Les néo-professionnels infirmiers : d’une logique professionnelle à une logique universitarisée
p. 89-109
Texte intégral
Introduction
1La formation en soins infirmiers, comme les formations d’autres métiers adressés à autrui (notamment les métiers de l’enseignement depuis 1992 avec la création des IUFM et prochainement les métiers du travail social1), a connu des évolutions importantes depuis les 50 dernières années, avec une réforme importante en 20092. Pour le monde des soins infirmiers, qui est l’objet de ce chapitre, la phase de transition entre une formation professionnelle héritée et une formation universitaire en cours de mise en place ne va pas de soi. Des tensions et des débats existent, qui attestent que cette évolution constitue un marqueur entre des conceptions sinon hétérogènes, du moins distinctes, de la profession infirmière et plus généralement de la formation. Dans une première partie, nous nous efforçons d’abord de préciser le contexte de cette transition sur le plan historique en mettant en lien d’une part l’évolution sociétale (niveau général) et d’autre part l’évolution de l’univers du soin infirmier (niveau particulier). Puis, nous proposons de caractériser les tensions induites par l’universitarisation de la profession infirmière à partir d’une enquête réalisée auprès de néo-professionnels infirmiers3, diplômés après la réforme de 2009. Après avoir rapidement présenté le cadre théorique et la méthodologie de l’enquête (partie 2), nous présentons et discutons deux débats à l’œuvre (partie 3) : un débat entre formation technique et formation intellectuelle ; un débat induit par l’ingénierie pédagogique et ses outils (référentiels, portfolio, alternance).
Genèse de la transition d’une formation professionnelle à une formation universitaire
Une évolution qui suit celle de la société
2La sociologie s’accorde pour caractériser trois grandes périodes dans l’évolution des sociétés occidentales : la tradition, la modernité et la postmodernité. Au départ, les sociétés sont dites traditionnelles, ordonnées à une vision du monde marquée par la place centrale du sacré religieux, régissant les relations entre les hommes par les liens privilégiés qu’ils entretiennent avec leur territoire et ceux de leur rang, et organisées de manière stable par un système social stratifié. Les connaissances médicales, au sens actuel de cette expression, sont faibles : la religion catholique interdit l’étude des cadavres, qui permettrait de mieux connaître le fonctionnement du corps humain. Les textes d’Oribase (ive siècle) qui compilent les connaissances acquises par Hippocrate ou Galien, célèbres médecins de l’Antiquité, sont oubliés. La formation de ceux qui, à l’époque, exercent la médecine ou prodiguent des soins est peu guidée par des connaissances fondées rationnellement et, avec saint Augustin, c’est surtout de prendre soin des âmes pour les sauver dont il est question : le corps, impur, n’est pour ce dernier que le support provisoire sur Terre de celles-ci, promises à l’éternité. Avec la Renaissance, puis le Discours de la méthode de Descartes (1637), le sacré religieux va perdre progressivement de son influence. La modernité, décrite par Weber (1922) comme une période de rationalisation et de bureaucratisation des activités humaines va mettre en place un programme institutionnel global (Dubet, 2002). En Angleterre, William Harvey, bravant les interdits, publie en 1628 ses travaux sur la circulation sanguine et donne un départ symbolique à de nombreuses recherches sur le fonctionnement du corps humain, dont la connaissance ne cessera de progresser. Autres dates symboliques avec les travaux de Louis Pasteur en microbiologie au xixe siècle qui lui permettront de mettre au point les premiers vaccins, puis Alexander Fleming, le découvreur des antibiotiques au milieu du xxe siècle. Succédant aux hospices qui accueillaient les malades soignés par des religieuses (Simon-Jeanjean, 2013), les hôpitaux vont, petit à petit, se séparer des personnels issus des congrégations religieuses et se laïciser en faisant appel à un personnel qui sera formé aux métiers du soin dans des écoles spécifiques : la rationalisation taylorienne s’invite dans l’organisation des hôpitaux et on distingue au xxe siècle les infirmières qui exécutent les prescriptions médicales et les aides-soignantes en charge du nursing, c’est-à-dire les soins quotidiens comme la toilette. La postmodernité – ou seconde modernité – doit aux travaux de nombreux sociologues dont Ulrich Beck, (2001) : née au début des années 1970, elle se caractérise par une radicalisation de la première modernité et des changements accélérés dans les différentes sphères de la société et de l’individu, ainsi que par l’érosion de repères acquis de manière intergénérationnelle (Dubet, 2002). La révolution numérique amplifie les effets de cette période contemporaine marquée par une faible prévisibilité et donc une plus grande incertitude, et corrélativement l’irruption de risques au niveau individuel et collectif. Sur le plan de la santé et des soins, des évolutions de deux ordres sont à mentionner : les connaissances scientifiques s’accélèrent de manière décisive et viennent révolutionner le monde médical en général (imagerie diagnostique plus précise, décryptage du génome humain, progrès en immunologie et en biochimie avec de nombreuses molécules actives en sciences du médicament). Cet accroissement des technologies médicales, que le numérique participe à diffuser, transforme le système de soins, l’offre de soin proprement dite et, de là, la formation des soignants qui doit intégrer ces nouvelles connaissances traduites en procédures et instruments au service des patients : il y a là le ferment d’une universitarisation de la formation des soignants. La seconde évolution est moins évidente à caractériser, de nouvelles pathologies apparaissent graduellement, qui réclament des réponses différenciées aux nouvelles demandes de soins : apparition du SIDA, augmentation des cancers, de la maladie d’Alzeihmer, des maladies psychiatriques. Ces évolutions commandent elles aussi ce qu’on nomme une nouvelle professionnalité soignante, avec l’exigence, pour assurer la sécurité et la qualité des soins, de la maîtrise à un haut niveau de compétences professionnelles infirmières qui évoluent, articulant cure et care4. Dès 1955, Virginia Henderson, infirmière américaine, formalise un cadre de référence qui identifie quatorze besoins fondamentaux pour évaluer les capacités du patient5. À partir de ces besoins, le soignant va adapter son activité. Ce cadre, qui participe à structurer et à singulariser les soins infirmiers constitue un outil fondateur de la professionnalisation des formations aux métiers du soin. On peut considérer qu’il est à l’origine de l’ingénierisation de la formation en soins infirmiers qui aboutit au programme de 2009 (Coudray et Gayer, 2009), ingénierisation qui fait entrer de plain-pied le monde soignant, jusqu’ici cantonné à une formation professionnelle de niveau « technicien » à une formation universitarisée qui amène les infirmiers à résoudre avec une certaine autonomie des problèmes de soins.
