1Comme c’est souvent le cas en histoire de la santé, l’étude des médecins fournit ici un fil conducteur à l’ouvrage. En suivant les étapes de la carrière médicale, les auteurs ont été amenés à aborder au moins trois thèmes essentiels : l’histoire de la formation médicale, celle de l’hôpital, celle de l’exercice libéral et de ses prolongements. Sur chacun de ces dossiers on essaiera ici de replacer les expériences angevines dans un cadre plus vaste et surtout de signaler les questionnements rarement abordés. En effet, outre la somme de connaissances que les textes que l’on vient de lire ajoutent à la connaissance de la région angevine, ils ont le très grand mérite de décrire les acquis de l’histoire de la santé, d’en marquer les limites et d’éclairer des pistes nouvelles, en particulier en ce qui concerne le deuxième XX^e siècle.

Recrutement et formation médicale

2Avant même d’aborder la question de la formation, plusieurs textes mentionnent incidemment ou traitent plus en détail de la question du recrutement social du monde médical. Celui-ci est très inégalement connu. Les travaux de Jacques Léonard ont montré combien les professions médicales, et surtout l’officiat de santé, avaient été ouvertes et attractives dans la première moitié du XIX^e siècle1. Des recherches complémentaires ajoutent que cette expansion rapide touche aussi d’autres professions de santé comme les pharmaciens et les sages-femmes2. Ce mouvement est tel qu’il ne peut s’expliquer par le seul laxisme des jurys. Il traduit plus sûrement la volonté plus ou moins implicite des autorités locales de mettre à la disposition du plus grand nombre des soignants munis d’une formation officielle aussi modeste fut elle. Il correspond aussi à une offre de la société capable de fournir un nombre suffisant de candidats à ces différentes fonctions. Certes, les guerres de la Révolution et de l’Empire ont diffusé une formation médicale et chirurgicale pratique que certains ont voulu « rentabiliser » dans le civil, mais certaines professions médicales même modestes comme celle de sage-femme ont pu s’intégrer dans des stratégies de libération et d’ascension sociale3. Enfin, il n’est pas exclu, même si cela reste difficile à prouver, que ce mouvement traduise un refus de subir sans réagir le fléau de la maladie.

3À cette première expansion succède une longue période marquée par la volonté des professions médicales de réduire ou de limiter leurs effectifs. Commencée en 1845, cette offensive conduit d’abord à une paradoxale démédicalisation4 indirectement compensée par l’essor des professions paramédicales. Dans l’entre-deux-guerres, le mythe de la pléthore et de l’encadrement médical ressurgit et déclenche une offensive contre les médecins étrangers5. Autant qu’on le sache, la limitation des effectifs s’accompagne d’un repli sur les recrutements internes au monde médical ou à la bourgeoisie installée. Dans les années de l’après guerre, et surtout après 1960, l’essor des effectifs médicaux dépasse de loin tout ce que l’on avait connu jusque-là. Avec l’ouverture (ou réouverture) de nombreuses facultés comme celle d’Angers, le recrutement s’élargit socialement et donne en quelques années une majorité aux femmes, véritable révolution dans un monde longtemps exclusivement masculin et dont on n’a pas fini de mesurer les effets6. Pourtant, les vieux réflexes du monde médical ressurgissent et la hausse des recrutements est à nouveau suivie d’une tentative de limitation qui prend la forme de l’instauration d’un numerus clausus des étudiants en médecine dont on mesure aujourd’hui les effets pervers. C’est dire que l’histoire sociale des médecins, bien connue pour le XIX^e et le début du XX^e siècle, reste largement à faire à partir de 19457. Pour cela l’accès aux dossiers d’inscription est visiblement d’une grande utilité8 ainsi que le recours au témoignage.

