Un autre regard sur l’hôpital : son impact territorial
p. 115-128
Texte intégral
1Trop souvent, la santé est présentée principalement sous l’angle des coûts qu’elle engendre. On ne compte plus les articles médiatiques faisant état du déficit abyssal des comptes de la sécurité sociale et de la branche assurancemaladie. De nombreuses publications en sciences sociales ont traité de cette question en interrogeant (de façon critique parfois) l’efficience du système de santé français et les coûts hospitaliers (Escat, 1989 ; Moatti, 1992 ; Duru, 1994 ; De Pouvourville, 1996 ; Launois & Lhoste, 2002). Pourtant, certains travaux, notamment en géographie (Labasse, 1981 ; Bailly, 1989 ; Fleuret, 1999, 2000 ; Bailly & Fleuret, 2007) et en économie (Bocognano, Raffi-Pihan, 1997) nous permettent de disposer d’exemples afin d’estimer ce que la santé rapporte.
2L’offre de soins est une activité économique à part entière du domaine des services marchands et non-marchands, même si le marché de la santé présente de nombreuses spécificités (De Wever, 2002). De ce fait, un établissement de santé représente un poids économique considérable (Poindron, 1996) qu’il convient de considérer. L’étude de la valeur ajoutée du champ de la santé en France nous montre par exemple que celle-ci représente environs 83 milliards d’euros soit près de 7 % de la création de richesse nationale (2005). On constate à la lecture des chiffres ci-dessous que l’hôpital y contribue pour plus de la moitié.
Tableau 1 : Valeur ajoutée dans le champ de la santé
L’ensemble de la valeur ajoutée des activités de santé se répartit entre :
– les hôpitaux qui représentent près de 54 % de celle de la branche ;
– le secteur ambulatoire (26 %) ;
– l’industrie pharmaceutique (8,4 %) ;
– la distribution pharmaceutique (8,9 %) ;
– la fabrication de matériel médical et de lunettes (1,8 %) ;
– autres divers (0,9 %).
D’après Bocognano & Raffi-Pihan
3Mais l’impact territorial de l’hôpital ne se limite pas à sa contribution à l’économie locale. Ce texte propose donc un autre regard sur l’hôpital qui reviendra à considérer tour à tour l’ensemble des indicateurs qui permettent d’attester d’une répercussion dans différents domaines : l’offre de soins bien évidemment, l’emploi, la formation, la recherche, l’urbanisme, etc. Le CHU d’Angers est ici pris à titre d’étude de cas.
Le CHU pôle majeur en santé
4Dans un système hiérarchisé et pyramidal comme le système hospitalier français, un centre hospitalier universitaire constitue un pôle majeur. Les Pays-de-la-Loire sont l’une des rares régions de France à compter deux CHU sur leur territoire. Seules 4 autres régions en France sont dotées de 2 et même 3 CHU (si l’on excepte la région parisienne) : la Bretagne (Rennes et Brest), Languedoc-Roussillon (Nîmes et Montpellier), Provence-Alpes-côte-d’Azur (Marseille et Nice) et Rhône-Alpes (Lyon, Grenoble, St-Étienne). Dans les trois premiers cas, la distance entre les CHU est importante et/ou une activité saisonnière touristique entre en compte dans le calcul des capacités installées. Dans le quatrième cas, le contexte de montagne et la forte densité lyonnaise posent des problèmes spécifiques d’accessibilité. La proximité Angers-Nantes est donc une réelle exception.
5L’importance du pôle hospitalo-universitaire angevin se traduit tout d’abord par les capacités en lits installés (carte 1) en médecine, chirurgie et obstétrique (MCO).
6La première contribution du CHU est donc de proposer une offre de soins importante, comprenant de nombreux services spécialisés qui confèrent à l’établissement et à sa ville un rayonnement local. Le CHU d’Angers polarise fortement le secteur sanitaire Anjou-Saumurois par exemple et cette polarisation s’exerce autant sur l’offre publique de soins que sur l’offre privée. Une enquête réalisée en 2000 à Angers montre l’importance du CHU comme pôle de référence pour les médecins généralistes du territoire. Le rayonnement du centre hospitalo-universitaire est également régional et extra-régional : le réseau des hôpitaux universitaires du Grand-Ouest – HUGO – en est une traduction. Assez peu d’équipements, finalement, offrent un tel rayonnement pour une ville.
Carte 1 : Capacités MCO installées en Pays-de-la-Loire