La profession infirmière : une profession intermédiaire
3Les infirmiers appartiennent à la catégorie des professions intermédiaires6. En France, ce sont des professionnels paramédicaux, c’est-à-dire qu’ils sont des auxiliaires ou des aides des médecins dans le cadre d’une profession réglementée (articles R.4311-1 et suivants du Code de la santé publique). Les infirmiers mettent en œuvre des actes professionnels définis (décret du 29 juillet 2004 du Code de la santé publique) et remplissent ainsi deux rôles complémentaires comme le précise la loi du 31 mai 1978 : d’un côté ils exécutent les prescriptions médicales dans le cadre d’un rapport hiérarchique avec le médecin qui délègue la réalisation de soins ; d’un autre côté, ils disposent d’un rôle propre qui définit une forme d’autonomie relative (décret du 15 mars 1993) : identifier les besoins de la personne, établir un diagnostic infirmier et formuler des objectifs de soin, mettre en œuvre et évaluer des actions de soins appropriées. Cela suppose une science infirmière qui ne soit pas strictement issue des savoirs médicaux : si les pays anglo-saxons ont déjà reconnu cette réalité7, elle peine encore à être prise en considération au niveau français, même si des thèses universitaires – soutenues dans des disciplines traditionnelles – sont de plus en plus nombreuses8. Avec près d’un demi-million, les infirmiers constituent le groupe professionnel le plus important des professions de santé (Barlet et Cavillon, 2010). Moins de 10 % sont spécialisés : il existe trois spécialités infirmières9. On peut aussi ajouter les cadres de santé qui ont pour fonction le management d’une unité de soin (sécurité et qualité des soins), avec une fonction hiérarchique sur les infirmiers et les aides-soignants. La population infirmière est féminine à près de 90 % (Barlet et Cavillon, 2010) et la durée de vie professionnelle est d’environ 10 ans, même si pour des raisons techniques, ce chiffre est difficile à évaluer (Bautzer, 2014). Par ailleurs, environ 12 % des infirmiers exercent à titre libéral (cabinet de ville).
Quelques repères concernant l’évolution de la formation des infirmiers
4Pour faire face aux défis induits par la postmodernité, la formation initiale en soins infirmiers a connu plusieurs réformes dans la seconde moitié du xxe siècle, réformes qui servent de marqueur aux principales évolutions du monde du soin (Piot, 2015). Sur le plan des contenus, la réforme de 1955, comme celle de 1961, prend acte des avancées importantes des sciences biomédicales qui prennent une place croissante dans les programmes, et mettent en partie de côté le nursing ainsi que la dimension caritative héritée des racines religieuses de l’univers soignant (Simon-Jeanjean, 2013). Les réformes successives de 1969, 1972 et 1992 confirment cette tendance générale, avec, pour chacune, une forme de préoccupation particulière : celle de 1969 puis celle de 1972 prennent en compte le patient de manière spécifique, avec une référence aux travaux de Virginia Henderson. Le programme de 1992 unifie les formations infirmières (secteur général et secteur psychiatrique). Sur le plan de l’organisation pédagogique, la formation professionnelle par alternance s’impose et se déroule désormais sur trois années. Elle promeut une articulation entre théorie et pratique, d’abord dans une logique où le savoir théorique domine les habiletés pratiques et plus récemment, autour de la notion de situation clinique où cette articulation est plus équilibrée, au sens de l’aphorisme d’Emmanuel Kant (1790) : « Sans la théorie, la pratique est aveugle. Sans la pratique, la théorie est vaine. » En 1955, la formation de terrain prime, puis progressivement s’instaure une forme d’équilibre entre l’école professionnelle où sont dispensés notamment les cours théoriques et « le terrain » où se déroulent les stages en unités de soins. En 1992, les cadres de santé-formatrices succèdent aux monitrices, tout en consolidant la place centrale dévolue aux logiques d’alternance et en accordant un poids prépondérant aux savoirs biomédicaux. Le tableau suivant, construit à partir des travaux de synthèse de Bautzer (2014) résume certaines évolutions de la formation en soins infirmiers depuis 60 ans.