4Les lacunes sont encore plus grandes pour l’histoire de la formation médicale. Si le cadre institutionnel est bien connu, y compris pour les périodes les plus anciennes9 ce qui se passe à l’intérieur l’est beaucoup moins. Jusqu’aux années 1875, le système de formation repose sur la césure très nette entre, d’un côté, trois facultés de médecine (Paris, Montpellier, Strasbourg) et, de l’autre, un assez grand nombre de cours d’instruction médicale devenus peu à peu écoles secondaires de médecine puis écoles préparatoires à partir de 1840. Cette opposition recoupe celle qui sépare les officiers de santé des docteurs. Les facultés sont destinées à former ces derniers et offrent un cursus complet de 4 années conduisant au doctorat. Leur faible nombre traduit bien la volonté de ne former qu’un nombre restreint de docteurs. À l’image de ceux d’Angers10, les cours puis écoles offrent trois ans de formation, autrement dit le volume d’enseignement théorique nécessaire pour se présenter devant les jurys médicaux départementaux qui reçoivent les officiers de santé. Pourtant la réalité ne s’accommode pas de ce schéma. Beaucoup de candidats au doctorat ne peuvent assurer la totalité de leur scolarité en faculté et fréquentent ainsi les écoles secondaires. Ce public explique peut-être le dynamisme de ces écoles, qui, malgré les difficultés matérielles et financières, offrent un enseignement souvent très orienté sur la pratique dans la mesure où elles sont liées aux hôpitaux. La plupart de ceux-ci offrent aux meilleurs élèves des postes d’internes ou d’externes plus accessibles que ceux des hôpitaux de villes universitaires et garantissent ainsi une formation au lit du malade. Très critiquées par les autorités inspirées par l’élite médicale qui lutte pour réduire le nombre de diplômes, les écoles secondaires ne méritent peut-être pas tous les procès qu’elles ont subis11. Quoi qu’il en soit, elles sont transformées en 1840 en écoles préparatoires. Si elles y gagnent un financement municipal plus sûr et une amélioration de leurs équipements, leur dépendance vis-à-vis des facultés est fortement réaffirmée. Paradoxalement, on connaît encore moins les facultés après leur multiplication dans les premières années de la III^e République12. Jusqu’alors, et souvent faute d’archives universitaires, les historiens ont surtout étudié l’enseignement clinique dispensé dans les hôpitaux13. Même si leur approche reste forcément institutionnelle les contributions qui, dans ce volume, traitent de l’évolution récente des études médicales à Angers14 sont un encouragement à développer des recherches en ce domaine. Au-delà, se pose la question d’une histoire sociale de la production scientifique médicale. Les approches biographiques telles que celles qui sont présentées ici15 mériteraient d’être multipliées mais gagneraient à être intégrées dans des réseaux de filiation qui nous permettraient de mieux comprendre ce qu’est et comment se constitue un courant médical à l’image de ce qu’avait fait la regrettée Roselyne Rey avec le vitalisme16, comment et par qui se diffusent les idées ou les techniques nouvelles. Si, par exemple, on fait rituellement allusion à l’École de Paris on ne sait guère comment elle fonctionne véritablement17. Bref, une histoire sociale de la constitution du savoir médical pourrait compléter l’histoire des concepts. Retraçant le cadre juridique et institutionnel, les textes qui précèdent invitent aussi à approfondir l’étude de la formation médicale dans les années les plus récentes.

L’hôpital

5Si une grande partie de la formation médicale s’effectue à l’hôpital, celui-ci est aussi le lieu emblématique de la pratique médicale. Emblématique ne veut pourtant pas dire majoritaire et les médecins sont loin d’être tous et toujours à l’hôpital. Jusqu’en 1958, y compris dans les grands établissements, il n’y a pas de médecins hospitaliers au sens actuel du terme. Ceux qui exercent à l’hôpital sont avant tout des praticiens libéraux qui tirent l’essentiel de leurs revenus de leur clientèle de ville et ne peuvent consacrer aux hospitalisés que le temps d’une visite quotidienne. Seuls les asiles d’aliénés18 sont précocement desservis par des médecins à plein-temps. Certes, cette présence généralement temporaire est de plus en plus compensée par la présence d’étudiants en médecine, mais on ne peut oublier que jusqu’aux années 1960 ou 1970 (sauf les exceptions des laïcisations précoces) les religieuses sont toujours là et bien là. Dans tous les cas étudiés de grands hôpitaux, les religieuses démontrent leurs capacités de résistance et surtout d’adaptation. Ainsi n’hésitent elles pas à passer les premières les diplômes d’infirmières ou de sages-femmes pour conserver la direction des services.

