient, les Américains pensent qu’il faut sélectionner les films et opérer une certaine hiérarchie dans leur diffusion. Ainsi, il n’est guère surprenant de voir que les premiers films distribués résument en grande partie les formes que prennent la maladie (images du bacille de Koch et de ses effets sur l’organisme) pour que la population, jusqu’alors ignorante, apprenne des notions de base sur la pathologie. Ce n’est qu’au fur et à mesure des projections qu’ils mettent à disposition du public les instruments disponibles et récents pour lutter contre la maladie elle-même. Dès lors, s’inscrivent sous les yeux du public la tenue d’une consultation au dispensaire, le séjour de malades hospitalisés au sanatorium et la découverte de ses méthodes diétético-hygiéniques. Certaines croyances et autres mythes se défont au sein de la population. Les Américains éduquent en priorité les enfants, plus réceptifs en matière de découverte et d’apprentissage, notamment dans les campagnes. L’enjeu consiste à ce que les enfants deviennent à leur tour des propagandistes actifs auprès de leurs parents, tout en aiguillonnant cet esprit de compétition qui réside dans chaque enfant. Léon Bernard parle à juste titre « d’imprégnation intellectuelle31 ». Face à l’ampleur de la tâche et dans un souci de planification globale, les Américains délèguent une partie de cette mission à divers acteurs locaux (Conseil général, associations locales…). Pour ce faire, ils leur octroient du matériel de pointe. Une première tournée de propagande a lieu en 1921 dans le département de Seine-Inférieure et prend le titre évocateur de « L’éducation par l’aspect ». Le Préfet de l’époque, Charles Lallemand, décide d’organiser des séances cinématographiques gratuites dans plusieurs communes « destinées à apporter jusqu’aux populations des villages les plus déshérités, l’attrait et le réconfort d’une conférence illustrée, distrayante et instructive, que complètent des films d’une gaieté de bon aloi32 ». Ces tournées sont organisées deux ou trois fois par mois en accord avec les maires, en tenant compte des fêtes et cérémonies locales. La séance commence d’ordinaire par une causerie de 40 minutes portant sur une question d’hygiène sociale, suivie de la projection du film. Quant aux localités visitées, le service les a variées au possible, allant de villes qui possèdent théâtre et cinéma avec une population de marins (Fécamp), d’ouvriers (Bolbec, Pavilly), d’employés (Montivilliers), aux plus petits villages agricoles (Sévis, La Haye, Morville), dont les taux d’affluence sont très satisfaisants. Ceux-ci vont de 90 % pour la petite commune de Bosc-le-Hard à 5,5 % pour la ville de Bolbec. On remarquera que plus la commune est restreinte, plus le taux d’affluence est fort, ce qui est somme toute compréhensible. Au total, sur l’ensemble des communes visitées, 19,5 % de la population assistent aux projections. Ce taux est encore plus remarquable pour les villages de moins de 1 000 habitants puisqu’il atteint 63 % d’affluence.

Tableau 14. Séances cinématographiques en Seine-Inférieure en 1921 dans le cadre de « L’éducation par l’aspect »

Localités	Nombre d’habitants	Nombre d’auditeurs	Taux d’affluence
Fécamp	17 000	1 000	5,9 %
Bolbec	11 000	600	5,5 %
Montivilliers	6 000	900	15,0 %
Pavilly	3 300	350	10,6 %
Aumale	2 400	600	25,0 %
Le Trait	2 400	500	20,8 %
Bacqueville	1 800	450	25,0 %
Luneray	1 500	300	20,0 %
Auffay	1 500	200	13,3 %
Yerville	1 400	600	42,9 %
Goderville	1 400	600	42,9 %
Fauville	1 300	600	46,2 %
Les Grandes-Ventes	1 300	350	26,9 %
Yébleron	1 300	350	26,9 %
Criquetot-l’Esneval	1 300	300	23,1 %
La Mailleraye	1 200	400	33,3 %
Buchy	800	600	75,0 %
Clères	800	600	75,0 %
Vieux-Rouen-Bresle	700	500	71,4 %
Tôtes	700	300	42,9 %
Pissy-Pôville	650	200	30,8 %
Hattenville	600	300	50,0 %
Bosc-le-Hard	500	450	90,0 %
Vibeuf	400	300	75,0 %
Argueil	400	200	50,0 %
Nolléval	400	200	50,0 %
Sévis	300	250	83,3 %
La Haye	250	150	60,0 %
Morville	130	100	76,9 %
Total	62 730	12 250	19,5 %
Total Seine-Inférieure	880 671	12 250	1,4 %