Le tournant de 2009 : l’universitarisation de la formation en soins infirmiers en France
5Avec le programme de 2009, la formation en soins infirmiers s’universitarise, en accord avec les perspectives ouvertes par la stratégie de Lisbonne (2000) qui visent à doter l’espace européen d’une économie de la connaissance compétitive et dynamique et à favoriser l’employabilité des étudiants. Ce rapprochement de la profession infirmière avec l’enseignement supérieur s’inscrit dans une logique de formation professionnelle universitaire (Lessard et Bourdoncle, 2002, 2003) qui est initiée en France avec la création des Instituts universitaires de technologie dès la fin des années 1960, puis qui prend de l’ampleur avec les diplômes d’études supérieures spécialisées créés en 1977 et transformés
Tabl. 3. L’évolution de la formation professionnelle initiale en soins infirmiers.

6en masters professionnels en 2000. Elle suppose une collaboration entre deux univers jusqu’ici plus cloisonnés qu’articulés, l’université et les soins infirmiers. Une ingénierie de formation pilotée par les compétences (Coudray et Gayer, 2009) aboutit à un programme structuré par un référentiel d’activités, un référentiel de compétences10, un référentiel de formation et un référentiel de certification, dans une logique d’alternance qui se veut intégrative. Un portfolio, renseigné par les étudiants en soins infirmiers ainsi que les tuteurs de stage, et mis à la disposition des équipes pédagogiques des Instituts de formation en soins infirmiers (IFSI), a pour ambition de servir de fil conducteur durant les trois années de formation et d’être un outil décisif lors des commissions d’attribution de crédits européens (ECTS) qui se réunissent chaque semestre. Au total, la formation requiert de valider 180 ECTS qui permettent, après passage devant le jury présidé par un représentant du ministère des Affaires sociales et de la Santé, d’obtenir le diplôme d’État d’infirmier ainsi que le grade de licence. Nous avons réalisé une enquête à visée ergonomique pour inférer, à partir de discours croisés sur l’activité réalisés auprès des néo-professionnels11 d’une part et de leurs pairs plus chevronnés d’autre part, les tensions et débats que suscite la formation issue de la réforme de 2009. Les néo-professionnels concernés sont issus de la première promotion (septembre 2009-juillet 2012) à avoir été formée à partir des nouveaux programmes dans un IFSI de taille moyenne (près de 200 étudiants par promotion). Il s’agit donc non pas d’interroger frontalement le processus de formation lui-même, mais de s’intéresser aux « produits de la formation » près de 12 mois après la sortie de formation. Ces « produits de formation » sont à la fois distincts et complémentaires. Il s’agit d’une part des compétences que le processus de formation a permis de construire et qui sont identifiées à partir des performances en situation professionnelle, et d’autre part des identités professionnelles elles-mêmes en phase d’élaboration continue. Ensemble, compétences et identités professionnelles constituent les deux aspects complémentaires et hétérogènes du développement professionnel des infirmiers novices. Nous présentons ci-après le cadre théorique et le cadre méthodologique de cette enquête.
Cadre théorique et méthodologique de l’enquête sur l’activité des néo-professionnels infirmiers
Un cadre théorique proche de la didactique professionnelle
7Le cadre théorique mobilisé est proche de la didactique professionnelle : il propose de caractériser l’activité réelle en situation d’exercice professionnel pour identifier le développement professionnel des acteurs, soit d’une part les compétences et ressources mises en œuvre et d’autre par des éléments de l’acculturation et la dynamique d’identité professionnelle. Comme le soulignent Pastré, Mayen et Vergnaud (2006) la didactique professionnelle s’intéresse à la notion de compétences, et à celle, corrélative, de professionnalisation. Elle mobilise ces notions plutôt au niveau des sujets professionnels, même si la sociologie du travail conduit des recherches au niveau des institutions ou au niveau des métiers (Wittorski, 2007). Le glissement d’une échelle à l’autre n’est pas sans poser problème, tant sur le plan épistémologique que sur le plan des rapports de force dans le monde du travail : par exemple, l’injonction faite par les organisations de travail (niveau méso) pour favoriser l’autonomie des acteurs (niveau micro) face aux situations de travail problématiques a notamment pour effet l’inflation de tâches discrétionnaires mal identifiées et chronophages (Linhart, 2015) ou encore l’inscription des acteurs dans une logique de souffrance au travail (Dejours, 1998). Les métiers adressés à autrui – dont en première ligne les métiers du soin – sont particulièrement concernés par ces tensions interscalaires, entre les sujets au travail, les institutions qui organisent le travail et les professions qui visent la meilleure reconnaissance sociale et salariale possible. La didactique professionnelle s’adosse à deux cadres théoriques principaux. Le premier est celui de la psychologie du développement, à partir des travaux de Piaget et de Vygotski, moins considérés dans ce cadre comme antagonistes que complémentaires. Jean Piaget considère comme essentiels les situations et les instruments où/par lesquels se déploie l’activité, pensés comme ressource potentielle de développement par leur variété, leur récurrence, et dont témoigne la dynamique piagétienne d’assimilation-accommodation (Piaget, 1974). Lev S. Vygotski (1934) accorde