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    Plan

    Plan détaillé Texte intégral Des modifications majeures du corps médical, de l’exercice de la médecine et des attentes de la population Matériels et méthodes Résultats du questionnaire et comparaison avec les données de la littérature Synthèse des entretiens Conclusion Bibliographie Auteurs

    Médecine et hôpitaux en Anjou

    Ce livre est recensé par

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    Table des matières

    Évolutions sociologiques des étudiants de la faculté de médecine d’Angers depuis 50 ans

    Jean-Paul Saint-André, Juliette Bobowski, Rachel Moyon, Hélène Desfontaines et Pascale Moulevrier

    p. 307-318

    Texte intégral Bibliographie Bibliographie Auteurs

    Texte intégral

    1La profession de médecin s’est transformée de façon majeure en 50 ans : les outils de la médecine (diagnostiques et thérapeutiques) sont devenus beaucoup plus performants ; le regard et les attentes de la société et des patients sur la médecine et les médecins ont évolué ; et les étudiants ont changé.

    2Bien que le nombre de médecins n’ait jamais été aussi élevé, le sentiment se répand de la menace d’une pénurie, et de difficultés dans l’accès aux soins. Ce sentiment a de multiples causes. Le corps médical, entité virtuelle et hétérogène, a évolué en profondeur depuis 50 ans et certaines de ces évolutions jouent sans doute un rôle dans les difficultés ressenties. Analyser ces évolutions et connaître les attentes et les motivations des jeunes médecins peuvent aider à mieux les préparer à leur métier et à proposer des organisations des soins mieux adaptées à leurs attentes et à celles de la population.

    Des modifications majeures du corps médical, de l’exercice de la médecine et des attentes de la population

    3Le nombre de médecin en exercice a plus que triplé en 40 ans : la France comptait 59 000 médecins en 1967 et 210 000 en 2007

    4Le mouvement de féminisation, amorcé depuis une vingtaine d’années se poursuit : plus de 70 % des étudiants admis à poursuivre leurs études médicales sont des jeunes femmes. 39,6 % des médecins en activité sont des femmes (quatre fois plus qu’au début des années 1960). Elles sont majoritaires chez les médecins de moins de 45 ans.

    5Le corps médical a vieilli et il vieillira encore. L’âge moyen des médecins en activité est de 49 ans et l’effectif des médecins âgés de moins de 40 ans est inférieur à celui des médecins âgés de plus de 50 ans. Une certaine forme de lassitude s’exprime de façon plus ou moins explicite. Quelques études laissent entendre qu’une part significative des médecins est touchée par le « syndrome d’épuisement professionnel ».

    6L’aspiration de la société à la réduction du temps de travail et à un équilibre différent entre la vie professionnelle et les autres activités concerne aussi pleinement les médecins.

    7La médecine générale est au premier plan de ces transformations : elle connaît une crise démographique grave dans les zones rurales et dans les banlieues, doublée d’une crise identitaire. Quelques zones sont identifiées comme déficitaires par l’Observatoire national de la démographie des professions de santé (ONDPS), mais de nombreuses zones, en particulier rurales, sont considérées comme « fragiles » car les médecins qui y exercent sont âgés de plus de 50 ans, voire de 55 ans et le départ de l’un d’entre eux entraînera un déséquilibre brutal de l’offre de soins.

    8Pendant que la composition du corps médical se modifie en profondeur, la population vieillit, ses habitudes de « consommation médicale » évoluent, la relation entre le médecin et le patient se transforme en profondeur, le médecin pouvant être parfois considéré comme un prestataire de santé voire de bien-être.

    9La réforme de 1958, dite réforme Debré, créant les CHU et le statut hospitalo-universitaire a « oublié » la médecine générale : la médecine de spécialité est progressivement devenue la médecine noble, aussi bien aux yeux des médecins et des étudiants que de la population. Depuis 25 ans, la reconstruction de la médecine générale, qui passe par une redéfinition du métier aux yeux des médecins et des patients, par une identification forte de la discipline aux yeux des professionnels et des étudiants, a été entreprise. Elle n’est pas achevée.

    Matériels et méthodes

    10À partir de deux études menées sur les médecins formés à Angers :

    • Une étude reposant sur les archives de la faculté de médecine et sur un questionnaire adressé à plusieurs générations d’étudiants formés à la faculté de médecine d’Angers.
    • Une étude qualitative sur les attentes des jeunes médecins généralistes et de travaux récents menés ailleurs, nous tenterons de comprendre ce qui a changé et ce qui va changer, en portant un intérêt tout particulier au regard des étudiants sur la médecine générale et des médecins généralistes sur leur exercice.