6Très souvent postulée mais rarement définie et moins encore décrite, la notion de médicalisation, qui résume trop souvent l’histoire de l’hôpital, mérite d’être sérieusement interrogée. Pour les raisons que l’on vient de rappeler, le pouvoir absolu des médecins est loin d’être établi dans les hôpitaux malgré le prestige que les chefs de service tirent à l’extérieur de leurs fonctions hospitalières. Au moment où ce rêve de pouvoir absolu semble tardivement réalisé, il est remis en cause par la montée en puissance du pouvoir administratif puis gestionnaire. Sur un plan plus technique, la médecine hospitalière quotidienne est loin d’être très complexe avant la Seconde Guerre mondiale. Certes, les consignes d’hygiène sont mieux respectées, les opérations se multiplient mais les examens biologiques et radiologiques sont rares et les thérapeutiques limitées n’exigent pas un personnel de haute technicité. La transformation des hôpitaux publics en lieux de soins purement médicaux est aussi largement freinée par la sociologie de la clientèle. Jusqu’en 1941 officiellement, plus tardivement encore dans les faits, la clientèle est recrutée parmi les couches les plus modestes de la société. Ni les médecins qui comptent bien soigner les malades aisés dans leurs cabinets puis leurs cliniques, ni les administrateurs des hôpitaux qui affirment que le bien des pauvres (c’est-à-dire les revenus de la dotation hospitalière) ne peut servir qu’à soigner les pauvres ne souhaitent que l’hôpital devienne un « hôpital toutes classes ». En parallèle, les administrations hospitalières publiques, même si elles réussissent à mieux séparer services d’hôpital et services d’hospice, doivent continuer à gérer ceux-ci malgré la multiplication des œuvres extérieures qui s’adressent aux différentes catégories de démunis. Aussi sont elles souvent incapables de moderniser les services hospitaliers autant que le souhaiteraient les médecins.

7Ce blocage suscite à son tour la création d’institutions hospitalières nouvelles. Les cliniques privées à but lucratif semblent plus précoces et nombreuses qu’on ne le pense habituellement19, à tel point que la France est aujourd’hui le pays au monde où l’hospitalisation privée joue un si grand rôle20. Ce premier réseau de cliniques, au départ petites et nombreuses, est complété par une série d’hôpitaux plus grands mais moins nombreux créés par des initiatives philanthropiques ou charitables, majoritairement confessionnelles. Enfin, le dispositif est bouclé par l’ouverture de cliniques mutualistes qui visent une clientèle modeste sans être pauvre. En permettant aux assurés sociaux de choisir leur établissement de soins, la loi sur les assurances sociales de 1930 et l’ordonnance de 1945 instituant la sécurité sociale encouragent l’hospitalisation dans les établissements privés et contribuent à faire de l’hôpital public un ghetto pour les plus pauvres. En conséquence, jusqu’à la fin des années 1950, les pouvoirs publics ne sont guère tentés de moderniser les hôpitaux publics dont l’état se dégrade et qui fait office de repoussoir pour tous ceux qui peuvent y échapper. L’existence de ce dualisme a des effets considérables. Les hôpitaux publics reçoivent des malades dont une grande partie sont des cas sociaux qui souffrent autant de leur état social que de leur maladie. Les durées de séjour y sont longues, le poids de l’alimentation et de l’hébergement bien supérieur à celui des thérapeutiques. En corollaire, les médecins sont tentés d’accorder leur priorité aux institutions privées dans lesquelles ils trouvent la clientèle scientifiquement la plus « intéressante » et les rémunérations les plus élevées. Encore largement ignorées, les cliniques privées de tout type sont sans doute celles auxquelles s’appliquerait le mieux la problématique de la médicalisation. La théorie de la médicalisation atteint ses plus évidentes limites dans les petits hôpitaux21. Peu étudiés, les petits établissements regroupent une minorité de lits mais une forte majorité des établissements. Contrairement à ce que l’on pourrait croire, leur nombre explose au XIX^e siècle. Loin d’être calqués sur leurs grands frères, ils sont des établissements sociaux très polyvalents qui ajoutent volontiers école, orphelinat, atelier de charité aux tâches plus classiquement hospitalières d’accueil des malades et des vieillards. Par ailleurs, créés par des fondations privées, ils ignorent largement les besoins réels et reflètent les hasards de la générosité. Inutile de dire que, dans ces hôpitaux, la présence des rares médecins locaux est fantomatique et le pouvoir des religieuses presque absolu. À la fin du XIX^e siècle, les pouvoirs publics imposent des normes médicales minimales (salle d’opérations, maternité, service d’isolement) à ces établissements qui dès lors s’épuisent en vain à acquérir les mêmes équipements que les grands établissements.