une fonction prioritaire aux instruments ainsi qu’aux relations sociales et culturelles, elles-mêmes vecteurs d’une forme de sédimentation intergénérationnelle de connaissances et d’usages, dans le développement des fonctions psychiques supérieures. Dans les deux cas, la place de la conceptualisation du sujet-acteur qui s’engage dans une dynamique de réfléchissement et de réflexivité, est portée au premier plan. Dans ce processus de conceptualisation, la place du langage est centrale. Ce dernier constitue à la fois une médiation et un instrument (Vygotski, 1934 ; Rabardel, 1995) d’organisation, de régulation et de coordination de l’activité au sein des collectifs de travail. Il est également un instrument indispensable dans la relation avec le patient, dont la participation, même indirecte, aux soins qui lui sont prodigués constitue un atout souvent peu pris en compte dans la qualité des soins. Nous ne nous situons pas, dans cette enquête, comme strictement fidèle aux cadres de la didactique professionnelle, notamment parce que nous privilégions dans notre recueil de données non pas l’observation directe ou enregistrée de l’activité, mais des discours croisés sur l’activité des néo-professionnels. Le second cadre théorique est celui de l’ergonomie, ce terme est entendu ici au sens large : les contributions de la psychologie ergonomique (Leplat, 1980), de l’ergonomie cognitive (Hoc, 1998), de l’ergologie (Schwartz et Durrive, 2003) ou encore de la clinique de l’activité (Clot, 2001) montrent l’intérêt central de l’activité de travail, même si ces différents courants entretiennent une forme de controverse scientifique, voire de concurrence.
Méthodologie de l’enquête : les discours croisés sur l’activité
8Notre enquête est basée sur deux séries d’entretiens : d’une part des entretiens auprès de 10 néo-professionnels infirmiers et d’autre part des entretiens auprès de 10 infirmiers chevronnés qui partagent leur quotidien professionnel comme pair. Concrètement, l’enquête s’organise autour de 10 unités fonctionnelles. Chacune comprend un néo-professionnel infirmier dont c’est le premier poste à la suite du succès au diplôme d’État infirmier et un collègue chevronné, qui travaille avec lui de manière régulière depuis son arrivée dans le service de soin : ils n’ont pas de lien hiérarchique formel, mais, pour certains, le collègue chevronné tient, informellement, le rôle de mentor (Paul, 2004). Ces entretiens ont été réalisés entre mars et septembre 2013, directement dans les unités de soin, généralement dans « la salle de pause ». Les secteurs d’activités où ont eu lieu les entretiens sont des services hospitaliers du secteur public, en médecine, en chirurgie et en pédiatrie. Le groupe des 10 néo-professionnels est constitué de 9 jeunes femmes de 23 à 28 ans et d’un jeune homme de 24 ans. Ils ont répondu à des entretiens d’explicitation (Vermersch, 2000). Cette technique d’entretien combine une posture d’écoute empathique et active inspirée de Carl Rogers avec une technique de verbalisation qui fait appel à l’évocation et la mémoire sensorielle du sujet. Elle permet d’accéder à des informations inaccessibles à la seule observation, à ce que Clot (2001) nomme le réel de l’activité. Elle se centre sur un domaine de verbalisation privilégié qui est le procédural de l’activité. Il correspond au descriptible de l’activité par le sujet, c’est-à-dire ce qu’il peut dire sur une occurrence précise de son activité : éléments stratégiques, déroulement, effets. Ici, les néoprofessionnels infirmiers ont été questionnés pour présenter une activité effectivement vécue à travers une situation singulière, une activité qui appartient à une classe d’activité (Pastré, 2002) récurrente pour eux dans leur vie professionnelle, qu’ils ont choisie et qui diffère d’un service à l’autre. Les quatre autres domaines de verbalisation, périphériques au premier, sont le contexte/le climat global de la situation professionnelle évoquée, l’orientation/les buts de l’action pour le sujet, les jugements et opinions que le néo-professionnel porte sur son activité et enfin les savoirs et habiletés qu’il déclare mettre en œuvre au cours de l’activité. Le groupe des chevronnés est constitué de 10 infirmiers de plus de cinq années d’ancienneté dans la fonction ainsi que sur leur poste actuel, soit 8 femmes et 2 hommes, âgés de 28 à 53 ans. Ils ont accepté de participer à un entretien semi-directif centré sur l’activité professionnelle réalisée conjointement ou bien en proximité forte avec un néo-professionnel. L’entretien porte sur deux éléments concernant le néo-professionnel qui travaille en équipe avec l’infirmier chevronné : d’une part sur les compétences professionnelles (en regard du référentiel de 2009), et d’autre part sur l’acculturation professionnelle (soit le fait d’habiter progressivement l’identité, les habitus et la posture professionnels infirmiers, ce qu’Yves Clot nommerait le genre professionnel infirmier). L’infirmier chevronné est interrogé sur des descriptions factuelles et sur les remarques qu’il a à formuler concernant le néo-professionnel en regard de son propre développement professionnel. Le traitement des données qualitatives (Huberman et Miles, 1991) est réalisé par condensation des discours transcrits, par sélection des unités de sens organisées en thématiques émergentes. Ce travail d’analyse inductive aboutit à la caractérisation de tensions sinon invariantes du moins relativement récurrentes chez les dix unités fonctionnelles (discours du néo-professionnel vs discours du chevronné) de l’enquête.