    Les échantillons étudiés

    • 30 entretiens ont été menés avec des médecins généralistes en activité ou ayant changé de mode d’exercice. L’objectif était de saisir d’une part, leur carrière, leur trajectoire professionnelle, à travers les principales ruptures et continuités de leur parcours universitaire et professionnel, et d’autre part, leurs modes d’exercice de la médecine au quotidien de leurs interactions avec les patients.
    • Un questionnaire a été adressé à 4 générations de médecins formés à la Faculté de médecine d’Angers depuis 50 ans : 67 médecins ayant fait leurs études dans les années 1960 (G1), 321 dans les années 1970 (G2), 212 dans les années 1980 (G3) et 136 dans les années 1990 (G4). Ce questionnaire porte sur les attentes des étudiants pendant leurs études, la construction de leur projet professionnel et leur parcours professionnel depuis la sortie de la faculté. Les données disponibles dans les archives de la faculté sur les générations d’anciens étudiants interrogés ont été exploitées en parallèle.

    11Les résultats d’autres études sur la démographie médicale, les motivations et les attentes des médecins et des étudiants en médecine ont été analysés et comparés aux données de ces deux enquêtes.

    Résultats du questionnaire et comparaison avec les données de la littérature

    La densité médicale régionale

    12La région des Pays-de-la-Loire, qui compte pourtant deux facultés de médecine, ne forme pas assez de médecins : sa densité médicale est très inférieure à la moyenne nationale (17e rang avec 280 médecins pour 100 000 habitants, pour une moyenne nationale de 340 pour 100 000 habitants). Et pourtant, elle « capte » de façon assez efficace les médecins formés sur son territoire : 70 % des médecins diplômés de l’une des facultés de la région exercent dans la région et 57 % des médecins exerçant dans la région des Pays-de-la-Loire ont obtenu leur diplôme dans l’une des deux facultés. Les deux facultés forment actuellement chaque année un nombre de médecins correspondant environ à 80 % des besoins régionaux (au sens du maintien des effectifs médicaux actuels).

    La répartition généralistes/spécialistes

    13Le graphique ci-dessous illustre la répartition entre les médecins généralistes et les spécialistes dans les quatre échantillons étudiés : le pourcentage de spécialistes, de plus de 60 % dans la première génération, tombe à moins de 40 % dans la dernière, alors que, dans le même temps, le pourcentage de spécialistes formés au niveau national passe de 60 à 50 %.

    14Il faut toutefois noter que ces chiffres, qui vont à l’encontre d’une idée reçue, doivent être relativisés : ils correspondent à des diplômes délivrés et non à un mode d’exercice (la médecine de soins primaires), classiquement associé à l’expression « médecine générale ». Cette différence sera abordée plus loin.

    Graphique 1 : Évolution du rapport généralistes/spécialistes parmi les étudiants formés à Angers

    Image

    La féminisation et les particularités de l’exercice professionnel des femmes

    15Le graphique ci-dessous illustre l’évolution du taux de féminisation dans les quatre échantillons de médecins formés à Angers. Les femmes sont devenues majoritaires dès les années 1990 (G3).

    Graphique 2 : Évolution du pourcentage des femmes dans les quatre échantillons étudiés

    Image

    16Ce taux de féminisation global (45,4 %) est un peu supérieur au taux national (39,6 %). Les femmes sont devenues majoritaires parmi les médecins diplômés à Angers dès les années 1990. Il est à noter que cette surreprésentation des femmes se retrouve parmi les étudiants admis en seconde année de médecine. Cette féminisation du corps médical est particulièrement sensible pour la médecine générale : 2/3 des médecins généralistes diplômés de la Faculté de médecine d’Angers pendant ces années 1990 sont des femmes.

    Graphique 3 : Évolution de la répartition par sexe des diplômés de médecine générale à Angers

    Image

    17Cette évolution s’explique par une modification majeure du comportement des femmes par rapport à la spécialisation : alors que dans les années 1960, les jeunes femmes médecins, très minoritaires, se spécialisaient presque toutes, les femmes médecins des générations actuelles se spécialisent plutôt moins que les hommes. La conséquence prévisible à moyen terme est une féminisation massive de la profession de médecin de soins primaires.