L’hôpital acteur de l’économie locale
7Dans cette section, nous examinerons la portée majeure du CHU sur le territoire en relation avec sa fonction d’employeur et à ses activités quotidiennes par les flux de consommations qu’elles génèrent. Le secteur de la santé dans son ensemble représente 10 083 emplois. Si l’on compare ce chiffre à celui des autres grands secteurs d’activité de l’agglomération angevine, la santé se place au second rang (tab. 2).
Tableau 2 : Les emplois par grands secteurs d’activité dans l’agglomération angevine
Secteur d’activité | Nombre d’emplois |
Végétal | 15000 (dont 10 200 actifs agricoles) |
Santé | 10 083 (dont 8 377 dans les établissements de santé) |
Électronique | 7 833 |
Banque/assurance/retraite/prévoyance | 4 990 |
Tourisme | 4129 |
Source : Conseil de développement économique du pays et de l’agglomération d’Angers 2003-2005.
8Les établissements hospitaliers sont, au sein du secteur santé, les principaux employeurs et le CHU se place très nettement en tête de liste avec plus de 5 000 emplois avec des niveaux de qualification élevés en moyenne. De plus, tous champs d’activité confondus, le CHU est de loin le premier employeur de l’agglomération.
9Pour approfondir sur ce point, on peut mettre en lumière deux transcriptions territoriales de cette fonction d’employeur. La première apparaît sur la cartographie des lieux de résidence des personnels du CHU et révèle que le bassin d’emploi de l’hôpital porte essentiellement sur la ville centre (un employé sur deux réside au centre) et la première couronne urbaine au nord. Les deux communes adjacentes à la limite nord d’Angers abritent chacune plus de 10 % des actifs du CHU (carte 2).
Carte 2 : Lieux de résidence des employés du CHU d’Angers

Cartes 3 : Diffusion de la masse salariale du CHU. Carte 4 : Résidence des employés du CHU selon leur salaire