Caractérisation d’une tension principale et de deux débats afférant
9L’objet de cette troisième partie est de donner une forme de visibilité et d’intelligibilité aux enjeux induits par l’universitarisation des formations professionnelles en soins infirmiers à partir des discours d’acteurs, c’est à dire à partir de ce que disent les professionnels concernés qui, volontairement ou pas, confrontent et conjuguent dans l’activité de soins les produits de dynamiques de formations hétérogènes : formation post-2009 (néoprofessionnels) vs formation pré-2009 (chevronnés). Nous avons mis en évidence une tension princeps qui a trait à la légitimité encore mal assise de l’université à apporter une valeur ajoutée claire et mesurable à la formation professionnelle conduisant à l’exercice des soins infirmiers, alors même que l’université est perçue comme décalée dans les représentations dont elle est l’objet, de la part des chevronnés comme des néo-professionnels, pour être une ressource fonctionnelle capable de participer à « la fabrique d’un infirmier ». Nous déclinons cette tension princeps à travers deux débats :
- les places respectives des connaissances et des habiletés ;
- une ingénierie de formation trop rationnelle et oublieuse de l’acculturation professionnelle.
Les places respectives des connaissances et des habiletés
10Ce premier débat vient poser d’emblée une question polémique souvent adressée par les professionnels confirmés aux écoles professionnelles : « que leur avez-vous appris ? » L’exigence des professionnels de terrain est de disposer dans leurs équipes de collègues qui font preuve immédiatement d’une expertise et d’une habileté technique de haut niveau. Ils attendent réactivité et autonomie pour faire face aux situations professionnelles souvent marquées par une forme d’urgence. Or, du point de vue des chevronnés, cette réactivité et cette autonomie dans l’agir sont plutôt insuffisantes chez les néo-professionnels. Ces derniers ont besoin de poursuivre leur formation pour acquérir les habiletés requises par les gestes de soins de plus en plus complexes. Les néo-professionnels témoignent de leur côté d’une forme d’appréhension à devoir être en situation de responsabilité alors qu’ils ne se sentent pas forcément totalement opérationnels. Les chevronnés ont tendance à fustiger assez rapidement des temps d’apprentissage en école, et notamment les discours universitaires éloignés des réalités quotidiennes. Et force est de constater que cette critique est partagée par les néo-professionnels qui déclarent avoir parfois « perdu leur temps » dans des cours qui n’étaient pas à leur portée et qui avaient pour support « des diaporamas faits pour des étudiants en faculté de médecine ». Il y a là une forme de mauvais procès intenté à la dimension universitaire de la formation en soins infirmiers. Car cette critique récurrente est ancienne et pour cause : aucune formation professionnelle ne saurait conférer une habileté technique et une expertise des situations professionnelles d’un haut niveau chez des novices. Les travaux d’Ochanine (1975) nous informent que l’image opérative dont disposent les chevronnés est une ressource qui s’adosse solidement à des connaissances académiques initiales et qui se consolide à l’épreuve des cas singuliers rencontrés dans les situations professionnelles, pour venir enrichir le capital des habiletés attendues pour une classe de situations données. D’une certaine manière, les connaissances dites universitaires, qui sont plus théoriques, sont invisibilisées par la pratique ordinaire, mais elles participent à orienter, guider et réguler la pratique. Les chevronnés reconnaissent bien que ce qu’ils appellent le raisonnement clinique est une ressource importante dont disposent d’emblée – mais pas de manière systématique ou suffisamment solide, regrettent-ils – les néo-professionnels. Cependant, on peut considérer que l’alternance qui ponctue la formation en soins infirmiers reste encore trop juxtapositive : l’intelligibilité des situations cliniques de soin et les habiletés techniques qu’elle requiert, qui sont deux aspects complémentaires d’un agir professionnel efficace, apparaissent trop disjointes du point de vue des néo-professionnels. La formation suscite, de manière encore insuffisante à leurs yeux, la possibilité de faire des liens féconds pour les professionnels en devenir : certains cours universitaires sont encapsulés dans une logique propre aux connaissances et apparaissent guidés par la prééminence des contenus académiques. Cela est renforcé, expliquent-ils, lorsque ces cours sont délivrés par une plate-forme numérique qui limite les interactions avec les enseignants-chercheurs, le plus souvent des professeurs des universités, praticiens hospitaliers (PU-PH). Certes les travaux dirigés dispensés par les formateurs en IFSI sont censés atténuer cette difficulté, mais ces derniers n’habitent pas encore, dans cette période de transition, la nouvelle fonction qui est la leur : susciter la pragmatisation des savoirs universitaires pour leur conférer une forme de fonctionnalité professionnelle et ainsi permettre leur appropriation par les étudiants infirmiers. Si l’on accepte ce point de vue, le problème ne réside pas dans une opposition entre les apports universitaires dont la pertinence n’est pas remise en cause sur le fond et les habiletés techniques, qui