26Lors du départ de la mission Rockefeller, la propagande ne s’arrête pas pour autant. Si le CNDT reprend naturellement le flambeau, d’autres formations s’impliquent et s’inspirent des méthodes américaines. C’est dans ce sens que l’Office national d’hygiène sociale organise dès la fin des années vingt des conférences ciblées. Elles prennent le relais des premières séances de l’éducation par l’aspect. On comptabilise 200 à 300 réunions selon les années. Elles s’effectuent avec le concours des maires, de sociétés ou de groupements locaux (anciens combattants, amicales, groupes sportifs…), d’établissements ou d’œuvres divers (hospices, sanatoriums, orphelinats, colonies de vacances, patronages…), d’écoles (écoles primaires, écoles normales, écoles d’enseignement technique) ou de casernes. Les conférenciers offrent une diversité dans les thèmes présentés.

Tableau 15. Conférences données par le Groupe automobile de propagande de Haute-Normandie en 1933*

Sujet de la conférence	Nombre
La diphtérie	51
Tuberculose, BCG humain, timbre 1933	40
L’épargne	36
La maison saine, les habitations à bon marché et le taudis	19
Les dix commandements de la bonne santé	13
Le cancer	11
Un trésor à garder : la vue	6
L’hygiène du vêtement	6
L’hygiène de l’alimentation ; l’alcoolisme	6
Les métiers sains	6
Le péril vénérien	3
Coup d’œil d’ensemble sur les fléaux sociaux	2
L’eau potable et l’adduction d’eau	2
La mouche et ses dangers	1

* Source : Office national d’hygiène sociale, « Groupe automobile de propagande de Haute-Normandie ; compte-rendu succinct de l’action en 1933 », La Normandie médicale, n^o 1, janvier 1934, p. 30-31.

27Au début des années trente, les discours évoluent. On est en effet entré déjà depuis quelques années dans une logique de regroupement des fléaux sociaux. Il ne suffit plus d’axer ses efforts sur la lutte contre la tuberculose simplement, il faut diversifier les messages pour les transposer au sein d’une politique globale. En Seine-Inférieure, cette vision est défendue par l’Office départemental d’hygiène sociale créé en 1921 avec ses principaux outils sur le terrain, les centres d’examen médical33. Dans l’Eure, un même office est fondé en 1933, dont l’objectif principal est le regroupement des luttes contre les maladies infectieuses aiguës (vaccination contre la diphtérie et les affections typhoïdes), la tuberculose, les maladies vénériennes et le cancer34. Les films de propagande projetés sont indissociables de toutes ces luttes et permettent une instruction à grande échelle du public.