8Comme le suggèrent plusieurs textes rassemblés ici, l’histoire hospitalière ne saurait se résumer à celle des médecins qui y exercent et des malades qui y souffrent ou guérissent, mais elle est partie prenante de l’histoire sociale totale. Comme l’indiquent les textes sur le Moyen Âge22, l’implantation des hôpitaux, leur importance et leur vigueur tiennent à la taille et à la richesse des villes et plus encore à leur position sur les grands axes de circulation et cette caractéristique est loin de disparaître aux époques plus contemporaines. Pourtant, l’hôpital n’est pas seulement le reflet de la société dans laquelle il s’installe, mais bien un acteur de la vie économique sociale et politique. Comme beaucoup d’autres villes, Angers témoigne de l’importance qu’occupent les hôpitaux dans l’espace urbain23. Cette place considérable n’est que le symbole du rôle moteur de l’hôpital dans les dynamiques urbaines. Employeur important, bien avant les temps contemporains, gros consommateur de denrées diverses, propriétaire de biens fonciers bâtis ou non, urbains ou ruraux, amortisseur social24, l’hôpital contribue à structurer l’espace et le fonctionnement de la société urbaine25. Au-delà de ces aspects matériels, l’hôpital est un emblème de la ville, un symbole de sa puissance et de sa générosité, un lieu d’apprentissage des responsabilités publiques pour le patriciat local et d’affrontements pour les coteries qui le composent. Sur tous ces points, il manque encore de monographies et bien sûr de synthèse décrivant l’hôpital comme un acteur social à part entière et pas seulement comme un monde clos qui met face à face pauvres et riches puis malades et médecin26.

L’exercice libéral et ses prolongements

9Parce qu’ils sont mieux connus, on sera plus bref sur tous les aspects qui concernent l’exercice de ville des médecins. Le dossier de la concurrence entre médecins et illégaux, médecine savante et médecine populaire27 est inépuisable, mais la façon de l’appréhender a beaucoup changé depuis quelques années. Héritée du discours médical, la présentation d’un affrontement frontal et sans pitié entre la science et la magie, le Progrès et l’obscurantisme, a cédé la place à une vision beaucoup plus nuancée et complexe. À étudier de près, autant qu’il est possible, les pratiques des uns et des autres, on s’est aperçu que leurs différences n’étaient pas toujours radicalement différentes, que les frontières étaient floues. Comment différencier un guérisseur légalement reçu officier de santé au titre des mesures transitoires de 1803 et son confrère qui a négligé cette formalité ? Que faire des sages-femmes28 légalement reçues qui ont tendance à dépasser les frontières de leur exercice officiel ? Faut-il vraiment mettre aux rangs des charlatans les religieuses qui vendent moins cher les mêmes médicaments que les pharmaciens qui les accusent des pires dérives ? Bien souvent ces fameux illégaux ne font que pratiquer une version un peu démodée ou atténuée de la médecine officielle, mais rarement une médecine radicalement différente et moins encore une anti-médecine. Sur le plan géographique et social, les illégaux de la médecine investissent les zones géographiques ou les secteurs sociologiques délaissés par les soignants légalement reçus pour des raisons essentiellement financières. Plus que l’ignorance, cette implantation complémentaire explique largement l’attachement des populations, la tolérance des autorités, la mansuétude des juges29. Pour aller encore plus loin dans ce sens, on pourrait, à la suite des anthropologues, souligner que les guérisseurs ne sont pas les seuls à jouer sur la dimension magique. Les usages qui sont faits de la médecine scientifique sont saturés d’irrationnel et pas seulement au XIX^e siècle. Le rapport au médicament est le meilleur exemple de l’introduction des comportements de type magico-religieux dans un univers rationnel et industrialisé30. Plus encore que la publicité, l’aspect magique du médicament explique sans doute un succès qui contraint les médecins à le prescrire largement malgré leur scepticisme. Ce fait montre que les malades sont capables d’exercer des pressions efficaces sur leurs médecins. D’autres pistes se font jour pour connaître les relations quotidiennes entre malades et médecins autrement que par les discours normatifs ou dénonciateurs des médecins. Beaucoup de nos collègues des pays voisins étudient actuellement les écrits intimes31, les consultations épistolaires32 et les autres correspondances dans lesquels des patients décrivent leurs maux à leurs proches et à leurs médecins. Surtout concentrées à la fin du XVIII^e siècle, émanant dans leur immense majorité des infimes fractions des patients les plus riches, ces sources nécessitent une infinité de précautions dans le traitement. Pour résumer très sommairement les résultats des premières recherches, on peut dire qu’elles démontrent avec force que le maintien de la santé est, aussi loin que l’on puisse remonter, une préoccupation majeure qui laisse très peu de place à la résignation et à l’interprétation surnaturelle. Les relations avec les médecins sont plus souvent placées sous le signe de la négociation que sous celui de l’obéissance. Les malades n’hésitent pas à discuter les traitements ou les dosages et surtout multiplient les recours s’adressant en parallèle à plusieurs médecins mais aussi à leurs proches et à leurs amis.