ne s’acquièrent que par des exercices (comme les mises en situation professionnelles [MSP] formatives) ou en situations réelles. Les légitimités respectives des connaissances universitaires d’une part et de la nécessité de se confronter aux situations de soin réelles d’autre part sont solidement fondées. Le problème serait celui de la mise en lien de la logique universitaire et de la logique professionnelle classique, celui de leur complémentarité fonctionnelle alors même qu’elles sont de nature hétérogène. La notion de schème, issue des travaux de Piaget (1974) et poursuivie par Vergnaud (1985), d’image opérative d’Ochanine (1978) ou encore de matrice cognitivo-pragmatique proposée par Piot (2008) viennent de manière convergente apporter des pistes pédagogiques pour ce problème de mise en lien dans la formation. Car il apparaît que les réponses à apporter en formation seraient de mettre l’accent sur le lien théorie-pratique. Les unités d’intégration, qui, en fin de chaque semestre de la formation, suscitent cette mise en lien à partir d’une approche induite par des situations cliniques, sont citées par les néoprofessionnels et se rapprochent des propositions émises par les chevronnés. Il y a donc, dans une réflexion pédagogique à approfondir, les éléments qui permettraient de congédier le débat stérile qui oppose deux conceptions finalement complémentaires de la formation : l’une centrée sur les connaissances universitaires et/ou académiques et l’autre sur les habiletés pratiques acquises par l’expérience. La pédagogie par alternance, sous réserve qu’elle ait pour priorité de favoriser le lien entre ces deux ressources, devrait être le vecteur qui favorise cette rencontre. Cette dernière peut être réalisée à travers différents outils ou dispositifs – apprendre des situations en unités d’intégration, utiliser un portfolio fonctionnel qui soit un instrument (Rabardel, 1995) pour tous les acteurs de la formation, analyser des situations de stage individuellement et collectivement… – dans une logique de construction d’une réflexivité professionnelle et critique.
Une ingénierie de formation trop rationnelle et oublieuse de l’acculturation professionnelle
11Pour résumer le débat dont il est question ici, on pourrait écrire en étant un tantinet provocateur : « l’ingénierie de la formation mène à tout… à condition de savoir s’en extraire. » Depuis plus d’une vingtaine d’années, avec la place de premier plan prise par les notions de compétences (Le Boterf, 2010) et de professionnalisation (Wittorski, 2007) dans l’arène de la formation professionnelle, il est question de réingéniériser les formations professionnelles et la formation en soins infirmiers n’y a pas échappé. Se substituant aux formations structurées par les contenus et les programmes, les formations pilotées par les compétences, que nous définirons ici succinctement par « savoir agir finalisé et situé produisant des performances effectives et évaluables, au niveau individuel et/ou collectif », s’organisent autour de quatre référentiels articulés : référentiel d’activités, de compétences, de formation et de certification. Cette logique donne à l’univers de la formation professionnelle, jugée longtemps artisanale, approximative et fortement marquée par l’empreinte de la pratique, les qualités attendues d’un ensemble rationnel, voire scientifique : la notion de compétences (Ropé, 1996) vient se poser comme une notion partagée entre le formateur, le formé et l’employeur. Et le succès que l’on connaît de l’usage ordinaire de la notion de compétences vient couronner cette démarche d’ensemble. Mais, tant les infirmiers chevronnés que les néo-professionnels de notre enquête viennent tempérer cette unanimité qui est surtout celle de l’échelle méso des institutions. Non pas que l’intérêt de cette notion soit remis en cause. Il s’agit surtout de dénoncer, chez ces professionnels expérimentés et novices, une forme d’impérialisme du « tout compétences » qui se pare d’une rhétorique parfois confuse et polysémique, d’outils excessivement technicistes et finalement positivistes, tel l’actuel portfolio de la formation en soins infirmiers12, dénoncé comme illisible. Les professionnels chevronnés soulignent à l’envi que le portfolio laisse penser qu’on pourrait croire que valider les 10 compétences suffit à devenir infirmier. Cet arrimage de la formation à une ingénierie jugée « trop froide » semble oublier un peu facilement que si l’ingénierie de la formation offre, à travers les référentiels, une matrice lisible qui sert d’architecture à la formation, ces référentiels ne disent pas tout de la fabrique d’un professionnel infirmier. Devenir infirmier, insistent les chevronnés, c’est aussi une forme d’engagement qui se concrétise à l’épreuve des situations de soins rencontrées, au niveau individuel, mais aussi niveau collectif ; c’est rencontrer et progressivement habiter le genre « infirmier » en lui confrontant le style personnel, comme le rappellent cette fois les néo-professionnels. L’acculturation au monde du soin ne s’apprend pas spontanément et elle apparaît indispensable pour « devenir infirmier » au sens d’acquérir une posture et des valeurs de soignant. Elle apparaît dans notre enquête comme une dimension peu valorisée et qui est, finalement, entre les lignes des différents référentiels. Certes Benjamin Bloom (1956, 