28Finalement, la mission Rockefeller a été à l’origine d’un réseau serré de dispensaires, de sanatoriums et d’écoles destinées à former un personnel spécialisé. Pour obtenir de tels résultats, les dépenses de la Fondation Rockefeller se sont élevées à 2 119 945 dollars pour la lutte antituberculeuse entre 1917 et 1923 soit près de 3 % du budget total de la fondation. Largement distancé au cours des deux premières années, pendant lesquelles 30 % des dispensaires existant en 1922 auront été créés, l’État ne prend le relais qu’à partir de 1920, soit lors de la première phase du retrait de la mission. La répartition par année35 prouve d’ailleurs l’effacement progressif des Américains. La mission Rockefeller s’est donné pour but de stimuler, compléter et coordonner autant que possible les efforts français publics et privés et une fois le but atteint, elle laisse les Français poursuivre seuls l’œuvre amorcée. Le 1^er janvier 1923, la mission Rockefeller passe la main au Comité national de défense contre la tuberculose (CNDT). Elle a marqué de son empreinte le paysage sanitaire français et, même après son départ, sa présence reste indéniable, notamment lorsque le CNDT lance la première campagne de vente d’un timbre antituberculeux en France en 1925, un procédé déjà répandu aux États-Unis. Les Français, quant à eux, ont été dans leur grande majorité intéressés et réceptifs aux propositions américaines dès que le financement était pris en charge par la mission Rockefeller36. Néanmoins, cette aide était surtout distribuée pour encourager les départements à poursuivre les efforts et compléter les premières créations par une organisation complète. Et là, on constate une réelle divergence de points de vue selon le département étudié. Si le Conseil général de Seine-Inférieure a grandement poursuivi l’œuvre américaine par l’argent qu’il a investi (de 70 000 francs en 1919 à 1 940 000 francs en 1923, soit plus de 4 millions de francs en cinq ans), celui de l’Eure a progressivement réduit sa contribution37 (de 115 000 francs en 1920 à 35 000 francs en 1923, soit 260 000 francs en quatre ans). Ces quelques chiffres que nous analyserons un peu plus loin illustrent déjà l’implication variable des deux départements haut-normands dans la lutte contre la tuberculose durant l’entre-deux-guerres.

Tableau 16. Fonds français (FF) et fonds américains (FA) engagés dans la lutte contre la tuberculose

Tableau 17. Fonds des conseils généraux engagés dans la lutte contre la tuberculose

Une profusion d’acteurs pour une profusion d’idées

29Envisagée par l’État, concrétisée par la mission Rockefeller et poursuivie par le CNDT, la lutte contre la tuberculose a abordé un virage essentiel dès la fin de la première guerre mondiale. Partie de rien, ou de si peu, elle s’est diversifiée et amplifiée au fil des années. Grâce à un État qui offre une législation novatrice, à des Américains qui, grâce à leurs financements, mettent en place un réseau de dispensaires et une propagande efficace dans les départements, et au Comité national qui soutient l’œuvre américaine, l’évolution est rapide et remarquable. Le courant hygiéniste français a été ici principalement aidé par l’intervention américaine et a finalement obtenu une concrétisation de ses desseins par l’intermédiaire du vote de lois, d’une attribution de crédits publics, d’une construction d’équipements, d’une formation de spécialistes et d’une propagande soutenue. Néanmoins, au-delà de ces avancées, une question essentielle reste posée : qui détient réellement le pouvoir décisionnaire dans la mise en place d’une politique de lutte contre la tuberculose au lendemain du conflit ? En effet, on comprend très vite que l’État est finalement dépassé par l’ampleur de la tâche et n’offre pas une véritable stature de dirigeants de l’action antituberculeuse. Les Américains ont bien été tentés de se substituer à cet État défaillant à grand renfort de dollars, mais là encore, malgré leur indéniable apport sur le plan des réalisations, certains Français patriotes n’ont pas forcément vu cette intervention provisoire d’un bon œil. Si le Comité national a paru être mieux accepté sur le plan local, il n’a eu qu’un rôle de superviseur sans pour autant orienter la lutte dans telle ou telle direction. Ainsi, ne serait-ce finalement pas à un niveau départemental voire local que la lutte contre la tuberculose a été dirigée ? L’étude des deux départements haut-normands, la Seine-Inférieure et l’Eure, et de leurs politiques antituberculeuses respectives, doit nous permettre de décrypter en profondeur les forces et les faiblesses de celles-ci et surtout leur capacité à prendre en main cette lutte comme ils l’entendent, faisant parfois abstraction des directives nationales.