10La proximité se révèle un enjeu résidentiel étant donné certains horaires atypiques auxquels les personnels médicaux et paramédicaux sont soumis. Nous aborderons plus loin les questions d’urbanisme mais l’aménagement de l’espace résidentiel en fonction de cet établissement-employeur est déjà un premier enjeu. Un regard sur la diffusion de la masse salariale (cartes 3 et 4) confirme cette distribution spatiale fortement polarisée, mais lorsque l’on différencie cette cartographie en fonction de la masse salariale selon le montant des revenus par communes, il apparaît que la situation est loin d’être homogène. La cartographie différenciée des revenus liés à l’emploi à l’hôpital constitue un filtre de lecture des disparités socio-économiques du territoire local.
11La diffusion de la masse salariale distribuée par le CHU d’Angers permet également de calculer un volume d’emplois indirects créés ou maintenus par le fait que l’hôpital distribue des salaires dont une partie est réinjectée dans l’économie locale. Ces calculs font appel à des modèles d’économie régionale (ce qui est présenté ci-après est la transposition d’une méthode développée à Strasbourg sur un autre type d’établissement public : l’université – Heraud, 1999). L’INSEE estime à environ 63 % la part de chaque salaire réinjectée dans l’économie locale par le biais de la consommation des ménages1. Si l’on rapporte cette proportion à l’emploi global (volume financier nécessaire à la création ou au maintien d’un emploi), il est possible de calculer un coefficient de création d’emploi indirect. Le calcul est le suivant :
PIB régional X 63.5 %/Nb d’emplois dans la région = Coefficient de création d’un emploi indirect
12En effectuant ce calcul sur la base des données fournies par le CHU d’Angers, on estime que 5 emplois hospitaliers génèrent un emploi indirect2. Il s’agit là bien sûr d’une répercussion non négligeable.
13Le dernier aspect de l’impact économique du CHU consiste en ses consommations. Là encore la transcription territoriale est différenciée. Les fournisseurs du domaine médical se situent à l’échelle nationale voire internationale et donc, les achats du CHU d’Angers dans ce secteur ne bénéficient pas, ou très peu à l’économie locale. D’ailleurs, la présence d’un CHU dans une agglomération ne suffit pas à conférer à celle-ci un pôle économique et industriel en santé. Ainsi le tissu d’entreprises du secteur de la santé est relativement faible à Angers. En revanche, les consommations liées au fonctionnement général de l’hôpital, aux fonctions d’hôtellerie ainsi qu’aux travaux de réfection et d’investissement se diffusent essentiellement dans un rayon local et régional. Les sommes en jeu sont importantes. En 2006, 18 720 782 euros ont été dépensés dans le département au titre des investissements dont 53,8 % dans le pays Loire-Angers (10 076 270 euros). Au titre des dépenses de fonctionnement, ce sont 543 506 966 euros qui ont été ventilés par le CHU et ont bénéficié à des entreprises du département dont 49,9 % (270 635 544 euros) dans le pays Loire-Angers.
La formation et la recherche en santé
14La grande spécificité d’un CHU est d’associer à la fonction de soins celles de formation et de recherche. À Angers, la composante universitaire liée à l’hôpital est constituée de deux unités de formation et de recherche (UFR), l’une en médecine (1845 étudiants en 2006) et l’autre en pharmacie et ingénierie de la santé (951 étudiants en 2006). Si l’on ajoute à cela les effectifs des différentes écoles et instituts de formation aux métiers de la santé (420 élèves en soins infirmiers, 61 à l’école d’aides-soignants, 92 à l’école de sages-femmes, 52 à l’institut de formation des cadres de santé et 30 élèves puéricultrices), on obtient un total de 3 451 étudiants composant le « campus santé » angevin.
15Au-delà de cette importance numérique, ces formations jouissent d’une excellente réputation et se montrent attractives à différentes échelles. Les formations en instituts et écoles aux métiers non-médicaux rayonnent à l’échelle régionale et à celle du Grand-Ouest (Fleuret, Veschambre, 1999), la faculté de médecine conférant à Angers une aura nationale. Ceci est dû premièrement aux excellents résultats obtenus par les étudiants aux examens classants nationaux préparatoires à l’Internat. En 2005, 53, 4 % des étudiants angevins se sont classés dans les 1 500 premiers reçus au concours d’internat. L’université d’Angers fait ainsi mieux que des pôles universitaires situés dans des agglomérations pourtant de taille bien supérieure (à titre de comparaison, ce chiffre est de 42, 6 % pour le voisin nantais). Sur l’ensemble des positions à l’examen classant national, la faculté de médecine d’Angers se classe au premier rang national. Avec toutes les réserves nécessaires lorsque l’on examine ce type de classement des universités, on peut néanmoins constater que la présence d’un CHU dans une ville de taille a priori modeste et les efforts entrepris pour une formation de qualité constituent un indéniable élément de rayonnement pour la ville. De plus, le CHU lui-même se montre attractif tant pour retenir ses meilleurs étudiants (dont une majorité exercera ensuite leur profession localement ce qui constitue un autre effet territorial positif), que pour attirer les meilleurs internes en provenance des autres universités françaises. Parmi les internes affectés au CHU d’Angers en 2006, 38 % étaient classés dans les 1 500 premiers et aucun au-delà du rang 3 500 ce qui démontre que ce choix est loin d’être un choix par défaut. La formation médicale est donc clairement un facteur d’attractivité pour l’agglomération, attractivité qu’il faut comparer à celle d’autres villes de taille équivalente à Angers et elles aussi pourvues d’un CHU (carte 5). On constate alors que, selon ce critère, Angers se situe dans une catégorie comparable à des villes de rang supérieur comme Rennes, pourtant capitale régionale et qu’elle fait mieux que ses voisines Tours et Poitiers.
Carte 5 : Les CHU en fonction du classement au concours des internes affectés

16L’autre volet de la fonction universitaire du CHU est celui de la recherche. Dans ce domaine, après une période de marasme à la fin des années 1990, Angers est de nouveau dynamique.
17L’université et le CHU identifient 16 structures de recherche dont 5 ont labellisées (4 INSERM et 1 INSERM/CNRS). Ces unités sont regroupées dans un institut fédératif de recherche (IFR132), une structuration qui devrait se renforcer avec le projet de regrouper, fin 2008, les activités de biologie du CHU avec les activités de recherche de l’université, avec l’ouverture d’un nouveau bâtiment. Celui-ci accueillera à la fois le Plateau biologique hospitalier (PBH) du CHU d’Angers et l’Institut de recherche et d’ingénierie de la santé (IRIS) de l’université. Si l’on peut encore regretter une faiblesse due à l’absence d’un centre d’investigation clinique, la recherche en santé angevine génère des effets d’image très positifs. Ceux-ci se mesurent par exemple à l’aune des relations de partenariats tissées en France (cartes 6 et 7) comme à l’international (cartes 8 et 9) et l’on constate une progression significative, entre 1997 et 2006, traduisant concrètement le dynamisme de la recherche conduite au CHU.
Cartes 6 et 7 : Partenariats de recherche en France