1975) lui-même, dans sa formalisation de la taxonomie savoir/savoir-faire/savoir être avait déclaré avoir échoué, à formaliser de manière satisfaisante cette notion de savoir être, qui a trait à la dynamique de construction des attitudes et des identités professionnelles. Chevronnés comme néo-professionnels sont d’accord pour fustiger les référentiels jugés trop techniques, « trop secs », qui semblent renvoyer au second plan l’acculturation professionnelle. Si l’universitarisation revient à ignorer ou réifier la question centrale du sens, pour soi et pour autrui, de son activité professionnelle, alors elle manque une dimension importante de ce qu’on peut attendre d’elle. Cependant, si cette critique est vive, elle n’est pas sans ouvrir des perspectives : les ressources universitaires peuvent apporter des notions-clés, des dispositifs opératoires qui permettent de ne pas s’affranchir trop facilement de la problématique de l’acculturation professionnelle et du sens de son action. Les dispositifs d’analyse de pratique13 et les nombreuses recherches sur la construction des identités professionnelles, souvent héritées des travaux fondateurs de Claude Dubar (1996), apportent des éclairages pertinents : l’université n’est donc pas condamnée à être porteuse d’une approche techniciste et froide de la formation professionnelle en soins infirmiers. Si elle promeut une approche rationnelle, cette rationalité n’est pas seulement celle des sciences biomédicales, bienvenues, mais aussi celle, plus compréhensive, des humanités et des sciences de l’éducation par exemple.
Conclusion
12L’universitarisation de la formation professionnelle en soins infirmiers est en phase avec un mouvement plus vaste, propre à une plus grande porosité entre les mondes professionnels et l’université. Ce mouvement s’inscrit dans une évolution structurelle qui est celle de la société des connaissances14 : elle prend acte d’une réalité amplifiée par la révolution numérique, l’accroissement exponentiel du capital de connaissances produites et requises pour agir dans un monde complexe et procéduralisé. Cette rencontre est source de tensions entre des postures hétérogènes et héritées historiquement : l’université fut une institution élitiste, intellectuelle et plutôt fermée jusqu’au tournant démocratique qu’elle a entrepris dans les années 1980. La formation en soins infirmiers fut à l’origine aux mains des congrégations religieuses, avec une dimension vocationnelle forte et une place prépondérante accordée à l’apprentissage par imitation des pairs chevronnés sur le terrain, à une époque où les connaissances biomédicales étaient encore lacunaires. Il y a un relatif consensus entre les différents acteurs (État, hôpitaux, infirmiers) pour considérer l’intérêt d’arrimer la formation en soins infirmiers à l’université afin d’accroître le capital de connaissances acquises au sein cette formation et de consolider la reconnaissance sociale par l’octroi du grade de licence. Cependant, cette rencontre ne va pas de soi, car les espaces de dialogue réel et symbolique entre ces deux univers ne se construisent pas spontanément, pour passer d’une formation infirmière qui forme des techniciens du soin (dernière partie du xxe siècle) à une formation infirmière qui forme des ingénieurs du soin (début du xxie siècle), capable d’analyser cliniquement des situations de soin, d’agir avec une certaine autonomie dans le cadre d’un rôle propre infirmier en cours d’extension15. La question est de pragmatiser les connaissances universitaires pour permettre une meilleure qualité et sécurité des soins infirmiers. Corrélativement, il s’agit de former des infirmiers capables non pas d’être de simples exécutants de soin dans un contexte stable, mais de former des praticiens réflexifs (Schön, 1994) dans le domaine du soin, c’est à dire des spécialistes du raisonnement clinique et des habiletés techniques soignantes. Pour dépasser les oppositions d’origine, dont les tensions et débats que nous avons repérés dans notre enquête témoignent, il apparaît qu’une réflexion en profondeur des modalités pédagogiques de l’alternance dans l’enseignement supérieur serait à conduire : il s’agirait d’accorder une place effective et même stratégique à des espaces dialogiques inscrits dans les dispositifs pédagogiques. Dans la formation actuelle, certains de ces dispositifs existent et pourraient être valorisés, mieux reconnus et maillés en réseau pour augmenter la mise en lien qu’ils favorisent entre savoirs universitaires et pratiques professionnelles expertes. Sans être utopique, on peut souhaiter dépasser une forme d’opposition de surface entre la logique de la formation professionnelle au sens classique du terme et la logique de l’université. Il nous semble que des outils existent, mais encore trop segmentés, insuffisamment mis en réseau et parfois considérés comme aux marges de la formation. Citons notamment le suivi pédagogique personnalisé par des formateurs référents, le portfolio, les unités d’intégration centrées sur des situations de soin, l’analyse de pratiques. Dans la logique de Pierre Pastré (1999), il s’agirait d’opérationnaliser la formation par le fait « d’apprendre des situations ». Par cette heureuse expression, cet auteur suggérait de prendre en compte deux dimensions complémentaires pour lesquelles l’articulation pratique-théorie est mobilisée de manière