    Le projet professionnel des futurs médecins généralistes

    18Selon notre enquête, une minorité d’étudiants s’inscrit en médecine pour devenir médecin généraliste, ce qui n’était pas le cas il y a 50 ans. Cette situation s’améliore modérément au cours des études, traduisant sans doute une difficulté d’identification des étudiants à la médecine générale. Le graphique ci-dessous illustre l’évolution du projet professionnel chez les médecins généralistes entre le début des études et la fin. Il permet de constater que le choix de la médecine générale est un choix par défaut pour 1/3 des futurs généralistes (31 % des futurs généralistes se sont présentés à l’internat, ce qui traduisait, dans les échantillons étudiés, une volonté de se spécialiser).

    19L’étude détaillée des réponses au questionnaire montre que 44 étudiants qui deviennent médecins généralistes souhaitaient se spécialiser en fin de cursus : 80 % ont acquis des diplômes complémentaires (médecine du sport…) et 50 % ont un exercice « particulier » exclusif (c’est-à-dire proche d’un exercice spécialisé), ce qui témoigne des limites des systèmes actuels de régulation des flux de formation des futurs médecins. L’organisation de l’enseignement et de l’exercice de la médecine permet à un individu de trouver des voies détournées pour exercer son métier selon ses choix personnels (volonté de limiter le temps de travail, conciliation temps professionnel/ temps familial, priorité accordée à la zone d’installation, préférence pour l’exercice « spécialisé », etc.). De fait, ces préférences peuvent parfois entrer en contradiction avec les besoins de santé de la population.

    Graphique 4 : Évolution du projet professionnel des futurs médecins généralistes au cours des études

    Image

    La répartition géographique des médecins généralistes formés à Angers

    Graphique 5 : Lieu d’exercice des médecins généralistes formés à Angers

    Image

    20Le graphique ci-dessus montre que les médecins généralistes formés à Angers quittent plus souvent la région que par le passé. Cette mobilité croissante est probablement plurifactorielle : la féminisation de la profession joue sans doute un rôle, de même que le grand brassage entraîné par l’internat (de nombreux internes retournent exercer dans leur région d’origine). Ce phénomène mériterait une analyse sociologique plus détaillée. D’autre part, ils choisissent, de façon croissante, d’exercer soit en Maine-et-Loire, soit hors région des Pays-de-la-Loire, ce qui doit être rapproché des difficultés démographiques rencontrées en Sarthe et en Mayenne.

    21En revanche, contrairement à une idée reçue, les médecins généralistes n’hésitent pas à s’installer dans une zone rurale ou semi-rurale (le graphique ci-dessous montre que c’est le cas pour 50 % d’entre eux). Cette notion est confirmée par une étude récente de l’Observatoire régional de la santé sur les conditions d’exercice des médecins dans la région : les médecins généralistes de moins de 45 ans sont aussi fréquemment installés que leurs aînés en zone rurale.

    Graphique 6 : Zone d’exercice des médecins généralistes

    Image

    L’évolution du type d’exercice des médecins généralistes

    22Le graphique ci-dessous illustre deux tendances majeures de l’exercice de la médecine générale : le souhait des jeunes médecins d’avoir un exercice salarié et le recul de l’âge de l’installation, qui se traduit dans cette étude par un fort taux de remplaçants pour des médecins ayant terminé leurs études depuis plusieurs années. Cette donnée est retrouvée dans la publication annuelle du Conseil national de l’ordre des médecins, qui souligne par ailleurs la part prépondérante des femmes parmi les médecins généralistes remplaçants.

    Graphique 7 : Statut des médecins en fonction de la génération

    Image

    23Cette évolution des pratiques des jeunes médecins généralistes vers d’autres modalités que l’installation est accentuée par la féminisation : quelle que soit la génération étudiée, on retrouve un déficit d’exercice libéral chez la femme médecin généraliste, illustré par les deux graphiques ci-dessous où figurent la répartition par sexe des diplômés de médecine générale et leur mode d’exercice :

    Graphique 8 : Les diplômés de MG

    Image

    Graphique 9 : Les MG installés en exercice libéral

    Image

    Le sexe et le temps de travail des médecins généralistes

    24Le graphique ci-dessous illustre la différence d’activité entre les hommes et les femmes par le nombre d’actes quotidiens, pour les médecins généralistes ayant répondu à l’enquête.