18La recherche scientifique, tout particulièrement en santé, est l’un des rares domaines d’activité capable de conférer à une ville de la taille d’Angers (250 000 habitants3, incluant l’agglomération), un rayonnement international aussi significatif.
Cartes 8 et 9 : Partenariats internationaux du CHU dans la recherche

Le CHU et l’aménagement du territoire
Carte 10 : CHU d’Angers et projets d’urbanisme

19Outre le fait qu’un tel établissement influence fortement les politiques régionalisées de planification sanitaire (cf. schéma d’organisation régional – SROS –) et les politiques locales de répartition de l’offre de soins, un centre hospitalier de l’importance d’un CHU constitue un élément d’urbanisme fort. À Angers, le CHU a par exemple une emprise foncière de 36 hectares sur la rive ouest de la rivière Maine. Cet espace constitue parfois une rupture dans certaines continuités urbaines. Ainsi, quand il s’agit de réfléchir au tracé d’une ligne de tramway, on prévoit qu’elle desserve, et même traverse l’hôpital. La question de l’accessibilité routière est également cruciale et aura été, à Angers, un élément important de réflexion dans les grands projets d’équipements structurants (carte 10) tels que les ponts enjambant la Maine et le contournement autoroutier au nord de l’agglomération, ouvert en 2008 et qui dessert presque le CHU par l’arrière. Enfin, l’hôpital universitaire d’Angers est adjacent à l’un des derniers grands espaces restant à urbaniser dans la ville : le plateau des Capucins. Un projet prévoit très prochainement l’implantation d’environ 10 000 logements sur ce plateau situé entre le CHU, le contournement autoroutier nord et la commune d’Avrillé. Or on a vu l’empreinte laissée par les choix résidentiels des employés du CHU qui privilégient dans des proportions significatives les quartiers proches de leur lieu de travail, en partie du fait de contraintes horaires. Le CHU pourrait donc bien influencer significativement le paysage socio-résidentiel du futur projet d’urbanisme qui le jouxtera.
Conclusion : s’appuyer sur le CHU pour impulser un pôle santé à Angers ?
20Porter un autre regard, géographique, sur l’hôpital conduit donc à considérer des impacts sur le territoire local et en lien avec d’autres échelles (régionale, nationale, internationale) bien plus complexes qu’il n’y paraît. Ces retombées sont bien souvent positives contrairement à l’image traditionnellement négative du coût économique et social des soins de santé. Dès lors, se pose naturellement la question de savoir si cet hôpital, agent économique, lieu de formation et de recherche, élément structurant de la ville, peut constituer un appui pour impulser un pôle santé comme l’on a pu s’appuyer, par exemple, sur certaines branches d’activité pour imaginer des pôles de compétitivité. La conclusion de ce texte n’apporte pas de réponses définitives mais ouvre quelques perspectives qui sont autant de champs d’investigation pour les sciences sociales et autant d’invitations à aller plus loin dans l’observation de l’hôpital sous ce nouveau point de vue.
21L’hôpital employeur ne suffit pas à lui seul à créer un bassin d’emploi spécialisé en santé, malgré de très fortes répercussions. Sa présence doit être complétée par une politique d’attractivité pour des emplois hautement qualifiés dans ce domaine. L’activité économique du CHU est également insuffisante en l’absence d’une politique d’accueil d’entreprises de la santé. C’est ce qui explique la faiblesse relative du tissu industriel angevin dans ce domaine. Mais la tâche est ardue dans un marché mondialisé. L’une des meilleures chances de réussite se trouve dans le lien avec la recherche et l’innovation, par exemple en développant une structure de type technopolitain4 faisant l’interface entre recherche et industrie en santé, mais aussi en lien avec d’autres secteurs d’activité (par exemple : relation santé/végétal/industries alimentaires à Angers). En lien avec la formation, le campus santé est un atout indéniable et le sera plus encore car il faut s’attendre à de nouveaux besoins de formation, à l’adaptation à de nouveaux métiers dans le soin et à sa marge, suite au vieillissement important de la population.
22Enfin, il est une dimension qui est bien souvent sous-estimée : celle des effets d’image. Or la ville d’Angers a choisi de se placer sur le créneau du développement durable. Il y a certainement là un lien à faire avec la santé et l’équipement phare qu’est le CHU, tant dans la politique de communication de la ville que dans ses projets concrets d’urbanisme.
Bibliographie
Références bibliographiques
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Poindron P.-Y., « Le poids économique de l’hôpital dans la cité », Espace social européen, no 328, mars 1996.
Notes de bas de page
Auteur
-
Sébastien Fleuret
Chargé de recherche au CNRS, CARTA-ESO UMR CNRS, université d’Angers
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