féconde. La première est d’apprendre à partir des situations observées ou expérimentées en stage : celles-ci peuvent être source d’étonnement (Thievenaz, 2014), de questionnement, d’incompréhension. Via le portfolio, elles peuvent être ramenées de l’hôpital vers l’IFSI où elles seraient analysées (au sens de déconstruites-reconstruites) pour que les étudiants accroissent leur intelligibilité à leur sujet : les processus obstructifs, souvent peu reliés du point de vue des étudiants à des situations de soin concrètes en est un exemple. La seconde dimension concerne le fait d’apprendre des situations de soin emblématiques au sens de les connaître dans une dimension à la fois structurelle et dynamique. Il s’agit alors de constituer un capital de situations professionnelles de référence, dominées à la fois sur le plan épistémologique et sur le plan pragmatique. Ces situations constitueraient alors un capital de classes de situations-clés de soin reliées et pour ainsi dire tissées (Bucheton et Soulé, 2009) dont la maîtrise serait un levier pour l’analyse clinique des situations de soin, octroyant ainsi une forme d’autonomisation des soignants, dans la logique des attentes réelles de l’hôpital aujourd’hui. Ces propositions suggèrent ainsi que les situations-clés de soin ne soient pas cantonnées au simple rôle d’artefact pédagogique, mais deviennent, au sens de Rabardel (1995), un instrument central du développement professionnel. Au sens qu’elles instrumentaliseraient les dispositifs de formation, constituant ainsi un outil partagé entre les infirmiers de terrain et les formateurs de l’IFSI et qu’elles instrumenteraient les acteurs de la formation. La réponse que nous suggérons d’explorer pour que l’universitarisation de la formation professionnelle en soin puisse tenir les promesses d’une actualisation réussie de cette formation face aux défis qui se présentent devant elle est donc avant tout une réponse pédagogique, qui serait à conjuguer avec d’autres éléments plus structurels.
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Notes de bas de page
1Plan d’action en faveur du travail social et du développement social, présenté au conseil des ministres le 21 octobre 2015.
2Profession Infirmier. Recueil des principaux textes relatifs à la formation préparant au diplôme d’État et à l’exercice de la profession, mise à jour 15 mars 2015. Réf. 531 200.
3Remarque : nous n’ignorons pas que près de 90 % de la population du groupe professionnel infirmier qui nous intéresse sont des femmes. Au terme d’infirmières qui aurait convenu pour signifier clairement cette écrasante majorité numérique, nous n’avons pas eu recours à la manière de rédiger des québécois qui auraient systématiquement écrit infirmiers et infirmières. Nous avons délibérément opté, pour faciliter la lecture, le terme générique d’infirmier, au masculin.
4Le cure correspond au fait de soigner le malade aux fins de le guérir et le care au fait de prendre soin du malade dans une logique de bienveillance à son égard.
5Ce cadre est reconnu depuis 1990 par l’Organisation mondiale de la santé.
6Cela correspond à la catégorie B de la fonction publique, soit de même niveau que les instituteurs jusqu’en 1990.
7Au Québec, inscrit géographiquement dans le monde anglo-saxon, existe un doctorat de sciences infirmières (PhD SI).
8Par exemple : « thèses infirmières » d’Isabelle Fromantin, Chantal Simon-Jeanjean ou Paule Bourret.
9Les trois spécialités qui sont accessibles par le biais d’une formation spécifique sont : infirmière puéricultrice (PUER) sans monopole d’exercice, infirmier de bloc opératoire (IBODE) sans monopole d’exercice (en cours de masterisation en 2016), infirmier anesthésiste (IADE) avec monopole d’exercice (masterisé par le décret no 1511 du 15 décembre 2014).
10http://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/arrete_du_31_juillet_2009_annexe_2.pdf (consulté le 19 décembre 2017).
11Nous désignons par le terme de néo-professionnels des jeunes diplômés qui ont pris leurs fonctions en service de soins depuis moins de deux ans.
12http://www.infirmiers.com/pdf/6annexe6portfolio.pdf (consulté le 19 décembre 2017).
13http://www.analysedespratiques.com/animer-un-groupe-d-analyse-de-pratiques (consulté le 19 décembre 2017).
14http://www.ladocumentationfrancaise.fr/rapports-publics/064000063/index.shtml (consulté le 19 décembre 2017).
15Cette extension du rôle propre infirmier est en partie due à la démographie médicale en baisse : il suit, d’un point de vue systémique, qu’il devient nécessaire de permettre aux infirmiers, plus nombreux et d’un coût moindre, de pratiquer certains gestes qui furent réservés aux médecins.
Auteur
-
Thierry Piot
Université de Caen-Normandie
Professeur en sciences de l’éducation à l’UFR Humanités Sciences sociales de l’université de Caen Normandie. Il dirige le Centre interdisciplinaire de recherche normand en éducation et formation (CIRNEF, EA 7454) qui regroupe des chercheurs en sciences de l’éducation des universités de Caen et Rouen. Il s’intéresse à la construction des compétences des professionnels dans les métiers de services adressés à autrui, à partir d’une approche par l’analyse de l’activité (notamment la didactique professionnelle). Il a récemment coordonné aux éditions Octarès l’ouvrage collectif Changement en éducation (2017).
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