10Est-ce pour échapper à ce difficile dialogue que les médecins sont si friands d’engagements sociaux et politiques ? Bien sûr, les différentes fonctions officielles (mal) rétribuées offrent un complément aux revenus de la clientèle. Pourtant, la motivation des futurs médecins de santé publique n’est pas principalement financière. Tout au long du XIX^e siècle et jusqu’à la Seconde Guerre mondiale, la prévention (même si le terme n’est pas très utilisé) paraît la meilleure arme du médecin. De façon positive, la vaccination antivariolique, le service des dispensaires antituberculeux, l’inspection des écoles, celle des pharmacies, des établissements insalubres, paraissent les meilleures armes pour lutter contre le développement des maladies33. De façon négative, l’absence de traitements, les déceptions de la vaccination anti-tuberculeuse ne font que renforcer l’importance des différents dispositifs mis en place. Néanmoins, l’attrait de ces fonctions n’est jamais assez grand et l’investissement des pouvoirs publics jamais assez important pour offrir des carrières alternatives à l’exercice libéral sauf dans l’entre-deux-guerres en particulier lorsque la profession se féminise34.

11On a parfois présenté l’engagement politique des médecins comme un autre moyen de faire de la médecine. Pourtant, la présence des médecins dans l’arène politique est singulièrement complexe. Elle est au moins aussi souvent dans le prolongement d’une trajectoire de notable que dans celui d’une carrière de médecin hygiéniste. Plus encore, Jack Ellis35 avait montré naguère que, même sous la Troisième République, les médecins députés et sénateurs avaient plus été les représentants de leurs circonscriptions ou des intérêts matériels de la profession que ceux de la santé publique, malgré l’intergroupe des médecins députés et la constitution plus tardive (1925) d’un parti de la santé publique sous l’égide de Justin Godart36. Ainsi s’expliquerait l’apparent paradoxe d’un Parlement largement peuplé de médecins votant peu de lois sanitaires. Il est vrai que les médecins élus ne sont pour la plupart ni des étoiles (grands patrons) ni des leaders (syndicaux par exemple) de la profession. Le cas d’Angers37 confirme cette ambivalence de l’engagement politique qui est plus celui de médecins isolés que du corps médical dans son ensemble.

12En conclusion, l’histoire sociale de la médecine et des hôpitaux est loin d’avoir exploré tous les aspects de ce gigantesque champ. Parmi les pistes les plus prometteuses, dont certaines sont esquissées ici, on retiendra l’histoire très contemporaine38, l’histoire « from below », vue d’en bas ou du moins du point de vue du patient, une histoire hospitalière libérée du carcan que finit par être pour elle la notion de médicalisation.