    Graphique 10 : Répartition par sexe du nombre d’actes quotidien

    Image

    25Cette différence de temps de travail entre les hommes et les femmes se retrouve dans l’enquête régionale de l’ORS : les femmes déclarent en moyenne 49 heures de travail hebdomadaire contre 59 heures pour les hommes.

    Synthèse des entretiens

    26Les médecins généralistes ont une image dévalorisée de leur profession : c’est la formation médicale la plus courte ; elle correspond souvent à un choix par défaut ; elle n’est pas identifiée clairement pendant les études médicales ; elle n’est pas associée à des emplois hospitalo-universitaires et à une activité de recherche. Cette image dévalorisée est sans doute une des explications à l’absence fréquente de projet professionnel à la fin des études médicales.

    27Les médecins généralistes et les étudiants cherchent à utiliser la filière de médecine générale comme une passerelle vers une formation spécialisée, de plus, souvent associée à un exercice hospitalier, donc salarié. Le rejet d’un certain nombre de contraintes de l’exercice libéral – tâches de gestion, disponibilité, exercice solitaire, difficulté d’envisager une mobilité professionnelle – explique pour une part cette situation.

    28Ces données doivent être rapprochées d’informations importantes fournies par l’enquête de l’ORS :

    • Si les effectifs médicaux ont progressé depuis 10 ans, cette progression a concerné essentiellement la médecine salariée, tandis que la densité des médecins libéraux a régressé dans la région, aussi bien celle des spécialistes (-0,1 % par an), que celle des généralistes (-0,2 % par an).
    • Une des motivations majeures d’installation est la possibilité de créer ou d’entrer dans une association de professionnels de santé (71 % des cas). Ceci est à rapprocher du fait que plus de 80 % des généralistes de moins de 45 ans de la région exercent en cabinet de groupe.

    29Les entretiens mettent en évidence l’évolution de l’image du médecin pour les médecins et les étudiants en médecine : les jeunes médecins (et pas seulement les femmes) ne souhaitent pas faire passer leur vie professionnelle avant tout le reste. Ils cherchent un mode d’exercice compatible avec leur vie familiale, avec des loisirs, avec des horaires relativement fixes, d’où l’attrait pour l’exercice salarié.

    30La sensation d’exercer un métier routinier, source d’ennui, apparaît clairement dans cette enquête. L’exercice « mixte », c’est-à-dire pour partie salarié, souvent dans une structure d’hospitalisation, est un facteur de rupture de cette sensation et de satisfaction professionnelle. La formation professionnelle est une autre solution à ce problème, d’autant qu’elle permet souvent de préparer une reconversion professionnelle. De nombreux médecins interrogés expriment le souhait de ne pas exercer la médecine générale toute leur vie. On sait d’ailleurs qu’au moins 20 % des médecins généralistes changent d’activité professionnelle au bout de 18 ans. La difficulté, physique et morale, de ce métier, explique sans doute ces fréquentes reconversions.

    Conclusion

    31Les évolutions sociologiques du « corps médical », les évolutions de l’exercice de la médecine et des professions de santé, mais aussi les changements dans les attentes de la population et dans l’organisation de la société, rendent nécessaires des évolutions dans l’organisation des études médicales, dans la gestion des carrières des médecins et dans l’organisation des soins.

    32Les étudiants en médecine doivent pouvoir identifier la médecine générale et le métier de médecin généraliste : ceci implique qu’ils aient, pendant leur formation initiale, des contacts avec les médecins généralistes et avec l’exercice de soins primaires. Il est tout aussi indispensable que la médecine générale puisse être identifiée par eux comme une authentique filière universitaire, avec son corollaire, la capacité à générer et diriger des travaux de recherche autour des questions posées par l’exercice de soins primaires et la santé publique.

    33La carrière d’un médecin généraliste, comme de tout médecin, ne peut plus se dérouler de façon uniforme et inexorable : des évolutions professionnelles, des changements de mode d’exercice sont indispensables pour utiliser au mieux les compétences des médecins tout au long de leur vie professionnelle. Ceci implique également que leur activité professionnelle soit centrée sur leur cœur de métier et que certaines tâches soient confiées à d’autres professionnels (de santé ou administratifs).

    34L’organisation des soins primaires doit évoluer pour s’adapter aux nouvelles pratiques et à l’évolution sociologique du corps médical : les maisons médicales pluridisciplinaires qui commencent à se mettre en place sont une réponse à la demande des jeunes médecins. Leur offrir la possibilité d’un exercice salarié permettrait de répondre à l’attente d’une partie d’entre eux.

    Bibliographie

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    Saint-André, J.-P., & Richard, I. (2007). La crise de la démographie médicale : une illusion ?. Esprit, Janvier(1), 65. https://doi.org/10.3917/espri.0701.0065
    Saint-André, Jean-Paul, and Isabelle Richard. “La crise de la démographie médicale : une illusion ?”. Esprit Janvier, no. 1 (2007): 65. doi:10.3917/espri.0701.0065.
    Saint-André, Jean-Paul, and Isabelle Richard. “La crise de la démographie médicale : une illusion ?”. Esprit, Janvier, no. 1, 2007, p. 65. Crossref, https://doi.org/10.3917/espri.0701.0065.

    Cette bibliographie a été enrichie de toutes les références bibliographiques automatiquement générées par Bilbo en utilisant Crossref.

    Bibliographie

    Ordonnance no 58-137, 30 décembre 1958.

    Bobowski J., Évolutions sociologiques des étudiants en médecine de la faculté de médecine d’Angers, thèse de médecine, Angers, 2007.

    Moyon R., Étudiants formés en médecine générale et médecins généralistes : des carrières polymorphes, Rapport d’étude, UCO, Angers, 2007.

    Mission « démographie des professions de santé », Rapport sur la démographie des professions de santé, novembre 2002, 113 p.

    ONDPS, Le rapport 2005, Synthèse générale, 60 p.

    10.3917/espri.0701.0065 :

    Saint-andré J.-P., Richard I., « La crise de la démographie médicale : une illusion ? », Esprit, janvier 2007, p. 65-75.

    CNOM, L’atlas de la démographie médicale en France. Situation au 1er janvier 2007, Étude no 40, juin 2007, 169 p.

    DREES, L’exercice de la médecine générale libérale. Études et résultats, novembre 2007, no 610, 8 p.

    Observatoire régional de la santé, Conditions d’exercice des médecins généralistes des Pays de la Loire en 2007 (vague d’enquête 1), février 2008, 24 p.

    Auteurs

    • Jean-Paul Saint-André
      Professeur d’histoire et géographie, doctorant, CERHIO-université d’Angers
    • Juliette Bobowski
      Doctorante en médecine, université d’Angers
    • Rachel Moyon
      Étudiante, UCO, Angers
    • Hélène Desfontaines
      Maître de conférences de sociologie, UCO, Angers
    • Pascale Moulevrier
      Maître de conférences de sociologie, UCO, Angers
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    Saint-André, J.-P., Bobowski, J., Moyon, R., Desfontaines, H., & Moulevrier, P. (2009). Évolutions sociologiques des étudiants de la faculté de médecine d’Angers depuis 50 ans. In J.-G. Petit & J.-P. Saint-André (éds.), Médecine et hôpitaux en Anjou. Rennes: Presses universitaires de Rennes. https://doi.org/10.4000/books.pur.99575
    Saint-André, Jean-Paul, Juliette Bobowski, Rachel Moyon, Hélène Desfontaines, et Pascale Moulevrier. « Évolutions sociologiques des étudiants de la faculté de médecine d’Angers depuis 50 ans ». In Médecine et hôpitaux en Anjou, édité par Jacques-Guy Petit et Jean-Paul Saint-André. Rennes: Presses universitaires de Rennes, 2009. doi:10.4000/books.pur.99575.
    Saint-André, Jean-Paul, et al. « Évolutions sociologiques des étudiants de la faculté de médecine d’Angers depuis 50 ans ». Médecine et hôpitaux en Anjou, édité par Jacques-Guy Petit et Jean-Paul Saint-André, Presses universitaires de Rennes, 2009, https://doi.org/10.4000/books.pur.99575.

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    Petit, J.-G., & Saint-André, J.-P. (éds.). (2009). Médecine et hôpitaux en Anjou. Rennes: Presses universitaires de Rennes. https://doi.org/10.4000/books.pur.99440
    Petit, Jacques-Guy, et Jean-Paul Saint-André, éd. Médecine et hôpitaux en Anjou. Rennes: Presses universitaires de Rennes, 2009. doi:10.4000/books.pur.99440.
    Petit, Jacques-Guy, et Jean-Paul Saint-André, éditeurs. Médecine et hôpitaux en Anjou. Presses universitaires de Rennes, 2009, https://doi.org/10.4000/books.pur.99440.
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